MIOCARDIOPATIA

DIABETICA
HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO – ESSALUD
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
R1 CARDIOLOGIA ROY CHRISTIAN CAMPOS REQUEJO
 DEFINICIÓN
• La Sociedad Europea de Cardiología afirmó en
2018que «no hay definición de miocardiopatía
diabética».
• Así, la definición más extendida hace referencia a
la «disfunción miocárdica que ocurre en ausencia
de otras enfermedades cardiovasculares» (EC,
HTA, valvulopatías)
Seferovi´c PM et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure:A position statement from the Heart Failure Association
of theEuropean Society of Cardiology. Eur J Hear Fail. 2018;20:853.
 • Asociación entre Insuficiencia
Leyden
(1881)
Cardiaca (IC) y Diabetes (DBT)

• Describe Miocardiopatía Diabética

Lundbaek
(1954)
(MCD)

• Asocia MCD con DBT sin

Rubler
(1972)
influencia de otras patología.
 EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de IC en pacientes con DBT oscila entre el 10-30%
Seferovi´c PM et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure:A position statement from the Heart Failure
Association of theEuropean Society of Cardiology. Eur J Hear Fail. 2018;20:853.

En el estudio Kaiser Permanente, los pacientes con DBT - 2 < 75 años tenían entre 3 y
4 veces más riesgo de presentar IC que los no DBT, y en > 75 años, el riesgo fue del
doble.
Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heartfailure in type 2 diabetes: Prevalence, incidence, and risk fac-tors.
Diabetes Care. 2001;24:1614-9

Los pacientes con DBT - 2 tienen un 75% más de riesgo de mortalidad cardiovascular
y de hospitalización por IC comparados con los no diabéticos.
Kristensen SL et al. Clinical and echocardiographic characteristicsand cardiovascular outcomes according to diabetes status in eport
from the I-Preserve Trial (Irbesartan in Heart FailureWith Preserved Ejection. Circulation. 2017;135:724-35.
 EPIDEMIOLOGIA
El riesgo de IC en pacientes DM – 2 es 4 veces mayor que los DM – 1. (1)
Un metanálisis de 47 cohortes, entre 1966 y 2018, que incluyo datos datos sobre DM2,
se tomo una población de 11 925 128 de los cuales, 249 560 cursaron con IC. RR en
mujeres 1.95 y en varones 1.74 (IC 95 %).
Ohkuma T et al. Diabetes as a risk factor for heart failure in women and men: a systematic review and metanalysis of 47 cohorts
including 12 million individuals. Diabetologia 2019; 62:1550.

Los factores asociados a la IC en pacientes con DM incluyen:

- Duración de la DM, Uso de insulina, Control glicémico deficiente.
- > IMC.
- Microalbuminuria.
- Creatinina Sérica Elevada.
- Cardiopatía isquémica.
- Enfermedad Arterial Periferica.
Bertoni AG et al. Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes Care
2004; 27:699.
 EPIDEMIOLOGIA
Un metanálisis que incluyó 27 049 pacientes con DM2, encontró que un control mas intensivo de glucosa
no disminuyó el riesgo de padecer IC, ni la mortalidad, aunque si redujeron los ECV (principalmente
IMA). (13)
Control Group, Turnbull FM, Abraira C, et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52:2288.
Un metanálisis de 02 estudios que incluyeron 3 284 123 personas con DM1, hubo 95 129 eventos de IC,
RR de 5.15 para mujeres y un RR de 3.47 en varones (IC 95 %).
Ohkuma T et al. Diabetes as a risk factor for heart failure in women and men: a systematic review and metanalysis of 47 cohorts including 12 million
individuals. Diabetologia 2019; 62:1550.

El peor control glicémico y la presencia de albuminuria se asoacian a mayor riesgo de IC.

Rosengren A, et al. Long-term excess risk of heart failure in people with type 1 diabetes: a prospective case-control study. Lancet Diabetes Endocrinol
2015; 3:876.

Aumento en 1 % de HbA1C se asocio al aumento del 30 % en RR de IC.

