Emergencias M Dicas en Odontolog A - Dias de Andrade Ranali

EMERGENCIAS MEDICAS
EN ODONTOLOGIA
EMERGENCIAS MEDICAS
EN ODONTOLOGiA
MEDIDAS PREVENTIV AS PROTOCOLOS

DE PRONT A A TENCION EQUIPO DE
EMERGENCIA
Eduardo Dias de Andrade

Odoruologo
Profcsor Titular del An:a de Parrnacologfa. Anc~le~iolo!:ia )' Tcraptlllica de
la Facull"d de Odoruologfa de Piraclcaba - Unicamp.
Jose Ranali
Odonrologo
Profesor Titular del Area de Farmacologia. Anestesiologia y Tcrapeuuca de
la Faruhad de Odontologia de Piracicab, - Unicarnp.
Ilustraciones Maxirniliano Pierro

Neisser Odonrologo
Profesor Asisrcntc Doctor del Dcparramcmo de Materiales Odoruolouicos y Proiesis de
la Facuhad de Odourologta de Sao Jose dos Compos - unesp.
Revision de la traduccion
Daniel Korytnicki
Master of Science en Oduutopcdiatria (The University of Mit'higan. USA).
2004
40
~t~~iC'CV
/ATINOAMERICA
© 2004 by Edirora Anes Medicas Lrda.
Todos los derechos reservados, Ninguna pane de esta obra podra ser
publicada sin la expresa aurorizacion de csta Editorial.
Director Editorial
MIL;rONHECHT
Equipo de Produccion
Gerenrc de Produccion: CELIA REGINA BARII(}ZA RJ\MOS
Versi6n para cl Castellano: M. CIllU ( CO~!J\lll P. ALO:-1z0
Cornposicion y Diagrarnacion: CRAPIIBox·CARAN
Proyecro Crafico y Cubierra: NElSON Min ~IK
lmpresion y Acabado: RR DONN~II FY
Edici6n Original en Idiorna Porrugues:

Emcrgencias Medicas em Odonrologia
ISBN 85-367-0007-6
Datos lnrcrnacionales de Catalogaci6n en In Publicaci6n

(Camara Brasilera del l.ibro, Sl~ Brasil)
Andrade. Eduardo Dias de

Emergencias rnedicas en odonrologia: rncdidas
preveruivas, protocolos de pronra atcncion,
cquipo de ernergencia I Eduardo Dias de
Andrade, jose Ranali; ilusrraciones Maximiliano
Pierro Ncisscr. -- 1. ed, -- Sao Paulo: Aries
Mcdicas, 2004.
ISBN 85-367-0007-6
Varios colaboradores.
Bibliografia.
I. Emergencies rnedicas 2. Emergencias
CDD-617.63026
odontologicas 3. Prirneros auxilios 1. Ranali,
04-1342 NLM-WU 140
Jose. J I. Ncisscr, Maximiliano Pierro. III. Tlrulo.
lndices para caralogo sistematico:

I. Emergencias medicas en odonrologla 617.63026
EDITORA ARTF.s MEDI(,.AS L II)A.

R. Dr. Cesario Mota J r, 63 - Vila Buarque
CP: 01221-020 - Sao Paulo - SP - Brasil
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E-Mail: arresmedicas@artesmedicas.com.br
Tel: (011) 221-9033
Fax: (011) 223-6635
Linea directa del consumidor: 0800-559033
HOMENAJE P6STUMO
AI Prof. Dr. Ce/so Paulino da Costa

"Amigo, reciba nuestro agradedmiento y reconocimiento. A traves de esta obra, conti-
nuaras contribuyendo para el perfeccionamiento cientifico de fa comunidad de fa cual
hiciste parte activa en tu vida terrena
N.
Eduardo e Ranali
PREFACIO
Hace dos afios, cuando lanzamos la primera edicion de este libro. manifesta-
mos nuestra preocupacion por el hecho de que la gran parte de los odontologos
no poseen conocimiento suficiente para tratar situaciones de ernergencias medi-
cas, visto que no se contempla el tema en la mayoria de los Cursos de Gradua-
cion y Postgrado en Odontologia.
LQue carnbio desde entonces?
En este perfodo ocurrieron algunas iniciativas. Seguramente una de las mas
importantes fue Ia Resoluci6n CFO-25f2002 del Consejo Federal de Odontologfa
(cornbinada con la Resoluci6n CFO-040f2003), reglamentando que la Asignatura
de Emergencia Medica en Odontologfa debera constar en el area conexa de todos
los cursos de especializacion, con carga horaria minima de 15 horas.
Esa ResoJ ucion tarnbien establece las competencias del profesional que pre-
tende ejercer la Odontogeriatria. especialidad recien creada, cuya importancia
puede ser atestada por los datos del Censo 2000 divulgados hace poco por el
IBGE y que muestran un aumento significative de la poblacion brasilefia con
mas de 60 afios de edad. En general. en ese grupo de personas la incidencia de
enfermedades sisternicas cr6nicas es rnucho mayor, aumentando el riesgo de
ocurrir situaciones de ernergencia durante la atencion odontologies, hecho que
no puede ser ignorado 0 descuidado por el cirujano dentista.
Tambien es necesario destacar de forma positiva la demanda cada vez mas
creciente de cursos de perfeccionamiento en el Area de Emergencias, 10 que
comprueba la preocupaci6n de los cirujanos dentistas en rellenar este espacio
vacio en su Iorrnacion profesional. En contrapartida, no vemos ningun movi-
rniento consistente en las Instituciories de Bnsefianza Odontologies para tratar de
ese tema en sus Cursos de Graduaci6n, con la importancia y atencion que le es
merecida.
En 2000, la American Heart Association, Fundacion Interarnericana del Cora-
zan y los Consejos de Resucitacion de varios continentes, tales como el Consejo
Europeo de Resucitacion, Consejo de Resucitacion de Africa Meridional, Consejo
Australiano y Neozelandes de Resucitacion y Consejo Asiatico de Resucuacicn se
reunieron para reevaluar las normas de atencion indicadas en las sit.uaciones de
emergencia y la naturaleza cardiorrespiratoria, lIegando a un acuerdo.
El documento final incluye los nuevos protocolos internacionales de Soporte
Basico de Vida para adultos y nifios publicado simultaneamente en las revistas
Circulation y Ressuscitation. EI capitulo que trata del lema en esta edicion se basa
en esa publicacion.
Con cso. csperarnos que esta obra pueda continuar coru.ribuyendo para una
formaci6n mas amplia del odontologo. cuyos reios profcsionalcs sc loman cada
vez mayores en vista a los avances de la ciencia y aJ aurncruo del nurnero de
pacierucs con ncccsidades especiales.
Corncruarios y sugerencias por parte de los lectorcs seran sicmpre bienveni-
dos.
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PREFACIO DE LA 1 ra EDICION
EN PORTUGUES
Una persona busca atencion odontologica con dolor agudo. EI odontologo.
por su vez. despues del exarnen clinico. define el diagnostico definitivo de absce-
so periodontal, 10 que exige su inrnediata intervencion. Esta caracterizado 10 que
corminmente se llama "urgencia odontoI6gica". En este caso, como en otros
semejantes, a pesar de la rapids atencion que la situacion requiere. el profesional
dispone de un cierto tiempo para planificarse. Podra. por ejernplo. pedir al pa-
ciente que espere 10 minutos en la sala de espera mientras prepara el ambiente
y el material para atenderle.
De esa forma, el odontologo inicia el procedimiento clfnico con la aplicaci6n de
anestesia local. Inmediatamente despues de esta accion. el paciente dice que no
esta sintiendose bien, queda palido. con sudoresis aumeruada y respiracion Iuerte:
a continuacion, pierde la conciencia. En ese exacto mornento se caracteriza otra
situaci6n: la <emergencta medica". Diferentemente de la "urgencia
odontologica". este cuadro requiere medidas inrnediatas por poner en riesgo la
vida del paciente. no permitiendo que el odontologo tenga tiempo para preparar-
se.
La Ley 5081. que reglamenta el ejercicio de la Odontologia en Brasil, dispone
en el apartado VIlI del Articulo 6, que trata de las cornpetencias del odontologo.
10 siguiente:
VIII - prescribir y aplicar medicamento de urgencia en el caso de accidentes
graves que comprometan la vida y la salud del paciente.
Ante eso, cabe indagar: "sera que los odont61ogos estan preparados
para eso?
Podemos afirmar que la gran mayorfa de los profesionalcs no posee el
conocimiento necesario para tratar las emergencias en la practice odontol6gica,
pues este contenido no es conternplado en el currfculo de la mayorfa de los
Cursos de Odontologfa en nuestro pais. Como consecuencia, se percibe la ere-
cicnte demands por cursos de perfeccionamiento sobre el terna, por la necesi-
dad de suplir este deficiencia de la clase odontologica. 10 que debe ser visto con
buenos ojos.
No obstante, no basta s610 el conocimiento de cufio teorico de como tratar
con las emergencies medicas, De la misma forma que hacen en relacion con las
demas habilidades de la profesion, guardadas a las debidas proporciones, es nece-
sario que los odontologos sean entrenados para el correcto uso de cada situacion
especffica para que, en presencia de un cuadro de ernergencia. puedan instituir
x I PREFACIO
las medidas adecuadas, con el objetivo de dar soporte y proteger la integridad

Iisica de sus pacientes.
Acepto eso. se queda nuestra expectativa de que este trabajo pueda concur- rir
para la Iormacion acadernica 0 actualizacion del odontologo. al menos como una
fuente de consulta rapida para orientaci6n de las medidas de prevenci6n y
protocolos de prorua atencion de las emergencias en la clinica odontologica.
El Iorrnato de este libro fue idealizado para mostrar inicialmerue la impor-
tancia de La ana m nesia y evaluaci6n de las sefiales vitales, ademas de los meta-
dos Iarmacologicos de control de la ansiedad. como medidas preventivas de los
cuadros de caracter de ernergencia. A contin uacion, se enfatiza el concepto y las
rnaniobras de Soporte Basico de la Vida, que a nuestro ver, todo profesional del
area de la salud deberia obligatoriamente estar apto a ejecutar.
En una segunda parte, buscamos describir las principales situaciones de
emergencia en la c1fnica odontologica, contemplando sus significados y riesgo
clinico. sefiales y sintornas. medidas preventives y, caso se manifiesten. cuales
protocolos de pronta atencion deben ser instituidos. destacados en cuadros en
colores en el cuerpo del texto para facil Iectura.
Para completar, crcernos oportuno incluir capitulos que tratan de las tecnicas
de aplicacion de sol uciones inyectables, de la sugerencia de un eq uipo de emer-
gencia con drogas y accesorios utiles para el control de algunas situaciones de
ernergencia Y. al final, un contenido que trata de los aspectos juridicos sobre el
lema, contextualizados bajo una vision amplia y accesible a los odontologos.
Queremos manifestar nuestros agradecimieruos a los colaboradores de esta
obra. cuyo in teres y abnegaci6n Iueron Iundarnentales para su coricretizacion.
Tarnbien registrar un especial agradecimiento al responsable por las ilustraciones,
Prof. Dr. Maximiliano Pierro Neisser. por la calidad del trabajo y amistad demos-
trada en todo momento. asf como a los que participaron como modelos fotogra-
ficos en este Iibro, tolerando con profesionalismo las poses exigidas y las exhaus-
tivas repeticiones de las tornadas de imagen: Flavia Quesiti Arrivabene y Tatiana
Massunaga, recien-graduadas por la FOP-Unicamp; Valdir Quintana-Gomes Ju-
nior y Juliana Cama Rarnacciato. alumnos de doctorado del Curso de Postgrado
en Odontologfa - Area de Farmacologia. Anestesiologia y 'Ierapeutica, Facultad
de Odontologfa de Piracicaba-Unicamp.
Eduardo Dias de Andrade

Jose Ranali
COLABORADORES
Ana Paula Del Bortolo Ruenis
Parmaceutica-Bioquimica cursando doctorado en el Programs de Postgrado en
Odontologfa - Area de Farmacologia, Anestesiologia y Terapeutica, Facultad de
Odontologfa de Piracicaba-Unicamp.
Cassio Ortega de Andrade

Licenciado en Derecho por la Universidad de Sao Paulo
Juez de Derecho.
Celso Paulino da Costa (in memorian)

Medico
Prof. Asistente Doctor del Area de Microbiologfa e Inrnunologia de la Pacultad
de Odontologfa de Piracicaba - Unicamp.
Gilson Cesar Nobre Franco

Odont61ogo
Cursando maestria en el Prograrna de Postgrado en Odontologfa - Area de
Farrnacologia. Anestesiologfa y Terapeutica. Facultad de Odontologfa de Pira-
cicaba-Unicamp.
Jaime Aparecido Cury

Odont61ogo
Prof. Titular del Area de Bioquimica de la Facultad de Odontologia de Piraci-
caba - Unicamp.
Maria Cristina Volpato

Odont61ogo
Prof'. Asociada del Area de Parmacologia, Anestesiologfa y Terapeutica de la
Facultad de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.
Pedro Luiz Rosalen

Parmaceutico-Bioqufrruco
Prof. Asociado del Area de Farmacologia. Anestesiologia y Terapeutica de la
Facultad de Odontologia de Piracicaba - Unicamp.
Valdir Quintana-Gomes Junior

Blologo
Odontologo
Doctor en Odontologia - Area de Farmacologfa. Anestesiologfa y Terapeutica,
Facultad de Odontologia de Piracicaba-Unicarnp.
Profesor de la Escuela Preparatoria de Cadetes del Ejerciro.
INDICE
Capitulo 1 - Introducci6n 1
Clasificacion de situaciones de ernergencia .. 2
Incidencia de las situacioncs de cmergencia 3
Recomenclaciones basicas para las siruaciones de ernergencia 4
Capitulo 2 - Anamnesia y evaluacion de las senates vitales 7

Evaluacion de las senates viralcs .. II
• Frecuencia y riuno cardiaco 1I
• Frccucncia rcspiratoria .. . 13
• Presion sanguinea anerial.............. .. 14
EI intercambio de in[ormaciones con cI medico J6
Capitulo 3 - Control de la ansiedad 21
Capitulo 4 - Soporte basi co de la vida 27

Consideraciones generales 27
EI proiocolo de soporrc basico de la vida 29
Capitulo 5 - Alteración 0 pérdida de conciencia 45

Considcracioncs generales.. . 45
Lipotirnia y sin cope . .. 46
Hipoglucemia aguda .. . 49
Hiporcnsion orrostauca . 52
Accidente vascular encelalico (AVE) 56
Insuficicncia adrenal aguda ..... . 59
Capitulo 6 - DiHcultad respiratoria 63

Consideraciones generales .. 63
Hiperventilacion . . 64
Crisis aguda de asma ....................................................................................................... 67
Edema pulmonar agudo . . 71
Obstrucdon aguda de las vias aereas por cuerpos extranos 75
Capitulo 7 - Dolor en el pecho 87

Consideraciones generales 87
Angina de pccho 87
lnfarto do Mioeardio 90
Capitulo 8 - Arritmias cardiacas 93
Considcraciuncs generales 93
Bradicardia sinusal 94
Taquicardias 0 palplraciones 95
Capitulo 10 - Reacciones alergicas 103

Anestcsicos locales l05
Antimicrobianos 106
Aspirina y aruiinllarnatorios no esrcroides 107
Capitulo 15 - Equipo de emergencia 149

Drogas y medicamcnros 151
Accc ..orios (lara la adrninistrncion de inycctablcs 152
Orros materialcs y aparaios 153
XIV I fNDtCE
Capitulo 9 - Crisis hipertensa arterial 97

Otras ..usrancias de uso odoruologico 107
Capitulo 11 - Reacciones a dosis excesivas de las soluciones anestesicas locales. 117

Dosis exccsivas de sal anesicsico 118
Dosis cxcesivas del vasoconstrictor 120
Merahcrnoglobinernia 122
Capitulo 12 - Convulsiones 125
Capitulo 13 - Intoxicacicn accidental aguda por la ingestion de f1uoruro .... 131
Capitulo 14 - Adrninistracion de inyectables 139

Introducci6n 139
Material utilizado y condiciones de uso ]110
Cuidados generales antes de la adrninistracion 140
Via.. de administracion de inycctablc 142
• Inyt:'cci(>n subcuranea (SC) 142
• Inyeccion intramuscular (1M) 143
• tnyccclon intravcnosa (IV) 145
Capitulo 16 - "Emergencias juridicas" 159
INTRODUCCION
EDUARDO DIAS DE ANDRADE

JOSE RANALI
Aunque no scan cornunes. las situaciones de ernergencia puedcn

ocurrir en la clinica odoruologica de modo imprcvisible. sin obcdcccr a
rcglas 0 modelos definidos. La ex presion cmergcncia, del latin emerqen-
tia, puedc ser utilizada para traducir una siiuacion crftica. heche peli-
groso 0 dif'icultad subita",
Algunos faciores pucden contribuir para elcvar la incidencia de
esLOS hechos: el aurncnto del nurnero dc personas mayores que buscan
tratamieruo odoruologico, la tendencia de prolongar la d u racion de las
se-siones de atencion e incluso los avances de la ierapcutica medica.
De hccho, con rclacion a esre ultimo factor, se sabe que actualrnen-
re cl hombre poscc mayor expectative de vida ell virtud de los nuevos
rnciodos de diagnosuco y modalidades tcrapeuticas. Como consccuen-
cia, se ha constaiado que los individuos diabcucos. hipcrtensos. cardio-
paras. asrnaiicos 0 portadores de desordcncs rcnales () hepaucos son,
hoy dia, pacientes regula res de los cirujanos deruistas.
Esta rcalidad obliga al profcsional a adoptar ciertas preca uciones
antes de iniciar cl trararnicnio dcntario. La evaluacion del estado gene-
ral de salud y la adopcion de simples rnedidas preventives aumcntan la
seguridad clfnica en la arcncion de pacicrues q LIe req uieren cuidados
especialcs. disminuyendo de forma significativa la incidcncia de las situ-
aciones de ernergcncia.
Con respecto a la prcvenci6n, las emergencies medicas pueden
ocurrir con cualquier persona y en difercrues circunsiancias. sea ames
(en la sala de espcra). durante 0 despues del tratarnleruo odontol6gico, 0
2 I EMERGENCIAS MLDICAS EN O_D_O_N_T_O_L_O_G_fA _
incluso fuera del ambiente del consul/aria como, por ejernplo. en casa. en la
calle, en el club 0 en cl restauraruc.
Por 10 tanto, cl odoniologo - como profesional del area de la salud
- debe csiar preparado para rcconoccr c instituir mcdidas de pronta
atencion en las situaciones de crncrgencia. En otras palabras. es irnperati-
vo que reciba un entrcnarniento para ejecutar las acciones de Soporte
Basico de Vida, as! como mancjar ciertos medicamcruos, accesorios y
cquipos utilizados en las crnergencias medicas. iernas que seran preserua-
dos y discutidos de forma detallada en otros capitulos de este libro .
• CLASIFICACION DE LAS SITUACIONES

DE EMERGENCIA
las emcrgencias medicas que ocurrcn en la clinica odontol6gica

pueden clasiflcarsc bajo difercntcs criterios. Una de las formas cs sim-
plerneruc dividirla en: 1. complicaciones asociadas a un desordcn en el
cstado general de salud del pacicrue y 2. complicaciones independientes
de enfermedades precxistentes.
Didacticamente. quiza la forma mas practica de preseruarlas sea
aquella que lorna por base su principal scfial 0 sinroma que, en general,
facilita el diagnostico diferencial, excepci6n hecha a ciertos casos que
presentan caracterisucas peculia res 0 especfficas.
De esta Iorrna. Las situaciones de emergencia tratadas en este libro
Serán agrupadas y estudiadas de la siguiente manera:
Alteraci6n 0 pérdida de conciencia

• Lipotimia y sincope
• Hipoglucemia aguda
• Hipotension ortostatica
• Accidente vascular cerebral (AVC)
• Insuficiencia adrenal aguda
Dificultad respiratoria
• Hiperventilacion
• Crisis aguda de asma
• Edema pulmonar agudo
• Obstrucción aguda de las vías aereas por cuerpos extrafinos
Dolor en el pecho
• Angina de pecho
• Infarto de miocardio
INTRODUCCI6N I
Arritmias cardiacas
• Bradicardia sensual
• Taquicardias 0 palpitaciones
Crisis hipertensa arterial
Reacciones alérgica
• A los anestésicos locales, antimicrobianos, aspirina y similares.
• A otras sustancias de usa odontológico
Reacciones a dosis excesivas de las soluciones anestésicas locales

• Dosis excesiva de la sal anestésica
• Dosis excesiva del vasoconstrictor
• Metahemoglobinemia
Convulsiones
Intoxicación accidental aguda por ingestión de fluoruro
• INCIDENCIA DE LAS SITUACIONES

DE EMERGENCIA
Existen pocos datos sobre la morbilidad y mortalidad asociadas a las

emergencias médicas en odontología. EI Cuadro 1.1 muestra la suma de
dos levantamientos epidemiol6gicos realizados en los Estados Unidos
de América, involucrando la clínica privada de 4.309 cirujanos dentistas.
Que informaron 30.608 episodios de carácter de emergencia duran-
Te un periodo de 10 años'.
Es importante observar que una buena parte de esos casos parece
estar asociada a la falta de control del estrés, antes y durante la
atención, induciendo cuadros de lipotimia, síncope vaso depresora,
híper- ventilación y alteraciones cardiovasculares.
Otras situaciones están asociadas al uso de farrrnacos. Los
anestésicos locales, como son las drogas más comúnmente utilizadas
en la clínica odontológica. en general se consideran como los "rnalos de
la historia", ya que la gran mavoria de estos episodios ocurri6 en la
vigen- cia 0 justa despues del mornento de la anestesia local. Sin
embargo, parece ser consensual el hecho de que las reacciones
inadverrida- mente asociadas a los anestesicos locales son, en su mayor
parte, de fonda psicogenico 0 ernocional, no guardando ninguna
relaci6n causal con su farmacologfa.
4 I EMERGCNCIAS MtDICAS EN O_D_O_N_T_O_L_O_G_fA _
Lipotimia y sincope vasodepresora 15407

Reacci6n alerqica moderada 2583
Angina de pecho 2552
Hipotensi6n ortostanca 2475
Convulsi6n 1595
Crisis aguda de asma 1392
Hiperventilaci6n 1326
Reacci6n a adrenalina 913
Hipoglucemia aguda 890
Parada cardiaca 331
Reacci6n anafilactka 304
Infarto de miocardio 289
Dosis excesiva de anestesico local 204
Edema pulmonar agudo 141
Coma diabetko 109
Accidente vascular cerebral 68
Insuficiencia adrenal 25
Crisis de hipertiroidismo 4
Total 30608
• RECOMENDACIONES BAS I CAS EN LAS

SITUACIONES DE EMERGENCIA
Indcpendientcrncnte del tipo 0 gravedad de la erncrgcncia que pueda

ocurrir en la clfnica odontologica, algunos procedimieruos se aplican
cualquicr tipo de siiuacion. De csa forma, sc recomienda 10 siguierue:
1. Mantener la tranquilidad - dice cl dicho popular que "hablar

es [dcil, dificil es hacer", pero no hay otra alternative. pues en cl caso d
las emergencies alguien tienc que asumir el comando para iruentar
mantencr la situacion bajo control. En cl ambicnie del consultorio
odontologico. esta tarca cabe al odoniologo que debora. por 10 rnenos.
transmitir scguridad a su equipo.
Para ilustrar como maruencr la tranquilidad, sc puede decir que e
irnportaruc que en un pacieruc con perdida de concicncia no cs muy
va lido evaluar la respiraci6n 0 la presencia de pulso en 2 segundos. cuando
el tiempo recomendado para cada una de csias acetones es de 5 scgundos.
INTRODUCCI6N I 5
2. Saber cuando y a quien pedir ayuda - ni todas las situacio-

nes de caracter de emergencia en la pracuca odontologica exigen un
servicio medico de urgencia. Por ejemplo, la lipoumia y sincope. las mas
comunes de estas situaciones, son controladas a traves de simples
acciones, sin la necesidad de la presencia del personal del area medica.
Por 10 contra rio, cuadros como de infarto de miocardio, edema pulrno-
nar agudo, reacciones alergicas graves, etc.. segurarnente exigen una
atencion medica especiaJizada.
Debe siempre tener a disposici6n el mirnero de telefono de un
servicio de ernergencias medicas u hospitalarias cerca del consultorio.
Algunos rnunicipios brasilefios de gran porte ya disponen de servicios
medicos especializados para atender a las llamadas de urgencia de los
cirujanos dentistas mediante la adhesi6n al programa. Estas y otras
tantas ciudades de porte medio en Brasil tarnbien tienen el servicio de
emergencias conocido por "Rescate", que se acciona mediante un cedi-
go especial, siendo cornpuesto por personal militar vincula do al Cuerpo de
Bornberos 0 servidores municipales. Tales equipos han presta do una
ayuda de buena calidad en las situaciones de emergencia asociadas a
diversas causas. como accidentes de trafico y ahogarnientos. pues estan
entrenados a ejecutar acciones de inmovilizacion de la columna cervi-
cal y de soporte basico de vida, a uxiliando tarnbien en el transporte de
las victimas a los hospiiales. Segurarnente existe una diferencia bastan-
te evidente entre una unidad m6vil de urgencia bajo supervision medi-
ca y el servicio de Rescate. cuyo personal no esta habilitado a utilizar
drogas y medicarnentos 0 ejecutar acciones de soporte avanzado de
vida.
3. Estar entrenado para ejecutar los procedimientos de so-

porte bastco de vida - actualmenre se viene observando que cada
vez mas se ofrecen cursos en el area de Emergencias Medicas en Odon-
tologia. algunos de ellos incluyendo modules de entrenamiento de pro-
cedimientos de ventilacion artificial y compresi6n cardiaca extern a, eje-
cutadas en maniqui.
En la mayoria de los pafses desarrollados este conrenido consta en
los currfculos prograrnaticos de los Cursos de Graduaci6n en Odontolo-
gia. habilitando el alurnno a reconocer las situaciones de emergencia e
instituir los procedimientos de soporte basico de vida. Lamentablernen-
te en Brasil eso no ocurre. 10 que justifica el enorme grado de inseguri-
dad del recien egresado ante un simple desmayo. La esperanza es que la
clase odontol6gica tenga cada vez mas conciencia de la imponancia de
este terna y pase a frecuentar los curses de educaci6n continuada en el
area de emergencias, difundiendo los conocimientos a su equipo de
auxiliares.
4. Saber tratar con el equipo de emergencia - como sera
discutido mas adelante. el soporte basico de vida incluye acetones que
6 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGfA _
no dcpenden de cualquicr tipo de acccsorio 0 de la adrninistracion de

drogas 0 medicamentos. A pesar de eso. scria convcniente que el
odoruologo mostrara su esiuche de emergencias y adquiricra deierrni-
nados aparatos que facilitarfan rnucho su actuacion en la atencion de
episodios de cmergencia en la practice odoruologica.
Logicarncnte, de nada sirvc invertir en la cornpra de un sistema
portatil de liberacion y administracion de oxigcno si no se sabe usa rlo.
De la misrna forma, serfs rnuy intcresantc que el odoruologo se propu-
siera a entrenarse en rccnicas de administracion de drogas inyeciablcs
via subcuianca. intramuscular c intravenosa, una vcz que ya posee
habllitacion para ejecuiar tecnicas anestesicas de mayor complejidad .
• BIBLIOGRAFiA CITADA 0 CONSULTADA

I. MALAMED SF. Managing medical emergencies. J Am Dent Ass, v.124, n.8, r.40-53,
August 1993.
ANAMNESIS Y EVALUACION DE
LAS SENALES VIT ALES

JOSE RANALI
Actualmente todavia se constata que un gran nurnero de odontolo-

gas brasilefios da inicio al tratarniento odontologico sin, por 10 menos.
conocer el perfil del paciente que esta sentado en su sill6n, y que podra
ser tratado bajo Sll responsabilidad. Como se sabe. la anamnesis 0 exa-
men subjetivo es un importante prerrequisito de una consulta odonto-
logica. Es cuando se obtienen muchas informaciones uules, no sola-
mente para el diagnostico. sino tarnbien par la ideruilicacion de expe-
riencias desagradables ocasionadas en tratamientos odontologicos ante-
riores. que deberan ser cuidadosamente analizadas para prevenir su
recurrencia.
Cuando el paciente infonna cualquier anormalidad 0 enfermedad
sisternica. la anamnesis debe volcarse al problema. Los individuos hiper-
tenses. cardiopatas. diabeticos, asmaticos. portadores de des6rdenes
convulsivos, entre otros. deben ser cuestionados sabre el control actual
de la enferrnedad. procedimiento que, muchas veces. va a exigir el
contacto con el medico responsable por el tratamiento para que se
pueda obtener inforrnaciones sobre su estado general de salud,
La anamnesis tarnbien pennite identificar los medicamentos que
el paciente Lisa, muchas veces de forma continua, y que pueden inte-
ractuar de forma indeseable con las soluciones anestesicas locales 0
Iarrnacos de uso cornun en la practice odontologica. causando reaccio-
nes adversas, algunas de elias de caracter de ernergencia.
Como ejernplo se puede citar la posible interacci6n entre los
vasoconsirictores adrenergicos y ciertas drogas como los antidepresivos
EMERGENCIAS M~DICAS EN ODONTOLOGIA
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triciclicos (imipramina, arnitriptilina] 0 _-bloqucadorcs no-selcctivos

(propranolol), que causan un aumento brusco de la presion arterial en
cI caso de una inyeccion intravascular accidental de la solucion anesie-
sica local.
Segundo JOLLy2, sc recomienda que el proccso de evaluacion sub-
jetiva se concluya con la clasilicacion del pacicnic scgun su est ado ffsico
o catcgorias de riesgo medico, sugi ricndose la prcconizada por la Ameri-
can Society of Anesthesiologists, prescruada en el Cuadro 2.1.
CUADRO 2.1. CLASIFICACION DEL ESTADO FisICO DEL PACIENTE

ECiUN AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOC;ISTS (ASA)
ASA I Paciente normal, sano,

sin historial de enfermedad sisternica.
ASA II Paciente portador de enfermedad sistemica moderada 0 factores de riesgo a
la salud (obesidad, tabaquismo, usc excesivo de etanol).
ASAIII Paciente con enfermedad sistemica severe.
que limita las actividades pero no es discapacitado.
ASA IV Paciente portador de enfermedad sistemica severa, discapacitado,
que es una constante amenaza a la vida.
ASAV Paciente moribundo, de quien no se espera la supervivencia por un
perfodo de 24 horas, con 0 sin intervencion quirurqica .
• ASAI
Pacierucs sanos que, scgun la hisioria medica, no presentan ningu-
na anormalidad. Muestran poca 0 ninguna ansiedad 0 miedo. sicndo
capaces de tolerar muy bien el estres al tratamieruo dentario, con un
riesgo minirno de cornplicaciones .
• ASA II
lndividuos portadorcs de enferrncdad sisternica moderada 0 rnenos
tolerarues que los ASA I, por prcscruar mayor grade de ansicdad 0
miedo al trararniento odontologico. Pueden exigir cicrtos cambios en el
plano de tratarniento. scgun cada caso particular (ej.: intercarnbio
de informaciones con cl medico, mellor duracion de las scsiones de
ANAMNESIS Y EVALUACION DE LAS SENALES VITALES
atencion. posicion en el sillon odontologico, tecnicas de sedacion, profi-

laxis antibiotica. etc.). A pesar de la necesidad de algunas precauciones,
hay riesgo minimo para la atencion de estos pacientes ASA II.
Ejemplos de algunos grupos de pacientes clasificados como ASA II:
• Paciente sano, pero con extrema ansiedad al tratamiento den-
tal;
• Paciente sano con mas de 60 afios:
• Paciente sano con historial de alergia; (en especial a las drogas);
• Embarazada sana;
• Paciente ASA I con infecci6n del tracto respiratorio alto;
• Adulto con presion arterial entre 140 a 159 y/o 90 a 95 mm
Hg;
• Diabetico bien controlado, no insulino-dependiente:
• Portador de desordenes convulsivos, bien controlado;
• Asmatico muy controlado;
• ASA III
Aqui se encuadran los pacientes portadores de enferrnedad sistemi-
ca severa. que puede limitar sus actividades, pero no incapacitarlos. En
repose. los pacientes clasificados como ASA III no exhiben sefiales 0
sintomas de la enlerrnedad. 10 contrario de cuando someudo al estres
fisico 0 psicologico. Un ejernplo de eso es el individuo portador de
angina de pecho que, mieruras espera en la sala para ser atendido,
aparenta estar bien, asintomatico, pero que puede desarrollar dolor en
el pecho cuando se sienta en el sillon del dentista.
En general, exigen algunos cambios en el plano de tratamiento,
siendo imprescindible el intercambio de informaciones con el medico.
EI tratamiento odontologico electivo no esta contraindicado, aunque
haya mayor riesgo en la arencion de este paciente. Son ejernplos de
ASAIIl:
• Paciente con angina de pecho estable;
• Paciente con historial de infarto de miocardio 0 de accidente
vascular cerebral, ocurrido hace mas de 6 meses. sin sinrornas 0
sefiales resid ua les:
• Portador de insuficiencia cardiaca congestive. con edema de
tobillo y ortopnea (Ialta de aire despues de cambio brusco de
posicion);
• Portador de enfermedad pulrnonar obstructiva cronies - enfise-
rna 0 bronquitis cronies:
• Adulto con presion arterial entre 160 a 199 ylo 95 a 114 mm
Hg;
• Dtabetico muy controlado. insulino-dependiente:
• Portador de desordenes convulsivos no m uy bien controlado;
• Asmatico. con crisis inducida pOl' el ejercicio Hsico.
10 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGiA
• ASA IV
Pacierues ASA IV son aquellos acomciidos de enfermedad discapa-
citante que estan bajo constante riesgo de vida, 0 sea, presentan proble-
mas medicos de gran significado cHnico para cl planearniento del traia-
rniento odontologico. Cuando posible, los proccdimientos dentales elec-
tivos deben posicrgarsc hasta que la condicion medica del pacieruc
permita encuadrarlc en la categoria ASA Ill. Las urgencias odoruologi-
cas, como dolor e infcccion. deben ser iratadas de la manera mas con-
servadora posible. Cuando haya indicacion incqufvoca de una cxodon-
cia 0 pulpectomia. la iruervcncion debe realizarsc en arnbiente hospira-
lario que dispone de unidad de emergencia y supervision medica ade-
cuada.
Son ejemplos de pacicnres ASA IV:
• Pacierue con angina de pecho incsrablc. con crisis rcpctitivas:
• Paciente con historial reciente de infarto de miocardio 0 acci-
dcruc vascular cerebral (dentro del pcriodo de 6 meses);
• Portador dc severa insuficiencia cardiaca congestiva 0 enlcrmc-
dad pulmonar obstructiva cronica (ncccsitando de suplcmcnio
de oxfgcno ylo dependencia de silla de rucdas);
• Adulto con presion arterial mayor que 200 y/o 115 mm Hg;
• Diabetico insulino-dependiente no corurolado (con historial de
hospi ta Iizacion):
• Portador de desorden convulsivo no corurolado (presentando
hisiorial de hospttalizacion):
.ASAV
Segun fa American Society of Anesthesiologists, ASA V es un pacieruc
en fase terminal, cuya cxpectativa de vida 110 cs mayor que 24 horas,
con 0 sin cirugfa plancada. invariablemeruc hospitalizado. En csra clasc
de pacientes. los proccdirnicntos odoruologicos electives estan contrain-
dicados; las urgencias odontologicas pucdcn rccibir tratarnieruo paliati-
vo. como en el caso del dolor.
En la categorfa ASA V cstan incluidos:
• Pacicntcs con enlermedad renal en ciapa final;
• Pacientcs con enfcrmedad hepatica en ctapa final;
• Cancer terminal;
• Enfcrmedades infecciosas en etapa final.
La clasilicacion ASA parece ser bastaruc adccuada para el uso en

odontologfa, cspccialmerue cuando el pacieruc presents un problema 0
enfermedad de forma aislada. Sin embargo, cuando hay un historial de
multiples enfermedades, el odont6logo debe cvaluar el significado y el
peso de cada una y, a coruinuacion. elegir la categoria ASA apropiada.
Cuando sea incapaz de deterrninar el significado clinico de una 0
ANAMNESIS Y EVALUACI6N DE LAS SENALES VITALES 1-
mas enferrnedades 0 complicaciones. se recomienda [a consulta al me-

dico que trata del paciente. En todos los casas, no obstante, la decisi6n
final de iniciar el tratamiento odontol6gico 0 postergarlo es de
responsabilidad del dentista y no del medico que Ie aconseja.
Se puede resurnir esta ternatica diciendo que los pacientes ASA I,
ASA II Y ASA III SOn candidatos al tratarniento odontologico elective 0
de urgencia, siendo que los carnbios del plan de tratamiento y el grado
de riesgo aurnentan segun la categoria encuadrada (III>Il>I) .
• EVALUACION DE LAS SENALES VITALES
La evaluacion de las sefiales vitales hace parte del exarnen Iisico.

debiendo hacerse en toda consulta inicial (0 antes de cada sesion de
atencion, en el caso de los portadores de enferrncdades cardiovasculares).
Aunque tambien es descuidada por los deruistas. la obtencion de valores
relatives al pulso carotido, frecuencia respiraioria. presion sanguinea
arterial y temperatura con el paciente en reposo, debe constat del
expediente clinico odontologico.
Adernas de la justificativa de orden legal, esta es una conducts que
muestra al pacierite que las minimas precauciones estan sicndo tornadas
para su seguridad, aumentando su confianza en e! profesional. Adcmas
de eso. los valores obtenidos en esta evaluacion podran servir como
parametres para el diagnostico diferencial de ciertos cuadros de erner-
gencia.
Lamentablernente. en la mayorfa de los Cursos de Odontologla
de Brasil las tecnicas de evaluacion de las sefiales vitales y su interpre-
tacion parecen no ser suficicnternente valoradas, ya que el odonrologo
al graduarse se olvida de la irnportancia de esta conducta. Con el obje-
tivo de recordar 0 reforzar los conccptos sobre el terna. se presentan las
tecnicas de evaluacion de la frecuencia I ritmo cardia co, frecuencia
respiratoria y presion arterial sanguinea. acornpafiadas de las tablas con
los valores norrnales en adultos y nifios. adernas de algunos comentari-
os sobre el significado de los datos obtenidos .
• FRECUENCIA Y RITMO CARDiACO
T ecnica de evaluacion
La frecuencia cardiaca (FC) 0 pulso puede ser medida mediante

cualquier arteria accesible. Las mas comunrnente empleadas son la arte-
ria radial, localizada en la posicion ventral y distal del pulso. y la arteria
branquial. que se sinia en la linea rnediana de la fosa antecubital. En las
situaciones de ernergencia se recomienda que la palpacion se haga en la
arteria carotida. porque el objetivo mayor en esas situaciones es el
12 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGIA
sop one basico de vida, y Ja carotids es la arteria que carga sangre

oxigenada para el cerebro.
La iecruca recomendada para la evaluacion de FC es 1a siguiente:
1. Ponga las extrernidades (pulpa) de los dedos medio e indice
sobre el local, presionando s610 10 suficiente para sentir la pul-
sacion. pew no tan Iirmernentc a punto de ocluir la arteria y no
sentir los batimientos.
Obs.: EL pulgar no debe ser utilizado para La evaluacion del pulso, ya que
tiene una arteria de calibre moderado que tambien pulsa.
2. Cuente el mimero de batimientos por t minute (ideal), 0 por 10
menos por 30 segundos. en este caso multiplicando el resultado
por 2.
3. Compare el resultado con los valores norrnales en reposo (Ta-
bla 2.1).
TABLA 2.1. FRECUENCIA CARDiACA EN FUNCION DE LA EDAD

EDAD (MilOS) BATIMIENTOS/MINUTO
1 110·130
2 90-115
3 80-105
7-14 80-105
14-21 78-85
Mas de 21 60-75
Interpretacion clinica
En la medida del pulso arterial, 3 Iactores disuruos deben ser eva-

luados:
1. La frecuencia cardiaca (rnirnero de batirnieruos por rninuto)
2. EI ritmo cardiaco (regular 0 irregular)
3. La calidad del pulso (Iuerte. lleno 0 debit tenue)
La frecuencia cardiaca normal de un adulto en reposo se sinia entre
60 a 110 batirnientos por minuto. siendo en general baja en un arleta
bien preparado yalta en individuos ansiosos 0 aprensivos. Se sugiere
que se evalue toda FC inferior a 60 bpm 0 superior a 110 bpm. Caso no
haya asociaci6n con alguna causa logica (ej.: ansiedad), se debe const-
derar el encaminamiento para consulta medica.
Un pulso normal debe rnantener un ritmo regular. Las contraccio-
nes ventriculares prernaturas ocasionales no deben ser consideradas
como anorrnales. pues pueden ser provocadas por fatiga. estres. taba-
quismo. alcohol 0 sustancias como epinefrina. norepinefrina, fenilefrina
ANAMNESIS Y EVALUACI6N DE LAS SENALES VITALES 1
y levonordefrina. No obstante, habiendo alteraciones del ritrno cardfaco

en un paciente con otros factores de riesgo para la enferrnedad corona-
ria, se recomienda la consulta medica, pues eso puede indicar una
irritabilidad del miocardio 0 el prenuncio de una disritrnia importante.
Otra observaci6n se refiere al pulso alternante. En ese caso. el pulso
presenta un ritmo regular, pero los battrnientos son fuertes en un mo-
mento y debiles en otros. 10 que puede sugerir una insuficicncia ventri-
cular izquierda. hipertension arterial severa 0 enferrnedad de la arteria
coronaria. Se recomienda la consulta medica.
Con relaci6n a la calidad del pulso. cuando esta Iuerte, lleno. puede
estar indicando una presion sangufnea arterial anorrnalmente alta; al
reves del pulso debil, tenue. que puede ser indicative de hipotension
arterial 0 sefial de cheque .
• FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)
Tecnica de evaluaci6n
El resultado de la aferici6n es erroneo si el evaluador le dice al

paciente que va a observar su respiracion. pues eso podra inducirle a
respirar de forma mas lenta 0 mas rapids. POl' 10 tanto, sc recomicnda
que la frecuencia respiratoria sea monitorizada inmediatamerue des-
pues de la evaluaci6n de Ia Irecuencia cardfaca.
1. Despues de la evaluacion de la frecuencia cardiaca. rnantenga
todavia los dedos sobre el pulso carotido 0 radial;
2. En lugar del numero de pulsaciones. cuerue ahora el nurnero
de rnovimientos respiratorios, observando la elevacion y el aba-
jamiento de la caja toracica.
3. Despues de 1 minuto (tiempo ideal) 0 30 segundos, apunte el
n.? de movimientos respiratorios. multiplicando por 2 en el
ultimo caso.
4. Compare el resultado con valores normales, en reposo (Tabla
2.2).
TABLA 2.2. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) EN FUNCION DE LA EDAD

