PREVENCION DE RECAIDAS EN EL TRATAMIENTO DE

PERSONAS ADULTAS QUE PRESENTAN TRASTORNO POR

USO DE DROGAS Y/O ALCOHOL

Ps. Mario Pacheco León

Asesor Clínico, Area de Tratamiento, SENDA
Objetivo general
Familiarizar a los profesionales con la investigación contemporánea de recaídas en el uso
de sustancias, y el enfoque Terapia de Prevención de Recaídas (TPR) de G. Alan Marlatt.

Objetivos específicos
a) Conocer la teoría contemporánea de la recaída en el uso de sustancias: la recaída como
un fenómeno complejo y caótico.
b) Reconocer los factores de riesgo de recaídas en el análisis de un caso clínico.
c) Conocer las fases de la TPR.
d) Conocer y practicar la estrategia de Análisis Funcional de la Conducta.
e) Conocer y practicar una estrategia para la evaluación de situaciones de alto riesgo de
recaídas.
f) Conocer y practicar estrategias específicas de prevención de recaídas.
g) Conocer y practicar dos estrategias globales de prevención de recaídas.
 Tejero, Trujols y Casas (1993): “Vuelta al consumo de la sustancia
que era previamente objeto de dependencia”

Recaída

Graña y García (1998): “Retorno al comportamiento adictivo o al

estilo de vida anterior, después de un período inicial de abstinencia
y de cambio de estilo de vida (como mínimo entre uno y tres
meses)”
¿Cualquier uso de la sustancia es una recaída?

“Error” leve; ingesta aislada de la sustancia de elección; sin

Lapso (desliz)
intoxicación.

Proceso transitorio de ingesta mayor en el tiempo y en

Recaída (relapse) cantidad; con fenómenos de intoxicación, pero que se
detiene.

Regreso a conductas anteriores de consumo; ingesta masiva

Colapso (colapse) con persistencia del mismo comportamiento en el tiempo,
acompañada del regreso de pautas anteriores de
comportamiento y pensamiento.
 ¿Fracaso del individuo?

Recaída

¿Fracaso del tratamiento?

 No, el proceso de cambio de comportamientos debe ser
concebido como una espiral; las personas en el proceso de
cambio pueden experimentar recaídas y retornar a los
estadios iniciales del cambio (contemplación).

J. Prochaska y
C. DiClemente

Lapso (y eventual
Recaída)
No, porque el uso dependiente de drogas/alcohol es un
trastorno crónico recuperable de la salud mental.
Mientras más severo es el problema, el proceso de recuperación
tomará más tiempo (años), y el usuario necesitará participar en
W. L. White
más de 2 episodios de tratamiento.
 ¿Qué hace más severo al trastorno, o
dificulta la recuperación?

• Gran vulnerabilidad personal (por ejemplo, historia familiar de trastorno por uso de
sustancias)
• Edad temprana de inicio del uso de sustancias, alteraciones/interferencias en el
desarrollo, y experiencias traumáticas
• Mayor severidad e intensidad del consumo, y sus consecuencias relacionadas
• Elevada comorbilidad de enfermedades médicas y psiquiátricas
• Mayores obstáculos personales y ambientales para la recuperación
• Menor “capital de recuperación”(recursos internos y externos para iniciar y sostener la
recuperación)
 ¿Por qué un trastorno crónico recuperable de la salud
mental?
Porque la evidencia (estudios controlados, estudios de
recuperación sin participación en tratamiento) muestra
una elevada tasa de recaídas después del tratamiento o
de períodos de abstinencia.

“Un proceso de cambio a través del cual los individuos mejoran su

Recuperación salud y su bienestar, viven una vida dirigida por si mismos, y se

esfuerzan por alcanzar su mayor potencial” (SAMHSA, Substance Abuse
and Mental Health Service Administration, 2012)
 Modelo cognitivo-conductual de
Críticas a los modelos Marlatt y Gordon (1982)
tradicionales de recaídas
Modelo CENAPS de Gorsky

▪ Son modelos estáticos, y no dan cuenta de la complejidad del fenómeno.

▪ No dan cuenta de la elevada frecuencia de recaídas post-tratamiento.
▪ Los modelos de recaídas requieren considerar la interrelación entre las
disposiciones (vulnerabilidades) del individuo, los contextos, y las experiencias
pasadas y actuales.
 Modelo inicial de Alan G. Marlatt
Modelo conductual-cognitivo de la recaída

Disminución de la
Respuesta de Aumento de la
probabilidad de
afrontamiento autoeficacia
recaída
efectiva

Prevención de recaída

Manejo de recaída Efecto de

violación de
Respuesta de Autoeficacia la abstinencia
(EVA) y Aumento
afrontamiento disminuida y Lapso (uso efectos de la
no efectiva expectativas
inicial de la positivos probabilidad
positivas de sustancia) percibidos de de recaída
los efectos de
la sustancia la sustancia
 Taxonomía de los factores de riesgo
▪ Situaciones de alto riesgo intrapersonales: Estados emocionales negativos;
Aumento de estados emocionales positivos; Probar el control personal;
Rendirse a las tentaciones.
▪ Situaciones de alto riesgo interpersonales: Conflictos interpersonales; Presión
social directa o indirecta.

