EXPEDIENTE CLINICO

LIC. AURELIA PACHECO DE FRANCO

HISTORIA CLINICA
Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente.

CARPETA FAMILIAR
Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en establecimientos de salud con poblacin asignada

ESTRUCTURA BASICA DE LA HISTORIA CLINICA

1. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Es la seccin o parte de la Historia Clnica que contiene los datos de identificacin del paciente, incluyendo el nmero de su Historia Clnica y datos sobre el Establecimiento de Salud. 2. REGISTRO DE LA ATENCIN DE SALUD En esta seccin se encuentra el registro de la atencin de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la informacin de la atencin segn naturaleza del servicio que presta. 3. INFORMACIN COMPLEMENTARIA Corresponde a la seccin de informacin complementaria los resultados de exmenes auxiliares, as como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atencin, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentacin de seguros, y otros que se considere pertinente.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLINICA

Formatos en Consulta Externa Formatos en Emergencia Formatos en Hospitalizacin Ficha Familiar

FORMATO DE HOSPTALIZACION
ANAMNESIS En la anamnesis se consignan los siguientes datos: Fecha y hora de la atencin. Enfermedad actual: sntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biolgicas Antecedentes personales: generales, fisiolgicos y patolgicos Antecedentes familiares

 EXAMEN CLNICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:
Controles vitales Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor. Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el motivo por el cual no se realiza.

 DIAGNSTICO Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la condicin del paciente en el momento de la admisin Diagnstico(s) definitivo(s). Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura.

 TRATAMIENTO Fecha y hora Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados de enfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin. Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura

PLAN DE TRABAJO Exmenes auxiliares: laboratorio e imagenologa Pruebas especiales Interconsultas Procedimientos mdicos Procedimientos quirrgicos Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepcin del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.

 EVOLUCIN La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como mnimo: Fecha y hora. Apreciacin subjetiva Apreciacin objetiva Verificacin del tratamiento y dieta Interpretacin y comentario Decisiones Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.

 HOJA DE AUTORIZACIN DE INGRESO Nombre del establecimiento Datos de identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de Historia Clnica, Servicio, N cama Datos de identificacin de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso, en caso que no fuera el paciente: nombres y apellidos, DNI El texto deber expresar que el paciente o su representante legal autoriza la hospitalizacin o internamiento y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito. Firma del paciente o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI. Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico que indica el internamiento u hospitalizacin

EPICRISIS: Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. Contiene la siguiente informacin: Fecha y hora de ingreso. Servicio. Nmero de cama. Diagnstico de ingreso. Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito. Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos Complicaciones Fecha del egreso, hora del egreso, estada total. Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta. Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos cdigos Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y causas de muerte. Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su colegiatura.

FORMATOS ESPECIALES
NOTAS DE ENFERMERA: Contiene: Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente. Funciones vitales. Funciones biolgicas. Estado general. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado. Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma

 HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Contiene: Nombre y apellido del paciente N de Historia Clnica Nombre del medicamento suministrado. Fecha de inicio y fecha en que se descontinu. Las horas diarias en que se administra. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura

GRFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Nmero de Historia Clnica Servicio y N de cama Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del paciente

HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Fecha Peso Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del da Nmero de cama Servicio Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura

FORMATO DE INTERCONSULTA Es un formato que deber constar con dos secciones: La solicitud de la Interconsulta
Datos de Filiacin del paciente. Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico. Motivo de la interconsulta. Diagnstico presuntivo. Fecha y hora de la solicitud. Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante.

El informe de Interconsulta Descripcin de los hallazgos. Exmenes y/o procedimientos realizados. Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones. Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la atencin. Fecha y hora de la respuesta.

ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA Debe contener como mnimo: Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, Servicio, N cama) Diagnstico del paciente Procedimiento quirrgico Fecha de solicitud Fecha de programacin Nombres y apellidos del mdico cirujano Nombres y apellidos del 1er ayudante Grupo sanguneo Hemoglobina Tipo de anestesia prevista Firma y sello del mdico cirujano Firma y sello del jefe del servicio o del departamento

INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados a. La solicitud del examen Datos del paciente Nombres, apellidos, edad, sexo, nmero de HC, consultorio, N de cama y servicio. Breve historia clnica Diagnstico presuntivo Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma, sello y colegiatura. Fecha y hora de solicitud del examen. El formato contendr todos los procedimientos que se ejecuten en el servicio segn nivel de atencin. Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el examen requerido b. El informe del examen Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N de Historia Clnica, consultorio, N de cama y servicio. N de informe del examen Resultado: descripcin de los hallazgos y el diagnstico. Nombres y apellidos, firma, sello y colegio profesional del que elabora el informe. Fecha y hora de ejecucin del informe

FORMATO DE LABORATORIO Son dos tipos de formatos: uno de solicitud de examen y otro de informe de resultados. a. La solicitud del examen
Datos del paciente: nombres y apellidos, edad, sexo, N de Historia Clnica, consultorio N de cama y servicio. Breve historia clnica en el caso de estudios especiales y cultivos Diagnstico presuntivo. Nombres y apellidos del mdico solicitante con firma, sello y colegiatura Fecha y hora de solicitud del anlisis. Fecha y hora de toma de muestra N de registro del procedimiento

El Formato contendr todos los exmenes que se ejecuten en el laboratorio, de acuerdo al nivel de atencin. Estos formatos son de tipo cerrado, conteniendo tems para marcar el examen requerido. b. El informe de laboratorio Datos del paciente. Nombres, edad, sexo, nmero de HC, consultorio N de cama y servicio. Fecha y hora de emisin de resultado Los resultados sern emitidos por el rea respectiva en formatos separados El formato contendr los resultados del paciente y los valores normales segn metodologa utilizada. Firma, sello y N de colegio profesional del ejecutor. Firma, sello y N de colegio del mdico que avala los resultados.

