EXPEDIENT

E CLINICO
 OBJETIVOS

• ESTABLECER LOS LINEAMIENTOS PARA EL

CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO EN EL LLENADO
DEL CONTENIDO,LA COMPOSICIÓN Y
ESCTRUCTURA DEL EXPEDIENTE CLINICO.
• EVITAR PROBLEMAS DE CARÁCTER LEGAL
RELACIONADO A LA ATENCION DE LOS PACIENTES
• MEJORAR LA ATENCION DE LOS PACIENTES EN
CADA SALA
 EL EXPEDIENTE MEDICO

Un expediente médico es un recurso legal y

administrativo en cualquier sector de salud, y
como tal debe ser cuidado protegido y respetado
 SOPORTE JURIDICO
Existe una NORMA PARA EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE CLINICO, que está respaldada por
un Acuerdo Ministerial, basada en el arto. 4 de
la Ley 423.(Ley General de Salud)
Dicha norma fue aprobada en el mes de mayo
2008,firmada por el Ministro de Salud Guillermo
González
 DIFICULTADES ENCONTRADAS EN LOS
EXPEDIENTES DEL HOSPITAL VICTORIA
• EN REVISIÓN EXHAUSTIVA DE LOS EXPEDIENTES CADA
MES, SE HAN ENCONTRADO MUCHAS DIFICULTADES:
• EN EL LLENADO,
• ORDEN ,
• NOTAS DE EVOLUCION INCOMPLETAS
• EPICRISIS DEFICIENTES.
• HISTORIA CLINICA INCOMPLETA
• EXAMENES DE LABORATORIO NO COMENTADOS
• NOTAS DE ENFERMERIA ILEGIBLES, ETC ,ETC
 Sistema Médico Orientado por
Problemas(SMOP)
• Todo expediente clínico debe utilizar el SMOP
independientemente de las características del
establecimiento de salud(clínicas privadas,
atención ambulatoria, atención primaria) Al
utilizar esta metodología el documento se
convierte en Expediente Médico Orientado
por Problemas(EMOP)
 SMOP
Es el sistema usado para manejar problemas médicos en
todos los países donde se atienden enfermos y data desde la
década de los 60 , siendo un estudioso de ello el Dr.
Lawrence Weed. Primero se llamo Registro Médico Orientado
por Problemas
Es un método algorítmico para la solución de problemas
clínicos, consta de tres componentes que son:
1-El registro de los problemas orientados.
2-La revisión ,estudio y análisis de los problemas orientados
3- La retroalimentación de los problemas orientados
 EMOP
• El EMOP pertenece al SMOP, y es un archivo
de los datos orientados por problemas que
consta de 4 componentes:
• 1- Datos básicos.
• 2-Lista de Problemas
• 3- Planes para cada problema
• 4-Notas de Evolución
 DATOS BASICOS
• Los datos Básicos se obtienen a partir de :
• a) Anamnesis o interrogatorio
• b) Examen Físico
• c)Exámenes Complementarios
• d) Toda nueva Información
 LISTA DE PROBLEMAS
• Es un seguimiento de los datos Básicos iniciales, y su rasgo esencial es
la objetividad por tanto deben ser lo más explícito posible .No se
admiten conclusiones diagnósticas erróneas o términos imprecisos
como “probable”, “en estudio”. “a descartar”
El estado de los problemas puede ser ACTIVO,INACTIVO,RESUELTO, y
debe ordenarse de la siguiente manera:
a-Fecha en que se registra el problema
b- Número de problema
c-Problemas activos
d-Flecha
e-Fecha de resolución del problema
f-Problemas inactivos
 Ejemplo de Lista de Problemas
• 20/11/12 problema N° 1 Desnutrición severa
• 20/11/12 Problema N° 2 Rigidez de nuca
• Si la meningitis se llegara a demostrar llegaría a ser:
• 20/11/12 Rigidez de nuca 21/11/12—Meningitis
• El diagnóstico puede llegar a constituir un nuevo problema y
al antiguo puede considerarse resuelto:
• 20/11/12 Problema N° 1 Desnutrición severa
• 20/11//12 Problema N° 2 rigidez de nuca-------
Resuelto N° 3
• 21/11/12 Problema N° 3 Meningitis
 NOTAS DE EVOLUCION
• Describen el proceso de atención recibido por el
usuario en cada visita médica. Inicia con la fecha,
hora número y titulo del problema. Médicos que
redactaron la nota en orden jerárquico no se
admiten médicos ausentes y si la indicación fue en
los pasillos o por teléfono debe referirse en la nota .
