Ficha Clínica 

Neurología

Integrantes: Daniela Berguño

                       Jocelyn López

                       Luis Huenchulao

Docente: Daniela Pezoa A.

Asignatura: Practica III

Fecha: 28  de julio 2020

Introducción 
• Esta presentación expone el caso clínico del Sr. Camilo A., cuyo diagnóstico es
ACV isquémico Carotídeo derecho.
• Un ACV isquémico carotideo, según el MINSAL, es una emergencia médica, que
ocurre cuando se interrumpe el suministro de sangre al cerebro, a causa de un
bloqueo de las arterias carótidas internas, provocando muerte de tejido cerebral. Es
el más frecuente en Chile, y sus síntomas son: dificultad para hablar,
entumecimiento de la cara y brazo, dolor de cabeza y problemas para caminar.
Ficha Clínica 
 Datos personales 
• Nombre completo: Camilo Abarca  • Ocupación: Jubilado
• Edad: 60 años • Nacionalidad: Chilena
• Fecha de nacimiento: 5 de abril de 1960 • Estado civil: Casado
• Rut : 8.192.XXX-X • Previsión: Fonasa
• N.º teléfono: 9744722XX • Diagnóstico médico: ACV isquémico
• Dominancia: Diestro carotídeo derecho.   

• Dirección: Los olivos #22   • Red de apoyo: Vive con su esposa. 

Motivo de consulta
Usuario es derivado a tele-rehabilitación tras haber sufrido un ACV isquémico carotideo. 

Anamnesis Próxima 
Usuario de 60 años es derivado al Programa de neuro-rehabilitación de la corporación de discapacidad de
San Joaquín tras haber sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico carotideo hace trece días.
Refiere que antes de que ocurriera el ACV comenzó a presentar dificultad para hablar y fue su esposa
quien se dio cuenta que estaba presentando parálisis facial, por lo que se dirigieron a urgencias, donde al
usuario le realizaron un procedimiento quirúrgico con objetivo compensador de la presión intravascular. 
Posterior al evento, el usuario presenta una Hemiplejia facio-braquio-crural  izquierda, además presenta
debilidad en la EESS izquierda, al igual que la presencia de dificultad para desplazarse  debido al
adormecimiento referido en la EEII izquierda. El usuario relata que su objetivo a alcanzar con la terapia a
realizar es lograr ser una persona independiente nuevamente.
 Anamnesis remota 
• Antecedentes Clínicos: 
• Antecedentes mórbidos:   • Medicamentos  
      - Edoxaban 
       - HTA (desde los 45 años)       - Bisoprolol (HTA)
      - Atorvastatina (dislipidemia) 
       - Diabetes tipo II 

       -  Dislipidemia 
• Alergias: No tiene alergias.

• Antecedentes quirúrgicos:  • De medio: Vive en una casa de un piso.  

      - Cirugía de válvula cardiaca (2018)   • Antecedentes familiares: 

• Hospitalizaciones:     - No tiene familiares con antecedentes mórbidos.

       - Cirugía de válvula cardiaca (2018) 

• Hábitos tóxicos:

      - Consumía alcohol de forma ocasional.   

Examen Físico 
 Observación inicial: 
• Usuario ingresa a tele-rehabilitación sedente, se observa una parálisis facial izquierda y su extremidad
superior izquierda se encuentra flexionada, se encontraba orientado espacio-temporal y presenta un
buen estado de ánimo. 

Inspección: 
•  Evaluación postural:

 -Sedente / vista anterior: Carga peso en el miembro derecho, la cabeza se encuentra inclinada hacia el lado derecho,
hombro izquierdo se encuentra ascendido en comparación del hombro derecho. MMSS izquierdo se encuentra con
una extensión de codo, puño en flexión. 

• Facies: presenta parálisis facial del lado izquierdo.

• Estado emocional: Buen estado de ánimo.

Transiciones: 
Supino / sedente ​ Sedente/ supino ​
​Se afirma con el brazo derecho al borde de la cama,
Con ayuda de brazo derecho sube a la cama la pierna
impulsándose con el tronco para moverse, con ayuda de
derecha. Luego se afirma con el brazo derecho al borde de
brazo derecho baja de la cama la pierna derecha hasta que
la cama, impulsándose con el tronco hacia atrás para
quedan ambas piernas al borde de la cama tocando el
recostarse. ​
suelo.  

