Las Ultimas Publicaciones

sobre Hipertensión Arterial

(que son importantes para nuestro consultorio)
21 Setiembre 2008

Miguel E. Campos MD, MACP

 Como alcanzar un mejor control de la HTA en
el Mundo...
• Acaba de publicarse las recomendaciones de Expertos Mundiales,
que recomendaron 5 acciones Vitales para los Profesionales de la
salud de todo el mundo:
1) Detectar y Prevenir la HTA
2) Evaluar el riesgo Cardio-vascular total, de cada Pt.
3) Siempre formar una colaboracion activa con su Paciente.
Tratar la HTA hasta alcanzar las metas
5) Crear y conformar un medio ambiente que sea cooperativo...

(George Bakris...Journal of Human Hypertension 2008;22: 63-70)

M. Campos, MACP
 Prevalence of select long term
conditions in the USA
Arthritic symptoms 39.4
Overactive bladder 33.3
Sinusitis 31.77
Heart disease 22.6
Hay fever 17.8
Asthma 17.7
17.1
Ulcer
Diabetes 10.4
Bronchitis 9

0 10 20 30 40 50
M. Campos, MACP
Prevalencia anticipada de Enf. Crónicas , en
Pacientes- Medicare
HTA 90%
GI Dis 70%
Chol ↑ 70%
Depresion 58%
Trombosis 45%
DM 45%
O-porosis 33%
Ansiedad 33%
Alergias 30%
Enf. Tiroidea 30%
Enero 2007
M. Campos, MACP
 Co-Morbilidades que se ven a los 65
años
• 50 % de los 65´s...3 ó mas condiciones...
• 50% ya tienen HTA
• Artritis en 36 %
• Problemas Cardiacos el 31 %
• Diabetes el 25 % ( y la mitad no lo saben !!!)
• Depresion: 15 % por año
• Otras: COPD, Cancer, Osteoporosis, etc

M. Campos, MACP
Medicina Preventiva....la mas importante
• En el año 2000, el Tabaco mato 435,000 personas
• Murieron 365,000 por mala dieta y no Ejercicios
• Por mucho Alcohol murieron 85,000
• Todo esto hace un 37% de todas las muertes
• Medidas +++ de Med Preventiva (2007)

Quimioprofilaxis con ASA

Screening X uso Tabaco
Scrn. Cancer Colorectal
Vacuna Pneumococo
Screen Hipertension
Scrn. Alcoholismo
Scrn Probl de la vision
Scrn p´Clamydia
Quimioprflx con Calcio
Scrn Vision en Niños.....
M. Campos, MACP
 Reporte de la OMS: las Enf Cronicas son
ahora la 1° causa de Mortalidad
• Acaba de publicarse el reporte Internacional anual de Estadisticas:
las Enf Cronicas son ahora la 1° causa de Mortalidad y ya
desplazaron a las Enf. Transmisibles en todo el mundo.
• Estan ahora en 1° lugar Enf Cardiacas y Stroke. Le siguen Enf ♥
Hipertensiva, algunos Cancer, DM, Accidentes de Transito, etc
• De importancia: de la 8 primeras causas de Ж.... Fumar tabaco
contribuye a 6 de ellas
• Un 34.9 % de l as Ж ´s = c a u s a d a s p o r Enf ♥ Isq, E CerebroVasc y
COPD
• Las 1° causas de Ж ´s / E n f t r a n s m i s i b l e s : I n f R e s p b a j a , D i a r r e a ,
HIV/SIDA
• Ent re l as Enf Croni cas ( o l as rel aci onadas a nues t ras conduct as )
que  en el mundo : Cancer de t raquea, bronqui os , Pul mones (2.3% de
Ж ´s ahora...s eran 3.4% en el 2030), Di abet es (1.9% a 3.3%) y Enf ♥
Hipertensiva ( 1.7 % d e Ж ´s en 2004, a 2.1%, en el año 2,030 )
(Internal Medicine News, September 2008)
M. Campos, MACP
Las mejores Medidas para salvar vidas y $$
MEDIDAS # Muertes/año costo/ año
• 1) Controlar bien la HTA 28,000 1,242 Millones

• 2) Cuidado de DM, control HbA1c 13,600 178 Millones

• 3) Manejo del Colesterol 6,500 94 Millones

• 4) Parar de Fumar 2,700 98 Millones

• 5) Rx con Beta B(-) 1,700 11 Millones

( NCQA....Cardiology Report- Fall 2007 )

M. Campos, MACP
 Lo ultimo del NEJM, 10 Sept 2008
• UKPDS: en 3277 Pts seguidos por > de 10 años= Los Beneficios de
un muy estricto control de la glicemia (DM2) persisten por varios años
de D/C esa Rx.
• A los 10 años: el gpo S-ureas/Insulina aun tenian un 9% de reduccion
de riesgo en todos los puntos finales Diabeticos, 24 % menos tasas
de Enf microvasc, 15% menos AMI y 13 % menos .
• Y estos fueron mejor en el gpo Metformina: 21%, 33% y 27 %
• Entonces, es vital un buen Rx de la glicemia (ademas de la Ĥ, del Colestrol
ya que reduce el riesgo de Ev Coronarios y muerte en DM-2
• ________________________________________________________
• Pero...en ellos, un control estricto de la Ĥipertension…. no mantiene
los beneficios a larga-data.
• Entonces...en DM-2, un control optimo de la PA es importante para 
riesgo de Enf Micro y Macro-vascular, pero ese Rx se debe mantener
para que los Pts sigan con esos beneficios por mucho tiempo
M. Campos, MACP
 Perlas sobre Hipertensión Arterial-ACP 2008
• La HTA a menudo coexiste con otras: Enf ♥ Vasc, Enf ♥ Hipertensiva,
DM, Enf Renal Cronica (CKD), Enf Cerebro Vascular...

• Conforme evanza la HTA....se hace mas dificil controlarla...

• En ancianos, la HTA se asocia a daño cognoscitivo ( HR de 1.40X)...y

es 1.70 X para daño cognsc no anamnesico (C Reitz, Arch Neurol 2007;
64 (12): 1734-40)
• Al reajustar su Rx a ancianos...controlarles su PA en posicion de pie
• Se puede elegir mejor-Anti-HTA con perfil de la Renina:
• *Baja Renina (en 40%): Diureticos, Ca+Ch B-
• *Alta Renina: I-ECA´s, ARB,s y Beta-Blockers
• *Medium Renina (en 40%) : probar cualquiera.

El MAPA predice mejor los riesgos C.V. que las medidas de PA en la

oficina... M. Campos, MACP
 HTA durante las noches... se asocia a una menor
Función cognoscitiva
• Estudio en 389 pacientes ( 63) con MAPA (que da mejor
información que las PA tomadas en consultorio) sobre
riesgos para Daño de Organo Blanco ( DOB )
– Es N: caida de PA en 10 -20% en horas de sueño
– PA medida en el día: no predijo variaciones en cognición
– ¿Serán permanentes -o duraderas... esas variaciones en
cognición ?

(Gary Schwartz- Mayo Clinic ( Meeting Annual-2005, Am Soc Nephrology)

M. Campos, MACP
 HTA durante las noches... se asocia a una menor
Función cognoscitiva
• Estudio en 389 pacientes ( 63) con MAPA (que da mejor
información que las PA tomadas en consultorio) sobre
riesgos para Daño de Organo Blanco ( DOB )
– Es N: caida de PA en 10 -20% en horas de sueño
– PA medida en el día: no predijo variaciones en cognición
– ¿Serán permanentes -o duraderas... esas variaciones en
cognición ?

(Gary Schwartz- Mayo Clinic ( Meeting Annual-2005, Am Soc Nephrology)

M. Campos, MACP
 Perlas Hipertensión Arterial-ACP 2008
Una manera facil de Rx la HTA (estudio STITCH, Ontario):
1) Comenzar con la mitad de una tableta de una combo I-ECA (o ARB)
+ Diurético.... esperar una semana.
2) No se controló?....duplique la dosis, una ó 2 veces
3) “ “ ?...añadir un Bloqueador de Ca+Ch
4) “ “ ?....añadir un B-B, o alfa-, o Aldactone
• Lo ultimo: Ha aparecido una nueva Rx: Inhibidor Directo de la
Renina: el Aliskiren: es muy bueno,pero aun se esta evaluando
sus indicaciones
• En HTA Reno-Vascular: Hay tremenda producc de Renina por el
Riñon Isquemico...y hay ▲ de la Resist Vasc Perif. (debido al
Angiotensina II ) y tambien hay retencion de Na y...  de niveles
Aldosterona
• En los Pts con ICC...los niveles de Aldosterona suben 100 X
M. Campos, MACP
 Perlas Hipertensión Arterial-ACP 2008
B) Nunca eres demasiado viejo, para no comenzar una Rx anti-HTA.
El estudio HYVET, uso Indapamida vs Placebo ( +/- Perindopril) en
Pts > de 80....Bajo Mortalidad y CHF en 30%. En ellos siquiera
bajeles la PA a 150/ 80.
C) Beneficios de bajar la PA: Incidencias de Stroke ▼ en 35-40 %, de
AMI en 20-25 %, y de CHF en 50 %
D) El edema de nuestros Pts por Ca+Ch B(-), no se relaciona a
exceso de volumen, sino a vasodilatacion (arterial y venosa )
E) Parece que el Clortalidone es mejor que la HCTZ.
F) Hasta un 30% de Pts con HTA esencial, tienen un estimulo
Neurogenico 1°, que contribuye a su HTA.
G) Su Pt DBT tiene Normotension en la oficina? ...Cuidado, que 1/3 de
ellos tienen HTA-enmascarada, que tambien da daño de organo B.