Pacientes con DM 1, existe evidencia de reducción de ECV y la amortalidad, con la terapia intensiva de
insulina.
Lind M, Bounias I, Olsson M, et al. Glycaemic control and incidence of heart failure in 20,985 patients with type 1 diabetes: an observational study.
Lancet 2011; 378:140.
 FISIOPATOLOGIA

ALTERACION EN EL ALTERACIÓN DE LA
RESISTENCIA A LA
SUSTRATO HOMEOSTASIS DEL
INSULINA
ENERGETICO CA++ Y NA+

PAPEL POTENCIAL
DISFUNCION
DE LA GRASA
ENTOTELIAL
EPICARDICA
 ALTERACION EN EL SUSTRATO ENERGETICO

 GLUT - 1/GLUT - 4

 PEROXISOME PROLIFERATOR ACTIVATED

RECEPTOR (PPAR-)

 ENZIMAS DE DEGRADACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS

 RESISTENCIA A LA INSULINA

 UCP – 3 / DESACOPLAMIENTO MITOCONDRIAL  PRODUCCION

DE ATP MENOS EFICIENTE

ESTEATOSIS CARDIACA + ESTRESS OXIDATIVO:  LIPOTOXICIDAD Y

GLUCOTOXICIDAD
 PRODUCCION DE CETONAS (COMBUSTIBLE ALTERNATIVO)
 ALTERACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DEL CA++ Y NA+
SOBREEXPRESIÓN DE LA CINASA II CALCIO – CADMODULINA DPENDIENTE
(CAMKII):  CA ++ RET. SARCOPLASMICO >>  AMPLITUD TRANSITORIA CA++
CITOSOL

 ACTIVIDAD COMPLEJOS: ACTINA-MIOSINA-TROPONINA: GENRACION

DE ARRITMIAS + DISFUNCION CONTRACTIL

 ACTIVIDAD DEL INTERCAMBIADOR DE NA+ - HIDROGENIONES TIPO

1 (NHE – 1):  NA+ INTRACELULAR EN EL CARDIOMIOCITO

DIFICULTA LA URILIZACION DE CA++ Y NA+´POR LA MITOCONDRIA:

STRESS OXIDATIVO – DEFICIENCIA ENERGETICA – AFECTA
CONTRACTILIDAD CELULAR

INFLAMACION >> APOPTOSIS >> DISFUNCION DEL

CARDIOMIOCITO
 RESISTENCIA A LA INSULINA
 TONO ADRENERGICO + MOLECULAS INFLAMATORIAS + STRESS
OXIDATIVO + HIPOPERRFUSION TISULAR

 LIPOLISIS +LIPOGENESIS + GLUCONEOGENESIS HEPATICA

 L IPOTOXICIDAD Y GLUCOTOXICIDAD.

NO,  ROS

HIPERTROFIA Y REDUCCION DE LA DISTENSIBILIDAD DEL

CARDIOMIOCITO
 PAPEL POTENCIAL DE LA GRASA EPICARDICA
OBESIDAD: INFLAMACION SISTEMICA CRONICA +  GRASA
EPICARDICA Y PERIVASCULAR

 ADIPOGENESIS

 SECRECION DE ACIDOS GRASOS Y CITOCINAS

PROINFLAMATORIAS (LEPTINA, TNF , IL 1-, IL 6)
 ADIPONECTINA

FAVORECE LA INFILTRACION DE MACROFAGOS >> FIBROSIS

DISMINUCION DE LA DISTENSIBILIDD MIOCARDICA

 DISFUNCION ENTOTELIAL

DISMINUCION DEL NO: DISMINUYE VASODILATACION

AUMENTO DEL ROS: AUMENTA VASOCONSTRICCION

ACTIVACIÓNDEL FACTOR NUCLEAR KAPPA B (NF-ΚΒ) EXPRESIÓN DE

LA ADHESIÓN DE LEUCOCITOS PRODUCCIÓN DE QUIMIOCINAS Y
CITOCINAS

MIGRACION DE MONOCITOS
MIGRACIÓN DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS VASCULARES

DISFUNCION ENDOTELIAL
 SINTOMAS Y • EC
• VALVULOPATIAS
SIGNOS DE IC • CPT HTA
EXCLUYENDO: • ENFERMEDAD INFILTRATIVA CON  BNP

• ETT: SPECKLE – TRACKING.

