Ficha de Identificacin.

Nombre: Mariana Alejandra Mendoza Tincn

Registro # 1452915-4
Sexo: F Edad: 18

Cuarto: 440-5

Sala Cx General

Ocupacin: Desempleada
Motivo de Consulta: Dolor en epigastrio

Antecedentes Personales Patolgicos.

Cardiovasculares: Negados
Pulmonares: Negados
Digestivos: Negados
Diabetes: Negados
Renales:Negados
Quirrgicos: Positivos
Alrgicos:Negados
Transfusiones:Negados
Medicamentos: Negados
Especifique: Cesrea, 2016.
Antecedentes Personales No Patolgicos
Alcohol: Negado
Tabaquismo:Negado
Drogas:Negado
Inmunizaciones:Completas

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si_

No____
Enfermedades que padece: Se desconoce
Madre: Viva Si__
No____
Enfermedades que padece: HTA, DM II
Hermanos: Cuntos? 2 Vivos __1___
Falleci de IAM a los 28 aos, otro hermano aparentemente sano.

Antecedentes Gineco-obsttricos:

Menarquia 12
Ritmo 28x3
F.U.M 21/Sept/16
G1
P0
A0
C1
I.V.S.A 17 aos
Uso de Mtodos Anticonceptivos:
Si ______
No __x_____

PEEA.
Inicia padecimiento el da martes 4 de octubre de 2016 con
dolor en epigastrio tipo clico 2/10 en escala de EVA
aunado a nuseas y sin referir otro sntoma relevante. El
mircoles 5 de octubre el dolor aumenta a 4/10 en la misma
zona y presenta picos febriles no cuantificados continuando
con nuseas. El da jueves el dolor incrementa a 10/10 y se
irradia a CID continuando con fiebre de 39.8C, nuseas y
vmitos en 4 ocasiones, aproximadamente de 200ml de
contenido alimentario por lo que fue con mdico particular
en donde la paciente menciona que recibi medicacin IM
la cual no supo especificar y al no ver mejora, acudi a un
segundo mdico particular en donde la volvieron a inyectar
un segundo medicamento no especificado. El da viernes
curs sin dolor y sin vmitos. La madrugada del sbado 8
de octubre comienza de nuevo el dolor en epigastrio
ascendiendo paulatinamente a 10/10 y con irradiacin hacia
CID, con nuseas y sin referir vmitos, por lo que acude a
nuestro servicio de Urgencias.
DNR
Uso crnico de AINES, embarazo
DPR
Fiebre, dolor en hipogastrio

I.P.A.S.

Cabeza y cuello: Negado.

Trax: Negado.
Abdomen: Dolor abdominal en CII 6/10.
Extremidades: Negado
Neurolgico y estado mental: Negado.
Cardiovasculares: Negado.
Genitourinarios: Negado.

Exploracin fsica.
Signos Vitales. T.A110/80 F.C. ___
Frec. Resp.13 Temp. 36.5C Peso 50kg Talla

IMC 18.4

Cabeza y Cuello
Normocfalo, no se detectan adenomegalias, cuello cilndrico con movimientos
presentes y sin rigidez.

Abdomen
Abdomen central, simtrico, dolor en CII. No hay presencia de edema, ni red venosa
colateral, distribucin de pelo androide.

Extremidades.
Tono muscular presente, no se detectan alteraciones.

Neurolgico y Estado Mental

Cooperador y orientado en sus 3 esferas.