M. Campos, MACP
 Perlas sobre Hipertensión Arterial-2008
• Se puede elegir mejor-Anti-HTA con perfil de la Renina:
• *Baja Renina (en 40%): Diureticos, Ca+Ch B-
*Alta Renina: I-ECA´s, ARB,s y Beta-Blockers
*Medium Renina (en 40%) : probar cualquiera.

• En HTA Reno-Vascular: Hay tremenda producc de Renina por el Riñon

Isquémico...y hay ▲ de la Resist Vasc Perif. (debido al Angiotensina II )
y también hay retención de Na y ▲ ▲ de niveles Aldosterona
• Lo último: Ha aparecido una nueva Rx: Inhibidor Directo de la Renina:
el Aliskiren: es muy bueno...pero aun se le está evaluando sus
indicaciones.

• El MAPA predice mejor los riesgos C.V´s, que las medidas de PA en la

oficina...
M. Campos, MACP
Marcadores tempranos de Enf ♥- Hipertensiva
Sistema Alteraciones Fisiologicas .
Presión Arterial Perdida del “dipping” nocturno
Resp exagerada de la PA al ejercicio
Hipersensibilidad a la sal
Presión de pulso mas amplia
Cardiacos Hipertrofia (leve) delVentr Izquierdo
Presión  del llenado atrial
Relajación Diastólica 
Vascular -  rigidez de art centrales ( o  Pulse-wave velocity )
- rigidez de las arterias pequeñas
-  resistencia vascular sistemica
-  wave reflection y aumantacion de la P. Sistolica
-  engrosamiento de la intima-media carotidea
- Calcificacion Coronaria -Disfn Endotelial
Renal - Micro-Alb-uria (30-300 mg/ dia) -  Creatinina serica -GFR 
Retinal - Cambios Hipertensivos Retinales
( P F Cohn, et al Preventive Cardiology Clinic, Nov 2007 ) M. Campos, MACP
 Debemos seguir Rx con Diureticos –Pts con
Prediabetes + HTA ?

• La DM causada por los Diureticos...es mas benigna que la natural,

y sus resultados finales son tan buenos, como los otros anti- Ĥ
• Pero siempre, lo mas importante es...controlar mejor la HTA.

• Aunque Hoy no todo esta dicho sobre esta Compl...aun se justifica

(en los > de 55 años ) usar los D´s como Rx de 1° linea, en Pts con
Ĥ y pre-DM.

• En los mas jovenes, con pre-DM, aun se discuten muchas dudas

sobre esta Rx.

( Bruce Arroll...BMJ, Agosto 21, 2008 )

M. Campos, MACP
 Evaluación del paciente Hipertenso

1) Causas de la HTA
*- Farmacos ( AINES, contraceptivos orales, Gluco-corticoides,
liquorice, simpatomimeticos, Meds para resfrios )
* Enf. Renal ( activa, o pasada, Hx familiar, proteinuria o
hematuria; Riñon palpable - R poli-quistico,
hidronefrosis, o neoplasia)
* Enf. Renovascular ( “soplo” en abdomen o en ingle )

* Feocromocitoma ( Síntomas paroxisticos )

* Sdr de Conn ( tetania, debilidad musc, poliuria, hipokalemia)
* Coarctation ( pulso radial y femoral desfasados, debil p femoral
* Enf. de Cushing ( apariencia general tipica )

M. Campos, MACP
 Cambios Vasculares que vienen con los años
• Volverse Hipertenso no es un cambio normal… al envejecer.
• Hay 4 areas de cambio clinicamente importantes en el sist -V
que afectan el func. Normal y los estados patologicos:
• arterias  se vuelven mas duras y tiezas,
• llenado y relajación ventricular alterados,
• Baja la capacidad de  el output-, en ejercicios o en stress
• degeneracion del sistema de conduccion.

• En ancianos…debido a que las arterias se vuelven no-

compresibles, en presencia de una severa estenosis aortica, los
pulsos carotideos permanecen palpables, Por eso, el ex Clinico
no puede evaluar bien la severidad de las lesiones valvulares.

• “Estar en forma” haciendo continuos ejercicios y evitar el

sobrepeso : reducen estos cambios relacionados con la edad en
el sist -Vascular M. Campos, MACP
 Efectos de la Edad sobre algunas Funciones
Fisiológicas

% de
Función
que les
queda

(del Libro “Basic and Clinical Pharmacology”. Editor: Bertram G. Katzung, 1998 )
M. Campos, MACP
M. Campos, MACP
 Decline en la función renal que
100%
sucede con los años
90

80
...a partir de los 40
70 La funcion renal
Fn. 60 Declina 1 % por
Renal Cada año que se vive.
50

40
30

20

10

40 50 60 70 80 90 100
M. Campos, MACP
Edad - años
Los efectos del envejecimiento del riñón

• Cae  tamaño del riñón

  flujo sanguíneo renal
  número de nefrones funcionales
  secreción tubular renal

• Resultado: menos tasas de filtración

glomerular

M. Campos, MACP
 Tener solo el valor de la Creatinina sérica... no
refleja el verdadero clearance de Cr

• Con la caida de la masa muscular magra 

disminución de la producción de creatinina ....

• Menos  tasas de filtración glomerular (GFR)

• La consecuencia...la Cr sérica permanece dentro “de

Límites normales”, enmascarando los cambios que
suceden en el Cl/Cr
M. Campos, MACP
 Algunas drogas aumentan su vida Media en
los Ancianos

C) Drogas con vida 1/2 entre 5 a 25 horas.........D) Vida 1/2 entre 20 y 270 horas.
(del Libro “Basic and Clinical Pharmacology”. Editor: Bertram G. Katzung, 1998 ) M. Campos, MACP
M. Campos, MACP
La presión arterial medida por un tensiómetro de mercurio o
un aparato semi-automatico (Inglaterra)

• Use un tensiómetro apropiado, bien mantenido, calibrado.

• Usualmente, tome la PA con Pt sentado. 1° consulta-Pts DBT o
anciano: también tómeles la PA en posición de pie.

• Quitele ropa que esté ajustada....ponga el brazo a nivel del ,

asegúrese que el brazo esté relajado...y no le converse !!.

• Use manguito de jebe, de tamaño apropiado, ya que los gordos

apareceran como Hipertensos con el cuff normal.

Guias para tomar bien la PA: (www.bhsoc.org)

M. Campos, MACP
 La presión arterial medida por un tensiómetro de
mercurio o un aparato semi-automatico (Inglaterra)

• Baje la columna de Mercurio lentamente ( 2mm por

segundo)
• Lea su PA al mas cercano 2mm de Hg
• La PA diastólica: al desaparecer los sonidos (phase V)
• Su medida de la PA será el promedio de 2 (o mas)
lecturas.
• No iniciar Rx de HTA...con solo una toma de la PA.

“Typical patients are far from typical” (Voltaire)

M. Campos, MACP
 Serios problemas con los manguitos para
tomar la PA... (BMJ 31-7-08)
Caso N° 1: Paciente obeso de 42 años (120 Kg) tuvo car-accidente grave.
Paso a UCI, con Dx de Frx´s de costillas, y de Vert T-12 trauma
pulmonar, pneumotorax. Fue sedado, y soporte venti-latorio. ♥-vasc
estable. PA fue 83/ 47 varias veces, necesitando inf de Norepinefrina.
Pero en la Hx clinica se registraba buenas PA´s ( entre 127/ 74 y 135/
75 ), tomadas con tensiometro puesto en el otro brazo...pero todas las
PA´s por via intra-arterial seguian bajas.
• Se revisó el tensiómetro y se encontró que el manguito...era para
flaquitos...con uno bueno, la PA fue 80/ 53 !!!
• En ese hospital también se encontró que a manguitos de PA anchos
( para gordos), les insertaban manguitos para flacos !

M. Campos, MACP
 B) Serios problemas con los manguitos para
tomar la PA... (BMJ 31-7-08)
• Caso N° 2.- Mujer de 39 años, con 1° embarazo, fue hospitalizada por HTA. Con
tensiómetro de Hg, con manguito para obesos (brazo media 33 cm) = 180/ 112
• Le iniciaron infusion EV con Hidralazina, y se le monitoreo con un Tensiómetro
moderno oscilimetrico (“con manguito integral” que midio 160/ 112 ). En 25 min la PA
bajo a 136/ 76, y se paro la infusión. A los 10´la Pt se puso muy mal...y la PA subió a
182/ 114 . Se inicio infusión de Labetalol, y a los 30´ la Pt se sintió peor, con una PA
de 130/ 66. ¿tenia una HTA muy labil?