Son narrativas ,y deben de proporcionar información
detallada expresando los cambios en la situación
clínica del enfermo
• El sistema SOAP es la utilizada por el sistema SMOP
 SOAP
Datos subjetivos……………………..S
Es la información relevante que el usuario refiere acerca de su
problema, contiene impresiones de los familiares.
Datos Objetivos………………………O
Es la descripción del examen físico orientado al problema, y de los
resultados de laboratorio( anatomo-patológico, electrocardiograma rayos X
y otros).
Análisis(avalúo)………………………A
Es la interpretación de la información subjetiva y objetiva para la toma de
decisión. Corresponde al curso evolutivo ,condición y pronóstico.
Plan………………………………………P
Significa cómo desea proceder en cada uno de los problemas .Aborda el
problema siguiendo los pasos descritos en los planes iniciales: Diagnóstico,
tratamiento, educación. Se usa el sistema AMEN
 AMEN
• Alimentación (A):Debe ordenarse y describirse el tipo y condición de la dieta
y los requerimientos energéticos solicitados.
• Medicamentos (M):Medicamentos coherentes a los protocolos de atención
y al listado oficial de medicamentos. Como regla práctica se anotan en el
orden numérico similar al dela lista de problemas y la prescripción debe
llevar los siguientes elementos:
• Nombres genéricos.
• Dosificación, vía, concentración, intervalo, y tiempo de duración.(si es
antibióticos número de días)
• Exámenes(E):Serán incluidos en el mismo orden de los problemas. Pueden
ser exámenes disponibles o no siempre que esté justificado.
• Norma(N): Corresponde a todos los cuidados prescritos, incluye orden de
interconsulta, referencia contra- referencia, educación en salud, entre otros.
 PLANES INICIALES
• Una vez que tenemos la lista de problemas ,la Nota de Evolución se
hacen los planes:
• El plan para cada problema contempla tres partes:
• 1-PLANES DIAGNOSTICOS: Considera todos los estudios para obtener
una mayor información del problema. A través del plan diagnostico se
pueden confirmar o excluir los diagnósticos diferenciales.
• PLANES TERAPEUTICOS: Son los planes específicos de tratamiento
farmacológico y no farmacológico(cirugía ,dieta, ayuda social, religiosa
etc.)
• PLANES EDUCATIVOS: Comprende el proceso de educar al usuario o su
representante legal, sobre las enfermedades y los cuidados. Es
fundamental que los usuarios y su familia entiendan su situación de
salud, para que jueguen un pale activo en la solución del problema.
 DEFINICIONES EN EL MANEJO DEL
EXPEDIENTE
• Abandono: Toda acción mediante el cual el usuario desiste del derecho de la acción
médica .Respaldado en un documento con la firma del usuario en donde renuncia a
su derecho de atención a su salud.
• Fuga: Salida voluntaria de un usuario, del establecimiento proveedor de salud, sin
que el personal involucrado en la atención médica tenga conocimiento de este
acto.
• Alta: Orden que el profesional de salud comunica a un usuario dando por finalizada
su permanencia en un establecimiento proveedor de salud público o privado.
• Egreso: Acción mediante la cual mediante la cual el usuario termina su
internamiento, puede ser fuga ,alta traslado, abandono o fallecimiento.
• Ingreso: Acción mediante la cual se le brinda atención en salud al usuario
mediante un régimen de internación en un periodo como mínimo de 24 horas
• Foliación: es la enumeración continua del expediente en orden ascendente. Es
obligatorio en las auditorias de calidad de atención y casos médicos legales.
 ORDEN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
•En Hospitalización:
•Carpeta - Registro de Anestesia
•Lista de problemas - Control Postoperatorio y evolución
•Hoja de información diario del usuario durante el periodo de anestesia.
