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1 Fisiopatología de los Trastornos de Sensibilidad – Dra.

Santina Nastasi

Vías de la sensibilidad

Denominadas vías aferentes, es decir, nacen desde la periferia y van al


SNC, también denominadas espinotalámicas. Estas vías llegan a la circunvolución
post-rolándica que es denominada corteza somato sensorial primitiva. Es
necesaria la integridad del sistema motor con todas las vías con sus tres neuronas
sensitivas, ya que de eso va a depender nuestra respuesta de defensa ante
situaciones de peligro.

Para todo ello se encuentra el sistema sensitivo que es el que percibe el


dolor y aunado a eso un sistema motor para que nos retiremos del peligro.

Comprende 3 haces:

1. Haz Espinotalámico lateral: Dolor y temperatura.


2. Haz Espinotalámico anterior: Tacto superficial y la presión sobre estructuras
externas.
3. Cordones blancos posteriores: Dolor visceral y tacto discriminativo
(distingue donde y cuantos puntos de presión hay sobre la piel). También
por los husos musculares y las articulaciones se percibe el sentido de
posición de alguna estructura de nuestro cuerpo.

El homúnculo sensitivo se
parece mucho al motor. La
sensibilidad se capta en el extremo
lateral de esa circunvolución post-
rolándica, se tiene lo que es la
lengua y la cara. Hacia el extremo
superior la extremidad superior distal,
luego el tronco y hacia la parte
interhemisférica vamos a tener las
extremidades inferiores y los genitales
del paciente.

La vía sensitiva se iniciará con terminaciones libres o receptores especiales,


esos receptores van a emitir dendritas y axones que van a conformar el nervio
sensitivo. Ese nervio sensitivo se forma en todas las estructuras porque eso ocurre

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en todo el cuerpo, pero a nivel de un área entonces van a formar la raíz nerviosa y
esa raíz va a entrar a la medula a través del ganglio posterior sensitivo. Por esa
raíz entra el nervio sensitivo y sale el motor.

Una vez que esa neurona del


nervio sensitivo pasa por el ganglio
posterior ingresa a la médula primero
por la sustancia blanca y luego ingresa
al asta posterior de la médula,
dependiendo de cuál sea el haz que va
a formar van a cruzar la médula de
alguna de las siguientes formas:

1. Cruzan la médula al nivel que entran.


2. Cruzan la médula dos niveles
después.
3. A nivel de los núcleos de los
cordones posteriores.

Entonces en el ganglio posterior está la primera neurona sensitiva y para


los haces espinotalámico lateral y espinotalámico anterior la segunda neurona que
va a estar a nivel del asta posterior de la médula donde se forman. Esos axones
suben por su haz respectivo y van a contactar con la tercera neurona a nivel del
tálamo. Las tres neuronas de la vía sensitiva, es decir, los tres haces están a nivel
del tálamo y se denominan espinotalámicos.

El cordón posterior también ingresa a nivel del ganglio posterior, pasa al


asta posterior de la médula pero allí no está su segunda neurona, ingresa a los
cordones blancos posteriores denominados gracilis (de Goll) y cuneatus (de
Burdach) y sube a través de la médula del mismo lado en el cual ingresan; a
diferencia de los dos anteriores que ya cruzaron la médula, suben del mismo lado
y cuando llegan a los núcleos de Goll y Burdach que es donde está su segunda
neurona van a cruzar la médula y van a viajar del lado contrario hacia el tálamo
donde se encuentra el núcleo ventrolateral posterior.

Una vez que llegan al tálamo van a viajar a través de la corona radiada y
llegan a la corteza somato sensorial que es donde estamos preparados para
reconocer cual fue el estímulo que inició esa sensación y por eventos pasados
asociados a ese estímulo lo reconocemos y reaccionamos.

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Las vías sensitivas se ayudan con otros órganos sensoriales para poder
complementar la información que se tiene de una sensación. Estos son los
órganos visuales, auditivos y gustativos.

En la médula se encuentra sustancia blanca y sustancia gris, en dicha


sustancia gris se encuentran las astas posteriores que es donde están las
neuronas sensitivas, mientras que en las astas anteriores para la finalización de la
vía piramidal está la segunda neurona motora.

Pequeño resumen: Los receptores, recogen los estímulos que van a viajar a
través de las vías sensitivas, esas vías integran ese estímulo al SNC, en el área
somato sensitiva se reconoce el estímulo y se emite una respuesta que va a ir a
través de las vías motoras. Esa acción va a ser ejercida a través de los músculos
efectores.

Representación del área somato sensitiva de nuestro cuerpo (dermatomas),


cada nervio representado le da sensibilidad a cada zona del cuerpo:

1. T1 a T12: toda el área anterior


del cuerpo de la médula dorsal.

2. L1 a L5: toda la parte anterior


de los miembros inferiores
representada por la médula
lumbar.

