AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ”

FACULTAD DE CIENCIAS AGRÁRIAS

ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES Y SEDANTES

 Docente: Quintana Campos Humberto

 Curso: Toxicología Veterinaria
 Ciclo: VII
 INTOXICACIÓN POR ANESTESICOS LOCALES (AL)
La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST: Por sus siglas en inglés), es una complicación rara
pero fatal en la mayoría de los casos en las técnicas de anestesia regional. Los anestésicos locales (AL) se
definen como fármacos que bloquean la generación y propagación de impulsos en tejidos excitables,
desde médula ósea, raíces nerviosas, nervios periféricos u otros tejidos excitables como músculo cardíaco,
músculo liso y cerebro. La toxicidad del anestésico local se produce debido a las concentraciones
plasmáticas elevadas después de altas dosis.

Sus manifestaciones pueden ir desde síncope y crisis convulsivas, hasta complicaciones cardiovasculares
graves y muerte, siendo los bloqueos de nervios periféricos los que se asocian con más frecuencia a
toxicidad, estos se encuentran relacionados directamente con la potencia del anestésico local, la dosis y la
tasa de administración así como algunos factores de riesgo como edad, enfermedades cardiacas, entre
otras.
FISIOPATOLOGIA DE INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES

Todos los anestésicos locales ejercen su efecto principalmente al bloquear los canales de sodio voltaje-
dependientes. Este bloqueo de conducción impide la transmisión del estímulo nociceptivo de las células
neuronales a la corteza cerebral. Característicamente las reacciones de toxicidad sistémica son reacciones dosis-
dependientes, con manifestaciones clínicas progresivas, observables a medida que ascienden sus niveles
plasmáticos. La toxicidad ocurre cuando los AL afectan los canales de sodio cardíacos o las neuronas
talamocorticales en el cerebro. Los AL también tienen otros efectos, como el bloqueo de los canales de potasio
y calcio, la interacción con los receptores colinérgicos o Nmetil-D-aspartato (NMDA) y la interferencia con los
procesos metabólicos celulares tales como la fosforilación oxidativa, utilización de ácidos grasos libres y
producción de adenosina monofosfato cíclico. Dichos efectos pueden explicar algunos aspectos de la toxicidad
cardiovascular y pueden estar relacionados con el mecanismo de reversión de la ISAL con emulsión
lipídica intravenosa.

La ISAL siempre es una complicación potencial, y puede ocurrir con todos los AL y a través de cualquier vía de
administración. Cuando ocurre, afecta principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular,
con pronóstico variable: desde la recuperación completa, hasta la muerte.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

LAST es una complicación dosis dependiente y se caracteriza por síntomas neurológicos y cardiovasculares, con
una progresión de síntomas conforme se incrementa la concentración de anestésico local en la sangre.

Las manifestaciones, que van desde síntomas prodrómicos (tinitus, agitación, sabor metálico, disartria,
adormecimiento perioral, confusión, obnubilación y mareo) hasta convulsiones, depresión del sistema nervioso
central y coma, paro respiratorio, hipotensión, arritmias ventriculares y paro cardíaco
 FASCTORES DE RIESGO
La presentación de una ISAL es multifactorial, incluyendo factores de riesgo relacionados con el
paciente, la droga y sitio de administración

a) Factores de riesgo del paciente:

1. Edades extremas: los lactantes tienen niveles bajos de AGA, lo que aumenta la fracción plasmática
libre de AL y pueden tener un mayor riesgo de ISAL. También tienen inmadurez de los sistemas de
metabolismo y excreción, por eso se recomiendo disminuir la dosis en un 15%. En pacientes de edad
avanzada la eliminación del fármaco esta disminuida debido al deteriodo renal y hepático, por lo que
también se recomiendo disminuir l dosis

2. Enfermedad cardíaca: la insuficiencia cardíaca muy avanzada que afecte la perfusión hepática y renal
puede reducir el clearance de AL y aumentar el riesgo de ISAL con la administración repetida o
continua.

