POLITRAUMATISMO Presencia de dos o mas lesiones traumáticas que ponen en peligro la supervivencia del niño. Los politraumatismos constituyen la primera causa de morbimortalidad en niños en países desarrollados. Los accidentes de tránsito son responsables del 70% de ellos. Entre los niños de 4 a 8 años son más frecuentes los atropellos y en adolescentes las lesiones como ocupantes de vehículos. Las caídas de altura y otros responden por el 30% restante, más frecuentes en menores de tres años. Tipo de lesiones TEC, de gravedad variable, se presenta en el 85% de los casos. Asociado a lesiones de: Pelvis y Extremidades - 41% Tórax – 27% Abdomen – 19% Cuello - 9% Distribución de la mortalidad traumática ( Trunkey ) Mortalidad inmediata: 50% de las muertes ocurren en los primeros minutos y se deben a lesiones cerebrales, medulares y de grandes vasos. Mortalidad precoz: 30% de las muertes ocurren durante las primeras hora y se deben a hipoxia, hemorragia y TEC grave. Mortalidad tardía: 20% de las muertes se produce a partir de la primera semana y se deben a sepsis y falla orgánica múltiple. Distribución de la mortalidad en el niño La gran mayoría de las muertes se producen inmediatamente después del accidente o durante los cuatro primeros días, siendo las muertes tardías las mas reducidas (5%). Por lo tanto, una asistencia rápida, agresiva y de calidad puede reducir la mortalidad traumática precoz en un 30% Errores Frecuentes Inadecuada apertura de la vía aérea. Administración insuficiente de líquidos. Retraso en la identificación de hemorragias internas. Efectuar traslados inseguros. Demorar el inicio del tratamiento Reanimación cardiopulmonar básica pediátrica Es el conjunto de maniobras realizadas para identificar si un niño está en paro cardiorrespiratorio y realizar un soporte respiratorio y circulatorio, sin equipamiento específico, hasta que se realice un tratamiento mas calificado. Pasos de la RCP básica 1.-Buscar la seguridad del niño y del reanimador. Movilizarlo si el lugar es peligroso. 2.- Comprobar la inconsciencia: hablarle, pellizcarle, no remecer por riesgo de trauma cervical. 3.- Pedir ayuda. Nunca abandonar al niño antes de realizar un minuto de RCP. Pasos de la RCP básica 4.- Apertura de la vía aérea. Si se sospecha trauma cervical efectuar maniobra de tracción mandibular. 5.- Comprobar si respira. Mientras se mantiene abierta la vía aérea, mirar si se expande el tórax, oír ruidos respiratorios y sentir el aire en la mejilla. Si no respira espontáneamente: Pasos de la RCP básica 6- Ventilar. En lactantes: boca a boca- nariz. En niños boca a boca. Realizar 5 insuflaciones de 1 a 1,5 segundos, tomando aire antes de cada una y comprobando la expansión del tórax. Si esto no ocurre, comprobar que la vía aérea esté correctamente abierta. Si es así, sospechar: Pasos de la RCP básica Obstrucción de la vía aérea. -En lactantes, apoyarlos sobre el antebrazo y aplicar 5 golpes interescapulares seguidos de 5 compresiones torácicas, comprobar boca, abrir vía aérea, ventilar y reiniciar. -En niños mayores de 1 año: Maniobra de Heimlich. Pasos de la RCP básica 7- Comprobar signos vitales. Respiración y pulso braquial en lactantes, carotídeo en niños. Si no se palpa pulso o la frecuencia es menor de 60 lpm en lactantes: 8- Masaje cardíaco: Relación masaje/ventilación:5/1 Frecuencia masaje: 100 por min. Pasos de la RCP básica 8.- Masaje cardíaco. *En lactantes, compresión torácica con los dedos medio y anular, deprimiendo el esternón 1/3 de la profundidad del tórax. *En niños de 1 a 8 años. Con el talón de la mano en la mitad inferior del esternón, deprimiendo 1/3 de la profundidad del tórax. *En niños mayores de 8 años con ambas manos entrelazadas. *Si hay un solo reanimador, la relación será 15/2. Pasos de la RCP básica 9.