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Las drogas actúan, en su inmensa mayoría, por unión a receptores. Esta unión genera una
serie de eventos celulares de tipo bioquímico y/o eléctrico que modifica fundamentalmente
la cantidad de calcio iónico citoplasmático. El aumento de este elemento va a generar una
estimulación de la función de la célula. Por lo contrario una disminución de Ca ++ va a
inhibir la actividad celular. Esa activación o inhibición va a determinar un efecto
dependiendo del órgano o sistema involucrado. La magnitud de ese efecto va a estar
supeditado a la respuesta homeostática del paciente.
En pacientes críticos la técnica anestésica debe individualizarse, teniendo en cuenta los
efectos farmacológicos de cada agente y su posible respuesta anormal. Por ejemplo un
politraumatizado, con hemorragia, puede tener una contusión cerebral con hipertensión
endocraneana y/o edema, que se incrementaran con el uso de Ketamina, en tanto que la
misma mejorara con Tiopental, aunque este pueda deprimir la hemodinamia.
Desde el nacimiento hasta la muerte el ser humano esta en constantes cambios
anatomofisiológicos para adaptarse mejor al medio ambiente o por la degeneración que
ocasiona el paso del tiempo
Desde el punto de vista anestesiológico nos interesan estos cambios pues ellos nos
obligan a modificar en algunos casos técnicas anestésicas, porque producen cambios
fisiológicos que aumentan o disminuyen las respuestas a las drogas utilizadas por el
anestesiólogo
Básicamente estos cambios alteran dos procesos: el volumen de distribución (VD) y
la excreción que indirectamente modifican la vida media plasmática.
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En general los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos son consecuencia de la
maduración de los tejidos. Los cuatro primeros ítems modifican el Volumen de
distribución de las drogas, el quinto modifica la excreción y él ultimo la farmacodinámia.
Los principales cambios son.
♦ Cambios en la composición corporal
♦ Tamaño y flujo sanguíneo tisular
♦ Solubilidad en los tejidos
♦ Unión a proteínas
♦ Desarrollo y cambios en la capacidad metabólica tisular
♦ Desarrollo de receptores
¿PORQUÉ ES NECESARIO
CONOCER LA
FARMACOLOGIA ?
POR QUE HAY UN NÚMERO
INDETERMINADO DE PACIENTES
QUE SE COMPLICAN POR NO
CONOCER LO BÁSICO DE LA
FARMACOLOGÍA Y OTRO
PORCENTAJE POR DESVIACIONES
PREVISIBLES DE LA
FARMACOCINÉTICA NORMAL
EFECTO DE LA EDAD
Se sabe que la CAM para anestésicos inhalatorios varía con la edad del paciente, pero ha
sido mucho más difícil probar las diferencias de sensibilidad relacionadas con la edad para
los varios agentes anestésicos endovenosos. Los datos recogidos para el Propofol ilustran
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bien las razones para esta dificultad. Aunque la dosis de inducción de Propofol
generalmente declina con la edad, el efecto de la edad es mucho menor que la diferencia
de sensibilidad entre individuos. En otras palabras, un número significativo de pacientes
sanos de mayor edad necesita dosis relativamente altas de Propofol para la inducción, y
muchos pacientes jóvenes necesitan sorprendentemente poco.
Un estudio reciente demuestra que los pacientes ancianos son más sensibles a los efectos
“hipnóticos” (enlentecimiento del EEG) del Fentanilo o Alfentanilo en altas dosis. Scott y
Stanski demostraron que la dosis de opioide necesaria para reducir el límite de espectro del
EEG disminuía en alrededor de un 50% entre los 20 y los 89 años. Además, determinaron
que estos cambios no eran causados por ningún cambio relacionado con la edad en la
farmacocinética de los opioides. Aunque los resultados eran estadísticamente significativos,
debe tenerse en cuenta que la edad fue responsable de sólo el 25-43% de la variabilidad
de los datos. Lemmens y col. estudiaron la “analgesia” del Alfentanilo (v.gr., la supresión
de respuestas somáticas y autonómicas a la cirugía) y no pudieron confirmar ninguna
diferencia entre los pacientes entre 31 y 52 años y aquéllos entre 56 y 86. Una vez más, la
variabilidad sobrepasó cualquier efecto causado por la edad avanzada.
AGENTES INDUCTORES
Una droga inductora ideal debería producir una inducción rápida, suave y segura, causar
pocos efectos depresores hemodinámicos y ventilatorios y tener relación dosis-respuesta.
La recuperación de la conciencia debería ser a su vez rápida y tranquila. Sin embargo
ningún medicamento conocido cumple con todos estos requisitos. Pero nosotros podemos
adaptar las drogas con las que contamos, disminuyendo la velocidad de llegada de las
moléculas a la biofase, intentando reducir la velocidad de inyección y la concentración del
fármaco ya sea administrado por vía endovenosa con Tiopental 1%, Propofol diluido, o
inhalatoria aumentando lentamente la concentración inspirada.
