CASO CLÍNICO 1 : OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

1. Se trata de una mujer de 33 años con antecedentes de

apendicectomía en la infancia.
2. Es intervenida de una tumoración quística anexial izquierda
por el Servicio de Ginecología. El abordaje laparoscópico.
3. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias, y es
dada de alta a las 24 horas de la intervención.
4. Reingresa 72 horas más tarde por :
Dolor abdominal, tipo cólico periumbilical, ,sin relación con
la ingesta, 5/10 ,distensión abdominal y vómito de contenido
alimentario en dos oportunidades. y que en las siguientes 48
horas sufre un progresivo deterioro clínico, con dolor difuso
abdominal y meteorismo, presentando náuseas, vómitos de
contenido verdoso y ausencia de deposición y de

eliminación de flatos
EXAMEN FÍSICO: T°37.8 ,FC: 108/min, FR:26/ min PA:105/70
mmHg
Paciente muy quejumbrosa, normosómica, mucosa oral seca
++/+++. Discreto distress respiratorio.
Tórax y Aparato Respiratorio: Buen pasaje de murmullo ,no
rales.
Cardiovascular: Taquicardia
 Abdomen: distendido y timpanismo abdominal, con ruidos de
lucha de lucha ,dolor a la palpación profunda y ausencia de signos
de irritación peritoneal.
Resto de Examen N/E.

DIGA USTED:
1. CUÄL ES EL DIAGNÓSTICO? FUNDAMENTO.
2. QUE EXAMENES DE LABORATORIO Y DE IMÁGENES SE
DEBEN SOLICITARSE?
3. ¿Que espera encontrar en los análisis ?
4. ¿Que espera encontrar en estudios de imágenes?
5. ¿Qué tratamiento instala al llegar el paciente ?
6. ¿Cuál es el tratamiento definitivo?
7. ¿Qué complicaciones se pueden esperar en caso
RETARDAR EL TRATAMIENTO ?
8. ¿Cuál sería el pronóstico ?

Yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy

CASO CLÍNICO 2
1. ANAMNESIS. TE: 3 días FI: Brusco Curso:Progresivo
Paciente varón de 75 años natural y procedente de Pataz, que
ingresa por presentar dolor abdominal tipo retortijón de aparición
brusca ,5/10 , periumbilical y que luego se irradia a todo el
abdomen, distensión abdominal progresiva, estreñimiento y que
persiste hasta la actualidad. Desde hace 12 horas dolor y
distensión se intensifican y presenta vómitos fecaloides, tres
episodios +/- 300 cc / vez, además de sensación de alza térmica
no cuantificada e incapacidad para eliminar flatos, por lo que
acude a este nosocomio.
FB: SED aumentada, estreñimiento desde hace tres días.
Diuresis muy disminuída.

2. EXAMEN FíSICO: FR:36/min, PA: 80/60 mmHg, T° 38.6,

FC:118/min

Paciente anciano, quejumbroso, somnoliento, en MEG,

taquipneico, febril, mucosa oral seca++/+++.

Aparato respiratorio: Buen pasaje del murmullo vesicular, No

rales agregados.

Cardiovascular: hipotensión y taquicardia.

Abdomen: Distendido,timpánico, ruidos hidroaéreos de lucha y

de timbre alto, dolor a la palpación superficial y profunda en todo
el abdomen. Signos difusos de irritación peritoneal.

Glasgow : 13.

3. DIGA USTED:
3.1 ¿CUÁL ES EL o (LOS) DIAGNÓSTICO (s) de ingreso?
3.2 ¿QUÉ EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE
IMÁGENES SOLICITARÍA?
3.3 ¿QUÉ ESPERA ENCONTRAR EN ESTUDIOS
SOLICITADOS ?
3.4 ¿CUÁL ES EL MANEJO INICIAL EN EMERGENCIA?
3.5 ¿AMERITA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA? Electiva
o de urgencia???
 3.6 En caso de ser intervenido quirúrgicamente,que
espera encontrar?

3.7 En caso de encontrar NECROSIS INTESTINAL:

A. CUAL SERíA EL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO?
B. AMERITARÍA CIRUGÍA DE CONTROL DE
DAÑOS? SI ( ) NO ( )
C. EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA: QUÉ
TÉCNICA DE CONTROL DE DAÑOS DE
SEPSIS INTRABDOMINAL?
D. CUÁL ES EL PRONÓSTICO?
E. QUE COMPLICACIONES POST
OPERATORIAS SE ESPERARÍAN?

Yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy

CASO 3.

ANAMNESIS

Paciente femenino de 75 años de edad, quien consulta al Área

de Emergencia por presentar enfermedad actual de 4 días de
evolución caracterizada por vómitos incontables de aspecto
fecaloideo, distensión abdominal y ausencia de flatos y
evacuaciones.

La paciente refiere antecedentes de dolor abdominal, cólico

ocasional, localizado en hipocondrio derecho, desencadenado
por la ingesta de alimentos grasos, desde hace 2 años.
Examen Físico:

FC: 98/min, Afebril, FR 24/min PA: 13070mm Hg.

Paciente en regulares condiciones generales, deshidratada, con

palidez cutáneo mucosa y leve tinte ictérico en piel y escleras.
El abdomen distendido, con ruidos hidroaéreos disminuidos,
timpánico, ligeramente doloroso a la palpación, no doloroso a la
descompresión.

Laboratorio: Hm : 17.200/ml con 85% de segmentados,

hemoglobina 11,2 g/dl, hematócrito 33%. Bilirrubina total 1,2
mg/dl, con B. directa:0,8 mg/dl.

