COMPLICACIONES DE LOS ANESTESICOS LOCALES

El dolor al infiltrar el anestésico es producido por desgarros de tejidos blandos o

por daño en las fibras nerviosas. Según algunos autores, está directamente
relacionado con la presión a la que se inyecta el anestésico. También guardar
relación con el tipo de anestésico, así los de tipo amida causa más dolor. El hecho
de aumentar la dosis parece aumentar el dolor postoperatorio. La técnica
empleada también influye en la aparición del dolor, de tal manera que las técnicas
tronculares son más dolorosas que las infiltrativas.

Respecto a la persistencia de la anestesia, en ocasiones, el efecto anestésico

perdura en el tiempo, llegando a instaurarse un cuadro de anestesia, parestesia o
disestesia que puede durar desde días hasta meses, incluso convertirse en una
secuela (considerada cuando el daño es irreversible y la lesión está estabilizada
siendo cualquier tratamiento ineficaz). Como decimos la sensación varía desde
una falta de sensación (anestesia), una sensación anormal no placentera
(parestesia) o bien una disestesia o sensación anormal espontánea que evoca al
dolor neuropático que contiene a su vez varias categorías:
– Hiperalgesia o dolor rápido e intenso ante el mínimo estímulo.
– Hiperpatía o respuesta dolorosa diferida y prolongada.
– Respuesta simpática y de aumento del tono simpático.
– Anestesia dolorosa que cursa con dolor en una zona anestesiada.
El mecanismo por el cual se produce daño neurológico es desconocido aunque se
plantean diferentes formas. Uno de ellos es el traumatismo directo. Lo que
probablemente ocurra es que la aguja al tocar el hueso se despunte y produzca el
desgarro.
Otro posible mecanismo es el debido a que la aguja rasgue los vasos del
endoneuro produciéndose un sangrado con una posterior fibrosis que comprime a
las fibras nerviosas. También se habla de una posible neurotoxicidad bien del
propio anestésico, bien del alcohol donde antiguamente se esterilizaban los
carpules. Esto ya no se hace. Por este mecanismo, se produce un edema que da
lugar a isquemia liberándose radicales libres que provocan daño citotóxico.