Replicación y una extensión de esa taxonomía:

National Institute of
Alcohol Abuse and
Alcoholism (NIAAA) de
Estados Unidos
(Witkiewitz, 2000)
• No se encontró apoyo empírico para la confiabilidad
o la validez de la taxonomía de Marlatt, ni de su
sistema de codificación.
• La taxonomía de Marlatt no predijo en forma
confiable los resultados en la ingesta de alcohol, ni
el tiempo de la recaída.
MODELO DINÁMICO DE RECAÍDA DE MARLATT Y WITKIEWITZ (Witkiewitz y Marlatt, 2004)

¡¡No se asusten!! Este diagrama muestra que la recaída es

un fenómeno lejos más complejo que el que representaron
Katie Marlatt y Gordon en su modelo de 1982.
Witkiewitz
Procesos tónicos: vulnerabilidad crónica del individuo frente a las recaídas; que
pueden acumularse e instigar una situación de alto riesgo, brindando las bases para
la posibilidad de una recaída

Procesos fásicos: utilización de las cogniciones, afectos, estados físicos y las

habilidades de afrontamiento frente a una situación de riesgo.
 Evento no predecible en forma lineal en el cual no es posible
determinar qué factores tienen más influencia en la recaída (evento
Concepción caótico).
contemporánea
de la recaída
(Caótico = Pequeñas variaciones en las condiciones iniciales pueden implicar
grandes diferencias en el comportamiento futuro, imposibilitando la
predicción a largo plazo).
Donovan (2005). El individuo se mueve desde factores distantes de recaída, pasando
por factores intermedios y próximos al punto de una posible caída (lapse, desliz)
Factores distantes (factores predisponentes = vulnerabilidades)

• Historia familiar de trastorno por consumo de alcohol

• “Tipo” de trastorno por consumo de alcohol
• Naturaleza/severidad de trastornos psiquiátricos comórbidos
• Presencia de discapacidad cognitiva o habilidades reducidas
para la solución de problemas
• Severidad de la dependencia al alcohol
• Reactividad condicionada a las claves relacionadas con el
alcohol
Factores intermedios

• Problemas vitales persistentes

• Problemas de la vida cotidiana
• Apoyos sociales y ambientales
• Habilidades para el afrontamiento del estrés / habilidades de
afrontamiento anticipatorias
• Sentido general de autoeficacia personal
• Expectativas generales respecto a los efectos de la sustancia
• Motivación para ayudarse a si mismo
Factores próximos precipitantes

• Situaciones de alto riesgo

• Vigilancia cognitiva y diálogo interno
• Estados emocionales
• Habilidades para el afrontamiento de tentaciones
• Eficacia de la respuesta situacional
• Reactividad a señales condicionadas
• Efectos destacados de los efectos esperados/deseados de la
sustancia
• Craving
• Compromiso con la abstinencia
Factores de transición
• Efecto de la violación de la abstinencia
✔Estados emocionales
✔Tendencias atribucionales
• Habilidades de afrontamiento para la restauración
• Reacción del sistema de apoyo
• Compromiso para regresar al estado de abstinencia
 ▪ Educar al usuario acerca de la posibilidad de recaer si
ocurren cambios pequeños en los riesgos próximos.
Riesgos
▪ Intervenciones que reduzcan el nivel de los riesgos
distantes
elevados próximos.
▪ Entrenamiento en habilidades para manejar las caídas
(lapses), y el fomento de un estilo de vida equilibrado.

Witkiewitz y
Marlatt (2007)
▪ Educar a los usuarios respecto a que la probabilidad de
experimentar un aumento en la ingesta de alcohol es

Riesgos proporcional a los aumentos en los riesgos próximos.

distantes ▪ Enseñar al usuario a monitorear sus riesgos próximos junto
bajos
al monitoreo continuo de la ingesta de alcohol.
▪ Desarrollar habilidades para que busque apoyo cuando los
riesgos próximos aumentan.
 Ejercicio Práctico 1
Análisis de desliz (¿o recaída?) de un usuario
Ejercicio Práctico 1
Plenario
 Fases de la Terapia de Prevención de Recaídas (TPR)

Primera Fase
Marlatt et al. (2002)
Evaluación de las situaciones de alto
riesgo de recaídas.

• Factores distantes
Evaluación integral
• Factores intermedios
Donovan (2005)

• Factores próximos Evaluación específica

precipitantes
Evaluación integral

Historia familiar de trastorno por Entrevista semi-

consumo de alcohol estructurada

• Instrumento de
Presencia de trastorno comórbido
tamizaje
Factores distantes (severidad)
• Entrevista clínica

Presencia de discapacidad cognitiva • Instrumento de

(¿transitoria o permanente?) o tamizaje
habilidades reducidas para la solución • Evaluación clínica
de problemas diferencial

Escala de la Intensidad
Severidad de la dependencia al alcohol de la Dependencia
Alcohólica (EIDA)
 Problemas vitales persistentes

Problemas de la vida cotidiana

Entrevista semi-
Apoyos sociales y ambientales estructurada

Habilidades para el afrontamiento

del estrés

Factores Intermedios

Sentido general de Cuestionario de

autoeficacia personal autoeficacia

Motivación para el uso

Expectativas generales respecto de la sustancia; efectos
a los efectos de la sustancia esperados

Motivación para ayudarse a si Escala de Motivación

Entrevista semi-
mismo
estructurada
 • Cuestionario de Seguridad de
Evaluación específica situaciones en riesgo de consumir
(Tejero y Trujols, 1998)
Situaciones de alto riesgo
• Escala de Autoeficacia de Abstinencia
de Alcohol (DiClemente et al., 1994)