EDAD (ANOS) FR/MINUTO
24
3 22
5 20
8 18
12 16
Adultos 14 a 18
14 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGfA _
Interpretacion clinica
La Irecuencia respiraioria normal en el adulto es de 14 a 18 movi-

rnicruos respiratorios por minuto (mprn). Una FR ariormalmente baja
(bradipnea), pucde ser provocada poria adrninistracion de drogas opioi-
des, sicndo que la taquipnca (FR anorrnalrncntc alta) pucde ser obser-
vada en el caso de fiebrc 0 alcalosis.
La alteracion respiratoria mas cornunmcruc observada en la practi-
ca odontologica csta asociada a la hiperventilacion. deride hay un au-
rncnro anormal de la lrecucncia y de la profundidad de la respiracion.
cvidcnciando cl esiado de ansiedad aguda. La hipervent ilacion
tarnbien
pucde ser vista en pacienics con ccroacidosis diabetics. cuya incidcncia
en cl consuliorio es mucho mas rara .
• PRESION SANGUiNEA ARTERIAL
T ecnica de evaluacion
EI esfigmornanometro de columna de mercuric es ideal para csias

rnedidas. Los aparatos del tipo aneroide (clccrronicos 0 no), cuando
urilizados, debcn ser periodicameruc testados y calibrados. Los aparaios
de mcdida de la PA en c! dedo no son recorncndados. La medida de la
presion sanguinea arterial debe obcdccer a las slguientcs etapas tecni-
cas.
I. Ponga cl pacienic en la posicion sernada:
2. Expliq u e cl proced i rniento a 1 pa cien tc:
3. Certiffquese de que el pacicruc
• no csra con la vejiga llena
• no practice ejercicios Ifsicos
• no iomo cafe, bcbidas alcoholicas. alirncntos en cxceso 0 f'urno
hasta 30 minutes antes de la evaluaci6n;
4. Dejc el pacicruc descansar por 5 a 10 minutes en ambicnte
tranquilo con temperatura agradable:
5. Localicc la arteria branquial por palpackin:
6. Ponga cl manguito lirrncmcnte cerca de 2 a 3 em sobre la rosa
antecubital, centrando la bolsa de goma sobre la arteria bran-
quial;
Obs.: EI ancho del manguito a utilizarse ucne una rclacion con
la circunferencia del braze del pacieruc.
7. Mantcnga el brazo del pacicnte en la altura del corazon:
8. Palpe cI pulso radial e inflc el manguito hasta su desaparcci-
mieruo, para la csrirnativa de la presion sistolica, dcsinflandolo
rapidarnente y csperando de 15 a 30 scgundos antes de inllarlo
nuevarnente:
ANAMNESIS Y EVALUACI6N DE LAS SENALES VITALES_I H
9. Ponga el cstetoscopio en los oidos, con su curvatura hacia de-

larue:
10. Posicione la carnpanula del esretoscopio dclicadamerue sobre la
arteria branquial, en la rosa antecubital, cvitando excesiva com-
presion:
11. Solicitc al pacicnte que no hable durante cl procedirnieruo de
mcdicion:
12. Infle rapidarncruc, dc 10 em 10 mrn Hg, basta cl nivel esiirnado
de la presion arterial;
13. Haga la dcflacion con una velocidad consrarue inicial de 2 a 4
rnm Hg por segundo, evitando la congestion venosa y molcsiia
al paciente;
14. Determine la presion sistolica (rmaxima ") en el momenta del
surgirnicmo del primer sonido, que sc irucnsifica con el au-
mente de la vclocidad de la deflaclon:
15. Determine la presion diastolica (minima ") en el momenta del
desaparccirnieruo del sonido, Auscultc ccrca de 20 a 30 rnrn Hg
abajo dcl ultimo sonido para confirrnar su desaparecimicruo
y despucs proceda con la deflacion rapida completa. Si los bati-
mien LOS pcrsisten hasta el nivel ccro. determine la presion dias-
rolica en la sulocacion de los sonidos.
16. Registrc los valores de las prcsioncs sistolica y diastolica. cl
brazo en que se hizo la mensu racion. cl horario y el tarnafio del
manguito:
17. Espere I a 2 rninutos para rcalizar nuevas medidas.
La Tabla 2.3 irae los difererucs tarnafios de manguito, SCgLII1 la

circunferencia del brazo del pacierue. EI ancho de la bolsa de gorna del
manguito debe corrcsponder al 40% de la circunlcrcncia del braze y su
longitud envolvcr por 10 mcnos el 80% del braze.
TABLA 2.3. DIMENSIONES RECOMENDADAS DE LA BOLSA IFLABLE

DEL MANGUITO, SEGUN AMERICAN HEART ASSOCIATION
CIRCUNFERENCIA DENOMINACl6N ANCHO lONGITUD
DEL BRAZO (CM) DEL MANGUITO DE lA BOlSA DE LA BOlSA (CM)
13-20 Niiio 8 13
17-24 Adulto delgado 11 17
24-32 Adulto 13 24
32-42 Adulto obeso 17 32
• INTERPRETACION CLiNICA
La medida de la presion arterial en la consulta inicial 0 en toda
scsi on de atencion en cl caso de pacicntes hipcrtcnsos 0 cardiopaias
16 I E.MERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOG_I_A _
debe haccrse como minimo 2 veccs. con irucrvalos de 1 a 2 minutes

entre elias.
La JOINT NATIONAL COMMI1TEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND
TREATMF.NT OF HIGII BLOOD publico rccieruerneru.c un documeruo que

PRESSURE'
propone una nueva clasilicacion de la presion arterial para aduhos con

edad igual 0 superior a 18 afios, con base en el prornedio de dos 0 mas
lcciuras. tornada en dos 0 mas visitas dcspues de la consulia inicial
(Tabla 2.4).
TABLA 2.4. CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL.

PARA ADULTOS*
CATEGORIA PRESION ARTERIAL SISTOllCA PRESION ARTERIAL DIASTOllCA
(mmHG) (mmHG)
Normal < 120 Y < 80
Pre-hipertensi6n 120-139 0 80-89
Hipertensi6n Etapa 1 140-159 0 90-99
Hipertensi6n Etapa 2 ;::: 160 0 ;:::100
• ESla clasifieaei6n se apliea a aduitos que no haeen usa de medica meoto anti-hipeuensivo .
• EL INTERCAMBIO DE INFORMACIONES CON EL
MEDICO
Despues de la consultainicial, cl odontologo muchas vcccs necesiia

intercarnbiar inlorrnacioncs con cl medico que trata del pacicruc antes
de esiablccer el plan de trararnicruo odoruologico. Esic proccdimiento.
ademas de €tico, permitc confirrnar los datos obtenidos en la anamnesis a
y en cl examen lisico, pues algunos pacicntes orniten informaciones por
desconocirnicruo de su imponancia y, en algunos casos. incluso
facilitan datos falsos sobre cl control de su cnferrncdad.
A pcsar de no existir una estandarizacion para csta conducia. es
muy cornun obscrvar que los odoruologos iodavfa prcsentan cierta in-
seguridad en asurnir la rcsponsabilidad de sus actos. creyendo que cl
medico dcbera haccrlo. 10 que causa muchas dificultades de cornunica-
ci6n.
En csta direccion, se prcsentan dos ejernplos que intentan ilusirar
los errorcs mas cornunes en el irucrcambio de informaciones con la
clase medica y las sugerencias de como las cartas de encaminamiento
podrian ser rnejor redactadas.
fjemplo I
Pacicnte del scxo masculine, con 52 afios de edad. busca cl dentista

porquc preserua movilidad derua ria de 4 elementos en la mandibula.
ANAMNESIS Y EVALUACl6N DE LAS SENALES VITALES I 11
En la anamnesis relata que es cardiopata. pues tiene un prolapso de la

valvula mitral, que tiene acornpafiarniento de un cardi6logo. EI exarnen
fisico y radiografico confirma el diagnostico inicial de enlermcdad
periodontal avanzada. cuyo tratamiento debera incluir procedimientos
quirurgicos.
Antes de ernpezar el tratamiento, el deruista decide intercarnbiar
informaciones con el cardiologo del paciente y encarnina, a conti-
nuaci6n, una carta donde dice:
El Sr.. necesita tratamiento odontologico, perc pre-

sent6 un historial de cardiopatia. (.Que recomienda para el tratarnien-
to?"
En otras palabras. se puede decir que el dentista esta preguntando
al medico:
"Yahora, i,que debo hacer"?
EI medico podra contestar de 10 siguiente forma:
"EI Sr presenta un prolapso de valvula mitral con regurgi-

tacion, habiendo sido examinado por mi hoy, no presentando ninquna compli-
cacion que contraindique el tratamiento odontoloqico. Recomiendo solamente el
uso profildctico de antibiotico y de una solucion anestesica local sin vasocons-
trictor".
Una carta-respuesta con este conrenido. al reves de aparenternente

aclarar, puede causar todavia mas inseguridad al odontologo. que que-
dara indeciso respecto al protocolo prolilacuco que debera usar (que
antibiotico. dosis. momenta y tiernpo de adrninistracion). Yen relacion
con la solucion anestesica, (.debera realmente evitar aquellas que
contienen un agente vasoconstrictor, ya que la cirugfa sera demorada y
segurarnente va a causar mucho sangramiento?
Sugerencia de redoccion para 10 misma carta, de forma mas

adecuada:
U EI Sr presenta enfermedad periodontal avanzada cuyo

tratamiento deberd incluir procedimientos quirurqicos. Ante eso, Ie solicito
informaciones sobre et grado de riesqo de este paciente para la endocarditis
bacteriana, asi como otros datos que juzque importantes. Caso haya La necesi-
dad de profilaxis antibiotica, utilizamos e! protocolo modelo de La "American
Heart Association" (/997), que recomienda el uso de amoxicilina 2 g, en dosis
unica, administrada 1 hom antes de fa intervencion. Por otro lado, quiero
informarle que, debido al tiempo de duracion de la intervencion, voya utilizar
una solucion a nestesica local con vasoconstrictor (ad renalina 1:200. 000 0 [eli-
presina 0,03 VI), en pequeiios volumenes e inyeccion lenta, precedida de aspi-
ration neqativa"
18 II=.MERGENCIAS M~DICAS EN ODONTOLOGfA
Ahara el medico podro contestar de 10 siguiente forma:
"EI Sr. presenta un prolapso de valvula mitral con regllrgita-

cion, habiendo sido examinado por mi hoy, no presentando ninquna complica-
cion que contraindique el tratamiento odontoloqico. Sin otras informaciones adi-
cionales, Ie reconiiendo solamente que se instituya la profilaxis de la endocarditis
bacteriana segun el protocofo de fa AHA, ya mencionado en su carla ".
Ejemplo 2
Un jovcn de 17 afios de edad. diabeuco Tipo I (insulino-dependicn-

tc), prccisa realizer la exodoncia de un tercer molar mandibular irnpac-
tado. Los datos obtenidos en la anamnesis parcccn indicar que la enfcr-
medad csia corurolada. Antes de decidir poria Iccha de la intervencicin.
el dcruista decide intercambiar informaciones con cl medico del pacicn-
re;
Envia una carta que dice 10 siguiente:
"El me nor neccsira rratamieruo qutrurgico

odontologico. pero prcscruo historial de diabetes. i.Que rccornicnda
para el tratarnicruo?".
De 10 misma forma, el medico podra contestar:
"EI menor es portador de diabetes Tipo J, actualmente C0111-

pensada, pudiendo recibir tratamiento odontoloqico. No utilice anestesicos locales
con vasoconstrictor".
Sugerencia de redoccion:
"El menor. necesita tratainiento quirurqico odontoloqico,

cuya intervencion deberd limitar el grado de apertura bucal por un periodo de
48 a 72 h aproximadamente. Ante eso, ademds de las informaciones sobre el
estado actual de la enfermedad, solicito su atencion en 10 que se refiere a la
prescription de una dieta alimenticia para el perlodo pre y post operatorio, COntO
de fa posible necesidad de ajuste de fa dosis de insulina. De mi parte, quiero
informarle que voy a utilizar pequeiios voliunenes de una solucion anestesica
local de lidocaina 2 % con adrenalina 1:100.000, en inyeccion lenta, precedida
de aspiracion neqativa. Ademds, me gustarfa saber si hay a/gun inconveniente
en utilizar diazepam 5 111gen dosis unica, como medicacion ansiolitica pre-
anestesica ".
ANAMNESIS Y EVALUACI6N DE LAS SENALES VITALES 1!
Ahora el medico podrd contestor de 10 siguiente monera:
U EI menor. es portador de diabetes Tipo I, con fa enferme-

dad controlada, pudiendo ser sometido a/ tratamiento quirurqico odontol6gico
propuesto. El paciente ya recibio las orientaciones respecto a los cambios de dieta
alimenticia y dosis de insulina por ocasion de la ciruqia. Soy favorable al uso de
diazepam como medicamento ansiolitico para evitar el aumento de glucemia por
condiciones emocionales ".

1. The seventh report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. JAm Med Ass, vol. 289, 11.19, p.2560-2572, May
2003.
2. JOLLY DE. Evaluation of the medical history. Anesth Proq, v.42, p. 84-89, 1995.
CONTROL DE LA ANSIEDAD
JOSE RANALI
En una recieruc invcstigacion realizada en los Bsiados Unidos de

America", uno de los cnt rcvistados relate tcncr mas miedo de la
visita al dentista que de la propia muerte (I fear a trip to the dentist more
than I fear death, segun sus propias palabras). indicando que el lIamado
"pavor de dentista" rodavia prevalecc en los dfas de hoy, al menos para
cicrtos grupos de individuos.
WEINER & SHEEHAN5 clasificaron la ansiedad en tres subcatcgo-
rias:
1. ansiedad de asociacion, en la cual cierros cstimulos sirven de moii-
vo para la excitacion. aSI como la vision de la aguja, jeringa u
otro insrrurncnto odontol6gico;
2. ansiedad de atribucion, en la cual la causa csta relacionada con
una suuacion 0 procedimiento, como ocu rrc en el sillon odonio-
logico:
3. ansiedad de evaluacion, que ocurrc mediante recuerdos de expc-
riencias negatives asociadas al tratamiento dentario.
Por su vez; el miedo puede ser definido como una reaccion a un
peligro conocido de forma conciente. Solo lin sistema de diagnosiico
para "miedo odontologico" parece estar bien docurncntado, incluyendo
cuatro subtipos':
I. miedo acondicionado a estirnulos espcdficos (sonidos, dolores,
agujas, Ircsas. CLC.);
22 I EMERGENCIAS MEDICAS (ON ODONTOLOGfA
2. miedo de rcacciones sornaticas que event ualmcnte pueden ocur-

rir durante cl tratarnicnto dental (reacciones alergicas. desmayo.
ataque de panico):
3. falta de confianza en el prolesional:
4. micdo inespecffico caracterizado pOI"extrema ansiedad ° fobia de
anucipacion. mostrando que la ansicdad y el miedo estan csr ric-
tarnente rclacionados.
EI pacicntc con sefiales de ansicdad pucde ser identificado por su
comportarniento y cvaluacion 0 reconocimicruo de algunas sefialcs Iisi-
cas, como la dilaiacion de las pupilas. palidcz de la piel. transpiracion
excesiva. hipcrvcntilacion, sensa cion de hormiguco en las extrernidadcs y
aurnento de la presion arterial y Irccucncia cardfaca.
En 1969, sc ha propuesto una Escala de Ansiedad Dental para ser
aplicada en la consults inicial. que pcrrnitc reconocer el grado de an-
siedad del pacicntc. siendo conocida como la cscala de CORAHI. Es
bastarue utilizada hasta hoy por muchos clfnicos e invesrigadores, en
base a la obscrvacion de que la incidencia de los cuadros de erner-
gen-cias es mucho mayor en pacientes con la ansiedad mal con-
trolada. Esta cscala consta de un simple cucstionario de 4 preguruas.
presentado a conunuacion con algunas adaptaciones hechas por los auto-
res de este libro.
A. LSi tuviera que ir al dentista manana, como se senti ria?
1 - bien, no me Importaria.
2 - qucdaria un poco preocupado.
3 - scntiria una preocupacion mayor.
4 - tcndria mtcdo de 10 que podra ocurrir.
5 - qucdarfa muy aprensivo. ni siquicra podria dormir bien.
B. Cuando usted esta en la sala de espera del consultorlo

esperando que el dentista Ie lLame, Lcomo se siente?
1 - tranquilo, rclajado.
2 - un poco molcsio.
3 - tcnso.
4 - ansioso 0 con miedo,
5 - tan ansioso 0 con miedo que cmpiczo a sudar y seruirmc mal.
C. Cuando usted esta en el sitlon del dentista esperando que

empiecen los procedimientos de anestesia local, lcomo se
siente?
1 - iranquilo. relajado,
2 - un poco molesio.
3 - renso.
CONTROL DE LA ANSIEDAD I 2
4 - ansioso 0 con miedo.

5 - tan ansioso 0 con miedo que empiezo a sudar y senurrne mal.
D. Usted esta en la silla del odont6logo, ya anestesiado. Mi-

entras espera el odontologo coger los instrumentos para
empezar el proeedimiento, Leomo se siente?
I - tranquilo. relajado.
2 - un poco molesro.
3 - tense.
4 - ansioso 0 con miedo.
5- tan ansioso 0 con miedo que ernpiezo a sudar y sentirme mal.
La puntuacion final results de la surna de los valores de cada respu-

esta (en la escala de I a 5), sierido el paciente clasificado en una de las
siguientes categorias:
Hasta 5 puntas = muy poco ansioso
De 6 a 10 puntas = Ievernente ansioso
De 11 a 15 puntas = moderadamente ansioso
De 16 a 20 puntas = extrernarnerue ansioso
Los metodos de control de la ansiedad puedcn ser farmacol6gicos 0

no. De los no Iarrnacologicos. la conducta basica C$ la verbal, a veces
asociada a tecnicas de relajamienro muscular 0 de acondicionarniento
psico16gico. Cuando estos metodos no son suficientes 10 bastaruc para
reducir la ansiedad y el miedo. se indica el uso de rnetodos fa rmacol6-
gicos como medida complernentaria, incluyendo desde la scdaci6n con-
ciente hasta la anestesia general.
• LA SEDACION CONCIENTE
La American Dental Association (ADA) define la sedacion conciente

como una depresion minima del nivel de conciencia del paciente, que no afecta su
capacidad de respirar automdtica e independientemente, y contestar de manera
apropiada a la estimulacion fisica y al comando verbal, siendo producida por
metodo [armacoloqico, no [armacoloqico 0 por la combinacion de estos. De esa
manera. se considera el paciente conciente como aquel que tiene intactos
sus reflejos protectores. incluyendo su habilidad de respirar, y que es
capaz de racionalmente coruestar a preguntas ya comandos verbales.
Varios son los meiodos de sedacion concicnte usados en la clinica
odontologica. En Brasil, los mas comunes son los que utilizan los ben-
zodiazepinicos via oral. Recientemente se ha arnpliado el uso de la
24 I EMERGENCIAS M~DICAS EN ODONTOLOGfA _
iccnica de sedacion concienre de inhalacion. con la rnezcla de oxide

nitroso (N20) y oxigeno (°2),
• SEDACION CONCIENTE DE INHALACION

Hace decadas. la sedaci6n concicruc via inhalaci6n (N20/02) viene
siendo muy usada en varios pafses. sin la ocurrencia de cualquicr com-
plicacion grave para los pacientes. Sus principales vcntajas con rclacion
a otras iccnicas de scdacion que usan oiras vias de administraci6n son:
I. ticrnpos cortes para alcanzar los niveles adecuados de sedaci6n y
para la recupcracion del pacicruc:
2. adrninistracion constante al pacicnic de. como minirno, cl 30%
de 02 durante la atcncion (el 30% equivalc a cerca de una vez y
media la cantidad de 02 contcnido en el airc atrnosfcrico):
3. la duracion y la intensidad de la sedacion pucdcn ser controladas
por profesionales en cualq uicr momenta de la atencion:
4. los gases pueden scr adrninist rados por la tccnica incremental, 0
sea, se puede individualizar la cantidad y la concentraci6n de
N 20/0 2 para cada paciente;
5. el oxide nitroso no presents cfectos adversos sobre el higado.
rifioncs, pulrnoncs 0 los sistemas cardiovascular y respiratorio:
6. adernas de sedar el pacienie. la iecnica prornueve analgesia rcla-
tiva. disminuyendo la respuesta dolorosa en la mayorfa de los
procedirnientos odontologicos, Aunque csta tccnica no dispen-
se el uso simultaneo de anestesia local, lacilita su aplicacion
y mejora su eficacia.
Aunque sea una tecnica segura. debe ser usada por profesionales
que ya hayan recibido enrrenarniemo en el uso del cquipo de dispensa-
cion de gases y de sopone Basico de Vida. Bste erurcnamiento habilita
al odontologo a conscguir rnejorcs resultados con la iccnica. proporcio-
na mas scguridad y aticnde a las norrnas legales de la Ley 5.081 .
• SEDACION CONCIENTE ORAL
Desdc su introduccion en el mcrcado Iarmaccuuco haec mas de 30

afios, los bcnzodiazepfnicos son las drogas de primera eleccion para Ja
sedacion concienre por su eficacia y seguridad clinica".
De esrc grupo de drogas, se puede destacar diazepam, lorazepam,
alprazolam, midazolam, que difieren entre sf solamcnie can relacion a
algunas propiedades Iarmacocineticas (inicio y duracion de la accion),
siendo que midazolam tarnbien induce al suefio fisiol6gico (accion hip-
notica). EI Cuadro 3.1 trac algunas caracteristicas de estas drogas.
CONTROL DE LA ANSIEDAD I 2.
NOMBRE GENERICO PRESENTACl6N DOSIS USUAL Adultos

Diazepam Compr. 5 a 10 mg - 5 a 10 mg Ninos -
0,1 - 0,3 m Ik
lorazepam Compr. 1 a 2 mg Adultos - 1 a 2 mg
Ancianos - 0,5 a 1 m
Alprazolam Compr. 0,25 y 0,5 mg Adultos - 0,5 mg
Ancianos - 0,25 m
Midazolam Compr. 15 mg Adultos - 15 mg
Ancianos - 7,5 mg
EI esquema preconizado para cualquier uno de los benzodiazepinicos

citados es de una dosis unica adrninistrada 1 hora antes de la interven-
cion. via oral. En pacientes extremamente aprensivos y ansiosos se puede
recetar tarnbien una dosis para ser tomada en la noche anterior a la
consulta, con el objetivo de facilitar un sueno mas tranquilo .

1. CORMI NL. Development of a dental anxiety scale. J Dent Res, v.48, p.596, July-
Aug 1969.
2. DIONNE R. Oral sedation. Compend Con tin Bduc Dent, v.19, n.9, p.868-70, 872,
874, sept 1998.
3. ENNEKING D et al. Treatment outcomes for specific subtypes of dental fear: prelimi-
nary clinical findings. Spec Care Dentist, v.12, p.214-218, 1992.
4. MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office, 4· ed.. Saint Louis, Mosby,
1993, p.10-49.
5. WEINWER AA; SHEEHAN DV, Differentiating anxiety-panic disorders from psycho-
logic dental anxiety. Dent Clin North Am, v. 32, p. 823-840, 1988.
SOPORTE BAslCO DE VIDA
VALDIR QUINTANA-GOMES JR.

JOSE RANALI
• CONSIDERACIONES GENERALES
Los primeros auxilios, la resucitacion cardiopulmonar y los cuidados

intensivos configuran una triade que caracteriza la reanirnaci6n. En su
totalidad, esta triade es una atribucion de la Medicina. No obstante, los
primeros auxilios y la resucitaci6n cardiopulmonar (Rep) son procedi-
mientos que pueden ejecutarse por personas comunes u otros profesio-
nales de la sa lud que hayan recibido entrenamiento. Esta modalidad de
auxilio constituye un eslabon fundamental de una cadena que viabilizara
el exito de la atencion especializada. permitiendo que la victima se salve.
Por eso el odontologo, como profesional de la sa lud. tiene que estar
preparado para realizar los primeros auxilios en situaciones de erner-
genera. Debe, como minimo. estar entrenado para instituir procedi-
mieruos que garanticen la ventilacion pulmonar y la circulacion sangui-
nea hasta que la victirna pucda recibir cuidados medicos intensivos.
De forma general, la asistencia ventilatoria y circulatoria proporcio-
nada a una victima hasta que reciba cuidados medicos avanzados ha sido
llamada de soporte basico de vida (SBV), traducido del Ingles basic life
support (BLS). EI soporte basico de vida es un "concepto" que se difundio
rnundialrnente en el inicio de los aries 90. En Europa, por ejernplo.
Iueron las propias comunidades que pasaron a exigir de las autoridades y
de los servicios medicos una estandarizaclon de procedimientos de resu-
citacion de victimas de parada respiratoria y circulatoria. Hospitales. escu-
etas medicas y otras instituciones se convcncieron de que, inclusive entre

elias, habia heterogcncidad en la enscfianza y en la aplicacion de los
protocolos de reanirnacion. En poco tie III po. las autoridadcs estudiaron la
situacion. crearon grupos de trabajo para cncontrar el conscnso yaproba-
ron, en bloque. un proiocolo estandarizado que se bautizo de SBY. EI
protocolo se torno obligaiorio para todo el personal involucrado en el
transpone y manejo de vicumas de accidcnies. incluyendo policias. born-
beros. personal de seguridad y motoristas profesionales. Tarnbien se torno
cornpulsorio para todos aquellos que se sorneien a exarncncs de habilita-
cion para conducir vchiculos, adernas de habcr sido incluido en el curri-
cula de las escuelas de ensefianza media.
Pelizmerue en Brasil esta tematica vicne conquistando cada vez mas
cspacio. En la Facultad de Odoruologla de Piracicaba, el Area de Farma-
cologfa, Anestesiologia y Terapeutica conrcmplan en su programa temas
rcfcrcrues a las cmcrgcncias medicas, con enlasis en RCP. Los alumnos son
crurenados en SBV, valiendosc del protocolo preconizado par el
Conscjo Europeo de Rcsucitacion. con algunas adaptaciones. a seme-
janza de 10 que ya haccn las escuelas mcdicas 0 los bornberos en sus
protocolos de primeros auxilios.
Es oportuno desiacar aqui que algunas personas que reciben in for-
maciones y entrenarnieruo en SBV dernuestran una cicrta aprension en
ejecutar las medidas preconizadas. particularrnenre por cl supuesto riesgo
de transmision de enlcrrncdades infecciosas. Ese temor, bien Iundarnen-
iado. puede ser rninirnizado por la utilizacion de dispositivos que impiden
el contacto con sangre y sccreciones. Adcrnas, parece no habcr regisiros
en la lireratura de casos de contaminacion de la vfctima al socorrista 0
viccversa. Hay todavia otro dato que pucde encorajar un socorrista a
lanzarse a la ejccucion de la reanirnacion sin otras preocupaciones: se
cstirna que el 70% de las ocurrcncias que cxigen ventilacion artificial
(boca a boca) se refiercn a personas conocidas del socorrista.
La parada cardiovascular, frecucntcmerue de ocurrencia incsperada.
cs la interrupci6n de la oxigenacion de la sangre y la cesacion brusca de
Sll circulacion. EI soporre basico de vida es la contrapartida, 0 sea, un
conjuruo de procedirnientos de obiencion de vias aereas librcs para la
ejccucion de vern ilacion y asistencia circulaioria artificial sin cl lISO de
cualquicr equipo especial, admitiendosc solo dispositivos simples de
proiccci on.
EI soporte basico de vida tarnbicn puede ser crucndido como el
ABC de la reanimacion: A) Airway (vIas aereas libres) B) Breathing
(respiracion) C) Circulation (circulacion).
Las relerencias son variadas. pero parcce ser consensual que es de 5
minutes el tiernpo que el tejido nervioso tolera la lalta de oxfgeno.
Desdc que haya indicacion para el SBV, csic limite de tolcrancia justifies la
adopcion, incontinenti, de las medidas de resucitacion. pues las even-
wales cornplicaciones ocasionadas por elias siempre seran menos graves
que la muerte biologica.
SOPORTE BASICO DE VIDA I 29
Cuando se habla en SBV, tarnbien es necesario estar conciente que su

exito esta estrictarnente relacionado con el tiempo trascurrido entre la
parada cardiaca y el inicio de los procedimientos de resucitacion (de 1 a 4
minuros) y el seguimiento de los cuidados avanzados (de 8 a 10 minu-
tos). Adernas. se presupone que la RCP haya sido ejecurada con correc-
cion, segun la tecnica preconizada. lncluso en estas condiciones ideales, el
porcentaje de exito es relativamente bajo en las paradas cardfacas ocurri-
das fuera del ambiente hospitalario (alrededor del 40%).
Queda claro, entonces. la importancia del reconocimiento precoz de
la parada cardiaca y respiratoria y de la implernentacion inmediata de
las medidas de reanimacion, que deben ser tecnicarnente precis as, 10
que exige entrenamiento perrnanente.
Existen maniquies que simulan a menudo las caracteristicas del
cuerpo humano. Por ese camino, es posible examinar la resistencia
ofrecida por las vias aereas y por el rorax en la ejecucion de la asistencia
ventilatoria y de la compresion toracica externa. Tarnbien perrniten la
calibracion de la Iuerza y de la velocidad de insullacion, as! como la
identificaci6n exacta del punto de compresi6n toracica y de la localiza-
cion del pulso caroudo. Bste tipo de recurso. ademas de viabilizar el
perrnanente entrenarniento, evita la pracuca -rnolesta y peligrosa - de
la resucitacion cardiopulmonar en vivientes.
Tarnbien estan disponibles en el mercado mascaras laciales. dese-
chables 0 no, que impiden el contacto con la sangre y las secreciones
durante la respiraci6n artificial.
• EL PROTOCOLO DE SOPORTE BASICO DE VIDA

(SBV)
La aplicacion del soporte basico de vida debe ser ejecutado en per-

sonas que, aparenternente. estan muriendose. A cada situaci6n encon-
trada corresponde una secuencia de procedimientos. Se sugiere el uso
de un diagrarna de SBV, que describe de forma sinoptica la condici6n
encontrada y las providencias a ejecutarse. Se presenta el diagrama en
la pagina siguiente. siendo indicado para adultos y nifios con edad
superior a los ocho afios .
• CONTESTA A LA ESTIMULACION - SI
Como se puede observar en el diagrama. la primera medida a adop-

tarse es la evaluacion de la respuesta de la victima. Ella debe ser abor-
dada con Lin estimulo suave en los hombros y una pregunta parecida a
"(_Que tal estd?" Contestaciones mas 0 menos inteligibles son indicios de
conciencia Y. por 10 menos para el momento. la confirmaci6n de la
presencia de respiraci6n y pulso, aunque irregulares.
La victima debe ser mantenida 0 puesta en posicion supina (acosta-
da de espaldas).
Soporte basico de vida

Secuencia de eccien para adultos y ninos con mas de 8 efies
Evaluo 10 respue.s'o, moviendo los hom bros y pregunlondo:
(.Que tal esta?
I
RESPONDA Al ESTiMUlO
• Montengolo ocostodo de .'paldo,

• Evolue posibles donos
PIDA AUXllIO ._ NO si • Contrale 10 respiroci6n y el pulso
VIO A RESPIRAR
I (0 couso de 2 venh1cxiones
reolizodos)
• Mantengolo cccslcdo d•• 'paldo, V
• Oesobslruyo 10$vios oereos
I O
• EvolVe 10 presencia de respiraci6n (lOs) l
... • lio $i necesorio
P • Posici61l de recoperocion [ocostodo de lodo)

RESPlRA
i • Controle 10 respirocicn y 01 pulso
d
o
• Con Jo vlclimo ocoslodo de espoldos,

o
NORESPIRA ... u hogo 2 ventilaciones
x
I
i
• Posicion de recuperoci6ti
• Confrole 10 respiroct6n y 81 pulto / CON PULSO
._ I • Eyolve 10 preseneio de pulso (10"
I
SIN PUlSO
TODAViA NO RESPIRA
I
I VUElVA A PEDIR AUXllIO
• Ventile 10 vezes ohernondo 10 • Inki. 10 Resucitoci6n Cordiopulmonor (RePJ
rooyoluoci6n del pulso SI El 15 compt'osiones seguido$ de 2 ventilociones ho,'o
PULSO DESAPARECE 10 lIegocio de ouxilio medico de urgeneio
A continuacion. se debcn investigar probablcs dafios (hernorraglas,
Iracturas, ctc.) () situaciones de peligro inrnincruc (cables electricos,
objetos contundcnics. ClC.), 10 que es bastanic improbable en el caso de
un paciente odoruologico. Mientras se haec un analisis primario de la
relacion causa-clccto - historia de enlerrnedad sistcrnica, posibilidad de
inyeccion intravascular accidental de anestcsico local, etc. - se debcn
evaluar constaruemerue las sefiales vitales. PlICS pucden desaparecer.
Finalrncntc. sc cvaluara la nccesidad de llarnar auxilio 0 adopter la
conducts cspccifica para la situacion prescniada. como por ejernplo. la
adrninistracion de una bebida azucarada para una persona concieruc
con senates de htpogluccmia.
• CONTESTA A LA ESTIMULACION - NO
AI evaluar la respuesta. se puede constatar que la victirna esta in-
concierue. De inmediaio, se deben adoptar las siguientes providencias:
Pedir auxilio
Se debe pedir auxilio asi que se constate la inconciencia. que supo-

ne una condicion arnenazadora a la vida de la victima. El pedido debe
ser enfatico para llarnar la atencion de las personas. Los presentes deben
movilizarse para auxiliar la atencion de la victima y quedar en condi-
ciones de Ilamar ambulancias 0 vehiculo de rescate. si necesario.
Desobstruir las vias aereos
La desobstruccion de las vias aereas se obtiene con la hiperexten-

sion del cuello. Se pone una de las manes sobre la frenre. Con dos
dedos de la otra mana apoyados sobre eJ menton, se debe Iorzar la
mandfbula para arriba (Figura 4.1). Se debe evitar cualquicr presion en
los tejidos blandos submandibulares. que agrava la obstruccion. La posi-
cion de hiperextension tarnbien puede ser obtenida con la colocacion de
una almohada, blusa doblada 0 de un pane enroliado sobre la espalda
de la victirna, justo debajo del cuello.
La hiperextension por sf sola desobsiruye las vias aereas al aliviar la
presion de la base de la lengua - los musculos perdieron el tono - sobre
la entrada de la laringe y puede permitir el restablecimiento espontaneo de
los rnovimientos respirarorios y la recuperacion de la conciencia. Este
procedirniento no puede ser ejecutado en victimas de trauma, por el
riesgo de lesion de la medula: se recomienda solo Ja eleva cion de la
mandibula.
FIG. 4.1
Oesobstrucci6n de las vias ae-
reas; mane en la frente y 2 de-
dos en el menton.
32 I EMERGENCIA$ M~DICAS EN ODONTOLOGfA
Se debe remover cualquier objcio dc la boca, que este obstruyendo el

pasaje de aire. No se debe perder ticmpo con protests bien ajustadas. pues
elias no rnolcstan los procedimicnros de venrilacion caso sea ncccsario.
Se debe remover 0 aflojar las ropas que esten apretando cl cucllo.
Evaluar 10 presencia de respiraci6n
Manteniendosc las vias aereas desobsiruidas, la respiraci6n debe scr

oida. sentida y obscrvada (Figura 4.2). ESIC procedimiento exigc rnu-
cho criterio y no admiic perdida de tiernpo. El socorrista acerca su
rostro a la region de la boca y nariz de la victirna. de modo que pueda
simultanearnerue seruir en la piel el flujo de airc, oir los ruidos de la
respiraci6n y obscrvar los movimientos del torax. Esta evaluaci6n no
debe dural' mas que 10 scgundos, tiempo ncccsario para estar seguro de
su ausencia 0 presencia. Este tiempo "seguro" puede ser contado men-
talrnentc: mil uno, mil dos, mil [res, mil cuatro, mil cinco, ... mil diez.
FIG. 4.2
Evaluando la presencia de
respiracion (escuchar; sentir y
rnirar: .
• PRESENCIA DE RESPIRACION
Despues de una cvaluacion detallada. scgun descrito anteriorrncn-

te, se constata que la victirna esta respirando. Es casi cierto que, existi-
endo rcspiracion. lam bien existe pulso. En CSLe cuadro hay 5610 in-
conciencia. estando preservadas las sefialcs vitalcs.
Desde que la situacion no haya sido rnotivada por traumas (acci-
dentes, cafdas. erc.). habiendo riesgo de lesion a la medula espinal, la
vfctirna debe ser puesia en la "posicion de recuperaci6n". Inicial-
SOPORTE BAslCO DE VIDA I 3~
mente se deben remover las galas y objetos que abultan en los bolsillos.
El brazo mas cercano al socorrista debe ser extendido hacia arras. Se
cruza el otro braze sobre el torax. EI socorrista pone sus manos sobre el
hombro y en la pierna de la vlctima. ambos del lado opuesto al suyo.
doblandola hasta que se quede en decubito lateral. Se mantiene Ilexio-
nada la pierna que queda por encima para dar esiabilidad a la posicion.
La mano de la victirna que esta sobre el torax puede ser puesta sobre La
mejilla. Se debe cuidar para que el cuello continue en hiper-extension,
garantizando vias aereas libres. La Figura 4.3A-C ilustra csta secuencia
de procedimientos.
El objetivo de la posicion de recuperacion es evitar que la lengua
obstruya ei pasaje de aire, as! como evitar la aspiracion de vornito.
previniendo otras complicaciones.
FIGS. 4.3A-C
Posicion de recuperaci6n: (al posici6n de los brazos; (bl puntos de apoyo para girar la
vlctima; (cl posicion final en decubito lateral.
34 I EMERGENCIAS MEDICAS EN O_D_O_N_T_O_L_O_G_f_A _
Obtenida la posicion
de rccuperacion y ccrtificandose de que las
vias aereas esian dcsobstruidas, se debe buscar auxilio caso eso ya no
haya sido heche. La vicrima debe ser marucnida bajo observacion. veri-
ficandose pcrlodicarncnte la regularidad del pulso y de la respiracion. Si
cualquiera de las scfiales desaparccicra, se debe volver a pone ria en
posicion supina para, si necesario, iniciar los proccdirnientos de RCP .
• AUSENCIA DE RESPIRACION
Si se consiatara ausencia de respiracion. sc deben hacer dos venula-

clones inmediatarncruc, antes incluso de la cvaluacion de la presencia
de pulso.
La asisiencia vcruilaroria. tarnbicn conocida por respiracion boca a
boca, es una tecnica que exige elevado grado de auioconrrol por parte
del socorrista. para que sea segura para ambos, cornoda y elicieruc.
Debe ser observada la siguiente secuencia de procedimientos (Figura
4.4A-B):
1. Haga la hipcrcxtcnsion del cuello;

