Heridas

Dr. Álvaro Tapia | Cirugía | Medicina 2016

Heridas

Es un tema interesante, debido a que todos alguna vez han tenido una herida. En la clase se verá que
pasos se tendrán que realizar para facilitar la mejoría de éstas. Generalmente se estudian las heridas
aquí en cirugía, pero en medicina existen las escaras, en pediatría los niños se caen, etc. En las
especialidades de radiología y de anatomopatólogos, casi nunca se ven heridas.

Los objetivos de la clase serán que conozcan:
ü Los principios de cicatrización básica de las heridas
ü Los principios básicos de herida quirúrgica
ü Cómo se trata la herida infectada.

El tipo de herida según tipo de cirugía es un tema importante, debido a que se vera como se clasifica
y si requiere una profilaxis o un tratamiento antibiotico.

FASES DE LA CICATRIZACIÓN

1. Fase inflamatoria
“Se Detiene el sangrado, se limpia la herida y se prepara para su curación”.

El sentido de esta fase es para que la herida no sangre y para que se limpie. En esta fase ocurre la
formación del coagulo y aparecen células que producen fagocitosis (macrófagos) quienes limpian la
herida. Existe una respuesta vascular para evitar el sangrado y celular para retirar los cuerpos
extraños.

2. Fase fibroblastica o de reconstrucción:
“Reconstruye las estructuras averiadas y fortalece la herida”.

El organismo realiza con urgencia el proceso para generar la cicatriz. El organismo quiere formar
rápidamente una barrera o una pared para que no quede abierta la piel. En esta fase se reconstruye
la herida, se fortalece y forma una cicatriz.

Existe angiogénesis, por ejemplo, en un paciente apedicectomizado. Los primeros meses se tenía
la herida de color rosado; esto ocurre porque hay muchos vasos sanguíneos debajo de la herida
por la angiogenesis. Estos vasos sanguíneos son los que llevan la materia prima y son los que sacan
los detritus.

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Cuando la cicatrización se ha consolidado esos vasos sanguíneos se colapsan y se cierra y las

heridas pasan de color rosado pasan a ser de color blanquecino. A menos que exista una
cicatrización anómala como el queloide (cicatriz roja solevantada).

3. Fase de remodelación:
“Madura la cicatriz”

Es la fase de maduración se van ordenando los tejidos, la cicatrización va tomando fuerza, los vasos
sanguíneos son eliminados, y la piel llega a su condición más parecida a lo normal.

En base a esto, se pueden diferenciar tres tipos de cicatrización. La que se usa en cirugía cuando se
opera a un paciente, o cuando alguna persona se realizó una herida grande y lo llevaron a un servicio
de urgencias y le colocaron suturas, es por Intención Primaria.

Podemos diferenciar en base a esto 3 tipos de cicatrización:

ü Cicatrización primaria o por primera intención: Es la ideal para cualquier cirujano. Los
tejidos cicatrizan por unión primaria, cumpliendo así las siguientes características: mínimo
edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes de la herida y
con mínima formación de cicatriz.

ü Cicatrización secundaria o por segunda intención: Cuando la herida no se afronta por
falta de una atención oportuna o por indicación médica (heridas muy sucias), se lleva a cabo
un proceso de cicatrización más prolongado y más complicado. La herida cicatriza desde las
capas profundas y desde sus bordes. Habitualmente se forma tejido de granulación que
contiene miofibroblastos y la herida cierra por contracción. El proceso de cicatrización es
lento y generalmente deja una cicatriz poco estética. La herida es dejada abierta para que
cierre en forma espontánea. Se mantienen la fase inflamatoria hasta que cierre totalmente.
Los procesos involucrados son la contracción y la epitelización.

ü Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido): Este es un
método seguro de reparación en heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados.
El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesión y difiere el cierre para un período que va desde
el tercer al séptimo día de producida la herida, de acuerdo a la evolución local, asegurando
así un cierre sin complicaciones. La herida es cerrada por el médico después de varios
días del traumatismo. Es útil después de pasado el riesgo de infección en heridas
contaminadas. El proceso no se altera y la fuerza ténsil obtenida al final es la misma que con
el cierre primario.