Cuadro Nº 1
Factores que modifican las dosis de los inductores
1. Edad
2. Premedicación
3. Volemia
4. Gasto cardiaco
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La inducción anestésica es un verdadero reto para el anestesiólogo. Debemos usar drogas
que disminuyen el volumen minuto (VM), el índice cardíaco (IC) y las resistencias
vasculares sistémicas (RVS) tratando de no desestabilizar aún más al paciente
hemodinámicamente comprometido.
La principal preocupación del anestesiólogo es sin duda mantener la perfusión tisular. Esta
depende básicamente de la relación entre el calibre de los vasos sanguíneos, la volemia y el
estado de la función de bomba del miocardio.
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inducción. Propofol es similar al Tiopental como depresor del miocardio y puede causar
hipotensión.
Anestésicos Inhalatorios
Los efectos de los anestésicos inhalatorios están regulados por los aparatos respiratorio,
cardiovascular y por el sistema nervioso central. En este sentido, se puede decir que la
velocidad de la inducción puede expresarse matemáticamente a través de la inversa de la
fórmula de absorción de gases, del siguiente modo:
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pacientes con gran consumo de catecolaminas pueden tener importantes depresiones
cardiacas. No alteraría el gasto cardiaco.
Tienen una importante acción vasodilatatadora dosis dependiente. El Isoflurano disminuye
la presión arterial y produce depresión miocárdica al igual que el Enflurano, el Halotano,
o el Sevoflurano, dependiendo de las dosis equipotentes medidas en valores de CAM y no
de concentración inspirada El Sevoflurano, aparenta ser menos depresor cardiovascular o
bien ser su reversión más rápida y predecible
Estos agentes se distribuyen por todo el organismo, el grupo de tejidos muy irrigados
puede recibir un porcentaje mayor en el paciente agudo o en shock, los líquidos volátiles
son drogas altamente depresoras del sistema cardiovascular y sistema nervioso central
cuando se varía su farmacocinética. Es fácil comprender que si el volumen de
distribución es menor, habrá más droga en sangre y por lo tanto se ofrece una
proporción mayor al corazón, vasos o cerebro, con la consiguiente depresión cardiaca,
hipotensión y profundización de los planos anestésicos.
Si el paciente intenta compensar su hipovolemia con un aumento de la frecuencia y
de la resistencia periférica, la utilización de líquidos volátiles y /o fentanilos, que
bloquean estas respuestas, harán critica la situación. Sin embargo si se utilizan
concentraciones menores como complemento de una anestesia balanceada y una
correcta reposición de la volemia efectiva, hace que estos efectos pueden minimizarse.
Para aclarar los conceptos sobre las alteraciones fisiopatológicas concurrentes, veamos que
pasa con el aparato respiratorio. Los cambios del sistema respiratorio en el anciano
aumentan los riesgos de hipoxemia fundamentalmente en el postoperatorio. Hay una
disminución de la elasticidad pulmonar, disminuye la elastina y aumenta el tejido conectivo.
El tórax se vuelve más rígido. La calcificación de los cartílagos reduce la distensibilidad
torácica. El cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas favorece el aumento del volumen
residual a expensas del volumen de reserva espiratoria y subsecuentemente, disminuyendo
la capacidad vital. Hay importante destrucción de tabiques alveolares, disminuyendo la
superficie alveolar total
Como consecuencia de lo anterior hay un aumento del espacio muerto anatómico y
alveolar. Estos cambios predisponen a la hipoxemia y a la disminución de entrega de
oxigeno a los tejidos.
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Aumento del volumen residual Disminución de la eficacia del intercambio gaseoso
Disminución de la respuesta al Co2 e hipoxia Disminución de los requerimientos basales de O2
OPIOIDES
De los opioides, en cirugías de pacientes crítico con hemodinamia anormal se prefieren usar
los fentanilos.
El más usado de este grupo no sólo por su costo, sino también por la excelente estabilidad
que proporciona es el Fentanilo. Proporciona buena analgesia y excelente estabilidad
hemodinámica por el bloqueo neurovegetativo dosis dependientes. El Fentanilo a dosis
suficiente, reduce o suprime las respuestas hormonales y metabólicas a la cirugía. Pero
cuando se usa sin adyuvantes o con dosis insuficientes de éstos, muy frecuentemente se
desarrolla hipertensión arterial y taquicardia. La anestesia con Fentanilo solo, aún en dosis
altas puede mantener al paciente despierto (provocando aumento del MVO2 miocárdico),
pese a una profunda analgesia. El agregado de adyuvantes a una anestesia con Fentanilo
puede producir efectos depresores cardiovasculares no permisibles en pacientes con baja
reserva cardíaca. La premedicación con una dosis adecuada de Lorazepam puede evitar
gran parte de estos inconvenientes.
Una de las características principales de los nuevos opioides es su capacidad para mantener
una considerable estabilidad cardiovascular en todas las fases de la anestesia.
Los fentanilos pueden provocar bradicardia e hipotensión. La primera se cree que es
producida por una estimularon del núcleo central del vago en el SNC. Aquí también es
importante la velocidad de inyección y la velocidad de entrada del fármaco al SNC.