2. Com prima las alas de la nariz con la ayuda de los dedos pulgar
e Indice de la mana que esia sobrc la frenre. mantcnicndo la
posicion de la cabeza; las narinas csiaran eruonces bien cerra-
das:
3. Con los dcdos medio e indice de la oira mana mantcnga la
presion sobre el menton para gararuizar la hiperextenslon del
cucllo:
4. Acerque su rostro a la region de la boca y de la nariz de la
victima:
5. Haga una lnspiracion profunda;
6. Pegue firmemente sus labios alrcdcdor de la boca de Ia vfciima:
7. Insuflc el aire durante 2 scgundos:
8. Despegue los labios y gire la cabcza para observar la retraccion
del t6rax rnanreniendo las manos en la misma posicion;
9. Repita csta secuencia hasta cornplctar 2 rnovimientos.
La resistencia ofrccida por las vias acrcas de la victims es pequefia si

la insuflacion se rcaliza de forma suave y progresiva. Cada insuflacion
debe consumir 2 segundos. Si la insuflacion cs dernasiadarncnte rapida
o excesiva, aurncnia la presion sobrc la laringe y se alcanza la presion
de apertura del csolago, El aire va hacia cl csiomago. distendiendolo y
disminuyendo la cficiencia de la asistencia vcntllatoria.
La cantidad de airc a insuflarse entre 700 y 1000 rnililitros es sufi-
cierue para producir una elevacion visible del torax. Se debe esperar
que eI torax disminuya compleramerue antes de ejecutar nuevo movi-
miento, 10 que debora ocurrir entre 3 y 4 scgundos. No se olvide que la
insuflacion con un volurnen adecuado, cspcrando el tiernpo necesario
SOPORTE BAslCO DE VIDA I ss
para la excursion (expansion y retracci6n) de la caja toracica. es mucho

mas importante que el ritmo acelerado 0 la fuerza de las insuflaciones,
Si no se pudiera abrir la boca por cualquier motivo (trismo. dientes
cerrados. Iracturas maxilornandibulares), se puede hacer la asistencia
ventilatoria del tipo boca a nariz, que exigira mayor esfuerzo. Como la
resistencia al pasaje del aire es mayor, la insuflaci6n debe ser un poco
mas vigorosa y prolongada.
FIGS. 4.4A-8
Asistencia ventilatoria: (Al posicion inicial, comprimiendo las alas de la nariz y manteniendo la
hiperextensi6n del cuello; (Bl insuflando el aire para los pulmones para observar el
rebajamiento del t6rax a continuaci6n.
EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGiA
36
E.valuar la presencia de pulso car6tido
EI pulse, palpable en las arterias. se refiere a la propagaci6n de una

ola de expansion gcnerada en eI inicio de la a rtcria aorta cuando ocurre
la sfstole ventricular. Esta ola de pulso pucdc ser Iacilmente sentida en
la arteria radial, arteria car6tida y en otras lamas. En caso de accidcntcs
y ernergcncias rncdlcas, el "rnejor pulse" cs cI carotido. mas accesiblc y
regular, incluso cuando hay hipotension.
Las artcrias carotidas esran posicionadas laicralmente a la laringe en
la depresion lormada entre el borde del canilago tiroides y el borde del
rmisculo estcrnoclcldornastoideo. La tecnica de localizaci6n del puiso
car6tido consistc en poner 2 dedos (medio e indice) sobre la prorninen-
cia de la laringc. dcslizandolos lareralmentc hacia el lado donde esia el
socorrista hasra la rclerida depresion. Son las pulpas y no las puntas de
los dedos que palpan la car6tida (Figura 4.5). Igualmente a 10 que se
observa con la respiracion. se debe evaluar la presencia 0 ausencia del
pulso carotido pOI' un maximo de 10 segundos. Esc es cl tiernpo necesa-
rio para una evaluaci6n precise y que va a dcfinir la adopcion de las
providencias que sc hagan nccesarias en el caso de la ausencia de circu-
lacion, como sera tratado mas adelante.
La localizacion irnprecisa de estas aricrias constituye la principal
falla en esta Iase del sopone basico de vida. Hay una tendencia en
preocuparse por cl pulse carotido en los musculos esternocleidornastoi-
deos 0 en poner, con presion razonablc. LIn dcdo de cada lade de la
laringe. 0 tarnbicn. en quedar cambiando la posicion de los dedos antes
que el pulso pueda ser sentido. Una forma de cntrenamieruo pcrrna-
nente de la locallzacion del pulso car6tido cs adoptar como rutina la
alericion de su Irccuencia en todas las consultas odontologicas durante
el examen Iislco.
En bebes y nifios de hasta 1 afio se debe evaluar la presencia de
pulso por la palpacion de la arteria braquial localizada en la parte inter-
na del brazo. En cstas edades. la ausencia 0 una frecuencia menor que
60 batirnientos por minuto - indicativo de baja perfusion corona ria y
encefalica - dcicrrnina la necesidad de "rnasajc cardlaco".
En cualquicr caso. si hay pulso. reevaluc la presencia 0 ausencia de
respiraci6n. Si la rcspiracion esta presente, ponga el pacicntc en posi-
cion de recuperacion. Si la respiracion esta auscruc. rcinicie la asistencia
ventilatoria. La tccnica es rigurosamente la rnisrna. scgun descrito arne-
riormente. La unica dilcrencia es que el socorrista debora haccr J 0
ventilaciones al rcvcs de 2. Considerandose los 2 scgundos para insulla-
cion y los 4 segundos para la excursion del iorax. las 10 veruilacioncs
consumiran cerca de 1 minute. Despucs dc realizar 10 vcnulaciones.
vuelva a buscar auxilio. Controle la vicrima. recvalue la conciencia, la
respiracion y el pulse. Si hay pulse, rnantenga la asisicncia ventilatoria.
EI pulso debe ser conirolado a cada 10 insuflaciorics. debiendo SCI' ins-
tituida la RCP si el pulse tarnbien desaparecc,
SOPORTE BASICO DE VIDA I 3:
FIGS. 4.SA-B
Evaluando el pulso car6tido: (A) posici6n inicial con 2 dedos sobre la prominencia de la
laringe; (8) posici6n final, en la depresi6n formada entre el borde del cartilago tiroides y el
borde del muscuto esternocieidomastoideo .
• PULSO AUSENTE
Desde el punto de vista clinico. la parada cardiaca ocurre por: (1)

asistolia, (2) taquicardia ventricular sin pulso y (3) fibrilacion ventricu-
lar. Independienternente de la causa, la interrupcion reperuina de la
circulaci6n causa inconciencia par 15 segundos aproximadamente. be
esa forma, la com presion toracica externa hara can que la sangre circu-
Ie artificialmente, pues el corazon estara siendo comprimido contra dos
superficies rigidas: el hueso esternon y la columna vertebral. Hay lam-
bien aurnento de la presion intratoracica. que se transrnite para la vena
cava inferior, mejorarido el aporte de sangre venosa.
38 I
EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGfA
Aunque Ia cornpresion sea tecnicamente perfecta. la perfusion en-

cefalica obtenida no llega al 30% del valor normal. Si mal conducida, la
perfusion sera el 10% aproxirnadarnerue. EI cncelalo exige. como mini-
mo. el 20% de la perfusion normal. Vale dccir. entonccs. que la com-
presion debe scr muy bien acondicionada, pucs hay un pequerio mar-
gen sobre el nivel mfnimo que eI cncelalo nccesita para sobrevivir. Eso
explica los varios casos en que la resuciiacion cardiaca se hace con
exito. pero se pierde la vfctima por "muertc cerebral". Por 10 tanto. la
cornpresion roracica debe ser iniciada instantanearneruc.
En esta situaci6n crftica, buscar auxilio medico es tan importante
como la circulacion artificial. Con el tiempo las compresiones favorecen
la retencion de sangre en la region subcutanca y esplenica, disminuyen-
do progresivarnente la dicacia del procedimicnto.
Los pasos listados abajo debcn ser rigurosamentc observados:
I. Deslice el dedo rnedio sobre el margen del enrejado de las
costillas hasta ubicar el puruo dondc las costillas se juntan (pro-
ceso xifoideo).
2. Accrque el dcdo indice en el medio. Posicionc el pufio de la
otra mario sobre el esternon tangcnciando el dedo indicc. Asi
estara apoyado sobre la region central de la mitad inferior del
esternon, correspondiente al punto exacio de compresion
3. Ponga la otra rnano. interdigitando rodos los dedos para garan-
tizar que el csfuerzo de la cornprcsion sea aplicado sobrc el
local determinado. Los dedos no dcbcn iocar las costillas, cvi-
tandose que scan fracturadas.
4. Inclinese sobrc la victima, apoyando el "peso" de su cucrpo
sobre ella. Esta posicion debe ser de tal forma que, caso se
saque la victirna, usted cacra hacia dclarue.
5. Con los brazos estirados, presionc vcrticalmcntc el cstcrnon
con luerza suficiente para producir una depresi6n de 5 a 6
ceruimetros. En verdad, son movirnientos de cintura. no haga
flexion de los brazos ni rnovimiemos de los hom bros, pucs as!
entrara en fatiga precozmcnie.
6. Sin sacar las manes de la posicion, alivie rotalmcrue la presion,
de manera a permitir la expansion del torax y la entrada de
sangre venosa.
7. Rcpira los movirnientos a una velocidad de 80 comprcsiones
por minuro.
8. Combine venulacion y cornpresion. Dcspues de 15 comprcsio-
nes. vuelvase a la cabeza del socorrido, mejorc la hipercxtcn-
sion del cuello y haga 2 insu llacioncs.
9. Recoloque las manes sobre el hucso esternon en el punto cor-
recto y haga 15 cornprcsiones mas.
10. Marucnga los procedimieruos de cornpresion y vcntilacion en Ia
frccuencia de 15:2.
II. Solarnente interrurnpa la RCP para vcrificar scfialcs de circula-
ci6n si el socorrido preserua rnovimicntos 0 rcspiracion espon-
tanca. De 10 corurario, la RCP no debe ser mterrumpida.
SOPORTE BAslCO DE VIDA I
3
FIGS. 4.6A-O
Localizaci6n del punto de
compresi6n toracica: (A) dedo
medio en el enrejado de las
costillas; (8) dedo medio en el
apendice xifoideo, (0 dedo fndice
al lado del dedo medio; (D) puna al
lado del dedo indice.
40 I EMERGENCIAS MEDICI\S EN ODONTOLOGIA
FIG. 4.7
Movimientos de compresi6n toracica: dedos
interdigitados, piernas juntas y cerca del socorrido,
brazos estirados, inclinaci6n del tronco.
FIGS. 4.8A-B
Asistencia ventilatoria y compresi6n toracica. Posiciones para dos socorristas: (A) mientras
uno hace las compresiones toracicas, otro aguarda para iniciar la asistencia ventilatoria: (8)
mientras un socorrista hace las insuflaciones de aire boca a boca, otro evalua la eficacia de
las compresiones por la presencia de pulso car6tido.
En esta rase del soporte basico de vida es esencial combinar asisten-

cia ventilatoria y cornpresion toracica. de modo que la sangre artificial-
mente puesta en circulaci6n contenga cantidades adecuadas de oxige-
no. Durante todo el tiernpo. la presion debe ser aplicada verticalmente,
firme y controlada. Presiories excesivas son rnuy peligrosas. pues pue-
den fracturar las costillas 0 el esternon. Si se hace la compresion abajo
del apendice xifoideo. puede haber ruptura del higado.
Caso la victima presente movirruentos toracicos 0 haga una respira-
cion espontanea, se debe verificar la presencia de pulso. Esta evaluaci6n
no debe consumir mas que 10 segundos. Si no hay pulso. vuelva a
ernpezar inmediatamente la RCP basta que llegue el auxilio.
EI famoso "golpe en el pecho", 0 percusion toracica no debe ser
hecho por socorristas que no sean medicos. Se trata de una tecnica que
tiene indica cion precisa y aun as! se rcaliza una unica vez .
• RESUCITACION EN BEBEs Y NINOS
EI SBV destinado a nifios de 1 a 8 afios de edad obedece a la misrna

secuencia de adultos, perc con las siguientes particularidades: la insufla-
cion. de 1 a 1,5 segundos. debe ser mas suave y la compresion toracica
ejecutada con s610 una de las manos en la frecuencia de 5:1, 0 sea,
cinco compresiones y una ventilacion. independienternente del nurnero
de socorristas.
4.9B
FIGS. 4.9A-B
Tecnica de compresi6n toracica en nines:
(A) localizando el punto de referencia; (B)
realizando las compresiones can solo una
de las manos.
No hay necesidad de hacer la hiperextension del cuello en nifios

de hasta 1 afio de edad, basta elevar la punta del menton. El socorris-
ta. entonces, adapta firmemente su boca abarcando la boca y la nariz
del nino, insuflando con cuidado por 1 a 1,5 s. el aire que esta en sus
mejillas. 10 suficiente para producir la elevacion del torax.
Si hay dificultad en cubrir la boca y la nariz de un bebe simulta-
neamente. se puede hacer la ventilaci6n boca-nariz.
Para la compresion toracica. hecha solarnerue con dos dedos, el
socorrista debe imaginar una linea transversal que une las rnarnilas del
bebe: a partir de la misma. en sentido inferior, seran posicionados tres
dedos unidos. Se retira el primero y se hace el masaje con los dos dedos
restantes.
FIG. 4.10
Asistencia ventilatoria del tipo boca a boca/nariz en bebes,
4.11A
FIGS. 4.11 A-8
Tecnica de cornpresion toraclca en bebes: (A) ldentlftcaclon del punto de compresion: (B) Compresi6n
propiamente dicha, con solo dos dedos.
SOPORTE SA-SICO DE VIDA I 4

1. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. Re-
suscitation, v.48, p.199-205, 2001.
2. European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Basic Pediatric Life SUppOH.
Resuscitation, v.48, p. 223-229, 2001.
Acceso online - www.elsevier.com/locate/resliscitation

AL TERACION 0 PERDIDA
DE CONCIENCIA

JOSE RANALI
Las situaciones de ernergencia de mayor ocurrencia en la cifnica

odontologies en general estan asociadas a una sefial cormin. q LIe es la
alteracion 0 perdida total de la conciencia, como ocurre. por ejernplo,
en el caso de sincope.
Cuando un paciente presenta alguna alteracion en su comporta-
mienro, indicando una probable evolucion para el cuadro de inconciencia,
los procedimlentos iniclales de pronta atencion son esencial-
mente los mismos, independientemente de la causa, a pesar de la
importancia de algunas seriales y sintomas que deben ser consideradas
en el dtagnostico diferencial. Basicamente estes procedimientos tienen
por objetivo la manutenci6n de las vias aereas libres. de la resplracion y
de la circulacion sangulnea.
Por presentar un diferente significado 0 riesgo clfnico y exigir rnedi-
das preventivas distintas. las principales ocurrencias asociadas a la alte-
racion 0 perdida de conciencia seran presentadas, en este capitulo, de
forma individualizada. Los des6rdenes convulsivos. a pesar de tarnbien
caracterizarse por la alteracion del estado de conciencia, seran discuti-
dos en un capitulo aparte. en virtud de presentar sefiales y sintomas
peculiares.
46 l EMERGENCIA$ MEDICA$ EN ODONTOLOGfA
• LIPOTIMIA Y SiNCOPE
Significado y riesgo clinico
Lipotimia y slncope son dos terrninos muy con[undidos en su defi-

nicion e inciuso tratados como sinonirnos. La lipotimia ("faltar cl alma a
el esplritu") es. en general, definida como lin malestar pasajero. carac-
terizado por una scnsacion angustiaruc c inrninente de desfallccimicn-
to, con palidcz, sudores, zumbidos auditivos y vision turbia. siendo que
rarameruc causa la perdida total de la conciencia. A pesar de eso, son
atribuidos sinonirnos como "desmavo cormin" 0 perdida de los scntidos.
aunque quiza Iucra rnejor llarnarla de prcsincope.
EI iermino sincope ("cone, suprcsion"). por su vez, se eruicnde
como la pcrdida rcpentina y mornentanca de la conciencia, consccucn- te
a una subita disrninucion del flujo sanguinco y oxigenaclon cerebral o
precipitada por causas neurologicas 0 mctabollcas.
Can base en CSLOS conceptos. se puede decir que, en terminos prac-
ticos. tanto la lipotimia como el sincope son suuaciones de emergencia
pasibles de ocurrir en la clinica odontol6gica. Sea cual sea la causa,
ambos cuadros en general son benignos y de corta duracion, que dismi-
nuyen de forma csporuanea 0 en respuesta a proccdimientos bastantc
simples de realizarsc par cl odontologo.
Cuando puede ocurrir
La inctdcncia de lipotimia 0 de sincopc cs mayor en adulios jove-

nes. del scxo masculino. a pesar de que algunos tipos de sfncope ocur-
ren de prcfcrcncia en personas mayores. Sc obscrva tarnbien que estes
cuadros rararncmc sc rnanifiestan en nifios. muy probablemente por el
hecho de exponer la ansiedad 0 el miedo por el llanto y movimieruo
constarue.
EI termino sincope puede incluir algunas cntidades nosologicas.
siendo de mayor interes para el las siguientcs:
1. Sincope vasovagal - el mas cormin de los sincopes. siendo de-
sencadenado POl' lactorcs emocionales - ansicdad cxccsiva al tratarnieruo
dental, dolor repcruina c inesperada, vision de sangre 0 del instrumen-
tal quirurgico: 0 no emocionales - harnbrc. cansancio, debilidad Iisica.
ambiente caliente y hurnedo. Es precedida de sefiales sugestivas de
reaccion vagal. tales como palidez curanea, sudores frfos, debilidad, bra-
dicardia, respiracion superficial, pulso fino y cafda de la presion arterial.
2. Sincope vasodepresora - en individuos con "pavor" a la silla
del odontologo. la reaccion de adaptacion al estres que prcpara cl orga-
nisrno para "luchar 0 huir" hace aurncntar cl flujo sanguinco a los
musculos esqueleucos. Cuando esta vasodilataclon perilerica cs acorn-
pafiada de una disrninuclon de la frecuencia cardiaca {y no de la taqui-
ALTERACI6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I 4.
cardia anticipada de la reaccion de panico). el debito cardlaco inade-
cuado resulta en la perdida de conciencia.
3. Sincope del sene car6tido - es raro y ocurre predominante-
mente en personas ancianas. Es causado por una alta sensibilidad del
seno car6tido, que, a una leve compresi6n del cuello, provoca sincopes
a traves del sistema parasimpatico. Eso puede ocurrir en la clinica odon-
rol6gica caso el profesional apoye su mano 0 codo en la region del
cuello. No viene acompafiado de sefiales y sintornas observados en el
sincope vasovagal.
4. Sincope asociado a la insuficiencia vertebro-basilar - tam-
bien ocurre de forma caracteristica en la persona anciana. estando rela-
cionado a la hiperextension de la cabeza. 10 que es cornun en la silla
odontologica. Es causada por la obstruccion aterosclerotica de la irriga-
cion sanguinea cerebral (arterias vertebrales. basilares y comunican-
tes). Tambien no se observa sudoresis fda 0 palidez de la piel. ni altera-
cion de las sefiales vitales.
5. Sincope asociado a las arritrnias cardiacas - frecuencias car-
diacas men ores que 30a 35, 0 mayores que 150 a 180 batimientos pOI'
minuto. pueden causar sincope. siendo que hasta frecuencias cardiacas
menores extremas que estas pueden precipitar el cuadro en pacierues
con ctertas cardiopatiasde base. Este sincope presents u n significado
clfriico mas irnportantepor manifestarse en pacierues portadores de
arritmias 0 insuficiencia
cardfaca. Felizmente su incidencia es bastante
rara como situaci6n de emergencia en la clinica odontologica.
6. Otras situaciones donde hay perdida de conciencia - otros
tipos de sfncope. como el sincope del esfuerzo 0 la tos. son de menor
importancia para el dentista, debido a su baja incidencia. Por el contra-
rio, otros cuadros como la hipotension ortostatica. insuficiencia adrenal
aguda, hipoglucemia aguda. que tarnbien estan relacionados con la per-
dida de conciencia, exigen un mayor conocimiento por parte del, con
relaci6n al diagnostico diferencial: debido a su importancia, seran trata-
das de forma pormenorizada en este capitulo.
Como prevenir
La prevenci6n de liporimia 0 de sincope debe ser orientada a la
eliminaclon 0 atenuaci6n de todo y cualquier factor predispone, segun
los siguientes mandamientos:
1. Evalue el grado de ansiedad del paciente, condlcionandole al
tra ta m iento:
2. En pacientes con historia de enfermedades sisternicas. conduzca
la anamnesis al problema, no hesitando en intercambiar infor-
maciones con el medico que trata el paciente, especialmente
ante cardiopatias:
3. Evite estimulos visuales (sangre, jeringas y agujas, instrumental qui-
rurgico. limas endodondcas, fresas, componentes de implantes, etc.);
48 I EMERGENCIAS MEDICAS E_N_O_D_O_N_T_O_L_O_G_fA _
4. No utilice expresiones que puedan parcccr tranquilizadoras.

pero que, en verdad. aumeruan todavia mas la ansiedad del
paciente. como por ejemplo:
- Ouedese tranquilo, hoy solo haremos un raspado y alisamiento radicular;
- No se preocupe, es solamente UI1 boton anestesico. Es solo UI1
pincliazo y listo;
- Ahora solo [alta una pequeiia perforation COI1 la fresa para poner el
implante.
5. Orientele a no comparecer a las consultas en ayunas;
6. Considcre el uso de un protocolo de reducci6n del cstres en
pacicrucs ansiosos a traves de tecnicas de relajamieruo y uso de
scdacion concierue:
7. Sicrnprc que posible, posicione la silla de modo que el pacieruc
qucde en posicion supina (acostado de espaldas) 0, por 10 me-
nos, scrnisupina:
8. Haga con que la anestesia local sea 10 mcrios traumauca posiblc,
evitando cl dolor en el lugar de la puncion por el uso de anCSIC-
sico topico:
9. Elija la soluci6n y la tecnica que Iaciliic una eficiente ancstcsia
local, con duraci6n y profundidad adccuadas para que no haya
incidencia de dolor durante todo cl procedimiento;
10. En la atenci6n a personas ancianas, cvitc hipcrexrender la cabc-
za y iornc cuidado para no apoyar su mano 0 codo en la region
del cuello del paciente.
PROTOCOLO DE ATENCION EN LA LlPOTIMIA 0 SiNCOPE

1. Interrumpa la atenci6n y remueva todo material de la boca del paciente;
2. Evalue el grado de conciencia del paciente, estirnulandole:
3. No deje de hablar activamente con el paciente, pues debe sentir que alguien esta en el
comando;
4. P6ngale en posici6n supina (acostado de espaldas), con los pies levemente elevados en
relaci6n con la cabeza (lOa 15 grados);
5. Proporcione pasaje de aire, Ilevando la cabeza hacia atras:
6. Oiga y observe si el paciente esta respirando;
7. Evalue el pulso car6tido;
8. En la presencia de sefiales vitales, espere de 2 a 3 minutos para la recuperaci6n;
9. Despues de la recuperaci6n, dispense el paciente con acompanante:
10. Si la recuperaci6n no es inmediata, solicite ayuda medica de urgencia;
11. Mientras espera auxilio medico, administre oxigeno (3 a 4 Uminuto) y controle la
respiraci6n, pulso y presi6n arterial.
ALTERACl6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I 4!
• HIPOGLUCEMIA AGUDA
Significado y riesgo c1inico
La hipoglucernia - nivel anormalmente bajo de g/ucosa sanquinea=-:

es una cornplicacion que, cuando aguda. puede ser arnenazadora a la
vida del paciente. pudiendo ocurrir en individuos diabeticos (mas
COmLIn) 0 no-diabeticos.

La hipoglucemia aguda puede ocurrir de forma espontanea en esta-
do de ayuno 0 en respuesta a un com ida inadecuada 0 ejercicios exte-
nuantes. Pero las causas mas Irecuentes son las siguientes:
1. dosis excesiva de insulina;
2. dosis excesiva de hipoglucemiantes orales;
3. ingestion de alcohol;
4. inreracciones que causan potenciacion del electo de los agentes
hipoglucerniantes. provocadas por drogas como la "aspirina". antiinfla-
matorios no-esteroides (Aines), oxitetraciclina. dicurnarol, _-bloquea-
dores adrenergicos. etc.
La hipoglucemia es mas Irecuente en pacientes diabeticos. especial-
mente en los individuos tratados con insulina. donde la perdida de
conciencia puede ocurrir rninutos despues de su inyeccion (choque
insulinico). Ya en aquellos bajo tratamiento con hipoglucemiantes ora-
les, la instalacion de los sintomas es mas lenta (minutos a horas).
Las sefiales y sintomas de la hipoglucernia aguda se manifiestan
segun la etapa en que se encuentra iprecoz. avanzado 0 tardio);
Btapa precoz - nauseas. sensaci6n de harnbre y disminuci6n de la
Iuncion cerebral (alteraciones en el humor 0 ternperamento y disminu-
cion de espontaneidad):
Btapa avanzada - sudoresis. taquicardia. piloereccion. aumento de
Ia ansiedad. modele raro de cornportarniento (no-cooperacion y agresi-
vidad):
Etapa tardia - inconciencia, convulsiones, hipotension e hipotermia.
Obs.: La confirmacion del diaqnostico de hipoqlucemia aguda puede ser
obtenida mediante aparatos que permiten el andlisis inmediato de fa glice-
mia, como eL Advantage", ilustrado en las Figuras 15.11A-C del Capitulo 15,
que trata del equipo de emergencia.
Como prevenir
1. En la anamnesis, investigue si eJ paciente presenta historia previa
de algun episodio de hipoglucernia. aun no siendo diabetico:
50 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGfA
2. Con los diabeticos. bus que obtener el maximo de inforrnaciones

sobre el control actual de la enfermedad. uso de rnedicameruos. cornpli-
caciones recientes, etc.. confirrnandolas posteriormente con el medico
que trata del paeiente;
3. En procedimientos donde hay expectativa de limitacion de la
funcion masticatoria en el perfodo post operatorio, discuta con el medi-
co sobre la neeesidad de alteracion de la dieta alimentieia y eventual
ajuste de la dosis de insulina 0 hipoglucemiante oral;
4. Considere el uso de un protocolo de reduccion del estres en caso
de pacientes extrernamente ansiosos 0 aprensivos. con eI auxilio de
tecnicas de acondicionamiento psicologtco y usa de sedacion conciente:
5. Durante la atencion de diabeucos. mantenga una soluci6n
azucarada a disposici6n durante toda la sesion.
Protocolo de otenci6n en 10 hipoglucemio aguda
La seleccion del proiocolo para el tratamiento de la hipoglucemia

aguda en la c1fnica odontologica va a depender del estado de conciencia
del paciente. el cual pucde encontrarse:
1. conciente y alerta:
2. conciente pero no responsive:
3. inconciente.
PACIENTE CONCIENTE V ALERTA

1. Si el paciente presenta un comportamiento anormal, como si estuviera borracho, interrumpa
inmediatamente la atencion y remueva todo material de su boca;
2. Ponga el paciente en una posicion en que se sienta confortable;
3. Nunca administre insulina. que es una droga de uso medico exclusive:
4. Administre carbohidratos via oral (agua con azucar 0 Dextrosol", zumo de naranja, refrescos), a cada
5 minutes, hasta que los sintomas desaparezcan;
5. Mantenqalo en observacion por 30 minutos como minimo antes de dispensarle con un acompariante
adulto.
6. Investigue las causas da hipoglucemia para prevenir que vuelva a ocurrir.
ALTERACI6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I 51
PACIENTE CONCIENTE PERO NO RESPONSIVO

1. Si el paciente presenta un comportamiento anormal, como si estuviera borracho, interrumpa
inmediatamente la atencion y remueva todo el material de su boca;
2. Ponga el paciente en una posicion en que se sienta confortable;
3. Nunca administre insulina, que es una droga de uso medico exclusivo;
4. Administre carbohidratos via oral (agua con azucar, zumo de naranja, refrescos) a cada 5 minutes,
hasta que los sintomas desaparezcan;
Caso el paciente no responda a la adrninistracion de carbohidratos via oral:
5. Solicite auxilio medico de urgencia;
6. Administre una solucion de glucosa el 25% (ampolla 10 rnl), via intravenosa, en inyeccion lenta
(caso sea posible);
7. Controle las sefiales vitales a cada 5 minutos mientras espera auxilio:
8. Dispense el paciente con cuidados medicos;
9. Investigue las causas de la hipoglucemia para prevenir que vueIva a ocurrir.
PACIENTE INCONCIENTE
1. Interrumpa la atendon y remueva todo el material de la boca del paciente;
2. Mantenga 0 ponga el paciente en posicion supina con los pies elevados;
3. Facilite el pasaje de aire;
4. Evalue la respiracion y la presencia de pulso;
5. Solicite un servicio medico de urgencia;
6. Si posible, administre una arnpolla (10 mL) de una solucion de glucosa al 25%, via intravenosa, en
inyeccion lenta;
* En la imposibilidad de uso de la solucion de glucosa IV.ponga una cuchara (de sopa) de Dextrosol®
en 1/2 vasa de agua. Enseguida, coja una qasa, prendala a un hila de sutura, mojela en la solucion
y ponqala entre el labio inferior y los incisivos y caninos inferiores, permitiendo que el azocar sea
absorbido via sublingual. (vease Figura 5.1);
7. Mientras espera auxilio medico, controle las sefiales vitales a cada 5 min.;
8. Dispense el paciente solamente bajo supervision medica;
9. Investigue las causas de hipoglucemia para prevenir que vuelva a ocurrir.
52
FIG. 5.1
Hipoglucemia aguda con el pa-
ciente inconciente. Gasa embe-
bida en solucion de Dextrosol y
colocada entre ellabio inferior y
los dientes anteriores de la man-
dibula .
• HIPOTENSION ORTOSTATICA
La hipoiension ortostatica es una caida brusca y excesiva de la

presion arterial que puede ocurrir cuando cl paciente asume la posicion
vertical. 10 que puedc llcvarle al sincope (dcsmayo). siendo considerada
como Ja segunda mayor causa de perdida transitoria de Ja conciencia en
la climca odoruologica.
No es una enfermedad 0 entidad morbida cspccifica. pew es una
manifestaci6n de regulacion inadecuada de la presion arterial por cl
sistema nervioso autonomo. secunda ria a varias causas. En la gran
mayorfa de las vcces. no esta relacionada con el esires ernocional y, en
general, no sc considera una situacion grave.
La accion gravitacional del levaruamicnto repentino para la posi-

cion ortostauca (en pie), norrnalmente lleva la sangre a represarse en
territorio venose de los miernbros inferlores. La disminucion transitoria
subsiguiente del retorno venoso y del debito cardiaco resulta en reduc-
cion de la presion arterial.
La causa mas ComLIl1 de hipotension oriosiatica sintomatica es la
hipovolemia secundaria al uso abusivo de diurcucos como la Iurose-
mida 0 asociada al uso de medicarnentos vasodilaiadores, como el vera-
pamil. nifedipina y diltiazem, usados en el tratarnieruo de la hiperten-
sion arterial, angina de pecha a insuficicncia cardiaca.
Varios orros grupos de drogas pucdcn irucrfcrir de forma reversible
en los reflejos del sistema nervioso autonorno. reduciendo la presion
arterial en posicion ortostauca. Se pucdcn dcsiacar los siguientes:
ALTERACI6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I 5
• Antihipertensivos (merit-dopa, clonidina. reserpina) y otros blo-

queadores ganglionares. en dosis excesivas:
• Agentes _-bloqlleadores, como la prazozina. especialmente en el
inicio del tratamiento ("efecto de la primera dosis"). Es rararnente
observada con agentes _ -bloqueadores. como el propranolol;
• Antidepresivos triciclicos (imiprarnina. amitriptilina. protiptilina,
nortriptilina y desipramina);
• Antiparkinsonianos (levodopa. biperideno. benserazida):
• Neurolepticos Ienottazfnicos (clorpromazina. tioridazina):
• Narcoticos (rneperidina):
• Alcohol etilico.
Adernas de estas drogas, otras condiciones 0 factores pueden ser

considerados como adeptas a la hipotension ortostauca. tales como:
Edad -la incidencia de hlpotension ortostatica guarda una rclacion
directs con la edad del paciente. ya que es mucho mas COmLII1 en
personas mayores y rarisima en nifios.
Defectos venosos en las piernas - la hipotension ortostatica ram-
bien es notada en pacientes portadores de venas varicosas u otros defec-
lOS circulatorios de los miernbros inferiores. debido a la acumulaci6n
excesiva de sangre venosa en esta region.
Embarazo - la ernbarazada puede dernostrar dos Iorrnas de hipo-
tension por cambro brusco de posicion. La prirnera en general ocurre en
el primer trimestre de la gesiacion. en el memento en que se levanta de
la cama por la manana, sin que ocurra la reincidencia durante el restan-
te del dia. La causa precisa de este Ienorncno cs desconocida.
La segunda forma, denominada sindrome de la hipotension supina del
embarazo, ocurre en general al final del tercer trimestre de la gesta-
cion. Cuando se mantiene la ernbarazada en el silla odontol6gica en la
posici6n supina (acostada de espaldas) por un perfodo mayor que 3 a
7 minutos y posteriorrnente, de forma rapida puesta en posicion en
pie, puede perder la conciencia casi que de inrnediato, Este cuadro
parece ser provocado por la compresion del utero gravido sobre la
vena cava inferior, 10 que disminuye el retorno venoso de los miern-
bros inferiores.
Paciente mantenido acostado por mucho tiempo - actual-
mente es bastante cornun que las sesiones de atenci6n odontologica
tengan una duracion de 2 a 3 horas 0 mas, quedando el paciente
rodo este uernpo en posicion reclinada. En estas circunstancias la
hipotension pude desarrollarse al final de la atencion caso el pa-
ciente vuelva bruscarnente a la posicion en pie. Es importante des-
tacar que el uso concomitante de drogas ansioliticas 0 sedativas
durante el procedimiento pucde aurnentar todavia mas la incidencia
del cuadro.
Period os de convalecencia - el paciente que haya estado estuve
recieruernente confinado en el lecho por un periodo aproximado de
una semana es mas propenso a la hipotcnsion orrostarica. Eso explica el

porque los pacicrucs hospitalizados son encorajados a caminar 10 cuan- to
antes despues de una intervenclon quirlirgica.
Como prevenir
La prcvcncion de la hiporension ortostauca debe ser basada funda-

menialrncruc en la obrencion del historial medico y en el examen Ilsico
del pacientc, realizados en la consulta inicial para invesugar la posibili-
dad de ocurrir ta! siruacion y, en casu positive, romar las medidas necc-
sarias para cvitar su recurrencia.
La anamnesis debera incluir cuestioncs especfficas como:
- (_Ha 10mado a/g/jn niedicamento de forma continua en los ultimos 2
alIOS?
Justificativa: ya sc ha visto que varios grupos de mcdtcarncruos
pueden causar la hipotcnsion ortostatica CO III 0 un importantc clccro
colateral indescablc. Por 10 tanto, el cdoruologo debe disponer de una
lista de medicarncruos que mas cornunrncruc estan asociados a eSIC
cuadro. consultandola antes de estableccr cl plan de tratarnicnto den-
tal.
- (_Ya ha desmayado 0 tenido convulsiones alquna vez?
Justificativa: pacicrucs con historial de desmayos 0 convulsioncs
Irecuerues pucdcn csiar indicando la presencia de hipotension oriosta-
rica. De csa forma, es necesario investigar los Iactorcs que desencadena-
ron tales episodios de inconciencia.
EI cxarncn Ilsico de pacientes de riesgo a la hipotcnsion ortostatica
debe ncccsarlamcrue incluir la evaluacion de la frecuencia cardiaca
(FC) y de la presion arterial (PA), pucs la presencia de la hipotension
ortostauca pucdc ser constatada si la FC y la PA son mcdidas con el
pacientc en la posicion supina y en la posicion en pic.
La primcra mcdida se toma dcspucs que cl pacicntc perrnanecc
acosrado de cspaldas por 2 a 3 minutes y la scgunda. dcspucs de perrna-
necer en pic por I minute. La rcspucsta normal es cuando se obtienc
un valor de la PA sistolica 10 mm Hg mayor con el pacieruc en pie que
en la posicion supina. De la misrna forma, la FC normalmeruc se acclc-
ra en la posicion en pie, cerca de 5 hast a 20 batimientos por minute
mas que la obtenida con el paciente acosiado.
Caso las senates y los sinrornas clinicos sc rnanifiesten. el rest es
positivo para la hipotension ortostauca. dcbiendose inrnediatarncntc
poner el pacicntc en la posicion supina. En csic caso. se debe coruactar
el medico que trata cl paciente para intcrcarnbio de informaciones antes
de iniciar el traiamicruo odontol6gico.
Una ver. iniciado el tratamiento odontologico en pacicrucs de
riesgo 0 cuando la duracion del procedimicnro es prolongada, la princi-
pal medida prevcntiva de la hipotension ortostatica se refiere al carnblo
ALTERACI6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I 5!
de posicion del pacicnie en la siIJa del odonrologo. que debe hacersc de

forma lenta y gradual:
L Finalizada la sesion de atencion. lcvaruc cl respaldo de la silla a
un nivcl que todavia mantenga <.:I pacicrue en posicion serniin-
c1inada;
2. Espcrc 2 minUIOS;
3. Lcvaruc un poco mas el respaldo hast a ponerle en la posici6n
scruada:
4. Espcrc 2 minUIOS mas con el pacicm c en la posicion senrada:
5. P6ngalo en la posicion en pic.
Protocolo de atencion en la hipotension ortosrdrico
Inicialmcnre busquc diferenciar el cuadro de hipotcnsion ortostau-

ca del sincopc (dcsmayo). Eso se consiguc poria obscrvacion de que la
primera situacion ocurre cuando el paciente sc posiciona en pie y que,
en general, no csia rclacionada con eJ estrcs crnocional.
1. Evalue el estado de conciencia del paciente, moviendo sus hombros y preguntando: i.que tal?
2. Constatado el estado de inconciencia, ponga el paciente nuevamente en la posicion supina (acostado
de espaldas), con los pies un poco elevados en relacion con la cabeza (10 a 15 grados);
Con estos simples procedimientos, la perfusi6n sanguinea cerebral aumenta inmediatamente y, en la

mayoria de las veces, el paciente recupera la conciencia en pocos segundos. LO CONTRARIO, CASO
NO OCURRA LA PRONTA RECUPERAClON:
3. Facilite el pasaje de aire, poniendo una de las manos en la frente y otra en el menton del paciente,
haciendo un movimiento cuidadoso para cima y para atras:
4. Evalue la respiracion y la presencia del pulso carotido:
5. Controle la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presion arterial;
6. Compare los valores de FC, FR Y PA con los valores basales para determinar la severidad de la
hipotension ortostatica y el grado de recuperacion;
Obs.: EI oxigeno puede ser administrado a cualquier momenta durante 0 despues del episodio de la
perdida de conciencia.
7. Oespues de la recuperacion, dispense el paciente con acompaiiante e investigue las causas de la
hipotension para evitar recurrencias.
• ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO (AVE)
Los accidentes vasculares encefalicos se clasifican como isquemicos

(el 85% de los cases). debidos a la interrupcion del flujo sangufneo
(obstruccion arterial por trombosis 0 embelia) 0 hemorrdqicos, decurren- res
de malformaciones de vasos sangufneos, aterioesclerosis e hipenen- sion
arterial, que causan destruccion de la sustancia cerebral. La gravedad
de las secuelas causadas por estos acciderues varfa segun la extension
y region afectadas, pudiendo, en algunos cases. llevar al obito.
Existen varias condiciones que aurnentan significativamente el ries-

go de un accidente vascular encefalico como diabetes, aurnento de los
niveles sanguineos de colesterol. uso de contraceptives orales y taba-
quismo. No obstante, la hipertension arterial persistente parece ser el factor
mas importante asociado al AVE. Se estima que el riesgo de un acciden-
te vascular encefalico hernorragico aumenta en el 30% para cada 10
mm Hg de elevacion de la presion arterial sistolica (mas de 160 rnm
Hg)'.
Perlodos prolongados de hipertension arterial producen espesado
y degeneracion fribinoide de las arteries encefalicas. La aterosclerosis
se desarrolla mas precozrnente y de forma mas severa en pacientes
con la presion arterial elevada. Otra importa n tc relacion entre estas
dos patologias es que las pequefias arterias encefalicas se contra en en
respuesta a las elevaciones mantenidas de presion arterial, 10 que re-
duce el flujo sangufneo, provocando isquemia de areas encefalicas.
Esta. si prolongada, puede causar un infarto. Todo eso mucstra clara-
mente que la hipertension arterial no controlada representa un gran
factor de riesgo para los accidentes vasculares encefalicos. sean he-
morragicos 0 isquemicos.
Como la mayoria de los procedimientos odonrologicos esta asociada al
dolor, 10 que causa el aurneruo de Ja ansiedad y aprension, no es raro
observar que algunos pacientes cxhiben sefiales de hiperactividad del
sistema cardiovascular, clfnicamente evidcnciados par el aumenro de la
presion arterial y de la frecuencia cardiaca. Obviamente, en pacientes
con evidencias de otros factores de riesgo, como diabetes y arerioescle-
rosis. esta mayor demanda de actividad cardiaca puede predisponer el
accidente vascular encefalico.
El paciente que presenta historial de AVE cs de gran riesgo para la
atencion odontologica, pues en algunos casos la tasa de recurrencia es
ALTERACI6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I s
alta (basta el 30%), y factores como ansiedad y dolor solo suelen au-
mentar el riesgo de ocurrencia de este cuadro.
Las senates y los sintomas de los AVE son variables, dependiendo
del area enceialica alectada y del tipo de AVE rnanifestado (isquernico 0
hemorragico). Si la causa del AVE es el infarto cerebral, las rnanifesta-
ciones clinicas se instalan gradualrnente. llevando minutes, horas 0
dfas. Por 10 contrario. si la causa es una ernbolia 0 si el AVE es hernor-
ragico. el inicio es abrupto (en segundos).
La cefalea (dolor de cabeza) es una sefial que esta siernpre presente.
pudiendo ser moderada 0 muy intensa, de instalacion subita. Nauseas,
vornitos. escalofrios. vertigos y perdida de la conciencia tambien son
sefiales y sintomas comunes. La paralisis de uno de los lados del cuerpo.
dificultad en respirar 0 deglutir, perdida 0 dificultad en el habla. perdida
del control urinario e intestinal y asimetrfa en el tarnafio de las pupilas
son las sefiales neurologicas mas observadas.
Como prevenir
La prevenci6n en la ocurrencia 0 recu rrcncia del AVE debe ser

basada en el reconocimiento de los Iactores de riesgo mediante anam-
nesis. EI exarnen ffsico debe incluir la evaluacion visual de la presencia de
alguna secuela neurologies y Ia evaluaci6n de las sefiales viiales antes
de cada sesion de atencion. Cuando el paciente presenta historia
medica de AVE, el intercarnbio de informaciones con el medico que le
trata es una conducta imprescindible.
Otras medidas importantes consisten en:
L Siempre que posible. marque las consultas en el perfodo de la

manana y de corta duracion (40 a 50 minutos).
2. Reduzca el estres del paciente a traves de tranquilizante ver-
bal ylo uso de sedacion conciente (de cornun acuerdo con el
medico).
3. Controle el dolor trans y postoperatorio de forma efectiva a
traves del uso de soluciones anestesicas locales con vaso-
constrictor (en dosis reducidas) y drogas antialgicas y anal-
gesicas.
Protocolo de otencion en los accidentes

vasculares encefalicos
Los procedimientos de atenci6n de pacientes en un accidente vas-

cular encefalico estan relacionados a la rapidez de la instalacion de las
sefiales y de los sintornas clinicos y a la gravedad del caso.
58 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOCfA
EPISODIO ISQUEMICO TRANSITORIO