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(Fuente: Bases de la Medicina, Universidad de Chile; "Cirugía Plástica Esencial", Dr. Patricio Andrades,
Hospital Clínico Universidad de Chile)

Factores de riesgo sistémicos para que
Factores de riesgo locales
una herida no cicatrice bien
Edad Infección
Nutrición Hematomas
Enfermedades metabólicas Cuerpos extraños
Trastornos vasculares Calor y humedad
Inmunosupresión Tensión
Medicamentos Tipo de cirugía

Se debe dejar la herida lo más parecido a la condición habitual. Antes se usaba mucho la povidona
para la curación de las heridas y más antiguamente se usaba el Metapio. Son muy buenos
desinfectando pero al mismo tiempo dañan las células del paciente. Actualmente no se usa la
povidona por el daño que produce.

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TIPOS DE HERIDA: Clasificación Quirúrgica.

ü Herida limpia: No hay contacto con tubo digestivo, vía aérea, vía genitourinaria, árbol
biliar, etc.
o Ej.: Cirugías de la piel (Nódulo subcutáneo), cirugía ocular, traumatología, cirugía
plástica, de mama, tiroides, hernia, vascular.
ü Herida limpia contaminada: Sí hay contacto e ingreso a tubo digestivo, vía aérea, vía
genitourinaria, árbol biliar, etc.
o En este caso, la cirugía que se realizó fue electiva, como por ejemplo, una
Colecistectomía.
ü Herida contaminada: Sí existe contacto e ingreso a tubo digestivo, vía aérea, vía
genitourinaria, árbol biliar, etc.
o En este caso la cirugía que se realizó no fue electiva, sino que fue de urgencia, por
ejemplo una Apendicitis o una Colecistitis aguda.
ü Herida sucia: Tiene pus, heces, necrosis
o Ej.: Peritonitis apendicular (Pus)

Se pueden clasificar las heridas de acuerdo a múltiples parámetros, por ejemplo, el mecanismo de
la lesión (contusa, punzante, cortante). La clasificación actual es quirúrgica. La importancia de la
clasificación quirúrgica de las heridas es su asociación a un riesgo de infección de herida operatoria,
según el tipo de herida:

ü Herida Limpia: 2%
ü Herida Limpia Contaminada: 5 a 10%
ü Herida Contaminada: 10 a 20%
ü Herida Sucia: 50%

También, hay una asociación a la conducta de utilizar antibióticos profilácticos. En las Heridas
Limpias y Sucias no se usan, mientras que en la Limpia Contaminada y Contaminada sí se usa. En las
Heridas Sucias no se usa profilaxis, ya que se usa tratamiento.

Las indicaciones para usar profilaxis antibiótica en Heridas Limpias son en pacientes que tengan
un riesgo mayor al 2% de infección o en aquellos paciente en que las infecciones pueden presentarse
de forma más grave, por ejemplo:
ü Inmunosupresión.
ü Cuerpos extraños puestos de manera intraoperatoria, como por ejemplo prótesis en
cirugías de hernias, clavos en cirugías traumatológicas o stents en cirugías vasculares.
ü Cirugías de emergencia, como por ejemplo, hernias atascadas.

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ü Cirugías donde una infección, aunque sea poco frecuente, podría ser muy grave. Por
ejemplo, cirugías cardíacas, neurocirugías, entre otras.

El antibiótico de profilaxis se debe administrar dentro del periodo de tiempo desde una hora antes
de la cirugía hasta el inicio de la cirugía, y por menos de 24 horas. Puede bastar con una sola
dosis preoperatoria, como en la colecistectomía laparoscópica, donde se abre la vía biliar y existe
mínima contaminación. Se usa la profilaxis, pero por menos de 24 horas.

Los antibióticos que se utilizan como profilaxis dependen del tipo de flora bacteriana que podría
infectar en esa cirugía y del hospital donde se realiza, las que están en seguimiento por el Ministerio,
quien da reportes de estas bacterias. Comúnmente se utiliza Cefazolina, y en cirugía de tubo
digestivo donde hay anaerobios se agrega Metronidazol. Cuando la cirugía es en pacientes añosos
y/o desnutridos se cambia la Cefazolina por Ceftriaxona. Todo esto se realiza por vía intravenosa.