• A las 6 horas, la PA fue 200/ 120, se cambió a otro tensiómetro ( pero con el mismo
manguito ) y la PA fue 200/ 130...entonces....Mas Rx´s!
• A la hora se le inserto una linea intra-arterial y las PA que encontró fueron
Normales...y se paro los anti-HTA.

• Se le indujo la labor de parto (vigilando bien la HTA) y a los 3 dias dio a luz un niño
normal...y su PA se normalizó.
• Se revisó el Manguito...y tenía insertado un bladder chico, para flaquitas!!!
M. Campos, MACP
 C) Serios problemas con los manguitos para
tomar la PA... (BMJ 31-7-08)
• Perlas para recordar:
• Siempre chequear que los Tensiómetros esten trabajando OK y revisen si
el bladder del manguito ha sido cambiado
• Siempre tomar la PA en ambos brazos (cual es el Brazo mentiroso ?)
• El tensiómetro de Hg es el aparato no-invasivo, mas exacto...y los
aparatos de medidas automáticas, a veces fallan con PA bajas...y ellos
solo sirven para estudiar los cambios que vienen con las Rx´s.
• Como ya se le tiene miedo al Hg...se usan los aneroides...nuevos trabajan
OK, pero facilmente se dañan y se descalibran...OJO!

• Todos los trabajadores de Salud tienen que vigilar que sus tensiómetros
tienen los 3 manguitos diferentes (para niños, para gordos, para flacos ), y
que los usen bien. Cuando algo no parece estar trabajando
bien...consultelo con sus colegas y chequeen bien los tensiómetros.
(JE Bellamy...British Medical Journal 2008: 337: o431)
M. Campos, MACP
 Angiotensinogen is cleaved by renin, an enzyme released primary by the kidneys, to form
angiotensin I. Angiotensin-converting enzyme (ACE) cleaves angiotensin I to form angiotensin II,
although many other pathways in the body can also promote formation of angiotensin II. The ACE
is also responsible for breakdown of the vasodilator bradykinin into inactive particles.
Angiotensin II acts on two receptors: AT1 and AT2.
Stimulation of AT1 triggers the adrenal cortex to release aldosterone, which in turn acts on the
kidneys to increase sodium and fluid retention. Therapeutic manipulation of the reninangiotensin-
aldosterone system (RAAS) is very important in treating heart failure. Angiotensin II receptor
blockers(ARBs), ACE inhibitors, and aldosterone antagonists block the RAAS at various points in
the cascade. M. Campos, MACP
Pre-Hipertensión e Hipertensión en Adolescentes
• En Gral...no se Dx bien la Ĥ en los Niños (JAMA, 2007)
• La pregunta es...la Ĥ es solo esporadica…o persiste a la
Adolescencia

• Estudio en 8533 Adolesc...se midio PA a los 13, 14 y 15 años de

edad (y 2 y 4 años despues). Se les considero...
• Pre- Ĥ: si la PA fue >120/ 80 y <140/ 90 (en 21% boys, 13% girls)
• Hipertensos (Ĥ) si su PA llegaba a > 95 % percentil ( 11% y 10%)

• Al inicio fueron Normotensos 67 % de Boys y 77 % de Girls

( Falkner B...Pediatrics 2008, Ago; 122: 238 )

M. Campos, MACP
 Pre-Hipert e Hipertension en Adolescentes (b)

• A los 2 años, la mayoria seguia OK, pero fueron Pre- Ĥ 31 y 12 %, y

fueron Ĥ 5 % y 4 %

• Los que al inicio fueron Pre- Ĥ , a los 2 años seguian Pre- Ĥ 50 y

24% y se volvieron Ĥ 14 y 12 %
• Entre los que al inicio fueron Ĥ: a los 2 años seguian Ĥ 31 y 26 % y
se volvieron Pre- Ĥ 47 y 26 %
• En ambos gpos, cambios a los 4 años fueron =´s, q´ a los 2 años

• La PA sistólica se asocio sgnf con el peso que tenian los Pts

(Falkner B...Pediatrics 2008, Ago; 122: 238)

M. Campos, MACP
Tienen los Probl del sueño un impacto en la HTA?
• Ya se sabe bien: la Ĥ es un importante desafio Mundial para la salud publica,
debido a su Prevalencia y a su  en riesgo de Enf´s
• Tambien= La Ĥ es el factor de Riesgo mas responsable de una atribuible
mortalidad global

• Los epidemiologicos-F* de riesgo para Ĥ son: F* Geneticos, F* ambientales, y la

combinacion de los 2.
• Un buen sueño se ha reconocido como una importante Fn Biologica
• …y una pobre calidad (o poco ) sueño se ha ass a daño neuro- cognoscitivo,
disfuncion de organos, Probl cronicos de salud, y  en la mortalidad.

• Probl Resp en el sueño : alta prevalencia: en 1993: 4% en H vs 2% o sea que

entre 12 y 18 Mill de Americanos adultos: sleep apnea
• Hay una relacion directa ÷ severidad de Probl Resp en el sueño y la prevalencia
de Hipertension.

• En un estudio: la presencia de un basal-anormal AHI (index de Apnea-hipopnea)

predijo el desarr de una Ĥ 4 años mas tarde.

(Claude Lenfant MD- Am J of Therapeutics 2008;15:345-50)

M. Campos, MACP
Obstrucción parcial y completa de las vías aereas que causan hypopnea y apnea
( Hahn PY, Somers VK. Sleep apnea and hypertension. In: Lip GYH, Hall JE, eds. Comprehensive
Hypertension. St. Louis, Mo: Mosby; 2007:201–207 ).

M. Campos, MACP
Esquema que muestra los componentes Fisiopatológicos de la OSA, la activación de los
mecanismos que dan Enf. Cardio-vasc, y el consecuente desarrollo, de una Enf.
Cardiovascular ya bien establecida. M. Campos, MACP
 Hombres y Mujeres: en el Corazón somos diferentes
(2006)
• Mujeres que hacen HTA ( esp Syst) antes de la menopausia …
deben considerarse que tienen un mayor riesgo de enf .

• Tanto como 3 millones de mujeres Dx con coronarias sanas…

podrían ya tener un riesgo  de ataques . Un angiogr coronario no
puede detectar la formacion sutil de placas que se forman en sus
pequeñas arterias coronarias

• Hombres y mujeres tienen iguales tasas de Angina Estable, y

opuesto a lo que se creía, el pronóstico que esto conlleva son
similares en ambos.

• Una dosis-baja diaria de Aspirina pueden beneficiar a mujeres, tanto

como a los hombres, para mejorar su salud . M. Campos, MACP
 Hombres y Mujeres: en el Corazón somos
diferentes

• Las mujeres, tipicamente desarrollan Enf coronaria 10

años mas tarde que los hombres. (Estudio de Framingham )

• Los  de las mujeres estan inervados (“wired”) de una

manera diferente que los hombres…por eso pueden haber
falsos (+) en los EKG´s (The Women  Foundation ).
• Luego de CABG las mujeres son mas probables de morir a
los pocos dias o semanas del post-Op. Las Infecciones
podrían ser una de las causas principales.

M. Campos, MACP
 Algunas Verdades acerca de Mujeres y Enf 
• La gran mayoría de ellas con Enf  tienen por lo menos un >F* de
riesgo como fumar, HTA, DM,  colesterol (esp en las jovenes !!)

• El Estudio NHS : las mujeres que comenzaron sanas, y seguían con

un saludable estilo de vida… sus riesgos para Ev  en 83 %.
• La mayoría de Serv´s de Emergencia (USA) han mejorado su
evaluación y cuidado de las ♀ con potenciales-Emergencias . La
mayor tardanza encontrada= ellas demoran mucho en llamar al 911.

• Las mujeres que estan llegando a sus 40´s o 50´s… la caida de sus
Estrogenos se asocia a un cambio en su Metabolismo, y tambien
suben de peso (les crece el abdomen), cae su HDL, suben su LDL y
su PA.

(AMA News, 5 Junio-2006 )

M. Campos, MACP
Una vacuna contra la HTA paso la 1° evaluación
• Es una vacuna contra la Angiotensina II: se ha pegado el peptido
endogeno a una particula parecida a un virus.
• Se le dio 3 dosis (en 3 meses) a voluntarios sanos con leve HTA
indujo anticuerpos y la PA bajo en 9 y 4 mmHg (vs Plcbo)
• Solo trabajaron bien las dosis mas altas, y trabajo mejor en las
mañanas (entre 5 a 9 a.m.). Fueron bien toleradas ( solo Sts de
Flu)
• La vida ½ de los Ab anti-Angiotensina II tuvieron una vida ½ de
17 semanas, luego de la 2° dosis...pts necesitaran pocas dosis/
año.
• Pero....otros autores se han preocupado: ?bloquear el RAAS por
meses o años?...dara Enf Autoinmunes?....

(2008;371: 821-7 )Lancet

M. Campos, MACP
 HTA Resistente al Tratamiento: Un sindrome
Clinico en busca de una Definicion
• La falla en controlar la PA a pesar de usar 3 agentes anti-HTA, no es evidencia de
que haya una Ĥ-Resistente a farmacos. En general esto representa No adherencia
del Pt, elegir Meds inapropiados y no D/C los que no trabajan. Solo una pequeña
fraccion sera true- Ĥ-Resistente

• Una Rx efectiva demanda un balance apropiado entre la Fisiologia, y Farmacologia: la

PA en los humanos es un interplay ÷ volumen y vaso-constriccion.
• “La evaluacion de la actividad del RAAS nos da las directivas que permite que
nuestras Rx sean eficaces y eficientes ” (Dr M Alderman)

• Siempre recordar: dosar bien las Meds, y saber que pueden tomar un buen tiempo en
actuar bien (Ej los Diureticos toman varias semanas ).
• Pseudo-Resistencia: No-Adherencia, Rx Inappr, hay otras Substancias que
interfieren. Mejorar estilos de vida ayudan un poco.
• La correccion de Enf´s adrenal, reno-vascular, mejora Rx-Ĥ-Resistente, Igual es la Rx
de la Ĥ por Apnea del sueño.

MH Alderman-Am J Hypertension, Sept 2008

M. Campos, MACP
HTA Resistente al Tratamiento (ACP, Mayo 2008)
• La AHA acaba de publicar lo ultimo sobre Ĥ-Resistente (Circulation
2008:117:e510-e526 )
• “Es el Fracaso de bajar la PA a las metas ya reconocidas (<de
140/90) a pesar de tomar 3 diferentes Meds (incl un Diuretico )
• Actualmente > de 35 % no alcanzan la meta
• Siempre considerar estos Diagnósticos:
A) hay causas identificables de la PA (Estenosis de art. renal, etc )
B) Se mide inapropiadamente la PA
C) hay sobrecarga de volumen en el Pt
D) Hay abuso de alcohol
E) Causada por Farmacos ( por Ej dosis inadeq, combos inadeq....)

• A veces hay que cambiar HCTZ por Clortalidone, o iniciar Rx con

Aliskiren. Spironolactona o eplerenona
M. Campos, MACP
 Investigar bien la HTA refractaria al Tratamiento.-
• 10% de Pts no responden por tener HTA 2aria. El resto no
responde por lo siguiente:

• No-Adherencia al Rx: debido a costos, pobre educación, o pobre

cognicion del Pt, le dieron un regimen Rx complejo, dosis
inconvenientes, y los Pts no aceptaban hacer cambios en el estilo
de vida
• Reciben un Rx con dosis sub-optimas, o por no asociarlas con
un Diuretico. Hay Meds que en dosis bajas, no cubren las 24
horas del dia.
• Pts sufren Reacciones adversas a Medicamentos, lo que
agrava la no-adherencia a cumplir la Rx.
• Pts sufren de poli-farmacia, y poli-profesionales: muchos les
recetan, y el mismo Pt toma Meds por su cuenta (AINES,
Esteroides, descongestionantes, supresores del apetito, alcohol,
drogas recreacionales, etc.) M. Campos, MACP
 Investigar bien la HTA refractaria al Tratamiento (B)
• El Pt sufre de “Hipertensión del Mandil Blanco”

• Otras: Comer demasiada sal en las comidas, apnea obstructiva

delsueño (que es muy comun: en 50% de los Pts), mucho licor,
Fumar.
• La hiperinsulinemia ( de la Obesidad o del Sdr Metabolico) causa
mayor retencion de Na+, aumenta la Resistencia vascular, y da una
activacion 2ª del RAAS (que sube la PA)

• pseudo-hipertension, causada por cambios ateromatosos

(Consultant, Agosto 2006)

M. Campos, MACP
 Causas Secundarias de Hipertensión (HTA 2ª) (ACP-08)
• 1.- Las mas comunes: Sleep-Apnea, Enf Renal Parenquimal,
Hiperaldosteronismo, Estenosis de la Arteria Renal
• 2.- Las mas raras: Feocromocitoma, Coartacion de la Aorta, Enf de
Cushing, Hipercalcemia, Tumores del Sist Nervioso Central,
Acromegalia, tumores Carcinoides.

• 3.- SUSTANCIAS EXOGENAS QUE SUBEN LA P ARTERIAL.- En

estas épocas los Pts son vistos y Rx por muchos Médicos y toman
muchos Medicamentos (poly.farmacia), y algunas de ellas pueden
causar....una HTA exógena .
• En esta lista tenemos los esteroides anabólicos, cafeina, cocaina,
clorobromazina, nicotina, eritropoietina, pildoras anticonceptivas,
drogas anorexigenas, cloruro de sodio, amino simpaticomiméticos,
etanol, corticosteroides, ciclosporina, inhibidores de la MAO,
antidepresivos triciclicos, etc.
M. Campos, MACP
Investigacion preliminar Persistencia de PA
de la Hipertension 2° >140/ 90 mmHg
Evaluacion del Pt
Hipertenso
Efecto del “mandil
Blanco”

Terapia apropiada
anti-HTA por 3 meses

PA <140/ 90 PA >140/ 90
65% (130/ 85) mmHg (130/ 85) mmHg
35%
Inadecuada
terapia

Fallas del Pt o de No-adherencia

su MD
Un Enfoque Clínico a
Estilo de vida
la HTA Resistente HTA 2°
MH Alderman-Am J
Hypertension, Sept 2008 Hipertension Resistente
a Farmaco-Rx apropiada M. Campos, MACP
 PseudoHipertension
• Lo clasico: rigidez extrema de la arteria Braquial
• Dx´ed con la Maniobra de Osler: aun se palpa la arteria Radial, a
pesar de que el manguito del esfigmom se ha inflado > de PA-Sist

• Debido a la rigidez de las arterias grandes, estos Pts (esp

gerontes) responden pobre a la Rx anti-HTA.

• Una muy freq razon para Pseudo-Ĥ es usar manguitos pequeños

en los gordos

(Peter Bolli...Am J of Therapeutics, 2008; 15(4): 351-355 )

M. Campos, MACP
Causas Secundarias de Hipertensión (HTA 2ª) (ACP-08)
• La Estenosis de la Arteria Renal (EA-R), se encuentra en 15 % de
Pts con HTA, y es una condicion progresiva Si estos Pts tienen
una Creatinina > de 1.5, el 50% tendran EA-R. Se ha publicado que,
usando Angiografía Renal, 18 % de Pts con HTA tenian EA-R.

• En otro estudio, en 221 Autopsias de Pts > de 50 años, 23% de los

Hipertensos tenian EA-R. Un tercio (1/3) de ancianos con HTA y enf
Vasc Periferica tambien tienen EA-R.

• La Hipertensión Reno-vascular se caracteriza por una sobre-

produccion de Renina ( por el Riñon enfermo ) y eso causa un
aumento de la Resistencia vascular Periferica (por mucha
Angiotensina II ) , y una mayor retencion de Sodio ( por mucha
aldosterona ) . Estos Pts responden bien a los I-ECAs

M. Campos, MACP
 Hipertension Secundaria
• 1) Enf´s Parenquimales Renales: Cr/cl, Protúria, edema, etc
• 2) Enf Vascular Renal ( Estenosis Art Renal ): Edema Pulm recurrente
soplo abdominal, Hipo/K+, Insuff Renal

• 3) Hiperaldosteronismo 1°: Hipo/K+ (<3.5, en Diureticos <3.0 mmol/L)

• 4) Feocromocitoma: Cefaleas parox, palpitaciones, diaforesis, anxiety

• 5) Enf o Sdr de Cushing: cuadro clinico, cortisol libre , hipokalemia

• 6) Hiper-paratiroidismo: Calcio serico y PT-4 , ulceras G-duodenales
• 7) Sdr Carcinoide: Diarrea, flushing,  excrec de 5-OH-indolacetic acid
• 8) Apnea Obstructiva del sueño: ... hipersomnia diurna, often obesos
• 9) Coarctacion-Aorta: soplo tipico, € PA´s entre brazos y piernas
• 10) Tumor del SNC: Signos Neurol especificos, Hipo-Na+ emia
(Peter Bolli...Am J of Therapeutics, 2008; 15(4): 351-355 )
M. Campos, MACP
 Hiperaldosteronismo 1°es raro, pero es muy
importante su Dx y Rx
• La Prevalencia del Ĥ-Aldo 1° en Pts- Ĥ varia entre 1%....o 20 %
• Estudio de 20 años en 1616 Pts consecutivos con Ĥ-Resistente,
vistos en una Clinica- Ĥ en Grecia.
• Se midio los ratios de Aldosterona-to-Renin (ARR), y niveles sericos
de Aldost. Estos tests: Δ en 338 Pts = para confirmar el Ĥ-Aldo 1°a
ellos se les hizo el test de supresión con repleción de Sal, y el test de
Fludrocortisona de 4 dias
• A los Pts con true Ĥ-Aldo 1° se les hizo Rx-trials con Spironolactona
• Se confirmo el Ĥ-Aldo 1° en 182 Pts ( o sea 53.8 % de los que tenian
Δ el ARR, y 11.3 % en general.
• Con Rx con Spironolactona, todos estos Pts tuvieron una estad-sgnf 
de la PA, a las 2-4 semanas
• Con Monoterapia con Spironol alcanzaron las Metas Rx 37%, y los
demas si necesitaron otras co-Rx´s.
(Douma S...Lancet 2008, Jun 7; 371: 1921) M. Campos, MACP
 Combinacion Racional de Farmacos
• Usar en Combinacion.-
• * I-ECA o ARB
• * Diuretico: HCTZ, o D de asa, si el Cr/Cl es < de 50 mL/min, o CHF
• *Bloq Canales de Calcio