Evaluación cognitiva:  
Estado de conciencia: Vigil.
Antención: Tiene una atención focalizada a lo que uno le pregunta o pide.
Orientación Temporo – espacial: se encuentra orientado temporo espacialmente. 
Memoria:
   - Corto plazo: se encuentra presente (de 3 palabras dijo solo 1)
   - Largo plazo: se encuentra presente. 
Ordenes: Se encuentra sin alteración de ordenes simples ni complejas. 
Lenguaje: Presenta alteraciones del habla. 
 Palpación: 
§Puntos dolorosos: No presenta puntos dolorosos. 
§Sensibilidad superficial: Alteración térmica, Sensación fría en la extremidad izquierda. 

Examen físico especifico:

• Rangos activos: 
Apley   Derecha  Izquierda
Superior
Logrado  Disminución considerable del rango
ROM de movimiento.
Hombro
ROM Logrado  Disminución considerable del rango
Antebrazo  de movimiento.
ROM Logrado  Disminución considerable del rango
Muñeca  de movimiento.
ROM Logrado  Disminución considerable del rango
Dedos  de movimiento.
Observaciones
Se observa una disminución del rango de movimiento del
hombro izquierdo al realizar  elevación de  hombros.
Se observa una disminución del rango de movimiento del
antebrazo izquierdo al realizar movimientos de
flexo - extensión.
Se observa una disminución del rango de movimiento de la
muñeca izquierda al realizar movimientos de
flexo - extensión.
Se observa una disminución del rango de movimiento de los
dedos de la mano izquierda al realizar movimientos de
 flexo - extensión.
 • Rangos pasivos: (realizada por el usuario ) 
Apley   Derecha  Izquierda Observaciones
Superior
Logrado  Disminución considerable del Logra realizar el movimiento con ayuda de su mano
ROM rango de movimiento. derecha 
Hombro
ROM Logrado  Disminución considerable del Logra realizar el movimiento con ayuda de su
Antebrazo  rango de movimiento. mano derecha 
ROM Logrado  Disminución considerable del Logra realizar el movimiento con ayuda de su
Muñeca  rango de movimiento. mano derecha. 
ROM Logrado  Disminución considerable del Logra realizar el movimiento con ayuda de su
Dedos  rango de movimiento. mano derecha. 

• Metría:  
Apley   Derecha  Izquierda Observaciones
Superior
Logrado  Logrado  Logra realizar la acción con la EESS
Prueba izquierda haciendo inclinación de cabeza para
 índice – naríz  acércala a su dedo.
• Diadococinesia:

Apley   Derecha  Izquierda Observaciones

Superior
Logrado  No logrado  No logra realizar la acción, debido a que existe
Ejecución de una disminución de rom y restricciones en el
movimientos de movimiento.
pronosupinación   
Tabla CIF
Deterioro Deterioro Limitaciones en la Restricción en la Factores ambientales Factores personales
Estructural Funcional actividad participación

• Lesión de primera • Parálisis facial de hemicara • No puede caminar. • Permanece mayor • Facilitadores: • Facilitador:
motoneurona  izquierda. • Dificultad para tiempo en su hogar. • Esposa, es su red de • Diestro
transiciones decúbito apoyo directo.  • Barreras:
• Tono muscular • Ext. superior izquierda: En supino-sedente. • Los hijos, no viven con • Edad 60 años
• Propiedades patrón de triple flexión. • Dificultad para realizar él, pero también le • Hipertensión
viscoelásticas de AVD básicas, avanzadas e ayudan. • Diabetes tipo II
musculatura y • Disminución de ROM en instrumentales. • Casa de un piso. • Dislipidemia.
tejido conjuntivo EESS izquierda  • Cirugía cambio de
de EESS izquierda válvulas.
y Facial Izquierda • Hipertonía muscular en
EESS izquierda  y de
musculatura facial izquierda
 Diagnóstico
Kinesiológico 
• Usuario de iniciales C.A. sexo masculino, edad 60 años, presenta diagnostico medico accidente
cerebrovascular isquémico carotideo con una evolución de trece días. Asiste a tele-rehabilitación tras
haber sufrido el ACV con el fin de iniciar el tratamiento y evitar la progresión de su condición. Presenta
lesión de primera motoneurona, al igual que alteración del tono muscular . Se observa que el usuario
tiene una Hemiplejia Facio-Braquio-Crural izquierda, donde se aprecia que hay disminución del rango
articular, fuerza, hipertonía e impedimento de realizar la deambulación. Viéndose limitado en sus
actividades de la vida diaria básica, instrumental y avanzado. Como factores contextuales positivos
encontramos que su red de apoyo está compuesta por su esposa e hijos cuando lo visitan.