TECNICAS DE • RMN: ENF. DE DEPOSITO, FIBROSIS O ISQUEMIA.
IMAGEN TAGGED RMN

• CARDIOTROFINA 1
• ACTIVINA – A
• HFABP
• TGF – B
BIOMARCADORES
• PINP
CIRCULANTES
• MMP-7
• IGFBP-7

• EXPERIMENTAL
BIOPSIA • SOSPECHA DE ENF.
ENDOMIOCARDICA INFILTRATIVA NO
VALORABLE
 TRATAMIENTO
El tratamiento de la IC es similar para pacientes con y sin diabetes. Sin embargo, los antidiabéticos los
medicamentos tienen efectos diferentes en los pacientes con IC, y es necesario priorizar los medicamentos que
son seguros y reducen los eventos relacionados con la IC.
McDonagh, T.A. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. Heart J. 2021, 42, 3599–3726.

En un meta-análisis en el que se realizo un control intensivo glucémico se comparó con el control glucémico
convencional, se demostró que la terapia intensiva no redujo el riesgo de hospitalización por IC, por el contrario
se ha señalado que el tratamiento hipoglucemiante intensivo puede exacerbar la IC.
Castagno, D. et al. Intensive glycemic control has no impact on the risk of heart failure in type 2 diabetic patients: Evidence from a 37,229 patient meta-analysis.
Am. Heart J. 2011, 162, 938–948.e2.

Un metanálisis de 13 estudios en 34 533 pacientes con DM2 mostró que la terapia intensiva no redujo los
eventos cardiovasculares, sino que aumentó el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca en un 47%, uno de los
mecanismos fue la participación de hipoglucemia, que aumenta con el tratamiento hipoglucemiante intensivo y la
acompañando la activación del sistema nervioso simpático.
Boussageon, R. et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes:
Meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011, 343, d4169.
RESTRICCION CALORICA
 TRATAMIENTO DBT
• Sulfonilureas. Pueden aumentar el riesgo de desarrollar IC. La mortalidad total aumentó entre un 24% a 61%
y IC entre 18 a 30%, en comparación con la monoterapia con metformina.
• Tiazolidinedionas. Aumenta el riesgo de desarrollar IC.
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP4). Hay poca evidencia de que los inhibidores de DPP4 tengan
un efecto preventivo sobre la IC. No mostraron un aumento significativo en el riesgo de desarrollar IC en
comparación con el grupo placebo
• Biguanidas. Es segura en pacientes con IC, en comparación con insulina y sulfonilureas, sobre la base de los
resultados de estudios observacionales.
• Inhibidor del cotransportador de glucosa y sodio 2 (SGLT2). Son eficaces en la prevención de la IC en
pacientes con diabetes tipo 2 que tienen antecedentes de la enfermedad cardiovascular Previenen y
mejoran la IC, incluidos los mecanismos metabólicos (hipoglucemiante, protección contra la lipotoxicidad,
pérdida de peso, aumento de cetona en la sangre, disminución de la insulina y la mejora de la resistencia a la
insulina) y hemodinámicos (Efecto diurético y una disminución de la PA).
• Agonistas del receptor del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1). Redujeron la mortalidad por todas las
causas, enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal e insuficiencia renal, pero tuvieron
poco o ningún efecto sobre las hospitalizaciones por IC.
 TRATAMIENTO IC
• IECAS. Han mostrado efectos similares en pacientes con IC con o sin DBT.
• ARA II. una alternativa al tratamiento con IECA si estos no son bien tolerados.
• ARM. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con IC y DBT se benefician de la
terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.
• A pesar del efecto benéfico antes anotado, la combinación de ARM con IECA o ARA-II en
pacientes con IC y DBT se ve limitado por el riesgo potencial del empeoramiento de la
función renal, la elevación de creatinina y el riesgo de hiperkalemia.
• BB. han demostrado tener un efecto favorable en diversos escenarios de pacientes con DBT
tanto en HTAl, como en cardiopatía isquémica o IC.
• INHIBIDORES DE LA NEPRILISINA. Sacubitril-valsartán fue superior a enalapril en la
reducción del riesgo de muerte y de hospitalización por IC a largo plazo, parece haber una
disminución en los niveles de hemoglobina glicosilada en quienes recibieron
sacubitril/valsartán comparado con los que recibieron enalapril.