• Escala de Confianza Situacional*

• Vigilancia cognitiva y
diálogo interno
Factores Próximos
precipitantes • Estados emocionales
Análisis de episodios de recaídas
• Habilidades para el anteriores (Análisis funcional de la
afrontamiento de conducta*)

tentaciones
• Eficacia de la respuesta
situacional
• Reactividad a señales
condicionadas

Craving Escalas de craving (alcohol, cocaína)

Segunda Fase
• Estrategias Específicas
• Estrategias Globales
 Centradas en los factores próximos precipitantes:

Estrategias • Reconocimiento y afrontamiento de las situaciones de alto

Específicas riesgo que pueden precipitar un desliz.
• Modificación de las cogniciones y otras reacciones para
prevenir un desliz.
Estrategias específicas

• Evaluación de la Motivación y el Compromiso

• Matriz de decisiones (Hoja de Balance de Decisiones)

• Análisis de la historia y susceptibilidad a las recaídas

• Análisis de recaídas anteriores

• Fantasías de recaídas

• Auto-monitoreo
• Afrontamiento de Situaciones de Alto Riesgo
1. Prueba de Competencia Situacional
2. Control de estímulos
3. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
4. Resolución de problemas
5. Ensayo de recaídas
6. Manejo del estrés

• Aumento de la auto-eficacia

• Afrontamiento de lapsos
 Estrategias que van más allá del micro-análisis del desliz
inicial y la recaída.

Estrategias
Globales Son estrategias diseñadas para modificar el estilo de vida
del usuario e identificar y afrontar los determinantes
encubiertos de la recaída (señales tempranas de peligro,
distorsiones cognitivas y causas de recaídas).
Estrategias globales

• Equilibrio del estilo de vida

• Entrenamiento en mindfulness

• Aumento del equilibrio en el equilibrio del estilo de vida

Afrontamiento del deseo de complacerse.
Afrontamiento del deseo de consumo y los craving

• Afrontamiento de las Racionalizaciones, la Negación y las Decisiones

Aparentemente Irrelevantes
¿Cuándo iniciar las Una vez que la persona haya alcanzado
intervenciones de Prevención un período de abstinencia continuada
de Recaídas? durante una semana.

Períodos de 1, 2 y 4 semanas de
abstinencia continuada en usuarios de
alcohol representa una interrupción
significativa en el comportamiento de
beber (Chung y Maisto, 2006).
La mayoría de las estrategias Globales y estrategias Específicas se implementan en
forma paralela en el transcurso del tratamiento.

Las estrategias Globales se implementan con todas las personas usuarias, mientras
que algunas estrategias Específicas se implementan con las personas usuarias que las
requieran.
 ¿Y si el usuario presenta un desliz o una recaída durante el tratamiento?

“Error” leve; ingesta aislada de la sustancia de elección; sin

Lapso (desliz)
intoxicación.

¿Qué se requiere
• Análisis del desliz con el usuario. trabajar con el
usuario?
• Indagar las estrategias usadas por éste para
evitar la intoxicación.
• Indagar la motivación y estrategias para hacer
menos probables futuros deslices.
Recaída (relapse) Proceso transitorio de ingesta mayor en el tiempo y en cantidad; con
fenómenos de intoxicación, pero que se detiene.

• Análisis de la recaída con el

• Efecto de la violación de la abstinencia
usuario. ✔Estados emocionales
• ¿Qué lo ayudó, o qué hizo para ✔Tendencias atribucionales

detener el consumo? • Habilidades de afrontamiento para la restauración

• Indagar la motivación y • Reacción del sistema de apoyo

• Compromiso para regresar al estado de
estrategias para hacer menos
abstinencia
probables futuros deslices, y
recaídas.

¿Qué es necesario trabajar?

ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA CONDUCTA (Una herramienta de trabajo básica)

Comprensión de los que factores influyen en la

Técnica cognitivo conductual
ocurrencia de un comportamiento específico.

Los comportamientos no ocurren en el vacío; sino que pueden identificarse

factores que predisponen el desempeño del comportamiento.

Tesis cognitivo-conductual: Los comportamientos son mantenidos en el

tiempo debido a las consecuencias positivas experimentadas por la persona
cuando desempeña ese comportamiento.

Smith and Meyers (2008)

 ▪ Obtener información aportada por el usuario para
diseñar de estrategias que buscan influir en ocurrencia
del comportamiento, ya sea disminuir un
Objetivo del Análisis
Funcional de la comportamiento problema, o aumentar un
Conducta comportamiento deseable.

▪ Esta estrategia posibilita que la persona se percate de

componentes de su comportamiento que no ha
advertido antes.
Desencadenante Pensamientos y Comportamiento Resultado positivo Resultado
Sentimientos negativo
¿Qué ocurrió ¿Qué estaba ¿Qué fue lo que ¿Qué cosas ¿Qué cosas malas
que…? pensando? hice? buenas ocurrieron?
¿Qué estaba ocurrieron?
sintiendo?
¿Qué me dije?
 Ejercicio Práctico 2
Practicando el Análisis Funcional de la Conducta

