ANTIARRITMICOS

DR. JULIO W. JUAREZ L.

FARMACOLOGIA I
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 Arritmias:

• 25% x digoxina, 50% x anestesia, en > 80% x IAM

• Existen también anomalías genéticas (QT, SX Brugada)
• Se tratan sólo las que disminuyen el GC ya que los
fármacos precipitan también arritmias
• Pueden ser corregidas con fármacos o métodos no
farmacológicos como marcapasos, cardioversión,
desfibrilación, ablación por catéter, cirugía
 Fisiología del Ritmo Cardiaco
Normal:
• Impulso eléctrico nace NSA a 60-100 x 1
• Se disemina x aurículas, llega al nodo AV, (retardo
0.15seg), que permite la contracción auricular y su
vaciamiento
• Luego se propaga por haz de His-Purkinje
• Penetra los ventrículos desde la superficie endocárdica
en el vértice, termina en la superficie epicárdica en la
base
• Las arritmias son
despolarizaciones
que no concuerdan
con el impulso
normal, en uno o
mas aspectos
• Surgen de una
anomalía en el
origen del impulso,
en su frecuencia,
regularidad o
 Bases iónicas de la actividad eléctrica de membrana:

• El potencial transmembrana depende de la concentración

desigual de Na+, K+, Ca++, Cl- en ambos lados de la
membrana y de su permeabilidad relativa a cada ion
• Existen 2 gradientes: eléctrico y de concentración o
químico; el Na entraría en la célula
• Pero los conductos que le permitirían desplazarse en favor
de su gradiente están cerrados durante el potencial
transmembrana negativo
 • Gradientes eléctrico y
químicos de la célula en
• El Na entra en célula reposo:
en reposo solo por un
• Los conductos de K de
estimulo despolarizante entrada están abiertos, lo
que permite que el K se
• En contraste el desplace a través de la
membrana y el potencial
conducto de K se se aproxime al equilibrio.
encuentra abierto
durante el potencial • El Na no entra a la célula
negativo a pesar de la intensa
fuerza impulsora ya que
en reposo el conducto
esta en la conformación
cerrada

Manual de Farmacología Goodman & Gilman 2ª edición.

• Los iones por ser • Los cambios en su
hidrosolubles conformación determinan el
flujo de corriente a través de
necesitan conductos los conductos de Na.
para difundir a través
de la membrana a • Con potenciales hiper-
favor de sus polarizados el conducto esta en
gradientes una conformación cerrada (C)
y no hay flujo de corriente.

• Los conductos se • Al comenzar la despolarización

abren y cierran por el poro se abre (0) permitiendo
la conducción. Mientras se
cambios de voltaje o Ciclo vital de un conducto sensible al mantenga la despolarización
sensibles a ligando voltaje una subunidad del conducto se
mueve para bloquear el flujo lo
que lleva al conducto a un
• El movimiento de estado inactivado (I).
iones genera
corrientes que forman • La restauración del equilibrio
la base del potencial de reposo recupera la
conformación cerrada (C)
de acción
Manual de Farmacología Goodman & Gilman 2ª edición.
• Con cada potencial de acción entra Na, Ca y sale K; las
células conservan la situación iónica transmembrana estable
por medio de la ATPasa de Na/K
• Las bombas son electrógenas, al sustituir 2 iones K x 3 d Na
• Voltaje es la diferencia entre el potencial real de membrana
y el potencial inverso del ion (el potencial de membrana en
que no fluiría corriente incluso si estuvieran abiertos los
conductos)
 EFECTOS DE LOS CAMBIOS DEL POTASIO EN SANGRE SOBRE EL GRADIENTE ELECTRICO

• Como el canal de K se mantiene abierto, los cambios séricos de K

tienen gran efecto sobre la actividad eléctrica cardiaca

• La hiperkalemia puede despolarizar el potencial de membrana en

reposo y si es suficientemente grande inactiva los canales de Na
aumentando la duración del periodo refractario y produciendo una
propagación de impulso más lento

• En hipokalemia se hiperpolariza el potencial de membrana en

reposo, esto incrementa la actividad de canales de marcapaso,
especialmente los latentes como los de células de Purkinje que son
mas sensibles a los cambios en el K
EFECTOS DE LOS CAMBIOS DEL POTASIO EN SANGRE SOBRE LA DURACION DEL POTENCIAL DE ACCION