- Activar el sistema de Emergencias. Si hay un solo reanimador, se realiza RCP al menos por 1 minuto antes de alejarse del niño. 10.- Comprobar la eficacia de la reanimación. Cada 2 minutos comprobar pulso y respiración espontánea. Atención Inicial 1-Evaluación y resucitación inicial. A: Inmovilización cervical bimanual y Apertura de la vía aérea. B: Ventilación. C: Control de hemorragias y Circulación. D: Evaluación Neurológica. E: Examen Físico. Atención Inicial A) Inmovilización cervical y apertura de via aérea: 1) Descartar cuerpos extraños orales, aspirar sangre, secreciones cánula de Guedel y comprobar si respira. 2)- Paciente obnubilado o consciente administrar oxígeno a 10-15 lts/min. -Paciente inconsciente: Ventilar con Ambú+reservorio a 10-15 lts/min. y luego intubación orotraqueal (Nº de tubo=Edad/4x4), sin cuff en -8 años. Atención Inicial B) Ventilación: 3) Comprobar la eficacia de la ventilación: Inspección: Expansión simétrica, presencia de heridas penetrantes, traumatopnea( ruido soplante por paso de aire a través de una herida), movimientos paradójicos de pared costal, ingurgitación yugular. Palpación: Choque del latido de la punta desplazado. Percusión: Timpanismo o matidez. Auscultación: Tonos cardíacos apagados, ausencia de murmullo vesicular. Atención Inicial B) Ventilación: Máxima urgencia para resolver lesiones con riesgo de muerte: 1) Neumotórax a tensión: Toracocentesis urgente en 2º EIC, LMC con aguja de gran calibre conectada a jeringa de 20 ml. 2) Neumotórax abierto o aspirativo: Sellar herida con gasa húmeda o vaselinada pegada por tres de sus lados. 3) Hemotórax masivo (+20 ml/Kg o +25% volemia):Tubo de grueso calibre en 5ºEIC, LMA y reposición rapida de la volemia Atención Inicial B) Ventilación: 4) Tórax volante: Inmovilizar el segmento inestable Con apoyo manual , bolsas de arena, vendas, etc. y ventilación mecánica precoz. 5) Taponamiento cardíaco: Pericardiocentesis en ángulo costoxifoideo izq. dirección punta escápula izq. El neumotórax y hemotórax simples NO comprometen la vida del paciente por lo que pueden esperar la 2ª fase del examen físico para resolverse. Atención Inicial C) Control de hemorragias y circulación. 1) Inspección:- Si hay hemorragias visibles: taponamiento con gasas. -Color mucocutáneo: palidez, mala perfusión periférica (hipovolemia). 2) Palpación:pulsos radiales y femorales: ambos:PAS + 90 mm Hg, solo femorales: TAS 50-90 mm Hg, ninguno: TAS -50 mm Hg. Atención inicial C) Control de hemorragias y circulación: 3) Canalizar 2 vías periféricas: Lactantes: catéter 20G. Niños 1 a 5 años:18G. Niños mayores: 16G. Si no se logra en 90 segs. o tres intentos pasar a la vía intraósea: -6 años : a 1.5-3 cm bajo la tuberosidad de la tibia, cara anterointerna. +6 años: 2 cm por encima del maléolo interno. Si fracasa, canalizar la Vena Femoral. Atención inicial C) Control de hemorragias y circulación: 4) Extracción de sangre para pruebas cruzadas, analítica y coagulación. 5) Reposición de volumen: 1) Bolo de cristaloides (SF) a 20 ml/kg, “a chorro”. Si no responde: 2) Repetir 2º bolo. Si no mejora: 3) Repetir 3º bolo o concentrado de GR 0 (-) a 10ml/kg. y mantener SF id. Si aún no responde: 4) Descartar hemorragias internas (taponamiento cardíaco o hemotórax masivos no detectados) o hemorragia abdominal, (realizar Laparotomía urgente). 5) Sospechar falla de bomba: añadir drogas vasoactivas, si es progresiva, intubar. Atención inicial D) Evaluación Neurológica: 1) Nivel de conciencia: consciente/obnubilado/coma. 2) Función pupilar: valorar reactividad y simetría pupilar. E) Primer examen físico: Exponer completamente al paciente para buscar lesiones importantes: amputaciones, fracturas, hemorragias, etc. Si hay hipotermia: abrigar y calentar sueros. Escala de Glasgow Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Espontánea 4 Orientado 5 Obedece Ordenes 6
