CASO CLÍNICO

TRAUMATOLÓGICO
LUIS HUENCHULAO RAMÍREZ
KLGA DANIELA PEZOA AHUMADA
PRACTICA III
  La siguiente presentación expone el caso del Sr.
Luis Rebolledo, quien cursa síndrome de
hombro doloroso derecho.
 El síndrome de hombro doloroso es una
INTRODUCCIÓN patología muy común, la segunda mas común, y
se refiere principalmente a dolor y rigidez en el
hombro afectado (omalgia). Puede tener
múltiples etiologías, pero la mas común es la
musculo- tendinosa.
FICHA CLÍNICA
  Nombre: Luis Rebolledo Cáceres
 RUT: 14944XXXX
 Edad: 41 años
 Domicilio: Los cerezos 1286
DATOS  Teléfono: 9 7337XXXX
PERSONALES  Estado civil: Soltero
 Ocupación: Secretario Empresa de finanzas
 Previsión: Fonasa
 Mano hábil: Diestro.
  Antecedentes mórbidos:
• Hipotiroidismo (Levotiroxina)
• Extracción de Quiste muñeca izquierda
• Colecistectomía
• 10ss Kinesioterapia: Hombro doloroso y AINES
• No registra traumas o lesiones
• No registra alergias.
ANAMNESIS ► Antecedentes familiares:

REMOTA • Madre (Cáncer de mama)

► Adtes. Personales y hábitos:
• Fumador (3-4 al día)
• No consume alcohol
• Calidad de sueño: Regular.
• Vive con hijo, 3 años (jardín o cuidado de la madre)
• Trabajo estable
► AVD limitadas.
  Motivo de consulta
 Dolor en el hombro.
► Anamnesis próxima:
• Usuario presenta dolor en hombro derecho a causa de jugar con su hijo
pequeño. El síndrome ya lo había presentado antes pero hace su reaparición
(8 MESES)
• Hombro en reposo: EVA 4
• Hombro móvil: EVA 7
• Dolor de carácter quemante con irradiación hacia el cuello
ANAMNESIS • Para calmar dolor mantiene fija la EESS

PRÓXIMA • Trata con ibuprofeno y paracetamol

• Kinesiotape
► Exámenes complementarios: Ecotomografía
► Diagnostico medico:
• Tenosinovitis bicipital
• Tendinosis del supraespinoso
• Bursitis subacromial.
 Usuario espera reducir dolor y recuperar movilidad para sus AVD y
ámbito laboral.
  Inspección:
• Expresión facial: normal, calmado
• Estado mental: Lucido
• Postura vista frontal: hombros asimétricos
• Postura vista sagital: Ante proyección de cabeza
• Coloración: Normal
• Temperatura: Normal
EXAMEN FISICO • Puntos dolorosos: Región deltoides anterior y trapecio
superior.
► ROM:
► Miembro sano, ROM normal
► Disminución de ROM en Flexo-Extensión, Abd Rot.
Externa(presenta End Feel Vacío y rigidez visible).
► Apley superior e inferior: No logrados.
► ROM Cervical: Rot. Derecha (doloroso); Inclinación
izquierda incompleto y doloroso; Flexión cervical
(pequeña resistencia)
 CUADRO CIF
Deterioro Deterioro Limitación en la Restricción en la Factores Factores
estructural funcional actividad participación ambientales personales

Sistema • Produce limitación Básicas: Trabajo: Facilitadores: Facilitadores:

musculoesquelético de ROM, dolor y • Vestirse, aseo • Tiempo de • Acceso a terapia • Buena adherencia
• Inflamación de perdida de como personal (lavarse medica y a tratamiento.
vaina del tendón estabilizador
licencia
el pelo), expirada. kinésica. • Presenta
del bíceps braquial dinámico. manipulación • Red de apoyo exámenes
(cabeza larga). • Limitación ROM Recreación:
• Inflamación y de abducción y Instrumentales: • No poder tomar
(madre). complementarios.
degeneración del dolor. • Trabajo de • Trabajo estable Barreras:
secretario y a su hijo. Barrera: • Hipertiroidismo
tendón del • Limitación de
supraespinoso. movimientos de cuidado de hijo. • Padre soltero • Edad
• Inflamación de los músculos del Avanzadas: • Madre (Cáncer) • Fumador
bursa subacromial. manguito rotador • Realizar aseo en • Labores de • Diestro
Sistema endocrino • Disminución en la el hogar y secretario. • Mal higiene del
• Glándula tiroides secreción de esfuerzos sueño.
hormona tiroidea. • Soltero
  Usuario de sexo masculino de iniciales L.R.C, de 42 años,
cursa episodio de SDH derecho hace 8 meses. Según
exámenes complementarios su diagnostico medico es de
tenosinovitis bicipital, Tendinosis del supraespinoso,
bursitis subacromial, e hipotiroidismo como patología
crónica de base. Presenta considerable limitación en los
movimientos de hombro, ya sea: Flexo-extensión,
DIAGNÓSTICO abducción y rotación externa. Respecto a las AVD,
KINÉSICO presenta restricción para ejecutarlas. Desde las AVD
básicas como aseo y vestir; avanzadas como aseo en el
hogar y cargas de peso; e instrumentales como su
desempeño en el trabajo y cuidado de su hijo. Presenta
barreras ambientales como ser padre soltero y su madre
como red de apoyo padece de cáncer de mamas en
tratamiento. En cuanto a factores personales negativos, es
fumador y diestro, Pero destaca su fidelidad al
tratamiento kinésico y farmacológico
 FIN
MUCHAS GRACIAS!