3. Insuficiencia renal: la circulación hiperdinámica de los pacientes urémicos provoca un aumento rápido
de los niveles plasmáticos de AL. ]. La disfunción renal no aumenta el riesgo de toxicidad, a
Actualización en el manejo de intoxicación sistémica por anestésicos locales - P. Miranda et al. 106
menos que se produzca acidosis metabólica
4. Enfermedad hepática: La toxicidad se da cuando la enfermedad hepática esté en etapa terminal o esté
asociada con otras comorbilidades. El clearance al estar reducido, existe altas concentraciones del AL
por lo produce el efecto toxico

5. Preñez: Las pacientes embarazadas, especialmente de término, tienen un mayor riesgo de ISAL, ya que
los cambios hormonales pueden aumentar la sensibilidad del tejido neural y cardiotoxicidad a los
bloqueos.
 Factores de riesgo de la droga: todos los AL pueden causar ISAL en niveles plasmáticos tóxicos, estos
se diferencian esencialmente, en la potencia, latencia, duración y toxicidad. Actualmente, la bupivacaína
es considerada el AL más liposoluble, más potente y más cardiotóxico. La ropivacaína y la
levobupivacaína, que se preparan en forma de isómero S casi puro, son ligeramente menos
cardiotóxicos y producen menos síntomas del SNC que la bupivacaína.

 Factores de riesgo del sitio de administración: La concentración plasmática varía de acuerdo al grado
de absorción que existe en el sitio de administración, y éste depende del grado de vascularidad y del
tejido adiposo circundante. La absorción es más rápida en sitios con mayor vascularidad y más lenta en
regiones con grandes cantidades de grasa.

La velocidad de absorción del anestésico local a partir de varios sitios disminuye en el siguiente orden:
Intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > ciático-femoral.14

 Dosis de anestesia local: la dosis total de AL administrada debe ser la dosis más baja requerida para la
extensión y duración deseadas del bloqueo
 TOXICIDAD

 Toxicidad local

a) Miotoxicidad: Los AL pueden producir necrosis tisular en el sitio de administración, no

excluyendo dentro de las causas de esta complicación, el trauma y la hemorragia, generado por la
administración. En estudios de laboratorio, se ha descrito mayor riesgo de toxicidad tisular con el
uso de bupivacaína > procaína > tetracaína > ropivacaína.

b) Neurotoxicidad: En modelos de laboratorio se ha demostrado con altas concentraciones; sin

embargo, no se puede atribuir solamente a los AL la presentación de neurotoxicidad, si no que
debe considerarse la presencia de otro tipo de sustancias como los preservantes. Igualmente, se
han descrito síntomas neurológicos transitorios (disestesias, parestesias, disminución o pérdida
temporal de la función motora, incontinencia, síndrome de la cola de caballo, entre otras), con
resolución de estos en una a cuatro semanas, no siendo permanentes.
 Toxicidad sistémica:

a) Toxicidad de sistema nervioso central: Con el incremento progresivo de la concentración sérica

de los AL posterior a su administración, se aumenta el riesgo de la toxicidad a nivel central,
debido a su mayor sensibilidad. Inicialmente, se observa efecto depresor sobre las vías
inhibitorias mediadas por receptores GABA, y efecto estimulante sobre receptores NMDA (22),
clínicamente dado por agitación, mareo, mioclonías, nistagmos, disartria, contracturas
musculares, parestesias periorales, alteración de la percepción de sabores (sabor metálico),
sonidos (tinnitus), y por último, convulsiones tónico-clónicas. Con concentraciones séricas
mayores, el efecto depresor en las vías inhibitorias continúa, y bloquea las vías excitatorias,
produciendo depresión respiratoria (hipoxia, acidosis) y coma.