• Se puede añadir:
• # Beta-Blockers
• # Alfa-Blockers ( combinado con Beta-Blockers )
• # Antag- Aldosterona: Espironolactona, Eplerenona, Amilorida )
• # Clonidina (su D/C brusca: sdr de descontinuacion aguda )
• # Hydralazina
• # Minoxidil (OJO...da retencion de liquidos...add furosemida )
• # Metil-dopa

(Peter Bolli...Am J of Therapeutics, 2008; 15(4): 351-355 ) M. Campos, MACP

 Combinacion Racional de Farmacos

• Recordar para usar mejor los ARB´s:

• Nombre Dosis QD vida ½ Efectos de comidas

• Candesartan 8-32 mg 9 hs Ø
• Irbesartan 150-300 11-15 Ø
• Losartan 25-100 2 (6-9) Ø
• Telmisartan 40-80 24 minimo
• Valsartan 80-320 6 moderado

M. Campos, MACP
 ARB´s asociados a I-ECA´s aumentan riesgo de
Eventos Adversos

• Especialmente en Pts con CHF, AMI + disfuncion V. Izq

• VALIANT: alñadir un ARB a un I-ECA, no da nuevos

beneficios y mas bien da mas Efectos adversos.
• Existe la posibilidad de Hiperkalemia....chequear el K+
( en 2 sem)
• Si hay Hiperkalemia...monitorearlos muy de cerca.

(C.O. Phillips...Arch Int Med 2007;167: 1930-36 )

M. Campos, MACP
 CKD: La nueva gran Epidemia (AMA News, 2/X/2006)
• Los MD´s primarios tienen que prestar mas atencion al rol que juega la
Funcion Renal, en los probl cotidianos de nuestros Pts.
• Encontraran mas Probl R´s en Pts Ĥ, y c DM ( que ahora viven mas ! )
• Hay que prestar mas atencion a los dosajes de la Cr, y a los Pts con
anemia...y tomar acciones lo mas rapido posible.
• En el 2003, unos 20 Mill de USA Pts : algun problema Renal
• La mayoría de Pts-CKDno llegan a ESRD: mueren temprano por Enf ♥
• Como se detecta CKD en la actualidad?....el Cr/CL ya es passé...
Ahora se mide la eGFR. Tambien detectar Proteinuria (1° con dipstick)
• Promover: cambios en Estilo de Vida, continuar las Rx de las Enf´s
concomitantes...pero CON MEJORES METAS TERAPEUTICAS =
• Anemia y Enf Osea ( x causas Renales )
• Dislipidemia HTA
* DM *otros F*s que dan Calcificacion vascular
M. Campos, MACP
Se debe detectar la Enf Renal Cronica en gerontes
• Se evaluaron 20,934 Pts > de 75 en UK. En 86% se les midio la Cr
y una eGFR (usando la formula MDRD) en ml/ min/ 1.73 m2

• Prevalencia de CKD fue 56.1% para una eGFR de < de 60 . Fue

17.7% para <de 45, y 2.7 para < de 30 ml/ min/ 1.73 m2. Esta
prevalencia fue mayor en los mas ancianos, mujeres, con Morb C-V
y con HTA (Dx´ed por MD´s), pero no lo fue en Pts con Diabetes.

• En 3 CKD´s, los Odds Ratios (OR) para anemia fueron 8.3 X, 3X y

1.2X (vs Pts con eGFR > de 60 )

• Esquemas similares para  ADL fueron 2.2X, 1,6X y 1X, y para

perdida de la actividad fisica: 2.2X, 1.78 X, y 1.1X.
( Paul J Roderick...Age and Ageing 2008;37(2):179-86 ) M. Campos, MACP
Factores de Riesgo para CKD

M. Campos, MACP
M. Campos, MACP
Pasos en el Dx temprano de CKD en Pts con Hipertension y Diabetes

Prevalencia de Insuficiencia Renal segun el Dx Primario

M. Campos, MACP
 Estadios de la Enf Renal Cronica-CKD

_______________________________________________________________________

M. Campos, MACP
 Estadios progresivos de CKD y Morbilidad Cardiovascular

Estadios de CKD, y sus Intervenciones Terapeuticas: Un nuevo esquema

M. Campos, MACP
Maniobras para retardar el progreso de CKD

M. Campos, MACP
Rol del Medico 1° en el cuidado de CKD

M. Campos, MACP
Evaluacion de Complicaciones de la CKD

M. Campos, MACP
Evaluacion de Complicaciones de la CKD (b)
• NEUROPATIA.-
• Parametros a evaluar en adultos con GFR < de 60:
• Parestesias *Anormalidades del estado Mental
• Problemas del sueño *Sdr Piernas Inquietas
• Tambien: si no hay sintomas: Ex Neurologico completo, Electrolitos,
Eval de co-morbilidades, ?electromiografía, EEG, poli-somnogram

  FUNCIONALIDAD Y BIENESTAR DIARIO.-

• Se usan Test-cuestionarios, que el mismo Pt responde
• Si son anormales, chequear por: Co-morbilidades, Educacion para
auto-manejarse, Rehab Fisica, Rx de Probl Mentales, Soporte
social, Rehab Vocacional.
( K/ DOQI learning systems, de la National Kidney Foundation, 2003)
M. Campos, MACP
Evaluacion de Complicaciones de la CKD (c)
• ENFERMEDAD OSEA.-
• Parametros a evaluar en adultos con GFR < de 60:
• PTH serico, Calcio Serico, Fosforo Serico.

• Si son anormales considerar hacer:

• Evaluacion de los niveles de Vit D
• Radiografias de Huesos

• ( K/ DOQI learning systems, de la National Kidney Foundation, 2003)

M. Campos, MACP
M. Campos, MACP
 Los 3 tipos de Medicinas que recetamos....
• Tipo A: Dieta, Ejercicios, No fumar *Rx anti-HTA
* Enfermedad Peptica-Ulceras, activas o sangrando
* post-Infarto  = Aspirina, B-Blocker, I-ECA, Estatinas
* Rx severa Depresión = Prevnx 2ª de Osteoporosis
* Antibióticos/* Rx Migrañas /* Rx estricto DM… del dolor

• Tipo B .- Suplementos de Ca+, Antiácidos, Ansiolíticos pre-

Infarto= Aspirina, Estatinas, Clopidrogel, etc Multi-vitamínicos, Vit
E, C, Rx-Depresión leve, TRH, AINES, Alendronato, Risedronato,
Viagra, etc .

• Tipo C .- Hierbas, Cinarizina, Vasodilatadores, Relajantes musc.

Magnesol, cordinal, Aseptil rojo, Viol.Genciana, Targifor, Ajo-caps,
o de aleta de tiburon, Maca, Dietas raras, Ginseng, melatonina,
etc, etc,
M. Campos, MACP
 La cascada de Recetar, recetar y...
Es una causa Común de poli-farmacia- 3ª edad
• AINES HTN Rx anti-hipertensiva
Metoclopromida Parkinsonism Sinemet
• Rx con Amlodipino edema furosemida

• AINES H2-blocker delirio haldol

• HCTZ gota AINES 2º Droga p´ HTA
• Sudafed retencion urinaria alpha blocker

• Anti-psycotico akathisia Akineton

• Clindamicina Diarrea Metronidazol PO

M. Campos, MACP
Ancianos y sus MD´s… fallan en comunicarse sobre su Rx

Encuesta en 17,000 paciente pobres, en Medicare

• Unos 40% de pacientes: no adherencia a sus Rx’s-con Meds.

• Si tenian 3↑ cond…., 52% no tomaban sus medicinas como se lo
recomiendan

• 35% : “porque son muy caras” si se lo decian a sus médicos: 41%

pasaron a medicinas mas baratas

• 27% de los que “se salteaban” o que D/C los Meds por efectos
colaterales, o porque creyeron que ya no los necesitaban, no se le
informaron a sus médicos !!!.

J. of General Int Medicine, Enero 2007

M. Campos, MACP
 Rx muy cuidadosamente a los Ancianos
• Los > de 65 a, son 14 % de la poblacion…y reciben > del 30% de todas
las Farmacos que se Rx !!

• En el año 2000- 01, mas del 80% de ancianos recibieron > 1 de las 33
med MPI ( potencialmente Inapropiadas para ellos….
….Y 5 % : 1 de las 11 medicinas “ya inapropiadas” para
ellos.

• Y en 3% de Pts en OPD’s: D’s que podrían chocar con sus Enferm´s.