3. Nervios sacros: toda el área


genital, el área anal y la parte
dorsal de miembros inferiores
con parte del área lateral de
piernas.

4. Nervios de la médula cervical:


a nivel miembros superiores,
de hombros, parte superior del
tórax y parte del área lateral de
la cara.

Signos y Síntomas sensitivos:


1. Parestesia: Sensaciones anormales a nivel del cuerpo que no logramos

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identificar. Se sabe que hay una sensación extraña pero no se define como
dolor ni temperatura, se capta como "hormiguitas".
2. Analgesia: Perdida de la sensación o sensibilidad del paciente.
3. Hiperestesia: Captación anormal y más intensa de las sensaciones.
4. Hipoestesia: Captación anormal y menor de esa sensibilidad.

Dependiendo de dónde esté alterada la sensibilidad vamos a tener


alteraciones de esas vías somatosensitivas. Nos tenemos que ubicar a nivel de la
corteza cerebral, del bulbo, de la médula cervical, de la protuberancia del tálamo y
a nivel de los nervios periféricos.

Si tenemos una lesión cortical que compromete el área somato sensorial en


forma total vamos a tener anestesia de todo el hemicuerpo contralateral, es decir,
si la lesión es derecha habrá anestesia del hemicuerpo izquierdo.

Si la lesión está ubicada a nivel de la protuberancia vamos a tener también


una anestesia contralateral pero con compromiso de nervios anexos, porque
también han sido tomado parte de los núcleos de los nervios de la cara. Si la
lesión es en el bulbo todavía tenemos alteraciones contralaterales por
afectaciones de nervios ipsilaterales a la región.

Si la lesión está a nivel de la médula cervical vamos a diferir de las


alteraciones que estudiamos de las vías piramidales porque como ya vieron los
diferentes tipos de sensibilidad van a cruzar la médula a distinto nivel; por ejemplo,
una lesión cervical derecha va a encontrar una anestesia superficial contralateral
porque se alteraron el haz espinotalámico lateral y anterior que ya cruzaron la
médula, pero van a tener también una alteración de la sensibilidad profunda del
mismo lado de la medula.

¿Qué vamos a encontrar a nivel del haz piramidal? Si la lesión está en la


médula cervical izquierda se va a tener una hemiplejía izquierda. Si la lesión está
a nivel de la médula lumbar va a aparecer pero comprometiendo una única
extremidad, es decir, si es izquierdo va a tener un alteración de la sensibilidad
superficial del lado derecho porque se está comprometiendo el haz espinotalámico
anterior y lateral derecho, van a tener alteración de la sensibilidad profunda
izquierdo y van a tener una monoplejía izquierda y alteración de los esfínteres.

La neuropatía periférica es cuando el daño es a nivel del ganglio posterior


sensitivo. En una la lesión del nervio periférico se pierde la sensibilidad de todo el
territorio del nervio, hay que tener cuidado si comprometió todo el nervio, porque
está la parte sensitiva o también está la parte motora alterada.

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La lesión de las raíces posteriores altera la sensibilidad profunda y se


produce cuando el paciente tiene alteración causada por alcoholismo o sífilis que
va a destruir los axones. En una neuropatía degenerativa de los cordones
posteriores en la cual se pierde la sensibilidad profunda va a suceder que el
paciente va a ser incapaz de tener sentido de posición, es decir, que “se le va la
luz”. Todos nosotros tenemos íntegro nuestro sistema sensitivo y podemos
caminar en la oscuridad y de ir cuidando de no caer, mientras que estos pacientes
no pueden hacer esta marcha en la oscuridad porque no tienen sentido de la
posición del cuerpo y sufren caídas.

Lesiones Medulares
Síndrome de la Comisura Anterior o Siringomielia:

Se produce por hemorragia en esa zona, o ensanchamiento de un tumor de


epéndimo (ependimoma) en el cual se produce un ensanchamiento de la parte
central del área gris de la médula y entonces se afectan las fibras
neoespinotalámicas que cruzan al lado contrario en la comisura anterior. Entonces
estos pacientes van a perder solamente la sensibilidad para el dolor y la
temperatura. La anestesia que se va a producir solo va a comprender el
dermatoma que está tomando y es bilateral. Ejemplo: Si es el dermatoma T10
pierden la sensibilidad para el dolor y la temperatura en el área del ombligo.

Lesión de los Cordones Anterolaterales:

Se puede producir por una trombosis en la arteria espinal anterior o por la


sección accidental de la arteria radicular magna (principal alimentadora de la
arteria espinal) en quirófano. Entonces se produce una lesión en la hemimédula
izquierda y vamos a tener afectaciones de la sensibilidad en el lado contrario de
esa extremidad, también tendremos perdida de la sensibilidad dolorosa y térmica
contralateral a la lesión. Esta lesión afecta a todo el territorio por debajo de la
lesión, es decir, no se capta ningún tipo de sensibilidad ya que no hay paso de la
misma por causa de la lesión de ese segmento medular.

