CARDIOPATIA ISQUEMICA

MANIFESTACIONES CLINICAS
CARDIOPATA ISQUMICA
ANGINA CRNICA ESTABLE
ANGINA INESTABLE SNDROME CORONARIO AGUDO OTRAS

INFARTO AGUDO ARRITMIA Y DE MIOCARDIO MUERTE SBITA

MIOCARDIOPATIA DILATADA

SIN ELEVACION DE ST.

CON ELEVACION DE ST.

FISIOPATOLOGIA
DISBALANCE

OFERTA

DEMANDA
Frecuencia cardiaca Presin arterial Contractilidad Estrs parietal

Dimetro y autoregulacin vascular.

FISIOPATOLOGIA

CASCADA ISQUEMICA
Alteracin de la funcin diastlica. Alteracin de la funcin sistlica. Alteraciones electrocardiogrficas. Angina.

CAUSAS

ENFERMEDAD ARTERIOESCLERTICA. Arteritis Diseccin Embolia Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

NO MODIFICABLES
Edad: M: > 45 F: > 55 Herencia: M < 55 F < 65

MODIFICABLES
Hiperlipidemia. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus. Tabaquismo. Obesidad Sedentarismo. Estrs. Depresin.

EMERGENTES
PCRus. Homocisteina. Fibringeno. Apolipoproteina.

ANGINA CRONICA ESTABLE

DESARROLLO

Concepto Fisiopatologa Manifestaciones clnicas Clasificacin Estudios complementarios Tratamiento

CONCEPTO

Sndrome clnico caracterizado por disconfort torcico (dolor) debido a isquemia miocrdica sin modificaciones en su estadio funcional ni respuesta al tratamiento en los ltimos dos meses.

FISIOPATOLOGA
Isquemia miocrdica secundaria a incremento de la demanda.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Angina tpica:
Dolor isquemico. Desencadenado por esfuerzo fsico o estrs emocional. Cede con el reposo o nitratos.

Angina atpica:
Dos de los 3 componentes.

Dolor no anginoso:
Uno o ninguno de los componentes.

Equivalentes anginosos.
Disnea, fatiga, dispepsia con el esfuerzo

EXAMEN FISICO

Nada especifico
Durante el dolor:
Palidez, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, tercer ruido, crepitantes pulmonares, soplo de insuficiencia mitral.

Sin dolor:
Normal o manifestaciones de factores de riesgo o de enfermedad arterioesclertica en otro territorio.

CLASIFICACION. ( SCC)
De acuerdo a la actividad fsica que desencadena el dolor.
Estadio funcional I

Estadio funcional II. Estadio funcional III. Estadio funcional IV.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio. Radiografa de trax. Electrocardiograma. Ergometra. Holter. Gammagrafa. Ecocardiografa. Coronariografia.

LABORATORIO

Marcadores cardiacos bioqumicos (CPKMB , troponina), sin modificacin. Detecta factores de riesgo o precipitantes (anemia, hipertiroidismo).

RADIOGRAFA DE TRAX

Calcificaciones aorta- coronarias. Cardiomegalia. Aneurisma ventricular.

ELECTROCARDIOGRAMA Realizar ECG de 12 derivaciones.

En reposo:
50% NORMAL. Alteraciones del ST y T. Secuelas de infarto, bloqueo de rama izquierda, extrasstoles ventriculares.

Durante el dolor:
Depresin del ST. Orienta sobre la extensin de la isquemia.

HOLTER

No de rutina. Puede detectar isquemia silente.

ERGOMETRIA O PRUEBA DE ESFUERZO FISICO

Detecta isquemia. Valora su magnitud. Estima pronostico. Evala tratamiento. Criterio diagnostico: Depresin rectilnea o descendente del ST mayor a 0,1 mV y duracin mayor a 80 ms.

ECOCARDIOGRAFIA
En reposo: Valora la contractilidad global. Identifica secuelas de infarto. Detecta aneurismas ventriculares. Detecta estenosis aortica, miocardiopata hipertrfica. Durante del dolor o con estrs (esfuerzo fsico o farmacolgico): Alteraciones reversibles de la contractilidad segmentarias.

Indicacin:

Pacientes con alteraciones previas del ST o imposibilidad de realizar esfuerzo fsico.

Sensibilidad Especificidad 72 97 %. 82 100 %.

GAMMAGRAFIA:
Detecta alteraciones reversibles de la PERFUSION MIOCARDICA. Indicacin: Pacientes con alteraciones previas del ST o imposibilidad de realizar esfuerzo fsico.

Sensibilidad 83 %. Especificidad 90 %.

