SINDROME INFLAMATORIO Temp

o
MULTISISTEMICO PEDIÁTRICO asocia ralmente
do a S
a
CoV 2 rs-

(MIS-C-TS)
 ¿QUÉ SABEMOS?

● El 7 de abril se notificó en los Estados Unidos un caso de Enfermedad

de Kawasaki (EK) clásico con COVID-19 concurrente.

● El 27 de abril de 2020, las autoridades de salud del Reino Unido

informaron de un número de niños gravemente enfermos presentaban
signos de shock circulatorio y estado hiperinflamatorio.

● El SIM en niños y el ST, comparten un número de características

clínicas con EK en niños.
● El síndrome MIS-C severo ocurre en aproximadamente dos de cada 100 000 niños en nueva
york

Juan Carlos de Carlos Vicente, M. S. (2020). MANEJO CLINICO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON INFECCION POR SARS-CoV-2 EN CUIDADOS
INTENSIVOS. Barcelona.
¿QUÉ SABEMOS?

SIMILITUD
DIFERENC
ES
IAS KAWASAKI MIS-C-TS

• Edad media: 3 a • Disfunción

5 a. multiorgánica.
• Ascendencia • Edad media: 8 a 11
asiática. años.
• Más anuerismas • Hispanos o negros.
coronarios. • Síntoma abd.
• Post infeccioso:
Etiología Pronunciados.
Post infeccioso:
Adenovirus,
desconocida • Linfopenia.
Sars-Cov 2 Nina N. Brodsky, C. L. (December de 2020). The
VSR, VEB, Mystery of MIS-C Post-SARS-CoV-2
Enterovirus. Infection. Trends in Microbiology, 1-3.
doi:https://doi.org/10.1016/j.tim.2020.
10.004
 DEFINICIÓN DEL MIS-C-TS

Juan Camilo Jaramillo Bustamante, F. D. (Junio de 2020). La necesidad de unificar criterios en torno a una enfermedad que apenas empezamos a
conocer: PIMS-TS. Obtenido de Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica
 DEFINICIÓN DEL MIS-C-TS

Juan Camilo Jaramillo Bustamante, F. D. (Junio de 2020). La necesidad de unificar criterios en torno a una enfermedad que apenas empezamos a
conocer: PIMS-TS. Obtenido de Red Colaborativa Pediátrica de Latinoamérica
 DEFINICIÓN DEL MIS-C-TS

Los criterios de la OMS son:

Arango, N. (2020). Síndrome inflamatorio multisistémico en niños con COVID-19: una visión desde la reumatología. Rev Colomb Reumatol., 5-
8. doi:https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2020.09.005
Célula FISIOPATOLOGÍA
dendritica

IN
F
1
Al ingresar la proteína Con esto se
El INF 1 tiene
no estructural se antagonisa la
actividad antivírica. Se
ST

separa de las respuesta antiviral del

unen a receptores
AF

importinas e inhibe la INF 1 “ESCAPE DE

específicos.
Im

acción de la STAF INMUNIDAD INNATA”

po
r ti
na
s
Po

Esto conlleva a la
ro

Activa la proteína
nu

En este proceso las piroptosis de la célula

STAF que van al
cle

proteínas no infectada y mayor

ar

núcleo para activar

estructurales se unen reclutamiento de
Pirocito factores de
a las importinas linfocitos y
transcripción
sis macrófagos.
(Pr Rep
ote lica
í n a c ió
sn nd
oe ev
s tr i
uct rus
ura
les
)

IL-6 IL-10 El virus al replicarse Tormenta de

NTF Para ingresar forma proteínas citoquinas
necesitan las estructurales, no
importinas. estructurales y
material genetico MIS-C

López-Pérez GT, R.-S. M.-A. (2020). Fisiopatología del daño multiorgánico en la infección por SARS-CoV-2. Acta Pediatr Méx, 31-34. Obtenido de
https://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2020/apms201f.pdf
 Inhiben LTH2 Disregulación de la ¿Replicación
respuesta inmune acelerada
IL-6; IL-10
Mutación de la
LTH1 proteína “S”?
• Liberan Formación de Complejo antígeno-
citoquinas. antcuerpo no anticuerpo se unen al
• Promueven la neutralizantes receptor FC
respuesta inmune
viral.
¿Mutación de la
proteína “S”?
El virus ingresa a la
Esto produce mayor
célula pero no se
infectividad y
Anticuerpo no elimina.
promueve la
neutralizante “ESCAPE DE LA
Receptor FC PIROCITOSIS
IMN. ADQ.”