- Recetaje –Electrónico ??
- + educación acerca las DIA’s
SE NECESITA - que coordinen bien todos los MD’s que tratan al Pt
- Se necesita la colaboración de las RN’s, y buenos
fármacéuticos clínicos

( Dr. Barney S. Spirack … pp17-18.Clinical Geriatrics, March 2005 ) M. Campos, MACP

 Algunos Meds..muy peligrosas en ancianos!!
A. Con mayor severidad, para Ev Adv potenciales:
AMITRIPTILINA
CLORDIAZEPOXIDE-Clidinium
Diazepam
Dyclomine
Doxepin
B. Tiene menor severidad para Ev. Adv potenciales:
Carisoprodol Cyclobenzaprine
Hydroxyzina Indometacina
Oxybutinina Prometazina

(Arch of Int Med Agosto 23, 2003)

M. Campos, MACP
Drogas que dan > RAM’s en ancianos
• Anti-hipertensivos 13.1 %
• Anti-Parkinson 13
• Corticosteroides 12.3
• Psicofarmacos 12.1
• Digitálicos 11.5
• Hipoglicemiantes 9.2
• Diuréticos 8.2 %
M. Campos, MACP
 Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro de
hacer complicaciones-ACP,2008
• Sufrir mucho dolor, insomnio, les ▲ el riesgo de Delirio
• Que les da problemas con el sueño?....mucho ruidos, dolor, darle
Medicamentos a deshoras, les miden la PA de noche..

• En un Hosp Universitario, 33% de los Internos/ Residentes no sabian

que sus Pts comian o bebian muy poco: En algunos Pts darles
supplm dietéticos liquidos: ▼Mortalidad en 33 %

• Presentar una Depresión, y tenerlos confinados en cama por mucho

tiempo...les da mal Pronostico
• Importante: Los pts con Fractura de cadera...pueden tener tambien
una +++ injuria Cerebral Traumatica (muy dañina)
M. Campos, MACP
Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro de
hacer complicaciones
Preguntas que deben hacer todos los MD´s al ingreso del Pt, y
diariamente durante su estadia:
1) Anoche durmio bien el paciente?
2) Usa rutinariamente el paciente un audífono ?
2ª) Si es asi... lo ha traido al hospital?
3. Usa siempre éste pt anteojos?
3ª) Si es asi..... Los ha traido al hospital?
4. Antes de llegar al hospital..usaba baston o andador ? 4ª) Si
es asi.... los ha traido al hospital ?
5. Ha sufrido el paciente alguna caida, en el último año?
6. Se siente el paciente a menudo cansado, melancolico, triste?
7. Quien es el Médico primario del paciente (en su casa)

M. Campos, MACP
 Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro
de hacer complicaciones
8. Se queja el Pt actualmente de algun dolor?
9. Sabe el paciente en que lugar se encuentra ahora?
10. Sabe el pt...cuanto tiempo ya ha estado hospitalizado?

11. Esta el pt alerta?

12. Tiene el paciente insertada una sonda Foley?
13. Está el acceso al baño obstruido?

14. Está confinado en su cama, con las barandas altas ?

15. Está restringido en su cama, o deambula en su cuarto ?
(Arch Int Med Febrero 25- 2008;168 (4): 3909-96 )
M. Campos, MACP
 Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro
de hacer complicaciones
16. Tiene incontinencia urinaria ?
17. Tiene incontinencia fecal ?
18. ¿Puede comer solo el paciente ? ... o está en

NPO ... y por cuanto tiempo ?

19. Le han aparecido escaras de decubito ?
20. Esta comiendo > el 50 % de la comida del
azafate ?
21. Está el paciente restringido fisicamente?
M. Campos, MACP
 Ancianos hospitalizados : siempre en Peligro
de hacer complicaciones
22. Está tomando regularmente 4 ó mas medicamentos?
23. Está recibiendo medicinas ansioliticas o anti-sicóticos
24. Ha preguntado si es que el Pt esta tomando Meds por su cuenta...y
sin que lo sepan sus enfermeras ?.
25. Hay que tratar las CAUSAS (y no solo los Sintomas), de las Enf
Crónicas= F*s Genéticos, estilo de vida que llevaron por muchos
años, presiones psicológicas, exposición a Químicos y otros F*
ambientales, usar Meds inapropiadas, otras...
A los Internos MD´s se les enseña...hacer Dx´s rápidos de los síntomas
de los Pts.... y darles Rx´s agudos. Con esto se les enseña a ser
buenos proveedores de atención para las Enf. agudas, pero no lo
son para la atención de las Enf´s crónicas ( o sea, al 80% de los pts )

M. Campos, MACP
 Probl´s con Medicación potencialmente-
inapropiadas ( Meds P.I.) en Ancianos
• Esto les aumenta la Morbilidad y la Mortalidad (M-M)
• Estudio: revisión retrospectiva: gerontes hosp a 2 pisos Med´s en 18
meses: donde y como vivian, sus Meds (al ingreso, en el Hosp, al
alta), RAM.s, Tº de Hosp, y  in-Hosp

• 389 Pts ( 68.9 % ♀ edad  79 a. ). De ellos 107 Pts (27.5%) fueron Rx

con 116 Meds “Beer-peligrosas”, y 124 (31.9%) sufrieron un total de
131 RAM´s
• Los que Rx con estas Meds tuvieron que ser transferidos a niveles
mas especializados ( OR 1.39 X), y tuvieron > mortalidad (1.49 X).

( Page RL, Ruscin JM. Am J Geriatr Pharmacother 2006:4(4): 297- 305 )

M. Campos, MACP
Drogas recetadas con mayor frecuencia en
ancianos
AINES: 15- 45 %
Glicósidos Cardiacos: 6- 60 %
Diuréticos: 12 -36 %
Analgésicos: 6 - 17 %
Cardiovascular: 10 - 7.3%
Psicotrópicos: 6.5 - 5.7 %
Gastro -Instestinales: 3.5 - 18.5%

Ancianos = Higado: vol en 24%, flujo sanguíneo 35 %

- En ellos la concentr Naproxeno es 2X (Rx 1/2 dosis).
- En general, ellos requieren de dosis mas bajas....
( Clinical Geriatrics, Enero 2000 )

M. Campos, MACP
 Perfil clínico de octogenarios hipertensos
-OPD

• A los 80 años: muchos hipertensos, muchos co-morbilidad

• Buen control de hipertensos  riesgos cardiovasculares, mejora
la QOL
– 363 pts –OPD ... 84% con hipertension ; edad: el 20% =83.3
(± 2.97 años). PA promedio: 156/ 88
Síntomas : disnea 33 %, dolor de pecho 21 %, fatiga 17 %,
artralgias 9 %, mareos 8 %

(Rodriguez GHP...Brazil- Meeting Soc Ger de , 2006 )

M. Campos, MACP
 Perfil clínico de octogenarios hipertensos -OPD

Usan en promedio 5 medicinas D’s anti hipertensivas + usadas

(2 + juntas )
Diureticos 71 % I-ECA’s 71%
I-ECA’s 69 % D’s 69%
- B(-) 62 % - B(-) 62%
ASA 51 % CaCh (-) 15
Statinas 37 % ARB 12%

M. Campos, MACP
Perfil clínico de octogenarios hipertensos -OPD

Sus Diagnósticos mas frecuentes

Insuficiencia mitral 36% Y su factor de riesgo coronario

Dislipidemia 32% Mas importante: sedentarismo
CAD 31% en 100% de Pts
Falla cardiaca 28% Tambien: Problemas con sueño.29%
Obesidad 26% Disfunción erectil en 92%
Depresión en > del 60 %
Problemas cognitivos en 40%

(Rodriguez GHP...Brazil- Meeting Soc Ger de , 2006 )

M. Campos, MACP
 Hipertensión Sistólica-lo que mejor
predice mortalidad en ♂
• Estudio en 53,163 MD´s...f-up por 5.7 años
• Murieron 459 por enf C-vasc 39-49 50-84 años
• Por c/  de PA-S en 10 mm.......1.46 X........1.13 X
• “ “ “ PA-d en 10 mm.......1.25 X....... 1.07 X

• La PA-S es un mejor predictor de  que la combinacion de

PA-s + Presion de pulso + mean PA

(Hypertension 2006; 19: 47-52 )

M. Campos, MACP
 Evaluación del paciente Hipertenso
1) Causas de la HTA
*- Farmacos ( AINES, contraceptivos orales, Gluco-corticoides,
liquorice, simpatomimeticos, Meds para resfrios )
* Enf. Renal ( activa, o pasada, Hx familiar, proteinuria o
hematuria; Riñon palpable - R poli-quistico,
hidronefrosis, o neoplasia)
* Enf. Renovascular ( “soplo” en abdomen o en ingle )

* Feocromocitoma ( Síntomas paroxisticos )

* Sdr de Conn ( tetania, debilidad musc, poliuria, hipokalemia)
* Coarctation ( pulso radial y femoral desfasados, debil pulso femoral
* Enf. de Cushing ( apariencia general típica )

M. Campos, MACP
 HTA y Mortalidad en la 4ª edad
Estudio en Finlandia:

• 521 viejitos > de 85…f-up por 9 años….mueren 87 %

• Pts con PA-syst < de 140…> mortalidad (1.35 X )
• Pts con PA entre 140-159 mmHg…” de 1 X
• Pts con PA syst > de 160….mortalidad de 0.97 X