CORONARI0GRAFIA

Procedimiento invasivo y de alto costo. Brinda informacin precisa sobre la severidad y el numero de estenosis. Indicada en pacientes de alto riesgo clnico o por estudios complementarios.

TRATAMIENTO

I.

FARMACOLGICO Del episodio agudo. Tratamiento antiisqumico regular

REVASCULARIZACION MIOCARDICA Percutnea. Quirrgica.

II.

III. REHABILITACION

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL EPISODIO AGUDO Reposo. Nitratos:

Posicin semisentada. Cada 3-5min. No mas de 2 a 3.

TRATAMIENTO ANTIISQUEMICO REGULAR Antiagregantes plaquetarios.

Aspirina. Clopidogrel.

Betabloqueantes.
FC en reposo 55-60/min. Ejercicio < 100-110/min.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TRATAMIENTO ANTIISQUEMICO REGULAR Estatinas

A todo paciente, sin considerar sus valores basales. Objetivo LDL < 70 (100)

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Antagonistas clcicos

Contraindicacin a betabloqueantes. No Nifedipino sin betabloqueantes.

Nitratos.

REVASCULARIZACION MIOCARDICA

Alivian los sntomas y prolongan la sobrevida en comparacin al tratamiento farmacolgico en pacientes de alto riesgo.

REVASCULARIZACIN MIOCRDICA

QUIRRGICO (By pass)

MTODOS
PERCUTANEO (Angioplastia)

ANGIOPLASTA E IMPLANTE DE STENT CORONARIO

REVASCULARIZACIN MIOCRDICA (BY PASS)

ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACION DEL ST

DESARROLLO

Concepto. Fisiopatologa. Manifestaciones clnicas. Clasificacin. Estudios complementarios. Tratamiento.

CONCEPTO
Angina de reposo habitualmente duracin mayor a 20 minutos. Angina de reciente comienzo menos de dos meses y en clase funcional III. Angina crnica que progresa en los ltimos dos meses a CF III-IV. Angina postinfarto hasta los 30 das. Angina de Prinzmetal.

ELECTROCARDIOGRAMA
1
Diagnstico

Sndrome coronario agudo

ECG

ST

ST
(+) (-)
Angina inestable

Marcadores cardacos
Diagnstico definitivo

Infarto agudo

FISIOPATOLOGA

Isquemia miocrdica secundaria a disminucin critica del aporte de sangre, generalmente secundaria a trombosis no oclusiva. Otros mecanismos: Vasoespasmo-incremento de la demanda.

LABORATORIO

Marcadores cardiacos negativos = angina inestable. Marcadores cardiacos positivos = IAM sin elevacin del ST.

ELECTROCARDIOGRAMA Realizar ECG de 12 derivaciones.

Infradesnivel o supradesnivel generalmente reversibles, ondas t altas simtricas, ondas t negativas.

TRATAMIENTO

I.
II.

FARMACOLOGICO.
REVASCULARIZACION MIOCARDICA. Percutnea. Quirrgica.

III. REHABILITACION.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Aspirina mas clopidogrel. Inhibidores IIb-IIIa.

ANTITROMBOTICOS:
Heparina no fraccionada. Heparina de bajo peso molecular. Otros: Fondaparinux- Hirudina.

NITRATOS:
Nitroglicerina endovenosa.

BETABLOQUEADORES. ANTAGONISTAS CALCICOS. ESTATINAS.

CORONARI0GRAFIA

Estrategia invasiva precoz:

Coronariografia a todos en las primeras 48 horas.

Estrategia conservadora:

Coronariografia solo a pacientes de alto riesgo por presentacin clnica o deteccin de isquemia en estudios complementarios.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

GENERALIDADES
Primera causa de muerte.
Puede ser la primera manifestacin de cardiopata isqumica. Solo el 50% tiene angina previa. 60% de muertes en las primeras 6 horas. Mortalidad total 40%. Mortalidad global en pacientes internados 10%.