La pirocitosis
promueve la
IL-6 IL-10 Tormenta de
NTF
citoquina

Pirocito López-Pérez GT, R.-S. M.-A. (2020). Fisiopatología del daño multiorgánico
en la infección por SARS-CoV-2. Acta Pediatr Méx, 31-34.
CLÍNICA
 CRITERIOS DIÁGNOSTICOS DEL
MIS-C-TS
CRITERIOS DEL REAL COLEGIO DE PEDIATRÍA Y SALUD INFANTIL
(RCPCH)
• Niños con fiebre persistente (mayor a 38,5ºC), que cursan con inflamación (neutrofilia, PCR
elevada y linfopenia) y evidencia de disfunción orgánica única o múltiple (choque, alteración
cardiaca, renal, respiratoria, gastrointestinal o neurológica). Puede incluir a niños que
cumplan criterios completos o parciales para enfermedad de Kawasaki.

• Exclusión de otras causas infecciosas, incluyendo sepsis bacteriana, choque tóxico por
estafilococo o estreptococo, infecciones asociadas con miocarditis como enterovirus.

• PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 puede ser positiva o negativa.

 CRITERIOS DIÁGNOSTICOS DEL
MIS-C-TS
CRITERIOS DEL CDC

• Menores de 21 años, ≥ 38ºC por ≥ 24h o fiebre subjetiva ≥ 24h.

• Evidencia de inflamación en laboratorios (Incluido, pero no limitado a uno o más de los

siguientes: elevación en PCR, eritrosedimentación, fibrinógeno, procalcitonina, dímero D,
ferritina, DHL, o IL-6, elevación de neutrófilos, linfopenia y albúmina baja) y evidencia de
enfermedad grave que requiera hospitalización, con afectación orgánica (≥ 2) multisistémica
(cardiaco, renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico).

• Ausencia de diagnóstico alternativo plausible.

• Positividad para infección actual o reciente por SARSCoV-2/COVID-19 por RT-PCR,

serología o test antigénico; o exposición a COVID-19 en las 4 semanas previo al inicio de los
síntomas.
 CRITERIOS DIÁGNOSTICOS DEL
MIS-C-TS
CRITERIOS DE LA OMS
Niños de 0 a 19 años con fiebre más de tres días y 2 de las siguientes:
1. Rash o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de inflamación mucocutánea.
2. Hipotensión o choque.
3. Disfunción cardíaca, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias.
4. Evidencia de coagulopatía (TP, TTP, dímero D).
5. Afectación gastrointestinal aguda (diarrea, vómito o dolor abdominal)

• Elevación de marcadores de inflamación PCR, velocidad de sedimentación, procalcitonina.

• Ausencia de otras causas de inflamación microbiológica, incluidas sepsis y síndrome de

choque tóxico estafilocóccico o estreptocóccico.

• Evidencia de infección por SARS-CoV-2/COVID-19 (RTPCR, antígeno o serología positiva) o

contacto probable con pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Sepsis de causa bacteriana

 Otras infecciones víricas (adenovirus, enterovirus, sarampión en población no inmunizada).
 Abdomen agudo simulando peritonitis/apendicits.
 Síndrome de shock tóxico
 Miocarditis por otros microorganismos
 Enfermedad de Kawasaki no relacionada con SARS-CoV-2.
 Reacción de hipersensibilidad a fármacos (Síndrome de Stevens Johnson)
 Otras enfermedades reumatológicas sistémicas (artritis idiopática juvenil).
 Linfohistiocitosis hemofagocítica primarias o secundarias (síndrome de activación
macrofágica)
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NO VINCULADAS A SARS-COV-2
Se recomienda la realización de un
hemograma, bioquímica sanguínea, Los pacientes que desarrollan shock
gasometría con lactato, coagulación presentan con mayor frecuencia
(incluyendo dímero-D o DD), estudio linfopenia, anemia y trombopenia, con
de biomarcadores de infección en valores más elevados de ferritina, LDH
inflamación y estudio de marcadores y DD9 .
de función miocárdica

Comparado con la EK clásica, este

La aparición de aneurismas coronarios
síndrome se relaciona con mayores
se relaciona con leucocitosis y
elevaciones de PCR, ferritina,
linfopenia más intensas y mayores
citoquinas inflamatorias y NT-Pro-BNP,
elevaciones de proteína C reactiva
y con una mayor frecuencia de
(PCR).
linfopenia y trombopenia

En relación a las citoquinas, se puede

observar elevación de IL-1 en su forma
soluble (IL1beta) e IL-6.
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS VINCULADAS A SARS-COV-2
TÉCNICAS MOLECULARES DE
AMPLIFICACIÓN GENÉTICA
Paciente con sospecha de SIM-
• RT-PCR se considera positiva si
PedS se recomienda realizar amplifica al menos 1 gen (ORF y/o
como mínimo una toma de Gen N) de SARS-CoV-2
• Las heces o el exudado rectal se han
muestra respiratoria para empleado, con el inconveniente de
realización de RT-PCR de SARS-
que la PCR se inhibe a menudo por la
CoV-2. contaminación por otros
microorganismos
SEROLOGÍA
• Se pueden detectar anticuerpos a
partir de los 10 - 15 días desde el
contagio, alcanzando la mayor
seroconversión acumulada en torno
a los 16 - 21 días
• Existen varias técnicas: 1. Pruebas
rápidas de flujo lateral, que detectan
por separado, o de forma conjunta,
IgM e IgG.
• Serología mediante técnicas
automatizadas de detección de
anticuerpos (ELISA, CLIA,
quimioluminiscencia)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE IMAGEN
• Se ha descrito imagen neumónica con
•RX infiltrados, condensaciones parcheadas, en
vidrio esmerilado o patrón intersticial,
TORAX atelectasias o derrame pleural.