• Trabajarán en parejas.
• A mencionará un comportamiento que suele realizar con frecuencia: un
comportamiento “problema” comunicable; (mencionar = dar un nombre al
comportamiento).
• B ayudará a la persona a responder a los ítems del Análisis Funcional; iniciará el
análisis desde la primera columna, responderá con reflejos a los comentarios de A,
y pasará a la columna siguiente cuando se haya agotado el tema en esa columna.
• B escribirá las respuestas de A en la hoja de trabajo (letra legible por favor).
• Una vez finalizado el ejercicio, B entregará la hoja de trabajo a A, ésta leerá lo
escrito y escribirá al reverso de la hoja los aprendizajes que obtuvo por medio del
ejercicio.
Tiempo máximo: 45 minutos
Desencadenante Pensamientos y Comportamiento Resultado positivo Resultado
Sentimientos negativo
¿Qué ocurrió ¿Qué estaba ¿Qué fue lo que ¿Qué cosas ¿Qué cosas malas
que…? pensando? hice? buenas ocurrieron?
¿Qué estaba ocurrieron?
sintiendo?
¿Qué me dije?
 Ejercicio Práctico 2
Plenario: ¿Qué aprendí con el ejercicio?
Estrategia Global 1 Piloto automático , deslices y recaídas

Introducción teórica
Cuando sentimos deseos o impulsos de consumir alcohol o drogas, muchas veces
nos enredamos en conductas reactivas, implicándonos en ellas sin una consciencia
clara de lo que está ocurriendo ni de las consecuencias que tal comportamiento
puede tener.

En esta sesión se introduce la idea del modo “piloto automático” o de actuar sin
darse cuenta y se discute la relación que existe entre el modo piloto automático y las
recaídas.

Bowen, Chaula y Marlatt (2013)

Les voy a entregar un pequeño objeto a cada uno de ustedes.

Pon toda tu atención en ese objeto durante los próximos minutos.

 
Primero, podrías darte cuenta, simplemente, del objeto que cogiste. ¿Hay algo en
ese objeto particular que te llame la atención?
 
Ahora, observa ese objeto atentamente, como si nunca hubieras visto antes nada
semejante. Pon toda tu atención para observarlo, tal vez cogiéndolo con la otra
mano y observando todas sus cualidades. Incluso podrías imaginar que acabas de
llegar de otro planeta y que tu misión consiste en observar ese objeto con el mayor
detalle posible, como si tuvieras que informar en tu planeta de todas sus
propiedades.
Puedes sentir su textura entre los dedos, apreciar su color, sus caras y su forma.
 
Mientras estas haciendo esto, también podrías ser consciente de los pensamientos
que estás teniendo acerca de este objeto, o sobre el ejercicio o en relación a lo que
estás haciendo en el ejercicio. Podrías notar, también, algún sentimiento como
agrado o desagrado por el objeto o por el ejercicio.
 
Simplemente, advierte también esos pensamientos o sentimientos y, de la mejor
manera que puedas, vuelve a centrar tu atención, sencillamente, en explorar ese
objeto.
 
Podrías colocar ese objeto debajo de la nariz e inhalar, notando si tiene algún olor.

Incluso podrías llevarlo a tu oído y apretarlo un poco para comprobar si suena a algo.
Y, luego, echarle otro vistazo.
Y, ahora, mientras llevas despacio ese objeto a tus labios, date cuenta del
movimiento de tu brazo, de tu mano situándose adecuadamente. Y, luego,
suavemente, coloca el objeto en tus labios, percibiendo cómo lo sientes ahí.
 
Mantenlo ahí un instante, consciente de tus sensaciones y de cualquier reacción que
tengas. Puede que haya una anticipación en la boca, comenzando a salivar.
 
Y, ahora, coloca ese objeto en la lengua y mantenlo ahí para percibir cómo lo sientes
en la boca: su superficie, su textura, incluso la temperatura de ese objeto. Ahora,
dale solo un mordisco al objeto y detente. Nota cómo se liberan sus sabores, observa
si ha cambiado su textura. Tal vez, el objeto se ha convertido ahora en dos objetos.
Mastícalo lentamente, notando su sabor real y los cambios en su textura. Tal vez
observes, también, cómo la lengua y mandíbula trabajan juntas para colocar el
objeto entre los dientes; cómo la lengua sabe exactamente dónde colocarlo mientras
masticas.
 
Y, cuando sientas que estás listo para tragarlo, observa tu tendencia a tragarlo. Tal vez
podrías detenerte antes de tragarlo para observar esa tendencia. Luego, mientras
tragas ese objeto, siéntelo lo mejor que puedas mientras desciende por tu garganta
hasta tu estómago.
 
Incluso podrías llegar a sentir que el cuerpo es un poco más pesado, como ese
pequeño objeto.
¿Qué han percibido al hacer este ejercicio?
¿Qué es “Piloto Automático”,
o qué es vivir en el modo de
“Piloto Automático”?

¿Cómo se relaciona este modo de vivir con la

experiencia de deslices (y recaídas) de los
usuarios en tratamiento?

¿Qué tendríamos que hacer para no andar por la

vida en modo de “piloto automático”?
Con los ojos abiertos o cerrados, sentado en tu silla, tómate unos instantes para
entrar en contacto con el movimiento de tu respiración.
 
Cuando estés listo, dirige tu atención a las sensaciones físicas de tu cuerpo;
especialmente a las sensaciones de tacto o presión en los puntos donde tu cuerpo
esté en contacto con la silla. Con cada espiración, déjate ir, hundiéndote más y más
profundamente en la silla.
 