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales, realizar pruebas riesgosas o practicar intervenciones que puedan afectar psquica o fsicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo contenido se describe en la presente norma. Se excepta de lo dispuesto en situaciones de emergencia. En caso de menores de edad o pacientes con discapacidad mental se tomar el consentimiento informado a su apoderado o representante legal. El formato de consentimiento informado ser de uso estandarizado obligatorio a nivel nacional y deber contener lo siguiente: Nombre del establecimiento de salud Fecha Nombres y apellidos del paciente N de Historia Clnica Nombre de la intervencin quirrgica o procedimiento especial a efectuar Descripcin del mismo en trminos sencillos Riesgos personalizados, reales y potenciales del procedimiento y/o de la intervencin quirrgica. Nombres y apellidos del profesional responsable de la intervencin o procedimiento Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal segn sea el caso, consignando nombres, apellidos y N de DNI. En caso de analfabetos se coloca su huella digital Nombres y apellidos firma, sello y nmero de colegiatura del profesional responsable de la atencin Consignar un espacio para caso de revocatoria del consentimiento informado, donde se exprese esta voluntad con nombres, apellidos, firma y huella digital del paciente, o representante legal de ser el caso.

 Hoja de alta Es el fin de la hospitalizacin de un paciente posterior al tratamiento recibido y a la evaluacin final. Una vez firmada el alta por el medico tratante y cumplido el tramite el paciente abandona el hospital.

 El alta del paciente del servicio de hospitalizacion esta indicada por lo siguiente: Indicacion medica. Solicitud del paciente. Transferencia a otro servicio y/o hospital. Disciplina. Fuga. Defuncion.

USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA

USO La Historia Clnica tiene como principal uso: Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y tratamiento del paciente Servir como base para el estudio y evaluacin de la calidad de la atencin prestada al paciente Proporcionar informacin para usos de investigacin y docencia Contribuir al sistema de informacin proporcionando datos para la programacin, y evaluacin de actividades de salud local, regional y nacional Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud

 USO EN DOCENCIA E INVESTIGACIN. Las historias solicitadas para fines de docencia e investigacin debern ser revisadas en los ambientes de la unidad de archivos, para lo cual establecer y comunicar a los interesados los mecanismos para la solicitud, entrega y devolucin de dichas historias. La informacin obtenida de la Historia Clnica se consignar de forma annima para salvaguardar la confidencialidad. Las personas que desean hacer uso de las Historias Clnicas. para fines de investigacin, debern contar con la autorizacin escrita del director del establecimiento de salud (o de la persona a la que l delegue esta responsabilidad). As mismo, deber indicar el tipo de investigacin que ha de realizar, incluyendo un protocolo del mismo en la solicitud de autorizacin.

 VI. 2 PROCESOS DE ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA HISTORIA CLNICA Tcnico Administrativo. Tcnico Asistencial.

 VI. 2.1 PROCESO TCNICO ADMINISTRATIVO. 1. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA La apertura de la Historia Clnica se realizar a todo paciente que llega por primera vez al establecimiento de salud, previa verificacin que no cuenta con historia anterior. A cada usuario que se le apertura una Historia Clnica, se le asignar un nmero, el cual lo identificar y deber ser registrado en toda documentacin que se genere. Dicha numeracin es correlativa, permanente, nica en el establecimiento y continua (no se inicia nueva serie con cada ao), nunca se usar de nuevo los nmeros de historia de usuarios fallecidos o cuyas historias hayan sido totalmente depuradas.

2. ORGANIZACIN Y MANEJO DEL ARCHIVO. Las Historias Clnicas se conservarn en forma ordenada, accesible. El archivo de Historia Clnica ser centralizado, dividido en un archivo activo y uno pasivo. Adicionalmente, previa autorizacin de la jefatura del establecimiento de salud, se podr implementar el archivo de Historias Clnicas especiales, dicho archivo funcionar en ambientes fsicos separados y contendr Historias Clnicas que por su contenido son potencialmente de implicancia mdico legal, debiendo estar foliadas. Es responsabilidad de la Unidad de archivo del establecimiento, implementar este archivo especial, evitar su deterioro, manipulacin y/o alteracin de las mismas. Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10,000 Historias Clnicas debern usar el mtodo convencional para archivar sus historias. Los establecimientos de salud que cuenten entre 10,000 y 100,000 Historias Clnicas usarn el mtodo dgito terminal simple

3. CUSTODIA Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA. Los establecimientos de salud, tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso. El responsable de la unidad de archivo se encargar de la custodia de las Historias Clnicas en el establecimiento de salud, cuando stas permanezcan fuera del archivo, corresponde su custodia y conservacin a la persona que solicit la salida y de forma subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo activo ser de cinco aos, considerando la fecha de ltima atencin al paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y permanente, al pasar al archivo pasivo las historias conservarn su nmero original. El tiempo de conservacin de las Historias Clnicas en el archivo pasivo ser de 15 aos, considerando la fecha de traslado del archivo activo al pasivo.

4. CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA. El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clnica. (Ley General de Salud artculo 15 inciso i) Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo 25).

La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud artculo 25 y 30) En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar.

DEPURACIN DE HISTORIAS CLNICAS. La depuracin del archivo de Historias Clnicas deber ser un proceso constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las historias. Despus de 15 aos de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se proceder a su destruccin selectiva, para aquellos casos con episodios de hospitalizacin y destruccin total para aquellos casos que slo tengan consultas externas. Para el caso de la depuracin selectiva se conservar de manera definitiva en forma original o en medio magntico los siguientes formatos: Hojas de consentimiento informado. Hojas de retiro voluntaria. Informes quirrgicos y/o registros de parto. Informes de anestesia. Informes de exploraciones complementarias. Epicrisis. Informes de necropsia. Hoja de evolucin y de planificacin de cuidados de enfermera.

 6. PROPIEDAD DE HISTORIA CLNICA. La Historia Clnica y la base de datos, es de propiedad fsica del establecimiento de salud. La informacin contenida en la historia es propiedad del paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, segn lo estipula la Ley General de Salud El personal asistencial que elabora la historia clnica tiene derecho de propiedad intelectual respecto a dicho documento. En caso de cierre de un establecimiento de salud, el Comit de Historias Clnicas que corresponda segn nivel de atencin, tomar la decisin sobre el destino de todas las Historias Clnicas.

 VI. 2.2 PROCESO TCNICO ASISTENCIAL. 1. ELABORACIN Y REGISTRO. Todo acto mdico debe estar sustentado en una Historia Clnica veraz y suficiente que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente. (artculo 29 de la Ley General de Salud) Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10 vigente. El registro de los procedimientos de acuerdo al CPT actual. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica debern ser objetivas, con letra legible y utilizando slo las abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento. Los errores en la Historia Clnica se corregirn trazando una lnea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable, y consignando el fundamento de la correccin.

 Cada anotacin realizada por estudiantes, internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud deber ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes responsables. Todas las anotaciones en la Historia Clnica debern ser fechadas y firmadas por quin realizo el acto mdico, consignndose claramente, el nombre y apellido, el nmero de Colegio Profesional y sello. Los profesionales no mdicos que tengan que efectuar anotaciones en la Historia Clnica lo harn en las condiciones arriba sealadas. Toda hoja de la Historia Clnica deber ser identificada con el nombre completo y nmero de Historia Clnica del paciente, en lugar uniforme y de fcil visibilidad. En el caso de pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el nmero de cama.

 2. ORDEN DE LOS FORMATOS El orden debe ser segn una secuencia lgica a partir de los procesos de atencin en las diversas unidades productoras de salud. En los casos de hospitalizacin se puede tener un orden funcional, mientras est el paciente hospitalizado, que es distinto al que se sigue una vez que el paciente haya egresado. Cada Direccin Regional de Salud establecer por escrito la secuencia en que debe ordenarse los formatos de la Historia Clnica.

HISTORIA CLNICA INFORMATIZADA Los establecimientos de salud podrn optar por el uso de la Historia Clnica Informatizada, debiendo sujetarse a la presente norma. El uso de soportes informticos, pticos o de cualquier otra naturaleza tecnolgica para uso de la Historia Clnica, deber contar con las garantas que aseguren su autenticidad, integridad y conservacin indefinida. El Sistema de Historia Clnica Informatizada antes de su implementacin deber estar acreditado por las Direcciones Regionales de Salud correspondientes El diseo, desarrollo e implementacin de la Historia Clnica informatizada, debe tener en consideracin el uso de los datos, procesos y metodologas estandarizadas a travs de la Oficina de Estadstica e Informtica del MINSA ( Directiva 001-2002 OEI y Resolucin Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002)

. RESPONSABILIDADES El cumplimiento de la presente Norma Tcnica es de responsabilidad de las autoridades sanitarias competentes de las dependencias del Ministerio de Salud, as como de los establecimientos de salud privados. Comit de Historias Clnicas Es responsabilidad de ste comit: Garantizar la buena calidad de la Historia Clnica en el establecimiento de salud Recomendar normas sobre el contenido de la Historia Clnica Velar por el cumplimiento de las normas y el adecuado llenado de la historia clnica. Asegurar que se estn usando las tcnicas ms convenientes para archivar, clasificar y conservar las Historias Clnicas. Presentar a la Direccin recomendaciones sobre cualquier cambio propuesto en los formatos de la Historia Clnica. Servir de enlace entre la Unidad de archivo y el equipo de salud.