ANTICOAGULANTES

Hemostasia: es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos

hemorrágicos
coagulación: proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel
y luego sólida
- mantener permeable la luz vascular
- establecer tapón hemostático en caso de lesión vascular
- generar lisis del coágulo de fibrina en caso de obstrucción vascular

Mecanismos de la hemostasia
1. Vasoconstricción: capilar que reduce la pérdida de la sangre y disminuye el flujo
sanguíneo por el sitio de la lesión
2. Aglomeración (adhesión y agregación) de plaquetas en la pared del vaso
lesionado que constituye la hemostasia primaria
3. Activación de factores de coagulación provoca la formación de una red estable
de fibrina sobre el trombo plaquetario o hemostasia secundaria
4. Fibrinólisis

Vasoconstricción
- lesión directa sobre la capa muscular vascular
- reacción inmediata y transitoria
- mediada por factores inflamatorios
vasoconstrictores potentes (serotonina Tx A2)
- varía según el calibre arterial

Formación del paquete plaquetario - megacariopoyesis

Factores y fenómenos de hemostasia

Factores
● F. celulares sanguíneos
● F. humorales sanguíneos
● F. pared vascular
Fenómenos
● formación del tapón hemostático
● formación del coágulo sanguíneo
● fibrinólisis

Factores
★ Factor estabilizador de fibrina
★ factor de crecimiento endotelial y de fibroblastos
★ construir coágulo provisional
★ ante lesión:
○ Adhesión: Von Willebrand, glicoproteína Ib
○ Liberación: ADP, tromboxano A2
○ Agregación: fibrinógeno fijado a glicoproteína IIb y I
 ★ Activación plaquetaria:
○ adhesión del colágeno
○ ADP
○ trombina
○ adrenalina
○ tromboxano A2

Activación plaquetaria
● cambio de forma
● agregación
● liberación de gránulos alfa y densos
● liberación y oxidación del ácido araquidónico
● reorganización de fosfolípidos de membrana
1. las plaquetas entran en contacto con la superficie celular dañada
2. empiezan a hincharse en forma irregular con seudópodos
3. sus proteínas contráctiles se contraen fuertemente liberando varios factores de sus
gránulos
4. se adhieren al colágeno del tejido vascular y al factor de Von Willebrand
5. segrega gran cantidad de ADP y sus enzimas formando el tromboxano A2
6. el ADP y tromboxano A2 actúan en plaquetas cercanas activándose y adhiriéndose
formando el tapón plaquetario

Coagulación
Es un sistema en cascada, de proteínas, enzimas, cofactores e inhibidores que van a
formar coágulos de fibrina
Requiere de plaquetas y 15 factores
los pasos finales son:
protrombina → trombina
fibrinógeno → fibrina

● la sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel, como consecuencia

del paso de
fibrinógeno (soluble) → fibrina (insoluble)
coágulo blando → coágulo estable

Fibrinólisis
Es un proceso que resulta en la degradación de las redes de fibrina que se forman en la
coagulación, evitando así la formación de trombos

Se produce simultáneamente a la coagulación, produciéndose así la regulación fisiológica

de ambos procesos

En el proceso de degradación de las redes de fibrina tiene un papel principal la plasmina

que se encuentra de forma inactiva circulando en el plasma sanguíneo
Fármacos anticoagulantes
Anticoagulantes sistémicos
- heparinas no fraccionadas (HNF)
- heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Anticoagulantes orales
- cumarinas
- indandionas
otros anticoagulantes
- antitrombinas
- heparinoides

Heparinas
● glucosaminoglicanos
● secuencia básica: 5 mososacáridos
● Dos grupos
○ HNF
○ HBPM (dalteparina, enoxaparina, nadroparina, fondaparinux)

Actúa como cofactor de la antitrombina III, es el inhibidor natural de la trombina