b) Toxicidad cardiovascular: Los cambios hemodinámicos agudos son la resultante de la respuesta

sistémica a la toxicidad aguda, lo que genera cambios entre los sistemas cardiovascular y
sistema nervioso central. La toxicidad cardiaca se observa por dos mecanismos; el primero,
asociado con disfunción de ganglio autonómico y el segundo como efecto sobre los sistemas de
conducción miocárdicos. La presencia de arritmias ventriculares no son frecuentes, excepto con
la bupivacaína, con la que se ha observado taquicardia y fibrilación ventricular.
 DIAGNOSTICO
El diagnostico oportuno de la intoxicación es de acuerdo a la sintomatología.

La descripción clásica de toxicidad por AL representada por los síntomas subjetivos de excitación del
sistema nervioso central (SNC) seguidos de convulsiones o depresión del SNC con somnolencia, coma y/o
paro respiratorio. Los signos iniciales de cardiotoxicidad son suplantados por la depresión cardíaca sin
embargo no existe una variación sustancial en esta descripción clásica, incluyendo:

• Presentación simultánea de toxicidad SNC o cardíaca.

• Toxicidad cardíaca sin signos o pródromos o síntomas de
toxicidad del SNC.
• Por lo tanto, el médico debe estar alerta ante una presentación atípica o inesperada de toxicidad por AL.

En los pacientes con antecedentes de patologías cardíacas, renales, pulmonares, hepáticas o metabólicas,
está justificada una mayor vigilancia, sobre todo si se encuentran en los extremos de la vida, tomando en
consideración un menor umbral para desarrollar toxicidad por AL ya sea en dosis únicas o intermitentes.
 TRATAMIENTO
La prioridad en el tratamiento para toxicidad por AL consiste en asegurar la vía área, el soporte circulatorio
y disminución de los efectos sistémicos de los AL.

Es importante la prevención de la hipoxia y la acidosis (oxigenoterapia) y la ventilación puede detener la

progresión de colapso cardiovascular y facilitar la reanimación.

Si se presentan convulsiones inmediatamente debe administrar benzodiacepinas para evitar lesiones en el

paciente o progresión de la acidosis, de persistir las convulsiones recomiendan el uso de dosis pequeñas de
succinilcolina o relajantes musculares similares

El paro cardíaco inducido por AL exige un rápido restablecimiento de la presión de perfusión coronaria para
mejorar la contractilidad del miocardio, el mantener el gasto cardíaco y la perfusión tisular son
indispensable para la prevención y tratamiento de la acidosis. El reconocimiento del paro cardíaco o
presencia de arritmias e iniciar el manejo de acuerdo a las guías de soporte:

1. Epinefrina en pequeñas dosis recordando que se consideran altamente arritmogénico.

2. No se recomienda la vasopresina, ya que está asociada e hemorragia pulmonar.
3. Evite los bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores β-adrenérgicos.
4. En presencia de arritmias ventriculares recomiendan amiodarona
 TRATAMIENTO CON LÍPIDOS

El mecanismo por el cual los lípidos pueden ser eficaces aun es incompleta, pero su mecanismo
predominante se relaciona probablemente a su capacidad para extraer bupivacaína (o drogas lipofílicas)
a partir de su forma acuosa en el plasma o tejidos, lo que reduce su concentración efectiva en los sitios
blanco de la acción. También existe la teoría energética, la cual postula que los lípidos aportan energía
directa al cardiomiocito.
De acuerdo al consenso realizado por la ASRA sugiere los lineamientos para el tratamiento para toxicidad
por AL:
Se considera la administración de emulsión de lípidos al primer signo de toxicidad por AL, después
asegurar la vía aérea, de acuerdo a las siguientes dosis:

a) 1.5 mL/kg lípidos 20% en bolo,

b) Infusión de 0.25 mL/kg por minuto, continuó durante al menos 10 minutos después de la estabilidad
circulatoria se alcanza,
c) Si la estabilidad circulatoria no se alcanza, considere la posibilidad de otro bolo y el aumento de la
infusión de 0.5 mL/kg por minuto
d) Recomienda como dosis máxima 10 mL/ kg por 30 min, como límite superior de la dosis inicial(
 INTOXICACI ÓN POR SEDANTES

Clasificación de hipnóticos:

 Benzodiacepinas:
a) Intoxicación medicamentosa más frecuente.
b) Depresión de SNC.
c) Efecto sinérgico asociados a alcohol y otros psicofármacos.