FISIOPATOLOGIA
Oclusin completa de una arteria epicrdica

DIAGNSTICO DE IAM
I. CLNICA:
Dolor isqumico mayor a 30 minutos. Diaforesis, disnea, palpitaciones, confusin, nauseas, vmitos. ( IAM inferior). Examen fsico:
Poco aporte al diagnstico. til para : Diagnstico diferencial,

estratificacin de riesgo, deteccin de

complicaciones mecnicas.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO. ( Killip y Kimball)

CLASE

MANIFESTACIONES

MORTALIDAD

I II

Sin signos de IC. R3. Crepitantes menos del 50%

8% 30%

III
IV

Edema agudo de pulmn

Choque

44%
80 - 100%

ELECTROCARDIOGRAMA
1
Diagnstico

Sndrome coronario agudo

ECG

ST

ST (+) (-)
Angina inestable

Marcadores cardacos
Diagnstico definitivo

Infarto agudo

ELECTROCARDIOGRAMA ELECTROCARDIOGRAMA

Evoluciona en cuatro fases: a) Fase hiperaguda: Elevacin del segmento ST-T en las derivaciones que miran al infarto. Ondas T picudas y altas. b) Fase aguda: A los cambios del segmento ST-T se aade la aparicin de ondas Q o la disminucin de la amplitud de la onda R.

ELECTROCARDIOGRAMA
c) Fase subaguda, el segmento ST comienza a descender, la onda T se invierte y las ondas Q adquieren su carcter necrtico definitivo. d) Fase crnica, los cambios del segmento ST-T se han normalizado y el nico estigma del infarto es la onda Q de necrosis.

LOCALIZACIN
V1 - V2 V1 - V4 V1 - V6 DI - aVL DI - aVL DII DIII - aVF R alta - V1 - V2 V7 - V8 DII DIII - aVF V3R - V4R Anteroseptal Anterior

Anterior extenso
Lateral Inferior

Inferobasal
Inferior y Ventrculo derecho

ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA

3.

MARCADORES CARDIACOS

CPK MB:
Incremento a las 6 horas. til para cuantificar el tamao y valorar la reperfusin ( pico precoz). Se normaliza en 48 horas.

Troponina T I:
Incremento a partir de las 4-6 horas. Mayor sensibilidad y especificidad. Se normaliza en 10 das.

MARCADORES CARDIACOS

MARCADOR Mioglobina CK MB Troponina T Troponina I

D - (h) mx(h) 14 3 12 3 12 3 12 67 24 12 48 24

NORMAL 24 Hrs. 2 3 d. 5 14 d. 5 10 d.

RADIOGRAFA DE TRAX
Cardiomegalia. Redistribucin de flujo. Diagnstico diferencial.

ECOCARDIOGRAFA
Alteraciones de la contractilidad. Valora magnitud del IAM y presencia de complicaciones.

MANEJO INICIAL DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST.

ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Oclusin completa de una arteria epicrdica

EVALUACIN GENERAL EN SALA DE EMERGENCIAS

PASO I

Tiempo Ideal: Menos de 10 min.

Signos Vitales. Saturacin de O2. Monitoreo electrocardiograma. Va venosa. Interrogatorio (Factores de riesgo coronario caractersticas del dolor) y examen fsico orientados al problema.

EVALUACIN GENERAL EN SALA DE EMERGENCIAS

PASO I

Tiempo ideal: Menos de 10 min.

Marcadores cardiacos (CK MB Troponina cuantitativa). Electrolitos. Perfil de coagulacin (TP - aPTT). Revisar contraindicaciones a trombolticos. Rx Trax porttil (30 min.)

ELECTROCARDIOGRAMA
Elevacin del segmento ST mayor de 1 mm en dos ms derivaciones anatmicamente contiguas. Bloqueo de rama izquierda nuevo.

PASO II

Un ECG inicial normal no excluye IAM. Repetir ECG de acuerdo a la clnica.

TERAPIA INICIAL
OXGENO: Las primeras 6 horas, luego s: Saturacin de O2 < 90 % Congestin pulmonar evidente. Molestias recurrentes. 160 325 mg. va oral. 300 mg. va oral. Si angioplastia 600mg. Cada 3 a 5 min. No ms de 2 a 3. No administrar si: Presin sistlica < 90 mmHg. Frecuencia cardaca < 50 o > 100/min Uso de sildenafil. Solo si persiste el dolor luego de la administracin de NTG. No fraccionada 60 u/K. Enoxaparina 30 mg EV.

ASPIRINA:

PASO III

CLOPIDOGREL: ISORDIL S.L.:

MORFINA: HEPARINA:

TERAPIA DE REPERFUSIN
(Apertura de la arteria coronaria obstruida)

PASO IV
MTODOS

FARMACOLGICO (trombolticos)

MECNICO (angioplasta)

INDICACIONES PARA REPERFUSIN

PASO IV

Alteraciones electrocardiogrficas y menos de 12 horas desde el comienzo de los sntomas. Mas de 12 horas solo si persiste dolor y supradesnivel del st inestabilidad hemodinmica.

SELECCIN DEL MTODO DE REPERFUSIN

TROMBOLTICOS:

PASO V

Hospitales no equipados para angioplasta. Ausencia de contraindicaciones. Ausencia de insuficiencia cardiaca o choque.

