FICHA CLÍNICA USUARIO/PACIENTE

MUSCULO ESQUELETICO

NOMBRE DEL PROFESIONAL : JUAN PABLO BERNAL VILLALOBOS FECHA : 10/27/2022

TÍTULO : KINESIÓLOGO FONO : 9 - 90969770
DIRECCIÓN : LOS DURAZNOS #4429

ANTECEDENTES DEL USUARIO / PACIENTE :

NOMBRE : MXXX AXXXX EXXXXXX PXXXXX RUT :

F. NACIMIENTO : 14 de Abril de 2002 EDAD : LUGAR NACIM. : COQUIMBO
OCUPACIÓN : ESTUDIANTE SEXO : FEMENIMO
DIRECCIÓN : LA ACADEMIA #1547 ESTADO CIVIL : SOLTERA
PAÍS DE ORIGEN : CHILE CIUDAD ACTUAL : COQUIMBO
FONO : 95690302 ETNIA :
PREVISIÓN : FONASA IMAIL :
NIV. EDUCACIÓN : MEDIA COMPLETA

MOTIVOS DE LA CONSULTA :
El paciente relata que tiene dolor en el hombro derecho, desde hace aproximandamente 2 meses. Aparecio gradualmente
imposibilitandole hacer fuerza y le molesta al dormir. Realiza ejercicio dos veces por semana. No fuma ni bebe bebidas
alcoholicas. No cosume drogas.

DATOS ACTUALES DEL USUARIO / PACIENTE :

PESO : 80 klos. I.M.C. : 29 obesidad ESTATURA : 1,66 cm

FUMA : No ALCOHOL : No DROGAS : No
T. ARTERIAL : 115 - 80 TEMP. : 37° RIT. CARD. : 99
ACTIV. EXTRA. : Ejercicio 2 x Semana

FÁRMACOS : IBUPROFENO OBSERVACOINES : Los medicamentos que

esta tomando, no fueron recetados por
un profesiona de la salud.

VACUNAS : TODAS ENFERM. BASE : Ningua

ALERGIAS NINGUNA TRATEMIENTOS : Ibuprofeno

VIVE CON : Familia AYUDA TÉCNICA : Barbiquelo en ocaciones.

ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL USUSARIO / PACIENTE :

DIABETES : No CARCER : No
TUBERCULOSIS : No ENF. DE TRASM. SEXUAL : No
EPILEPSIA : No OPERACIONES : No
HTA. : No ACCIDENTES : Ninguno

OTRAS: : Sin Antecedentes FECHA : ---

OPERACIONES : Sin Antecedentes FECHA : ---

OBSERVACIONES : Sin Antecedentes

ANTECEDENTES REMOTOS FAMILIARES:

RELACION CON ENFERMEDAD O

NOMBRE EDAD TRATAMIENTO ACTIVIDAD
EL PACIENTE PATOLOGIA
PADRE Alfonzo Esquivel H. 45 DIABETES - HTA INSULINODEPEN. SOLDADOR MINE.
MADRE Jocelyn Perez D. 43 Artritis Reumatoidea DUEÑA DE CASA
EVALUACION DEL DOLOR

HOMBRO DERECHO
Presenta dolor intenso y agudo en hombro derecho, escala EVA 8.

ARTICULACION DE CODO DERECHO

Se produce el dolor cuando realiza flexion de codo. Escala EVA 8

Mapa de Irradiación del Dolor Hombro Derecho y Codo Derecho:

HOMBRO CODO
ANÁLISIS POSTURAL DEL USUARIO/PACIENTE:

PLANO FRONTAL

* Cabeza levemente inclinada al lado izquierdo

* Hombro izquierdo más elevado que el derecho.
* Antepunción de Hombro.
* Pelvis levemente rotada hacia la derecha.
* Genuvalgo pronunciado
* Rodilla izquida levemente rotada a lateral
* Arco del pié caido en su mayoría.
* Pié Derecho mas a anterior con respecto al izquierdo.

PLANO LATERAL IZQUIERDO

* Anteproyección de Cabeza
* Cifosis torácica pronunciada.
* Casi no presenta lordosis
* Anteversión de Cadera
* Hiperextensión de Rodilla

PLANO POSTERIOR

* Hombro Derecho más bajo con respecto al izquierdo

* La talla derecha levemente más pronunciada que la izquierda.
* Cadera Levemente iclinada a la izquierda.
* Genuvaldo pronunciado
* Hiperextención de Rodilla pronunciado
* Inversión de la articulación de ambos Tobillos

PLANO LATERAL DERECHO

* Anteversión de Cabeza.
* Antepunsión de Hombro
* Cifosis torácica pronunciada
* Retroversión de Cadera
* Hiperextension de Rodilla
SCREAMING DE MOVILIDAD FUNCIONAL USUARIO/PACIENTE:

1.- Screaming Funcional Extremidades Superiores:

Roscado Apley (Rot. Int. Adu.):

Bra. Der. : No puede realizar el movimieto, presenta dolor.

Bra. Izq. : Nomal, no presenta observaciones.

Tocar Hombro Contrario

Bra. Der. : Reducción del rango articular, presenta dolor

Bra. Izq. : Nomal, no presenta observaciones.

Roscado Apley (Rot. Ext. Abd.):

Bra. Der. : Limitación en los movimientos.

Bra. Izq. : Nomal, no presenta observaciones.

Retracción Escapular :

Escap. Der. : Presenta dolor en la zona.

Escap. Izq. : Nomal, no presenta observaciones.

Movilidad de Espalda:

Mov. Der. : Nomal, no presenta observaciones.

Mov. Izq. : Nomal, no presenta observaciones.

Estiramiento de Espalda:

Estira. Der. : Nomal, no presenta observaciones.

Estira. Izq. : Nomal, no presenta observaciones.

2.- Screaming Funcional Extremidades Inferiores:

Flexo-Extención de Cadera:

Cad. Der. : Nomal en rango articular, pero presenta leve perdidad del equilibrio.

Cad. Izq. : Nomal en rango articular, pero presenta leve perdidad del equilibrio.

Flexo-Extención de Rodilla:

Mov. Der. : No presenta problemas en el rango articular, solo leve perdidad del equilibrio.

Mov. Izq. : Leve perdidad del equilibrio y su rango es levemente menor comparado con el derecho.

Flexo-Extención de Tobillo:

Mov. Der. : Normal / Sin Observación

Mov. Izq. : Normal / Sin Observación

3.- Screaming Funcional Hombro:

Test de Movilidad Articular de Hombro (Gray Cook):

PUNTUAIÓN: 0
Hombro Der. : No puede realizar movimiento, presenta dolor agudo en la zona.

Hombro Izq. : Presenta menor rango debido a las molestias del hombro derecho.

4.- Screaming Funcional Zancada en Línea:

Test de Zancada en Línea:

PUNTUAIÓN: 2
Zanc. Der. : Normal en el movimiento articular, perdida del equilibrio al final del movimiento

Zanc. Izq. : Normal en el momiento, presenta leve mejoria en el equilibrio con respecto al derecho

5.- Screaming Funcional Elevación Activa de Sentadilla Profunda.:

Activación de Sentadilla:
PUNTUAIÓN: 3
 Sentadilla : Normal, no presenta alteraciones en el movimiento.

6.- Screaming Funcional Elevacion de Pierna. (Obstáculo):

Test de Elevación de Pierna con apollo en el Talón por sobre obstáculo.

PUNTUAIÓN: 2
Pier. Der. : Nomal, no presenta alteraciones en el movimiento completo, leve perdida de equilibrio
al final del moviento.
Pier. Izq. : Nomal, no presenta alteraciones en el movimiento completo, leve perdida de equilibrio
al final del moviento.

7.- Screaming Funcional Elevacion Activa de Pierna Estirada:

Test de Elevación de Pierna Estirada.

PUNTUAIÓN: 3
Pier. Der. : Normal, no presenta problemas en todo el movimiento.

Pier. Izq. : Normal, no presenta problemas en todo el movimiento.

8.- Screaming Funcional Estabilidad de Tronco en Flexión (Lagartija):

Flexion o Lagartija
PUNTUAIÓN: 0
Flex-Exten. : Presenta dolor en el Hombro Derecho por lo que no puede realizar el movimiento.

9.- Screaming Funcional Estabilidad con Rotación:

Estabilidad con Rotación Ipsilateral y Contralateral

PUNTUAIÓN: 0
Contr. Der. : Perdida del equilibrio, debilidad muscular en el hombro derecho.

Contr. Izq. : No puede controlar estabilidad con hombro derecho.

Ipsi. Der. : No puede realizarlo, presenta dolor en hombro derecho.

Ipsi. Izq. : No puede realizar movimiento de elevación de hombro. No realiza el movimiento.

TOTAL PUNTUACIÓN OBTENIDA EN SCREAMING FUNCIONAL 10

EVALUACION GONIOMÉTRICA DEL USUARIO /PACIENTE:

* (A0): Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis.
* (AAOS): Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos.
* A/P: A: Activo (Sin ayuda técnica) - P: Pasivo (Con ayuda técnica)

Evaluación Goneométrica de Columna Cervical:

M. Act. M. Pasiv. (AO) (AAOS) Obs.:
Flex. : 43° Nor.: 45º 45º Leve resticción de movimiento
Exte. : 44° Nor.: 45º 45º de rotación.

Incli. Late. Der. : 45° Nor.: 45º 45º

incli. Late. Izq. : 45° Nor.: 45º 45º

Rotac. Der. : 60° Nor.: 80º 60º

Rotac. Izq. : 60° Nor.: 80º 60º

Evaluación Goneométrica de Extremidades Superiores:

Evaluación de Hombro Derecho: (AO) (AAOS)

Obs.:
Abducción : 70° 80° Nor.: 160º 180º Presenta dolor en todos los
Aducción : 18° 20° Nor.: 30º 30º movimientos de la articulación
Rotac. Externa : 45° 50° Nor.: 80º 60º
Rotac. Interna : 50° 60° Nor.: 80º 60º Acortamiento en todos los
Flexión : 80° 105° Nor.: 150º 180º movimientos.
Extención : 20° 25° Nor.: 40º 60º

Evaluación de Hombro Izquierdo: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Abducción : 175º Nor.: 160º 180º
Aducción : 30º Nor.: 30º 30º
Rotac. Externa : 75° Nor.: 80º 60º
Rotac. Interna : 73º Nor.: 80º 60º
Flexión : 171º Nor.: 150º 180º
Extención : 60º Nor.: 40º 60º

Evaluación de Codo Derecho: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Flexión : 135° Nor.: 150º 150º
Extención : 8° Nor.: 10º 0º

Evaluación de Codo Izquierdo: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Flexión : 135° Nor.: 150º 150º
Extención : 7° Nor.: 10º 0º

Evaluación de Prono/Supinación Derecha: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Pronación : 60° 65° Nor.: 90º 80º Acortamiento en los rangos
Supinación : 55° 60° Nor.: 80º 80º articulares

Evaluación de Prono/Supinación Izquierda: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Pronación : 90º Nor.: 90º 80º
Supinación : 80º Nor.: 80º 80º

Evaluación de Muñeca Derecha: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Desv. Radial : 30º Nor.: 30º 20º
Desv. Cubital : 35º Nor.: 40º 30º
Flexión : 60º Nor.: 60º 80º
Extensión : 60º Nor.: 60º 70º

Evaluación de Muñeca Izquierda: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / Sin Obs.
Desv. Radial : 30º Nor.: 30º 20º
Desv. Cubital : 40º Nor.: 40º 30º
Flexión : 60º Nor.: 60º 80º
Extensión : 60º Nor.: 60º 70º

Evaluación Goneométrica de Extremidades Inferiores:

Evaluación de Cadera Derecha : (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / S. Obs.
Abducción : 50° Nor.: 50º 45º
Aducción : 30° Nor.: 30º 30º
Rotac. Externa : 50° Nor.: 50º 45º
Rotac. Interna : 40° Nor.: 40º 45º
Flexión : 140° Nor.: 140º 120º
Extención : 20° Nor.: 10º 30º

Evaluación de Cadera Izquierda : (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / S. Obs.
Abducción : 50° Nor.: 50º 45º
Aducción : 30° Nor.: 30º 30º
Rotac. Externa : 50° Nor.: 50º 45º
Rotac. Interna : 40° Nor.: 40º 45º
Flexión : 140° Nor.: 140º 120º
Extención : 20° Nor.: 10º 30º

Evaluación de Rodilla Derecha: (AO) (AAOS)

Obs.: Acortamiento de ROM.
Flexión : 110º 130º Nor.: 150º 135º End Feel blando.
 Extención : 2º 5º Nor.: 10º 10º Molestias en todo el ROM.