El propósito de esta práctica no es cambiar nada ni que te sientas distinto, relajado o
tranquilo; eso puede que ocurra o puede que no. En vez de eso, el propósito de la
práctica es que seas lo más consciente posible de cualquier sensación que sientas a
medida que centras tu atención en cada parte de tu cuerpo. Si adviertes que tu
mente está divagando, simplemente, con amabilidad, condúcela de nuevo a que
tome consciencia de tu cuerpo.
Ahora, lleva tu atención a las sensaciones físicas de tu abdomen para hacerte
consciente de esas sensaciones mientras inspiras y mientras espiras. Tómate unos
instantes para sentir las sensaciones que van cambiando; cómo la inspiración se
siente de modo distinto que la espiración.
 
Después de conectar con las sensaciones de tu abdomen, traslada ahora el foco de tu
consciencia a lo largo del cuerpo, hasta los dedos de tu pie izquierdo. Céntrate en el
dedo gordo de tu pie izquierdo. Percibe todas las sensaciones de ese dedo. Luego,
permite que tu atención se vaya trasladando a cada uno de los dedos de tu pie
izquierdo, de uno en uno, colocando una amable curiosidad en el tipo de sensaciones
que percibes, tal vez, notando el contacto entre los dedos, una sensación de
hormigueo, de calor o ninguna sensación en particular. Si hay zonas que no puedes
percibir, simplemente, mantén allí tu atención, notando cualquier cosa que provenga
de esa zona.
Cuando estés listo, siente o imagina tu respiración entrando en los pulmones y,
luego, a lo largo de tu cuerpo hasta el pie izquierdo y los dedos del pie izquierdo.
Luego, imagina tu respiración regresando desde los dedos del pie, a través de tu
cuerpo y a través de la nariz. Así, estás enviando tu respiración hasta los dedos de tu
pie izquierdo, dejando, a continuación, que vuelva a través de tu cuerpo hasta salir
por tus fosas nasales. Continúa haciéndolo lo mejor que puedas durante unas
cuantas respiraciones. Puede resultar difícil de conseguir; tú, simplemente, practica
lo mejor que puedas, intentándolo con buen ánimo.
Cuando estés listo, deja de centrarte en los dedos de los pies para llevar tu atención a las
sensaciones de la base de tu pie izquierdo. Amablemente y con curiosidad, lleva tu consciencia a
la planta del pie, sintiendo todas las sensaciones. Ahora, dirige tu atención al empeine, luego al
tobillo. Sintiendo los músculos, huesos y tendones del tobillo. Ahora, lleva tu atención a la
pantorrilla. Nota la ropa sobre la piel en esa área o cualquier sensación de los músculos. Ahora,
más arriba, a la rodilla. Detecta, lo mejor que puedas, todas las sensaciones de esas zonas,
enviando tu respiración a cada zona mientras vas subiendo por tu pierna. Puedes imaginar tu
consciencia como un haz de luz que se va moviendo lentamente a través de tu cuerpo. Toma
consciencia de cualquier sensación en esa zona. Una vez más, si hay zonas donde te resulte
difícil detectar las sensaciones, siéntelas todo lo que te sea posible. Ahora, lleva tu atención a tu
muslo izquierdo. Percibe las sensaciones. Tal vez sientas la presión de tu pierna sobre la silla.

A través de este ejercicio, la mente, inevitablemente, va a ir vagando, lejos de la respiración y de

tu cuerpo de vez en cuando. Es completamente normal; es lo que hacen las mentes. Cuando te
des cuenta de eso, simplemente, reconócelo, observando a dónde ha ido tu mente y luego, con
amabilidad, devuelve la atención a tu cuerpo.
Ahora, centra tu atención en la pierna derecha, a través del pie derecho, en los dedos de tu pie
derecho. Una vez más, imagina tu respiración a través de los dedos del pie y regresando, luego, a
través del cuerpo hasta salir por tus fosas nasales. Continúa dirigiendo tu consciencia y amable
curiosidad a las sensaciones físicas, permitiendo que cualquier sensación de tu pie sea tal como
es. Observa ahora cómo sientes la planta de tu pie derecho, el empeine del pie y el tobillo. Lleva
tu consciencia ahora a la pantorrilla y advierte las sensaciones. Ahora, a la rodilla derecha.
 
Si sientes dolor o malestar en cualquiera de esas zonas, simplemente, hazte consciente de eso y
practica el enviar allí tu respiración, lo mejor que puedas, dejando que tus sensaciones sean tal
como son. Ahora, suavemente, conduce tu consciencia a tu muslo derecho, observando las
sensaciones en esa área. Luego, a tus caderas y cintura. Siente tu peso sobre la silla. Ahora,
traslada tu atención lentamente a tu abdomen. Percibe cómo sube y baja con cada respiración.
Lleva ahora tu consciencia al tórax. Siente cuantas sensaciones puedas. Desplazando el haz de
luz de tu atención hacia tu espalda –la zona lumbar y dorsal– siente los puntos de contacto con
la silla o el suelo. Siente cualquier punto donde haya tensión o malestar. Ahora, ve hacia el
pecho y los hombros.
Cuanto te hagas consciente de cualquier tensión o de una sensación intensa en
alguna zona concreta del cuerpo, podrías “respirar dentro” de ella –utilizando la
respiración para llevar suavemente tu consciencia justo a esa sensación– y, lo mejor
que puedas, al exhalar, disuélvela.
 
Si observas que tus pensamientos están vagando o si te distraes o te sientes
inquieto, simplemente, nota eso también. Está bien; simplemente conduce de
nuevo a tu atención hacia las sensaciones de tu cuerpo.
 