• Se pueden observar patrones de neumonía,

ECOGRAFÍA aumento del agua pulmonar o derrame
pleural con líneas B en los segmentos
TORÁCICA pulmonares inferiores y posteriores.

• Se realizará ecografía o TC abdominal si

existe clínica abdominal sugestiva de
TC abdomen agudo, para detectar
complicaciones y la necesidad de cirugía (ej.
Apendicitis)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS VINCULADAS A FUNCIÓN CARDIACA

ELECTROCARDIOGRAMA
Puede mostrar alteraciones sugestivas de afectación miocárdica. como voltajes bajos,
anomalías del segmento ST y onda T y/o intervalo QTc prolongado

ECOCARDIOGRAFÍA
En las formas más graves se ha descrito disfunción sistólica
La evaluación de las AC incluye la determinación del Z-score
del ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección menor y clasificación según el Consenso Nacional de la
del 55%, disfunción del ventrículo derecho Enfermedad de Kawasak

RESONANCIA MAGNÉTICA CARDIACA

En caso de disfunción sistólica puede realizarse entre los tres y seis meses tras el diagnóstico
para valorar la función ventricular y la presencia de edema y/o fibrosis mediante imágenes de
realce tardío.
HOSPITALIZACIÓN

Dado el carácter multisistémico e
infeccioso, cuando no necesiten ingreso
en UCIP, se recomienda que estos
pacientes ingresen en plantas de
pediatría y/o enfermedades infecciosas,
con interconsultas e implicación por
parte de las especialidades que se
ocupan de los órganos más afectados.
1. Identificación y acogida: recepción
en planta con identificación, recogida de
constantes (incluido el peso),
comprobación de dispositivos (vías,
sondajes, etc.) y medicación.
2. Medidas de aislamiento: un elevado
porcentaje de pacientes tendrán una
prueba RT-PCR negativa. Esto indicaría
una baja o nula contagiosidad.
3. Monitorización: se recomienda
pulsioximetría continua (frecuencia
cardíaca y SatO2) y determinación de
diuresis y TA, al menos, por turno.
 Realizar segunda RT-PCR.

En casos de posible de infección activa aún con RT-

Precauciones de contacto y de transmisión por gotas en habitación
individual. Precauciones de transmisión aérea, si se generan aerosoles.

PCR negativa, se recomendarán las siguientes

El paciente (si es posible) y sus familiares portarán mascarilla quirúrgica.

medidas:
Por parte del personal sanitario se mantendrán, en la medida de lo posible,
dos metros de separación con el paciente y familiares.

La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.

Permanecerá en la habitación un solo familiar (asintomático) cumpliendo con las

medidas de prevención y control de la infección recomendadas (mascarilla quirúrgica,
bata y lavado de manos frecuente), y sin poder usar las zonas comunes.

Se facilitará la comunicación del personal con el paciente/familiares por

teléfono móvil (u otros dispositivos externos disponibles).
Tratamiento de soporte

Antitérmicos: de primera elección paracetamol oral o intravenoso. Se considerará en caso de

persistencia de fiebre o respuesta parcial la aplicación de metamizol intravenoso u oral.

Fluidoterapia: se preconizará el uso de sueros isotónicos o balanceados. Se deben

vigilar signos de deshidratación, sobrecarga hídrica o intolerancia oral.

Antibioterapia en base a sospecha clínica y protocolos del centro.

Oxigenoterapia si precisa.

Tratamiento antiagregante y anticoagulante en pacientes seleccionados (ver apartado de

tratamiento).
Valoración cardiológica

a. Estudio normal: ECG y marcadores a las 72 horas, y valorar

ecografía en 1-2 semanas. Además se repetirá ecocardiografía
a las 6 semanas del diagnóstico.

b. Elevación de marcadores de lesión cardíaca: repetir

Seguimiento del paciente: estudio a las 24 horas.