OBJETIVO:
Tiempo PUERTA - AGUJA < 30 min.

SELECCIN DEL MTODO DE REPERFUSIN

ANGIOPLASTA: Hospitales equipados. Personal experimentado. Disponibilidad las 24 Hrs. Contraindicaciones a trombolticos. Presencia de insuficiencia cardaca choque. Evolucin del infarto mayor a 3 horas.

PASO V

OBJETIVO:
Tiempo PUERTA - BALN < 90min.

TROMBOLTICOS
Estreptoquinasa:
1.500.000 UI endovenosa administrada en 30 a 60 minutos.

Activador tisular del plasmingeno (TPA):

15 mg en bolo. 0,75 mg/k en 30 minutos. (hasta 50 mg). 0,5 mg/k en 60 minutos.( hasta 35 mg). Otros trombolticos: TNK Rateplasa (bolo EV).

TRATAMIENTO ADYUVANTE
NITROGLICERINA ENDOVENOSA: Dolor recurrente. Edema pulmonar. Hipertensin arterial.

PASO VI

HEPARINA ENDOVENOSA HBPM : Trombo mural. Fibrilacin auricular. Uso de Activador tisular de plasmingeno. Durante angioplasta. BETABLOQUEANTES: Hipertensin arterial. Arritmia.

TRATAMIENTO ADYUVANTE
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA y BLOQUEADORES DE ALDOSTERONA (Espironolactona 25 - 50 mg). Insuficiencia cardiaca. Fraccin de eyeccin menor de 40%. ESTATINAS: Atorvastatina 80 mg/da.

PASO VI

CONTRAINDICACIONES A TROMBOLTICOS

ABSOLUTAS:
Sangrado activo o distesis hemorrgica. Accidente cerebrovascular isqumico menor a 3 meses. Hemorragia intracerebral. Sospecha de diseccin artica. Neoplasia intracraneal. Malformacin arteriovenosa cerebral conocida.

CONTRAINDICACIONES A TROMBOLTICOS
RELATIVAS:
Hipertensin arterial mal controlada > 180/110 mmHg. Accidente cerebrovascular isqumico mayor a 3 meses. Reanimacin cardiopulmonar duracin mayor a 10 min. Ciruga mayor tres semanas antes. Sangrado interno 2 4 semanas previas. Puncin en sitios no compresibles. Embarazo. lcera pptica activa. Uso de anticoagulantes orales (INR > 2.0). Exposicin previa a estreptoquinasa.

SALA DE ANGIOGRAFA

ANGIOPLASTA E IMPLANTE DE STENT

CRITERIOS DE REPERFUSIN

Disminucin del dolor en 50% Disminucin del ST en 50% Arritmia ventricular ( RIVA). Pico enzimtico precoz.

MANEJO POSTROMBOLISIS
EXITOSA
Tratamiento farmacolgico. Evaluacin y provocacin de isquemia.

NO EXITOSA Inestabilidad hemodinmica: Angioplasta de rescate. Estabilidad hemodinmica: Tratamiento farmacolgico.

COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

COMPLICACIONES
Mecnicas. Elctricas (arritmias). Isqumicas. Emblicas. Inflamatorias.

COMPLICACIONES MECNICAS

Comunicacin interventricular. Ruptura de msculos papilares. Ruptura de pared libre. Aneurisma ventricular. Falla cardaca.

COMPLICACIONES ISQUMICAS

Extensin del infarto. Angina postinfarto. Reinfarto.

COMPLICACIONES EMBLICAS
Principalmente en infartos de cara anterior. ACV, isquemia intestinal, isquemia de miembros, infarto renal.

COMPLICACIONES INFLAMATORIAS

Pericarditis precoz. Pericarditis tarda (Dressler).

COMPLICACIONES ELCTRICAS
ARRITMIAS VENTRICULARES
EXTRASISTOLES. TAQUICARDIA VENTRICULAR. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO. FIBRILACIN VENTRICULAR

COMPLICACIONES ELCTRICAS
ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Bradiarritmias. Taquiarritmias. Taquicardia sinusal. Aleteo o fibrilacin auricular.

COMPLICACIONES ELCTRICAS
TRASTORNOS DE CONDUCCIN AURICULOVENTRICULAR

Bloqueo AV
I grado. II grado.
Tipo 1. Tipo 2.

III grado.

COMPLICACIONES ELCTRICAS
TRASTORNOS DE CONDUCCIN INTRAVENTRICULAR.

Bloqueo de rama derecha. Hemibloqueos.