Dirige ahora tu atención al brazo izquierdo y a los dedos de tu mano izquierda.
Siente cada dedo y los puntos de contacto con la silla o con tu cuerpo. Ahora, a la
muñeca y al antebrazo. Observa todas las sensaciones: en el brazo, en el codo,
hombros. Observa cualquier tensión o tirantez.
Ahora, lleva tu atención, suavemente, a través de tu cuerpo al lado derecho, al brazo
derecho y a los dedos de tu mano derecha. Siente cada uno de ellos por separado.
Percibe cualquier cosquilleo o necesidad de moverlos. Observa si hay algún dedo
que no puedas percibir igual que los demás. Luego, dirige tu atención a la palma de
la mano, a la muñeca, al antebrazo y al codo. Ahora, céntrate en el brazo y en el
hombro.
 
Deja que tu atención se dirija ahora al cuello. Siente si hay tirantez o tensión. Toma
consciencia de las áreas en las que es más difícil detectar sensaciones. Luego, lleva
tu atención a la nuca. Observa si puedes sentir el pelo de tu cabeza. Toma
consciencia del oído izquierdo, luego, ve al oído derecho. Ahora, a la frente.
Explora las sensaciones de tu cara: ojos, mejillas, nariz. Observa si puedes percibir la
temperatura de tu aliento y si cambia cuando inspiras y respiras. Nota las
sensaciones de los labios, barbilla, cualquier tensión en la mandíbula. Lleva tu
consciencia a la parte de arriba de tu cabeza.
 
Ahora, después de haber “escaneado” así todo el cuerpo, dedica unos minutos a
tomar consciencia de tu cuerpo como una totalidad y de la respiración fluyendo
libre dentro y fuera de tu cuerpo.
 
Ahora, despacio y amablemente, mientras aún mantienes la consciencia de tu
cuerpo, cuando estés listo, tal vez moviendo un poco tu cuerpo, abriendo y cerrando
los dedos de manos y pies o estirándote con cuidado, permite que tus ojos se abran
y que tu consciencia incluya la habitación y la gente a tu alrededor.
¿Cuáles han sido vuestras observaciones y experiencias en este ejercicio?
¿En qué se diferencia este ejercicio de las prácticas habituales de “relajación”?
Les sugiero, siguiendo a Bowen, Chaula y Marlatt (2013), practicar
esta experiencia todos los días en su casa, en su trabajo, o en otro
lugar en el cual tengan privacidad.
Resumen final de la actividad

En el contexto de la prevención de recaídas, la práctica de prestar atención a la

experiencia física puede tener un valor especial porque las experiencias de
reactividad, deseo e impulso, a menudo, se manifiestan de una forma física antes de
la subsiguiente cadena de pensamientos o reacciones.

Cuando uno está en modo “piloto automático”, generalmente pierde el contacto con
la experiencia física inmediata.

De este modo, retomar las sensaciones físicas es una manera de reconectar con la
experiencia del presente y puede constituir un primer paso para cambiar la forma
habitual de comportamiento reactivo, transformándolo en un modo más consciente
de hacer elecciones.
¿Qué me llevé ayer para pensar y re-pensar?
 DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE DESLICES, Y CO-CONSTRUCCIÓN DE
ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE ALEJADO DE LOS DESLICES

Que el usuario identifique situaciones de alto riesgo para

Objetivo deslices (y eventuales recaídas); y diseñe un plan para
hacer menos probables los deslices.

Estrategia individualizada (Estrategia Específica, TPR)

Procedimiento

1) Administración del Cuestionario de Breve de Confianza Situacional

(BSCQS).

2) Gráfico del Perfil de Auto-confianza.

3) Identificación de situaciones de Alto Riesgo.

4) Co-construcción de plan para prevenir deslices, por medio del uso de un

mapa guiado.
Las situaciones de alto riesgo son aquellas en las cuáles el grado de auto-confianza es
el más bajo. Los autores del BSCQS sugieren trabajar con las 3 puntuaciones más
bajas.

Esas situaciones se usarán en el trabajo con el mapa guiado.

Sin embargo, también podríamos considerar como situaciones de alto riesgo aquellas
en las cuales el usuario ha marcado una X por sobre el 80% de seguridad.

Sugiero preguntar al usuario lo siguiente en esos casos:

¿Qué le hace pensar que su seguridad en la situación _______________ está por
sobre _______?
 ¿Cómo trabajar en los mapas guiados?

1) El profesional escribe en los recuadros un resumen muy conciso (frases)

de lo conversado con el usuario.
2) Cada recuadro puede ser considerado como una invitación a una
“micro-entrevista” .
A continuación revisaremos el uso de las estrategias OARS y el modelo SMART, en el
trabajo con un mapa.

Contexto:
El profesional observa que el usuario está desanimado, su rostro denota
frustración.

Al preguntarle qué le ha ocurrido, el usuario relata que nuevamente le fue mal,

se presentó a una pega, y de nuevo no lo contrataron… ya está cansado de parecer
alguien que anda mendigando una pega…

El profesional lo invita a conversar usando un mapa para examinar esa situación.

Estrategias OARS

▪ Preguntas abiertas
▪ Reflejos
▪ Reconocimiento
▪ Resumen
Recordemos el modelo SMART

Específico: el comportamiento debe ser enunciado en forma concreta.

Medible: ¿puede observarse ese comportamiento, —y, por lo tanto— podrá darse
cuenta el usuario del logro (éxito) de su acción?