Radiología de abdomen donde se evidencia distensión de asas

delgadas, aerobilia e imagen radiopaca en cuadran-te inferior
derecho (Fig. 1).Adicionalmente se realiza ultrasonido
abdominal, con dificultad por interferencia gaseosa secundaria
a distensión de asas delgadas; sin embargo, se logra evidenciar
engrosamiento de pared vesicular sin litiasis intravesicular,
concluyendo colecistitis aguda.
Posterior a mejorar condiciones generales y corrección de
estado hidroelectrolítico, se decide Operarla con diagnóstico de
obstrucción intestinal.

Se realiza laparotomía media supra einfraumbilical evidenciando

como hallazgos200 cc de líquido cetrino libre en cavidad y
cálculo de 5 cm de longitud por 3 cm deancho atascado en íleon
distal, a 25 cm dela válvula ileocecal , con dilatación y edema de
pared en las asas delga-das proximales al sitio de obstrucción.
Se realiza desplazamiento proximal del cálculo con posterior
enterotomía para extracción del mismo y enterorrafia en dos
planos con crómico 2-0 y seda 2-0.

Se explora el resto del tracto digestivo sin evidencia de cálculos

adicionales, y, además, se explora el área vesicular
evidenciándola emplastronada y en comunicación con el
duodeno ( FÍSTULA COLECISTO DUODENAL)a paciente
presenta evolución postope-ratoria satisfactoria y regresa al
quinto día de postoperatorio en buenas condiciones generales y
con adecuado tránsito intestinal
Enterotomía y Extracción del Cálculo

Se procede a Rafiar Intestino

Existen cuatro signos radiológicos del íleobiliar
descritos por Rigler, Borman y Nobleen 1941, y que
se mantienen vigentes en la actualidad:4

1. Distensión de asas intestinales con niveles hidroaéreos.

2. Aerobilia.

3. Visión directa del cálculo.

4. Cambio en la situación topográfica del cálculo previamente

visualizado.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ILEO BILIAR

Una vez realizado el diagnóstico se impone la realización de
medidas destinadas a mejorar las condiciones generales del
paciente, propias del deterioro que origina un cuadro
obstructivo mecánico, con especial énfasis en la existencia de
comorbilidades. Sin embargo, no existe duda en que el manejo
del íleo biliar debe ser quirúrgico en todos los casos, ya que no
hay evidencias sobre manejo conservador o expectante.

El objetivo primordial de la cirugía es eliminar la obstrucción

extrayendo el cálculo impactado, para lo cual se han descrito
múltiples técnicas. La más utilizada es la cirugía abierta, que
incluye la realización de maniobras digitales suaves con el obje-
tivo de desimpactar el cálculo y desplazar lo proximalmente
hasta una zona de paredintestinal sana, donde se realizará la
enterotomía y la extracción del cálculo, debido a que la pared
intestinal contigua al cálculo suele estar congestionada y
edematosa, que condicionaría una sutura precaria endicha área.

También se ha descrito la enterolitotomía laparoscópica a

laparoscopia– asistida, la extracción endoscópica y la litotripsia;
sin embargo, estas técnicas tienen menor difusión y aún están
en evolución.

Independientemente de la técnica utilizada, es mandatorio en

todos los casos realizar una exploración exhaustiva de todo el
tracto gastrointestinal para descartar la presencia de cálculos
adicionales, lo que ha sido reportado entre el 3 y el 16% de los
casos.

Aún se mantiene controversia en el mane-jo de la fístula

bilioentérica, si debe realizarse en el mismo acto quirúrgico o
mediante cirugía subsecuente en un segundo tiempo quirúrgico.
Los que apoyan el procedimiento en el mismo tiempo operatorio
alegan que la realización de la colecistectomía y el cierre de la
fístula, prevendría ulteriores ataques de colecistitis, colangitis y
hasta un eventual nuevo cuadro de íleo biliar.

Por otra parte, y de hecho la gran mayoría, sugieren que sólo

debe realizarse el manejo del cálculo impactado, ya que realizar
el tratamiento de la fístula en el mismo tiempo operatorio tiene
mayor mortalidad (19% vs12%).

Además, la tasa nde recurrencia de íleo biliar así como la de

complicaciones secundarias a la persistencia de fístula
bilioentérica, es muy baja. De hecho, si no hay litos vesiculares
residuales,la fístula puede cerrar espontáneamente.
Todavía no existe un consenso establecido en el manejo
quirúrgico, pero la realización de la enterolitotomía sola, se
impone sobre todo en pacientes ancianos, con comorbilidades
asociadas, ya que es un procedimiento más seguro que
minimiza el tiempo operatorio y anestésico, así como el
estrésquirúrgico.

A pesar de que la mortalidad debido al íleo biliar ha ido

disminuyendo, desde un 60% en el siglo XIX, aún se mantiene
elevada, alrededor del 15 al 18%. Esto se debe principalmente a
que es una patología que se presenta con mayor frecuencia en
pacientes ancianos, con comorbilidades asociadas, y un
diagnóstico retardado por una clínica imprecisa.

 En conclusión,
 1. En vista de que la enfermedad litiásica vesicular es una
de las patologías más frecuentes del mundo occidental, el
conocimiento cabal de sus complicaciones es
indispensable.
 2. El íleo biliar, a pesar de ser poco frecuente, tiene una
morbimortalidad elevada, por lo que el diagnóstico precoz
y el tratamiento oportuno permiten mejorías en la
evolución.
5.