(Rastas M… J Amer Ger Soc Junio 2006; 54: 912-918 )

M. Campos, MACP
 Consideraciones prácticas para el Rx de la
H - en el anciano
• Hay que tratarla hasta los 80 años (y quizá no en los > 80)
• 1º modificar Estilo de vida .... Si no lo hacen…Fármaco Rx
• La meta: 140/  (ó a 160, en los que la tuvieran severa)
• 1º es diuretico.... Nitrendipino ( o amlodipino)

• Si hay factor de riesgo Cardiovascular, es mandatorio Rx la

HTA- Syst… porque  las tasas de EV
• Revisión en una clinica = H- S representa el 76% de PA no
controlada (esta Hfue no Dx, no Rx)

(Koko Aung MD y Cols CVR&R, 2003; 24: 423-430)

M. Campos, MACP
 Rx de la H - ancianos: Consideraciones
prácticas
• Aun no existen datos solidos que den guias para el
tratamiento de HTA en Pts > 80.
- Baje la PA! ( el riesgo de stroke & CHF  en 24 – 47 % )
- De acuerdo! Bajar la PA a los Pts podría no añadir años a
la vida…pero les va a añadir mas vida a sus años.
- La meta correct aun no se conoce, pero “Every Hg mm
counts”.
- Blanco de la Diastolica: < 90 mm Hg
- El Blanco de la PA sistólica…. debe individualizarse
- Pero tengan en cuenta, que en muchos va a ser dificil llegar a
la meta de 140/ 90…. pero ellos si se beneficiaran con una
reducción de su PA-Systolica de 12-15 mmHg.
M. Campos, MACP
 Rx of Blood Pressure After 80
–reinforce
Carotid and abdominal bruits are common in the elderly, and
the importance of “start low, go slow”,when initiating
antihypertensive Rx
– Many Pts may need 2-3 drugs !!
–No data which show that aldosterone antagonists are
beneficial. Risk of hyperkalemia.

–these
Octogenarians tend to have many comorbid disorders, but
should not deter MD´s from the Rx of HTA unless the
Pts are incapacitated or have terminal malignancies.
– Monitor their BP in the standing position. If they develop
significant side effects, back off on Rx and wait 3 months
before slowly adding Medications
M. Campos, MACP
Buen manejo de la hipertensión en ancianos:
como sacarle el máximo provecho
Para evitar estas complicaciones:
- Duerma con la cabecera de la cama 
- Levantese lentamente de la cama
- Haga ejercicios isométricos
- Ingiera comidas en pequeñas cantidades
- Use medias elásticas
- Mareos al caminar
- Tome 2 vasos de agua antes de levantarse
- Si siente que le baja la PA....Cruce las piernas !!

M. Campos, MACP
 Buen manejo de la hipertensión en ancianos:
como sacarle el máximo provecho
• Hacerles MAPA .... ya que el efecto de la hipertension del mandil
blanco es muy común. Tambien existe la Ⓗ oculta (“Normotension
del Mandil Blanco”) y da mas Ⓛ-V H, ASHD

• HIPOTENSION POSTURAL: por un  en la presion del pulso, y

pérdida de los mecanismos de reflejo baro-receptor
• Algunas: caidas hasta de 50mmHg al pararse!! (ó post prandial)
• Algunas drogas anti hipertensivas pueden exacerbar
peligrosamente la hipotension matutina postural o Post prandial,
causando falls (y fracturas).

M. Campos, MACP
Investigaciones de rutina en el Pt con HTA:

• Hacer un ex de orina en la oficina ( Multistix )

• creatinina Serica, electrolitos
• Glicemia en Ayunas
• Perfil Lipido Completo, en Ayunas
• Electrocardiograma

M. Campos, MACP
 Drogas anti-HTA en ancianos:”start low-go
slow”
• Se han evaluado en muchos RCT…pero en Pts 60-80 años
• 1.- La 1ª linea de Rx include Diureticos Tiazidicos…65% de ellos se
controlan con esta mono-Rx. HCTZ 12.5 a 25 mg es OK con pocos eff
colaterales (Hipokalemia e Hipotension Postural ). OJO! Pueden dar hipo-
Natremia en las ancianas.
• 2.- os Beta-Blockers son 1ª elección en Pts con alto riesgo . Ojo! Ellos
presentan pobre respuesta  beta-adrenergica y bajos niveles-Renina
• 3.- I-ECA´s (y ARB´s) son de 1ª linea en Pts con proteinuria, DM-con-
Nefropatia, PAD, TIA´s, y CHF. Usados + HCTZ: eff aditivos
Ojo! con Kalemia, tension, Fn Renal, angioedema y tos.

• 4.- Ca+ Chanel Blockers cada vez son mas importantes. Los CCB long-
acting dihidro-Pyridinicos (Amlodipino, Nifedipino)…les  M-&-M
• Productos mas peligrosos: Clonidine, Reserpina, Hidralazina, Alfa(B-)
M. Campos, MACP
 Eleccion de D´s en Pts con Enf´s concomitantes (a)
1. Enf.  isquémica :
*angina?: 1ª elecc: -B ( y Ca+Ch B-)
• * Sdr Coronario agudo : 1º es I-ECA’s + - B(-)
Luego de recup de un AMI : I-ECA’s + - B(-) +/- Aldactone

2.- ICC :
*Pts asintomaticos : I-ECA’s, -B(-)
*con Sx ( o ICC avanzada): I-ECA´s, ARB´s, Aldost (B -), loop-Diureticos

3.-Enf. R. Crónica:
* A veces necesitan 3 – 4 Drogas
* La mejor protección Renal = I-
ECA’s, ARB’s
* Si Cr es 2.5 a 3 , o el Cr/Cl cae a 30 : añadir un loop-Diuretico.

4. STROKE :
I-ECA + Tiaziadas
M. Campos, MACP
 Rx Pts con Enfermedades concomitantes (b)
5. Hipertrofia ⓁV :
restricción de Na(+)
No usar Hidralazina ni Minoxidil

6.- DM-2:
- En su manejo, control de la hipertensión es 1ª prioridad
(Proteje eventos microvasc, mas que el optimo cuidado DM)
- Su meta 135/80 
- 1ª elección: Tiazidas, ARB’s, I-ECA’s
- 2ª elección - (-) , Ca+Ch B(-)

Patient Care - Agosto 2004

M. Campos, MACP
 Otras medicaciones para pacientes hipertensos

a) Prevención primaria de Ev Cardio-Vasculares:

1. Aspirina: 75mg QD en Pts  50 años, con la PA controlada

a < 150/90 mmHg, y daño Organos-blanco, diabetes
mellitus, o con risk de 10años- Enf ♥-vasc de  20%
2. Estatinas: usar en bajas si el Pt >de 80 años,tiene un
riesgo-10 años de Enf ♥-vasc de  20%

3. Vitaminas: - no benefit shown, do not prescribe

M. Campos, MACP
 Respuesta terapéutica

Ventana terapéutica

Respuesta tóxica

EDAD
Los eventos adv a D´s se presentan diferente en Ancianos (vs los Jovenes)
(Ej DGX en niveles Pl “normales” les dan > toxicidad). Los Ev Adv a D
´s pueden dar Sts que se parecen Sdr Geriatricos ( o los precipitan !!)
M. Campos, MACP
 Indicaciones Potenciales para usar el Monitoreo
ambulatorio de la PA (MAPA)

Generalmente se ven medidas de la PA muy variables.

• Es posible que haya...la HTA del Mandil Blanco.
• Se Informan decisiones Rx muy confusas.
• Para evaluar HTA- Resistente a Rx con farmacos
• Para determinar la eficacia de la Rx en todas las 24 horas
• Para el Dx y el Rx de HTA en embarazadas
• Para evaluar una hipotensión Sintomática.

M. Campos, MACP
 Consideraciones importantes para
alcanzar las metas del Rx-HTA
• Con la meta de 140/ 90….solo 30 % la alcanzan
• Si es 130/ 80 solo 20-25 % la alcanzan
• Llegar a una meta optima…es muy dificil ( esp. con HTA sist !)
A) Hay que definir la HTA limite…para comenzar una buena Rx que
retarde la progresión de la PA y de Enf C-Vasc
• Algunos si Rx la pre-Hipertensión, esp si ya hay daño de órgano blanco

B) Como comenzar la Rx Farmacológica?

Monoterapia?...solo escoger los Diuréticos? (JNC-VII)
Escoger otra Rx no-Diuretica? ( ESH-ESC)…Ojo con Prvnx de la DM

M. Campos, MACP
Drogas que dan > RAM’s en ancianos
• Anti-hipertensivos 13.1 %
• Anti-Parkinson 13
• Corticosteroides 12.3
• Psicofarmacos 12.1
• Digitálicos 11.5
• Hipoglicemiantes 9.2
• Diuréticos 8.2 %
M. Campos, MACP
M. Campos, MACP
 Conceptos básicos en
eliminación
• Vida Media: el tiempo que demora que una
droga baje su concentración sérica en 50%

• Clearance : volumen de suero del que se

elimina una droga, por unidad de tiempo
(usualmente expresada en horas).