En resumen:

La adecuada cicatrización de las Heridas depende de:
ü Adecuada nutrición
ü Adecuada irrigación de los tejidos (edad, enfermedades vasculares)
ü Ausencia de infección (inmunosupresión)
ü Vitalidad de las células de la Herida

Tiene indicación de profilaxis antibiótica:
ü Heridas Limpias-Contaminadas y Contaminadas
ü Algunas excepciones en Heridas Limpias
o Inmunosupresión
§ Uso de Prótesis
§ Cirugía de Urgencia
§ Cirugías de riesgo

INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA

Hay que tener ojo al definir la infección de una herida. Si se tiene cultivo positivo, pero no hay
manifestaciones clínicas de infección, ésta sería una colonización.

El diagnóstico clínico de la infección se define por la presencia de material purulento, acompañado
de manifestaciones locales (dolor, eritema, calor) y sistémicas (fiebre), dentro de 30 días de la
operación. El cultivo lo realizo cuando quiero saber de qué agente infeccioso se trata o para realizar
una antibioticoterapia más precisa, aunque la gran mayoría de las heridas no requiere
antibióticos.

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Prevención de la Infección.

ü Hospitalización preoperatoria breve
ü Técnica quirúrgica cuidadosa
ü Antibioticoprofilaxis en cirugía limpia-contaminada y contaminada.
ü Preparación preoperatoria de la piel Lavado quirúrgico de la piel
ü Técnica aséptica (lavado de manos, ropa impermeable)
ü Drenajes aspirativos en circuito cerrado y sacados por contrabertura
ü Mejoría del estado nutricional y tratamiento de la obesidad
ü Evitar el rasurado de la piel
ü Aseo de pabellones entre intervenciones
ü Vigilancia epidemiológica con retroalimentación de resultados al equipo quirúrgico

CURACIÓN DE LA HERIDA OPERATORIA.

Herida es una lesión que puede o no producir perdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo
que activa mecanismos fisiológico destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su función.
Con “heridas que no producen pérdida de la continuidad” nos referimos a las escaras en su etapa I,
en donde la piel se encuentra isquémica.

Curación es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de
heridas hasta conseguir su remisión.

Procedimiento básico de una curación:

ü Lavado de manos entre una curación y otra.
ü Técnica aséptica en la preparación del equipo.
ü Reunir todo el equipo necesario a utilizar.
ü Posición correcta y cómoda del paciente.
ü Explicar el procedimiento al paciente.
ü Buena iluminación.
ü Uso de mascarilla y pechera cuando se realizan irrigaciones
ü profusas para evitar riesgos de contaminación.
ü Emplear bandeja e instrumental individual.
ü No usar cama del paciente como mesa de curación.
ü Suprimir toda conversación innecesaria durante el procedimiento.
ü Mantener separado el material estéril y no estéril o usado.
ü Todo el instrumental y bandeja usados, deben ser dejadas en bolsa de polietileno dispuestas
para ello.

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ü Manipular el material desechable con cuidado y eliminarlo en receptáculos destinados para

ello.
ü Registrar donde corresponda (hoja de enfermería o ficha clínica) la valoración de la herida y
la técnica realizada.

Etapas de la curación:

1. Valoración de la herida: Es la identificación y descripción de las características de la herida
y del exudado que permita predecir la evolución y definir el tratamiento (frecuencia de las
curaciones, tipo de coberturas a utilizar, etc.)

2. Limpieza de la herida por arrastre mecánico: Es el lavado o irrigación de la herida para
eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuentes de infección, evitando
el traumatismo sobre la superficie de la herida para no entorpecer la neoangiogé nesis, la
granulación y la posterior epitelizació n. Se realiza con suero fisioló gico a chorro, idealmente
a temperatura corporal. Se evita el uso de tórulas y algodones, para no causar daño en los
procesos de neovasculogenesis, granulación y epitelización.

3. Debridamiento: Es la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida por
medios quirúrgico o médicos. La cicatrización y curación de la herida no ocurrirá́ hasta que
el tejido necrótico o desvitalizado sea removido
a. Quirúrgico: Es la eliminación del esfacelo o tejido necrótico a través de bisturí o
tijera, en sala o pabellón quirúrgico. Es eficaz, rápido, semielectivo, pero doloroso y
con la posibilidad de dañar tejido sano y hacer avanzar la infección.
b. Médico:
i. Mecánico: Gasa humedecida con suero sobre la herida, que al secarse se
adhiere al tejido esfacelado o necrótico y se retira a las 24 horas. Es efectivo,
barato, pero doloroso y no selectivo.
ii. Enzimático: Crema, ungüento o pomada con enzimas proteolíticas.
iii. Autolítico: se coloca un apósito bioactivo (hidrocoloide o hidrogel).
Mantienen un ambiente húmedo de la herida y actúan por autodigestió n y por
activación de enzimas proteolíticas.