Lesión de los Cordones Posteriores:

Aparece en el Tabes Dorsal* y produce una anestesia profunda, mientras


que se conserva intacta la sensibilidad superficial (pues el tacto también va por el
neoespinotalámico). Es homolateral y afecta todo el territorio por debajo de la
lesión.

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* El Tabes Dorsal es una degeneración de los cordones posteriores de la médula espinal y de las raíces
nerviosas posteriores, a causa de la infección en el sistema nervioso central por Treponema pallidum
(causante de la sífilis).

Hemisección Lateral de la Médula:

Se afecta todo el territorio por debajo del corte perdiéndose la sensibilidad


profunda y táctil homolateral y la sensibilidad dolorosa y térmica contralateral.

Lesiones en el Tronco Encefálico


Lesión en la parte baja y lateral:

Afecta al neoespinotalámico y a la fibra aferente del trigémino. Por lo tanto


se afecta la sensibilidad dolorosa y térmica del lado opuesto a la lesión y la
sensibilidad de la hemicara del mismo lado.

Lesión en la parte alta:

Ya se han unido los tres sistemas y la lesión los afecta a todos. Por lo tanto,
se afecta toda la sensibilidad de la mitad de la cabeza y el cuerpo contralateral.

Lesiones en el Tálamo
Va a afectar la vía neoespinotalámica, la vía aferente del trigémino y el
núcleo del trigémino; entonces el paciente va a tener solamente afectación de la
sensibilidad dolorosa y térmica del lado opuesto de la lesión, va a tener lesión de
la parte alta del cuerpo.

La lesión del tálamo afecta toda la sensibilidad del lado opuesto porque ya
las vías cruzaron la médula espinal y llegaron al área somato sensitiva
contralateral. Si yo tengo un daño de ese tálamo izquierdo entonces la anestesia
será del lado contralateral, es decir, del lado derecho.

Si el daño es menor el paciente no va a tener una anestesia sino una


hipoestesia, el paciente capta menor sensibilidad de la normal, pero recuérdese
que se debe integrar la vía motora, entonces si la lesión está localizada a nivel del
tálamo la hemiplejía será alterna, va a tener alteraciones de los nervios motores
del lado izquierdo si se produjo la lesión del lado izquierdo con una hemiplejía o
una hemiparesia del lado derecho.

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Lesiones en la Corteza
Afecta a todos los tipos de sensibilidad. Tan solo se conserva el dolor
visceral que se proyecta por el haz paleoespinotalámico de forma difusa a toda la
corteza. El trastorno solo afecta a todo el hemicuerpo contralateral si afecta a toda
la corteza sensitiva de un hemisferio, cosa que rara vez ocurre. Lo normal es que
solo salga afectada un área determinada. Se pierde sobre todo las sensibilidades
complejas que requieren la integración de la corteza.

 Discriminación táctil: es la capacidad de identificar la estimulación simultánea


do dos puntos muy cercanos en la piel. En una lesión esto se altera.
 Grafestesia: es el reconocimiento de números y letras trazados sobre la piel.
Ejemplo: se le pide al paciente que cierre los ojos y le trazamos en su espalda
una letra “a” la cual el paciente debe identificar.
 Estereognosia: es la capacidad de identificar un objeto de uso común con los
ojos cerrados, solo sosteniéndolo con la mano y el tacto.

Otro tipo de lesión en la médula la vemos cuando por ejemplo, en una TBC
por Mycobacterium tuberculosis que progresó y hubo daño en una vértebra lumbar
debido un Mal de Pott* y hubo destrucción total de la hemimédula izquierda (esto
es un ejemplo ya que en realidad generalmente el daño a la médula es completo,
pero para efecto de aprendizaje se dirá lo que pasa en un daño de solo la mitad de
la médula) que desde el punto de vista motor habrá una monoplejía izquierda.

Desde el punto de vista sensitivo habrá una pérdida de la sensibilidad


profunda del lado izquierdo pero la sensibilidad superficial estará normal. Sin
embargo, en el lado derecho habrá alteración superficial de la sensibilidad porque
los haces de los cordones posteriores ya han cruzado por el lado del daño, pero la
sensibilidad profunda de este lado derecho estará normal.

* Mal de Pott es una presentación de la tuberculosis extrapulmonar que afecta la columna vertebral,
específicamente, un tipo de artritis tuberculosa que afecta las articulaciones intervertebrales. Cuando dos
vértebras se ven afectadas se interrumpe la nutrición hacia el disco (el disco intervertebral es avascular,
nutriéndose por difusión), por lo cual puede llegar a colapsar. El tejido de disco muere y es roto por la
caseasión, llevando al acortamiento vertebral y eventualmente, al colapso de la columna y al daño medular.

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