• La hiperkalemia aumenta la conductancia de K mientras que la

hipokalemia la disminuye

• Por ello la hiperkalemia puede reducir la duración del potencial de

acción y la hipokalemia puede prolongarlo

• Este efecto contribuye a la sensibilidad a los antiarrítmicos

bloqueadores del canal de K durante la hipokalemia resultando en
una prolongación del potencial de acción y tendencia a torsade de
pointes
 Potencial de acción, fases:
• Fase O: o ascendente del
potencial de acción,
corresponde a la apertura
de canales de Na y
despolarización celular, el
Na es arrastrado al
interior.
• La repolarización inicial se
denomina fase 1, la que se
continúa con la meseta
fase 2.
• La fase 3 (repolarización)
lleva el potencial
transmembrana a los
niveles de reposo.
• La fase 4 corresponde a la
fase de reposo diastólico.
• Potencial de reposo: las células cardiacas lo conservan en
valor de -90 mv negativo, hallándose un predominio de
potasio (K+) intracelular y de sodio (Na+) y cloro (Cl-)
extracelular
• Fase de despolarización (fase cero): un estímulo de
suficiente magnitud disminuye el potencial de membrana
al valor umbral (-70 mV), los canales de Na dependientes
de voltaje, se abren masivamente permitiendo su entrada
rápida.
• Se invierte la polaridad, dentro de la célula un voltaje de
+50 mV al final de esta fase, momento en el cual se
inactivan todos los canales de Na+.

• Fase de repolarización rápida precoz (fase 1): al inactivarse

los canales de Na+, se genera como respuesta la salida de
iones K+ y la entrada de Cl-, haciendo que el potencial de
membrana regrese a 0 mv
• Fase de meseta (fase 2): se genera al presentarse un
equilibrio en la conductancia del Na y el K, permitiendo
la entrada del Ca y el Cl-. El Ca que ingresa es
fundamental para la contracción muscular secundaria al
proceso eléctrico
• Fase de repolarización rápida final (fase 3) producida por
la activación de los canales de K, los cuales conllevan a
la salida de mas de este ión llevando al potencial de
membrana de nuevo hacia la negatividad
• Fase de potencial de reposo (fase 4): la célula se
encuentra en equilibrio eléctrico, pero en desequilibrio
químico al haber abundancia de Na+ en el interior
celular
• Es en este momento cuando la bomba de Na/K ATPasa
desempeña un papel importante al equilibrar
químicamente la célula, quedando las concentraciones
electrolíticas originales para iniciar nuevos potenciales
de acción
 Célula miocárdica marcapaso:
• Tipo de célula localizada en NSA y NAV, con un
potencial de membrana inestable
• La diferencia electrofisiológica se da en la fase 4,
cuando la membrana de estas células no permanece
en reposo. (despolarización de marcapaso)
• La base iónica para este automatismo se da por la
apertura de los canales lentos de Na/Ca entre -50 mV
a -60 mV
 CONCEPTOS FISIOLOGICOS

• Automatismo: Despolarización
espontánea durante la fase 4 del
potencial de acción.
• Conducción: propagación del impulso en
los tejidos cardiacos, se relaciona con la
velocidad de ascenso y la amplitud de la
fase 0.
• Refractariedad: Periodo de recuperación
de la célula después de una descarga,
antes que un estímulo pueda excitarla
de nuevo (fase 0 a la 3 absoluta, 4
relativa)
 Causas de arritmias

• Isquemia, hipoxia,
acidosis, alcalosis,
electrolitos, catecol-
aminas, SNA, digital,
antiarrítmicos,
estiramiento de la fibra
cardiaca, cica-trices o
tejido enfermo
 Mecanismos de las Arritmias:

a. Perturbaciones en la formación de impulsos

b. Alteraciones en la conducción del impulso
c. Ambos factores
 Alteraciones en la formación del impulso:

• El intervalo entre las despolarizaciones de una célula de

marcapaso es la suma de la duración del potencial de acción
y la del intervalo diastólico ID; el acortamiento de cualquiera
de los dos lleva a una aceleración del marcapasos
• El ID depende de la pendiente de la despolarización de fase
4 (potencial de marcapaso)
• La descarga vagal y los BB lentifican la frecuencia del
marcapaso al reducir la pendiente de la fase 4
• La aceleración de descarga de marcapaso se activa por
intensificación de la pendiente de despolarización de fase 4
causada por hipokalemia, estimulación receptor B1, fármacos
cronotrópicos +, distensión de fibras, acidosis, despolari-
zación parcial por corrientes eléctricas