M. Campos, MACP
 La función del riñón es Vital para la
eliminación de las drogas...
• La mayoría de las drogas se eliminan del
cuerpo a través del riñón
• Si hay una eliminación reducida 
acumulación de drogas y toxicidad

• El envejecimiento y sus comunes problemas

de salud, pueden reducir la función Renal.

M. Campos, MACP
Ancianos: Efectos de la edad sobre la ligazon proteica de
Fármacos
• Drogas with change in protein binding
Alprazolam Midazolam
Amitriptyline Nadolol
Atropina Nitrazepam
Caffeine Nortriptyline
Oxazepam Penicilina
Chlordiazepoxide Fenobarbital
Desipramine Fenitoina
Desmethyldiazepam Piroxicam
Diazepam Propranolol
Disopyramide Quinidine
Fentanyl Salicilato
Furosemida Sulfadiazine
Haloperidol Sulfamethoxazole
Ibuprofeno Thioridazine
Imipramne Triazolam
Lorazepam Trimethoprim
Maprotiline Vancomicina
Meperidine Warfarina
Methadone
Metoprolol

M. Campos, MACP
Selected Drugs with Pharmacologycally Active (A) and
/or Toxic (T) Metabolites
Drug Metabolite
Acetaminofen n-acetyl-p-benzo-quinoneimine (T)
Allopurinol oxypurinol (A)
Azathioprine 6-mercaptopurine (A)
Chlordiazepoxide oxazepam (A)
Clofibrate chlorophenoxyisobutyric acid (A,T)
Codeine morphine-6-glucuronide (A)
Doxorubicin doxorubicinol (A)
Meperidine normeperidine (A,T)
Morphine morphine-6-glucuronide (A)
Procainamide n-acetyl procainamide (A,T)
Propanolol 4-hydroxy propanolol (A)
Prednisone prednisolone (A)
Rifampin desacetyl rifampin (A)

M. Campos, MACP
12 dimensiones de la seguridad a los pacientes
1. Tener comunicación franca, abierta
2. Si hubieron Err…tener Feedback & comunicaciones
3. Hacer bien toda la transferencia de los Pts, y las
reubicaciones de los pacientes a otros pisos
4. Vigilar la frequencia de los EV reportados
5. Dar un Mejor apoyo en el Manejo de los pacientes
6. Dar respuestas al Err encontrado….no punitivas
7. Dar enseñanzas a toda la organización y hacer una
CME acerca de estos problemas.

M. Campos, MACP
12 dimensiones de la seguridad a los pacientes
8. Aclarar bien las Percepciones globales de seguridad
9. Tener un Staff de profesionales de la salud, completo
10. Cuales son las Expectactivas del Director, del supervisor
y ver acciones para promover mas seguridad a los Pts
11. Tener equipos de trabajo a traves de todas las unidades
12. Tener equipos de trabajo… dentro de cada unidad.
(Dr. A Handler. Caring for the Ages, Marzo, 2007)
____________________________________________________________
Tambien…10 % de las adquisiciones de los bugs MRSA y VRA se debe
a que el anterior ocupante de ese cuarto…era (+) a esas bacterias
(Huang SS…Arch Int Med, Oct 19, 2006)
M. Campos, MACP
6. Preventable deaths—Two major studies reported that 2.9 %-3.7 % of all hosp pts
experience an adverse event (AE), with 6.6 %-13.6 % followed by death. A more recent
study specifically assessed the preventability of deaths among hosp pts.= reviewers judged
6 % of deaths as probably or definitely preventable. Using this result produces estimates of
115 and 302 death per million opportunities (annual hospital admissions in US),
depending on whether one chooses upper or lower bounds of the ranges for the AE rate
(2.9%-3.7%) and the proportion of AEs followed by death ( 6.6 %-13.6 %). The figure
shows 208 deaths per million, the average of these upper and lower bounds.
Hayward RA, Hofer TP. Estimating hospital deaths due to medical errors: preventability is in the
eye of the reviewer. JAMA. 2001;286:415-420. M. Campos, MACP
M. Campos, MACP
Source: Smith PC, Araya-Guerra R, Bublitz
C, et al. Missing clinical information during primary care visits. JAMA. 2005;293:565-57
M. Campos, MACP
1.
Managing feverish children under age 5 years in paediatric care

Richardson, M. et al. BMJ 2007;334:1163-1164 M. Campos, MACP

 Assessing the risk of serious illness in feverish children under age 5 years

M. Campos, MACP
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Richardson, M. et al. BMJ 2007;334:1163-1164
 Medicina Preventiva....la mas importante
• En el año 2000, el Tabaco mato 435,000 personas
• Murieron 365,000 por mala dieta y no Ejercicios
• Por mucho Alcohol murieron 85,000
• Todo esto hace un 37% de todas las muertes
• Medidas +++ de Med Preventiva (2007)

Quimioproflx con ASA

Screening X uso Tabaco
Scrn. Cancer Colorectal
Vacuna Pneumococo
Scrn. Alcoholismo
Scrn Probl de la vision
Scrn p´Clamydia
Quimioprflx con Calcio
Scrn Vision en Niños.....
M. Campos, MACP
Como saber si se esta Rx bien a los Pts con
TIA o Stroke Agudo
• Se usa Tromboliticos si el Pt con Strk Isquemico se presenta
en < de 2 horas...
• Se Rx con Antitromboticos en menos de 48 horas
• Se comenzo profilaxia contra DVT.
• Al darle de alta se le Rx Meds Anti-tromboticos.
• Se les Rx con anticoagulantes, si tenian F.A.
• Se les dio Rx anti-dislipidemia
• Se les dio consejeria....Parar de fumar.

(Arch Int Med 2008; 168 (4) : 411-417 )

M. Campos, MACP
A los 45: Como comprimir la Morbilidad ( ...o aumentar
en 7 u 11 años la expectativa de vida )
• Dormir 8 horas cada noche
• Bajar de peso
• Hacer ejercicios 5 días a la semana
• Tomar poco alcohol
• No Fumar
• No olvidarse de tomar Desayuno
• Comer pocos snacks
• Educarse mas y mas
• Estar siempre conectado socialmente
• Ser optimista...buscar ser feliz
18 de Sept 2007 : “expectativa de vida en USA subio a 78 años!!”
M. Campos, MACP
La Amer. Heart Ass y el Amer. College of  han
publicado Guias para la Prevnx 2ª de Ev 
...y estas son las metas de esas guías:
1. No Fumar
2. Buena Presión Arterial
3. LDL-C : < de 100 mg/dl
4. Buena actividad Física
5. Cuidar bien su peso
6. Buen cuidado de la Diabetes

M. Campos, MACP
 Esas Guías también recomiendan...
• Aspirina
• Clopidogrel 75mg + aspirin (up to 12 months) x ACS y luego de PCI
con Stents
• Rx I-ECA´s, a los Pts con Frx Ejx del V. Izq de  40%, o p´Pts con
HTA, DM y Enf Renal Cr ( si no estan contraindicadas) .

• Considerar I-ECA´s en todos los Pts ( pero...opcional si Pt es de bajo

riesgo y hay buena Frx Ejx del V. Izq
• Adm Vacuna (Inactivada) contra la Influenza

  la cantidad de Ejercicios ( de 30-60´QD 4 veces /sem a 30-60´ por

5 días/ sem.
• Bajar la cintura a < de 40¨ y de 35¨( ) y un IMC entre 18.5 y 24.9
M. Campos, MACP
 Un ¼ de Europeos son Rx por Enf Cronicas
• Un ¼ de los 500 Millones de Europeos: Rx`por largos plazos ( HTA,
Artritis, Cataratas, Ulceras…)

• HTA en 36 %... Probl osteo-musculares 24 %, DM en 15 %

Depresion 10 %, Asma 9%, Osteoporosis 8%,
Alergias 6% Migrañas 5%, Cancer 4%,
Bronquitis- cronica 4%, Strokes 4% Ulcera Pept 3%
Cataratas 2 %
• ___________________________________________
• Sus Chequeos  de salud: 38% tuvieron CXR, Echos, Scans pero solo
13 % tuvieron PSA ( en UK solo 4 %)..y 8 % de  tuvieron screening
por Cancer Colo-Rectal
• _______________________________________________
• Las mujeres: 43% se autoexaminaban las mamas, 41 % PAP,
• Mamografia en 31 %, y examenes de ovarios en 30 %

( Watson R. BMJ News, Sept 22, 2007 )

M. Campos, MACP
Las 10 medidas preventivas mas importantes-
2006
1) Profilaxis con Aspirina
2) Inmunización en Niños
3) Para el uso del Tabaco
4) screening cáncer colo-rectal
5) “ Hipertensión Arterial
6) “ Problemas con Alcohol
7) “ Visión en los adultos
8) Screening por Cáncer de Cervix U, en sex-activas
9) “ “ “ “ , a los 3 años de vida sexual
activa
10) Vacunar adultos contra la Influenza
M. Campos, MACP