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Regulacion de la hemostasia sanguinea

Adhesion y activacin plaquetaria

Cuando tiene lugar una lesin vascular las plaquetas interaccionan con protenas
adhesivas presentes en el subendotelio vascular. En un primer momento el complejo
glicoproteico Ib/IX/V de la membrana plaquetaria interacciona con el factor de von Willebrand
presente en el subendotelio vascular, favoreciendo la adhesin plaquetaria. En segundo lugar
se producir la interaccion entre el receptor plaquetario IIb/IIIa con el fibringeno
subendotelial, favoreciendo la agregacin plaquetario.

La adhesin plaquetaria mas la agregacin plaquetaria terminaran llevando a la


formacin del tapon plaquetario. La formacin del tapon plaquetario activa a la protrombina II
pasndola a trombina activada. Esta trombina acabara activando al fibringeno pasando a
fibrina que formara una malla para consolidar el tapon plaquetario.

Fibrinolisis

El activador tisular plaquetario (tPA) y el factor UK (activado por el paso de


precalicreina a calicreina) favorecen el paso del plasminogeno a plasmina. La plasmina se
encargara de destruir el exceso de fibrina impidiendo con ello la formacin de un trombo.

Actividad antitrombotica del endotelio

Las molculas liberadas por el endotelio son:


PGI2 y NO: Favorecen la adhesin y la agregacin plaquetaria.
Trombomodulina: Hace que la protena C pase a protena C activa lo que, junto
con la protena S favorece la degradacin de trombina, el factor V y el factor VII.
Heparina: Activa la antitrombina III inactivando la trombina, el factor X y el
factor IX.
tPA: Favorecen el paso de plasminogeno a plasmina activando la fibrinlisis.

Agentes hemostticos
Sangre y derivados: Plaquetas y concentrado de factores

Estimulantes del funcionalismo plaquetario:


Desmopresina: Analogo de ADH que se utiliza para diuresis nocturna, diabetes
inspida y como hemostticos para controlar hemorragias quirurjicas en sabana.
Etansilato: Favorece la fase plaquetaria de la coagulacin y se utiliza como
antiprotector y para prevenir hemorragias en los hemoflicos.

Procoagulantes: Tenemos la vitamina k que puede ser:


K1 o filoquinona: En vegetales
K2 o menaquinona: De origen bacteriano
K3 o menadiona: Origen sintetico
La forma activa de la vitamina K es la hidroquinona que actura en la reaccin
de gamma hidroxilacion terminal. De esta reaccin se origina un epxido de vitamina K que
por quinonas reductasas pasan a hidroquinona. Los anticoagulantes orales (warfarina y
sintron) inhiben a las quinonas reductasas disminuyendo la cantidad de vitamina K activa y por
tanto impidiendo la formacin de plaquetas.

Antifibrinoliticos: Vamos a tener:


Aprotinina: Se utiliza para prevenir las hemorragias en el by-pass
cardiopulmonar.
Acido tranexamico
Acido E-aminocaproico: Se unen al plasminogeno y a la plasmina para que no
se una la fibrina a ellos. Con esto no se forman las redes de fibrina.

Las indicaciones de los agentes hemostticos sern:

Derivados hematolgicos: En hemofilia A y B, enfermedad de Von Willebrand y


transtornos plaquetarios.

Vitamina K: Se utiliza cuando hay falta de aporte en la dieta (desnutricin), dficit de


sntesis de la flora saprofita, sindromes de malabsorcion intestinal, dficit de secreccion de
sales biliares , sindromes hemorrgicos del recin nacido y en intoxicacin con anticoagulantes
orales.

Inhibidores de la fibrinlisis: En ciruga con tendencia hemorrgica, hemorragia


producida por frmacos fibrionliticos y hemorragia subaracnoidea.
Farmacos antitromboticos
La trombosis puede ser de dos tipos:

Trombosis arterial: Aparece un trombo blanco a causa de una lesin endotelial . La


lesin endotelial se suele producir por arteriosclerosis y dara lugar a angina, infarto de
miocardio, icturs cerebral o claudicacin intermitente.

Trombosis venosa: Se produce como consecuencia de estasis sanguneo e


hipercoagubilidad. Los trombos suelen ser rojos y las consecuencia es oclusin venosa y
tromboembolismo.

El abordaje teraputico de la trombosis se puede hacer

Elimando el trombo establecido: Mediante procesos de revascularizacin quirurjicos


(bypass, prtesis valvulares y FIBRINOLITICOS.

Evitando un evento posterior o una reoclusion: Para hecho tenemos que identificar y
controlar los factores de riesgo y usaremos anticoagulantes (como la heparina cuando la
trombosis sea venosa) y antiagregantes plaquetarios (cuando la trombosis sea arterial).