1. Interrumpa la atenci6n y remueva todo el material de la boca del paciente;
2. Ponga el paciente en la posicion sentada de forma confortable;
3. Mantenga las vias aereas libres y evalue la respiraci6n;
4. En estos cases. las seiiales y los sintomas clinicos (reposo 0 debilidad de las extremidades, descritas
por el paciente como un "hormiqueo"), desaparecen en 5 a 10 minutos. Si esto ocurre con el
paciente en estado conciente, no hay necesidad de solicitar asistencia medica;
5. Controle las sefiales vitales (Fe. FR y PA). La presi6n arterial puede estar levemente aumentada
durante el episodio. La frecuencia cardiaca puede estar normal 0 elevada ("pulso lleno").
6. Despuesde la crisis, encamine el paciente para evaluaci6n medica. tiberele con un acompafiante con
la recornendacion de no conducir vehiculos.
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO • PACIENTE CONCIENTE

Caso las sefiales y los sintomas clinicos no desaparezcan dentro de un tiempo razonable (10 a 15
minutos), un episodio isquemico transitorio puede no ser la causa y un AVE verdadero debe estar en
evoluci6n. En esta situaci6n:
1. Interrumpa la atenci6n y remueva todo material de la boca del paciente;
2. Ponga el paciente en la posici6n sentada de forma confortable;
3. Mantenga las vias aereas libres y evalue la respiraci6n;
4. Solicite asistencia medica de urgencia;
5. Mientras espera la Ilegada de auxilio, controle las sefiales vitales (Fe. FR y PA) a cada 5 minutos;
6. NO ADMINISTRE OXfGENO (puede agravar la vasoconstricci6n cerebral) 0 ANSIOLfTICOS(puede
agravar la depresi6n del SNC).
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO . PACIENTE INCONCIENTE

La perdida aguda de la conciencia Ileva a un pron6stico clinico grave del AVE (indice de mortalidad
del 70 al 100%). EI AVE del tipo hernorraqico es el que mas comunmente provoca perdide de
conciencia, siendo en general precedido de un INTENSODOLOR DE CABEZA. En esta situaci6n:
1. Ponga el paciente en posici6n supina;
2. Mantenga las vias aereas libres y evalue la respiracion:
3. Solicite auxilio medico de urgencia;
4. Se puede administrar oxigeno si necesario;
5. Mientras espera la lIegada de auxilio medico, contra Ie las sefiales vitales. La frecuencia
cardiaca puede estar normal 0 disminuida. En general. la presion arterial esta muy elevada
(PA sist6lica superior a 200 mmHg). En este caso, arregle la posici6n del paciente, manteniendole
acostado de espaldas y levantando su cabeza suavemente. En la ausencia de respiracion 0 pulse,
0 ambos, se debe iniciar inmediatamente el trabajo de ventilaci6n artificial y/o compresi6n cardiaca
externa.
ALTERACI6N 0 PERDIDA DE CONCIENCIA I 5!
• INSUFICIENCIA ADRENAL AGUDA
La insu liciencia adrenal aguda. como el propio nombre 10 dice, es

una siiuacion caracterizada por la hipofunci6n de las glandulas adrenales,
causada por la interrupcion abrupta del tratarniento con corticosieroides
exogenos. A pesar de constituirse en un cuadro clinico grave, con un
potencial significante de morbilidad y mortalidad, es la causa menos Ire-
cuente de alteraci6n 0 perdida de conciencia en la clinica odontologica.
Las adrenales son glandulas endocrinas

que poseen dos porcio-
nes distintas, una mas interna. la rnedula adrenal y otra mas externa. el
cortex adrenal. EI cortex adrenal produce y secreta una variedad de
horrnonas. siendo la cortisona la mas importante. pucs au xilia el orga-
nismo a adaptarse a las situaciones de estres. siendo imprescindible para la
supervivencia.
La deficiencia en la produccion de corusona puede ser prirnaria.
sierido denorninada Enfermedad de Addison, insidiosa y frccuenternen-
te progresiva. siendo tratada con dosis fisiologicas de cortisona. que en
general corrigen el problema.
La segunda forma de hipofuncion cortical de las glandulas adre-
nales puedc scr provocada poria administracion exogena de corusona u
otros corticosteroides, en pacientes que poseen la Iuncion adrenal preser-
vada. Como sc sabe. los corticosteroides son utilizados en dosis Iisiologt-
cas, pero de forma cronica. en varias situaciones de la practica medica,
en general como medicacion paliativa. Si adrninistrados de esta manera.
los corticosteroides pueden inducir una atrofia por desuso de las glandu-
las adrenales, inierfiriendo negativamente en la propiedad del cortex
adrenal de aumentar la produccion de cortisona Irenre a las situaciones
de estres, ESLa condicion predispone para sintornas de insuficiencia adre-
nal aguda, en este caso Hamada de secunda ria, presentando una mayor
probabilidad de ocurrir que la causa de la Enfermedad de Addison.
Los tres principales Iactores predisponentes de la insuficiencia
adrenal aguda, que estarian relacionados can la clinica odontol6gica son
los siguientes:
1. Interrupcion reperuina del tratamicrn.o con corticosteroides en
pacienres con insuficiencia adrenal prirnaria (Enfermedad de
Addison);
2. Interrupci6n repentina del tratamieruo con corticosteroides en
pacientes con funcion adrenal normal, pero con insuficiencia
temporal debido a una supresion cortical por eJ tratarniento exo-
gena con corticosteroides:
60 L EMERGENCIAS MEDIC_A_S_E_N_O_D_O_N_T_O_L_O_G_fA _
3. Despucs del est res flsico (injurias, cirugfas oralcs, procedimicruos

odontologicos I11L1Y prolongados, infecci6n, etc.) () psico/6gico (an-
siedad y miedo).
En las situaciones estrcsantes. como las expcrimentadas durante el

traiamiento odontologico. el pacieruc can hipofuncion del cortex adre-
nal puede prcscntar senates 0 siruornas compai ibles COil la insuficicncia
adrenal aguda provocada por la ret irada de los corticosicroides. q Lie, en
general. culmina con la pcrdida de conciencia.
Las manifcstaciones clinicas obscrvadas en casi el 100% de los casos
incluyen debilidad. Iatiga. falta de apetito. pcrdida de peso y aurncruo
de la pigrnentacion de la piel (los depositos de melanina en general
ocu rrcn en areas de fricci6n - palrnas de las manes. plantas de los pies,
cod os y rodillas -, en la mucosa bucal y en cicatrices aruiguas). Oiras
scfialcs y sin lomas importarues son la leve caida de la presion arterial
sangulnea. nauscas, vomu os y dolor abdominal intcnso.
Como prevenir
I. Durante la anamnesis, invcsi igue si el pacieruc cs ponador de

alguna enfermedad que esui siendo traiada con corucosteroidcs.
como Iicbre reurnauca. anruis reumaioidc. enfermedades alcrgi-
cas, enlcrmedades de la piel. cnfermedades renalcs. asrna, lupus
eritematoso sisternico. Enf'crmcdad de Addison, etc. Un pacicnte
en tratarniento cronico con corticosicroides se clasilica como
ASA II 0 ASA HI;
2. En caso posirivo, antes de iniciar el tratamieruo odontokigico,
haga un contacto con el medico que irara el pacicrue para obte-
ncr rnayores informaciones sobre cl control de la enlerrnedad.
En el caso de procedirnieruos derualcs que provoquen un grade
exagcrado de cstres ffsico y/o emocional, cucsiione el medico
respccro a la ncccsidad de complerncntacion de la dosis del cor-
ticostcroide 0 carnbio del esquema rcrapeutico (conviene recor-
dar que los medicos en general subestiman el grado de estres
asociado a los procedimientos odontol6gicos no quirurqicosi;
3. Considcre el L1S0 de un protocolo de rcduccion del estres en el
caso de pacierucs extremarncnte ansiosos 0 aprensivos con el
auxilio de tecnicas de acondicionamieruo psicologico y/o uso de
sedacion conciente.
Protocolo de atencion en la insuficiencia adrenal aguda
La selecclon del prorocolo para el trararniento de la insuficicncia

adrenal aguda en la clfnica odontologies dcpcndera del esrado de con-
ciencia del paciente:
ALTERACION 0 PERDIDA DE CONCIENCIA 6
----------------------------------------
PACIENTE CONCIENTE
1. Interrumpa la atenci6n, removiendo todo el material de la boca del paciente;
2. P6ngale en posici6n supina (acostado de espaldas), con los pies en un plano levemente elevado en
relaci6n con la cabeza;
3. lIame un servicio medico de urgencia;
4. Administre oxigeno, a traves de mascara facial 0 canula nasal, en un flujo de aproximadamente 5 U
minuto;
5. Administre el contenido de un frasco-ampolla de hidrocortisona 100 mg, via intravenosa (de
preferencia) 0 via intramuscular;
6. Mientras espera auxilio, controle las senates vitales a cada 5 minutos (durante la crisis en general se
observe una leve caida de la presion arterial y aumento de la frecuencia cardiaca);
7. AI lIegar el auxilio, explique al medico sobre las medidas ya tomadas.
PACIENTE INCONCIENTE
1. Interrumpa la atenci6n, removiendo todo el material de la boca del paciente;
2. Verifique si el paciente esta realmente inconciente, estimulandole:
3. P6ngale en posici6n supina (acostado de espaldas), con los pies en un plano levemente elevado en
relaci6n con la cabeza;
4. Mantenga las vias aereas libres;
5. Evalue la presencia de la respiraci6n y pulso car6tido;
6. lIame un servicio medico de urgencia;
7. Administre oxigeno en un flujo de 5 Uminuto aproximadamente;
8. Administre el contenido de un frasco-ampolla de hidrocortisona 100 mg, via intravenosa (de
preferencia) 0 via intramuscular;
9. Mientras espera auxilio, controle las senales vitales a cada 5 minutos (durante la crisis en general se
observa una leve caida de la presion arterial y aumento de la frecuencia cardfaca);
10. En la ausencia de respiraci6n 0 pulso, instituya las medidas de Rep;
11. Aillegar el auxilio, explique al medico sobre las medidas ya tomadas.

I. KANNEL WB. Systolic blood pressure, arterial rigidity and risk or stroke. JAm Med
Ass, v.245, p.1225, 1981.
2. MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office, 4' ed.. Saint LOllis, Mosby,
1993, p.120-1 36.
3. Manual Merck de Medicina, 15" cd., Sao Paulo, Roca, p.455-458, 1987.
DIFICUlTAD
RESPI RA
TORIA

JOSE RANALI
En la clinica odontol6gica son muchas las situaciones que presentan

como sefial principalla dificultad respiratoria, desde el cuadro de hiper-
ventilacion. mas benigno, donde ocurre ventilaci6n en exceso. hasta los
de gravedad rnucho mayor, por la deficiencia parcial 0 total de oxigeno.
como es el caso del broncoespasrno 0 del drastico episodio que caracte-
riza la obstruccion aguda de las vias acreas por cuerpos extra nos.
EJ odontologo debe estar apto a reconocer prontamente la sefial de
dificultad respiratoria. intentar establecer el diagnostico diferencial e
instituir las acetones espccificas de atenci6n para cada caso. que son
cruciales para que estes hechos no se tornen un riesgo a la vida del
pacicnie.
De la misma manera que se adopio en el capitulo anterior, las
ernergencias relacionadas con la sefial de dificultad respiratoria seran
discutidas aqui de forma individualizada por presentar factures prcdis-
ponentcs y conducias de auxilio que no seran cornuncs a todas elias.
64 I C::MERGENCIAS MEDICI\S C::NODONTOLOGfA
• HIPERVENTILACION
Es un cuadro caractcrizado poria vcntilacion en cxceso. 0 sea, un

aurnento de la caruidad de aire inspirado que crura por unidad de tiernpo
en los alveolos pulmonares. causando una disminucion del tenor de CO2
en la sangre arterial (PCOz) y consiguicnrc alcalosis respiratoria (disminu-
cion de la reserva alcalina). La deficiencia de COl en la sangre (hipocap-
nia) reduce el f1ujo sanguineo cerebral, 10 que puede provocar altcracion
o perdida de conciencia. siendo esta ultima una condicion mas rara.
Cuimdo puede ocurrir
Sin duda. cl mayor factor causador de la hlpcrventilacion (:'5 la
presencia de ansicdad aguda. que pucdc causar un aurnento de la Ire-

cuencia resplratoria.
Su ocurrencia cs poco corruin en pacicrucs con mas de 45 afios, que
en la mayoria de las veces admiten la ansicdad y cl miedo para c!
odonrologo. sicndo capaces de adaptarsc al csrrcs y aceptar las iecnicas de
sedacion 0 acondicionamiento psicologico. Tambicn cs mas rara en
nifios. que no dan aicncion a la propia ansicdad y exteriorizan el miedo
y la aprension a Iraves del llanto. Por In tanto. su incidencia es mayor
en pacienres entre IS Y 45 afios. de ambos sexes.
Las sefiales y los siruomas mas obscrvados en el cuadro de hiper-
yen ti lacion son:
1. Aurnento de la Irccuencia respiratoria para 25 a 30 movimicn-
tos rcspiraiorios por minute (la FR normal es de 14a 18 movi-
micruos por minute):
2. Aurncruo en la profundidad de los movirnientos respiratorios
(cuadro parecido al que OCUITe en el final de los ejercicios exte-
nuarucs. cuando el arleta es incapaz de controlar su propia
respiracion):
3. Sensa cion de solocamiento 0 "apricto" en <.:1pecho:
4. Disturbios visuales. tontura. vertigo;
5. Palpitacion. taquicardia;
6. Sequcdad en la boca y dolor abdominal;
7. En casos prolongados, puedc ocurrir hormiguco de las extrerni-
dades y alrcdedor de los labios, rigidcz muscular y tetania;
8. Alicracion 0 perdida de conciencia (ram).
Como prevenir
La mejor forma de prcvenir la hipcrvcruilacion es reconocer cl
estado de ansicdad aguda del paciente mediante una Escala de Ansic-
DIFICULTAD RESPIRATORIA I 6
dad en la consulta inicial. Los individuos que preseruan un grade eleva-

do de ansiedad y fobia al tratamiento odontologico deben ser tratados
con metodos farmacologicos (sedacion conciente) 0 no-Iarmacologicos.
Protocolo de atenci6n en la hiperventilaci6n

EI primer paso es intentar, por las sefiales y los sintornas. diferenciar la
sindrome de hlperventilaclon de otros disturbios que causan dificultad
respiratoria (crisis aguda de asrna. broncoespasmo, eic.). dolor en el pecho
(crisis de angina) 0 tambien perdido de conciencia, como ocurre en las
sincopes. Una vez diagnosticado el cuadro de hipervennlacton. adopte
el siguiente protocolo:
1. Interrumpa el tratamiento y remueva todo material de la boca del paciente;

2. Ponga el paciente en una posici6n c6moda;
3. Oejele tranquilo diciendole que Ie va a ayudar;
4. Paracorregir la alcalosis respiratoria, haqale respirar aire enriquecido con CO a traves de una bolsa
2
de papel' 0 con las manos en forma de concha, cubriendo la boca y la nariz' (10 movimientos
respiratorios/minuto).
5. Repita este procedimiento hasta la remisi6n de los sintomas:
6. No habiendo mejora del cuadro, se puede administrar diazepam 10 mg via oral' 0 intravenosa
(inyecci6n lenta por personal habilitado).
I No se recomiendan bolsas plasticas. pues se pegan entre las respiraciones;

2 La administraci6n de oxigeno no es indicada en los casos de hiperventiladen, a pesar de no agravar el cuadro, pues los sintomas
no son producidos por el exceso de oxigeno, sino por la disminuci6n de los niveles sanguineos de CO .
J EI uso de drogas en la hiperventiladon no es una prsctlca comun, pues, en general, el paciente responde a las acciones de
correcci6n de la alcalosis respiratoria.
FIGS. 6.1 A-B
Correcci6n de la alcalosls durante el cuadro de hiperventilaci6n. EI paciente es orientado a
respirar dentro de una bolsa de papel: (A) inspirando; (6) expirando.
FIG. 6.2
Correcci6n de la alcalosis durante el
cuadro de hiperventilaci6n. Se ori-
enta el paciente a respirar despues
de cubrir la boca y la nariz con las
manes, en forma de concha.
DIFICULTAD RESPIRATORIA I 6,
• CRISIS AGUDA DE ASMA
EI asma bronquial es una enferrnedad pulmonar obstructiva. ca-

racterizada por el aurnenro de Ia reactividad de la traquea y bronquios
a varios estirnulos que se manifiestan por estrechamiento de las vfas
aereas. Su gravedad cambia de forma espontanea 0 como resultado de
la terapcuuca. Los rnecanismos basicos de 1.aenferrnedad son desconoci-
dos. No obstante, parccc estar irnplicado a un desequilibrio, hereditario
o adquirido. del control adrcnergico y colinergico del diarnetro de las
vfas aereas.
EI asma bronquial rue, POl' mucho tiernpo. clasificado como intrinse-
co (mas cornun en adultos) 0 extrinseco, de mayor ocurrencia en nifios y
jovenes. tarnbien llarnado de "asma de fondo alergico". Actualmente ya
no se acepta esta clasificacion. quiza porquc el concepto de dos tipos de
asma no sea valido.
La crisis aguda de asma se caracteriza por el estrechamiento de
las grandes y pequefias vias aereas debido al espasmo de Ia musculatura
lisa de los bronquios, edema e inllamaci6n de sus paredes. e hiperpro-
duccion de muco adherente. En general, es autolimitada: sin embargo,
cuando los episodios se vuelven constantes y refractarios a la terapia
farrnacologica. exige una pronta arencion. por ofrecer riesgo de vida al
paciente.
Estudios epiderniologicos muestran que la incidencia de la crisis
aguda de asma viene aumentando principalmente en las grandes areas
urbanas. con la mayorfa de los casos fatales ocurriendo fuera del am-
biente hospitalario. siendo que los primeros sintomas se manifiestan en
media 2 a 3 dias antes del obito. y que la gravedad de Ia crisis no rue
reconocida par el paciente. tampoco POl' el medico.
La alteracion basica del asma es la hiperreactividad bronquial. que

puede ser precipitada por varios agentes desencadenantcs. alergenos 0
no, en cualquier paciente. Estfmulos en general bien tolerados por indi-
viduos norrnales pueden producir broncoespasrno en asmaucos, siendo
que la absorci6n del antfgeno ocurre a traves de las vias rcspiratorias.
membranas mucosas del intestino y porIa piel.
Los estimulos que mas causan el broncoespasmo en asmaticos, pa-
sibles de ocurrir en el consultorio cdontologico. son los siguierues:
• Contarninantes e irritantes ambientales (polvo. hongos. polen,
humo de tabaco);
• Bstres Iisico 0 emocional;
• Reflujo gastroesofagico:
• Aire frio;
• Drogas como el acido acetilsalicflico y los antiinflarnatorios no-
esteroides:
• Sustancias antioxidantes del grupo de los sulfitos, como el bi 0
metabisulfito de sodio. incorporados a las soluciones anestesicas q
Lie contienen vasoconstrictores adrenergicos 0 incluso algunas
soluciones de uso oral, como es el caso del paracetamol solu-
cion "gotas".
Otros agentes tambien estan relacionados con el inicio de la crisis
de asma: infecciones virales en nifios. vacunas. alimentos como leche.
huevos, chocolate, pescado. etc.. anugenos ocupacionales y agentes far-
macologicos. tales como colinergicos. antagonistas b-adrenergicos e his-
tamina (liberada directamente en algunos individuos despues de la in-
gestion de bebidas alcoholicas).
Como prevenir
A largo plazo. el objetivo primordial del tratarniento del asma bron-

quial es el de mantener una condici6n pulmonar estable. 10 mas normal
posible. 10 que actualmente se consigue con el auxilio de drogas de
accion prolongada.
Al odontologo cabe la tarea de, mediante la anamnesis, idcntificar
el paciente con historial de asma bronquial. obtener inforrnaciones so-
bre el control de la enlermedad (se recornienda un lntercambio de
informaciones con el medico que trata el paciente antes de iniciar el
tratarniento dental) y tornar medidas preventivas para evitar una posi-
ble crisis aguda durante la atenci6n odontologies.
De esta forma, deben ser Iorrnuladas algunas preguntas que debe-

ran constar en el expediente clinico odoruologico, como:
- iDe cudl tipo de asma es portador?

- (Con cudles de estos medicamentos se trata?
Broncodilatadores adrenergicos
o salbutamol
o lenoterol
o terbutalina
Metilxantinas
o arninofilina
o teofilina
Corticosteroides
o hidrocortisona
o prednisona
o metilprednisolona
o beclometasona
o deflazacort
DIFICULTAD RESPIRATORIA I
Otros _
- GYa ha tenido alguna crisis aguda de la enfermedad?
- <-Queha precipitado este episodic?
- En crisis aguda, Gcomo fue tratada? GFue necesaria una hospitalizacion?
Una vez establecido el perfil del paciente asmatico, sc pueden tornar

las siguientes medidas preventivas con el objetivo de evitar los episodios
agudos:
1. Mantenga una relacion de confianza con el pactente. utilizando
rnedios de acondicionamiento psicol6gico para el control de la
ansiedad y aprension. Considere el uso de ansiolfticos en pa-
cientes extrernamente ansiosos 0 en las intervenciones mas in-
vasoras:
2. Valore el memento de la anestesia local, previniendo cualquier
grade de molestia:
3. Oriente el paciente a traer el broncodilatador ("spray") a todas
las consultas;
4. Bvite prescribir medicarnentos que contengan acido acetilsalici-
lico. as! como los llamados antiinflamatorios no-esteroides,
pues existen intormes de crisis aguda de asma relacionados con
el uso de estos farmacos. Como alternativa. se recomienda el
usc de los corticosteroides. paracetamol 0 dipirona (se destaca,
una vez mas, que el paracetamol solucion "gotas" contiene meta-
bisulfite de sodio en su composicion, debiendo evitarse en pacientes con
alergia a los sulfitos);
5. En pacientes asmaticos en tratamiento con corticoides e historial
de alergia a los sulfitos. no use soluciones anestesicas que
contengan vasoconstrictores adrenergicos (adrenalina. noradre-
nalina. fenilefrina y Ievonordefrina), dando preferencia a las
que contengan felipresina en su cornposicion:
6. Incluya un broncodilatador en la forma de spray (salbutamol) y
el aparato portatil de administracion de oxigeno en su equipo
de emergencia.
Protocolo de atencion en la crisis aguda

de asma
Es importante saber diferenciar una crisis de asrna moderada de

una severa, pues los episodios graves -- caracterizados por intensa dispnea,
cianosis de La mucosa labial y base de las uiias, transpiration. enrojecimiento de
la cara y cuello, uso de la musculatura accesoria para respiracion, fatiga y
confusion mental -- exigen un protocolo de atencion mas complejo en
ambiente hospitalario, bajo responsabilidad medica. Durante una crisis
aguda de asrna en el consultorio odontologico. el odontologo esta limi-
tado a proceder de la siguiente manera:
1. Interrumpa el tratamiento y remueva cualquier material de la boca del paciente;

2. Intente tranquilizarle, dkiendole-> "tranquilo, voy a ayudarle":
3. Levante el respaldo de la silla;
4. Ponga el paciente en una posicion cornoda (sentado contra el respaldo de una silla comun, con 105
brazos lanzados hacia delante);
5. Digale que use un broncodilatador en spray, pues tiene practice en la aplicacion (ej.: Salbutamol). Si
por algun motivo eso no fuera posible, insufle 5 aplicaciones en una bolsa de papel, adaptela a la
bocalnariz del paciente y pfdale que inspire lenta y profundamente;
6. Administre oxigeno usando una mascarafacial 0 canula nasal y manteniendo un flujo de 5 a 7 litros/
minuto;
7. No habiendo reqresion del episodic. el broncoespasmo debe ser de tal dimensi6n que el
broncodilatador en spray no esta lIegando a los alveolos. En estos cases, administre via subcutanea,
0,3 mL de una soluci6n de adrenalina 1:1000 (ampollas con 1 mL), que posee una potente
acdon broncodilatadora, controlando el broncoespasmo algunos minutos despues de su
administraci6n.
Obs.: cuando acconado, el servido medico de urgencia adopta protocolos que varian en funcion de la gravedad de la crisis.
6 B ......~~_ •
. ... --
FIGS. 6.3A-B
Crisis aguda de asma; (A) uso personal de
broncodilatador en spray; (8) insuflacion de una
bolsa de papel con 5 aplicaciones del
broncodilatador en spray.
FIG.6.3C
Crisis aguda de asma; (C)
adaptaci6n bocainariz para
que el paciente pueda inspirar
la droga broncodilatadora.
FIG. 6.4
Crisis aguda de asma. Inyecci6n
subcutanea de 0,3 mL de una
solucion de adrenalina 1: 1000,
cuando no hay respuesta al
broncodilatador vfa respiratoria .
• EDEMA PULMONAR AGUDO
Significado y riesgo clfnico
EI edema pulmonar agudo es una rnanilestacion dramatics de la

falencia aguda del ventrfcu 10 izquierdo por hipotension venosa pulmo-
nar, provocando la Iorrnacion excesiva de fluido seroso en los espacios
alveolares 0 intersticios pulmonares. acornpafiada de una extrema difi-
cultad en respirar.
EI edema pulmonar agudo puede ser precipitado por el agrava-

rniento agudo de una insuficiencia cardiaca congesriva preexistente.
causado por cualquier factor que aurnente la carga de trabajo del cora-
zan. Puede ocurrir en cualquier hora del dia. siendo mas cornun por la
72 I
neche. despues que el paciente haya adonnecido por algunas horas.

Otros factores que aumentan la carga de trabajo cardia co incluyen el
estres fisico y/o psicologico, pasibles de ocu rrir en la practice odontolo-
gica.
Las sefiales y los sintomas del edema pulrnonar agudo se instalan
de forma brusca. siendo que la tos de grado leve y seca norrnalrnente es
el primer sintoma a manifestarse, acornpafiada casi que de inmediato
POl' dispnea (dificultad respiratoria). Con la evolucion del cuadro. el
paciente presenta una sensacion de soiocamiento y de extrema ansie-
dad que, por su vez, aumenta todavia mas [a dispnea. En episodios mas
severos, el pacienie presents aurnento de la sudoresis. de [a cianosis y
de la salivacion en [a forma de espurna, de color rosea (tefiida de san-
gre).
Como prevenir
En la consulta odontologica inicial. el histor ial medico perrnite la

Identificacion del paciente portador de insuficiencia cardiaca congestiva
(ventricular izquierda. derecha 0 combinada). condiciones estas que
pueden ser predisponentes al edema pulmonar agudo. De la misrna
manera como establecida para otras patologias del sistema cardiovascular,
algunas preguntas deben ser hechas para evaluar el actual control de [a
enlermedad. tales como:
a. "Cuando hace una carninata 0 sube escaleras se cansa Iacilrnen-
te, teniendo siernpre que parar por un cierto tiernpo debido a la
dificultad para respirar 0 dolor en el pecho?
b. "Sus tobillos se hinchan durante el dfa?
c. GUsa mas de dos almohadas para dormir?
d. Durante la noche, "se despierta con dificultad para respirar?
e. "Que medicamentos tome en los ultimos 2 alios?
f. GRubo alguna cornplicacion 0 cambio reciente en su estado.
incluso respecto a la medicacion prescrita por su medico?
Adernas del cuestionario. una rapida, pero cuidadosa, observacion
de algunas seiiales fisicas, pueden auxiliar al odontologo en la eva-
luacion del estado actual del paciente portador de insuficiencia cardiaca
congestiva. Eso incluye el exarnen de coloracion de la piel y de las
membranas mucosas - especialmente los labios y la base de las ufias -
que pueden presentarse de color gris 0 azu I, indicative de cianosis.
La observaci6n del grado de distension de la vena yugular en la
region del cuello tarnbien es un procedimiento importante. pues una
mayor dtstension de este va so se desarrolla en pacientes con insuficien-
cia cardiaca derecha, incluso cuando e! paciente se encuentra en posi-
cion sernisupina.
Tarnbien se debe hacer el exarnen de los tobillos para evaluar [a
presencia y el grade de inflamacion. Una pequefia presion ejercida con
los dedos por algunos segundos puede resultar en una pequefia depre-
DIf'"ICULTAD RESPIRATORIA I
sian dejada por el Iluido cdcrnatoso que abandono cl area comprimida,
sicndo un indicativo importante de retorno venose inadecuado en por-
iadores de insuficicncia cardfaca.
Finalrncntc. cs imprescindible que sc haga la evaluacion de las
sefiales vitales, 0 sea, la medida de la presion arterial. lrecuencia
cardiaca y rcspiraroria en la consults odoru ologica inicial, y antes de
toda sesi6n de aicncion. Los pacierucs con insuficicncia cardlaca con-
gestiva pucdcn presenter una menor difcrcncia entre la PA sistolica y
diastolica. con aurncnro de esta ultima (ej.: 130/100 mm Hg). Por otro
lado, el pulso y la frecuencia respiratoria cstan usualrnente aurncnia-
dos.
Resumiendo. caso las respuestas a las cucsriones ya especificadas
sean afirmativas, adcrnas de los posiblcs hallazgos del examen Iisico, sc
debe sospechar Iucrtemente que la insuficicncia cardiaca congesriva no
se encuerura coru rolada. 10 que relucrza la importancia del coruacio
con el medico que trata el pacierue antes de iniciar cualquier tipo de
procedimien to odon tologico.
Este contacto ticnc como objetivo no sola mente obtener inforrna-
ciones mas detalladas sobre la historia actual de la enfermedad. sino
iambien para informar al medico sobre cl tipo y duracion de los procc-
dimienros odoruologicos indicados en cada caso. as! como el grade de
esrres ffsico y/o emocional del pacienie. De csa manera. algunas mcdi-
das preventivas podran scr insrituidas de cornun acuerdo, como la scda-
cion con ansiolfucos y suplcmeruo de oxigcno, 10 que propicia una
mayor seguridad al pacicruc y al odontologo.
Adcrnas de los cuidados con la anamnesis, el exarnen fisico y la
cvaluaclon de las scfialcs vitales. las siguicrucs rncdidas pueden SCI"
puestas en marcha:
1. Evitc atcndcr pacientes portadorcs de insuficiencia cardiaca
congest iva, con la enfermedad no corurolada. En las urgencias
odontologicas. organice la atencion junta mente con el cardiolo-
go y en arnbicnte hospitalario:
2. Utilice un protocolo de control de la ansiedad al tratamicruo
dental. valicndose de tecnicas de acondicionamiento psicclogi-
co y/o lIS0 de ansioliticos;
3. Evalue las scfiales vitales antes, durante y despues de cada
sesion dc atcncion:
4. Establezca scsiones cortas de atencion:
5. Posicione cl pacicnte comodameruc. Si hubiera dificultad para
respirar en posicion supina. pongalc en posicion semiinclinada:
6. Interrurnpa inrncdiatamente la aiencion si el paciente muestra
seiiales de Iauga:
7. Prevenga cfccuvarnente el dolor durante la intervencion utili-
zando anestcsicos iopicos en el lugar de la inyecci6n y solucio-
nes anestcsicas locales conteniendo un agente vasoconstrictor,
de prelercncia la lclipresina. 0 incluso la adrenalina en las me-
74 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGr_A _
narcs conccnrracioncs posibles (1: 100.000 6 1:200.000), usan-

do un volumen maximo cquivalerue al contenido en 2 tubes
(3,6 mL), haciendo inyeccion lema precedida de aspiracion ne-
gaiiva:
8. En procedimieruos mas invasores. prevcnga y conirolc electiva-
mente el dolor postopcratorio mediante cl uso de drogas annal-
gicas y analgcsicas:
9. No utilice hilos retractores gingivalcs que contengan adrenalina
(epinefrina):
10. EI pacientc con hisrorial de insuficiencia ca rdfaca congest iva es
un cxcelenie candidate a rccibir suplemcruo de 02 durante la
atencion. Un flujo de 3 a 5 Lzrninuto en general es adccuado.
pcro puedc ser ajusiado para una mayor comodidad del pacien-
te;
I I. Perrnita al pacientc un breve reposo antes de dispensarlc.
Protocolo de atendon con edema pulmonar agudo
La ocurrcncia del cuadro de edema pulrnonar agudo en la clfnica

odoruologica cs una situacion de erncrgencia muy grave. Aunque man-
tenga el esiado de conciencia. el paciente crura en panico, dificultando
mucho las acetones de atenci6n por parte del socorrista.
Partiendo de este prcsupuesto. toda vcz que un pacieruc COil histo-
rial de insuficiencia cardiaca congestiva acusc dificultad respiratoria
aguda. dcbcn ser tornadas las siguierues mcdidas:
1. Interrumpa la atencion y remueva todo material de la boca del paciente;

2. Ponga el paciente en la posicion sentada, con el tronco erecto, permitiendo que el exceso de fluido
de los tejidos pulmonares quede concentrado en la base del pulrnon, permitiendo un mayor aporte
de oxigeno;
3. Solicite ayuda medica de urgencia;
4. Intente tranquilizarle diciendo: "tranquilo, Ie voy a ayudar":
5. Haga el estrechamiento de los miembros superiores de forma alternada, siendo 5 minutos para cada
braze, con el auxilio del aparato para medir la presion arterial (manguito);
6. Administre oxigeno a traves de mascara facial con un flujo de 10Uminuto para prevenir 0 aliviar el
estado de hipoxia y apnea (parada respiratoria);
7. Controle las senates vitales mientras espera la lIegada de auxilio medico.
8. Si el paciente pierde la conciencia, p6ngale en la posici6n supina (acostado de espaldas) e inicie las
acciones de soporte basico de vida.
Obs.: si el psciente estil bajo cuidados medicos, ademils de otas medidas de sopone. se complements ei prolocoio farmacol6gico
con la adminiscracion de un vasodilalador coronariano para disminuir ei retorno venoso al corezon, asociado a un diumco, en dosis
maciza, via muevenoss.
DIFICULTAD RESPIRATORIA
• OBSTRUCCION DE LAS ViAS AEREAS POR

CUERPOS EXTRANOS
Durante la aiencion odontologica, cl ricsgo potencial de caer obje-

tos en la porcion posterior de la cavidad oral 0 en la faringc cs grande,
10 que puede causar su ingestion 0 aspiracion. Los objcios que son
dcgluridos en general eruran en el fracto gastrointestinal (TGT) porque
durante el acto de la dcglucion. la cpiglotis acuia como un iapon de la
traquca. impidiendo la entrada de rnaicrialcs solidus 0 liquidos.
La mayorfa de los cuerpos extrafios deglutidos que pasan del esofa-
go al estomago c intestines "con ex ito", en general, cruzan iodo el TGI
sin mayores problemas. No obstante, en algunos casos pucdcn producir
complicaciones como abscesos pcritoncalcs. perforaciones y iarnbien
peritonitis. Por otro lado. cuando pcqucfios objetos son aspirados para
el interior de los bronquios. pueden producir infeccion. absccso pulmo-
nar, ncumonia y aiclcctasia (contraccion y ausencia de la acracion de
parte 0 de rodo el pulmcn). En ambas sit uaciones, el cxarncn radiologi-
co y la evaluacion medica seran imprcscindibles para cstablccer el diag-
nosuco y el plan de tratamiento.
A pcsar del real significado c1fnico de estas complicaciones. la
mayor prcocupacion ell cste capitulo cs abordar la obstrucci6n total
aguda de las vias aercas. dcbido a los cuerpos extrafios, situacion cruica
y arncnazadora a la vida del paciente. que debe ser idcntificada y trata-
da inrncdiatarnente.
Pacicntes de mayor riesgo:
• Bebes, nifios y personas mayorcs:
• Obesos y crnbarazadas (con aurncruo de la presion iruraabdo-
minal):
• lndividuos scdados:
• Akoh61icos cronicos 0 usuaries de otras drogas dcprcsoras del
SNC;
• Portadorcs de dcsordenes convulsivos 0 Enfermedad de Parkin-
son;
• Sicoticos:
• Deficientcs mentales;
• Individuos con limitacion de abertura bucal 0 rnacroglosia.
La ingestion 0 aspiraclon accidental de cuerpos extrados pucde ocurrir

durante difcrentes proccdirnientos dentalcs, siendo los objctos constituidos
por pcqucfios fragmeruos de rnateriales utilizados en imprcsloncs 0 resiau-
racioncs, Iresas. brackets onodoncicos. componentes dc irnplantcs, etc.
76 I EMERGENCIAS MEDICAS EN O_D_O_N_T_O_L_O_G_iA _
Obviamente estc accidente pucdc ocurrir en cualquier otro arnbicn- IC,

con los mas difcrenies cuerpos cxtrafios, siendo mas cornuncs en
bebes. nifios y personas mayores. De la misma forma, los procedirnicn-
lOS 0 acetones dcscripros a continuacion son comunes a todos csos
casos.
Como prevenir
L Identiliquc los pacientes de riesgo:

2. Use diquc de goma en los procedimicruos endod6ncicos y res-
tauradores:
3. Use una gasa como barrera - sujcra a un hilo dental - para
proteccion de la orofaringe, cspccialrncntc en pacientcs seda-
dos:
4. Pequefios objcios como rollos de algodon. lirnas cndodoncicas,
cornponcntcs de irnplantes, grapas para aislarniento absolute,
etc.. dcbcn cstar sujetos a un hilo dental (Figura 6.5);
5. En la atcnclon de pacientes cuya coordinaclon de la dcglucion
o rcllcjo de la lOS estan afectados, 0 con la presion intraabdorni-
nal aurncntada, ponga la silla odoruologica en la posicion recti-
nada;
6. Use eyecior de saliva/sangre de alta poicncia:
FIG. 6.5
Instrumentos sujetos al hila
dental para evitar aspiraci6n 0
degluci6n.
Conducta con el individuo con obstrucci6n de las vias aereas
Los objetos extrafios que penetran en el arbol traqucobronquial

puedcn causar una obstrucci6n parcial 0 total. EI proccdimicnto en esta
situacion varia scgun cl grado de ObSI ruccion y cficacia del reflejo de la
lOS del socorrido. Sicrnprc que posible. los proccdimicnros manualcs,
no-invasores. son preferibles a las accioncs quiriirgicas. como la crico-
tirotomia, que oxigen la irucrvcncion de prolesionalcs espccializados.
En los casos de obstruccion parcial de las vlas acreas. si la victima
cs capaz de toscr de forma Iorzada y si respira de forma "adecuada" (0
sea, sin evidencias de cianosis - coloracion azul de los labios. ufias y
piel). dejelc intcntar solucionar cl problema solo, pucs [a lOS Iorzada cs
muy cfectiva en la expulsion de cuerpos extrafios. Por oiro [ado, [a
constatacion de [a obstruccion total de las vias aercas rcquierc medi-
das inmediatas de auxilio. pues la victima cs incapaz de hablar 0 emirir
cualquier sonido. respirar 0 toscr. Es importante desiacar que el pacicn-
te mantiene la conciencia mientras no se agoten los niveles de oxigcno
cerebral, 10 que puedc tardar aproximadarneruc de 10 scgundos a 2
minutes.
Los procedirnieruos manuales que pueden ser indicados en caso de

obstruccion aguda de las vias aereas son los siguicrucs
• Golpes en la espalda
• Inspeccion con los dedos
• Compresiones manuales;
- Proccdimieruo de Heimlich
- Cornprcsioncs toracicas
Golpes en la espalda
Solarncnte se recornicnda csre procedimieruo como parte del proto-

colo utilizado para la desobstrucci6n de las vias acreas en bebes. cuan-
do es posible ponerlcs en una posicion con la cabeza hacia abajo. Por 10
tanto, se debe cvitar en nifios y adultos la accion de golpes en la espalda
en virtud de la posibilidad del cucrpo cxtrafio dcsplazarse del nivel de la
epiglotis para un puruo mas inferior de las vias rcspiratorias. 10 que
podria agravar todavia mas el cuadro.
Inspecci6n con los dedos
Sc recomienda csta accion cuando los cuerpos ext rafios esran loca-
lizados sobre la epiglotis, siendo de dlffcil cjecucion en pacierucs con-
cierues. Ya cuando la victirna pierde la concicncia, los musculos sc
rclajan, facilitando cl procedimiento de poner los dcdos en la cavidad
78 I EMERGENCIAS MtDICAS EN ODONTOLOGIA
oral para buscar y remover los cuerpos cxirafios. La inspeccion con los
dcdos esta contraindicada en bebes y niilos pequefios debido al ricsgo
de los cuerpos cxtrafios scr inadvertidarncruc forzados para las regiones
mas prolundas de las vias rcspirarorias.
Compresiones manuales
Consisic en una seric de 6 a 10 cornpresioncs en la pane superior
del abdomen () en la pane inferior del l<lraX, con el objcrivo de aurncn-
tar la presion lruraabdorninal. produciendo una "tos artificial" que pucde
dcsplazar el cucrpo extrafios,
Exisien varias situacioncs especfficas en las cuales las comprcsiones
abdominalcs son prclcriblcs a las cornprcsiones toracicas y viccversa.
Par ejernplo. las acetones de cornpresion ioracica son rccomendadas en
cstados avanzados de gravcdad y en individuos exccsivamente obcsos,
asi como en bcbes de hasta L afio de cdad. debido al ricsgo potencial de
lesion de organos como el hlgado, cstornago 0 bazo, provocado por las
compresiones abdominalcs.
Por otro lado. la tccnica universal para la rerirada de cuerpos ex-
trafios de las vias aercas en adulios y nifios es el Procedimiento de
Heimlich, un procedimicruo restricio a los iejidos blandos, que consta
de una serie de compresioncs abdominales subdialragrnaticas. Tarnbicn sc
recomienda en personas mayores. por disminuir cI riesgo de fractura de
las costillas. que esta mas asociado a los proccdimicntos de com pre-
stones toracicas. Ambas tccnicas son descritas a conrlnuacion:
• PROCEDIMIENTO DE HEIMLICH
Paciente conciente
1. Posicioncse por dctras de la vlctirna y ponga SLlS brazos alrede-
dar de la cintura y sobre los brazos del misrno.
2. Cierre una de las manes con cl pulgar dirigido hacia cl abdo-
men de la victima, y posicionela levemerne sobre el ornbligo y
un poco abajo de la extrernidad del proccso xifoideo. Ponga la
otra rnano por encima, de tal forma que pcrrnanezcan juntas;
3. Raga algunas cornprcsiones con decision para deruro y para
arriba, hasta que la victims expila el objcto cxtrario.
OlriCULTAD RESPIRATORIA J
FIGS. 6.6A-B
Procedimiento de Heimlich con el paciente conciente. (AI Posici6n del socorrista y posici6n
de las manos; (S) direcci6n de las compresiones.
Paciente inconciente
1. Pongalc en posicion supina (acosiado de cspaldas). de prefcrcn-

cia en una supcrficie rlgida;
2. Facilirc la abcrtura de las vias aercas (cabcza y menton levarua-
dos). ponicndo la cabeza de la vfciirna en posicion Hamada
"neutra":
3. Sientcse con las piernas abiertas sobrc las piernas 0 muslos de
la viet irna:
4. Ponga la porcion tenar de una de las manns contra el abdomen
de Ia victirna en la linea media, un poco arriba del ombligo y
un poco abajo de la extremidad del proceso xifoideo; ponga la
orra mano directarnenre encirna de la primers mario. enrrela-
zando los dedos:
5. Presionc cl abdomen de la victirna haciendo fuerza para adc-
larue y para arriba, evirando dirigir esta presion en seruido
lateral;
6. Raga 6 a 10 cornpresiones abdorninalcs:
7. Abra la boca de la victima y haga una inspcccion con los dcdos,
80 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGrA
FIG. 6.7
Procedimiento de Heimlich con
el paciente inconciente.
Posici6n del socorrista, posici6n
de las manos y direcci6n de las
cornpresiones .
• TiECNICA DE COMPRESIONES TORACICAS
Paciente conciente
1. Posicionese por detras de la victima y ponga sus brazos directa-

mente sobre las axilas de la victima, circu ndandole el torax:
2. Cierre una de las manos con el pulgar posicionado contra el
abdomen de la victima. y posicionela en el tercio medio del
hueso esterno(nunca en el proceso xifoideo a en el margen del
enrejado de las castillas);
3. Raga algunas compresiones para arras, hasta que Ia victims
cxpila el cuerpo raro 0 pierda la conciencia.
Paciente inconciente
1. Pongale en posicion supina (acostado de espaldas), de preteren-

cia en una superficie rigida:
2. Facilite la abertura de las vias aereas (cabeza y menton levanta-
dos), poniendo la cabeza de la victima en posicion Hamada
"neutra";
3. Posicionese sentado, con las piernas abiertas, sobre las piernas y
muslos de la victima:
4. Ponga la porcion tenar de una de las manos en el medio del
tercio inferior del estern6n inunca en el proceso xifoideo), y la
segunda mano directamente sobre la primera, erurelazando los
dedos;
5. Presione el abdomen de la vfctima haciendo fuerza para dentro
y para arriba, evitando dirigir esta presion en scntido lateral;
haga 6 a 10 compresiones rapidas para arras. presionando la

caja toracica:
6. Abra la boca de la victirna y haga una inspeccion con los dcdos.
FIG. 6.8
Compresiones toracicas con el paciente
conciente. Posici6n del socorrista, posici6n
de las manos y dlreccion de las
compresiones.
AG.6.9
Compresiones toracicas con el
paciente inconciente. Posicion
del socorrista, posicion de las
manos y direccion de las
compresiones.
82 L
EMI:::RGENCIA$ MEDICA$ EN ODONTOLOG_fA _
Protocolos para la retirada de cuerpos

extraiios de las vias aereas
ADULTOS CONCIENTES
1. Identifique la obstrucdon total de las vias respiratorias preguntando:
"lEsta ahogado?". La victima no va a contestar
2. Muestre que Ie va a socorrer, didendole:
" voy a ayudarle, confie en tni",
3. Aplique el procedimiento de Heimlich haste que el objeto sea expelido, interrurnptendola caso la
victima se quede inconciente;
4. Despues de la recoperaoon de la victima, espere por 10 menos 10 minutos para despues liberarle;
5. Encaminele para evaiuacion medica si hubiera sospecha de complicaciones.
ADULTOS CON OBSTRUCCION TOTAL DE LAS ViAS AEREAS Y QUE
PIERDEN LA CONCIENCIA
1. i Pida ayuda!
2. Ponga la victima acostada de espaldas con la cabeza en la posicion neutra: Si hay personal auxiliar,
solicite un servicio medico de urgencia;
3. Abra la boca de la vktirna, sujete la lengua y el menton e incline la cabeza hacia atras:
4. Si el objeto es visible, intente removerlo con la ayuda de una pinza de punta ciega. Si no es visible,
haga una cuidadosa inspecclon de la boca con los dedos;
5. Haga 2 ventilaciones artificiales - CASO NO OBTENGA EXlTO;
6. Haga 5 a 10 compresiones abdominales;
7. Haga una nueva inspeccion con los dedos para evaluar la presencia de cuerpos extrafios:
8. Intente ventilar nuevamente - CASO NO CONSIGA;
9. Mientras espera auxilio, repita 5 a 10 compresiones abdominales, la inspecci6n con los dedos y la
ventilacion hasta tornarla efectiva.
NINOS CONCIENTES (1 A 8 ANOS DE EDAD)

1. Identifique la obstruccion total de las vias respiratorias preguntando: "t. Esta ahogado 7" u observan-
do la serial universal de asfixia, cuando el nino "segura la base del cuello entre los dedos pulgar e
indice";
Obs.: Si el nino consigue hablar 0 toser efectivamente, eso indica que el aire esta pasando por la
obstruccion y esta no es completa. En este caso, no interfiera con su intento de expulsar el objeto,
pues puede agravar el cuadro.
2. Muestre al nino que usted va a socorrerle, diciendo:
n Voy a ayudarle, confie en mi";
3. Aplique el procedimiento de Heimlich haste que el objeto sea expelido, interrurnpiendolo caso el nino
pierda la conciencia;
4. Despues de la recuperaclon, espere por 10 menos 10 minutos para liberarle.
5. Encaminele para evaluadon medica si hay sospecha de complicaciones.
DIFICULTAD RE$PIRATORIA I 83
NINOS (1 A 8 ANOS DE EDAD) CON OBSTRUCCION TOTAL

DE LAS ViAS AEREAS Y QUE PIERDEN LA CONCIENCIA
1. i Pida ayuda!
2. Ponga el nino acostado de espaldas, con la cabeza en posicion neutra;
3. Con personal de auxilio, solicite un servicio medico de urgencia;
4. Aparte la lengua para intentar visualizar el cuerpo extrano: si visible, remuevalo: caso contrario:
5. Facilite el pasaje de aire (inclinando la cabeza hacia atras y elevando el ment6n) y haga 2
ventilaciones artificiales boca a boca - caso no consiga;
6. Inicie el Procedimiento de Heimlich. Haga hasta 5 compresiones abdominales;
7. Intente nuevamente 2 ventilaciones artificiales - caso no consiga;
8. Repita los pasos 5, 6 Y 7, en esta secuencia, hasta obtener exito y mientras espera auxilio medico.
9. Despues de la desobstruccion. evalue la respiracion y el pulso carotido. En la presencia de personal
del area medica, evalue posibles complicaciones antes de liberar el paciente.
BEBES CONCIENTES (MENORES DE 1 ANO DE EDAD)

1. Si el bebe es capaz de toser 0 llorar, el aire esta pasando por la traquea y la obstruccion no es
completa. En este caso. no interfiera intentando remover el objeto, pues puede agravar el cuadro;
2. Si el bebe es incapaz de toser 0 llorar, tengale en el regazo, sujete su cabeza y la mandfbula
firmemente con una de las manos. Enseguida, gire el cuerpo del bebe, manteniendcle con la cara
para bajo, con la cabeza mas baja que el tronco, apoyandole en su antebrazo.
3. Con la palma de la mana que esta libre, aplique 5 golpes enerqicos en la espalda, entre las
escapulas, para poder ayudar a eliminar el cuerpo extrano.
4. Caso el objeto no sea expelido, posicione el bebe con la cara para arriba, apoyado en su antebrazo, y
haga 5 compresiones toracicas en el tercio medio del hueso esternon con el auxilio de 2 dedos
(medio y anular 0 medio e fndice). Evite presionar el proceso xifoideo, localizado en la extremidad del
esternon.
5. Alterne estas acciones - golpes en la espalda y compresiones torackas - de forma persistente.
mterrumpalas solamente si el bebe pierde la conciencia.
84 I
EMERGENCIAS MtDICAS EN ODONTOLOGfA
FIG. 6.10
Obstrucci6n de las vias aereas
en bebes. Gire el bebe y de
golpes firmes en la espalda.
FIG. 6.11
Obstrucci6n de las vias aereas en
bebes. Aplicando compresiones
toractcas con el auxilio de los de-
dos medio y anular.
BEBES (HASTA 1 ANO DE EDAD) CON OBSTRUCCION TOTAL DE LAS

ViAS AEREAS Y QUE PIERDEN LA CONCIENCIA
1. i Pida ayuda!
2. Ponga el bebe acostado de espaldas;
3. Con personal de auxilio, solicite un servicio medico de urgencia;
4. Con su pulgar sobre la lengua del bebe, tire y eleve la mandibula para intentar visualizar el cuerpo
extrafio; si es visible, rernuevalo cuidadosamente, de preferencia con una pinza de punta ciega.
* Si no es posible visualizar el objeto, no haga la inspeccion con los dedos:
5. Propicie el pasaje de aire (indinando la cabeza hacia atras y elevando el menton), y haga 2
ventilaciones artificiales boca a boca - si el torax no se expande;
6. Aplique 5 golpes en la espalda con la cara del bebe para abajo y la cabeza en un nivel inferior al tronco;
7. Haga 5 compresiones toracicas en el tercio medio del hueso esternon con la ayuda de 2 dedos;
8. Intente visualizar el cuerpo extrafio; si visible, rernuevalo - caso no consiga:
9. Repita los pasos 5, 6, 7 Y 8 en esta secuencia hasta obtener exito:
10. Oespues de la desobstrucci6n, evalue la respiradcn y el pulso braquial. En la presencia de personal
del area medica, evalue posibles complicaciones antes de liberarle.

I. GODOY I. Asrna br6nquica: C0l110 diagnosticar e t ratar. Rev bras med, v.47, n.6, p.
203-216, junho 1990.
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a review. Jour Am Dent Ass, v. 127, p. 1224-1229, August 1996.
3. CHEN All, BENNETT CR. Ketorolac-induced bronchospasm in a aspirin-intolerant
patient. Anesth Proq, v.4l, p.: 02-) 07, 1994.
4. MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office, 4. ed. St. Louis, Mosby, 1993,
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p. J 57-223.
5. Manual Merck de Medicina, J 5'1.cd.. Sao Paulo, Roca, p.476; 692-704, J 987.
6. MA RINGONI RL. Principals cmcrgcncias rnedicas no consultorio odoruologtco. Rev
Ass Paul Cirur Dent, v. 52, n.5, p. 388-396, 1998.
7. ZITZMANN NU el al. Foreign body ingestion and aspiration. Oral Surq Oral Med
Oral Pathol, v. 88, n.s. p. 657-660, December 1999.
7)
DOLOR EN EL PECHO
EDUARDO DIAS DE AN DRADE

JOSE RANALI
Caso un pacierue sicrua dolor en el pecho durante la aicncion odon-

tologica. el odoruologo probablcrnerue va a relacionarlo con el cuadro de
anqina pectoris 0 infano de miocardio. por tratarse de un slntorna caracte-
rfstico de estas alteracioncs cardiovasculares, que rncreccran la debida
aicncion en este capitulo. No obstante, es importaruc destacar que el
dolor en el pecho puedc originarse de otras condiciones como la ulcera
pcptica. hernia de hiato 0 incIuso problemas musculocsqucleucos. EI
propio sindrome de hipervcntilacion. que se discutira en oira secci6n de
csrc libro, debe ser considerado al hacerse el diagnostico diferencial.
• ANGINA DE PECHO
La angina de pccho (del latin angere = apretar, sofocar y pectoris =

pccho). es un dolor toracico caracterfstico. en general abajo del ester-
non, resultante de una disminucion temporal del f1ujo sanguinco en las
artcrias coronarias. Ocurrc cuando el trabajo cardfaco y la dcrnanda
rniocardica de 02 exccdcn la capacidad del sistema arterial coronario de
provccr sangre oxigcnada.
88 I EMERGENCIA$ MEDICA$ EN ODONTOl OGiA
La crisis dolorosa es, en la mayorfa de los casos. aliviada POl' el

reposo 0 por el uso de drogas vasodilatadoras coronarias. via sublingual,
sin complicaciones rcsiduales. No obstante, durante cl episodic. pueden
ocurrir alicraciones del ritrno cardiaco. recidiva de infarto agudo de
miocardio y tarnbien muerte subita.
EI ejcrcicio Ilsico es el principal factor de la angina de pccho. El

estres emocional. temperatures muy bajas. alimeruacion excesiva. in-
gestion de cafefna y tabaquismo tarnbien pucden precipitar las crisis, as)
identificadas:
1. Tienen inicio repentino.
2. El pacieruc queda aprcnsivo. COil sudoresis aurnentada, pone la
mana en el pecho y relata dolor subesternal 0 precordial, de
intcnsidad variable, descrita como opresion, "aplastarnieruo" 0
q ucrnadura:
3. Dcrnuestra ansiedad para iomar la rnedicacion que alivia la
crisis dolorosa;
4. El dolor tiene una duraci6n aproxirnada de 2 a 3 minui os, que
se cxpande hacia el hornbro izquierdo y cara interna del brazo.
alcanzando los dedos rnefiiquc y anular. Tarnbien pucdc propa-
garse a la cspalda, al cuello. a la rnandfbula ya los dicntes;
5. Los movirnicnros respiratorios no intensifican el dolor;
6. La lrecucncia cardiaca aumerua. as) como la presion arterial.
Tarnbien sc puede obscrvar la dificultad rcspiratoria (dispnea) y
Ja sensacion de desmayo.
Como prevenir
La anamnesis perrnite la idcntilicacion del pacicnte con ricsgo au-

mentado de angina de pecho. La atenci6n debe scr rcdoblada en indivi-
duos con historial de enlerrncdad de las arterias coronarias, especial-
mente aquellos somcudos a cirugia de rcvascularizacion del miocardio,
Algunas preguruas pueden ayudar a establccer el perfil del pacicnte yel
cstado actual de control de la enfermedad, tales como:
a. LQUe medicacion esta tomando actualmente? LEn que dosis y
posologfa? LCual el nornbre y ielcfono de Sll medico?
b. LCllando camina 0 subc las escalcras. tiene que parar dcbido al
dio
dolorde enangina de pecho.
e! pecho y cuando
0 dificultad para eso ocurrio.
respirar?
d. "Bubo algun factor que precipit6 csia crisis?
c. Me gustaria que describiera como se sintio en el ultimo episo-
e. LQue ha utilizado como medicaci6n y despucs de cuaruo tiern-
po el dolor ceso?
DOLOR EN EL PECHO I 8~
Con relacion al planeamiento odontologico, se recomienda

que usted:
1. Pida la opinion del medico que trata el paciente sobre la nece-

sidad de utilizar un vasodilatador coronario de forma profilacti-
ca (5 minutos antes del inicio de la intervencion). Considere
tarnbien la posibilidad del uso de un ansiolitico como medica-
cion preanestesica:
2. Bvalue las sefiales vitales antes y despues de cada sesion de
atenci6n;
3. Planee para que las sesiones de atencion no sean muy largas;
4. Interrumpa la atencion si el paciente rnuestra sefiales de Iatiga:
5. Utilice soJuciones anestesicas locales con vasoconstrictor - feli-
presina 0 adrenaline. en las menores concentraciones posibles
(1:100.0000 1:200.000), usando un volumen maximo equiva-
lente al contenido en 2 tubos (3,6 roll;
6. Prevenga y controle efectivamente el dolor postoperatorio a
traves del uso de drogas antialgicas y analgesicas:
7. No utilice hilos retractores gingivales con adrenalina;
8. El paciente anginoso es un excelerue candidate a recibir suple-
mente de 02 durante la atencion. Un Ilujo de 3 a 5 L'minuto
(canula nasal) minimiza Ja posibilidad de inadecuada oxigena-
cion del miocardio;
9. Mantenga un vasodilatador coronariano a disposicion en el es-
tuche de ernergencia:
10. Permita al paciente un breve reposo antes de liberarle.
PROTOCOLO DE ATENCION EN LA CRISIS DE ANGINA DE PECHO

1. Interrumpa la atencion;
2. Ponga el paciente en una posicion en que se sienta mas comedo (en general obtenida con el
sillon odontoloqico semirreclinado);
3. Administre un vasodilatador coronariano - dinitrato de isosorbida 5 mg 0 propatilnitrato 10 mg, via
sublingual;
4. Administre oxigeno a traves de una canula nasal 0 mascara facial;
5. Controlada la crisis, encamine el paciente para evaluacion medica con un acornpafiante.
6. Si todavia persisten los sintomas despues de estas acciones, solicite un servicio medico de urgencia.
Mientras espera auxilio, controle las seriales vitales.
90 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODO_N_T_O_L_O_G_iA _
• INFARTO DE MIOCARDIO
Por definicion, el infarto de miocardio es un sindrornc clinico resul-

tante de Ja deficiencia de suministro sangufneo de las arterias corona-
rias para una region del miocardio. que resulta en rnuerte celular y
necrosis. En la mayorfa de los cases. la causa basica cs la Iorrnacion de
un trombo agudo que ocluye una arteria parcialrncruc obstruida por
una placa aterioesclerotica (aieroma).
Clinicamerue. el infano de miocardio se caracieriza por el dolor
subesternal - similar al de la angina de pecho -, pcro rnucho mas
severo y prolongado. Las complicaciones clinicas mas obscrvadas son las
arritmias. la insuficicncia a parada cardiaca.
La mayoria de los factores de riesgo para el infarto de rniocardio son

conocidos: fuerte historia familiar de enfermedad cardiovascular 0 elec-
rrocardiograma anorrnal. hiperrension arterial, obcsidad. tabaquismo.
niveles elevados de colcsterol. etc. Los factores que prcdisponen directa-
mente al infarto de miocardia incluyen Ja disrninucion significante del
flujo sangufneo a travcs de las arterias coronarias, como ocurre en las
trombosis 0 el aumento de los niveles de trabajo cardiaco sin un au-
menta correspondieruc de suplemento de oxigcno para cl rniocardio,
como se observa en las situaciones de estres.
Son sefialcs y sfruomas de infano de miocardio:
1. Dolor agudo rcpcntino (el 80 % de los cases). en general loca-
lizado en el tcrcio medio 0 superior del cstcrnon Y. mas rara-
mente, en el icrcio inferior del epigastria. Cuando el dolor
ocurre en el epigastria y se asocia a nausea y vornito. el cuadro
clfnico pude ser confundido can gastritis aguda. colecistitis 0
ulcera peptica:
2. EI pacierue qucda ext rcrnarnente aprensivo. con sudoresis a u-
mentada. dernostrando cstar sintiendo la rnucrte inrninente:
3. EI pacicntc coloca una de las manos en el pccho con el pufio
cerrado tseiial de dolor isauemicoi y relata dolor profundo. descri-
[0 con palabras tales como "parece que hay una piedra 0 que alqui-
en estd sentado encima de mi pecho";
4. De la rnisrna rnancra que la angina de pecho, el dolor se irradia
para el hombre. cara iruerna del brazo y mana izquierda, pu-
dlendo dilundlrsc par Ia espalda, cuello. rnandfbula, dientes y
ocasionalmentc par el brazo derecho:
5. En general, la dispnea (dificultad respi ratoria) esta presente,
siendo que los rnovimientos respiratorios no lruensifican el do-
DOLOR EN EL PECHO I 91
lor. Nausea y vornito son frecuentes. especialmente cuando el

dolor es muy severo;
6. EI dolor no se alivia por el reposo 0 pOl' el uso de drogas
vasodilatadoras coronarianas. como la isosorbida 0 propatilni-
trato.
Como prevenir
La anamnesis perrnite la idenlificaci6n del paciente con historial de
infarto de miocardio 0 factores de riesgo aumentado para la enlerrne-
dad. Las siguientes preguntas ayudan a aclarar las condiciones cardio-
vasculares actuales del paciente:
1. LCuando camina 0 sube las escaleras tiene que parar debido al
dolor en el pecho 0 diflcultad para respirar?
2. LUsted ha tenido algun episodio de angina de pecho en el ulti-
mo mes?
3. LCual(es) medicamento(s) esta tomando actualmente? LEn
que dosis y posoJogfa? LHubo algun cambio de la medicacion
recienternente?
4. LCuando ha tenido el infano de miocardio y c6mo eso ocurrio?
5. LCual el nornbre y telefono de su medico?
Con relacion al planeamiento odontologico, se recomienda

que:
1. Evite atender pacientes con historial reciente de inlarto de

miocardio (menos de 6 meses). En las urgencias odontologicas.
planee la atencion junto con el cardiologo. que debera ser he-
cha en ambiente hospitalaria;
2. Utilice un protocolo de control de la ansiedad al tratamiento
dental;
3. Evalue las sefiales vitales antes y despues de cada sesi6n de
atencion:
4. Establezca sesiones cortas de atenci6n;
5. Interrumpa la atencion si el pacierue muestra sefiales de fatiga;
6. Utilice, de preferencia, una soluci6n anesresica local con la feli-
presina como agente vasoconstrictor, en un volurnen maximo
equivalente al contenido en 2 tubes (3,6 mL); en las interven-
ciones de corta duracion se puede considerar el uso de mepiva-
cafna el 3% sin vasoconstrictor;
7. Prevenga y controle efectivarnente el dolor postoperatorio a
traves del uso de drogas antialgicas y analgesicas:
8. No utilice hilos retractores gingivales con adrenalina;
9. El suplerncruo de 02 durante la atcncion (fJujo dc 3 a 5 LI

rninuto). via canula nasal, minirniza la posibilidad dc falta de
oxigenacion del rniocardio:
10. Incluya lin vasodilarador coronariano y el acido acetilsalicilico
100 I11g (inhibidor de la agregacion plaquetaria) en el estuchc
de ernergencia:
11. Perrnita al pacieruc un breve reposo antes dc libcrarle.
PROTOCOLO DE ATENCION EN EL INFARTO DE MIOCARDIO

1. Interrumpa la atenci6n;
2. Ponga eJ paciente en una posici6n mas c6moda (en general obtenida con el sill6n odontol6gico
semirreclinado);
3. Intente tranquilizarle diciendo: "trenquilo, voy a ayudar/e": evite cualquier conducta que exija
. esfuerzo fisico de la victim a;
4. Solicite auxilio medico de urgencia; no transporte el paciente al hospital;
5. Administre 2 a 3 comprimidos de acido acetilsalicilico 100 mg para disminuir el aumento de
plaquetas y la formaci6n de nuevos coaqulos en las arterias coronarias;
6. habiendo disponibilidad de equipo, sede el paciente con la mezcla de 6xido nitroso y oxigeno
(sedaci6n inhalatoria). Caso contrario, simplemente administre oxigeno;
7. En dias mas frios, ponga una manta sobre el paciente para evitar temblores y gasto de energia;
8. Mientras espera ayuda, controle las seiiales vitales;
9. En caso de parada cardiorrespiratoria, efectue las acciones de RCP.

I. MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office. 4·. ed.. SI. Louis, Mosby,
1993, p. 381 -420.
2. Manual Merck de Medicine, 15' ed.. Sao Paulo, Roca. p.535-546, J 987.
ARRITMIAS CARDIACAS
EDUARDO DIAS DE AN DRADE

JOSE RANALI
El ritmo sinusal normal se origin a de celulas marcapasos del nodule

sinoatrial (en la parte superior de la auricula junto a la desembocadura
de la vena cava superior). Bstas celulas representan el generador electri-
co principal (marcapaso) para el corazon humano, produciendo una
frecuencia media normal entre 72 y 78 batimientos cardfac9s por minu-
to (bprn), variando de 60 a 100 bpm. Las frecuencias cardiacas menores
que 60 bpm se denominan bradicardias sinusales y frecuencias mayores
que 100 bpm, taquicardias sinusales. No obstante, del nacimiento a la
edad adults. el ritmo sinusal sufre una reduccion progresiva, ya que en
eJ recien nacido varia entre 110 a 150 bpm, frecuencia que representa
taquicardia sinusal en el adulto.
La mayor parte de las arritrnias esta acornpafiada de sin tornas. con
algunas de elias hasta pudiendo ser detectadas en el exarnen Iisico. por
la presencia de alteraciones caracteristicas en la Irecuencla ylo ritmo
cardiaco. Sin embargo, solo se obtiene el diagnostico con buen grado de-
confiabilidad por el electrocardiograma (ECG).
A pesar de las varias condiciones clasificadas como alteraciones del
ritmo cardia co, en este capitulo seran abordadas solamente las que
eventualmente pueden generar una situacion de caracter de ernergen-
cia durante la atencion odontologica. como es el caso de la bradicardia
sinusal y de las taquicardias 0 palpitaciones.
94 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLO_G_f_A _
• BRADICARDIA SINUSAL

Se define como rltrno sinusal lento. caracterizaclo en el ECG por
frecuencia cardiaca rnenor que 60 bpm.
La bradicardia sinusal. con Irccuencias entre 40 y 60 bpm, en gene-
ral es asiruornatica si el paciente es sederuario 0 esia en repose. pero
puede ser bastante limitante en tcrminos de tolerancia al ejercicio. Las
frecuencias cardiacas menores que 30 bprn pueden ncccsitar tratarnien-
10 de erncrgcncia si cl pacientc cs smtomauco. pues pucden resultar en
sincope. convulsioncs e incluso muerte del individuo.
La bradicardia sinusal es cornun en atletas c individuos jovenes

sanos. 0 puede cstar relacionada a condiciones no-cardiacas. como
la ictericia, aurncnto del tono vagal por disturbios gastrointcstinales,
periodos de convalcccncia. etc.
En la clinica odonrologica. la bradicardia sinusal raramern c puede
ser el rcsuliado de las intoxicaciones medicamernosas por el uso cxcesi-
vo de las drogas antiarrftmicas (ej.: digoxina), bloqucadores de los cana-
les de calcic (verapamil 0 diluazcm)o b-bloqueadorcs como el propra-
nolol. La inyeccion intravenosa accidental 0 una dosis excesiva de aries-
iesicos locales con noradrenalina pueden iambien desencadenar una
bradicardia rcfleja en rcspuesta al aurnenio de la presion arterial provo-
cada par csic vasoconstrictor.
Proto colo de atencion en las bradicardias

En ct caso de una bradica rdia sinusal aguda, mellor que 40 bpm:
I. Llame un servicio medico de urgencia;

2. Mientras espera la ayuda, controlc las sefialcs vitales.
Obs.: Norma/mente se controla esta situacion a traves de la administracidn

de atropina, via intravenosa, 0 por el pasaje de marcapaso percutdneo de emer-
gencia, acciones estas realizadas sola mente COli supervision medica en ambiente
hospitalario.
ARRITMIAS CARDfACAS I 9
• TAQ.UICARDIAS 0 PALPITACIONES
Bxisten varios tipos de taquicardia, pero no siernpre se identifies el

factor desencadenante. De forma general, el diagn6stico se hace por la
medida de Irecuencia cardiaca que estara sobre los 100 mm Hg en el
adulto. La taquicardia puede ser atribuida a mecanismos neurales que
afectan la frecuencia de automatismo en las celulas rnarcapaso del nodo
sinusal, 0 resultante de insuficiencia cardiaca 0 infarto de miocardio,
cuando se torna clmicamente significante.
La taquicardia puede ser paroxistica (recibe este nombrc por ini-
ciarse de forma subita). siendo subdividida en supraventricular y ventri-
cular. La taquicardia paroxistica supraventricular ocurre con mayor fre-
cuencia. es benigna. en general muy tolerada cuando no hay alteracion
de la presion arterial y del nivel de conciencia. Por el contra rio, la
taquicardia paroxistica ventricular es menos lrecuente y mas grave, mal
tolerada. con repercusion hernodinarnica irnportante. causando hipo-
tension, dispnea y tarnbien sincope (desmayo).
EI simple aumento del tone simpatico resulta en elevacion de la

frecuencia cardiaca. pudiendo. frecuenrernente. ser provocado por cau-
sas extra cardiacas como el ejercicio, hipoxia. hipotensi6n arterial, fac-
teres emocionales (estres). sangramiento e infecciones. De modo gene-
ral, los agentes simpatornimeticos pueden deflagrar una taquicardia per-
sisiente. como es el caso de la nicotina. cafefna y de las arninas simpa-
tomimeticas que estan en la mayorfa de las soluciones anestesicas de
uso odontologico - adrenalina, noradrenalina. levonordefrina y Ienile-
frina.
Como prevenir
I. A traves de la anamnesis identifique el paciente con historial de

alteraciones del ritmo cardiaco. aunque las taquicardias puedan
incidir en el corazon normal;
2. Obtenga in formaciones detalladas sobre el estado actual de la
enfennedad con el medico que trata el paciente. certificandose
si no hubo cualquier alteracion reciente en la dosis de algun
medicarnento:
3. Considere el uso de ansioliticos (benzodiazepinicos) dentro del
protocolo de reduccion del estres en el caso de pacierues extre-
rnamente ansiosos;
96 I EMERGENCIAS M~DICAS EN ODONTOLOGiA
4. Durante la atencion, irucnte evitar los Iactores que gcneran

eSI res;
5. Evite el uso de soluciones ancstesicas locales que coruicncn
vasoconstrictorcs del grupo de las arninas simpatomlmcricas
(adrenaline. noradrenaline, Ienilclrlna y levonordefrina). dan-
do preferencia a las que contiencn Icliprcsina.
Obs.: En procediinientos de corta duration se puede tantbien conside-
rar el usa de mepivacaina el 3% sin vasoconstrictor. que confiere una
anestesia pulpar can duration de hasta 20 minutes en la niaxila y de
hasta 40 minutos en la mandibula.
6. Elija la soluci6n ancstcsica y uulicc la iccnica que proporciona
la duracion de acci6n y profundidad adecuadas; no sc olvide de
que durante el proccdirniento odontologico no puede haber
dolor.
PROTOCOLO DE ATENCION EN LAS TAQUICARDIAS

1. Si el paciente acusa la sensadon de palpitacion u otro sintoma que pueda sugerir el cuadro de
taquicardia, interrumpa la atendon;
2. Evalue la frecuencia cardiaca en una arteria superficial (carotida 0 radial), a pesar de ser una
forma grosera de orientacion en este caso especifico;
3. Si el pulso esta irregular, no haga nada, encamine el paciente para evaluacion medica
inmediata con un acompariante:
4. Si la frecuencia cardiaca esta alta, pero regular, y si es posible contarla, probablemente la
taquicardia sera benigna (taquicardia sinusal);
En este caso, instituya las acciones de estimulo del tone vagal:
5. Oriente el paciente a expirar de forma forzada sin expulsar el aire, por 10 tanto, con la nariz y la
boca tapados (Maniobra de Valsalva);
6. Ofrezca un vasa de agua helada, orientando que debe ser tomada rapidarnente, 10 que va a
proper- cionar el resfriamiento subito del esofapo, estornaqo y estructuras vecinas,
estimulando las terminaciones vagales de estos orqanos:
7. Si no se consigue un resultado con estas acciones, provoque el vomito, estimulando la orofaringe,
pues de ahi resultara una potente respuesta vagal;
8. Caso el paciente se recupere, espere 15 minutos para liberarle con un acompariante, solicitando una
evaluacion medica antes de la proxima sesion de atencion odontol6gica;
9. Si la recuperaci6n no es inmediata, solicite ayuda medica de urgencia. Mientras espera,
controle la resplraclon, pulso y presion arterial. En caso de perdida de conciencia, instituya las
acciones de Soporte basico de vida.

I. GON<;ALVES M.T.F.A; GRINBERG, M. Emcrgencias cardio-circulatorias em consul-
iorlo odontologlco. Rev Ass paul Cirur Dent, v. 41, n.2, p. 97-99, 1987.
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3. MARINGONL R.L. Principais emergcncias medicas no consuhorio odoruologico. Rev
Ass paul Cirur Dent, v. 52, n.5, p. 388- 396, 1998.
CRISIS HIPERTENSIVA
ARTERIAL

JOSE RANALI
La hipertensi6n arterial puede ser simple mente definida como la

elevacion de la PA sist6lica y/o diastolica. tanto prima ria (0 esencial)
como secundaria. Su etiologia todavia es desconocida. pareciendo im-
probable que una iinica causa justifique los dafios hernodinarnicos y
fisiopatclogiccs asociados a esta enferrnedad.
Segun el DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE
EEUU, en 1988, cerca de 58 millones de americanos eran hipertensos.
siendo que gran parte de esos individuos no sabia de su condici6n de
salud. En Brasil, la situaci6n parece no ser rnuy diferente. Se estima que
cerca dell 0 al 20% de los brasilefios con mas de 20 afios de edad son
hipertensos y de esos. s610 el 40% tienen conciencia de ese heche.
Muchos pacientes "asintornaricos". que regularmente buscan trata-
miento odontol6gico podrian tamar conciencia de la alteracion de su
presion arterial a traves de la simple aferici6n de la misma.
El tipo mas cornun de hipertension arterial es la primaria °esencial.
cuyo tratarniento se basa en la restriccion de la sal y del tabaquismo.
perdida de peso, ejercicios ffsicos y uso de medicarnentos de difererues
grupos Iarrnacologicos, como los diureticos. ~-bloqueadores selectivos y
no selectivos, antagonistas adrenergicos de acci6n central, bloqueadores
de canales de calcic. bloqueadores «-adrenergicos. vasodilatadores, an-
CRISIS HIPERTENSIV A
ARTERIAL

JOSE RANALI
La hipertension arterial puede ser simplemente definida como la

elevacion de la PA sistolica y/o diastolica, tanto prima ria (0 esencial)
como secundaria. Su etiologia todavia es desconocida. pareciendo im-
probable que una {mica causa justifique los dafios hcmcdinarnicos y
fisiopatologicos asociados a esta enfermedad.
Segun el DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE
EEUU, en 1988, cerca de 58 millones de americanos eran hipertensos.
siendo que gran parte de esos individuos no sabia de su condici6n de
salud. En Brasil, la situaci6n parece no ser muy dilerente. Se estima que
cerca del 10 al 20% de los brasilefios con mas de 20 ai10S de edad son
hipertensos y de esos. s610 el 40% tienen conciencia de ese hecho.
Muchos pacientes "asintomaticos". que regularmente buscan trata-
mieruo odontologico podrfan tamar conciencia de la alteracion de su
presion arterial a traves de la simple afericlon de la misma.
El tipo mas comun de hipertension arterial es la primaria 0 esencial,
cuyo tratarniento se basa en la restriccion de la sal y del tabaquismo,
perdida de peso, ejercicios fisicos y uso de medicamentos de diferenres
grupos farrnacologicos. como los diureticos, ~-bloqueadores selectivos y
no selectivos. antagonistas adrenergicos de accion central. bloqueadores
de canales de calcic. bloqueadores o-adrenergicos. vasodilatadores. an-
}8 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLO_G_fA _
iagonistas slmpaticos de accion pcriferica c inhibidores de la cnzirna

conversora de angiotcusina,
La hipertension sccundaria. como el propio nornbre 10 dice, es cau-
sada por otras patologfas como hipertiroidismo. cnlcrmedad renal y
lcocromocitoma. entre oiras. En cste case. el tratarnicnro esia dirigido a
la cnfermedad causadora de la hipcrtension.
Las crisis hipertensivas se caracierizan por un aurncnto subito de la

presion arterial. con la presion dlastolica alcanzando 130 mrn Hg () mas,
con un aurnento corrcspondiernc en la presion sistrilica (0 "maxima")
que podra alcanzar 250 mm Hg 0 mas.
En la practice. la presion arterial anorrnalmerne alta puede rnani-
Icstarse por cl sangrarnicnto gingival excesivo post manlpulacion por el
dcntista 0 en la Iorrna de hernorragia nasal cspontanea (epistaxis). Ade-
mas de eso. produce desde sintornas inicialcs de dolor de cabeza. ioruu-
ra y malesiar, hasta cuadros mas graves que causan la encefalopatia
hipertensa caracterizada por confusion menial. agitacion 0 estado de
coma superficial, hasta alcanzar el cxtrerno del accidenic vascular cere-
bral (AVC) y convulsiones. Las cstadisticas muestran que la incidencia
de AVC es 4 veces mayor en los pacicntcs que presentan la presion
sistolica superior a 160 rnm Hg.
A pesar del gran nurnero de pacientes hipcrtensos que se sornctc al

tratamiento odontologico. la posibilidad de ocurrir una crisis hipcricnsa
arterial es basiante rara par causa de los avances de la icrapia aruihiper-
iensiva. Cuando eso ocurre, el principal factor es el cstrcs del pacicnte
al rratamicruo dental. muchas vcces precipiiado por cl surgirnicnto del
dolor de forma inespcrada.
Adernas de la ansicdad y del dolor, otros tactorcs pueden inducir
estc tipo de episodic. como la inveccion intravcnosa accidental de
soluciones anestesicas locales que coruienen vasoconstrictorcs adre-
ncrgicos, principalmerue en pacierues con historial previo de hiper-
tension arterial. Muchas veces el pacieruc hipertenso rambicn deja de
tornar su medlcacion antihipcrtcnsiva en cl dia de la atencion. cornpa-
reciendo al consultorio odoruologico con niveles de presion ya eleva-
dos. no idcni ilicados por el cirujano dentista, 10 que podra causar la
crisis hipertensa.
CRISIS HIPERTENSIVA ARTERIAL
Como prevenir
La crisis hipertcnsa arterial puedc ser evitada cuando se ternan

cicnas rnedidas basicas. dtsunguicndosc dos grupos de pacientes hiper-
tenses. 0 sea, con la presion arterial cornpensada 0 no cornpensada. Son
propuesias las siguientes conductas prcventivas:
1. Paciente hipertenso compensado - presion arterial situada

en los Ifmites de basta 160/100 mm Hg. aSI evaluada en eI dia de la
atcncion. pudicndo sornctcrse al tratamieruo odontologico:
• Planee sesiones cortas de atcncion. En el caso dc procedimicn- lOS
que exijan sesiones mas prolongadas. haga una nueva medida
de Ia PA durante Ia consulta;
• Prescriba un ansiolftico como medlcacion prcanestcsica para
que sc evitc el aumerno de Ia presion arterial por condiciones
crnocionales:
• Elija de preferencia las soluciones anestesicas que contengan la
leliprcsina como vasoconstrictor. La adrenalina no es contrain-
dicada desde que utilizada en la conccntracion de 1:100.0000
1:200.000, en inycccion lenta despucs de la aspiracion. Lo ideal
es no sobrcpasar cl limite maximo de 2 tubos anesrcsicos por
sesion de atcncion.
2. Paciente hipertenso no compensado - presion arterial no

controlada. alcanzando nivcles mas altos que 160/1 00 mm Hg, as] eva-
Juada en el dia de Ia atencion.
• Los procedimientos odontologicos de rutina estan contraindica-
dos, 0 sea, el pacicnre debe ser encaminado para evaluacion
medica y control de la presion sanguinea arterial.
• En el caso de las urgencias odontologicas. en general acom-
pafiadas por dolor esporuaneo. que exigcn la intervcncion in-
rnediata del cirujano dcntisia. como es cl caso de las pulpitis,
pericementitis y abscesos, la conducta mas imponante cs el
rapido alivio del dolor, 10 que se consigue mediante anesicsia
local.
Para eso. se debe uiilizar una solucion de prilocafna el 3% con
felipresina (vasoconstrictor no adrencrgicc), 0 mepivacafna cl 3% sin
vasoconstrictor, para procedirnientos de corta duracion (hasta 30 rninu-
tos).
Con base en el manejo terapeuiico. la crisis hipertcnsa arterial se
clasifica en emergencia hlpertcnsa y urgencia hipcrtensa.
La cmergencia hipertcnsa ca usa daiios a los organos clavcs. 0 sea,
ccrebro. corazon y rifiones. necesitando una rcduccion inrnediata de los
niveles de presion arterial obtenida a traves de mcdicamentos admlnis-
trades via intravenosa, en ambicnie hospitalario (unidades de terapia
intensiva). En la urgencia hipertcnsa. el dafio agudo no es evidenciado;
o I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGIA
en este caso. el tratarniento se instituye para disminuir los valores de

presion en un periodo de 24 horas, utilizandose la medicacion via oral
o sublingual.
Ambas condiciones requieren estricta supervision del personal del
area medica, con continuo monitoreo de la presion arterial sangufnea.
En virtud del peligro de hipoperfusion cerebral. la reduccion de la pre-
sion arterial en la fase inicial del tratarniento de las crisis hipertensas no
debe ser mayor que el 20 al 25%.
Actualrnente ya no se recomienda el uso de antagonistas de los
canales de calcio (ej.: nifedipina) para el tratarniento de las crisis hiper-
tensas. por el riesgo de hiporension arterial brusca e isquernia de orga-
nos importantes.
Obs ..· La administration de medicamentos antihipertensivos par via oral a pa-

renteral para el control de una crisis hipertensa arterial es de competencia del
medico. Par 10 tanto, el cirujano dentista no debe utilizar tales medica-
mentos en ambiente de ambulatorio, intentando bajar la presion arterial del
paciente y prosequir el tratamiento.
PROTOCOLO DE ATENCION EN LA CRISIS HIPERTENSIVA

1. Si el paciente demuestra sefiales 0 acusa sintomas de un aumento brusco de la presion arterial,
interrumpa la atencion,
2. Ponqale en una posicion en que se sienta confortable, evitando acostarle de espaldas, 10 que puede
agravar los sintomas y el propio cuadro;
3. Controle la presion arterial y la frecuencia cardiaca;
4. Si la crisis es leve a moderada, tranquilice el paciente encaminandole a evaluaci6n medica inmediata
con un acornpanante:
5. Si la presion arterial aicanza niveles extremamente altos, caracterizando una emergencia hipertensa,
solicite un servicio medico de urgencia.
6. Mientras espera auxilio, controle las seriales vitales y este preparado para proceder con las acciones
de soporte basico de vida.
CRISIS HIPERTENSIVA ARTERIAL I 101
• BIBLIOGRAFjA CITADA 0 CONSULTADA

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-
REACCIONES ALERGICAS
CELSO PAULINO DA COSTA (in memorian)

JOSE RANALI
La reacclon alergica puede ser definida como un estado de hiper-

sensibilidad del organismo adquirido por la exposicion primaria a un
determinado tipo de alergeno (antigeno). cuyo contacto posterior puede
producir una reacci6n exacerbada.
Cuando un antigeno entra en contacto con el organisrno por prime-
ra vez, induce la formaci6n de anticuerpos (en el casu de la reaccion del
Tipo 1, la imunoglobulina E 0 simplemente IgE). En el segundo contac-
to, el organismo libera anticuerpos especificos que se conectan al anti-
geno formando el complejo antigeno-anticuerpo. Como los anticuerpos
tienen afinidad por las mernbranas de los neutrofilos, basofilos y masto-
cites. el complejo antigeno-anticuerpo se conecta a las membranas de
esas celulas. provocando su lisis y la liberacion de susiancias qufmicas
llamadas autacoides que, por su vel, provocan alteraciones vasculares y
celulares de mayor 0 menor intensidad y gravedad.
De los autacoides se destacan la histamine, bradicinina, prostaglan-
dinas y SRS-a (sustancia de reaccion lenta de la anafilaxia), entre otras.
que, aisladamente 0 de forma colectiva. promueven vasodilataci6n y
aumento de la perrneabilidad capilar, siendo responsables por las mani-
Iestaciones clinicas de las reacciooes inrnediatas graves, como el choque
anafilactico. Adernas de desencadenar la respuesta alergica inmediata,
104
algunos de esLOS mediadores tarnbien son quimiotaiicos para lcucociios,

atraycndolos para la region y provocando la respucsia tardia de la reac-
cion alergica. que puede durar de horas a dfas.
Segun los mcdiadorcs involucrados c inicio (inrnediato 0 tardio),
las reacciones alcrgicas sc clasifican en cuatro tipos. prescniados en el
Cuadro 10.1.
CUADRO 10.1. CLASIFICACION DE LAS REACCIONES ALERCICAS

(ADAPTADO DE CELL ET. AL'.)
TIPO MEDIADOR INICIO DE LA REACCl6N EJEMPLOS
I IgE segundos a minutos Angioedema
Crisis aguda de asma
Anafilaxia
II IgG 0 IgM minutos a horas Transfusiones sanguineas
sistema complemento
III IgG horas a varios dias Enfermedad del suero
Reacci6n de Arthus
IV Linfocitos 48 horas Dermatitis de contacto
A pesar de la baja incidencia en la pracuca odoruologlca. las rcac-

ciones alergicas, cuando se manifiestan, en general son del Tipo I 0 del
Tipo IV. Las prirneras son consideradas mas peligrosas. pOI' incluir la
crisis aguda de asma. las reacciones anafilactoideas y el cheque ana rila-
tico.
Bajo el critcrio de iruensidad de respuesra. las reacciones alergicas
pueden clasificarsc en localizadas 0 generalizadas. Las localizadas (cu-
taneas) se caractcrizan pOI' sefialcs como cl enrojccirniento de la picl.
urticaria, prurito (escabiosis) y cl surgirnicnto de papules (rash cuta-
neo). En las reacciones generalizadas, adcrnas de las alteraciones cu-
taneas puedcn ser obscrvados cl broncocspasrno, edema de laringc,
hipotcnsion arterial y colapso vasomotor, que traen riesgo potencial de
vida al pacicnic y, por eso. dcbcn ser rapidarneruc diagnosticadas y
rratadas,
Las rcaccioncs adversas a drogas se tornaron mas frecucntes debido

al gran uso de agcntes terapeuticos en la practice clinica. La incidencia en
la poblaci6n general es del 0,1 al J % y, para pacierucs hospitalizados, del
0,9 al 6,5%, con una mortalidad alrededor del 0,9(1'0 (MALLOZF).
El nurncro de personas con historial de alergia no cs pequcfio,
estimandose que el 10 al 15% de la poblacion posee alguns condicion
alergica que requiera cuidados medicos. Esos individuos rcprcsentan un
R
----------------------------------------------- E
riesgo potencial cuando reciben tratarnieruo denial. Aunque el historial
medico del pacicntc. obicnido en la anamnesis, sea la conducta mas
importante para dcterrninar cl riesgo de alergia, sc debe hacer una
cuidadosa evaluacion antes de usar cualquier droga 0 sustancia especi-
fica. En Brasil, [as drogas mas usadas en odontologia son del grupo de
los anestesicos loca res, a na lgcsl cos, an tiinfla ma tori os. an ti m icrobianos y
ansioliticos, todos ellos prcscntando un potencial alcrgcno dilerente .
• ANESTESICOS LOCALES
Las soluciones ancstesicas locales. por ser basiarue utilizadas. se

consideran erronearncruc las que mas a menudo provocan reacciones
alcrgicas en odonrologfa. Se pucde decir que todavfa no hay datos COI1-
vinccrncs sobre las rcacciones alergicas a ancstcsicos locales que sean
rncdidas por IgE (Tipo I). EI Cuadro 10.2 rnucst ra [a composicion de
una solucion anestcsica local y el potencial alcrgcno de cada compo-
ncnte.
Inicialmentc se pucde decir que despucs del surgimiento de [as
sales anestesicas locales pcrienecientes al grupo arnida, que permite la
disminucion del lISO de los del grupo ester, cl surgimiemo de procesos
alergicos verdadcramcruc atribuidos a las sales ancstcsicas practicarncn-
te desaparecio.
Ya los parabenos son una familia de susiancias corminrncntc usadas
en la industria Iarmaccuuca C0l110 preservativos por posecr acci6n bac-
teriostarica. pero que esian asociadas a episodios alcrgtcos. En los
EEUU, desde 1984, [as soluciones anesiesicas locales disponibles en la
forma de tubes no coruicncn mas los parabenos, que son solamente
incorporados en las solucioncs presentadas en la forma de Irasco-ampo-
lias. La retirada de eSIOs productos tarnbien comribuy6 significativamente
para disminuir la incidcncia de reacciones alergicas a las soluciones anes-
tcsicas locales de uso odontologico. Lamentablemcntc. al contrario de 10
que ocurre en la mayorfade los pafses. en Brasi, hoy todavia la mayoria
CUADRO 10.2. COMPOSICION DE LA SOLUCION ANESTESICA LOCAL

DE usa ODONTOLOCiICO
COMPONENTES PROP[EDADES
sal anestesica (del grupo amida) bloqueo de [a conducci6n nerviosa
vasoconstrictor disminuye la absorci6n del anestesico
rnetilparabeno preserva la soluci6n (bacteriostatico)
metabisu[fito de sodio antioxidante del vasoconstrictor
doruro de sodio mantiene la isotonicidad de [a solucion
agua desti[ada esteril diluyente
06
de los Iabricames mantiene el metilparabeno como cornponentc de Ia

solucion ancstesica local, 10 que es desnccesario. pucs el tubo de anes-
tesico local para uso odontologico es una forma de aplicacion (mica y,
POl' 10 tanto. descchable, no debiendo nunca scr rcutilizado.
Otro cornponcnte de la solucion anestesica local, el mctabisulfito de
sodio, tarnbicn esta relacionado con las rcacciones alcrglcas. EI grupo de
los bisulfitos es usado en Iorrnulaciones larrnaccuucas parcrucrales de-
bido a su accion antioxidantc. EI metabisullito de sodio solamcnie esta
presente en las soluciones anestesicas que coruiencn vasoconstrictorcs
adrencrgicos (adrenalina, noradrenalina. levonordclrina y Ienilcf'rina),
para irnpedir la oxidaci6n de los mismos. Las rcacciones alergicas pare-
cen esiar restricias a los individuos con historial medico de alergia a los
sulfitos. a a los asrnaucos. que haccn uso cronico de corticosieroides. En
este case. se debe evitar el uso de soluciones que contengan vasocons-
trictores adrenergicos, sustituyendolas por otras que corucngan lcliprc-
sina 0 sin vasoconstrictor agregado.
La mavoria. si no la totalidad de los casas de alcrgia a 10$ ancstesi-
cos locales, son, en realidad, reacciones adversas atribuidas a otras cau-
sas. como reacciones psicogcnicas. inyeccion intravascular accidental y,
en menor cscala, dosis excesivas del ancstesico local. Por 10 tanto. sc
pucde decir que las reacciones alcrgicas causadas per los anesicsicos
locales son muy raras. A pcsar de eso. debido al pcligro potencial de
esas reacciones. el dentisia Ircnte a un pacicntc que relata SCI' alcrgico a
los anestesicos locales, debe lamar algunas prccaucioncs hasta que el
diagnostico de la sospecha pueda 0 no SCI' confirmado .
• ANTIMICROBIANOS
En estc grupo se dcstacan las pcnicilinas. que son responsablcs par
el mayor numero de reacciones alcrgicas. pudiendo ser mediadas par
19E 0 no. EI historial medico de Ll rticaria y de rcaccioncs a nafilactoides,
durante la anamnesis, refuerza que el episodic fue mediado par la IgE.
En estes casas, se debe evitar el uso de cualquier una de las drogas del
grupo de las penicilinas y tarnbien otro cualquicra derivado del b-lac-
tamico. como es el caso de las celalosporinas. pues un razonablc por-
centaje de pacientes alcrgicos a las penicilinas iarnbicn 10 es a las cera-
losporinas.
Aunquc la rcaccion alergica poria pcnicilina pucda scr dcscncadc-
nada par cualquicr via de adrninistracion. la aplicacion local (topical.
comparativamentc a la oral, es Ia que prcserua mayor incidericia de
sensibilizacion. 10 que cause la resiriccion de la fabricacion de prepara-
clones Iarrnaceuticas a base de penicilina para aplicacion local (porna-
das, crernas. etc.).
Tarnbien es irnportante desiacar que el episodic alergico puede de-
sarrollarse sin que el pacierue haya hecho usa previa de la pcnicilina,
REACCION ES ALE.RGICAS J 107
por el heche de estar prcscnic. aunque en pcquefias caruidadcs. en

varios alirncntos consumidos diariarnente como la leche y sus dcriva-
dos. las carnes. etc .
• ASPIRINA Y ANTIINFLAMATORIOS
NO-ESTEROIDES (AINES)
Un enigma constante se rcfiere a la habilidad de la aspirina y de
otras drogas dc cstructuras qufmicas no relacionadas, como los antiin-
Ilarnatorios no esteroidcs, en inducir reaccioncs alcrgicas no mcdiadas
por la IgE. que varian dcsdc una leve hipcrscnsibilidad basta analilaxla fa
ta I.
Algunos cstudios bioquimicos y Iarrnacologicos que tratan el meta-
bolismo oxidanre del acido araquidonico en difcrcrues celulas y tejidos
irajeron nucvos concepios para explicar el surgimicnto de este Ienornc-
no. ESLO porquc, en la vigcncia de lesion de tcjidos. esas drogas inhiben
la enzirna cicloxigenasa (COX-2). una de las vias de metabollzaclon del
acido araquidonico. que genera prostaglandinas como producio final.
Por otro lado, la aspirina y la mayorfa de los Aines no tienen accion
sobre la cnzirna lipoxigenasa, la otra via de rncrabolizacion del araqui-
donaro, que forma los leucotricnos. El resultado es la altcracion del
balance entre cstas dos vias de rnctabolizacion - cicloxigenasa y lipoxi-
genasa -. a favor de esta ultima. 10 que resulta en la mayor produccion
de leucotrienos. Estos producios, por su vez. son cxtrernarneruc mas
potentes que la histamina en la gcneracion de lcnomenos vasculares
asociados a las rca cci ones alcrgicas (HOUSHOLDERl).
Hay que ariadir tarnbien que la surna de los leucotrienos LTC 1•
LTD4 Y LTE4 parece constiruir la SRS-A (susiancia de reaccion lema de
la anafilaxia). liberada en rcacciones de hipersensibilidad inmediata y
ten ida co 1110 cl mediador principal en las crisis agudas de asma. cau-
sando c! broncoespasmo. Eso quiza tarnbicn cxplique el porque dc la
aspirina dcscncadenar episodios agudos en ccrca del 20% de los asrna-
tieos .
• OTRAS SUSTANCIAS DE usa ODONTOLOGICO
Adernas de las drogas ya rncncionadas. de uso cormin en la clinics

odontologica. el dentista debe estar atento a otras sustancias que pue-
den desencadenar reacciones alcrgicas. Dos de elias son imporrarucs y
deben ser dcstacadas: el latex y el rnetil metacrilaLO (rnonorncro de las
resinas acrflicas).
El Iatex cs una sustancia natural extraida dc la Hevea Brasiliensis
("seringucira") y que durante su industrializacion libera protcfnas de
pequefio peso molecular. responsables por las rcacciones mediadas por
la IgE. que qucdan dispersas en la superficie del producto.
18 ~ERGENCIAS MEDICAS EN ODONTO_L_O_G_iA _
EI latex participa de la composici6n de muchos productos de uso

odoruologico. entre cllos los guarues y los diques de goma - utilizados
en la tecnica de aislarnicruo absoluto. Puede desencadenar reacciones
alergicas severas. no solarncrn e en los pacientcs. sino tarnbien en los
profesionales.
Se relate un caso de reacci6n inmediata y generalizada (Tipo 1)
ocurrido en Brasil durante lin tratamiento endodoncico en un reciente
articulo, que tarnbicn i rac una revision sobrc el lema (ANDRADE
et a1.4)
El metil metacrilato, cornponente del rnonorncro de las resinas
acrflicas. en la gran mayoria de las veces es responsablc por reacciones
alergicas localizadas, de caracicr inflarnatorio. en las mucosas que que-
dan en contacto con las protests.
Esas reacciones son mas comunes con las rcsinas quimicamente
activadas que con las icrmicamcnte activadas. pucs en csias ultimas el
mon6mero se incorpora casi que completarnern e durante cl proceso de
polimerizaci6n de la resina, rnicntras que pequcfias caruidades de
mo-
nomcros no participan de la polimerizacion de las rcsinas quimicarncn-
tc activadas. quedando aSI en la supcrficie de la protests y en conracio
con las rnernbranas.
Senales y Sintomas
El odont6logo tiene poca familiaridad en reconoccr las principales

scfiales y sfntomas de una rcaccion alergica, pues. como ya sc ha dicho,
las reacciones alergicas no son cventos cornunes en la pracuca odonto-
logica.
Reacciones cutdneos
Las reacciones cutaneas no son consideradas siruaciones de erner-

gcncia. pues se manificstan en general despues de 60 minutes 0 mas del
coruacio con cl alcrgcno, incluyendo reacciones lcvcs a moderadas en
la piel 0 mucosa bucal.
EI angioedema localizado es una reaccion cuianca diagnosticada
por la hinchazon, en general asirnetrica. localizada en la region perioral
() periorbital, sin la presencia de prurito (escabiosis). Ya cl eritema
difuso y la urticaria son acornpafiados por prurito y sensaci6n de
pinchazos, preseruando tarnbicn puntos 0 placas rojizas por ioda la piel,
especial mente en la cara, arucbrazos. vientre y dorso.
Aqui tarnbien se puedcn incluir la rinitis. caracierizada por conges-
t ion nasal y coriza. y la conjuntivitis, cuya sefial mas irnportante es ~
lacrimacion.
El Cuadro 10.3 trae un resumen de las principalcs scfiales y sinto-
mas de las reacciones alcrgicas inrnediatas de caracicr lcvc a moderado.
REACCION ES ALERGICAS I 109
CUADRO 10.3. MANIFESTACIONES DE LAS REACCIONES ALERGICAS

IMEDIATAS LEVES A MODERADAS
REACCI6N SfNTOMAS SENALES
Angioedema Hinchaz6nen la regi6n perioral Edema
o periorbital,sin escabiosis general asimetrico
Eritemadifuso Prurito(escabiosis) Puntos 0 placas
Urticaria Sensaci6nde pinchazos rojizosen la piel
Rinitis Congesti6nnasal Coriza
Conjuntivitis Congesti6nocular Lacrimaci6n
• REACCIONES RESPIRATORIAS
Broncoespasmo
En la clinica odontologica. la situaci6n de fondo alergico mas

cornunmerue asociada al brocoespasmo es la observada en pacientes
asmaticos con historial de sensibilidad al bisulfiro de sodio, 0 en los
individuos alergicos a la aspirina 0 a los antiinflamatorios no esteroides.
Las dos principales sefiales de broncoespasmo son el ruido respira-
torio y el uso de rmisculos accesorios de la respiraci6n. La constricci6n
de la musculatura lisa br6nquica resulta en manifestaciones clinicas
sernejantes a la crisis aguda de asrna.
Edema de laringe
Depues del broncoespasrno. es la manilestacion respiratoria mas

asociada a las reacciones alergicas y que tam bien representa riesgo de
vida para el paciente. EI edema de laringe no es una complicaci6n
cornun y puede ser diagnosticado cuando se oye 0 se observa poco 0
ningun movimiento de aire. a pesar de los exagerados rnovimientos
respiratorios del paciente.
La obstrucci6n parcial de la laringe produce un sonido estridente,
diferente del ruido respiratorio observado en el broncoespasmo. mientras
que la obstrucci6n total viene acompafiada por silencio en la presencia de
movimientos de la caja toracica. EI paciente se torna cianotico y ensegui-
da pierde la conciencia en virtud de la falta de oxigenacion cerebral.
Choque anafilcktico
EI choque anafilactico (0 anafilaxia generalizada) es una reaccion

sistemica aguda. en general explosiva, mediada por IgE, que ocurre
cuando individuos previarnente sensibilizados entran nuevarnente en
EMERGENCIAS MtDICAS EN ODONTOLOGIA
10
contacio con el antigcno. siendo los mas comuncs: sueros hcierologos,

cnzimas parentcrales, dcrivados sanguineos. antibiorlcos que presentan el
anillo ~-laClamico (penicilinas y cefalosporinas) y picaduras de insectos.
Sc caractcriza por una secuencia de Icnornenos patologicos que le
hacen potencialmente amcnazador a la vida. De forma difercrue de las
reacciones localizadas, en general intermcdiadas por la histarnina. cI
peligro potencial de la anafilaxia csia relacionado a la Iiberacion adicio-
nal de otros auiacoides. como los lcucotrienos. que por ser infinitamen-
re mas reactivos que la histamina. deterrninan respucstas caracterizadas
por scnales y sfruornas mucho mas intensos (Cuadro 10.4).
Las reacciones anafilactoides son bastante scvcras Y- por eso.
sernejanres a la anafilaxia generalizada. Sin embargo, se dice que la
reaccion es anafilactoide cuando no se puedc relacionarla con la rnedi-
aci6n pot' IgE, sino por II n mecanismo idiosincrasico dosis-dcpcndieruc.
A veccs ocurren despues de la prirnera inycccion de dcterminadas dro-
gas 0 sustancias como la morfina 0 medics de corurastes radiologicos.
La aspirina y los antiinf'lamatorios no estcroides tarnbien pucden prcci-
pitar esias reacciones en pacientcs susccptibles.
QUADRO 10.4. EVOLU~ION DEL CHOQUE ANAFILACTICO V SUS
SENALES V SiNTOMAS (MODIFICADO DE MALAMEDS).
FASE1 FASE2 FASE3
Piel,ojos, nariz y Sistema respiratorio Sistema
cardiovascular tracto gastrointestinal
r--'
enrojecimientode la piel, escabiosis Ruido,tos Palidez
arafiadura en el pecho y en la cara Dispnea Taquicardia
Conjuntivitis,coriza Edema de laringe Hipotensi6narterial
C61icasabdominales Cianosis
Arritmiacardfaca
Nausea, v6mitoy diarrea - Perdida de conciencia
Incontinenciaurinaria y fecal - Parada cardiaca
Como prevenir
En la practice odorn ologica, las principales rncdidas dirigidas a la
prevenci6n de las reacciones alcrgicas pucden ser resumidas de la si-
guicntc manera:
1. Mediante anamnesis c1fnica detallada. interne identilicar los pa-
cientes con riesgo de alergia:
2. Solicite cvaluacion medica en caso de pacierues con historial de
alergia a medicarnentos 0 ponadorcs de enfcrmedadcs de fondo
alergico:
REACCIONES ALERGICA~ 111
3. Nunca haga testes de sensibilidad (subcuianeos 0 iruradcrrni-

cos) en el consultorio, porque aunque en pequefias caruidades
de una droga (anestesicos. antibioticos) pueden desencadcna I'
una rcaccion alergica grave en pacicrucs verdadcramenie alcrgl-
cos;
4. En pacientes con historial de alergia a drogas espccilicas. haga la
sustltucion por medicarneruos alternatives. Ej.: en el caso de
alergia a las penicilinas - utilice clindarninica. eritrornicina. clari-
tomicina. azn.romicina () roxitromicina. scgun la naturaleza de la
inf'cccion que se quicrc tratar 0 prcvcnir:
5. Al prcscribir las penicilinas y cefalosporinas, de prefcrcncia a las
prcparaciones para uso via oral, pucs los Ienomenos alcrgicos
estan mas asociados a las forrnas inycciables de estes aruibioti-
cos;
6. En los pacientes asmaricos. evite el lISO de aspirins y de aruiin-
Ilarnatorios no esicroidcs. sustituvcndolos por paracciarnol. di-
pirona y corticosieroidcs como 1a betarnctasona y la dcxarncta-
sona;
7. En caso de sensibilidad al latex, sustituya los guantes. diques de
gorna y otros materiales que contengan cstc producio.
8. En caso de a1ergia al mctil metacrilato, irucnte utilizar las rcsinas
acrilicas de polimerizaclon lenta en ver. de las autopolimcriza-
bles.
Algunas consideraciones sobre las drogas usadas en los

protocolos de pronta atencion a las reacciones alergicas
En caso de urticaria, los sfntornas pucdcn SCI' aliviados poria simple
adrninistracion de drogas anrihistaminicas. via oral. La adrninlstracion de
un corticosteroide via oral () intramuscular pucde tornarsc nccesaria
en 1a presencia de manifestaciones mas graves, en especial cuando aso-
ciadas al angiodema.
De forma diferente de las reacciones localizadas, en general inter-
mediadas poria histamina, el peligro potencial del broncoespasmo. ede-
ma de laringe y anafi1axia esia rclacionado con la liberacion adiciona1
de otros autacoides. como los lcucotrienos. que por ser mas rcactivos
que la histamine. determinan rcspuestas mucho mas intensas.
La droga mas importantc para la reversion del cuadro de cheque
anafilacuco es la adrenalina. Cuando exisic un aumento excesivo
de 1a permeabilidad vascular, hay salida de plasma, resultando en
edema de laringe, htporension arterial por hipovolernia, adernas de
bronccespasmo. POI' posecr actividad agonista en los receptores (J., f3,
y f32 adrencrgtcos. la adrenal ina consigue revcrtir y controlar iodos

esos everuos. Tarnbien por su actividad b, adrcncrgtca, disminuye la
degranulacion de mastocuos, disminuyendo las rcspuestas alergicas
iardias.
2 I EMERGENCIAS MtDICAS EN ODONTOLOGi_A _
EI uso de anuhistaminicos para el control de las manilestaciones

agudas del choque anafilactico presenta poco rcsultado, pues su accion
se cia por la concxion a los rcccpiores histarnfnicos del Tipo HI' que en
esta rase ya sc cncuentran ocupados por la histarnina.
Los corticosteroides. por su vcz. aunque acuicn para inhibir la sin-
resis y liberacion de varios autacoides relacionados a las reacciones aler-
gicas. no son las drogas de primera elecci6n en la fase aguda de la
anafilaxia. ya que su inicio de accion es demorado. No obstante, nada
impide que ambas drogas (antihistaminicos y corticosteroidcs) scan
adminisiradas via parenteral, dcspues de la estabillzacion del cuadro por
la accion de la adrenalina .
• PROTOCOLOS DE ATENCION DE
LAS REACCIONES ALERGICAS
REACCIONES CUTANEAS INMEDIATAS

1. Interrumpa el tratamiento apenas reconozca las seiiales de reacci6n alerqica;
2. Retire todo material de la boca del paciente;
3. Posicione el paciente de forma c6moda;
4. Evalue la respiraci6n y las frecuencias cardiaca y respiratoria;
5. Si necesario, instituya los procedimientos de soporte basico de vida;
6. Administre 1 ampolla de prometazina 50 mg y 1 ampolla de betametasona 4 mg via intramuscular.
7. Mantenga el paciente en constante observaci6n durante 20 a 30 minutos, controlando las
seiiales vitales (frecuencia cardiaca, respiratoria y PA);
8. Si el cuadro esta estabilizado, sin seiiales de daiios respiratorios 0 cardiovasculares, prescriba
un antihistaminico via oral - prometazina 25 mg 0 loratadina 10 mg, siendo 1 comprimido al dia
hasta la remisi6n del cuadro (en general 2 a 3 dias);
9. Libere el paciente con un acompaiiante, orientandole que no ingiera bebidas alcoh6licas;
10. Solicite una evaluaci6n medica para determinar la causa de la reacci6n alerqica y establezca un
protocolo para prevenir recurrencias.
REACCIONES ALERGICAS I 112
EN LA PRESENCIA DE MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS Y

CARDIOVASCULARES
1. Si prevalecen las senates de dificultad respiratoria en la ausencia de hipotensi6n arterial, posicione el
paciente de forma que se sienta mas confortable; en el caso de caida evidente de presi6n arterial
sanguinea, ponga el paciente acostado de espaldas con los pies levemente elevados;
2. Solicite un servicio medico de urgencia;
3. Administre oxigeno a traves de canula nasal 0 mascara facial;
4. Administre, via subcutanea, 0,3 mL de una soluci6n de adrenalina 1:1000 (presentada en ampollas
de 1 mL). Controle las respuestas cardiovasculares (frecuencia cardfaca y presi6n arterial) pues, sequn
la evoluci6n del cuadro, el mismo volumen de la soluci6n de adrenalina puede repetirse a cada 5 a
10 minutes, cuando ya debe haber lIegado la ayuda medica;
5. Cesados los sintomas respiratorios ylo cardiovasculares de la reacci6n ah~rgica,administre 1 ampolla
de prometazina 50 mg via intramuscular.
Obs.: Con la lIegada del personal medico de urgencia, se establece una linea intravenosa para la administraci6n de drogas 0 liquidos
apropiados. En el case de reaccion ansfilactica moderada (urticaria, coriza, lacrimacion, con danos respiratorios y/o cardiovasculares), se
debe encaminar el paciente a un hospital para observaci6n y para recibir cuidados adicionales. Antes de cualquier otro procedimiento
odontol6gico subsiguiente, es imprescindible una evaluaci6n medica para que se determine la causa de la reaccion alerqka, asi como la
adopci6n de medidas preventivas para evitar la reincidencia del cuadro.
BRONCOESPASMO
1. Interrumpa la atenci6n a las primeras seiiales del broncoespasmo;
2. Levante el respaldo de la silla pues, en general, la posici6n semiinclinada es la preferida.
3. Remueva cualquier instrumento 0 material de la boca de la victima;
4. Tranquilice el paciente diciendole: "ttsnqulk; voya syudene";
5. En la presencia de cianosis, solicite ayuda medica de urgencia y proceda con las medidas de
soporte basico de vida;
6. Haga una 0 dos aplicaciones de un broncodilatador en forma de spray (ex.: Salbutamol);
7. Administre oxigeno (mascara facial), en un flujo de 5 a 7 litros/minuto;
8. Si el episodio no mejora, significa que el broncoespasmo debe ser de tal dimensi6n que la medicaci6n
broncodilatadora en spray no esta lIegando a los alveolos. En estos casos, administre, via subcutanea.
0,3 mL de una soluci6n de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL).
Obs.: La potente acci6n broncodilatadora de la adrenalina en general controls el broncoespasmo
algunos minutos despues de su administraci6n, pues revierte te acci6n de la histamina; pero asf
como los antihistamfnicos, la adrenalina no bloquea la acci6n de los leucotrienos, mucho mas
potentes que la histamina;
9. Cesada la crisis aguda, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 50
mg - 1 ampolla, via intramuscular 0 intravenosa, para evitar la recurrencia del cuadro;
10. Mantenga el paciente en observaci6n durante 30 minutes, controlando las seiiales vitales
(frecuencias cardiaca y respiratoria y PAl;
11. Libere el paciente solamente con acompanante, orientandole que no debe ingerir bebidas aicoh6licas;
11. Solicite una evaluaci6n medica para determinar la causa del broncoespasmo y establezca medidas de
prevenci6n de recurrencias.
4
EDEMA DE LARINGE
2. Si el grado de edema de laringe es severo, mantenga el paciente en posicion supina (acostado de
espaldas), manteniendo los pies elevados. Si la victima no tolera esta posicion, ponqale en la que
se sienta mas comedo;
4. Proceda con las medidas de soporte basico de vida;
5: Administre, via subcutanea, 0,3 mL de una solucion de adrenalina 1: 1000 (ampolla con 1
mL), repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos, si necesario;
6. Administre oxigeno;
7. Cuando el paciente vuelva a respirar de forma adecuada, administre hidrocortisona (1 frasco
ampolla con 100 mg) y prometazina 50 mg - 1 ampolla, via intramuscular 0 intravenosa.
En general, tales procedimientos son sufroemes para mantener las condiciones vitales del pacieme con edema de laringe. Con la lIegada
de la asistencia medica, debera ser estabilizado y transferido a un hospital para cuidados adicionales.
En caso de obstrucci6n total por edema de laringe, que no responde a la adrenalina u otras drogas, se debe crear una via aerea de
emergencia para mantener el paciente vivo. Es cuando se indica la cricotirotomia, que debe ser realizada por medicos con experiencia
en este tipo de procedimiento, y que permite la administraci6n de oxigeno y el uso de ventilaciOn artificial.
CHOQUE ANAFILATICO (ANAFILAXIA GENERALIZADA)
2. Mantenga el paciente en posicion supina (acostado de espaldas),con las piernas levemente elevadas;
3. Instituya las medidas de soporte basico de vida;
5. Administre, via subcutanea. 0,3 mL de una solucion de adrenalina 1:1000 (ampolla con 1 mL),
repitiendo la dosis cada 5 a 10 minutos, si necesario;
6. Administre oxfgeno;
7. Controle las sefiales vitales a cada 5 minutos y los movimientos respiratorios;
8. Con el paciente estable, administre hidrocortisona (1 frasco ampolla con 100 mg) y prometazina 1
ampolla, via intramuscular 0 intravenosa.
Con la lIegada del personal medico de urgencia, se establece una linea intravenosa para la administraci6n de drogas 0 liquidos
apropiados, con posterior traslado a un hospital para cuidados adicionales.
REACCIONES ALERGICAS I 115

1. GELL PGH, COMBS RRA, LACHMANN PJ. Clinical aspects of immunology, Yed ..
Oxford. Blackwell. 1975, p.768.
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5. MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office. St. Louis, Mosby. 1987, p.
347-375.
REACCIONES A DOSIS EXCESIV AS
DE SOLUCIONES ANESTESICAS
LOCALES
JOSE RANALI
MARIA CRISTINA VOLPATO
Significado clinico
La administraci6n de soluciones anestesicas locales en la practice

odontologies es un procedirniento bastante seguro. desde que realizado
can los debidos cuidados. Aun asi. las reacciones adversas pueden ocur-
rir de forma trivial y transitoria, siendo la principal causa la dosis exce-
siva de la sal anestesica 0 del vasoconstrictor, cuando se alcanzan eleva-
dos niveles plasmaticos poria adrninistracion de tales sustancias.
Dependiendo de factores relacionados con el paciente y/o soluci6n
anestesica local utilizada, las reacciones de dosis excesiva en general
presentan un riesgo clinico de grado leve a rnoderado. Pero raramente
pueden evolucionar para situaciones extrema mente graves, incluyendo
casos de obito (MALAMED').
La dosis excesiva puede clasificarse como absoluta 0 relativa. En el

primer case, por el volumen excesivo de solucion anestesica local inyec-
tada y, en el segundo, por la inyeccion intravascular accidental 0 inyec-
cion muy rapida de la solucion. a em si utilizando dosis seguras.
/
I
EMERGENCIAS MEDICAS EN ODON_T_O_L_O_G_I_A _
Como prevenir
Las principalcs medidas para evitarse las reaccioncs adversas. causa-
das por la dosis excesiva de las sales anesiesicas 0 vasoconstricroras de
LlSC) odoruologico son las sigulenres:
I. Haga una anamnesis detallada en pacicnics con lactores de
riesgo;
2. Urilice. sicrnprc que posible. solucioncs ancstesicas con vaso-
constrictor, que disminuyen la absorcion de la sal anestesica y
limitan su toxicidad:
3. En los bloqueos regionales, haga la aspiraci6n previa a la inyec-
cion de la solucion:
4. Inyecte la solucion de forma lema (razon de I mLlminuto);
5. Utilice dosis seguras:
6. Evite las inyecciones rcperidas.
Senates y sintomas
De rnanera general, cuando ocurre una rcaccion de dosis excesiva.
las scfiales y sintomas prcsentados por el pacicruc permiren establecer
cual sustancia la cause. 0 sea, la sal anestesica 0 cl vasoconstrictor.
1. dosis excesiva de la sal anestesica: las principales sefiales y
sinromas de reacciones adversas causadas por la dosis cxccsiva de la sal
anesresica estan relacionadas con su accion sobrc cl Sistema Nervioso
Central (SNC) y Sistema Cardiovascular (SCY), pucs acuia en todas las
cclulas del organismo que posccn membrana excitable.
Los electos del ancsicsico local sobre tales sistemas dcpcnden de su
concentracion plasrnatica. Por cjcrnplo. la lidocaina. en pequeiias con-
ccniraciones (hasta 4,5 I-lg/mL), posee efecto aruiconvulsivo y antiarrit-
mico. Entre 4,5 y 7,5 I-lg/mL, provoca irritabilidad cortical yen concert-
traciones superiores a 7.5 I-lg/mL. contracciones tonico-clonicas y de-
presion generalizada del SNC y del SCY.
La accion sobre el SNC pucdc ser dividida en dos ctapas. En la
primcra, el anestesico local produce estimulo. manifcsiado por ansie-
dad, aprcnsion. inquietud. ncrviosismo. desorien iacion. confusion, ver-
tigo, vision turbia, ternblorcs, movirnieruos muscularcs involuntarios y
convulsion. En la scgunda erapa. ocurre la dcprcsion del SNC, caracte-
rizada por sornnolencia, inconsciencia y deprcsion rcspiratoria. Tarnbien
pucdc ocurrir nausea, vornito. escalolrios. presencia de ruidos y con-
traccion de las pupilas (miosis). Aunque haya un mirncro significativo
de scfiales y sintornas dcscriros para ambas etapas, ni iodas ocurren en
iodos los pacientes, En algunos cases. se percibcn solarnenre las sefiales
y los sintomas de deprcsion. sin haber la eiapa inicial de estimulo.
En el SCY, el ancsicsico local provoca dcprcsion directa sobre el
miocardio y vasodilaiacion perilerica generalizada. Las sefiales y los
I
REACCIONES A DOSIS EXCESIVAS DE SOLUCIONES AN ESTESICAS LOCALES 119
sintomas incluyen bradicardia, arritmia cardiaca. hipotension. colapso

cardiovascular y parada cardiaca.
Las sefiales y sintornas principa les de dosis excesivas de sal aneste-
sica, en funcion de la concentracion plasmauca alcanzada. pueden ser
resurnidos de la siguiente manera:
Oosis excesiva leve a moderada (ate 7,5 Ilg/mL)
Aprension
Excitacion
Confusion
Zumbidos en los oidos
Locuacidad
Habla desconexa
Somnolencia
Vision tu rbia
Desorientacion
Movimientos musculares exacerbados (cara y extrernidades)
Nistagmo (rnovimientos excenrricos del globo ocular)
Aurnento de la presion arterial
Aurnento de la frecuencia cardiaca
Aumento de la frecuencia respiratoria
Perdida de la conciencia
Oosis excesiva moderada a alta (superior a 7,5 Ilg/mL)
Convulsiones t6nico-cl6nicas, seguidas de:
depresion generalizada del SNC
caida de la presion arterial, frecuencia cardiaca y Irecuencia
respiratoria
PROTOCOLO DE ATENCION EN LA DOSIS EXCESIVA

DE ANESTESICO LOCAL
1. Interrumpa el tratamiento y retire todo material de la boca;
2. Tranquilice el paciente dkiendole: "quedese tranquilo, voya svudstte";
3. Posicione el paciente. Si ansioso, ponqale en posicion comoda y semiinclinada. Si hay disminucion de
la presion arterial y frecuencia cardiaca, ponqale en la posicion supina con las piernas levemente mas
elevadas que la cabeza;
4. Administre oxigeno;
5. Espere a que el paciente se recupere. Si hay una leve alteracion de la presion arterial y del pulse,
dispensele con acompafiante:
6. En casos severos, de inicio muy rapido, solicite ayuda medica de urgencia e instituya el soporte basico
de vida;
7. Si hay convulsion prolong ada despues de cesar el episodio, administre una ampolla de diazepam 10
mg 1\1, en inyeccion lenta;
8. Mientras espera auxilio medico, controle las senates vitales.
20
2. dosis excesiva del vasoconstrictor: los vasoconsirictores se

asocian a las sales ancstesicas locales con doble Iinalidad: aurncnrar la
duraci6n de la anestcsia y disminuir su ioxicidad. Esas dos condiciones
ocurren por causa de la constriccion de los vasos sanguineos en el
lugar de la inyecci6n, que prornueve un rciardo de la absorci6n del
anesiesico.
No obstante, las sustancias vasoconstricioras, en general usadas en
combinaci6n con los anestesicos locales, no cstan desprovistas de reac-
ciones advcrsas sistcrnicas al pacicnte. dependiendo de la dosis 0 via de
adrninistracion.
Los vasoconstrictores incorporados a las soluciones anesresicas loca-
les de uso odontol6gico pueden c1asificarse en adrencrgicos y no adre-
ncrgicos, como es el caso de la fclipresina. De los adrcncrgicos. el vaso-
constrictor mas utilizado en el mundo y mas potente cs la adrenalina.
En orden decreciente de potencia cstan noradrcnalina. lcvonordefrina y
fenilefrina. Tarnbien son Ilamados de arninas simpatlcomimcticas por
producir efectos que rnimetizan los de la adrenalina en el organismo.
Como sc sabe. Ia adrenalina provoca vasoconstricci6n al irucracruar
con los recepiores adrenergicos a, localizados en las arreriolas. Tarnbien
posee acci6n en los rcceprores ~, adrencrgicos, produciendo otros
clectos como cl aumeruo de la Irccuencia y de contractilidad cardfaca,
adcrnas de vasodilataci6n periferica. esta por la intcraccion con rccep-
teres [32'
Por cso. el uso de anestesicos locales q LIe contienen vasoconstricto-
res del grupo de las aminas simpaticomirncticas debe ser precedido de
algunos cuidados para evitar las reacciones adversas a esas sustancias. El
uso de dosis minimas necesarias para una anestesia adecuada, aspira-
ci6n previa e inyecci6n lenta de la soluci6n son reglas imprescindibles
en toda acci6n de ancsiesia local.
En pacicntes portadores de cicrtas condiciones cardiovasculares y
orras enferrnedades de orden sistcmico (Cuadro 11.1), esta contraindi-
cado el uso de soluciones anestcsicas loca les con vasoconstrictores del
grupo de las aminas simpaticornimcticas (adrcnalina, noradrenalina. fe-
nilefrina y levonordefrina). En estes cases. si la atenci6n es de caracter de
urgencia (presencia de dolor 0 infeccion), se debe cvaluar el riesgol
beneficio dc realizar la atencion en arnbicruc de arnbularorio 0 hospita-
lario. utilizando soluciones altcrnativas como la mcpivacaina al 3% sin
vasoconstrictor (en las intervenciones de corra duracion). 0 prilocaina el
3% asociada a la Ielipresina. agente vasoconstrictor que no posce los
clcctos simpaucomimeticos de Ja adrenalina y sus analogos. No obstan-
te, incluso la Ielipresina debe ser usada con cuidado en hipcrtcnsos,
Segun SUNADA et at,', se debe respetar el volumen maximo de 6 mL
(cquivalente al contenido en cerca de 3 tubos anestcsicos).
REACCIONES A DOSIS EXCESIVAS DE SOLUCIONES AN ESTES ICAS LOCALES 121
CUADRO 11.1. CONTRAINDICACIONES DEL usa DE