Se recomienda realizar ecocardiografía,

electrocardiograma (ECG), biomarcadores
de lesión cardíaca (troponinas) y BNP o
NT-proBNP en las primeras 12 horas de
ingreso. c. Dilatación coronaria: repetir ecografía, ECG y
marcadores cada 2-3 días, hasta que el tamaño de
las coronarias se normalice o estabilice, con
seguimiento posterior según el Consenso Nacional
de EK. Si aparecen aneurismas gigantes, valorar
realizar angioTC de coronarias25 .

d. ECG diario si se utiliza medicación que pueda

prolongar el intervalo QTc.
Criterios de traslado e ingreso en UCIP
a. Inestabilidad hemodinámica a pesar de expansión de volemia, con hipotensión arterial o signos de
hipoperfusión clínicos o gasométricos (acidosis metabólica, hiperlactacidemia).

b. Requerimiento de soporte vasoactivo.

c. Afectación miocárdica comprobada por ecocardiografía.

d. Alteración del estado de conciencia sin mejoría a pesar de tratamiento optimizado.

e. Requerimiento de soporte respiratorio superior a oxigenoterapia en gafas nasales.

f. Signos de disfunción de dos o más órganos que no responde o que no muestra mejoría a pesar de
tratamiento sintomático, inmunomodulador si se considera y medidas de soporte adecuadas.
1.
Tratamiento
farmacológi
co
 Se aplican las
Todos:
recomendaciones El tto
Tratamiento
y protocolos: Por inmunomodulado En casos graves
antibiótico
la edad y foco r: escalonada o sin respuesta:
infección
infeccioso inmunoglobulina combinarlos.
bacterian -X-
considerados IV o corticoides.
SIM-PEDS
más probables.
. -Tratamiento inmunomod
ulador
-Tratamiento antiviral o d
irigido a
disminuir la replicación vi
ral
-Tratamiento antitrombot
ic o
-Tratamiento acido aceti
ls alicílico
 TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
1. INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
IGIV en dosis de 2 g/kg, sobre todo
en EK oSx de shock tóxico.
Se consideraría la
Inestabilidad administración de una
hemodinámica se segunda dosis a las 36
podrá administrar 1 horas de la finalización
g/kg/día x dos días. de la primera ante la
persistencia de fiebre
 TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
2. CORTICOIDES SISTEMICOS

• La administración de corticoides intravenoso para

aquellos pacientes que no respondan a una primera
dosis de IGIV.
• Uso precoz en presencia de aneurismas coronarios o
criterios analíticos compatibles con SAM
LEVES-MODERADAS: GRAVES: (shock, especialmente
metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día si requieren + dosis de
X 3-5 días. inotrópicos/vasopresore)
• Clinica+biom inflamtorios: • Metilprednisolona IV 1-2 mg/kg/día X
prednisona VO y reducción 3-5 D
progresiva en 2-3 S. • Metilprednisolona IV 30 mg/kg/día X
1-3 D (Max 1 gr).
• Continuar en caso de buena
respuesta con prednisona oral a 1-2
mg/kg/día, con disminución
progresiva
Formas Kawasaki-like:
corticoides+IGIV en los pcts de
alto riesgo de resistencia a IGIV
(varón, menor de 12 meses, PCR
mayor de 100 mg/L, plaquetas
menores de 300.000/mm3 , ALT
mayor de 100UI/L, neutrofilia
superior al 80%, Sodio menor de
133 mmol/L)

En caso de falta de respuesta a IGIV y corticoides, se ha propuesto el tratamiento con fármacos inmunosupresores selectivos (biológicos)
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
Bloqueo de IL-1

Fármaco Dosis Dilución Efecto Precauciones

secundario

SUBCUTÁNEO 2 mg/kg/día con Si intravenosa Reacción local en Aplicar frío local en el

ascenso progresivo hasta 8 diluir con SF con lugar de inyección, punto de administración
mg/kg/día c/12h1 (dosis máxima concentración 4- cuadro subcutánea. Monitorizar
400 mg/día) INTRAVENOSO2 2 36 mg/ml pseudogripal, transaminasas
opciones: *Pauta similar a la vía neutropenia,
ANAKINRA subcutánea * Perfusión continua < cefalea, mialgias,
20 kg: 2 mg/kg dosis única, susceptibilidad
seguido de 0,02 ml/kg/h en pc > 20 infecciones
kg: 2 mg/kg dosis única, seguido
de 0,01 ml/kg/h Dosis máx 400
AntiIL-1 mg/día
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
Bloqueo anti-TNF
Fármaco Dosis Dilución Efecto Precauciones
secundario

Dosis única < 30 kg: < 30 Kg: Neutropenia, Vigilancia estrecha

12 mg/kg > 30 kg: 8 diluir en 50 trombopenia, de infecciones
mg/kg (dosis máxima ml de SF > hipertransamina asociadas (evita
800 mg) 30 kg: diluir semia, ascenso PCR) No
TOCILIZUM en 100 ml de infecciones, usar si < 500
SF perforación neutrófilos o
AB Administrar e intestinal GOT/GPT> 3
veces el valor
AntiIL-6 basal
TRATAMIENTO INMUNOMODULADOR
Bloqueo IL-6