TOXICIDAD: EFECTOS ADVERSOS

DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
Cuando los anestesicos locales se administran en dosis adecuadas y en la
localizacion anatomica apropiada son relativamente seguros. Asi, la incidencia de
reacciones toxicas generales, como revelan estudios epidemiologicos recientes,
varia del 0,2 al 1,5%. Los efectos toxicos se deben a la inyeccion intravascular
accidental o por una sobredosis, por ejemplo, en ninos pequenos. Las reacciones
toxicas pueden ser sistemicas (fundamentalmente en el sistema nervioso central y
cardiovascular), locales, asi como otras que son especificas de algunos
anestesicos locales sinteticos.
Reacciones tóxicas sistémicas El SNC es mas susceptible que el sistema
cardiovascular a los efectos sistemicos del anestesico local. Los signos y sintomas
de los efectos toxicos sistemicos sobre el SNC son bifasicos, como resultado de
una excitacion seguida de una depresion, caracterizados por inquietud, ansiedad,
acufenos y habla incoherente, vertigos, nistagmo, fasciculaciones de los musculos
de la cara y dedos, gusto metalico, adormecimiento perioral, confusion,
convulsiones tonico-clonicas, somnolencia, depresion del SNC con desaparicion
de las convulsiones, inconsciencia, depresion respiratoria y parada respiratoria.
Los efectos toxicos sobre el sistema cardiovascular se producen, en lineas
generales, por el siguiente orden: estimulacion central simpatica (taquicardia e
hipertension), depresion de la contractilidad, excitabilidad y velocidad de
conduccion, disminucion del volumen/ minuto, hipotension ligera-moderada,
vasodilatacion periferica, hipotension grave, bradicardia sinusal, paro sinusal y
colapso cardiovascular. La toxicidad de los diferentes anestesicos locales es
variable, mostrando una cardiotoxicidad mayor la bupivacaina que la lidocaina,
mepivacaina, prilocaina y articaina. La taquifilaxia, o tolerancia aguda, se
manifiesta por una disminución de respuesta a una dosis estandar de anestesico
local, lo que requiere incrementar la dosis para mantener el mismo efecto
analgesico. Cuando se esta realizando un procedimiento dental prolongado, es
aconsejable administrar una cuarta parte o la mitad de la dosis inicial del
anestesico local en el momento en que se espera una disminución del efecto
anestesico, a pesar de que el paciente no refiera dolor, para prevenir la
taquifilaxia.
Reacciones tóxicas locales
Si bien los anestesicos locales de que disponemos en la actualidad
se caracterizan por tener un periodo de latencia corto, con efectos
completamente reversibles y no irritan o danan a los tejidos, puede
producirse toxicidad tisular local, representada sobre todo por edema,
inflamacion, abscesos, necrosis y gangrena. Estas complicaciones
dependen de la naturaleza del anestesico local (duracion de accion
en particular), del solvente y de la concentracion de la solucion.
Los anestesicos locales pueden liberar iones de metales pesados
como cobre, cinc y niquel, o de soluciones desinfectantes que los
contienen, y pueden producir irritacion local que se manifiesta en
forma de edema. Las reacciones tisulares debidas a altas concentraciones
de adrenalina son mas serias y se han observado necrosis
y gangrena debido a la isquemia tisular producida. Tambien se han
descrito lesiones en el musculo esqueletico con elevacion de los
valores sericos de creatina fosfocinasa, despues de la administracion
intramuscular de lidocaina.
Otras reacciones tóxicas
Los anestesicos locales sinteticos pueden producir reacciones alergicas
como exantema cutaneo, enrojecimiento, urticaria y/o picor, hinchazon
en cara, labios, lengua o en la boca o garganta, broncoespasmo o
shock anafilactico. Las manifestaciones alergicas son mas frecuentes
con los esteres del acido paraaminobenzoico (grupo PABA) y son de
tipo cruzado con numerosos farmacos.
La incidencia de una verdadera reaccion alergica es muy baja, probablemente
menos del 1% de todos los efectos adversos achacables a
los anestesicos locales.
Algunos anestesicos locales amidicos contienen el conservante
metilparabeno, que se emplea como aditivo antibacteriano y que
puede producir reacciones alergicas, asi como el metabisulfito sodico,
sustancia antioxidante, presente en las soluciones comerciales con
adrenalina.
Metahemoglobinemia
Un metabolito de la prilocaina (ortotoluidina) y la articaina en dosis
elevadas puede causar oxidacion de la forma ferrica de la hemoglobina
a la forma ferrosa, y producir metahemoglobinemia. Cuando la cantidad
sobrepasa los 4 g/dl se produce cianosis. Esta se presenta a las
4-6 h de la administracion de dichos anestesicos locales y no responde
a la administracion de oxigeno. La resolucion espontanea tiene lugar
entre 20 y 24 h y no suele tener trascendencia clinica, excepto cuando
existe un deficit de los vectores portadores de oxigeno, como ocurre en
la anemia de cierta importancia. El tratamiento consiste en la administracion
de azul de metileno al 1% en dosis de 1 mg/kg de peso por
via intravenosa, que revierte la cianosis en aproximadamente 15 min.
Efectos sistémicos de la adrenalina
Su absorcion en grado excesivo, a veces, da origen a reacciones indeseables
caracterizadas por aprension, nerviosismo, temblores, taquicardia,
taquipnea, hipertension, sudoracion, cefalea y palidez cutanea. La hipertension
arterial puede precipitar una hemorragia cerebral o arritmias y la
taquicardia puede abocar a edema pulmonar y fibrilacion ventricular. Se
recomienda no sobrepasar una dosis maxima de 0,25 mg de adrenalina
o, si se utiliza felipresina, de 0,3 U por procedimiento. Estas reacciones,
producidas por la adrenalina, se diferencian de las reacciones sistemicas
provocadas por los anestesicos locales en que la adrenalina provoca
taquicardia y habitualmente no causa convulsiones.
Interacciones
La procaina y los derivados del acido aminobenzoico (PABA) antagonizan
el efecto antibacteriano de las sulfamidas. Los anestesicos
locales pueden potenciar los efectos de los ganglioplejicos y relajantes
neuromusculares. Los bloqueantes beta, la cimetidina, el verapamilo
y el dantroleno potencian la toxicidad de los anestesicos locales de
estructura amidica. La hipoxia, la acidosis y la hipopotasemia incrementan
la toxicidad sobre el SNC y cardiovascular.
Reacciones de carácter psicógeno
Aunque no deben incluirse entre las reacciones toxicas causadas por
los anestesicos locales, deben mencionarse, ya que pueden presentar
sintomas semejantes. El dolor, el miedo y la ansiedad en pacientes
muy aprensivos pueden desencadenar reacciones vasomotoras como
palidez, nauseas, sudor frio, hipotension e incluso perdida de conciencia,
como un sincope neurogenico. Las medidas a tomar son elevar
rapidamente los miembros inferiores y administrar oxigeno.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES