C4 Conformación interna

del tallo cerebral

Dr. José Roberto

Martínez Abarca
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 Objetivos
 Con el aprendizaje de esta clase el estudiante:
 Resume las vías ascendentes y descendentes dentro
de la anatomía interna de la médula oblonga, del
puente y del mesencéfalo.
 Describe la zona de transición bulboespinal.
 Describe la zona del bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación motora y de la decusación
sensitiva.
 Describe el nivel bulbar medio y el bulbo raquídeo
rostral y la unión pontobulbar.
 Describe el nivel del puente caudal, del puente
medio y del puente rostral.
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 Objetivos
 Con el aprendizaje de esta clase el estudiante:
 Describe los niveles mesencefálicos caudales,
rostrales y de la unión mesodiencefálica.
 Describe la irrigación interna del bulbo
raquídeo, puente y mesencéfalo.
 Describe los síndromes vasculares del bulbo
raquídeo, puente y mesencéfalo.
 Describe los síndromes de herniación
relacionados con el tallo cerebral: herniación
central, herniación uncal, herniación cerebelosa
superior y herniación amigdalar.
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 Tractos ascendentes y
descendentes
Estructura Función Disfunción
Sensitivos
CD-LM Tacto fino,
Tacto
discriminativo
Propiocepción Pérdida o
Presión disminución de
vibración esas
sensaciones
SAL Dolor,
Temperatura
Tacto grueso
Motores
CE Fuerza y Mov. LESIÓN DE
De MS y MI NMS
CN Fuerza y Mov. LESIÓN DE
Músc. de NC NMS
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 NERVIOS
CRANEALES
Porción Nervio Nervio

V
craneal craneal
Mesencéfalo III, IV
Puente VI, VII
Médula IX, X, XIVIII
oblonga y XII

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 Vías ascendentes en
el bulbo raquídeo
 Sistema anterolateral,
 Tractos espinocerebelosos anterior y posterior
 Fascículos grácil y cuneiforme
 Fibras espinorreticulares
 Las fibras de los cordones posteriores
 Los axones espinocerebelosos entran en el
cerebelo a través del cuerpo restiforme (el tracto
posterior) o del pedúnculo cerebeloso (el tracto
anterior)
 Las fibras espino-olivares y espinovestibulares,
terminan en el bulbo.

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 Vías descendentes
en el bulbo raquídeo
 Tracto corticoespinal
 Tracto rubroespinal
 Tracto tectobulboespinal
 Tracto reticuloespinal,
 Tracto vestibuloespinal
 El fascículo longitudinal medial

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 Vías ascendentes en
el puente
 Lemnisco medial
 Sistema anterolateral,
 Fibras trigeminotalámicas anteriores
 Tracto espinocerebeloso anterior.
 Algunas del sistema anterolateral terminan en la formación
reticular de dicho puente (como fibras espinorreticulares)
 Los axones espinocerebelosos anteriores entran en el
cerebelo recorriendo la superficie del pedúnculo cerebeloso
superior.
 El cuerpo restiforme, una voluminosa estructura del bulbo
rostral, se incurva posteriormente hacia el cerebelo al
alcanzar el puente caudal y forma la mayor parte del
pedúnculo cerebeloso inferior.

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 Vías descendentes
en el puente
 Las fibras corticoespinales
 Los tractos tegmental central y
rubroespinal
 Al sistema tectobulboespinal.
 El fascículo longitudinal medial

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 Vías ascendentes en
el mesencéfalo
 El lemnisco medial,
 El sistema anterolateral
 tractos trigeminotalámicos
posterior y anterior.
 El lemnisco lateral.
 El fascículo longitudinal
medial

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 Vías descendentes
en el mesencéfalo
 Fibras corticoespinales,
corticonucleares (corticobulbares)
y corticopontinas forman parte
del pie peduncular.
 el sistema tectobulboespinal y
 los tractos rubroespinal y
tegmental central, se originan a
partir de núcleos del
mesencéfalo.

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 Zona de transición
bulboespinal
 Se caracteriza por cambios que comienzan a
nivel caudal de la decusación motora.
 La sustancia gris de la m.e. es reemplazada
por la decusación motora.
 La sustancia gris central aumenta de tamaño.
 El tracto posterolateral (fascículo
dorsolateral) y la sustancia gelatinosa de la
m.e. se fusionan, respectivamente, con el
tracto y el núcleo espinal de trigémino.
 Aparecen los núcleos característicos del bulbo
raquídeo.

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10/30/2020
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Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación motora
 Aprox. el 90% de las fibras
corticoespinales (FCE) cruza la línea
media para formar el tracto
corticoespinal lateral en la m.e.
A este nivel aparecen por primera vez los
núcleos grácil y cuneiforme en sus
respectivos fascículos.
 El tracto espinal del trigémino ocasiona
el relieve del tubérculo trigeminal
(cinereum o ceniciento).
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Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación motora
 El tracto espinal del trigémino está
compuesto por:
 Las prolongaciones centrales de las
fibras sensitivas primarias del nervios
trigémino;
 Fibras de los nervios VII, IX y X.
 Terminan en el núcleo espinal del
trigémino  tracto trigéminotalámico
anterior  tálamo contralateral.

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Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación motora
 El sistema anterolateral (SAL) y el tracto
rubroespinal se ubican medial a los tractos
espinocerebelosos posterior y anterior que
son superficiales.
 Las fibras del sistema anterolateral (que
conducen la información dolorosa y térmica de
la mitad contralateral del cuerpo) y las fibras
del tracto espinal del trigémino (que
conducen la sensibilidad dolorosa y térmica del
lado ipsilateral de la cara) viajan a lo largo del
área lateral del bulbo próximas unas a otras.

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Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación motora
 También se ubica:
 La parte más rostral del núcleo del
nervios accesorio.
 Resto de la columna motora de C1: el
fascículo longitudinal medial y el
sistema tectobulboespinal
 La sustancia gris central rodea al
conducto central y contiene los extremos
caudales de los núcleos del hipogloso y
motor dorsal del vago.
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 Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación sensitiva
 La columna dorsal-lemnisco
medial cruza la línea media.
 Los fascículos grácil y cuneiforme
son reemplazados por los núcleos
grácil y cuneiforme. En estos
núcleos terminan las fibras que
conducen la sensibilidad táctil y
vibratoria de los niveles inferiores
y superiores, respectivamente.
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 Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación sensitiva
 De los núcleos grácil y cuneiforme
salen las fibras arqueadas internas,
cruzan la línea media y forman la
decusación sensitiva y al otro lado
forman el lemnisco medial.
 El núcleo cuneiforme accesorio,
recibe fibras de los nervios
espinales cervicales fibras
cuneocerebelosas
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 Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación sensitiva
 El tracto y el núcleo espinal del
trigémino.
 Cuerpo restiforme (tracto
espinocerebeloso posterior)
 Núcleo ambiguo
 Fibras del SAL
 Tracto rubroespinal

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 Bulbo raquídeo caudal a nivel
de la decusación sensitiva
 El núcleo reticular lateral
(recibe aferencias espinales y
proyecta al cerebelo).
 Pirámides
 Fibras del nervio hipogloso
 Núcleos olivares inferiores

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10/30/2020 23
 Nivel bulbar superior

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 Nivel unión pontobulbar

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 Nivel del puente
medio
 El núcleo (locus) ceruleus en se localiza en
la parte lateral del suelo del cuarto
ventrículo.
 Sus neuronas contienen pigmento (de ahí el
nombre alternativo de núcleo pigmentado del
puente) y constituye el grupo celular más
importante del sistema nervioso central que
contiene noradrenalina/adrenalina.
 Los axones que proceden del núcleo cerúleo
se proyectan hacia amplias regiones del
córtex cerebral, la mayor parte del diencéfalo,

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 Nivel del puente medio

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 Nivel del puente rostral

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 Nivel mesencefálico caudal

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 Nivel mesencefálico rostral