Fibrinolisis y fibrinoliticos

La fibrinlisis se origina por dos vas:


Extrinseca o tisular: El principal factor es el t-PA
Intrinseca o plasmtica: Se activa a la precalicrina y a la calicrina que da una
cascada activando a la fibrinlisis.

Los frmacos fibrinoliticos que activan a la plasmina sern:

Estreptoquina: Forma un complejo con el plasminogeno que actuara sobre el


plasminogeno libre y lo pasara a plasmina.

Anistreplasa (APSAC): Se administra en el organismo el complejo


plasminogeno-estreptoquina inactivo que al llegar al organismo pasara a forma activa y
activara a la plasmina.

Urocinasa

Los frmacos fibrinoliticos que son anlogos del factor activador tisular plaquetario
(tPA) son:
Alteplasa: tPA recombinante
Reteplasa
Tenecteplasa
Dentro de las propiedades farmacolgicas de los fibrinoliticos tendremos que destacar:

Semivida: El APSAC tendr la mayor semivida con una duracin de 40-60 minutos.

Especificidad para la fibrina: Cuanto mas selectiva sea para la fibrina menor afectacin
sistematica tendremos. Los mas especficos sern el rtPA (+3) y la urocinasa (+2)

Indicaciones de los fibrinoliticos


Infarto agudo de miocardio
Tromboembolismo venoso: tromboblebitis ileofemoral severa y embolia pulmonar
masiva.
Oclusiones arteriales perifricas agudas

Contraindicaciones de los fibrinoliticos: Pueden ser:

Absolutas: En neurociruga reciente, traumatismo craneal, hemorragia del SNC,


hemorragia interna reciente, aneurisma intracraneal, ictus en los ltimos 6 meses , HTA.

Relativas: Cirugia reciente, traumatismo grave, puncion de vasos mayores, embarazo y


transtornos de la hemostasia.

Hay que decir que la eficacia de los tromboliticos estar en funcin del tiempo, cuanto antes
comenzemos el tratamiento desde la produccin de la hemorragia mayor eficacia.
Anticoagulantes
Los anticoagulantes son sustancias que inactivan la coagulacin. Vamos a tener:

Heparinas: Activan a la antitrombina III. Las heparinas pueden ser:


Heparinas naturales no fraccionadas: Heparina sdica y clcica.
Heparinas de bajo peso moleuclar: Daltepaina, nadropaina, enoxaparina y
logiparina.
Pentasacarido bsico: Fondoparinux.

Antitrombina:
Hirudina y derivados: Lepirudina y desirudina.
Inhibidores sinteticos: Dabigatran

Antifactor X:
Inhibidor del factor X: Rivaroxaban

Anticoagulantes orales o antivitaminas K

Son sustancias que inhiben la sntesis heptica de factores de coagulacin. Tenemos:

Anticoagulantes orales o antivitamina K

Dicumarinas o dicumaroles:
Acenocumarol (sintrom)
Warfarina

Heparina (HNF)
En presencia de heparina la antitrombina III actuara mucho mas rpido, inhibiendo
mas rpidamente al factor VIII; V y a la trombina lo que impide la coagulacin.
La heparina es un anticoagulante que bloquea o inactiva proteasas de la coagulacin
(II, X, XI y XII). Su mecanismo de accin se llevara a cabo a travs del pentasacarido bsico que
activara a la antitrombina III y a la HCII, alterara la funcin plaquetaria y favorecer la
fibrinlisis.
Otras acciones sern aclarar el plasma e inhibir la proliferacin celular en la capa
intima vascular.
Mecanismo de accin: Se necesitan cadenas de mas de 18 aa como minimo para poder
unirse a la antitrombina III y a la trombina formando un trmero que dara la inactivacin de la
trombina. Los frmacos con molculas menores de 18 aa actuaran sobre el factor antitrombina
III pero no podrn unirse a la trombina y por tanto seguirn otro mecanismo para inactivar la
coagulacio. Por otro lado la activacin de la antitrombina III tambien hara que se inhiba el
factor X; pero esta funcin podr ser llevada por cualquier heparina, independientemente de
su peso molecular.
Las caractersticas farmacolgicas de las heparinas son:
Son activas in vivo e in vitro
Su accin es inmediata
No pasan las barreras (adm. Parenteral iv. sc.)
Se une a prot. plasmticas, plaquetas y se absorbe en el endotelio vascular

Control de dosificacin: La dosificacin se controlara por el tiempo de tromboplastina


parcial activa (tendr que ser mayor de 2 a 2,5). El antdoto ser sulfato de protamina.
Los efectos adversos sern:
Hemorragia: El principal efecto
Trombocitopenia
Osteoporosis

Antitrombinas y anti factor X


Estan indicados en la prevencion de tromboembolismo en pacientes con protesis de
cadera.

Anticoagulantes orales (dicumaroles)

Mecanismo de accin de los anticoagulantes orales dicumaroles: Inhiben enzimas


reductasas de vitamina k impidiendo la sntesis heptica de los factores de coagulacin II, VII,
IX, X y la protena C y S.

Las caractersticas farmacolgicas sern:


Son activos solo in vivo
Su accin requiere un periodo de latencia
Pasan fcilmente las barreras pero tienen una fuerte unin a las protenas
plasmticas (95%).

Control de dosificacin: Tiempo de protrombina e INR entre 1,5-4,5.

Los efectos adversos sern:


Hemorragia
Teratogenia: Hipoplasia de la nariz.
Necrosis: Por inhibicin de la protena C y S.

Las interacciones con de los anticoagulantes orales que aumentan la actividad sern:

Deficit de vitamina K

Enfermedad heptica

Fiebre y tirotoxicosis.

Farmacos: Dentro de esto tendremos:


Antiagregantes: Alteran la funcin plaquetaria.
Fenilbutazona: Por desplazamiento de unin a las protenas
plasmticas
Disulfiran, metronidazol, amiodorona: Por inhibicin enzimtica.

Las interacciones con los anticoagulantes orales que disminuyen su activadad sern:
Anemia
Ingesta de vitamina K
Sindrome nefrotico
Farmacos:
Inductores enzimticos: Barbituricos
Absorcion reducida: Colestiramina
Incrementan los factores de coagulacin: Estrogenos y
anticonceptivos.
ILos anticoagulantes van a estar indicados para:

Tromboembolismo venoso: Trombosis venosa, embolismo pulmonar, profilaxis del


tromboembolismo en la ciruga de alto riesgo y en las inmovilizaciones avanzadas.

Enfermedades cardiovasculares tromboemboligenas: Valvulopatias, cardiomiopatas,


fibrilacin auricular y vlvulas protsicas.

Infarto agudo de miocardio

Agregacion plaquetaria

La activacin plaquetaria la lleva a cabo la trombina, PAF, tromboxano A2, serotonina,


etc. AL activar se desencadenan mecanismos que aumenta el Ca. El aumento de Ca favorece la
externalizacion de los receptores GpIIb/IIIa. A este receptor se le puede unir fibronectina,
trombospondina pero sobre todo fibringeno, lo que favorece la mayor agregacin
plaquetaria.
Ademas se pone en marcha la via del acido araquidonico y la via de la fosfolipasa C que
favorece la secreccion de ADP, serotonina, tromboxano A2, factores plaquetarios, de la
coagulacin, etc.
Al activarse la via del acido araquidonico se forma prostaglandina I2 que en la plaqueta
producir la hidrolizacion de ATP a AMP cclico favoreciendo el aumento de Ca y por tanto la
agregracion. Cuando no queremos seguir con la agregacin el AMP cclico pasara a AMP por la
fosfodiesterasa, disminuyendo el Ca en la plaqueta e internalizando los factores que favorecen
la agregacin.
Antiagregantes plaquetarios

Inhibidores de la sintesis de tromboxano A2: Vamos a tener:

Inhibicion de la ciclooxigenasa: Acido acetilsalicilico: Es el mas utilizado como


mecanismo de prevencin. Sus dosis son mas bajas que las que se usa como
analgsico. Se afectaran mas COX de las plaquetas que la endotelial porque las
plaquetas no pueden sintetizar COX pero el endotelio si.

Inhibidores de la tromboxano sintetasa: Ditazol

Estimulantes de nucletidos cclicos:

Prostaciclina y eposprotenol

Dipiridamol

Interfieren con el receptor GIIb/IIIa:

Ticlopidina o clopidogrel: Inhiben o bloquean en el receptor de ADP


plaquetario. Este receptor ADP esta muy relacionado con la glucoproteina IIb/IIIa pro lo que al
bloquearlo se altera esta protena.

Abciximab, tirofiban (intravenosa): Bloquean el receptor IIb/IIIa de forma


directa.

Las indicaciones de los antiagregantes plaquetarios son:

Prevencin de trombosis en isquemia coronaria: Angor, IAM, procesos de


revascularizacin (antes de la intervencin), bypass, angioplastia y prtesis
intracoronarias.

Isquemia cerebral: Accidente isqmico transitorio (AIT) e ictus cerebral


establecido.

Enfermedad vascular perifrica: Claudicacin intermitente, procesos de


revascularizacin (+ trombolticos), bypass aorto-femoral, etc.