 Barbitúricos
a) Efecto sinérgico asociados a alcohol y otros psicofármacos.

 Algunos NO barbitúricos:
a) Meprobamato
b) Buspinona
c) Doxilamina
d) Zolpidem
e) zoplicona
 Benzodiacepinas:

a) Receptores específicos que forman parte del complejo macromolecular del receptor del GABA en el
SNC.
b) GABA (ácido gammaaminobutírico)- neurotransmisor inhibitorio en SNC, produce hiperpolarización
neurona postsináptica.

Existen 3 tipos de receptores:

Gaba a: cortex sensorial y motor (sedante).
Gaba b: área límbica (ansiolítica, anticonvulsivante)
Gaba c: funciónoral
c) Absorción desconocida.
alta, absorción intramuscular irregular.
d) Fármacos de alta unión a proteínas de casi 99%, con metabolismo hepático con producción de
metabolitos activos.
Fase I: Oxidación a través de citocromo P 450, con producción metabolitos activos.
Fase II: Conjugación, en elementos inactivos y eliminación urinaria. Algunas tiene componente de
eliminación renal: midazolam, loracepam y triazolam.
Indicaciones:

a) Trastorno por ansiedad.

b) Hipnóticos.
c) Anticonvulsivantes.
d) Relajantes musculares.

Clasificación por vida media, que depende de liposolubilidad:

a) Vida ultracorta (menor 5 horas): midazolam, triazolam.

b) Vida corta (5-20 horas): alprazolam, bromacepam, loracepm, oxacepam.
c) Vida intermedia (20-40 horas): cloracepam, cloracepato, ketazolam (Sedotime®), loprazolam
(Somnovit®).
d) Vida larga (mayor de 40 horas): diazepam (Valium®), flunitracepam (Rohipnol®), floracepam
(Dormodor®).
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

a) Efecto sistema nervioso central:

- Somnolencia, que puede progresar hasta coma.
- Disartria, diplopía, ataxia.
- Hiporreflexia.

b) Efectos cardiológicos:
- Hipotensión, en dosis altas de fármacos.
- Depresión centro respiratorio, hipoventilación.
- Riesgo de acidosis respiratoria y aspiración.
- Efecto menos potente que otros fármacos, si aumenta
esta manifestación en combinación con etanol.
- Reacciones paradójicas.
 DIAGNÓSTIC
 Determinación en plasma de nivelesO
de benzodiacepinas, no utilidad para manejo de intoxicación,
utilidad diagnóstica.
 Determinación de niveles en orina, cualitativa.
 Puede aparecer días después del consumo.  Estudio de uso de otros tóxicos o fármacos, en especial
alcohol y otros depresores del sistema nervioso central.
 TRATAMIENTO
 Mantenimiento funciones básicas:

a) Vía aérea permeable -> respiración espontánea.

b) Circulación: Pulso y frecuencia cardiaca.
c) Estabilización de constantes: Oxigenoterapia si hay depresión respiratoria.
Hidratación e incluso drogas vasoactivas si hipotensión aunque existe riesgo riesgo de hemorragia pulmonar.