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 Nivel de la unión
mesodiencefálica

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10/30/2020 32
 Irrigación interna

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 Irrigación interna

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 Síndromes bulbar
medial
 Los déficits y las estructuras dañadas correspondientes
en este síndrome incluyen:
 Una hemiparesia contralateral (lesión piramidal y
corticoespinal),
 Una pérdida contralateral de la sensibilidad
propioceptiva y vibratoria (lemnisco medial), y
 Una desviación de la lengua hacia el lado ipsilateral
cuando ésta es protruida (lesión de la raíz o del núcleo del
hipogloso).
 Porotra parte, la oclusión de la arteria espinal anterior
puede producir déficits bilaterales que reflejen un daño de
ambas pirámides, de ambos lemniscos mediales y de
ambos núcleos hipoglosos o de sus raíces de salida.

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 Síndromes bulbar
medial

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 Síndrome bulbar
lateral
 Síndrome de la PICA, o síndrome de Wallenberg
 Las alteraciones observadas y las estructuras implicadas
correspondientes son:
 Pérdida contralateral de la sensibilidad termoalgésica del
cuerpo (sistema anterolateral),
 Pérdida ipsilateral de la sensibilidad termoalgésica de la cara
(tracto y núcleo espinal del trigémino),
 Vértigo leve y nistagmo (núcleos vestibulares),
 Pérdida del sentido del gusto de la mitad ipsilateral de la lengua
(núcleo y tracto solitario) y
 Ronquera y disfagia (núcleo ambiguo o raíces de los nervios
craneales IX y X)
 Los pacientes con un síndrome bulbar lateral también pueden
presentar un síndrome de Horner debido a la lesión de las fibras
hipotalamoespinales que descienden a través de las áreas laterales
del bulbo.
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 Síndrome bulbar
lateral

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 Síndromes vasculares
del puente
 La oclusión de las ramas paramedianas a este nivel produce:
 Una parálisis ipsilateral del nervio abducens y una hemiparesia
contralateral (el síndrome de Foville) con un déficit sensitivo contralateral
variable que refleja, a su vez, una lesión variable del lemnisco medial. Si
en el síndrome de Foville la lesión se extiende posteriormente hacia el
tegmento pontino, el paciente puede presentar déficits adicionales, tales
como una parálisis ipsilateral de la mirada horizontal, lo que se traduce en
un daño a las porciones mediales de la formación reticular del puente. Si el
área de lesión se desplaza algo lateralmente, incluyendo a la raíz del nervio
facial junto a las fibras corticoespinales, el paciente presenta una
hemiparesia contralateral y una parálisis ipsilateral de los músculos
faciales (el síndrome de Gubler o de Millard-Gubler).
 En los niveles medios del puente, la oclusión de las ramas paramedianas y
circunferenciales cortas provoca un síndrome basilar mediopontino. Las
estructuras principales dañadas y sus déficits corresponden a las fibras
corticoespinales (hemiparesia contralateral), a las raíces sensitiva y
motora del trigémino (pérdida ipsilateral de la sensibilidad termoalgésica
y parálisis de los músculos masticadores) y a las fibras del pedúnculo
cerebeloso medio (ataxia).

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 Síndromes vasculares
del puente
 Las lesiones del tegmento pontino también pueden
combinar signos de nervios craneales y de vías largas.
Por ejemplo, una lesión en el tegmento del puente caudal
puede dañar a los núcleos del abducens y del facial
(parálisis ipsilateral del músculo recto lateral y de la
musculatura facial) y del sistema anterolateral (pérdida
contralateral de la sensibilidad termoalgésica del
cuerpo). En los niveles medios del puente o más rostrales,
una lesión del tegmento puede implicar al sistema
anterolateral junto al núcleo motor del trigémino o a
las raíces sensitiva y motora del nervio trigémino.
Todos estos ejemplos ilustran una característica distintiva
de las lesiones vasculares del tronco del encéfalo, esto es,
un signo ipsilateral de afectación de un nervio craneal
junto con un signo contralateral correspondiente a una
vía larga.

