CASO CLÍNICO

INTEGRANTES: DOCENTE:
– MARLENE SEMINARIO – Dr. Alexander Hernández
– KEYLA TITUANA
– JOYCE YANEZ CURSO:
– 9no semestre “B”
DATOS DE FILIACIÓN
Fecha de ingreso: 3/06/2003

NOMBRE: A.M
EDAD: 24 años
SEXO: Masculino
ETNIA: Mestizo
INSTRUCCIÓN: Bachillerato
OCUPACIÓN: Comerciante
RESIDENCIA ACTUAL: Ecuador
MOTIVO DE CONSULTA

TRAUMA MAXILOFACIAL
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 24 años de edad es traído al servicio de Emergencia por el ECU 911
tras sufrir aparente suceso de tránsito cerca de su casa hace aproximadamente 4 horas mientras
se movilizaba como acompañante sin usar casco de seguridad en vehículo liviano de 2 ruedas
(motocicleta) que se desplazaba aproximadamente a 90Km/h colisiona con automóvil en
movimiento provocando la expulsión del individuo 5 metros sobre el asfalto. Paciente
presento trauma de predominio facial ,el cual es rescatado por el servicio de ambulancia, el
mismo que refiere se encontraba consciente orientado en tiempo ,espacio y persona. Presento
cuadro clínico de sangrado activo oral y nasal, hinchazón ,calor y presencia de dolor facial de
gran intensidad EVA 10/10 que se mantienen hasta llegar al servicio de emergencia donde es
valorado y se decide su ingreso.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE

01 02 03
PREPARACIÓN TRIAJE REVISIÓN PRIMARIA

04 05 06
REANIMACIÓN REVISIÓN SECUNDARIA COMPLEMENTO DE LA
REVISIÓN SECUNDARIA
 REVISIÓN PRIMARIA ABCDE

A
CONTROL CERVICAL MANEJO RÁPIDO DE LA VÍA AREA

Colocar collarín Administración

inmediata de oxígeno

• TA: 145/96mmHg
• Frecuencia Cardiaca:98lpm
• Frecuencia Respiratoria:30
• Saturación de oxigeno: 99%

Intubación nasotraqueal guiada por fibroscopio

. Intubación nasal
despierto guiada por
Aspiración y retiro de Antisialogogo 20 minutos Lidocaína 1% 60 mg IV y
Preoxigenación mediante fibroscopio con anestesia
material extraño de la antes: atropina 0,5 mg Metoclopramida 10 mg IV topicación por boca con
mascara ventury. glótica y supraglótica
orofaringe intramuscular. lidocaína en spray 50 mg
instilando lidocaína 1% 50
mg
REVISIÓN Respiración y ventilación

B
PRIMARIA •
•
Verificar la frecuencia respiratoria
Iniciar RCP si es necesario
• Inspeccionar tórax

• TA: 145/96mmHg
• Frecuencia Cardiaca:98lpm
• Frecuencia Respiratoria:30
• Saturación de oxigeno: 99%

Respiratorio
Inspección: Tórax simétrico, móvil a la respiración, sin retracciones costales
Palpación: amplexación y elasticidad conservada
Percusión: Claro pulmonar
Auscultación: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares.
REVISIÓN PRIMARIA Manejo de la circulación

C
• Verificar pulso
• Detener hemorragias importantes

•Pacientes que respiran:

• Evaluación de la presión arterial: indicación de la eficacia del gasto cardíaco,
considerado ↓ si sistólica < 90 mm Hg
• Medir la frecuencia cardíaca mediante la palpación de las siguientes arterias:
• Si el pulso carotídeo es palpable → presión sistólica probablemente ≥ 60
mm Hg
• Si el pulso femoral es palpable → presión sistólica probable ≥ 70 mm Hg
• Si el pulso radial es palpable → presión sistólica probable ≥ 80 mm Hg
• Si el pulso pedio dorsal es palpable → presión sistólica probable ≥ 90
mm Hg

Evalúe el tiempo de llenado

Evalúe la diuresis (< 0,5 ml/kg/h
capilar (un valor anormal
se considera bajo).
superior a 2 segundos).
REVISIÓN PRIMARIA Déficit neurológico

D
• Comprobar nivel de consciencia
• Realizar examen neurológico

Leve 15-13 / Moderado 12-9 / Grave < 8

REVISIÓN

E
PRIMARIA Exposición y entorno
Quitar vestimenta
Evitar la hipotermia

Debido a que la hipotermia es

una complicación letal, tomar
medidas agresivas para prevenir
la pérdida de calor del cuerpo y TA: 128/90 mm/Hg
restaurar la temperatura corporal FC: 98% lpm
FR: 19 rpm
Tº: 36.7 Cº
SaO2: 98%
ENE: orientado en 3 esferas
ANÁLISIS DE
SHOCK
REVISIÓN
SECUNDARIA
REEVALUACI ABCD
ON E

• Paciente orientado en persona, tiempo y espacio

• Historia clínica completa
• Examen físico evaluado
ANAMNESIS
ANTECEDENTES
Antecedentes Antecedentes Antecedentes
personales patológicos personales quirúrgicos patológicos familiares