Responde a la voz Desorientado 4 Localiza el
3 Dolor 5 Responde al dolor Inapropiada 3 Escapa del 2 Dolor 4 Ausente 1 Incomprensible 2 Flexión anormal 3 Ninguna 1 Respuesta en extensión. 2 No respuesta 1 Escala de Glasgow (-3 a) Apertura ocular Respuesta Respuesta verbal motora Espontánea 4 Sonríe, fija la Obedece mirada. 5 órdenes 6 Responde a la Llanto Localiza el dolor voz 3 consolable 4 5 Responde al Irritabilidad Escapa del dolor dolor 2 persistente 3 4 Ausente 1 Agitado 2 Flexión anormal 3 Ninguna 1 Respuesta en extensión 2 Atención inicial 2º) Segundo examen físico: Cabeza: buscar heridas, hemorragias, crepitación, fracturas, fístulas, etc. Ojos: realizar MEN a) Glasgow, b) Pupilas c) Función motora miembros. Fosas nasales: epistaxis o licuorrea. Pabellones auriculares: sangre o LCR. Boca: Aspirar secreciones, comprobar colocación de tubo traqueal e instalar SOG Atención inicial Cuello:Tráquea centrada o no, pulsos carotídeos. Poner collar tipo Philadelphia c/ almohadillas laterales. Solicitar Rx lat. Col. Cervical + AP de tórax + AP de Pelvis. Tórax:Buscar heridas, fracturas, hundimientos costales, desplazamiento del choque de la punta, timpanismo, matidez, murmullo vesicular, tonos cardíacos. En este momento se resuelve hemotórax o neumotórax simple, ambos c/tubo en el 5º EIC nivel LMA. Si son muy pequeños, esperar. ATENCIÓN INICIAL Abdomen: Buscar heridas, hematomas, palpación dolorosa sugiere irritación peritoneal: ruptura de víscera abdominal. Matidez, timpanismo, ruidos hidroaéreos. Pelvis: Buscar hematomas, asimetrías, crepitación, dolor. Periné, Recto: Buscar sangre en meato urinario, escroto: lesión uretral ( no sonda vesical). TV y TR: sangre, palpación de la próstata, pérdida del tono esfínter anal ( lesión medular). Espalda: Fijación corporal c/ tabla pediátrica. Extremidades: Buscar hematomas, fracturas, luxaciones (inmovilizar y fijar, reducción en pabellón), pulsos. * Inmovilización y profilaxis antibiótica y antitetánica . Atención inicial 3) Categorización y selección: Se usa el índice de trauma pediátrico (ITP). Se debe calcular en el lugar del accidente y a la llegada del paciente al hospital, tiene valor predictivo, si es igual o menor a 8, aumenta progresivamente el índice de mortalidad, por lo tanto bajo esta cifra el paciente debe ser trasladado a un hospital de alta complejidad c/ Unidad o Servicio de Cirugía Pediátrica. Indice Trauma Pediátrico +2 +1 -1 Peso + 20 kg. 10-20 kg. -10 kg. Via aérea Normal Sostenible Insostenib PAS +90 50-90 -50 SNC Alerta Obnubilad Coma Heridas No Menores Mayores Fracturas No Cerrada Expuesta Atención inicial 4)Transporte:¿ Quién acompaña al paciente? Modelo USA, personal paramédico, de enfermería o mixto. Modelo europeo, médicos y enfermeras. ¿Transporte primario o secundario? Pacientes hemodinámicamente inestables c/ probabilidad quirúrgica irán al centro médico quirúrgico mas próximo. Los TEC puros c/ vía aérea permeable y estables deben derivarse al centro neuroquirúrgico. Atención inicial 4) Transporte: Tiempo de estabilización, ¿evacuación inmediata o una mas dilatada atención inicial? Depende del tipo de paciente, pero, siempre, vía aérea permeable, vía venosa y estabilización cervical. ¿En que vehículo? Ambulancia o helicóptero? Helicóptero en distancias superiores a 40 kms.,no en área urbana, ideal en congestión vehicular. Ambulancia disponibilidad mayor, mas espacio, mas barato. Atención inicial 4) Transporte: Preparación para el traslado: -Asegurar la vía aérea. -Oxigenación. -Comprobar la correcta ventilación. -Estado hemodinámico. -Estado neurológico. -Inmovilización. -Analgesia. Atención inicial 4) Transporte: -Durante el traslado: *Observación del paciente. *Vigilancia hemodinámica. *Control ventilatorio y oxigenación. *Sedación y analgesia.