• Estos estímulos pueden acelerar a células marcapaso latentes

que muestran lentitud de la despolarización de fase 4 como
las de las fibras de Purkinje, y hasta células no marcapaso de
aurículas y ventrículos en reposo (en particular con
hipokalemia asociada)
 Posdespolarizaciones:

• Son aquellas que interrumpen la fase 3 (tempranas) y la

fase 4 (tardías) e inician un impulso eléctrico que precipita
una arritmia
• Las tempranas ocurren mas si hay lentitud en el latido y
contribuyen a la aparición de arritmias cuando hay QT largo
ya sea congénito, o adquirido por fármacos (TVP o torsade
de pointes)
• Las tardías surgen cuando aumenta la concentración de
calcio intracelular
• Tardías ocurren al acelerarse la FC
y originan arritmias relacionadas
con exceso de digital,
catecolaminas y en isquemia
miocárdica

Precoces
• Ocurren por inhibición de la Na/K
ATPasa alterando el manejo de Na
y Ca intracelular

Tardíos
 Alteraciones de la conducción de impulsos:

• Puede existir bloqueo en el NAV o la rama del haz de His

dando bradiarritmias
• El parasimpático controla la conducción por eso la atropina
corrige el bloqueo
• La anomalía mas relacionada a taquiarritmias es la
conducción de reentrada o circular en la cual un estimulo se
reincorpora y excita varias veces
• Algunas formas del fenómeno de re-entrada dependen de
zonas anatómicas especificas (Wolff-Parkinson-White)
• En otros casos como en la FA o FV los múltiples circuitos
de reentrada pueden recorrer el corazón por vías
dispersas
• El numero de vueltas que da el impulso antes de
extinguirse causa uno o mas latidos o taquicardia
sostenida
El impulso auricular pasa al miocardio ventricular a través de una vía anómala
(haz de Kent) sin el freno del nodo AV, lo que explica el intervalo PR corto. El
complejo QRS preexcitado es un latido de fusión entre una activación normal
y una activación anticipada por la vía accesoria (onda delta).
• Para que surja reentrada deben
coexistir tres situaciones:
1. Un obstáculo anatómico o
fisiológico a la conducción
homogénea
2. Un bloqueo unidireccional en
algún punto del circuito
extinguiéndose en una dirección
y continuando en la contraria
3. El tiempo que dure la
conducción en el circuito debe
ser suficiente para que el
impulso retrogrado no penetre
en el tejido en periodo
refractario
Mecanismo de las arritmias. Revista Española Cardiología.
https://www.revespcardiol.org/es-mecanismos-arritmias-cardiacas-articulo-S
0300893211008396
 Farmacología de los Antiarrítmicos

• LUGAR DE LA ACCION: Las arritmias son causadas

por actividad de marcapaso o propagación de
impulsos anormales
• El objetivo del TX será:
• Disminuir la actividad del marcapaso ectópico
• Lentificar la conducción o periodo refractario en los
circuitos de reentrada para anular el movimiento
circular

En altas dosis deprimen la conducción en tejido normal produciendo arritmias

Mecanismos para lograr Los BB
estos objetivos: indirectamente
disminuyen la
a. Bloqueo del conducto pendiente de la
de sodio curva de fase 4
b. Bloqueo de los efectos al bloquear la
del sistema simpático actividad de
catecolaminas
autónomo en el sobre receptor
corazón B-1 que es el
c. Prolongación del estimulo inicial
periodo refractario para la entrada
d. Bloqueo de los de Ca
conductos de calcio

• Estos fármacos
bloquean
selectivamente los
conductos de Na y Ca
en células
despolarizadas, no en
reposo
 Clasificación
De los
Antiarrítmicos de
Vaughan Williams.

Se basa en el
mecanismo de
acción, pero
algunos tienen mas
de un mecanismo.
 Fármacos que actúan en los canales rápidos de Na:

• Estabilizan la membrana • El canal de Na es

al bloquear canal de Na,
dificultan generación del
potencial de acción y por
ello la generación de
arritmias • Los fármacos tienen mas
modulable en los 3
estados: cerrado
(reposo), abierto (activo),
desactivado (inactivado)
afinidad por alguna
conformación del canal
(activo o inactivo) pero
todos dificultan el paso
de Na bloqueando el ciclo
Tendremos 2 situaciones:
1) Unión al canal en estado activo: GRUPO
1ª y 1C;
1ª: Moderada depresión fase 0, >duración
potencial acción, < conductividad y >
refractariedad
1c: Gran depresión fase 0 =duración potencial
acción, << conductividad, = refractariedad
2) Actúan sobre conformaciones no activas del
canal: GRUPO 1B
• Mínimo efecto fase 0, < duración potencial
acción, < refractariedad
• Otro parámetro condicionante es la cinética de
unión y separación del fármaco al canal:
• Los hay de cinética rápida (1B), intermedia (1A)
y lenta (1C)
• Esto determina el tiempo que un fármaco puede
detener parcial o totalmente la fase 0

Los fármacos del grupo I a y I c pueden aumentar la

muerte súbita asociada a fibrilación ventricular tras IAM.
Usar solo en taquicardias ventriculares de alto riesgo
 Procainamida (1A):
• Canal activo disociación intermedia
• Al disminuir la excitabilidad y enlentecer la conducción
interrumpe circuitos reentrada
• Prolonga la duración del complejo QRS y además
prolonga la duración del potencial de acción por el
bloqueo inespecífico de los conductos de K (acción clase
3) con riesgo de post despolarizaciones tempranas
• Tiene acción depresora directa en NSA y NAV y
disminuye la contractilidad
• Produce bloqueo ganglionar que disminuye la RVP
originando hipotensión si el goteo IV se realiza muy
rápido o si existe una disfunción del VI
• EKG: ensanchamiento del complejo QRS y
prolongación del intervalo QT
• Toxicidad: prolongación excesiva del potencial de
acción, e intervalo QT e inducción de arritmias tipo
TVP (torsade de pointes) y sincope
• Efecto adverso mas nocivo a largo plazo es SX LES
hasta 33% de los pacientes
• Pleuritis, pericarditis, neumopatía, FANA +
• Nausea, diarrea, erupciones, fiebre, hepatitis,
agranulocitosis
• Un metabolito N-acetilprocainamida NAPA, posee
actividad de clase 3 con vida ½ > que la procainamida, y
su acumulación termina en TVP
• NAPA se elimina vía hepática y renal
• Ajustar en fallo renal
• Usos: taquiarritmias auriculares y ventriculares
 Quinidina, Disopiramida (1A)
• Acción y toxicidad similar a procainamida
• Quinidina además cinconismo, manifestado por
cefalea, mareo y tinnitus
• Hasta 33-50% diarrea, nausea y vomito
• Disopiramida: > acción antimuscarínica (tipo
atropina) que los otros 1A
• También tienen efecto inotrópico negativo, no
siendo seguros en IC
• Sustituidos por agentes mejor tolerados
 Lidocaína (1B):
• Canal no activo disociación rápida
• El bloqueo del estado desactivado asegura > efecto
en células con potencial largo de acción (Purkinje y
ventriculares)
• Menor aumento del periodo refractario, duración
del potencial e intervalo diastólico
• Es también un anestésico (vía local)
• TOXICIDAD: menor que los 1A
• Arritmias ventriculares, hipotensión en IC al deprimir
contractilidad, precaución IAM
• Parestesias, temblores, nausea de origen central,
aturdimiento, perturbaciones de la audición,
balbuceo, convulsiones
• Estos observados mas en ancianos y si se infunde
rápido; no rebasar los 9ug/ml (nivel terapéutico 2-6)
• No se usa PO, 1er paso extenso, BD 3%
• Vida ½ 1-2 horas, dosis de impregnación y luego
mantenimiento a goteo lento
• El incremento de glicoproteína reactiva acida alfa-1
en inflamación se liga a lidocaína necesitando mas
dosis (IAM)
• En hepatopatía disminuye la eliminación y aumenta
el VD y la vida ½
• Fármacos que disminuyen el flujo hepático como
propanolol y cimetidina, disminuyen su eliminación con
peligro de toxicidad
• Usos: TV, FV, post IAM, arritmias x digital
• MEXILETINA y DFH: otros del grupo 1B, la
difenilhidantoina o fenitoína es también anticonvulsivo
• Efectos adversos y acción similar lidocaína
 Flecainida, Propafenona, Moricizina (1C)

• Estado activo, disociación lenta, y también sobre

canales de K
• Por su cinética permanecen unidos + tiempo de lo
que dura la diástole estabilizando la membrana
• Flecainida usada en arritmias supra-ventriculares en
pacientes con función cardiaca normal (depresor de la
contractilidad), y en extrasístoles ventriculares
• Propafenona semejanzas estructurales con propanolol,
actividad BB débil; similar a anterior pero no prolonga
el potencial, uso en arritmias supraventriculares
• Moricizina ya retirado en EEUU
• Estos fármacos son los que mas producen arritmias
como efecto adverso en taquiarritmias ventriculares y
en post IAM
 Beta bloqueadores (Clase 2)
• Propanolol y otros tienen efecto antiarrítmico debido a
que inhiben la acción de la NA sobre el receptor beta 1
miocárdico, deprimiendo el automatismo, entrada de
Ca, excitabilidad y la conducción
• Bien tolerados pero de < eficacia que los antagonistas
de conductos de Na para suprimir extrasístoles
ventriculares
• Esmolol es un BB B-1 de acción breve usado como
antiarrítmico durante cirugías
• Sotalol BB no selectivo
 Amiodarona: (clase 3)

• Alarga el periodo refractario al prolongar el potencial de

acción (y el intervalo QT) al bloquear conductos de K
• Los fármacos clase 3 bloquean canales de K Ikr e Iks,
(enlentecen la fase 3)
• Amiodarona también bloquea conductos de Ca (grupo 4) y
Na (grupo 1)
• Se acumula en corazón (10-50 veces + que en plasma),
pulmón, hígado, piel, lagrimas, cornea
• Toxicidad: bradicardia por bloqueo, TVP
• Aun con dosis pequeña de 200mg/dia puede producir
fibrosis pulmonar en 1%
• Hepatitis, foto dermatitis (color azul-grisáceo al
exponerse al sol), halos en la visión periférica, neuritis
óptica
• Bloquea la conversión periférica de T4 a T3, y contiene
yodo inorgánico pudiendo causar hipo o hipertiroidismo
(vigilar)
• Buena absorción oral, metabolismo hepático, vida ½
de eliminación en 2 componentes, rápido (3-10 d) y
lento (semanas), con efecto residual de 1-3m
• Sustrato e inhibidor de CYP3A4
• Usos: Taquiarritmias A y V
• DRONEDARONA: no posee átomos de Y, <
liposoluble, alimentos aumentan su absorción 2-3
veces, < vida ½, no usar en IC avanzada
• VERNAKALANT: bloquea corriente de K, y Na sin
producir torsade de pointes aprobado Europa en FA
• DOFETILIDA, IBUTILIDA: otros fármacos grupo 3 usados
para taquiarritmias supraventriculares (FA)
• SOTALOL: BB no selectivo y además bloquea canales de
K, viene como mezcla racémica y el bloqueo beta esta en
el isómero L y los dos isómeros prolongan el potencial (K)
• Se absorbe vía oral BD 100% sin metabolismo hepático ni
unión a proteínas, excreción renal
• Uso taquiarritmias A y V incluye en pediatría
• Principal efecto adverso TVP
 Bloqueadores conductos de Ca (Clase 4)

• Las dihidropiridinas no tienen acción antiarrítmica y

puede desencadenarla
• Verapamil y Diltiazem son selectivos x tejidos estimulados
con frecuencia y dependientes de flujo de Ca (NSA y
NAV)
• Alargan el tiempo de conducción y el periodo refractario
eficaz en el NSA y NAV
• Suprimen la posdespolarizacion temprana y tardía
• No usar en IC ni en bloqueo AV
• Usos: TSV, (baja la respuesta ventricular)
• Se debe distinguir una TSV de una TV ya que en TV
producen hipotensión y FV
• OTROS ANTIARRITMICOS: digoxina por su activación
parasimpática enlentece la velocidad descarga del NSA y
NAV reduciendo la respuesta ventricular en FA
 Adenosina:
• Nucleósido con vida ½ 10 seg.
• Al unirse a receptores A1 abre canales de K
hiperpolarizando la membrana de células auriculares
y de NS y AV (similar a la acetilcolina) e inhibe la
corriente de Ca
• Inhibe la conducción del NAV y prolonga su periodo
refractario con menos efectos en el NSA
• Elección en TSV con eficacia del 95%
• Toxicidad: hiperemia cutánea, disnea, ardor retro
esternal, bloqueo AV breve
Selección de las terapias para el control del ritmo cardiaco, dos grupos de pacientes
BRADIARRITMIAS:
Tratamiento: corregir
la causa, ya sea
medicamentosa,
infecciosa, estructural,
congénita, y si grado
III o sintomático
marcapaso