Alcanzable: ¿se puede realizar ese comportamiento en un tiempo limitado?

Realista: de acuerdo a sus recursos (personales y sociales), ¿podrá realmente

desempeñarse (ejecutarse) ese comportamiento?

Limitado en el tiempo: ¿cuándo iniciará ese comportamiento?, ¿durante cuánto

tiempo lo desempeñará?, ¿plazo razonable para evaluar los resultados del
comportamiento?
 Hábleme un poco de eso
para entenderlo bien.
(…)
Entonces, aquí podríamos Lo invito a pensar
anotar “______” lo qué puede haber
ocurrido que usted
no obtuvo ese
trabajo.
Hábleme de cómo supo
que quería ese trabajo… ¿En qué medida
qué pensó al respecto… cree usted que la
cuando iba a ese lugar, persona que lo
qué iba pensando… entrevistó, tomó
Cuando fue entrevistado, una decisión basado
qué hizo… qué dijo… en sus propias
qué pensamientos ideas, más que
pasaban por su mente en tomar en cuenta las
ese momento. habilidades que
(…) usted tiene; o
Entonces, aquí podríamos reaccionó a su
anotar “_____” comportamiento en
la entrevista?

¿En qué se parece

esta experiencia a
las anteriores en las
De acuerdo a lo que que tampoco obtuvo
hemos conversado el trabajo?
Acciones SMART
(Resumen)…
80
 Ejercicio Práctico 3
Identificación de situaciones de alto riesgo y construcción de un plan de prevención

▪ Trabajarán en parejas; A actuará el rol de un usuario/a con el/la cual esté

familiarizado, y B actuará el rol del profesional facilitador de la actividad.
▪ A responderá el cuestionario BSCQS, y B graficará el Perfil de Auto-confianza de
usuario.
▪ B indagará la razón de un nivel de auto-confianza por sobre el 80% (si ha sido
marcado por A en alguno de los ítems).
▪ B y A trabajarán 1 situación de alto riesgo (la que tenga la menor puntuación de
auto-confianza) con el Mapa “Manteniéndome alejado de una recaída”. Luego
trabajarán con el mapa “Si recaigo, esto es lo que haré” y “Mi plan para buscar a
una persona que me apoye”.
▪ A y B conversarán de su experiencia en el ejercicio.

Tiempo máximo: 1 hora y media

 Ejercicio Práctico 3
Plenario: Las parejas de trabajo exponen su experiencia en el ejercicio
 Pensamientos automáticos, distrés, emociones “negativas” y
Estrategia Global 2
técnica cognitiva de afrontamiento

Advertencia
En esta actividad ustedes no necesitarán simular que son usuarios
en tratamiento; sino que serán ustedes mismos.

Aunque la sesión será grupal, ustedes trabajarán en forma

individual en su hojas de trabajo.
Fundamentos para la intervención

Las estrategias de afrontamiento del distrés es un factor intermedio de deslices (y

recaídas), y los estados emocionales y las tendencias atribucionales son factores de
transición.

Por lo tanto, la prevención de recaídas implica mucho más que evitar situaciones de
riesgo contextuales o interpersonales (presión del grupo de pares).

“[…] La meta global [de la TPR] es aumentar el percatarse del usuario y de sus
opciones acerca de su comportamiento, del desarrollo de capacidades de
afrontamiento y autocontrol, y para desarrollar una mayor confianza,
maestría o autoeficacia en su vida” (Marlatt et al., 2002, p. 19).
Fundamento teórico cognitivo-conductual (J. Beck, 2011)

La interpretación de una situación (más que la situación en si misma), generalmente

expresada en pensamientos automáticos, influye en la emoción, el comportamiento y
en la respuesta psicológica.

Los pensamientos automáticos son un flujo de pensamientos que coexisten con un

flujo de pensamiento manifiesto; y son comunes en todas las personas. Pueden
manifestarse en palabras o imágenes (visuales), o ambas.

Suelen ser muy rápidos, y las personas estamos más conscientes de la emoción, que
es el resultado del pensamiento, que de esos pensamientos.
Situación (evento externo, flujo de pensamientos, o experiencias internas)

Pensamientos automáticos iniciales

Emoción Pensamientos automáticos

adicionales potenciales

Comportamiento
Emoción

Reacción fisiológica Comportamiento

Reacción fisiológica
Situación: Colocar al día las fichas clínicas de los usuarios.

Pensamiento: ¡¡Ufff!! Me tomará horas Pensamiento realista, pero

terminar este trabajo. aumenta la ansiedad, disminuye
la motivación y el desempeño.

Pensamiento alternativo:

Sí, sé que este trabajo es una fomedad,

pero debo hacerlo… Ya lo he hecho antes,
y mientras más piense en lo que me
demoraré me sentiré peor… bueno, al
mal tiempo buena cara…
Paso 1: Identificar la situación o situaciones problema

Obviamente, nos interesa ayudar al usuario a detectar y afrontar los

pensamientos automáticos que son seguidos de emociones “negativas”.

Tómate unos segundos o minutos para recordar una situación o situaciones en las
cuales experimentas una emoción negativa (ansiedad, tristeza, rabia).