Fármaco Dosis Dilución Efecto Precauciones

secundario

5 mg/kg Diluir el Reacción Valorar premedicar

volumen de anafiláctica, con antihistamínico
dosis infecciones y corticoide para
reconstituida evitar reacción
INFLIXIMAB en 250 ml de infusional
SF.
Administrar
en 2 horas
AntiTNFα
Tratamiento antiviral o dirigido a disminuir la replicación viral

No se ha descrito evidencia en relación a la eficacia y seguridad

de ningún fármaco no se recomienda la combinación de
hidroxicloroquina y azitromicina dada su dudosa efectividad clínica
y su potencial capacidad arritmogénica al prolongar ambos
fármacos el intervalo QTc

A pesar de que el papel del SARS-CoV-2 en el SIM-PedS no está

claro, en caso de infección activa, alta sospecha o casos graves
cabe plantearse el tratamiento con remdesivir. Siempre se debe
valorar su utilidad según los hallazgos radiológicos y
microbiológicos.
Tratamiento antitrombótico

Hay pocos casos de pcts pediátricos A. Dímero D igual o superior a 6 veces su valor
normal.
con desarrollen complicaciones, la
B. Presencia de trombosis diagnosticada en el
profilaxis es individual con heparina
paciente.
de bajo peso molecular en pcts con C. Paciente inmovilizado.
enf. protrombotica o graves. D. Presencia de aneurismas gigantes.
E. Disfunción severa del ventrículo izquierdo
(FE<30%)
F. Antecedentes personales o familiares de
• Enoxaparina subcutánea 1 enfermedad tromboembólica
mg/kg/día (si insuficiencia renal G. Antecedentes personales de patología isquémica
con filtrado glomerular menor arterial (periférica, cardiaca o neurológica)
de 30 mL/min/m2 , se utilizará
una dosificación de 0,25
mg/kg/12 h
• Pacientes con
tromboembolismo o sospecha
de trombosis venosa profunda:
enoxaparina 1 mg/kg/dosis
cada 12 horas SC.
Tratamiento ácido acetil salicílico:

INDICACIÓN ANTIINFLAMATORIA:

Se utilizará en aquellos SIM-PedS que cumplan criterios de EK clásico o

incompleto.

Será indicado junto con la IGIV.

Se debe iniciar tratamiento AAS 30-50 mg/kg/día cada 6 horas, vía oral, hasta que
el paciente esté 48 horas afebril.

En ese momento se disminuirá a dosis antiagregante, 3-5 mg/kg/día en una dosis

oral.

Se mantendrá esta dosis hasta 6-8 semanas del inicio de la enfermedad y tras
comprobar la normalización del recuento plaquetario, reactantes de fase aguda y
ecocadiograma
Tratamiento ácido acetil salicílico:

INDICACIÓN ANTIAGREGANTES:

Los SIM-PedS con afectación clínica grave, presencia de

aneurismas, datos clínicos o analíticos de inflamación y/o
trombocitosis superior a 700.000/mm3 se valorará AAS a
dosis antiagregante durante 6 semanas (confirmando
ecocardiografía normal tras este periodo).

Esta recomendación se realiza porque se ha descrito

alteraciones coronarias también en pacientes sin
características de EK o EK9
•Bibliografía
•PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO DE COVID-19. (07 de
04 de 2020). Obtenido de AEPap:
https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-a
djuntos/pruebas_diagnosticas_de_laboratorio_de_covid_vfinal.pd
f

•Quishpe, D. E. (2020). COVID-19 en niños, Resumen de evidencia

Científica. Obtenido de Pontificia Universidad Católica del
Ecuador:
https://puceapex.puce.edu.ec/web/covid19-medidas-preventivas/
wp-content/uploads/sites/6/2020/04/COVID19-en-nin%CC%83os.
pdf
ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Cátedra de Pediatría
 Definición

• La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda sistémica

autolimitada, de etiología desconocida

• Más frecuente en niños entre 3 y 5 años.

• Fue descrita por primera vez en Japón el año 1967 por el Dr. Tomosaku
Kawasaki en 1967.

• No existe un examen diagnóstico específico  hallazgos clínicos y de

laboratorio orientan a un reconocimiento precoz y oportuno de la
enfermedad.

• Es la mayor causa de anomalías cardiacas adquiridas en los países

occidentales.
 Epidemiología
• La mayor prevalencia se reporta en Japón  134 casos por 100.000 niños
menores de cinco años.
• Es 1,5 veces más frecuente en hombres que en mujeres.
• En Japón, el 85 % de los casos ocurren en menores de cinco años.
• Las complicaciones cardiológicas han ido disminuyendo,
siendo actualmente menores del 5 %.
• La tasa de mortalidad por enfermedad de Kawasaki en Japón es 0,08 %.
• La incidencia en Estados Unidos es de 17,1 casos por 100 000 niños
menores de cinco años.
• Se ha observado que la enfermedad tiene cierto comportamiento
estacional, aumentando el número de casos y de hospitalizaciones en
invierno y primavera.
• En Ecuador, se registran reportes de incidencia entre 3 y 3,9/100.000.
 Etiología

• La etiología de la Enfermedad de Kawasaki (EK), desde hace más 40

años sigue siendo desconocida.