Evaluación de Rodilla Izquierda: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / S. Obs.
Flexión : 140º Nor.: 150º 135º
Extención : 10º Nor.: 10º 10º

Evaluación de Tobillo Derecho: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / S. Obs.
Flexión Plantar : 45º Nor.: 50º 50º
Flexión Dorsal : 30º Nor.: 30º 20º
Eversión : 30º Nor.: 30º 15º
Inversión : 55º Nor.: 60º 35º

Evaluación de Tobillo Izquierdo: (AO) (AAOS)

Obs.: Normal / S. Obs.
Flexión Plantar : 45º Nor.: 50º 50º
Flexión Dorsal : 30º Nor.: 30º 20º
Eversión : 30º Nor.: 30º 15º
Inversión : 60º Nor.: 60º 35º

EVALUACIÓN FUERZA MUSCULAR - CON ESCALA DANIEL´S

ZONA AFECTADA : EE.SS DERECHA Obs.: No puede realizar los movimientos, presenta perdida
de fuerza en la articulación. Sustitución de musculatura en
 ARTICULACIÓN : GLENOHUMERAL algunos movimientos básicos.

MUSCULATURA : Manguito Rotador

Coraco Braquial
Biceps

MOVIMIENTO : ABD. AD. FLEX. RI. RE.

EFM / Esc. Dan. : M 2

ZONA AFECTADA : EE. SS. DERECHA Obs.: No puede realizar movimientos de Flexión ni de
extensión de codo, la paciente presenta debilidad muscular
ARTICULACIÓN : ARTICULACIÓN DE CODO en la zona.

MUSCULATURA : Braquioradial
Pronador Redondo
Anconio

MOVIMIENTO : Flexión y Extensión

EFM / Esc. Dan. : M 2

PALPACIÓN:

Palpación :

EE.II. DERECHA : No presenta inflamación muscular, contracturas en musculos del bicep braquial.
HOMBRO tención tendinosa excesiva.

EE.II. DERECHA : Rigidez muscular en la zona, contracturas musculares, pequeña inflamacion en aconio
CODO

EVALUACIÓN FUERZA MUSCULAR - KENDALL'S - PRUEBAS ESPECIALES

ZONA AFECTADA : HOMBRO PRUEBA ESPECIAL : Test de Estabilidad

 ARTICULACIÓN : GLENOHUMERAL Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA : Presenta desplazamiento. Dolor articular.

MOVIMIENTO : Cajon Anterior/Posterior

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

EVALUACIÓN FUERZA MUSCULAR - KENDALL'S - PRUEBAS ESPECIALES

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

ZONA AFECTADA : PRUEBA ESPECIAL :

ARTICULACIÓN : Obs.: POSITIVO

MUSCULATURA :

MOVIMIENTO :

TEST DE ESTRELLA - ESTABILIDAD DE PIE:

Test de Estella :

Pié Der. : Presenta perdida de Estabilidad, compenza equilibrio con los brazos, agarre al suelo
con los dedos haciendo presión con el pulgar. En todos los movimientos. Elevación de
 talón. Tiende a Exajerar el Arco del pie. Dolor en rodilla en los movimientos de
estabilización.

Pié Izq. : Presenta perdida de Estabilidad, compenza equilibrio con los brazos, agarre al suelo
con los dedos haciendo presion con el pulgar. En todos los movimientos. Elevacion de
talón. Tiende a Exajerar el Arco del pié.

TEST PODOSCOPIO :

Podoscopio:

Pié Der. : Presenta toda la planta apollada, pié plano.

Pié Izq. : apoya toda el Área plantar, pié plano.