Cuando la hayas identificado, escríbela en la primera columna de la derecha de tu

hoja de trabajo (Situación).
 Situación Pensamiento(s) Emoción(es) Respuesta alternativa Resultado
Automático(s)
1. ¿Qué evento o 1. ¿Qué 1. ¿Qué emoción(es) 1. Hágase preguntas 1. ¿Cuánto cree
pensamientos o pensamiento(s) y/o experimenta para responder ahora en ese(os)
fantasías lo imagen(es) vienen a (tristeza, al(los) pensamiento(s)
llevan a su mente? ansiedad, rabia, pensamiento(s) automático? (de 0
experimentar 2. ¿Cuánto cree usted etc.) automático(s). a 100%)
una emoción en ese pensamiento 2. ¿Qué intensidad 2. ¿Cuánto cree en 2. ¿Qué emoción(es)
negativa? o en esa imagen? tiene la emoción cada respuesta? siente ahora?
2. ¿Qué emoción (0-100%)? ¿Cuán intensa es
negativa Use la Hoja de Trabajo la emoción? (de
experimenta? 2 para examinar las 0-100%)
respuestas alternativas 3. ¿Qué hará cuando
al(los) pensamiento(s) se encuentre
automático(s) nuevamente en
esa situación?
Paso 2: Evocación de los pensamientos automáticos

¿Qué está pasando por su mente cuando recuerda esa situación?

Escriban lo que está pensando en la columna Pensamiento(s) Automático(s).

Paso 3: Identificación de la emoción

¿Qué emoción sientes cuando piensas esos pensamientos?

En una escala de 0 a 100%, ¿en qué grado estás experimentando

esa emoción?

Escriban el nombre de la emoción y el porcentaje, en la columna

Emoción(es).
Paso 4: Pensando en respuestas alternativas al(los) pensamientos automáticos

Vean la Hoja de Trabajo 2, y tómense unos minutos para responder

a las preguntas.

Después trasladen sus respuestas a la Hoja de Trabajo 1, columna

Respuestas Alternativas.
¿Cuál es la situación?

¿Qué estoy pensado o imaginando?

¿Qué me hace pensar que ese

pensamiento es una verdad?

¿Qué me hace pensar que ese

pensamiento no es una verdad, o no es
completamente verdadero?

¿Hay una explicación alternativa? (¿De

qué forma podría mirar esto?)

¿Qué es lo peor que podría ocurrir?

¿Qué podría hacer yo?

¿Qué podría ser lo mejor que podría

ocurrir?

¿Qué podría pasar si continúo pensando

el mismo pensamiento automático?

¿Qué podría pasar si cambiara mi

pensamiento?

¿Qué podría decirle a otra persona, si

esa situación le ocurriera a él(ella)?
Paso 5: Resultado

Ahora, respondan y anoten sus respuestas en la columna

Resultado de la Hoja de Trabajo 1.

Y tomen unos minutos para examinar su trabajo, y percátense de lo

que les ocurre ahora al imaginar la situación que han descrito en la
columna Situación.
¿Y si el trabajo no ha sido efectivo; es decir, luego de haber realizado el trabajo anterior la
persona continúa experimentando en el mismo grado la emoción? ¿Qué puede estar
ocurriendo?

1) Hay otro u otros pensamientos automáticos y/o imágenes que no han

sido identificados o no han sido evaluados.
2) La evaluación del pensamiento automático ha sido superficial,
inadecuado.
3) La persona no ha expresado la suficiente evidencia que ella cree que
apoya el pensamiento automático.
4) El pensamiento automático es una creencia central.
5) La persona comprende intelectualmente que el pensamiento no es
adecuado, pero no lo cree en un nivel emocional.

Se requerirá un trabajo individual, más específico, para identificar e

intervenir en las creencias centrales del usuario.
 Estrategia Global 2
Plenario: Por favor, pueden compartir su experiencia, sin detallar el contenido del
trabajo que han realizado
 Entrenamiento en imaginería de afrontamiento de
Estrategia Específica
situaciones de alto riesgo de recaída

Preparación de los usuarios para el afrontamiento en vivo de

situaciones de alto riesgo.
 Antecedentes de la investigación experimental (Allsop y Saunders, 1991; en Saunders,
1993): Usuarios dependientes de alcohol

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Evaluación de situaciones Evaluación de situaciones Tratamiento usual;
de alto riesgo. de alto riesgo. prevención de recaídas
Práctica de resolución de Discusión grupal de basadas en entrega de
problemas, instrucciones estrategias para evitar consejos.
verbales y escritas, situaciones de riesgo.
modelamiento, y ensayo
conductual en situaciones
de alto riesgo en la vida real
(aunque no demasiado Grupo 1 y Grupo 2:
arriesgadas: pasar frente a Duración de la intervención grupal, 8 horas
una botillería o estar unos
minutos en un bar)
Resultados (seguimiento a los 6 meses y al año)

▪ El grupo 1 presentó tasas de autoeficacia significativamente más altas ante las

situaciones de alto riesgo que el grupo 2 y que el grupo 3.

▪ El grupo 1 se mantuvo abstinente durante un tiempo significativamente mayor

que los grupos 2 y 3. Días promedio de “recaída”: Grupo 3 (20,5), Grupo 2 (30,2),
Grupo 1 (90,5).

▪ Retorno al consumo intenso de alcohol (3 días de bebida continuada) (mediana):

Grupo 1 (189 días), Grupo 2 (51 días), Grupo 3 (27 días).
Solicito a un voluntario/a que desea participar en el ejercicio.
Necesito que esa persona traiga su mapa “Manteniéndome alejado
de una recaída”.
 Plenario
Observaciones y preguntas
Reflexiones finales