•Perfil o control fármaco terapéutico -Recuento de compresas
•Registro grafico de signos vitales -Interconsultas (Hojas)
•Ingeridos y eliminados -Referencia y contra -referencia
•Notas de evolución y tratamiento -Consentimiento Informado
•Nota de ingreso -Registro de Admision y Egreso.
•Nota de Recibo -Reporte de Laboratorio y medios diagnósticos.
•Historia Clínica
•Hoja del servicio de Emergencias
• Notas de Enfermería
•Control de medicamentos
•Control pre operatorio
•Nota Operatoria
 HOJA DE INFORMACION DE CONDICION
DIARIA DEL USUARIO
• Esta hoja es una constancia de que el
profesional de la salud le otorga la
información de la condición ,evolución
diagnóstico y tratamiento del usuario o su
representante legal, debe contener el nombre
el usuario, fecha y hora que se recibe el
informe . Será llenada diariamente por un
profesional de la salud, en el mejor de los
casos el médico tratante.
 REGISTRO PRE-OPERATORIO Y POST-
OPERATORIO
Valoración cardiológica( en mayores de 40 años, o paciente con problemas
cardiacos)
Valoración por Medicina Interna: Es solicitad por cirujano tratante si tienen un
condición médica que amerite su valoración, en casos de extrema urgencia puede omitirse.
Nota Pre-operatoria: Debe ser realizada por el cirujano que elaborara la cirugía
debe contener fecha de la cirugía, plan quirúrgico, riesgo quirúrgico, pronostico. Se elabora
en Hojas de Evolución y Tratamiento
Control pre y post-operatorios: Las actividades ,observaciones y notas
realizadas por el personal de enfermería se anota en la Hoja de enfermería, y las de los
médicos y anestesiólogos se anotan en la Hoja de Evolución y Tratamiento.
Nota Operatoria: Debe llenarse el formato de manera precisa y clara.
Anestesia: incluye Nota pre Anestésica ,Registro de Anestesia, Recuento
de Compresas
 NOTA DE RECIBO
Expresa las condiciones en que se recibe al usuario en la sala de
hospitalización e implica un abordaje integral de los problemas. Se
hace por separado de la hoja de ingreso. Cada problema abordado
en la nota de recibo debe ser evaluado de acuerdo al SOAP, se
elabora en la hoja de evolución y tratamiento y debe llevar.
Nombre y especialidad del médico que la elabora.
Número y nombre del problema que se evoluciona.
Resultados de Laboratorio
Análisis o avalúo, problemas específicos, probabilidades
diagnosticas, pronostico.
Planes para cada problema
 INTERCONSULTAS
Se debe utilizar el formato establecido
por MINSA . La solicitud debe ir bien
fundamentada con una impresión diagnóstica
razonable. Los resultados de Laboratorio, de
imágenes, etc.. Si es a otro hospital debe ser
bien claro para qué es la interconsulta. Debe
quedar una copia en el expediente. Y de ser
posible firmada por MB tratante.
 EPICRISIS
Debe utilizarse el formato del MINSA, y
debe dejar una copia en el expediente. No
sustituye a la contra-referencia.
Esta hoja es fundamental porque puede servir
como argumento legales o si el usuario llega a
otro establecimiento de salud, para su regreso a
la consulta ambulatoria. Debe ir clara y llenar los
espacios que el formato pide.
 EVALUACION DEL EXPEDIENTE
El expediente clínico se evalúa cada final de mes, y
su reporte se envía al SILAIS y MINSA central, según la
NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO,
que manda el articulo 2 de la Ley General de
Salud(423), por lo tanto es de ineludible cumplimiento
para las unidades de salud. En cada hospital esta
conformado un sub-comité de Auditoria Médica y
Evaluación del Expediente Clínico. Este subcomité es
parte del Comité de Calidad de la Atención. Cada mes
se evalúa el 5% de los egresoso totales del mes anterior.
¿CÓMO SE EVALUA EL EXPEDIENTE CLINICO?