VASOCONSTRICTORES DEL GRUPO DE LAS AMINAS
SIMPATICOMIMETICAS INCORPORADOS A LAS SOLUCIONES
ANESTESICAS DE usa ODONTOLOGICO
1. Hipertensos con presion sistolica igual 0 superior a 180 mm/Hg y diastotica igual 0 superior a
115mm/Hg.
2. Enfermedadescardiovascularesseveras:
a. menos de 6 meses despues del infarto de miocardio;
b. menos de 6 meses despues del accidente vascular cerebral (AVC);
c. episodios frecuentes de angina pectoris 0 angina inestable;
d. arritmia cardfaca inestable, incluso bajo tratamiento.
3. Diabetes me//ittus no controlada
4. Hipertiroidismo no controlado.
Las reacciones de dosis excesiva a la adrenalina y similares son, en

general, transitorias y de corta duracion. pues la metabolizacion de esta
sustancia por el organismo es muy rapida. Aun asi, los pacientes pue-
den presentar una serie de sefiales y sintornas en funcion de la concen-
tracion plasmatica alcanzada. destacandose los siguientes:
Ansiedad. miedo y agitacion
Dolor de cabeza pulsatil (en especial en la region de las tempo-
ras).
Temblor y debilidad
Sudoresis aurnentada
Elevacion abrupts de la presion arterial, principalmente la sisto-
lica
Blevacion de la frecuencia cardiaca
Posibles arritmias cardiacas
PROTOCOLO DE ATENCION EN LA DOSIS EXCESIVA DE LOS

VASOCONSTRICTORES
1. Pare el procedimiento, remueva todo material de la boca;
2. Ponga el paciente sentado (para disminuir la presion intracraniana y la sobrecarga cardfaca);
3. Tranquilice el paciente diciendole: "quedese tranquilo, voya ayudarle";
4. Contrale las sei\ales vitales.
5. Administre oxigeno.
6. Espereel paciente recuperarse. Este preparado para instituir el soporte basico de vida.
7. Encamfnelepara evaluacion medica si las alteraciones de la presion arterial y del pulso son significa-
tivas.
• METAHEMOGLOBINEMIA
Adernas de la dosis excesiva de sal anestcsica 0 de vasoconstrictor,
las reacciones adversas a las soluciones anestesicas locales tarnbien
pueden ocurrir debido a causas relacionadas con el paciente, como es el
caso de la meta hemoglobinemia, que por definici6n es el aurnento de la
forma oxidada de hemoglobina en la sangre (metahernoglobina).
La hemoglobina (Hb) posee cuatro atom os de hierro, que se concc-
tan debilrnenre a una molecula de oxfgeno. El transporte de oxigeno
para los tejidos cs posible cuando esas molecules de hierro sc encuen-
tran en su forma reducida, 0 sea, en la forma de iones ferrosos (Fe'"').
Por ser inestables, las molecules de hierro son Iacilmente oxidadas,
convirticndose en iones ferricos (Fer"). En csta forma, la concxi6n con
el oxigcno es mas estable, no siendo liberado para los tejidos'.
En condiciones norrnales, el organismo control a ese proceso a tra-
ves de una enzima conversora denominada metahemoqlobina redutasis,
que prornueve la reduccion de los atomos de hierro de la hernoglobina
de la forma Ierrica para la forma Ierrosa. restablecicndo. asi, la capaci-
dad de la Hb liberar oxigeno para los tejidos. As! se consigue lirnitar el
nivel de metahemoglobina en la sangre alrcdedor dell %.
La metahemoglobinemia puede ser congenita 0 adquirida. Se ad-
quiere cuando hay el coma no con ciertas drogas 0 sustancias quimicas
capaces de aumentar la formaci6n de metahernoglobina - acctanillda,
derivados de la anilina (colorantes. tintas de bolfgrafo 0 de zapatos).
derivados del benceno. nitrates, sullonamidas. etc.
Dos anestesicos locales de uso parenteral - prilocaina yarticaina
- y otro de exclusiva apJicaci6n topica, Ia benzocaina. en altas dosis
(en el caso de la prilocaina. superior a 400 mg para un adulto sano),
pueden aurnentar el nivel de metahemoglobina. Aunque no haya con-
traindicaci6n absoluta al uso de esos anestesicos locales, deben ser evi-
tados en ciertas situaciones especilicas. como en los pacientes con me-
tahemoglobinemia congenita 0 en los portadores de enfermedades que
comprometen la oxigenacionde los tejidos.
En el caso de la prilocaina. es la orto-toluldina (su rnetabolito prin-
cipal) que provoca la oxidaci6n de la hemoglobina. Ese proceso tarda de
tres a cuatro horas para manifestarse y, por eso. las primeras sefiales y
los sfntornas sola mente surgen cuando el pacierue ya se rnarcho del
consultorio. El paciente. en general preocupado. hace contacto con el
odontologo que, por su vez, debe estar preparado para reconocer el
problema y encaminar el paciente para el tratamiento adecuado.
REACCIONES A DOSIS EXCESIVAS DE SOLUCIONES AN ESTESICAS LOCALES 123
Senales y sintomas
EI paciente con nivel elevado de metahemoglobinernia desarrolla

cianosis incluso sin historial de problemas cardiacos 0 respiratorios.
Cuando grave, la sangre presenta color marr6n-azulado y las sefiales
clinicas de depresion respiratoria pueden ser visibles. En general, esas
sefiales son detectadas a partir de 1,5 a 3g de metahernoglobina por dL
de sangre (equivalente a una tasa del 10% al 20% de metahernoglobi-
nernia). Las sefiales y los sintornas mas cornunes de este cuadro son:
1. Cansancio
2. Letargia
3. Dificultad respiratoria
4. Piel color blanca-gris
5. Mucosa bucal y lecho de las ufias cian6ticos (color marron-
azulado)
Dependiendo del grado de meta hemoglobinemia, el reposo del pa-
ciente no es suficiente para que 5U sistema enzimatico restablezca los
niveles normales de metahemoglobina (la velocidad de reconversi6n es
de 0, 5g/dL/h). Cuando eso ocurre. el tratamiento consiste en la admi-
nistraci6n intravenosa Ienta de 1,5mg/kg de una soluci6n de azul de
metileno al 1 %. El azul de metileno, por ser un receptor de electrones.
reduce los atornos de hierro de la forma Ierrica para la ferro sa, recupe-
rando la forma activa de la hemoglobina. La administraci6n de oxigeno
no es efectiva para restablecer la oxigenaci6n de los tejidos.
Como prevenir
Es importante que el odontologo sepa idenrificar los pacientes mas

susceptibles a la acci6n de la prilocaina (mas precisamente de su meta-
bolito), para prevenir la ocurrencia de un nivel alto de metahernoglobi-
na y evitar sus efectos sisterrucos. El uso de soluciones anestesicas que
contienen prilocaina como sal anestesico debe ser evitado 0 incluso
contraindicado en pacierites que informan las siguientes condiciones en
el historial medico:
Embarazo*
Anemia
Hernoglobinopatias (anemia falciforme)
Metahemoglobinemia congenita 0 idiopatica
Insuficiencia cardiaca 0 respiratoria
Uso cr6nico de paracetamol**
·contra·mdlCaClon relailVa; 51 se opts por prilocafna, se deben usar dosis mfnimas;
•• kecueme en el anciano, que puede aumenrar los niveles de metahemoglobinemia
EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGrA
124
PROTOCOLO DE RAPIDA ATENCION EN EL CASO DE SOSPECHA DEL

CUADRO DE METEMOGLOBINEMIA
1. Si se hace el contacto por telefono, tranquilice el paciente y solicite su presencia inmediata en el
consultorio;
2. Evahie el cuadro y establezca el posible diaqnostko de metahemoglobinemia;
3. Encamine el paciente para evaluadon medica, relatando su sospecha de diaqnosrico y la cantidad de
anestesico administrada;
4. Confirmado el diaqnostico, acompaiie el tratamiento medico hasta su finallzacion .

1. MALAMED SF. Morbidity, mortality and local anesthesia. Primary Dental Care, v.
6, n.L p. 11-15, 1999.
2. SUNADA K. et al. Clinically safe dosage of felypressin for patients with essential
hypertensions. Anesth PrOD, v. 43, n.4, p. 108- J 15, 1996.
CONVULSIONES

JOSE RANALI
Convulsion puede ser definida como una alreracion de la Iuncion

cerebral caracterizada por una crisis que incluyc cambios en la concien-
cia, actividad morora y Icnorncnos sensorialcs.
POI' cl contrario de 10 que se piensa, la epilepsia no cs una cnfer-
medad espccffica, se Ia pucdc definir como un slruorna causado por una
descarga neural excesiva y temporal. La epilcpsia se caracteriza por
episodios dlscretos que suelen repcurse. en los cuales hay disturbios de
movimieruo. sensaciones. cornportamiento. pcrccpcion ylo conciencia.
Ya en cl estado epilepuco ocurren convulsiones rapidas. rcpetirivas,
sin recupcracion entre los "ataques epilepticos". En general, tardan mas
que 5 minutos y se constu uycn en una situacion de riesgo de vida al
individuo, dcbido a la hipericrmia y acidosis.
Las convulsiones son, en la mayoria de las vcces. del tipo tonico-
clonicas, donde tonico significa contraccion muscular sosienible. 0
sea, el pacieruc se encuentra rigido durante la rase tonica de la convul-
sion. El tcrrnino clonica quicre decir una coruraccion muscular inter-
mitentc, con periodos cortos de relajarnieruo. La Case clonica cs el mo-
memo real de la convulsion.

Los desordenes neurologicos convulsivos inciden en cerca del 1%
de la poblacion. siendo clasificados segun la causa 0 el tipo de manifes-
tacion. Segun la causa, cerca del 65% de los pacientes presentan con-
vulsiones idiopaticas. cuya etiologfa no puede ser identificada. Los 35%
restantes tienen convulsiones de causas conocidas, tales como:
• trauma fisico:
• estres emocional;
• Iiebre alta;
• des6rdenes metabolicos (ej.: hipoglucernia en diabeticos):
• lipoti 111 ia:
• retirada brusca de ciertas drogas psicotropicas 0 del alcohol;
• dosis excesiva de ciertos agentes farmacol6gicos como los anes-
tesicos locales;
• lesiones intracraneanas. como los abscesos cerebrates. turnores
y accidentes vasculares encefalicos (AVE).
Un segundo criterio de clasificacion de las convulsiones se basa en
el tipo de manifestacion. Los tipos de convulsion son historicarnente
descritos como gran mal y petit malo psicomotor. Cerca del 90% de los
pacientes tienen convulsiones del tipo gran mal, presentando contrac-
ciones tonico-clonlcas clasicas que tardan de 2 a 5 minutes. siendo,
en general, autolimitadas. Son precedidas por una "aura" visual 0 alte-
racion sensorial olfativa. y caracterizadas por un perfodo de confusion
mental, postconvutsivo. que puede tardar horas 0 dias.
Las convulsiones del tipo petit mal son descritas como una "crisis
de ausencia". tardando de 5 a 30 segundos. en la cual el paciente pierde
la conciencia de sf propio y del ambiente en que se encuentra. No
ocurren manifestaciones motoras 0 perdida del control postural.
Una clasificacion mas reciente de los tipos de convulsion estd propuesta par
la "INTERNACIONAL LEAGUE AGAINST EPItEPSY (ILAE) ", que considera la anormali-
dad de la actividad cerebral como 1. generalizada prima ria a 2. parcial (focal).
Las convulsiones generalizadas primarias incluyen las [ormas clasicas de gran
mal y petit mal y se caracterizan par periodos de inconciencia. Las
convulsiones parciales a focales se inician en una portion localizada del
cerebra, pudiendo presentar manifestaciones motoras, sensitivas, autonomicas 0
psiquicas, siendo que los sintomas dependen del area cerebral afectada.
Como prevenir
Los individuos con historial de desordenes convulsivos hacen usa
de medicamentos anticonvulsivantes de forma continua, tales como la
fenitoina. carbamazepina. fenobarbital, etc.. siendo que rararnente re-
quieren mas que un medicarnento.
CONVULSIONES I 127
La Ienitoina se usa en practicarnente todos los upos de convulsion.

excepto en la "crisis de ausencia". Ya la carbarnazepina posee efectos
similares a la fenitofna y se usa en las convulsiones parciales 0 genera-
lizadas. El fenobarbital. por su vez, es mas usado en el tratarniento de
las convulsiones tonico-clonicas y convulsiones parciales. Las dosis y
posologies de los anticonvulsivantes son variables, dependiendo del gra-
do de acuvidad convulsive y de la propia capacidad del paciente en
metabolizar Ia droga. No obstante, el objetivo general del tratarniento
medico es mantener eJ nivel plasmatico del medicamento dentro
de una linea terapetrtica que prevenga 0 eltmine la actividad
convulsiva.
Por 10 tanto, el odontologo debe intentar obtener informaciones
sobre el medicamento que el paciente usa, su dosis y posologia. la
aceptacion del tratarniento por el mismo y si la actividad convulsiva se
encuentra plenamente controlada. Caso no este tomando su medica-
cion de forma regular 0 haya relatado algun episodic convulsive recien-
te. el paciente debe ser encaminado para evaluaci6n medica antes del
inicio del tratarniento odontologico.
En la anamnesis dirigida al problema se deben formular las siguien-
tes preguntas. acordandose que muchos pacientes omiten datos pOI'
desconocimiento 0 incluso pOI' el constrefiirnieruo de relatarlos:
• LSabe cual es el tipo de convulsion que lc acornete?
• LExiste algun factor que puede precipitar las crisis?
• LExiste alguna sefial de alerta?
• LCual es la dura cion del periodo postconvulsivo?
• (.Cual medica cion el medico receto?
• LEsta iomando regularmente esta medicaci6n?
Cuando sea posible entrar en contacto con el medico del paciente.
siendo eso muy recornendado. se debe preguruar:
• LEI nivel senco de la rnedicacion del paciente esta dentro del
limite terapeutico?
• LLa actividad convulsiva esta completamente controlada?
Incluso despues de todos estos cuidados. se debe instituir algunas
rnedidas preventivas en la atencion odoruologica del paciente con histo-
rial de convulsiones:
I. Verifique si el paciente rom6 su rnedicacion en el dla de la
atencion:
2. En conjunto con el medico, evalue la necesidad del control
Iarrnacologico de la ansiedad a traves del uso de diazepam,
como medica cion preanestesica, pues esta droga tarnbien pre-
senta buena actividad aruiconvulsivarue. Obs.: obviamente esta
medida no debe ser adoptada como rutina, debido a la potenciacion del
ejecta de depresidn del sistema nervioso central y del posible desarrollo
de tolerancia a los ejectos de las droqas anticonvulsivantes.
3. Oriente el paciente a evitar el ayuno alimentar antes de las
consultas para prevenir la hipoglucemia, que puede ser un fac-
B I EMERGENCIA$ MEOICA$ EN OOONTOLOGfA
LOr causador de convulsiones, Se debe dar prclerencia a los

alimcnios Jiquidos por causa de la posibilidad de broncoaspira-
cion del conrenido gastrico durante un episodic convulsivo .
• PROTOCOLO DE ATENCION EN LAS

CONVULSIONES
Aunquc csras medidas prevcrnivas hayan sido tornadas. los cpiso-

dios convulsivos pueden ocurrir en el ambito de la clinica odoruologica.
En esras situaciones, cl siguientc prorocolo de aiencion debe scr insti-
tuido:
1. Habiendo la menor alteraci6n, interrumpa el tratamiento e intente retirar alqun instrumento 0 mate-
rial que por ventura este dentro de la boca;
2. Ponga el paciente en posici6n de recuperaci6n, para evitar que aspire la secreci6n qastrica 0 salivar;
3. Haga los procedimientos para manutenci6n de las vias aereas libres;
4. Retire los objetos cortantes que esten alrededor. asi como colgantes, pendientes, etc.; saque la
corbata para facilitar la respiraci6n;
5. No intente poner cualquier instrumento 0 mordedor de goma entre las arcadas. EI riesgo de
laceraci6n de la lengua por los dientes es bajo, mientras que el riesgo de aspiraci6n de fragmentos
dentales debido a la inserci6n forzada de alqun material es mucho mayor;
6. Durante el episodio convulsive, intente solamente contener delicadamente los movimientos del pa-
ciente (principalmente los de la cabeza) para evitar lesiones fisicas;
7. Terminada la convulsion, mantenga el paciente en reposo por 5 a 10 minutos bajo observaci6n.
Administre oxfgeno (3 L/minuto) y controle las senales vitales;
8. En el perfodo postconvulsivo inmediato, el paciente puede presentar un cierto grado de
constrefiimiento por 10 ocurrido. Dedfquele toda la atenci6n en este momento;
9. Como la mayoria de las convulsiones es autolimitada despues de la recuperaci6n, bajo cuidados de
un acompafiante adulto, libere el paciente e investigue con el medico las causas del episodio para
evitar que vuelva a ocurrir.
CONVULSIONES I 129
EXISTEN DOS EXCEPCIONES A ESTA REGLA:

1. Si ocurriera el estado epileptico, se indica la inyecci6n intravenosa lenta de diazepam (0,5 a 1 mU
minuto), hasta el maximo de 10 mg, hecha por personal habilitado. La via intramuscular
tarnbien puede ser utilizada, a pesar de la absorci6n erratica del diazepam por esta via.
Providencie la transferencia del paciente para un servicio medico de urgencia. Mientras espera
auxilio, administre oxigeno (5 a 6 Uminuto);
2. Si ocurriera una convulsi6n generalizada en un paciente que nunca habia presentado una crisis
convulsiva, 0 incluso en el paciente con historial de convulsiones previamente bien controlado,
encaminele para evaluaci6n medica antes de regresar a su casa. Antes de transferirle, haga un
breve examen fisico para evaluar posibles lesiones 0 laceraciones localizadas.

1. ANDRADE EO, RANALT J, VOLPATO Me. Pacientes que requcrcrn cuidados especi-
ais. In: ANDRADE ED. Terapeutica medicamentosa em odoutaloqia, Sao Paulo, Aries
Medicas, p.1 35-138, 1998.
2. MALAMED SF. Medical emergencies in the dental office, St. Louis, Mosby, 1987, p.
1516-1522.
3. Mallltal Merck de Medicina, 15· cd.. Sao Paulo, Roca. p.441-443, 1987.
INTOXICACION AGUDA POR LA
INGESTION DE FLUORURO (F)
JAIME APARECIDO CURY .

• INFORME DE CASOS FATALES
./ CASO 1
Nino de 3 afios con 17,8 kg.
Producto: Fluoruro Bstafioso al 4%
Causa: Ingestion de la solucion durante el procedimiento c1fnico
Dosis estimada: 35 mg F/kg
Obito: 3 horas despues de la ingestion .
./ CASO 2
Nifio de 3 afios con 12,5 kg. Producto:
comprimido de 1,0 mg F Causa:
Ingestion de 200 comprirnidos Dosis
estimada: 16 mg F/kg
Obito: 7 horas despues de la ingestion .
./ CASO 3
Nino de 4 anos
Producto: Fluoruro de sodio al 2,2% - 10,0 mg F/mL
Causa: ingestion de 120 ml, de la solucion
Dosis: 60 mg F/kg
Obito: 4 horas despues de la ingestion.
,/ CASO 4
Nino de 3 afios
Producto: Fluordent (Fluoruro de sodio al 33%)
Causa: Uso indebido del producto por el odontologo y falta de
conocimiento sobre seguridad del fluor
Dosis estimada: 15-30 mg F/kg
Obito: 4 horas despues de la ingestion.
Cuando deglutido, el ion Iluoruro (F) alcanza el estomago donde se

transforrna en acido fluorhfdrico (HF). El efecto irritante del HF en la
mucosa gastrica es responsable por slntornas gastrointestinales de la
intoxicaci6n aguda por F, como nausea, vornito, diarrea y dolor abdo-
minal.
La consecuencia mas seria de la dosis excesiva de F es la caida
abrupta de los niveles de calcio en la sangre (hipokalcernia). en virtud
de la afinidad del F por los cationes en el suero. Los iones calcio son
indispensables para la integridad funcional del sistema nervioso. Por 10
tanto, la hipokalcemia resultante de la intoxicaci6n aguda por F puede
estar asociada a sintomas como parestesia. fibrilaci6n muscular, tetania,
convulsiones. disminuci6n de la contractilidad del miocardio y posible-
mente colapso cardiovascular.
La intoxicacion aguda debida al F tarnbien puede estar asociada al
aumento de potasio en la sangre (hipcrkalernia), causando la arritmia
ventricular y parada cardiaca. Los mecanismos de la hipcrkalernia pue-
den estar relacionados a las alteraciones de la perrneabilidad de las
mernbranas celulares inducidas por el F, perrnuiendo la salida de pota-
sio del cornpartirniento tisular extracelular, Parece haber evidencias de
que el F tarnbien interfiere en los sistemas enzimaticos. incluyendo
enzimas glicoliticas, colinesterasas y oiras en las cuales el magnesio y el
manganese estan presentes. La importancia c1fnica de estes efectos no
es totalrnente comprendida.
La literatura muestra que el uso de fluoruros en la clinica odontolo-

gica presenta riesgos minimos de toxicidad, desde que sean tornados los
cuidados apropiados en su aplicacion t6pica 0 en la prescripcion de
suplementos (vitarninas. soluci6n "gotas". etc.). No obstante, el mirnero
de accidentes atribuidos a la ingestion de dosis toxicas de F ha aumen-
tado, mas especfficamente en nifios,
Los datos sobre las dosis toxicas 0 letales exactas de F varian con-
siderablemente en la literatura. por Ialta de trabajos que traten especifi-
camente de este tema y por eJ gran nurnero de respuestas individuales
INTOXICACI6N AGUDA POR LA INGESTI6N DE FLUORURO <F) 133
rcspecto a su ingestion. En general, los slruornas gastrointestinales rno-

dcrados sc asocian a las dosis proximas a 5 mg F/kg, y una toxicidad
sisternica scria. con dosis superiorcs a 5 mg F/kg.
La dosis seguramerue letal de fluor csta estirnada en 32 a 64 mg de
fluor/kg (HEIFETZ &. HOROWITZ'), aunquc ya se ha rclatado LIn caso
Iaial despucs de la ingestion accidental de una dosis esurnada en 16 mg/
kg (EICHLER et af.l). En virtud de esta discrepancia de datos, y por una
cuestion de maxima scguridad, actualmcruc se establcce la dosis de 5
mg F/kg como dosis probablemente t6xica (DPT), configurando
una situaclon de emergcncia y cxigiendo cuidados inrncdiatos.
Como calcular la cantidad de fJuoruro que hay en las

preparaciones comerciales
EI mayor riesgo de iruoxicacion aguda, incluso en los casas lctales.

csta asociado al uso de geles de fluor utilizados para la aplicacion topica.
Para evitar los accidcntcs ° instituir el prorocolo de aicncion mas ade-
cuado, caso ocurran. cI odontologo debe saber como calcular la canti-
dad de F cxpresa en los producios comerciales. con base en sus difcren-
tes conceruraclones.
El Cuadro 13.1 rnuestra la cqurvalencia entre la conccntracion y la
cantidad de F en los principales producios Iluorados,
CUADRO 13.1. CONCENTRACION DE FLUORURO EN LOS

PREPARADOS COMERCIALES DISPONIBLES EN BRASIL
Y LA CANTIDAD CORRESPONDIENTE
PREPARADO COMERCIAL CONCENTRACl6N CANTIDAD DE F
Soludon para enjuagues (uso diario) 0,05% NaF 0,225 mg/mL
Comprimidos (NaF) 2,2 mg NaF 1 mg/comprimido
Crema dentifrica (NaF ou MFP) 1000 ppm F 1 mg/g
Solucion para enjuagues (uso semanal) 0,2% NaF 0,9 mg/mL
Gel acidulado para aplicadcn topica 1,23% F 12,3 mg/g
Mouse (espuma) para aplicaclon topica 1,23% F 12,3 mg/g
Gel neutro para aplicacion topics 2% NaF 9 mg/mL
Barniz para superficies dentarias 2,26% F 22,6 mg/g
Chicles con fluor (Happy Den~) -- 0,4 mg/barra
I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTO_L_O_G_f_A _
• ppm F - se refiere a la cantidad de F expresa en mg/litro en

casu de rnuestras liquidas 0 mg/kg, si la mucst ra es solids.
Ejemplificando:
I. agua a 0,70 ppm contiene 0,70 mg F/L o 0,70 mg FII 000
ml.. Si alguicn tom a 200 mL de agua a 0,70 ppm F, estara
ingiriendo 0, l4 mg de F;
2. crerna dentilrica con 1000 ppm F coruicnc 1000 mg F/kg 0
1 mg F/g de crcrna dentffrica. Si un nino dcglute 20 g de la
crema dcntifrica estara ingiriendo 20 rng de F. Sabre toda fa
extension de las cerdas de un cepillo infantit, caben 0,7 mg de
dentifrico, par 10 tanto 0,70 mg F de lIIl dentifrice can LOOOppm
F.
• % de F - se refiere a la cantidad de gramos de F en 100 mL de
solucion 0 100 g de gel. De esa mancra, un preparado en la
forma de gel 1,23%, contiene 1,23 g de F em 100 g de gel (0
1230 mg FII 00 g. 0 iarnbien 12,3 mg FIg de gel). De esta
forma, si un nino dcgluie 5 g de gel- equivalente al que estd en
una cuchara de Ie - csrara ingiriendo 61,5 rng de F (5 x 12,3).
• % de NaF - se rclicrc a la cantidad en gramos de NaF en 100
mL de solucion. De csa rnanera. lIna soluci6n de NaF 0,05%
para enjuagues conucnc 0,05 g de Nafll 00 mL solucion. Para
transformar NaF en F, basta multiplicar por 0,45. Por 10 tanto,
NaF 0,05% correspondc a 0,0225% de F (0,225 mg/mL). Si es
ingerido eJ equivalcntc a 200 mL de esta solucion. la cantidad
deglutida sera de 45 mg de F (0,225 x 200).
• mg de NaF - se rcfiere a la cantidad de NaF que hay en 1
cornprimido. Por cjernplo. 1 comprimido con 2,21 mg de NaF
contiene 1 mg de F (2,21 x 0,45). Por 10 tanto, si se ingiere 50
cornprimidos de NaF, la cantidad de F dcglurida sera de 50 mg.
Ej.: En un nino de 6 afios de edad con 20 kg, la dosis probablernen-
re roxica de F sera de 100 rng (20 kg x 5 mg F/kg), que podria ser
alcanzada por la ingestion de 100 comprimidos de NaF 0 100 g de una
crerna dentffrica con 1000 ppm F. Obviameruc la probabilidad de eso
ocurrir es remota, en vin ud de la gran cantidad de cornprimidos 0
crcrna dentffrica a ingcrir, aunque ya hayan ocurrido accidentes letales
con los primeros.
De la misma rnanera. la lntoxlcacion por F es rararncruc asociada al
uso de barnices para la aplicacion en superficies deruarias. a pesar de la
alta concentracion de F que hay en la composicion de cstos productos.
aunque hayan relatos de cases c1fnicos de aJergia al barniz.
De esa forma, el mayor riesgo de toxicidad por cl F esra en la
deglucion del gel utilizado para aplicacion topica, practica comun
en la Odontopediatria. pucs en cl misrno ni110 del cjcrnplo anterior,
basraria la ingestion de aproximadarnente 9 mL * de gel pa ra alcanzar la
DPT de F (9 x 12,3 mg = 110,7 I11g). Por otro lado. sc debe enfatizar
* volumen aproximado al contenido en I cuchara de postre 0 2 cucharas de teo

INTOXICACION AGUDA POR LA INGESTION DE FLUORURO (F) _I 135
que desde el puruo de vista de la lctalidad. la aplicacion iopica de fluor

en gel, aun hecha con rnoldes. cs totalmeruc scgura. pues cl nino esta
sornctido a una dosis 2 veces inferior a DPT.
BAYLESS & TINANOFP propusicron una formula matcrnatica para
el calculo de la carn idad de F acciderualmernc dcglutida, con base en cl
volurncn aproximado y en la conccntracion de la solucion usada, y si
esta cantidad alcanzo 0 no la dosis probablerncrue t6xica.
Factor 10 x volurnen deglutido (em mL) x % F = mg F
Ex.: Un nino con 3 afios de cdad. con 15 kg, deglutio 10 mL de gel

(1,23% de F) durante una aplicacion topica en el consultorio.
10 x 10 x 1.23 = 123 rug de F deglutidos
Divida la cantidad de F dcglutida por cl peso del nino

123 mg F'
15 kg
= 8,2 mg/kg
Conclusion: la cantidad ingerida supero la dosis probablcrncnte toxi-

ca (5 mg/Kg).
Senales y sintomas
Dcspues de la ingestion accidental de cantidades significativas de F,
Ja evolucion del episodio se desarrolla en una rapidez alarrnante. En un
caso fatal ocurrido en un nino de 3 afios que dcglutio una solucion de
fluoruro estafioso al 4%, descrito par CHURCH4, el autor relata que
"aproximadamente 5 minutos despues del hecho, el nino vomito; a continuacion,
entre en convulsion. £1 examen flsico revelo que el nino estaba en estado de
choque, muriendose 3 horas despues de ta ingestion".
EKSTRAND et al? describen la evolucion de csre cuadro. mostrando
que ni siempre obedccc a un rnodclo definido. No obstante, en practica-
mente todos los casos de intoxicacion por r, la victirna inicialrncntc
acusa nauseas, vornito y dolor abdominal minutes despucs de la inges-
tion del ion. Otras senates y sfruornas incluyen el aurncnto de saliva-
cion, diarrea, dolor de cabeza 0 convulsion y debilidad gcneralizada,
seguida de espasmos rnusculares de las cxtrernidades y tciania.
Tarnbien de acucrdo con los rnisrnos autorcs, esias senates muscula-
res patologicas son acornpafiadas por la dlsminucion de la concenira-
cion plasrnatica de iones calcic (hipokalcemia) y por el aurncnro de los
niveles plasrnaticos de potasio (hiperkalemia). caracterizando un efecto
toxico en la Iuncion de las rncmbranas de las celulas. EI pulso carotido
se LOrna practicamerue imperceptible y la presion sangulnca arterial
alcanza nivcles peligrosarnente bajos. La deprcsion del centro respiratorio

y las arritmias cardfacas pueden desarrollarse en asociacion con la
hipokalcernia e hiperkalcernia. La muertc tarnbicn csta prccedida por
iruensa dcsorientacion y coma, pudiendo ocurrir en pocas horas des-
pues de la ingestion de F.
Como prevenir
Los siguicntes cuidados de ordcn preveruiva estan relacionados con

las sesiones de aplicacion t6pica de F, en La forma de gel:
1. Ponga el nino scntado, con la cabeza lcvemeruc inclinada hacia

delarue:
2. No cxceda el volumen de 4 mL de gel para cada aplicacion:
3. Use el eyecior de saliva durante la aplicaci6n;
4. Insrruya el nino a escupir el exccso de gel por 30 segundos
como minirno despucs de la aplicaci6n, siendo esta rncdida la
mas importaruc:
5. Mantenga los recipierncs con Iluoruros lejos del alcancc de los
nifios:
6. Incluva en cl cstuche de emergencia un prcparado larmaceuti-
co de hidroxldo de aluminio en lonna de gel.
• COMENTARIOS SOBRE LAS SUSTANCIAS

UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
El tratarniento inmediato de la intoxicaci6n aguda (ingestion mayor

que 5 mg/Kg) tiene como objetivo disminuir la cantidad de F disponible
para absorci6n a partir del tracro gastrointestinal. Scgun el Manual
Merck de Mcdicina". la emesis en general rcrnueve una cantidad mayor
de sustancia roxica que el lavado gastrico. Por 10 tanto, el vomiio debe
INTOXICACl6N AGUDA POR LA INGESTI6N DE FLUORURO (F) 137
ser estimulado por la administraci6n de un agente emetico, como el

jarabe de ipeca 15 a 30 mL (1 a 2 cucharas de sopa), tornado con agua.
Si no tiene jarabe de ipeca, de agua con jabon 0 con detergente liquido
para manos y cause el vornito poniendo un dedo en la garganta de la
victima. Ponga el nino con la cabeza para abajo.
Se debe enfatizar que las rnedidas para reducir la absorcion de F
5610 tendran efecto si tornadas en un plazo corto de tiernpo. Eso porque
el hecho de que el F es rapidamente absorbido en el estornago. y de 30
a 45 minutes despues de la deglucion. el 90% de 10 ingerido aleanza la
corriente circulaioria.
Caso no haya exito en la inducci6n del vornito, el proximo paso es
la adrninistracion de sustancias que se conjugan con el F, como la leche.
Ia solucion de gluconato 0 lactate de calcic, 0 tarnbien el hidroxido de
aluminio. que disminuyen la absorcion del F para la corriente sangui-
nea.
ROSALEN & CURY' verificaron la capacidad de antiacido a base de
hidroxido de aluminio - en la forma de comprimidos masticables - en
reducir la absorci6n de fiuoruro sin interferir en la reactividad con el
esrnalte. despues de la aplicacion topica del gel 1,23% en 10 voluntarios
adultos. Demostraron que este procedimiento prornueve una reducci6n
del 57% en la absorci6n del F para la corriente sanguinea y del 60% en
su excrecion poria orina. sin que hubiera interferencia en la reactividad
con el esmalte dental. Eso no irnplica en la necesidad de usaf este
compuesto para reducir la absorcion de F despues de su aplicacion. pero
el hidr6xido de aluminio en gel puede hacer parte del equipo de emer-
gencia del odontologo .
• PROTOCOLO DE ATENCION EN LA INGESTION

ACCIDENTAL DE FLUORURO
El protocolo de atencion inrnediato a pacientes intoxicados por F

debe ser elegido segun la estimative de dosis probablernente ingerida,
ilustrado en el Cuadro 13.2.
38
----------------------------
CUADRO 13.2. PROCEDIMIENTOS INDICADOS EN CASOS
DE INTOXICACION POR FLUORURO
CANTIDAD DE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO IMEDIATO
FLUOR INGERIDO
1. Administre hidroxido de aluminio en la forma de gel (5 ml) 0 leche.
Menor que 5 mg/kg Mayor que 5 mg/kg
2. Observe por 1 hora. • La induccien del vornito no es necesaria.
1. Intente inducir el v6mito con sustancias emeucas:
2. AlJlrllnl~tre hiclrOxido ce alumiOlo en la forma de gel (5 mL);
3. Administre calcio por via oral (Ieche, gluconato de calcio 5% 0 soluci6n
de lactato de calcio);
Mayor que 15 mg/kg 4. Providencie la internaci6n hospitalaria inmediata para mantener el nino
en observaci6n.
1. Providencie la internaci6n hospitalaria inmediata;
2. Mientras espera auxilio, intente inducir el vomito con emeucos: teniendo
exito 0 no, administre ntorno hospitalario (bajo cuidados
hidrexido de aluminio (5 rnl, medicos): Se inicia el control cardiaco;
en forma de gel) 0 calcio por - Se administra la soludon de gluconato de calcio 10% via
via oral (leche. gluconato de intravenosa - inyeccien lenta (1 mllkg peso);
calcio 5% 0 soluci6n de - Se administra glucosa y suero bicarbonatado; diuretico para au·
lactato de calcio); mentar la excreci6n del fluoruro;
En un - Se adoptan otras medidas generales de soporte para la
e prevencion del colapso respiratorio y cardiovascular .
I. HEIFETZ SB, HOROWITZ HS. The amounts of fluoride in current fluoride theraphi-
es. Safety considerations for children. J Dent Child, v.5t, p. 257-259, 1984.
2. EICHLER, I.I.G et al. Accidental ingestion or NaF tablets in children - report 01 a
poison control center and one case. Int J Clin Pharmacal Ther Toxicol, v.20, n.7. p.
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4. CHURCH LE. Fluorides: use with caution. Maryland Dent Assoc J, v.19, p.I06.
1976.
5. EKSTRAND J, FEJERSON 0, SILVERSTONE LM. Fluoride in dentistry, Munksgaard,
Copen hagern, 1988, p. 17 1-189.
6. Manual Merck de Medicina, IS" ed.. Roca, Sao Paulo, 1989, p.2832.
7. ROSALEN PL, CURY JA. Estudo in vivo dos clcitos de anuacido na Iarmacocinetica
e reatividade do Iluorcio com 0 csmaltc dental humane. apos aplicacao topics de
fluor cm gel. Anais da IX Reunido da Sociedade Brasileira de Pesquisas Odontolo-
gicas, v.9, p.5-11, 1992.
8. CURY .lA. Pluor: Dos 8 aos 80 anos. In Bottino, MA b' Feller C (cds). Atualizacdo 110
Clinica Odontoldqica. Sao Paulo, Artcs Medicas. cap.26, 1992.
ADMINISTRACION
DE INYECT
ABLES
PEDRO lUIZ ROSAlEN

ANA PAULA DEL BORTOlO RUENIS
GilSON CESAR NOBRE FRANCO
• INTRODUCCION
La administracion de Iarmacos mediante inyecciones es un procedi-
miento de extrema importancia en el tratarniento de algunas ernergen-
cias medicas en la clinica odontologica. El conocimiento de las caracte-
rfsticas de cada via de administracion de la soluci6n a inyectar, as! como
de los cuidados basicos para la correcta ejecucion de la tecnica. es esen-
cial para obtener el maximo etecto terapeutico de Ia droga.
La selecci6n de la via de administracion de una soluci6n inyectable
va a depender de la velocidad de absorci6n deseada y del tipo de rnedi-
carnento utilizado.
Como veremos en este capitulo. cienos detalles en la descripcion de
las tecnicas de aplicaci6n de inyectables fueron suprimidos, interuando
mostrar 10 que realmente ocurre en las situaciones en que el paciente
corre "riesgo de vida". Como ejernplo, al describirse el paso que precede
a la inyeccion de la solucion como "haqa fa antisepsia del Local, de arriba
para abajo, alcanzando La region central y las faterales de fa region selecciona-
da", se decidi6 poner solamente "siendo posible, haga la antisepsia del
luqar", ya que ciertos cuadros de emergencia son tan drarnaticos que
esre procedimiento es dispensado.
o EMERGENCIA$ MEDICA$ EN ODONTOLOGIA
• MATERIAL UTILIZADO Y CONDICIONES DE USO
Los rnaterialcs utilizados para la adrninistracion de inycciables son

las jeringas y agujas (mas el torniquete para la inycccion iruravenosa).
Para que csre material pueda scr utilizado con scguridad, sc debcn
observar las siguicnies condiciones:
a) Esterilidad: EI mcdicarncruo y el material de aplicaci6n tiencn
que estar csteriles hasta cl memento de la administracion. los
ernbalajes de Jas jeringas y agujas dcben esrar integros, sin hu-
rncdad 0 scfiales de viola cion, y dent ro del plaza de validez para
usa, 10 que gararuc sus condiciones de esterilidad.
b) Aguja: se debe prcseruar can el biscl (punta canada oblicua-
mente) amado. EI lama no y el calibre de la aguja dcben SCI'
adecuados a la via de administracion y al mcdicameruo utilizado.
c) Medicamento: vcrifiquc cl rotulo, la Iecha dc validez y la con-
ccruracion a factor de diluci6n, si ncccsario. Cuando la medica-
cion estc en la forma de solucion (sistema hornogeneo). la pre-
scncia de particulas cn el interior de la ampolla 0 frasco-ampolla
puede ser un indicio de coruaminackin. debiendo rechazarse el
producio. Yerifiq uc tambicn si la a III polla 0 lrasco-a m polla no
prcserua roturas 0 lracturas en la supcrficie. 10 que son indican-
vos de violacion de su contenido.
d) Estado general del paciente: bajo condiciones norma les. cl
paciente debe ser iranquilizado y no debe habcr ingerido bebida
alcoholics. En las suuacioncs de u rgencia, ni siernpre eso cs
posible .
• CUIDADOS GENERALES ANTES