• No refiere • No refiere • No refiere

Hábitos tóxicos y no
Alergias Inmunización
tóxicos

• No refiere • No refiere • Completa

EXAMEN FÍSICO
o Cráneo: normocefálico

o Oídos: pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable, sin
signos de inflamación, sin hallazgos

o Cavidad nasal: epistaxis

o Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas

o Boca: sangrado oral

o Cuello: Simétrico, móvil, sin presencia de adenopatías

EXAMEN FÍSICO
o Piel: normocolor, normotérmica, con elasticidad, grosor y movilidad normales, con
buena higiene y sin lesiones.
o Respiratorio
Inspección: Tórax simétrico, móvil a la respiración, sin retracciones costales
Palpación: amplexación y elasticidad conservada
Percusión: Claro pulmonar
Auscultación: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares.
EXAMEN FÍSICO
o Cardiaco
Inspección: no se observan abovedamiento
Palpación: no se palpa choque de punta
Auscultación: RC Rítmico, regular, normofonético, no soplos. Ningún ruido agregado

o Abdomen
Inspección: simétrico, móvil a la respiración, cicatriz umbilical de implantación central
sin secreciones ni cambios de color
Palpación: blando, depresible, no doloroso. No tumoraciones, ni visceromegalias
Percusión: sonoridad conservada
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales en frecuencia e intensidad
EXAMEN FÍSICO
o Columna vertebral y Extremidades: Simétricas, fuerza y elasticidad
conservada

o Ganglios Linfáticos: No se evidencian adenopatías submandibulares,

cervicales ni axilares

o Neurológico
Apertura y respuesta ocular, respuesta verbal, sin presencia de signos
meníngeos. Tono muscular conservado.
RESUMEN SEMIOLÓGICO

Sangrado activo oral y Hinchazón ,calor y presencia

nasal de origen venoso en de dolor facial de gran
región media de la cara intensidad

Equimosis facial
ANÁLISIS SINDRÓMICO
CLÍNICA
FRACTURA ORBITARIA -

CLÍNICA
FRACTURA CIGOMATICO
-

CLÍNICA
FRACTURA MANDIBULAR -
ANÁLISIS SINDRÓMICO
CLÍNICA
FRACTURA MAXILOFACIAL -
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
Fracturas del hueso
TERCIO SUPERIOR
frontal

Fracturas nasales,
CLASIFICACIÓN TERCIO MEDIO orbitarias, Naso-Orbito-
Etmoidal, cigomático

TERCIO INFERIOR Hueso mandibular

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
FRACTURAS NASALES
FRACTURAS ORBITARIAS
FRACTURA DE MANDIBULA
TIPOS DE FRACTURA EN CARA FRACTURA DE CIGOMÁTICO
FRACTURA NASOORBITOETMOIDALES

FRACTURAS PANFACIALES
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
MECANISMO
DEL TRAUMA Se producen por mecanismos de alta energía.
Las causas incluyen:
• Accidentes de tráfico
• Agresiones
• Accidentes laborales
En los accidentes de tráfico:
• Se produce menor energía cuando el sujeto está estático y el
objeto está en movimiento, o viceversa.
• Aumenta la energía de la colisión si el objeto y el sujeto se
encuentran en movimiento.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
FRACTURA
MAXILOFACIAL
LE FORT III

Afectan a:
• Huesos nasales, paredes orbitarias medial,
inferior y lateral, apófisis pterigoides y arco
cigomático
Es característica la afectación del arco
cigomático
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

GOLD ESTÁNDAR
TAC CON
RECONSTRUCCIÓN
TRIDIMENSIONAL E
IRRIGATORIA
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Fractura panfacial con

fracturas Le Fort III,
subcondilar bilateral del
cuerpo mandibular.
TRATAMIENTO
– Control constante de los signos vitales
– Administrar suero fisiológico 1500-2000 ml + 40 mEq KCL (30-35 cc/ kilo).
– Administración de 100 cc/h de salino isotónico con 20 mEq de KCL.
– Tramadol 100mg intravenoso diluido en 100ml de NaCl 0.9% IV c/8 horas
– Paracetamol con o sin codeína para control del dolor.
– No dar nada por boca hasta que el paciente esté totalmente alerta
– A partir de ese momento, se puede comenzar con dieta líquida.

TRATAMIENTO
Lesión de baja complejidad
Sin riesgo vital:
Evitar complicaciones.
Monitorear signos vitales.
Paciente estable: manejo
ambulatorio.
• Lavado con suero salino
• Desbridamiento bajo anestesia local
• Reducción abierta de la fractura mandibular bilateral
• Profilaxis antitetánica
• Antibiótico de amplio espectro
ESTADIOS
Lesión de alta complejidad
Con riesgo vital: mantener estable: Tratamiento quirúrgico
AÉREO: No mantener en decúbito dorsal
(si posición semifowler), Cánula
orofaríngea, Intubación.
HEMORRAGIA: no tocar con objetos
punzantes.