AREA N° AREA N° AREA N° AREA N° AREA N°

1 2 3 4 5
(Adm.del (Diagnostico (Correlación (exámenes (seguimiento de
Expte con suf. entre diag. Y complementarios evolución clínica)
clínico) Información tratamiento) adecuados)
Para
sostenerlo)
 AREA 1
ADMINISTRACION DEL EXPEDIENTE
  VALOR PONDERADO PRODUCTO OBSERVACIONES

ORDEN DEL E. CLINICO 4 0.1 0.4  

MANEJO DE PROBLEMAS 2 0.4 0.8 No muy claro el
manejo
CRITERIOS DE ALTA 3 0.3 0.9 No está justificado
en expte
EPICRISIS 4 0.1 0.4 LETRA ILEGIBLE
DIAGNOSTICOS 1 0.1 0.1 NOTA DE TRASLADO
NO COINCIDE
TOTAL     2.9 57.5
 AREA 2
DIAGNOSTICO CON SUFICIENTE INFORMACION PARA
SOSTENERLO
 
VALOR PONDERADO PRODUCTO OBSERVACIONES

ANAMNESIS 2 0.1 0.2 Historia clx

incompleta
EXAMEN FISICO 2 0.4 0.8 DATOS MUY POBRES

INTEG DE DATOS DEL LAB. 2 0.3 0.6 NO SE COMENTA LA

RADIOG
ANALISIS E 1 0.1 0.1 NO HAY
INTERPRET.DATOS COMENTARIOS
INTEGRACION 2 0.1 0.2 NO HAY
DIAGNOSTICA
TOTAL     1.9 NOTA FINAL 47.5
 AREA 3
CORRELACION ENTRE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
  VALOR PONDERADO PRODUCTO OBSERVACIONES

ALIMENTACION Y 4 0.1 0.4  

NUTRICION
INDICACION TERAPEUTICA 2 0.4 0.8  
USO RACIONAL DE LA TX 3 0.3 0.9 NO JUSTIFICA EL
CAMBIO DE AB

EMPLEO DE OTRAS 4 0.1 0.4  

MEDIDAS
      2.5 62.5
 AREA 4
EXAMENES COMPLEMENTARIOS ADECUADOS

  VALOR PONDERADO PRODUCTO OBSERVACIONES

JUSTIFICACION DE LA 2 0.1 0.2 No se justifica

INDICACION
REALIZACION EN TIEMPO 3 0.4 1.2 Los examenenes
APROPIADO especiales

JUSTIFICACION DE LA NO 3 0.3 1.2 No queda por escrito

REALIZACION

ANALISIS ESCRITO DE LOS 2 0.1 0.3 No se comentan todos

RESULTADOS

ORDEN CRONOLOGICO DEL 3 0.1 0.3 42.5

EXPEDIENTE

      3.3  
 AREA 5
SEGUIMIENTO DE EVOLUCION CLINICA
 
VALOR PONDERADO PRODUCTO OBSERVACIONES

EVOLUCION SEGÚN SOAP 3 0.1 0.3 No sigue un orden

REGISTRO DE CAMBIO DE 4 0.4 1.6  

CONDICION
IDENTIFICACION DE NUEVOS 2 0.3 0.6 No se inactivan ni se
PROBLEMAS identifican los nuevos

NOTIFICACION ENO 4 0.1 0.4  

INTERCONSULTAS(JUSTIFICACION 3 0.1 0.3 No se cumple en el

Y CUMPLIM) tiempo
      3.1 77.5
 EVALUACION DEL SERVICIO DE
ORTOPEDIA EN SEPTIEMBRE 2012
AREA N° AREA N° AREA N° AREA N° AREA N° TOTAL
1 2 3 4 5
(Adm.del (diagnostic (Correlación (exámenes (seguimiento
Expte o con suf. entre diag. Y complementar de evolución
clínico) Inf. Para tratamiento) ios clínica)
sostenerlo) adecuados)

87.5 40 82.5 82.5 40 67.1

           
MUCHAS
GRACIAS