 Disminución de absorción:
a) Lavado gástrico: se realizará de 1- 2horas tras la ingesta, con control de nivel de conciencia y manejo
asegurado de vía aérea.
b) Carbón activado
 Podemos ayudarnos de otros tatramieno usando FLUMACENILO (antídoto).
a) Antagonista selectivo en el receptor GABA.
b) Revierte el efecto del fármaco.
c) Vida media corta: 20-45 min
d) Uso intoxicaciones graves:
Dosis: 0.5 mg/min a pasar IV en bolo, se puede repetir dosis hasta 2-3 mg en bolus.
La falta de respuesta debe hacer considerar el diagnóstico de esta intoxicación o la presencia de otros
tóxicos.

La diálisis y diuresis forzada NO tiene utilidad en esta intoxicación. La hemoperfusión podría usarse,
pero se trata de intoxicaciones con tratamiento y antídoto específico que requerirían este tratamiento
 Barbitúricos:

a) Buena absorción oral.

b) Rápido inicio de acción: 30 min.
c) Efecto máximo en 4 horas.
d) Metabolismo hepático con eliminación final renal.
e) En función de vida media, tiene más o menos influencia la eliminación renal (alcalinización) o hepática.
f) Baja unión a proteínas, liposoluble.
g) La depresión respiratoria es dosis dependien­te.
h) La adminis­tración intravenosa de una dosis muy alta o de una dosis adecuada pero muy rápida, produce
apnea post-inducción, debido a una súbita y breve elevación de la concentra­ción de fármaco activo en el
Centro Respi­ratorio. 
i) Mecanismo de acción: Unión a receptor GABA, pero en un lugar de unión diferente a las
benzodiacepinas.
 Clasificación en función de vida media, liposolubilidad-velocidad de acción:

a) Acción larga: barbital, fenobarbital, primidona.

b) Acción media: amobarbital, butabarbital.
c) Acción corta: pentobarbital, secobarbital.
d) Acción ultracorta: tiopental, metohexital.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Depresión en SNC:
 Pupilas en cualquier situación, deterioro del sensorio hasta coma e hiporreflexia.

 Depresión respiratoria, que puede llegar a la apnea.

 Depresión miocárdica.
 Edema agudo de pulmón no cardiogénico.
 Disminución movilidad intestinal.
 Hipotermia.
 Epidermolisis (lesiones cutáneas bullosas) y rabdomiolisis.

DIAGNOSTICO
 Barbituremia, además de diagnóstico de conformación también permite orientar tratamiento.
 Determinación en orina.
 Disminución de actividad eléctrica en encefalograma
 TRATAMIENTO
 Mantenimiento funciones básicas:
a) Manejo básico:
b) Vía aérea permeable -> respiración espontánea.
c) Circulación: Pulso y frecuencia cardiaca.
d) Estabilización de constantes: 
e) Oxigenoterapia, si depresión respiratoria.
f) Hidratación e incluso drogas vasoactivas si hipotensión.
g) Hipotermia: recalentamiento.

 Disminución de absorción:
a) Lavado gástrico.
b) Uso de carbón activado

 Aumento de eliminación:
a) Diuresis forzada alcalina, en caso de vida media larga como fenobarbital (más hidrosolubles), aumenta
varias veces la eliminación.
 Depuración extra renal:
a) Hemodiálisis, en caso de vida media larga- barbital, fenobarbital.
b) Hemoperfusión, en los de acción más corta.
c) Indicación: en coma profundo, inestabilidad hemodinámica y en niveles: >100 mg/L para fenobarbital;
>50 g/L, resto de fármacos.
 Otros sedantes NO barbitúricos:

a) Meprobamato:
- Relajante muscular.
- Dosis letal muy alta >12mg.
- Hipotensión marcada.
- Tratamiento: Hemoperfusión.

b) Buspirona:
- Efecto serotoninérgico y dopaminérgico (acción ansiolítica y sedante).
- Sin respuesta a flumacenilo.

c) Doxilamina (Dormidina)
- Efecto antihistamínico.

d) Zolpidem.
e) Zoplicona: efecto similar a benzodiacepinas.
GRACIAS