• Se cree, que por sus características clínicas, componente estacional,

síntomas, edad de prevalencia, bajo porcentaje de recurrencia e,
inicio de las epidemias con un epicentro claro, sea de origen
infeccioso.

• Se ha encontrado que existe cierta similitud con el cuadro clínico de

acrodinia (hipersensibilidad al mercurio) por lo que se han
investigado etiologías por exposición a medicamentos, toxinas,
pesticidas, químicos y metales pesados, sin encontrar aun relación
entre la exposición de estos químicos con la enfermedad.
 Etiología

• Se ha tratado de cultivar los posibles agentes infecciosos, ya sean

bacterianos o virales, tanto en humanos como en animales pero
los esfuezos han sido infructuosos.

• Bacterias como S. pyogenes, S. aureus, M. pneumoiae y C.

pneumoniae han sido esporádicamente relacionadas con la
enfermedad de Kawasaki.

• Virus como adenovirus, VEB, parvovirus B19, herpes virus 6, virus

parainfluenza tipo 3, VIH, sarampión, rotavirus, dengue, VVZ, han
sido relacionados con la enfermedad.

• También se ha descrito la relación con el aumento de los

anticuerpos IgM contra enterotoxinas A de Estafilococos, la
exotoxina pirogénica A del Estreptococo y la respuesta a
anticuerpos oligoclonales .
 Etiología

• Por su tendencia a predominar en la población asiática, se ha

estudiado la posibilidad de que esta enfermedad sea de
carácter genético.

– Se han aislado 67 genes asociados con la EK que se relacionan con

el funcionamiento de células endoteliales, metabolismo de los
lípidos, adhesión de plaquetas y activación de la inmunidad y no se
han encontrado relaciones directas y claras con la entidad.

– También se han asociado el polimorfismo del codón 54 de la

lecitina unidora a manosa humana (MBL) y el polimorfismo del gen
IL-­‐1Ra, como posibles fuentes etiológicas, sin encontrar resultados
claros.

– Además, polimorfismo del receptor 1166A/C tipo 1 de la

angiotesina tipo II y la delecionpolimorfica de la enzima
convertidora de angiotensina I están asociados a la severidad de la
estenosis de las arterias coronarias y a la isquemia miocardica.
 Etiología

• Los superantigenos han sido implicados en la

inmunopatogénesis de la enfermedad de Kawasaki.

– Los superantigenos son proteínas microbianas que se unen a

los linfocitos y células presentadoras de antigeno y disparan
una desproporcionada respuesta inmune no específica.

– Se ha observado una expansión selectiva de células T Vb2 y

Vb8 a causa de la estimulación de un superantigeno, como
las toxinas estafilocócicas y estreptocócicas .
 Patogénesis

• Un esti mulo desconocido provoca en individuos

genéticamente predispuestos una reacción inflamatoria que
se inicia con la activación de células mononucleares y
plaquetas que interaccionan con las células endoteliales, con
la subsiguiente expresión de moléculas de adhesión.

• La célula endotelial también produce MCP1 (proteína

quimiotrayente del monocito) que los une a la pared.

• Las plaquetas se irán uniendo progresivamente a la pared del

vaso.
 Patogénesis

Las células inflamatorias atravesarán hasta la íntima del vaso donde

liberarán moléculas proinflamatorias:
– IL 1, 6 y 8, TNF-­‐alfa y metaloproteasas de la matriz (que producen daño
en la pared arterial y por tanto favorecen la formación de
aneurismas).

• Los neutrófilos liberan elastasa que daña la lámina elástica

interna.
• Los macrófagos activados liberan la sintetasa inducida de NO
(iNOS), con producción de NO.
• Las células plasmáticas infiltran la media y liberan
IgA oligoclonal.
• La infiltración y proliferación de células musculares
lisas engrosan la íntima.
 Patogénesis

• Las lesiones arteriales que presentan los pacientes con

enfermedad de Kawasaki tienen una progresión
característica según la duración de la misma.

• Se clasifican en varios estadios, en los que según el tiempo

transcurrido se produce una respuesta inflamatoria en las
arterias coronarias y en los tejidos adyacentes.

• Por la predilección de la enfermedad de Kawasaki en la

formación de aneurismas y cambios histopatológicos en la
circulación coronaria, es causa de cardiopatia adquirida en
niños en los se considera a esta enfermedad como la
principal en países en vía de desarrollo.
 Lesiones Vasculares

Cardozo, M., Escobar, A., Alvarán, M. y Londoño J. (2012). Enfermedad de Kawasaki: diagnóstico y tratamiento. Rev CES Med, 26, 261-­‐272
 Diagnóstico

• El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki es

clínico y no existe un examen específico.