● su mecanismo de acción va directo a la trombina
● Acelera la formación de complejos moleculares entre la antitrombina III, factores II
(trombina), IX, X, XI, XII, los cuales quedan inactivados
● Factores inactivados más importantes son el factor II y X

NOTAS DE CLASE

● Factores de coagulación dependientes de Vit K: II, VII, IX, X

● Los factores de coagulación se producen en el hígado
● A las personas con alteración hepática no se recomienda la administración de Vit
K. se les transfundir plasma fresco congelado
● Los anticoagulantes inhiben los factores de coagulación dependientes de Vit K
● El plasma no antagoniza la heparina, sino que ayuda a formar nuevos factores de
coagulación que no estén bajo el efecto de la heparina

Mecanismos de acción

HNF ● aumento de la secreción de TFPI (inhibidor de la vía de factor tisular)

● disminución de la activación de factores V y VIII
● Estímulo de la función plaquetaria
● estímulo de lipasas

HBPM ● persistencia de efecto sobre el factor X

● resisten la inactivación del F4 plaquetario
 ● disminución leve de función plaquetaria
● actividad fibrinolítica

Farmacocinética
● se une a varias proteínas plasmáticas, células endoteliales y
macrófagos, lo que contribuye a su complicada farmacocinética
● la fase saturable se debe a la unión de la heparina a los receptores en
las células endoteliales y macrófagos
● no es de absorción gastrointestinal
● la vida media del fármaco depende de la dosis administrada

Vías de administración
● no se absorben por V/O
● HNF: IV o SC (Ca)
● HBPM: IV ó SC

Distribución
● Elevado % de unión a proteínas plasmáticas y no plasmáticas
● penetran en distintos tipos celulares
● no atraviesan la barrera placentaria
Eliminación
● HNF: metabolismo endotelial+excreción renal
● HBPM: excreción renal, semividas de eliminación cortas

Contraindicaciones
● hipersensibilidad
● px con trombocitopenia severa
● en aquellos en los que no se determinen los intervalos
adecuados el tiempo de coagulación
● pacientes con sangrado incontrolable

Reacciones adversas
- náusea
- vómito
- urticaria
- eritema
- hematoma
- hemorragia
 - complicaciones tromboembólicas
- embolia pulmonar
- embolia cerebral

Inhibidores del TXA2

inhibidores de la COX-1
● salicilatos: AAS, triflusal
● sulfinpirazona
● flurbiprofeno, indobufeno

DILEMA DEL AAS

- afinidad por la COX endotelial y plaquetaria
- capacidad celular de síntesis de la COX
- metabolismo del AAS
- estimulación de síntesis de NO endotelial
inhibidores de la TX sintasa
● dazoxibén, ditazol, camonagrel
● incremento del sustrato endotelial
● fibrinolítico

inhibidores de la TX sintasa y del receptor del

TXA2
● picotamida, ridogrel

Ácido acetilsalicílico
● Fármaco de la familia de los salicilatos
● se usa como antiagregante plaquetario indicado para personas con
alto riesgo de coagulación sanguínea, principalmente individuos que
han tenido infartos agudos al miocardio
● produce una leve prolongación en el tiempo de sangrado

Farmacocinética
● 40mg son suficientes para inhibir una proporción adecuada de
tromboxano A2
● no afecta la síntesis de prostaglandinas
● la COX 1 de las plaquetas es más sensible que la COX1 del endotelio
● la inhibición de la COX 1 plaquetaria ocasiona una disminución de la
agregación plaquetaria con un aumento del tiempo de sangrado
 ● con dosis muy altas la aspirina también ejerce un efecto inhibitorio
sobre la hemostasia dependiente de vitamina K con lo que se altera
la síntesis de protrombina
Contraindicaciones
- los pacientes con hipersensibilidad a la aspirina desarrollan una
reacción alérgica en las 3 horas siguientes a la administración
- los pacientes con urticaria crónica, asma o rinitis muestran una
mayor incidencia
- en pacientes asmáticos la hipersensibilidad se asocia a un
broncoespasmo frecuentemente asociado a pólipos nasales
Reacción adversa
- pérdida de oído y vértigos indican que se han alcanzado unos niveles
de salicilatos iguales o superiores a los tóxicos
- pueden ocurrir reacciones dermatológicas después del ácido
acetilsalicílico pero son muy poco frecuentes