4. Control y manejo de la infección: Se basa principalmente en el arrastre mecánico. Los
antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su alto grado de
toxicidad. El uso de clorhexidina jabonosa al 2% se recomienda solo en heridas sucias o
infectadas sin respuesta al tratamiento habitual y por periodos cortos (máximo tres días,
una vez al día).

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a. Excepciones en donde sí se usan antibióticos: Celulitis alrededor de la herida,

compromiso de hueso, músculo o tendones, y signos de compromiso sistémico no
atribuibles a otra causa. Usar el esquema antibiótico empírico según sitio de la
infección mientras se esperan los cultivos.

¿Cómo realizar un cultivo de la herida?
ü No tomar cultivos de rutina. Tome cultivo sólo cuando la herida presente signos de
infección y amerite tratamiento antibiótico sistémico.
ü Limpie la herida, retirando el exceso de contenido purulento con suero estéril antes de tomar
el cultivo. No utilice pus para el cultivo, ya que está lleno de células muertas.
ü Ejecute movimientos en zigzag, que abarque varios puntos de los bordes y fondo de la herida.

5. Cobertura: Es el material que se aplica directamente sobre la herida. Su elecció n depende
de las caracterı́sticas de cada herida.
a. Pasivos: Sirven para proteger, aislar, taponar y absorber. Son simples y de bajo costo.
b. Interactivos: Sirven para mantener un ambiente fisioló gico hú medo en la herida.
c. Bioactivos: Mantienen una humedad fisioló gica en la herida y permiten su
oxigenació n.

ü Los apósitos son retirados de la herida normalmente a los 3 días.
ü Las suturas son retiradas entre el 5° - 10° día debido a que si se retiran antes esta
presentan mayor riesgo de apertura y si se dejan por más tiempo hay un riesgo mayor de
dejar marcas.
ü Las suturas de abdomen generalmente se retiran a los 10 días.
ü En pacientes desnutridos estos plazos pueden prolongarse un poco más.


EJERCICIOS Y PREGUNTAS

1. ¿Qué hacer una herida sin necrosis y con infección?
Arrastre mecánico y suero, cuando no hay presencia de celulitis adyacente a la herida, fiebre,
compromiso muscular, tendóneo u óseo no se requiere más que arrastre mecánico.

2. Fases de cicatrización:
ü Inflamatoria: Formación de coágulos, presencia de macrófagos que fagocitan
bacterias. Dura días.
ü Fibroblástica o de reconstrucción: Angiogénesis, reconstrucción estructural por
proliferación de células epiteliales en superficie de herida, contracción de bordes de
herida. Dura meses.

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ü Remodelación: Cicatriz adquiere fuerza, los vasos sanguíneos son eliminados. Dura
hasta 1 año.

3. Tipos de cicatrices:
ü Primaria: Abrir y cerrar herida de forma inmediata.
ü Secundaria: Se abre herida, se limpia, espera un tiempo y se cierra.
ü Terciaria: Herida se deja abierta.

4. ¿En qué tipos de herida se debe dar profilaxis antibiótica?
ü Herida limpia à No es necesario dar profilaxis, excepto en inmunosuprimidos,
presencia de prótesis y cuerpos quirúrgicos, cirugía de emergencia y en casos de
riesgo elevado de infección. Ej.: Hernia inguinal atascada (urgencia).
ü Herida limpio-contaminada à Dar profilaxis. Ej.: Colecistectomía electiva.
ü Herida contaminadaà Dar profilaxis.
ü Herida sucia à Dar tratamiento ATB. Ej.: Peritonitis apendicular.

5. ¿Cuál es el objetivo de la antibiótico-profilaxis?
Prevenir la infección de la herida operatoria.

6. ¿Bajo qué criterios se establece un tratamiento antibiótico?
Celulitis, compromiso sistémico, compromiso de hueso o tendones.

7. ¿Cuándo tomar cultivo?
El cultivo debe ser tomado cuando se considera necesario el uso de ATB, para poder elegir
con mayor precisión el ATB más adecuado, no se usa como método diagnóstico de infección.

8. ¿En quienes indicar ATB?
Cuando existe compromiso de hueso, tendón o ligamento, cuando hay celulitis y/o cuando
hay compromiso sistémico.

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