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 Síndromes vasculares
del mesencéfalo (Weber)
 En éste se produce una parálisis ipsilateral de todos
los músculos extraoculares inervados por el III PC, lo
que se debe a una lesión de la raíz de salida del nervio
oculomotor y
 Una parálisis de las extremidades contralaterales,
que indican un daño de las fibras corticoespinales en
el pie peduncular.
 La pupila ipsilateral también está dilatada.
 Esta lesión incluye además la lesión de las fibras
corticonucleares en el pedúnculo, lo que produce una
debilidad de la musculatura facial inferior y una
desviación de la lengua cuando ésta es protruida,
ambas del lado contralateral a la lesión.
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 Síndromes de Weber

10/30/2020 42
 Síndromes vasculares del
mesencéfalo (de Benedickt)
 Estos incluyen una parálisis ipsilateral
de la mayoría de los movimientos
oculares,
 Debilidad contralateral de extremidades
y ataxia y temblor contralateral.
 En todas estas lesiones, las fibras
parasimpáticas preganglionares EV del
núcleo de Edinger-Westphal pueden
lesionarse. En ese caso, la pupila del
lado de la lesión estará dilatada.

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 Síndromes de Benedickt

10/30/2020 44
 Herniación central

 Una herniación central (o

transtentorial) puede ser producida
por una hemorragia hemisférica
extensa o por un tumor de gran
tamaño y crecimiento rápido.
 Básicamente, la masa expansiva (ya
sea la hemorragia o el tumor) empuja
al diencéfalo inferiormente, a través
de la escotadura del tentorio hacia el
mesencéfalo.
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 Herniación cerebelosa
superior
 Una masa expansiva en la fosa
posterior puede ocasionar una
herniación cerebelosa superior.
 En esta situación, las
porciones mediales del cerebelo
ascienden a través de la
escotadura del tentorio y
comprimen el mesencéfalo.

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10/30/2020 47
 Herniación uncal

 Una herniación uncal se debe a una

lesión expansiva (generalmente un
hematoma) del hemisferio cerebral,
frecuentemente en el lóbulo temporal,
que empuja al uncus contra el borde libre
del tentorio, hacia el mesencéfalo.
 El signo inicial es una pupila dilatada
(por compresión del tercer nervio) del lado
de la herniación, seguida de una parálisis
de la mayoría de los movimientos
oculares asociada a la midriasis.

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 Herniación amigdalar

 Las causas de una herniación amigdalar son múltiples,

incluyéndose entre ellas una masa expansiva en la fosa
posterior (tumor, hemorragia), una punción lumbar en un
paciente con una lesión con efecto masa de localización
supratentorial o infratentorial, o como consecuencia de
una complicación de la cirugía de fosa posterior.
 En la mayor parte de casos existe un aumento rápido de la
presión intracraneal, o un cambio en esta presión, con la
consiguiente extrusión hacia abajo de la amígdala
cerebelosa hacia el foramen magno, que incluso puede
atravesarlo. Este hecho afecta al bulbo y produce una
lesión por un doble mecanismo.
 Primero, el bulbo es rápidamente comprimido y
distorsionado, produciéndose una lesión mecánica.
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 Herniación amigdalar

 Segundo, simultáneamente a esta compresión se ocluyen

los vasos sanguíneos que irrigan al bulbo; éste se ve
privado de sangre oxigenada y el área afecta se infartará.
 El principal problema en una herniación aguda es la
lesión del área reticular ventrolateral del bulbo, cuyas
neuronas influyen y controlan la frecuencia cardíaca y la
respiración.
 Los signos y síntomas consisten en un cambio brusco de
la frecuencia cardíaca y de la respiración (respiración de
Cheyne-Stokes, con episodios de apnea intermitente), un
aumento de la presión sanguínea (hipertensión),
hiperventilación, un descenso rápido del nivel de
conciencia y la muerte.

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