Fármacos antiplaquetarios
inhibidores del TXA2
● inhibidores de la COX1
● inhibidores de la tromboxano sintasa
● bloqueantes de los receptores del TXA2
● duales
Inhibidores de la GPIIb/IIIa
● antagonistas del receptor
● inhibición de su exteriorización ADP

Antagonistas del receptor GPIIb/IIIa

- bloqueantes eficaces del receptor
- alta afinidad
- dos grupos
- lentos: anticuerpos monoclonales
- rápidos: eptifibatida, tirofibán

vía endovenosa: bolus, infusión

hemorragias
 Antagonistas del ADP
- inhiben la exteriorización de la GPIIb/IIIa
- facilitan la actividad del AMPc endotelial
- concentración y tiempo-dependientes

alteraciones hematológicas

estimulantes de AMPc y GMPc

● estimulantes de la adenilciclasa
● estimulantes de la guanililciclasa
● inhibidores de las fosfodiesterasas
Estimulantes de la regulación
- antiagregantes débiles
- combinación con AAS
- tres grupos
- estimulante de la adenilciclasa PGE, PGI2
- estimulante de la guanililciclasa: nitratos y nitritos
- inhibidores de la fosfodiesterasa: dipiridamol

vasodilatadores

Otros antiagregantes
● hemorreológicos: pentoxifilina
● antioxidantes: Vit C y E
● ácidos grasos:
○ poliinsaturados 3,6
○ monoinsaturados
● electrófilos, anestésicos

Reacciones adversas
➔ comunes: hemorragias
➔ inhibidores COX
◆ úlceras gastroduodenales
◆ hipersensibilidad
➔ antagonistas del ADP
◆ gastrointestinales
◆ hematológicos
Usos terapéuticos
- profilaxis de los episodios trombóticos
- origen en la plaqueta o endotelio (arteriales)
- no son antitrombóticos

Anticoagulantes orales
Ciclo de activación de la vitamina K
inhiben la activación de los factores II, VII, IX, X
Absorción
● disponibilidad completa
● absorción de velocidad variable C Max=3-12 hrs

Distribución
● elevado % de unión a proteínas plasmáticas
● atraviesan barrera placentaria y BHE
eliminación
● metabolismo hepático
● excreción urinaria
● semivida variable 2 - 60 hrs
interacciones farmacológicas
Dinámicas: VIt K
Cinéticas
● incremento del efecto anticoagulante (AINEs)
● disminución el efecto anticoagulante (colestiramina,
barbitúricos)
Cumarinas
● dicumarol, acenocumarol, warfarina

Indandionas
● fenindiona, difenadiona

Warfarina
Actúa inhibiendo la síntesis de los factores de la coagulación dependientes
de la Vit K (factores II, VII, IX, X y las proteínas antociagulantes C y S
Farmacocinética
- las dosis de warfarina disminuyen la cantidad total de los factores de
coagulación Vit K dependientes
- la Vit K es un cofactor esencial para la síntesis ribosómica de los
factores de coagulación Vit K dependientes
- en consecuencia el resultado es una depresión secuencial de las
actividades de los factores II, VII, IX, X
Contraindicaciones
- en casos de tendencia hemorrágica o discrasia sanguínea, cirugía
reciente o próxima
- ulceraciones de los tractos digestivo, genitourinario o respiratorio,
hemorragias cerebrales, aneurismas de aorta otras localizaciones,
pericarditis y endocarditis bacteriana
Reacción adversa
- están incluidas las hemorragias en cualquier tejido u órgano
- en remotos casos hepatitis
- vasculitis
- ictericia
- fiebre