• Los criterios clínicos no han permitido diagnosticar

a todos los niños que podrían beneficiarse del
tratamiento con inmunoglobulinas para evitar la
aparición de aneurismas coronarios.

• La falta de una definición más sensible y específica

sigue siendo uno de los problemas fundamentales
para el clínico
 Diagnóstico
• El diagnóstico de la enfermedad tipica o completa se realiza si el
paciente presenta fiebre de al menos cinco días de duración y además
tiene cuatro de los siguientes síntomas:
1. inyección conjuntival,
2. exantema polimorfo generalizado,
3. descamación, eritema y edema de palmas y plantas,
4. eritema orofaríngeo con agrietaciones en labios, lengua en frambuesa
5. linfadenopatias cervicales.

El diagnóstico se debe realizar en el día cuatro de la enfermedad.

• Usualmente estos hallazgos clínicos no aparecen al mismo tiempo.

• Durante la fase aguda (primeros 7 a 10 días) aparecen la mayoría de
síntomas.
• La fase de convalecencia dura aproximadamente de 6-­‐8 semanas, en
la cual se da una resolución de los síntomas y normalización de los
exámenes de laboratorio.
 Diagnóstico
• La enfermedad de Kawasaki es autolimitada.
• Los signos y síntomas evolucionan en los primeros 10 días de enfermedad, para desaparecer
progresivamente en la mayoría de los niños, incluso en ausencia de tratamiento.
• También existen unos criterios diagnósticos para una forma atipica de EK, también llamada
incompleta.
• Las formas de enfermedad incompleta engloban a pacientes con fiebre de cinco días de
evolución, al menos dos de los criterios clásicos de enfermedad de Kawasaki, sin otra
explicación posible para la enfermedad, y hallazgos de laboratorio consistentes con inflamación
sistémica.
Criterios diagnósticos de la EK completa o tipica.

Cardozo, M., Escobar, A., Alvarán, M. y Londoño J. (2012). Enfermedad de Kawasaki: diagnóstico y tratamiento. Rev CES Med, 26, 261-­‐272
Criteros diagnósticos para la enfermedad de Kawasaki incompleta

Cardozo, M., Escobar, A., Alvarán, M. y Londoño J. (2012). Enfermedad de Kawasaki: diagnóstico y tratamiento. Rev CES Med, 26, 261-­‐272
 Diagnóstico
Exámenes de laboratorio  es común encontrar:

• Anemia
• VHS y proteína C reactiva aumentadas.
• Bilirrubina sérica puede estarligeramente aumentada.
• La leucocitosis frecuente, con predominio de granulocitos y con formas
inmaduras.
– Aproximadamente el 50 % de los pacientes tienen recuentos superiores a 15 000 /
mm3.
– La leucopenia es rara.

• Anemia normocítica normocrómica es frecuente.

• La trombopenia raramente se observa en la fase aguda de la enfermedad y
puede ser un signo de una forma de presentación grave de la enfermedad.
• La trombocitosis aparece habitualmente en la segunda semana de la
enfermedad, llegando a su pico en la tercera semana (media 700 000/mm3).
• Normalización progresiva en sedimentación globular y proteína C reactiva es 4 a
8 semanas.
• La elevación de la velocidad de sedimentación es casi una constante de la
enfermedad.
 Diagnóstico
• Elevación leve a moderada de las transaminasas en el 40 % de
los pacientes.
• Leve hiperbilirrubinemia en el 10 %.
• Elevación de la GGT se ha observado en el 67 % de los
pacientes.
• Hipoalbuminemia es frecuente y se asocia a un curso más
grave de la enfermedad.

• La ecocardiograna es el examen ideal para el diagnóstico

cardiovascular y las posibles complicaciones cardiacas
subsecuentes
• La angiograna, resonancia magnética y tomograna para hacer
un adecuado estudio de las complicaciones cardiacas.
• La angioresonancia ha probado ser una buena alternativa no
invasiva, cuando la ecocardiograna transtorácica no es
eficiente.
 Diagnóstico

La Enfermedad de Kawasaki se ha convertido en un

dilema diagnóstico.

• La presentación clínica varía constantemente y también se ha

podido observar que los síntomas se expresan en un amplio
rango de tiempo y no se manifiestan todos juntos en un solo
día.
• Otra de las razones para no elaborar un diagnóstico temprano
reside en que no hay un examen de laboratorio específico para
identificar los pacientes afectados.
• Al realizarse un diagnóstico tardío existe un riesgo importante
de cardiopatia adquirida o muerte, si no se administra el
tratamiento apropiado en el curso temprano de la enfermedad.
Cuadro Clínico
• Todas las características clínicas de la enfermedad de
Kawasaki no están presentes en el mismo momento; por
esto, es necesario la vigilancia de signos y síntomas de
aparición progresiva para realizar el diagnóstico.

• La fiebre se eleva rápidamente y es de patrón intermitente,

con picos de temperatura mayores de 39 °C y en muchas
ocasiones mayor de 40 °C.