DE LA ADMINISTRACION
Los cuidados descriios a conunuacion obcdecen a los detallcs tecnicos

cxigidos en condiciones normales. Se debe dcstacar una vez mas que, en
las emergencies, algunos de estes procedimicntos scguramcruc no po-
dran ser seguidos detenidarnentc, sicndo adaptados a cada situacion:
a) Agrupe el material para aplicaci6n - arnpolla 0 Irasco-arn-
pella. jeringa con aguja, algodon. alcohol (de prcferencia al 70%
p/v) 0 alcohol iodado;
b) Lave correctamente las manos - uiilice para eso un cepillo.
agua y jab6n. Enscguida. enjuague las manos en sentido paralc-
10, can los dedos hacia arriba, secaridolas sin fregarlas usando
aire caliente 0 toalla de tejido limpia. No use papel toalla. ya que
en general es reciclado;
c) Prepare la medicacion - primerarncnte. haga la desintecclon
de la ampolla 0 del [rasco-arnpolla con un algodon ernbebido en
solucion antiseptics de alcohol 70% (p/v) () alcohol iodado al
2%. Mantcnga el algod6n con la solucion antiseptica alrededor
ADMINISTRACI6N DE INYECTABLES I 14
de la region de quicbra de la ampolla ° en el tapon de goma del

frasco-ampolla. Abra el sobrc de la jeringa con aguja y rnaruenga
la jcringa sobre el cmbalajc. A continuacion. quicbre la arnpolla y
pongala entre los dedos anular y meiiique de una de las rna-
nos. Con la otra mario. coja la jcringa y saque cl protector de la
aguja. Introduzca la aguja en la arnpolla y aspire Sll coruenido,
protegiendo la aguja. EI1 caso de [rasco-ampolla, uti/ice dos aqujas,
una para la dilucion y/o aspiracion, y otra para fa aplicacion;
d) Raga la antisepsia del area de aplicacion - lise una mecha
de algodon mojada en soluci6n anusepuca de alcohol 70% (p/v)
° alcohol iodado 2%. Los movirnientos deben realizarsc en un
unlco sentido. abarcando loda cl area scleccionada y no s610 cl
PUllLO de puncion de la aguja. Dcspues de la aruisepsia, no toque
mas el lugar de la aplicacion.
14.1A
14.18
FIGS. 14.1 A-B
(A) Rompiendo la ampolla y
rnanteniendota entre los de-
dos; (8) Introduciendo la aguja
en la ampolla y aspirando su
contenido.
------------------------------------
• ViAS DE ADMINISTRACION DE INYECTABLES
En la clinics odontologica. las vfas parcnterales utilizadas en las
situaciones de cmcrgencia sc consutuven en via subcuianea. intramus-
cular c inrravenosa. La via inrradcrrnica es. en general. utilizada para
testes de sensibilidad alergica. no encuadrandose como una erncrgencia.
La via sublingual 0 submcntoniana no es la via mas rccornendada para
la adrninisrracion de adrcnalina.
I. Inyeccion subcutimea (SC)
La hlpoderrnis es un tejido subcuianco que constituyc la deno-

minada lascia superficial y separa la piel de las cst ructuras internes.
En la inycccion subcutanca 0 hipodermica. la solucion sc introduce
en la hipodermis abajo de la dermis. Por toda la extension de la capa
subcuranea se cncue ntra una extcnsa red de capllarcs venosos. art c-
riales y linlaticos. Como la absorcion de la droga por esra via es mas
lerna que poria via intramuscular, se la utiliza para la adrnlnistra-
cion de una solucion inyectable de adrenalina 1:1000, indicada en
las reacciones alcrgicas graves (broncoespasmo agudo 0 choque ana-
Iilactico).
Tcoricamentc toda la region subcutanca podria scr usada para la
adrnintstracion de farmacos; no obstante, en las situaciones de erner-
gencia, los locales mas indicados son las caras externas anterior y poste-
rior del brazo. Para eso. sc debe utilizar una jcringa para insulina (1,0
mL) y aguja 13 x 4,5, con angulo de 45".
Iecnica de administracion
a) Con cl paclerue seruado, acostado 0 de pie, exponga el area de

aplicacion seleccionada (cara exierna anterior 0 posterior del
braze);
b) Ilaga la aruisepsia del lugar, si posiblc:
c) Marque el iejido con los dcdos indice y pulgar de una de las
manes:
d) Con a uxilio de la otra mano. introd uzca rapidamemc toda la
aguja en un angulo de 45·, con el bisel hacia arriba (Figura
14.2);
e) Haga la aspiracion. verificando si la aguja no alcanz6 un vaso
sanguinco, e invcctc lentarncnre. Terminada la myeccion. espere
ccrca de 5 segundos antes de retirar la aguja, para irnpcdir el
rcflujo de liquido:
1') Retire rapidamente la aguja y comprima el lugar de la puncion
con algodon. sin hacer masajc.
ADMINISTRACI6N DE INyECTABLES 143
FIG. 14.2
Aorninistracion via subcutanea en la regi6n posterior
del brazo. Introducci6n de la aguja en un cingulo de
45', con el bisel hacia arriba.
2. Inyeccion intramuscular (1M)

Los Iarmacos administrados por esta via son rapidarncruc absorbi-
dos. pudiendo scr urilizada para la mayorfa de los farrnacos. incluso
susiancias irritarucs, que pucdcn estar en vchlculo acuoso. grasoso 0
suspension. El rmisculo en el cual el Iarmaco sera adrninistrado debe ser
muy dcsarrollado. de Iacil acceso y que no contenga grandcs vasos ni
nervios superficiales. Los mas indicados son cl deltoidcs. los gluieos y la
region lateral del muslo.
Obs.: EI musculo deltoides estd contraindicado para niiios de 0 a 10 ahos. Se
utiliza el glt/teo para adolescentes y adultos, y excepcionalmente para niiios. Se
utiliza la region lateral del muslo en adultos y niiios.
En las situacioncs de ernergcncia de la praci ica odoruologica. la via
intramuscular puede SCI' utilizada para la adrninistracion de betameta-
sona y prometazina, en easo de reaeciones alcrgicas.
Sea eual sea 101droga, el volumen maximo a lnvcciarse es de
5,0 ml., siendo que en el musculo deltoides se recomienda la adrninis-
traci6n de hasia 2,0 mL. La capacidad de la jeringa puede variar de 1 a
10 mL, dependicndo del volurncn a utilizar,
EI iarnafio y cl calibre de 181 aguja varian scgun las caractcrisucas del
pacicrue y del mcdicamenro. En adultos, la aguja utilizada cs de 30 x 7.
En nifios, la aguja cs de 25 x 7.
Tecnica de aaministracion - muscuto de/to ides
EI musculo dclroides posee un Iorrnaro triangular, tenicndo su base

inserida en la clavicula y escapula y su apicc en la iuberosidad deltoides
CMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGfA
del humero. Se debe dar una aicncion especial al nervio radial, pues
la incorrecta adrninistracion pucdc ocasionar graves lesiones.
Observe los siguicrucs pasos iccnicos:
a) Con el pacienic scnrado, el braze f1exionado (Iorrnando una L)
en posicion anaiornica. exponga el area de aplicaci6n. De esta
rnancra. el rnusculo quedara relajado;
b) Localice el area de aplicacion. que debe estar en una posicion de
3 a 5 em abajo de la extrernidad del hombre (aproximadarncnte
4 dcdos):
c) Haga la anrisepsia del lugar, si po sible;
d) Marque el tejido con los dcdos indicc y pulgar de una de las
manos;
e) Con la otra mario. sujete la jcringa con cl bisel para la lateral, e
introduzca toda la aguja rapidamente, en angulo de 90° (Figura
14.3A-B);
f) Haga la aspiracion. veriflcando si la aguja no alcanzo un va so
sangu fneo, e inyccte len ta mente;
g) Terminada la inyecci6n, cspere cerca de 5 segundos antes de
sacar la aguja para impcdir cl reflujo de Ifquido;
h) Retire rapidamente la aguja y comprirna el lugar de la puncion
con algod6n.
FIGS. 14.3A-B
Administraci6n de inyectables via intra-
muscular en la regi6n deltoides: (A)
posici6n de la jeringa; (6) introducci6n
de la aguja, de una sola vez y de forma
raplda, en un angulo de 90°.
ADMINISTRACI6N DE INYECTABLES I 145
Tecnica de administraci6n - regi6n qluteo
La region glutea incluye los rmisculos ghiteo mayor, ghiteo media-

no y gluteo menor, exiendiendosc desde el margen lateral del sacra y
coxis hasta la espina iliaca arucrosuperior. La administracion intramus-
cular debe hacerse en el cuadraruc superior externo de la nalga, punta
salicnte consutuido por el gluico mayor, sicndo recubicrto superficial-
mente por tejido adiposo.
La rnasa muscular es bastanrc vascularizada e incrvada y, por 10
tanto. atencion especial debe scr dispensada al nervio ciatico. funda-
mental para la moiricidad de los nervios inlcriores. La adrninistracion
1M en el cuadrante superior interne puede causar un cornprorneurnicn-
[0 en la tuncion de cstc nervio.
Se describe la tccnica abajo. desracandose que, en situacioncs de
cmergcncia en el consultorio odontologico. se da prcferencia por la
inyecci6n 1M en el musculo deltoides.
a) La posicion ideal para la admintstracion en el gluteo es cl decu-
bito ventral. 10 que perrnitc el relajamieruo de los musculos de
la region. EI paciente debe perrnanccer con la cabeza hacia el
aplicador, los brazos extendidos a 10 largo del cuerpo y los pies
hacia dentro. 10 que relaja todavia mas la musculature de la
region;
b) Caso sea necesaria la adrninistracion en la posicion en pie, el
pacicruc debe pcrrnancccr con los pies hacia dcntro:
c) Examine la picl del lugar, excluyendo las areas de edema, absce-
so, rubor 0 con oiras scfialcs de lesion;
d) Localice el cuadrarue superior extcrno de la nalga; de esta forma.
la adrninistracion se hara en el gluico mayor;
e) Raga la aniiscpsia del lugar, si posible;
I) Marque el tcjido con los dedos Indicc y pulgar de una de las
manes:
g) Con la mana dcrccha. sujcie la jeringa c introduzca toda la aguja
rapidarnente. en angulo de 90·, de una sola vez:
h) Raga la aspiracion. verilicando si 1a aguja no alcanzo un vasa
sanguineo. e inyecte leruarncnte. Terminada la inyeccion. cspere
cerca de 5 segundos antes de retirar la aguja, para impcdir el
reflujo de liquido.
i) Retire rapidamcrue la aguja y cornprima el lugar de la puncion
con algodon, sin hacer masajes.
3. Inyecci6n intravenosa (IV)
Es la iruroduccion de Iarmacos directarncrue en las vcnas mediante

una puncion, La inyecci6n iru ravenosa debe hacersc siernpre que se
desee una acci6n inmcdiata de [a droga. una vez que iodos los lactores
~ERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOG_i_A _
que iruerfieren en la absorci6n no estan presentcs ell csia via, gararui-

zando una alta conceruracion de Iarrnaco en la corrieruc sanguinea en
un COrtO espacio de tiernpo.
En las situacioncs de emergencia de la practice odontologies. sola-
mente 3 drogas 0 mcdicarncruos podran eventualrncruc scr administra-
dos par la via intravcnosa: diazepam (en casu de episodios convulsivos
mas graves), hidrocortisona (en las reacciones alergicas 0 insuficiencia
adrenal aguda) y soluci6n de glucosa 25% (en el caso de hipogluce-
rnia aguda en pacicrucs inconcientes). Para las aplicacioncs por esta via,
sc utilizan las venas basilica, basilica mediana (irucrna), ccfalica y cefa-
lica rnediana (externa), todas elias localizadas en el brazo.
La aguja utilizada en las inyecciones intravenosas ucnc la cspecifi-
cacion 25 x 7, siendo que el volurnen normal mente adrninistrado varia
de I a 10 ml.
Tecnica de Administraci6n
a
a) Con el paciente sen iado 0 acosta do, exponga cl rea de aplica-
cion, siendo que el brazo debe estar extcndido con la mano
hacia arriba;
b) Toque las venas de la region para verificar sus condiciones;
c) Pije el torniquete. sin cornpresion exagerada;
d) Caso el pacicrue esic responsive, pidale que abra y cierre la
mana;
e) Haga la aruiscpsia del lugar, si posible:
f) Ponga el dedo indicc de una de las manes sobrc el terminal de la
aguja y, con los dcmas dedos, sujete la jeringa. rnanteniendo el
bisel hacia arriba;
g) Con la orra rnano, cstire la piel para localizar la vena, uulizando
el pulgar 0 Indicc:
h) Introduzca la aguja en un angulo de 15° aproxirnadamerue. dis-
minuyendo el angulo hasra que la jeringa quede paralela a la
region de aplicaci6n (Figura 14.4A-C);
i) Despues de evidenciar la entrada de sangre en la jeringa, demos-
trando que la aguja sc cncuentra en el interior de la vena, man-
tcnga el conjunto inrnovil para no "perdcr" el vasa 0 dafiarlo:
j) Retire el torniquete:
k) Inyecte el liquido lcruarnerue. Terminada la inycccion, aguardc
ccrca de 5 segundos antes de sacar la aguja para impedir el
rcfl ujo de liq u ido;
I) Retire rapidarnerue la aguja y comprirna dclicadarnente el lugar
de la puncion con algodon cmbebido en arulscptico.
ADMINISTRACI6N DE INYECTABLES 14:
FIGS. 14.4A-C
Administraci6n por via intravenosa: (A) Introducci6n de la aguja en un anqulo de aproximadamen-
te 150; (B) disminuci6n de la inclinaci6n gradualmente hasta que toda la jeringa quede paralela a
la regi6n de aplicaci6n; (0 inyecci6n de la droga despues de la retirada del torniquete.
I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGfA
Para Iinalizar. se puede decir que el conocirniento de las tecnicas y

la habilidad en la administraci6n de soluciones inyectables es de Iunda-
mental importancia para el odont6logo. Con esta capaciracion, ademas
de diferenciar y tornarse todavia mas respetado por el paciente. el pro-
lesional adq uiere mucho mas seguridad y auroconfianza ante las situa-
clones de emergencia, contribuyendo de forma ineq uivoca para la me-
jorfa de la caJidad de la atenci6n odontologica .

1. CASTELLANOS BP. lnjecdes: modos e metodos. Sao Paulo, Atica. 63p. 1987.
2. LESLIE ZB et al. Farmacocinetica. In Goodman o' Gilman: As bases [armacoloqicas da
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3. NEWTON DW, NEWTON M. Route, site and technique: three key decisions in
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4. SANTOS GF, FERRAZ AF. Principios cientificos aplicados a adrninistracao de medi-
carnentos. Rev Paul En], v.6, n.3, p.120-124, jullset. ) 986.
EQUIPO
DE EMERGENCIA

JOSE RANALI
En el pasado, varios tipos de estuches de ernergencias fueron intro-

ducidos en el mercado, pero sin gran exito. Quiza la principal raz6n
para eso haya sido el hecho de que los fabricantes. en general indus trias
qufrnicas farrnaceuticas. se preocupaban casi que exclusivamente con la
vema de sus productos. Los procedimientos de soporte basico de vida ni
siquiera eran mencionados en los "rnanuales explicativos". EI oxfgeno
era raramente recomendado. El odontologo crefa que, Iuera cual fuera
el incidente con que se deparara. tendrfa siernpre que inyectar alguna
droga.
De heche, algunas situaciones como las reacciones alergicas graves,
en especial el choque anafilactico, son condiciones sui generis que prac-
ticamente exigen el uso de inyectables. De la misrna manera. ciertos
episodios convulsivos pueden exigir el uso de drogas inyectables con
acci6n anticonvulsivante: en el caso de la hipoglucemia aguda en pa-
cientes inconcientes, la reposicion de glucosa generalrnente se hace via
parenteral.
Frank McCarthy y, posteriorrnente, Stanley Malamed, quiza hayan
sido los dos principales autores a tratar de las Emerqencias Medicas en
Odontoloqia con la debida importancia que la materia merece. Con base en
las recomendaciones de estes autores, los actuales estuches de ernergen-
cia comercializados en los Estados Unidos de America, Canada, Australia
y algunos parses de Europa, traen una serie de mformaciones necesarias
para la atencion de las situaciones de emergencia en la c1fnica odontolo-
gica. adernas de las preparaciones farmaceuticas, inyectables 0 no.
150 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGrA
La experiencia muestra que ni todos los profesionales adquieren 0

preparan lin estuche de ernergencia. aunque los consideren practices y
necesarios. algunos todavia insisten en creer que "conmlqo eso nunca va a
ocurrir",
La sugerencia de un equipo de ernergencia. aqui presentada, puede
ser entendida de dos maneras POl' el profesional del area de odontolo-
gia: la primera, que el mismo debe ser personalizado, de acuerdo con
CUADRO 15.1. DROGAS V MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LAS

SITUACIONES DE EMERGENCIA EN LA CLiNICA ODONTOLOGICA
NOMBRE GENERICO PRESENTACI6N PARA QUE SIRVE

diazepam ampollas 2 mL Ansiedad aguda
via IV 5 mg/mL o crisis convulsiva
salbutamol spray (Aerossol) Crisis aguda de Asma
via respiratoria 100 mcq por dosis Broncoespasmo
D-glucosa (dextrosol) lata con 400 9 Hipoglucemia
via oral
sol. inyectable de glucosa 25% ampollas Hipoglucemia
Via IV 10 ml (paciente inconciente)
acido acetilsalidlico comprimidos Prevenci6n de coaqulos
via oral 100 mg en el infarto de miocardio
dinitrato de isosorbida comprimidos Angina de pecho
via sublingual 5 mg Infarto de miocardio
propatilnitrato comprimidos Angina de pecho
via sublingual 10 mg Infarto de miocardio
betametasona ampollas 1 mL Reacci6n alergica
via 1M 4 mg/ml
prometazina ampollas 2 mL Reacci6n alerqica
via 1M 25 mg/mL
hidrocortisona frasco-ampolla 100 mg Reacci6n alerqica
via IV + diluyente (2 mL) Insuficiencia adrenal
sol. inyectable de adrenalina ampollas 1 mL Choque anafilactico
1:1000 1 mg/mL
via subcutanea
hidr6xido de aluminio gel Intoxicaci6n aguda
via oral 300 mg/S mL por el Fluor
Notas:
1. La soluci6n inyectable de adrenalina 1: 1000 en general esta disponible para compra sola mente en las farmacias hospital arias.
2. En Brasil, el diazepam es una droga sujeta al control especial. Para su adquisici6n en las farmacias, es necesaria la presentaci6n de
notificaci6n del tipo B, de color azur. Para obtenerla, el odont61ogo debera solicitar una autorizaci6n en el DIRECTORIO REGIONAl DE SAlUD
(VIGILANCIA SANIIARIA) de su Municipio.
EQUIPO DE EMERGENCIA I 151
sus propias habilidades. 0 sea, no se debe incluir todos los medicarnen-

lOS, aparatos y accesorios descritos a seguir, caso no tenga entrenamien-
to 0 seguridad para utilizarlos. Otra forma de pensar. es la de que vale
la pena invertir en el montado de un aparato complete, para que en
una ernergencia. sea cual sea su gravedad, se pueda ofrecer por 10
menos condiciones de trabajo a personas habilitadas del area de salud
que por ventura puedan contribuir en la atenci6n de la victima.
El equipo de emergencia adaptado a la clinica odontol6gica esta
compuesto de drogas 0 rnedicamentos. la mayorfa inyectables. acceso-
rios para su aplicaci6n y algunos materiales y aparatos. con destaque
para el sistema de liberacion y adrninistracion de oxigeno.
FIG. 15.1
Medicaci6n utilizada en el caso
de angina pectoris e infarto de
miocardio. Dinitrato de
isosorbida (Isordil") - compri-
midos de 5 mg. via sublingual
y acido acetilsalicflico (Aspiri-
na"') - cornprlmidos de 100
mg. via oral.
15.2
]
FIG. 15.2
Dextrosol'" y soluci6n inyectable
de glucosa 25% utilizadas en
caso de hipoglucemia aguda,
1
Via oral e intravenosa, respecti-
vamente.
EMERGENCIAS MEOICAS EN OOONTOLOGIA
52
FIGS. 15.3A-B
(AI Salbutamol "spray" (Aerolin'l, indi-
cado como broncodilatador en la crisis
aguda de asma; (Bl Hidroxido de
aluminio en la forma de gel
(Pepsamar I, usado en ciertos casos de
intoxicacion accidental por el Fluor.
15.4B
FIGS. 15.4A-B
-
(AI Accesorios para la edrnlnlstracicn
de inyectables: jeringas, agujas y torni-
quete para inyecci6n intravenosa; (81
soluciones inyectables usadas en las
emergencias.
EQUIPO DE EMERGENCIA I 153
CUADRO 15.2. ACCESORIOS PARA LA ADMINISTRACION

DE INVECTABLES
JERINGAS AGUJAS
1 mL 13 x 4,5
5 mL 25 x 7
10 mL 30 x 7
Torniquete para inveccion intravenosa Algodon hidrofilo esteril y antiseptico
(alcohol 70% 0 alcohol iodado 2%)
CUADRO 15.3. OTROS APARATOS 0 MATERIALES DEL
EQUIPO DE EMERCENCIA
APARATO/MATERIAl PARA QUE SIRVE
Estetoscopio y esfiqmomanometro Monitoreo de la presion
arterial sanculnea
Sistema portatil de Adrninistradon de oxigeno a traves de
liberacion de oxigeno canula nasal 0 mascara facial*
Mascara facial Procedimientos de ventilacion artificial
(desechable 0 reutilizable) (insuflacion de aire boca a boca)
Suctor de saIiva/sangre Aspiracion de secreciones u
de alta ootencia obietos en la cavidad oral
Abocath de calibre espeso Ejecucion de cricotireotomia en caso
de obstrucdon aguda de las vias aereas,
cuando otros procedimientos no obtienen exito
Boisa de papel Respiradon cuando en hiperventilacion 0
para aplicacion de salbutamol "spray"
en pacientes agitados, incapaces de hacer la
autoadrninistradon de este medicamento
en los casos de crisis acuda de asma
Medidor de la glucemia (Glisosimetro) Medir la glucemia de forma rapida
Oximetro de pulso portatil Controlar el grado de saturadon
de hemoglobina
I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGIA
FIG. 15.5
Estetoscoplo y esfigmoman6-
metro para medir la presi6n
sangufnea arterial.
FIG. 15.6
Sistema portatil de liberaci6n de
oxiqeno,
POcket
MASK"
FIG. 15.7A
Mascara facial reutilizable
<pocket mask),
~
--------------------------------------------- Q
FIG. 15.7B
(B) Posici6n del socorrista. Observe que la masca-
ra cubre la boca y la nariz, con valvula de reflujo.
15.8A
Rep
.....
FIGS. 15.8A-B
(A) Mascara facial desechable (one way); (S) despues de la adaptaci6n en la boca de la
victima, el socorrista cierra la nariz de la victima y hace las insuflaciones.
I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLO_G_fA _
FIG. 15.9
Abocath de calibre espeso, uti-
lizado en la tecnica cricotireoto-
mia, en caso de obstrucci6n
aguda de las vias aereas,
cuando otros procedimientos
no tengan exito tuso por
personal entrenado).
FIG. 15.10
Oxfmetro de pulso que mide el
tenor de saturaci6n de oxfgeno
de la sangre (expreso en %) y la
frecuencia cardlaca tbatirnientos
por minute). Utilizado para me-
dir senates de hipoxia en paci-
entes susceptibles 0 como
monitoreo durante la sedaci6n
conciente (oral 0 gaseosa).
EQUIPO DE EMERGENCIA 157
FIGS. 15.11 A-C

Analtsis inmediata de la glucemia con el medidor Advantage • que permite la lectura en una
banda de 10 a 600 mg/dL: (A) conjunto completo con el sensor y las cintas; (8) Se pone una
gota de sangre de la pulpa digital en la cinta que contiene la enzima glucosa desidrogenasa.
Una corriente electrica pasa a traves de la muestra, mientras ocurre la reacclon qufmica
entre esta enzima y la glucosa de sangre. EI sensor cuantifica la carga electrica generada por
la reaccion quimica y produce una lectura digital de los valores de la glucosa sangufnea; (Cl
resultado de la glucemia (mg/dU despues de 30 a 40 segundos.
JJEMERGENCIAS
JURIDICAS"
CASSIO ORTEGA DE ANDRADE
• IMPORTANCIA DEL TEMA
Ante la ampliacion del acceso a la Justicia dccurrenie principalmen-

tc par la Ccnstitucion Federal de 1988 y de algunas leycs posicriorcs. el
lema de la responsabilidad del odontologo se rnuestra realmcnte rele-
vanre.
De hecho, las legislaciones como eJ C6digo de Defense del Consu-
rnidor (ley n." 8.078/90) y la Ley de los Juzgados Espcciales Civiles (ley
n.? 9.099/95), trajcron algunas innovaciones que Iacilitaron 11111choel
j uzgarnicnto de una acci6n.
En este nuevo contexte. el odoruologo que, en genera), es un pro-
lesional liberal prestador de servicios. pucde verse ante el llarnado csta-
tal para defenderse en un proceso legal.
Es necesario. as!' ante ese desconocido que es cl proccso, hacer
algunas aclaraciones con el objetivo de dcsmistificarlo .
• LA DESMISTIFICACION DEL PROCESO
Es natural cl ternor ante la idea de verse demandado (0 demanda-

da) en un proceso legal. Con efecto. causa un cieno panico el rccibi-
rnienio de una citaci6n - acto por el cual el Juez llama una persona a
dcfendcrse.
I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOLOGIA
De una forma simplificada, se puede decir que el proceso es el

instrumento para la satisfaccion de deterrninados iruereses. Es tam-
bien la forma por Ia cual actua la Jurisdiccion (que, del latin juris dictio.
significa el poder-deber esratal de "decir el derecho").
Pelizmente. rn uchas veces es desnecesario.
Como ejernplo. despues de un cotidiano accidente de trafico. moti-
vo de innumerables conflictos en los tribunales. pueden ocurrir basica-
mente dos situaciones:
a) el culpable por el hecho asume su culpa y decide pagar las perdi-
das que cause. de forma espontanea.
b) el culpable por el accidente se niega a asurnir su responsabilidad
y, por 10 tanto, se niega a pagar las perdidas por el accidente.
En la primers hipotesis, se dice que ocurrio la solucion del litigio de
forma extrajudicial, 0 sea, sin la actuaci6n de la Jurisdiccion y del proceso.
Con efecto, al reconocer su cu lpa. indemnizando las victirnas. el
responsable no resistio a aquello que era correcto (0 sea, apropiado al
derecho).
En el segundo caso. por otro lado, ante la resistencia del causador
del accidente en reconocer su culpa y en reparar las perdidas (fenorne-
no denominado pretension resistida), la victirna tendra que valerse
del Poder Judiciario para tal.
De esa forma, mediante una pieza legal llamada pettcicn irncial,
dirigida al Juez, en la cual se describen los hechos y el derecho del cual
la victims se considers titular, haciendo una peticion al final, el autor
dara inicio a una sucesion de actos procedimentales lIamada proceso.
Durante eJ proceso. se apuraran los hechos referente al accidente,
recogiendo las pruebas (pericias. testigos. etc.) para, finalmente, presen-
tar una decision.
Esta decisi6n definira. en general, quien es el culpable por el acci-
dente y, reconociendo la culpa del demandado, cual el valor a pagar al
autor. Se trata de la sentencia 0 acto del Juez que pone fin al proceso
en primera instancia,
Las partes podran recorrer de esa decision a los Tribunates (instan-
cias superiores). que por su vez pron unciaran un acuerdo, decision
ahora no recurrible.
Reconocido el derecho por la via judicial, debera el autor iniciar el
proceso de ejecucion. por el cual el Estado pone a su disposicion los
instrumentos materiales para retirar de la esfera patrimonial del de-
mandado 10 necesario a la satisfaccion del derecho reconocido (vents
publica de bienes del deudor, por ejemplo).
Se destaca que, tratandose de derechos patrimoniales (disponi-
bles). se busca la conciliacion en el inicio del proceso y durante todo su
curso. poniendole tin cuando concretizada,
Tarnbien hay que aclarar que cada proceso posee particularidades pro-
pias, habiendo variaciones segun el procedimiento a ser seguido (comun
ordinario, comun sumario. especiales, etc.) y eventuales incidentes paralelos.
EMERGENCIAS JURfDICAS I 161
Hecha esta breve introduccion. sola mente con e! objetivo de ofrecer

una incipierue nocion de que es el proceso, trataremos el terna en 10 que
se refiere al prolesional-odontologo en sus emergencias odontologicas.
Responsabilidad civil y penal
La responsabilidad del odoniologo podra ocurrir en el ambito civil y

criminal. La responsabilidad criminal posee presupuestos mas rigidos.
Es, por 10 tanto, rnenos comun.
Es posible. no obstante, en casos en que se cornpruebe culpa grave
del profesional (en las modalidades imprudencia, impericia 0 negligen-
cia), su condenaci6n por los delitos de lesiones corporales culposas 0
incluso por homicidio culposo.
Como ya se ha dicho. felizmente son hipotesis mas raras, no siendo
el case de tratar el tema en los limites de esta obra.
Lo que sf irnportan son 10$ aspectos de responsabilidad civil del
odontologo, especillcamente en 10 que se refiere a las ernergencias
odontologicas.
La responsabilidad civil ocurre. en general, de un dafio (material 0
moral) causado por un acto culposo del agente.
Tres son sus presupuestos: el dafio indemnizable, la conducta
culposa y el nexo de causalidad entre ellos.
La propuesta de este capitulo no es prolundizar el estudio de cada
uno de esos elementos, sino hacer algunas breves aclaraciones.
El DANO INDEMNIZABLE puede ser de orden material a moral.
El dafio material es aquel cuya mensuracion (cuantificaci6n) tiene
su causa en criterios objetivos, Los dias de trabajo perdidos por el pa-
ciente. en raz6n de una falla de SLl denusta. por ejernplo. pueden con-
Iigurar dafio material. La prueba pericial es. en general, suficiente para
su determinacion.
Ya el dafio de orden moral tiene su causa en 10 que se llama sufri-
miento psiquico. no cuantificado de forma objetiva, involucrando en su
conccpto multiples aspectos de los derechos de personalidad. Son dafios
morales, pOI' ejernplo, las perdidas causadas a la honra 0 a la imagen.
Su mensuraci6n, por 10 tanto, depende del arbitramiento del Juez,
no habiendo en la ley, ni siquiera en el nuevo C6digo Civil, un criterio
explfcito para su Iijacion. Nada obsta, sin embargo, la produccion de la
prueba pericial, util en algunos casos.
La casufstica es amplia, como ejernplificado arriba. Se puede citar,
en el ambito odontologico. el dana estetico. modalidad de dafio moral
provocada. por ejemplo, por la perdida de un dierite. Puede haber dana
moral tambien en la surnision del pacierue a una cirugia con riesgo a su
vida - que se presume ca usadora de prof undo dafio emocional al
paciente y a la familia - en raz6n de la Ialla en el tratarniento odonto-
16gico. Finalmente, y solo para tener una noci6n de la infinita gama de
perdidas inmareriales posibles, el dafio moral puede ocurrir de la pro-
2 I EMERGENCIAS MEDICAS EN ODONTOL_O_G_iA _
vocacion de dolores desncccsarios en el paciente. a causa de un proce-

dirniento inadecuado.
El NEXO DE CAUSALIDAD es el ligamen entre la conducta del
agcnre y el dana expcrimcntado poria victima. Surge de la constatacion
de una relacion causa-cfccio.
De esa manera. el dcniista que no hace la adecuada asepsia de su
instrumental puedc dcscncadenar en el paciente una infcccion. Com-
probado este heche, sc dice preserue el nexo causal objctivo entre la
conducta del ageruc y cl dafio provocado al pacieruc.
La CULPA, Iinalrncrue, se entiende como un juicio de reprobabi-
lidad que el juzgador haec sobre la conducta causadora del dafio. Surge
de la constatacion de inobservancia del debcr objetivo de cuidado, cau-
sando un resultado dafioso previsible.
Son modalidades de culpa la negligencia (omision en las cautelas
dcbidas). la impericia (mala Iorrnacion 0 falra de hablluacion para
dctcrrninados tratamlcruos) y la imprudencia (pracuca de hechos te-
rncrarios - por ej., los no rccornendados por la Iitcrai.ura 0 tarnbien
aqucllos en experimeruacion).
En cl caso concreto, por 10 tanto. el Juez analiza si cl agcnie tLlVO todo
cl cuidado debido en aquella situacion. coiejando la conducia en examen
con la que deberia ser adopiada par el hombre rncdio en aqucIla situacion.
Trayendo esre procedimicruo para una situacion de dafio provocado
por el odontologo. el Juez vcrificara cual seria el cornporiamiento exigi-
ble de un profcsional medic en aquella situacion.
Si el dernandado en cuestion estuvo mas alia de In que debcria
haber heche. se considera prcscruc la culpa en su conducia.
Comprobados estes Ires elementos - dafio. ncxo de causalidad Y
culpa - esta configurada la rcsponsabilidad civil.
Aunque el odoruologo se cualifique como surninistrador de servi-
cios, en la diccion de la lcgislacion de consurno es importarue recordar
que, como profesional liberal. a el no se Ie puede atribuir la responsabi-
lidad objetiva que permanece como regia tratandose de dafios causados
al consumidor. Signifies dccir que cl profesional solarncmc puede ser
responsabilizado si cornprobada su culpa por la perdida.
Diferente. no obstante. cs la situaci6n de una ernprcsa de prestacion
de scrvicios odoruologicos. q Lie proliferan en los (Ii ti mos a nos, pues esta
pucdc scr responsabilizada objctivamerue. 0 sea, indcpcndicntcmente
de la prueba de culpa, par los actos de los dcntistas que son sus em-
plcados. Y esa comprension sc sostiene tanto por la ley civil como poria
lcgislacion de consumo .
• OCURRIO LA "EMERGENCIA JURiDICA'':

iY AHORA, Q.UE PASA?
Como vimos, la responsabilidad civil ocurrc. en general, de la com-
probacion de tres elementos - el dafio, la relacion causal y la culpa.
EMERGENCIAS JURfOICAS I 163
Cuando el paciente contrata el odontologo para la realizaci6n de

deterrninado tratarniento. tenemos 10 que se llama obliqacion de medio.
Por otro lado. cuando el procedimiento odontologico tiene proposito
estrictarnente estetico. la obligacion asumida por el dentista se caracte-
riza como de resultado, pues el profesional prornere una nueva aparien-
cia al paciente.
De cualquier modo, se trata de prestacion de servicios, regida pOl' el
Codigo de Defensa del Consumidor (articulo 14, parrafo 4° de la ley n.?
8.078/90), no siendo nuestro objetivo en este capitulo tratar el tema.
El hecho es que, obteniendo en el primer caso (obligacion de me-
dio) el dentista no se obliga a este 0 aquel resultado. sino al uso de toda
la tecnica que le este a su alcance para su obtencion. No obtenido el
resultado pretendido. pero comprobado que el dentists se vali6 de todo
10 que le era posible para tat se considera cumplida la obligacion.
Es 10 que igualrnente ocurre en una situacion de ernergencia en la
practice odontologica. hechas las necesarias adaptaciones.
Ante un problema que Ie surge en el curso de un tratarniento, 0
incluso de forma repentina en su consultorio, el profesional debe usar
para su soluci6n todos los rnedios que esten a su alcance.
Por eso la necesidad de preparo del profesional para tratar
con las emergencias odontologlcas.
De heche. en los dias de hoy se exige del odoruologo conocimien-
tos. por ejernplo. sobre los procedimientos de soporre basico de vida,
que incluye las tecnicas de ventilacion artificial y de compresi6n car-
diaca exierna.
Como profesional del area de la salud. el dentista tiene la concien-
cia de que trata con Ia vida hurnana y, pOI' eso. debe asurnir los riesgos
y la responsabilidad inherentes a su profesi6n.
Volvernos, asi, a 10 que se intitulo arriba deber objetivo de cuida-
do. AI odontologo conternporaneo, principalrnente si considerado el
paciente como un consumidor de sus servicios. se exige actualizaci6n
y preparo para tratar con aquellas situaciones de riesgo a la vida del
paciente que surgen en su consultorio - POl' 10 tanto, absolutarnente
previsibles - aunque no sean tan cotidianas.
Por afro lado. tratandose de un tratarniento con finalidades de cor-
reccion 0 modificaci6n estetica. el profesional se obliga a 10 que prornetio.
Caso no 10 consiga. puede ser condenado a pagar una inderrmizacion.
En este case. por 10 tanto, el cuidado del odontologo debe ser
redoblado. de modo a no crear en el paciente la ilusion de un resultado
imposible de alcanzarse.
La rnejor forma del odontologo no verse como dernandado en un
proceso legal es. por 10 tanto, la prevenci6n. Las emergencias son, por
su propia definicion. repentinas y graves, en su mavoria. pudiendo
ocurrir tanto en un tratarniento corrective como en aquellos meramen-
te esreticos. Ante eso. cabe al odontologo saber tratarlas. intentando dar
10 mejor de sf para su sol uci6n Y. por consecuencia. ver alejada de sf la
responsabilidad judicial.
EMERGENCIAS M~DICAS EN ODONTOLOGfA
164
Entre las medidas preventives que consideramos adecuadas estan.

por ejernplo. tencr siernpre a mano. sabiendo utilizarlas, las drogas
admirustrables en erncrgcncias cardiovasculares 0 alcrgicas. Adernas.
equipos y acccsorios como el adaptador para la veru ilacion artificial
boca a boca. Finalmentc. una regular actualizacion sobre dos nuevos
conceptos y proccdimicruos preconizados para las situaciones de erner-
gcncia.
Ante la emcrgencia. en la conduccion de los procedirnieruos nece-
sarios en la hipoicsis. conviene al odoniologo valcrse tambien de toda Ja
documenracion posible sobre la arencion que realize. De esa forma,
toner personal de auxilio en el consultorio. asi como guardar consigo c!
cxpedierue clinico de todo pacierue atendido. con copia de radiogralias.
rnodelos de las arcades. prescripciones de rnedicamentos y/o rccornen-
dacioncs que haya pasado al paciente, pueden scr medidas uriles a la
prueba de que actuo adccuadarncnte en cl caso.
Pinalrncnre. cs necesario maruencr el juicio en perfecto csrado ante
la cmergcncia odontologica. Eso solarncrue cs posiblc, no obstante, al
prolesional que este preparado para enfrentarla.
Se espcra. asf que csta obra sirva al lector como inicio 0 cornplc-
mcnto de csa forrnacion. posibilitando al profcsional la prestacion adc-
cuada de sus servicios odomologicos.

Emergencias M Dicas en Odontolog A - Dias de Andrade Ranali

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Emergencias M Dicas en Odontolog A - Dias de Andrade Ranali

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EMERGENCIAS MEDICAS

MEDIDAS PREVENTIV AS PROTOCOLOS

Eduardo Dias de Andrade

Ilustraciones Maxirniliano Pierro

Edici6n Original en Idiorna Porrugues:

Datos lnrcrnacionales de Catalogaci6n en In Publicaci6n

Andrade. Eduardo Dias de

lndices para caralogo sistematico:

EDITORA ARTF.s MEDI(,.AS L II)A.

AI Prof. Dr. Ce/so Paulino da Costa

las medidas adecuadas, con el objetivo de dar soporte y proteger la integridad

Eduardo Dias de Andrade

Cassio Ortega de Andrade

Celso Paulino da Costa (in memorian)

Gilson Cesar Nobre Franco

Jaime Aparecido Cury

Maria Cristina Volpato

Pedro Luiz Rosalen

Valdir Quintana-Gomes Junior

Capitulo 2 - Anamnesia y evaluacion de las senates vitales 7

Capitulo 3 - Control de la ansiedad 21

Capitulo 4 - Soporte basi co de la vida 27

Capitulo 5 - Alteración 0 pérdida de conciencia 45

Capitulo 6 - DiHcultad respiratoria 63

Capitulo 7 - Dolor en el pecho 87

Capitulo 10 - Reacciones alergicas 103

Capitulo 15 - Equipo de emergencia 149

Capitulo 9 - Crisis hipertensa arterial 97

Capitulo 11 - Reacciones a dosis excesivas de las soluciones anestesicas locales. 117

Capitulo 12 - Convulsiones 125

Capitulo 13 - Intoxicacicn accidental aguda por la ingestion de f1uoruro .... 131

Capitulo 14 - Adrninistracion de inyectables 139

EDUARDO DIAS DE ANDRADE

Aunque no scan cornunes. las situaciones de ernergencia puedcn

• CLASIFICACION DE LAS SITUACIONES

las emcrgencias medicas que ocurrcn en la clinica odontol6gica

Alteraci6n 0 pérdida de conciencia

Crisis hipertensa arterial

Reacciones a dosis excesivas de las soluciones anestésicas locales

Intoxicación accidental aguda por ingestión de fluoruro

• INCIDENCIA DE LAS SITUACIONES

Existen pocos datos sobre la morbilidad y mortalidad asociadas a las

Lipotimia y sincope vasodepresora 15407

• RECOMENDACIONES BAS I CAS EN LAS

Indcpendientcrncnte del tipo 0 gravedad de la erncrgcncia que pueda

1. Mantener la tranquilidad - dice cl dicho popular que "hablar

2. Saber cuando y a quien pedir ayuda - ni todas las situacio-

3. Estar entrenado para ejecutar los procedimientos de so-

no dcpenden de cualquicr tipo de acccsorio 0 de la adrninistracion de

• BIBLIOGRAFiA CITADA 0 CONSULTADA

EDUARDO DIAS DE ANDRADE

Actualmente todavia se constata que un gran nurnero de odontolo-

triciclicos (imipramina, arnitriptilina] 0 _-bloqucadorcs no-selcctivos

CUADRO 2.1. CLASIFICACION DEL ESTADO FisICO DEL PACIENTE

ASA I Paciente normal, sano,

atencion. posicion en el sillon odontologico, tecnicas de sedacion, profi-

La clasilicacion ASA parece ser bastaruc adccuada para el uso en

mas enferrnedades 0 complicaciones. se recomienda [a consulta al me-

• EVALUACION DE LAS SENALES VITALES

La evaluacion de las sefiales vitales hace parte del exarnen Iisico.

• FRECUENCIA Y RITMO CARDiACO

La frecuencia cardiaca (FC) 0 pulso puede ser medida mediante

sop one basico de vida, y Ja carotids es la arteria que carga sangre