Pentoxifilina
● posee efectos hematológicos que son útiles en el tratamiento
sintomático de las complicaciones de las enfermedades vasculares
periféricas
● es un derivado semi-sintético de la dimetilxantina

Farmacocinética
● mejora la flexibilidad de los eritrocitos y disminuye la viscosidad de la
sangre
● el fármaco inhibe la fosfodiesterasa eritrocitaria, aumentando la
actividad del AMP cíclico
● la reducción de la viscosidad de sangre se atribuye a una reducción
de las concentraciones de fibrinógeno plasmático y aumento de la
actividad fibrinolítica
● la presencia de alimentos disminuye la velocidad de absorción del
fármaco
● se sabe que tanto el fármaco nativo como sus metabolitos se
excretan en la leche materna
 ● la eliminación de la pentoxifilina y de sus metabolitos es
mayoritariamente renal
Contraindicaciones
● la pentoxifilina no se debe administrar a pacientes con
hipersensibilidad al fármaco
● la pentoxifilina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el
embarazo
● se pueden acumular en pacientes con insuficiencia renal o hepática
Reacción adversa
● puede producir reacciones adversas en el tracto digestivo y en el
SNC
● las náuseas y vómitos son los efectos secundarios observados con
mayor frecuencia, siendo menores cuando se utilizan formulaciones
de pentoxifilina de liberación sostenida

Vitamina K
- conjunto de varios derivados de la 2- metil-naftoquinona que poseen
propiedades coagulantes
- las menaquinonas son sintetizadas por las bacterias de la flora
intestinal quienes aportan la mayor parte de las necesidades de esta
vitamina que no pueden ser sintetizadas en el ser humano
- la VitK participa en la formación en el hígado de los siguientes
factores de coagulación
● Factor II - protrombina
● Factor VII - proconvertina
● Factor IX - componente de la tromboplastina plasmática
● Factor X - Factor de Stuart
● proteína C, S, Z
Todos tienen en común que contienen ácido carboxiglutámico
y
participan en reacciones que requieren la presencia de calcio
Aporte de Vitamina K
● vegetales verdes: espinaca, col verde o rizad, brócoli, lechuga, perejil,
espárragos, repollo
● aceites vegetales: soja, canola, semillas de algodón, oliva,
● cereales integrales
● hígado
Deficiencia
● sangrado en nariz (epistaxis)
 ● sangrado en encías (gingivorragia)
● sangrado en la orina (hematuria)
● sangrado en las heces (melena)
● menstruación abundante (menorragia)
● moretones ante mínimos traumatismos (equimosis)
Efectos adversos de los anticoagulantes
● HEMORRAGIAS
○ heparinas: tratar con protamina
○ orales: tratar con Vit K y factores de coagulación

MONITORIZACIÓN
● tiempo de protrombina (PT: vía extrínseca)
● tiempo de tromboplastina activada (TTPA; vía intrínseca)

USOS TERAPÉUTICOS
● no utilizar como preventivos
● eliminación de trombos establecidos:
○ trombosis venosa persistente
○ embolia pulmonar
○ traumatismos
○ cx con riesgo trombótico

Fármacos fibrinolíticos

Factores estimulantes de la hemostasia

ESTIMULANTES DE LOS FACTORES ENDOTELIALES
- estimulantes del taponamiento hemostático (celulosa,
esponjas de gelatina o fibrina, trombina
- vasoconstrictores (adrenalina)

ESTIMULANTES DE LA FUNCIÓN PLAQUETARIA

- desmopresina
- transfusión

ESTIMULANTES DE LA FUNCIÓN PLASMÁTICA DE LA COAGULACION

- coctel de factores
- factores aislados de origen recombinante (F VII)
- Vitamina K (síntesis de factores II, VII, IX, X)