• En ausencia de un tratamiento adecuado, la fiebre persiste

durante aproximadamente 11 días, pero puede continuar
durante tres a cuatro semanas y, en raras ocasiones, durante
más tiempo.

• Con el tratamiento apropiado la fiebre se resuelve

usualmente en dos días.

• El diagnostico se debe realizar en el día cuatro de la

enfermedad.
Cuadro Clínico
Presencia de al menos cuatro criterios principales:

• Cambios en las extremidades

– Agudo: eritema de palmas, plantas, edema de
manos, pies
– Subaguda: descamación periungual en los dedos de
las manos, en los dedos de los pies en las semanas
2 y 3 de la enfermedad

• Exantema polimorfo
• Inyección de conjuntival bilateral sin exudado
• Alteración en:
– Labios (eritema, grietas)
– Cavidad oral: lengua en fresa eritema difuso de la
mucosa oral y faríngea
• Linfadenopatia cervical (> 1,5 cm de diámetro), suele ser
unilateral
 Cuadro Clínico
Descartar diagnósticos diferenciales Otros hallazgos

• Cardiovasculares: ICC, miocarditis, pericarditis, insuficiencia

valvular, anomalías de las arterias coronarias, aneurismas de las
arterias de tamaño mediano no coronarias. El fenómeno de
Raynaud periférico gangrena sistema.
• Músculo esquelético: artritis, artralgia.
• Tracto gastrointestinal: diarrea, vómitos, dolor abdominal,
disfunción hepática, Hidrops de la vesícula biliar.
• Sistema nervioso central: irritabilidad extrema, meningitis
aséptica, pérdida auditiva neurosensorial.
• Sistema genitourinario: uretritis / meatitis
• Otros: eritema, induración en sitio de inoculación del bacilo de
Calmette-­‐Guerin (BCG), uveítis anterior (leve), descamación en la
ingle.
Tratamiento
• La terapia principal en la enfermedad es la
inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
• Se ha demostrado que, junto con la administración de
ácido acetil salicílico (AAS), disminuye la duración total
de los síntomas clínicos y la frecuencia de aneurismas
coronarios.
• Los pacientes que reciben tratamiento en los primeros
siete días de la enfermedad tienen una respuesta
favorable.  la no respuesta al tratamiento debe
considerarse de mal pronóstico y de aumento en la
posibilidad de formación de aneurismas coronarios.
• El mecanismo de acción de la inmunoglobulina
intravenosa es desconocido, pero se ha asociado a la
supresión de la activación de monocitos y macrófagos,
estimulación de las receptores de inhibición de la
respuesta inmune y el bloqueo de la interacción entre
el endotelio y las células T natural killers.
 Tratamiento
• La terapia administrada de inmunoglobulina intravenosa es una dosis
única de 2 g/kg en infusión durante 10 a 12 horas.

• Se recomienda administrar la dosis entre el quinto y séptimo día de

enfermedad, preferiblemente siempre antes del décimo día.

• Se recomienda administrar la IGIV pasados los 10 días de enfermedad

si persiste la fiebre o hay evidencia de inflamación sistémica.

• Una segunda dosis de IVIG debe ser administrada a las 36-­‐48 horas en
pacientes que no muestran una mejoría clínica.

• Si la segunda dosis muestra ser inefectiva, se debe considerar

administrar una tercera dosis junto con metilprednisolona a dosis de
30 mg/kg una vez al día por 1 ‐-­3 días.
 Tratamiento
• Un reciente estudio muestra buenos resultados en los pacientes
con enfermedad de Kawasaki con alto riesgo de lesión coronaria,
cuando se combina la IGIV con prednisolona a 2 mg/kg mantenida
hasta que la PCR se normalizase.

• El ácido acetil salicílico se recomienda habitualmente en asociación

a la IGIV, y a demostrado mejorar los síntomas en la enfermedad de
Kawasaki, pues suprime la inflamación e inhibe la agregación
plaquetaria.
– Inicialmente se administra a 80-­‐100 mg/kg/día, dividido en cuatro
dosis, y se mantiene esta pauta hasta que el paciente permanece, al
menos, 48h afebril  se cambia a dosis antitrombóticas a 3-­‐5 mg/kg
una vez en el día y se mantiene hasta resolverse los aneurismas.
 Tratamiento
• La terapia en las enfermedades cardiovasculares debe
ser enfocada en la prevención de trombosis y
estenosis.

• El uso de AAS a bajas dosis es la terapia ideal para los

aneurismas en los vasos de pequeño y medio calibre,
junto con clopidogrel o ticlopidina.

• Cuando los aneurismas son grandes y de expansión

rápida puede haber un alto riesgo de trombosis, por lo
que deben ser manejados con heparina intravenosa y
para el tratamiento a largo plazo deben ser manejados
con warfarina.
GRACIAS…