El Fentanilo induce una marcada bradicardia en el sujeto anestesiado. Dosis secuenciales
produce menor disminución de la frecuencia. La velocidad de inyección debe ser lenta, 30
segundos aproximadamente, o más adecuadamente administrarla en goteo, de 2 a 5
minutos, para disminuir la magnitud de la bradicardia y la hipotensión. La inyección previa
de Pancuronio, disminuye el impacto de la bradicardia. La administración de vagolíticos
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como Atropina o Glicopirrolato administradas previamente puede impedir la aparición de
bradicardia. Una vez establecida la misma es menos eficaz. Dependiendo de la dosis de
opioides, suelen necesitarse 0,03 mg/k de Atropina para aumentar en 20 % la frecuencia
cardiaca del paciente.
El Fentanilo prolonga el intervalo P-R, la conducción AV y el periodo refractario de nodo AV.
Puede prolongar el QT. La taquicardia ventricular suele aparecer después de maniobras
dolorosas o reflexogenas, por lo que se cree que se debe a falta de plano anestésico y no a
la droga. Se cree que la hipotensión del Fentanilo y derivados es indirecta, por una
disminución del tono vasorregulador simpático del SNC.
Cuando se utilizan dosis medias de Fentanilo (10g + 30 microgramos /kg) la hipotensión
arterial NO se acompaña de taquicardia.
Dosis de 2-20 microgramos /kg de Fentanilo rara vez disminuyen la tensión arterial aun en
pacientes con cardiopatías congénitas con mala función del ventrículo izquierdo.
La mayoría de los datos coinciden que el Fentanilo y derivados producen poco o ningún
cambio en la contractilidad cardiaca, manteniendo todas las variables hemodinámicas
estables.
Esto significa una falta de compensación de baroreceptoes y menor respuesta adrenérgica,
ante la caída del volumen asistólico por el aumento de la frecuencia, con mayor
hipotensión. La Clonidina potencia la acción de los opioides probablemente por disminución
del flujo simpático central. No potencia la depresión respiratoria. Los opioides deprimen el
control baroreflejo ante la hipotensión.
El Fentanilo estabiliza la circulación pulmonar y mantiene la irrigación del tracto
gastrointestinal, particularmente vulnerable en los pacientes con sufrimiento de asas
intestinales, ileo, trombosis mesentéricas, etc.
El Alfentanilo produce una mayor incidencia de bradicardia por su rápido pasaje al tejido
nervioso e induce mayor vasodilatación, posiblemente por reducción de la descarga
simpática medular.
La asistólica es posible cuando hay factores predisponentes y se utilizan dosis altas (de 30
microgramos /kg de Fentanilo o equivalentes),o con el uso concomitante de bloqueantes
cálcicos, betabloqueantes, inhibidores e la convertasa, benzodiacepinas, Vecuronio,
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Succinilcolina, Neostigmina, y otras drogas similares bradicardizantes.
La inyección posterior al morfínico no incrementa en la misma medida la frecuencia
cardiaca. La secuestración de sangre en el territorio esplácnico es otro mecanismo de
hipotensión, si se administra conjuntamente con una droga que disminuye el tono
simpático como las benzodiacepinas puede comprometerse la compensación cardiaca.
Las BDZ pueden aumentar significativamente la depresión hemodinámica cuando se
administran con dosis importantes de morfínicos. Normalmente pueden reducir la presión
arterial y disminuir el gasto cardiaco.
En pacientes críticamente enfermos o en pacientes con significativa disfunción miocárdica,
la dosis de opioide usada debe ser en general más baja. Esto puede reflejar alteraciones
farmacocinéticas en éstos pacientes: el compromiso del flujo hepático secundario a la caída
del volumen minuto y la falla cardíaca pueden reducir el clareance de la droga. En estos
pacientes es muy importante tener en cuenta la dosis usada y la velocidad de
administración de la droga.
Cuadro Nº 4
PARA VALORAR LOS EFECTOS RESIDUALES DE LOS
OPIOIDES, TENER EN CUENTA
♦ Interacciones farmacológicas
♦ Dosis administrada
♦ Tiempo desde la última dosis y su magnitud.
♦ Vida media de eliminación.
♦ La funcionalidad hepática.
♦ Modificaciones farmacocinéticas transoperatorias.
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constante de Fentanilo en plasma de 1.67 µg/cc. Disminuye la CAM humana de Isoflurano
en un 50%. Los datos en animales demuestran consistentemente que una reducción de
aproximadamente el 65% en la CAM es el efecto máximo que puede obtenerse con un
agonista absoluto como el Fentanilo. Posiblemente el Sufentanilo disminuya más la CAM
por que actuaría sobre otros receptores, como la serotonina. Los agonistas parciales
opioides, como la Nalbufina, producen reducciones más pequeñas en la CAM. Actualmente
está en estudio el mecanismo de esta interacción. Se demostró que la administración de
morfina intratecal lumbar (15 microgramos /kg) no altera la CAM de Halotano en seres
humanos. Esto indica que el efecto puede ser causado por acciones opioides
supraespinales.
Parece más probable que la reducción de la CAM esté mediada por las estructuras
cerebrales medias, como el locus ceruleus. La evidencia de que el locus ceruleus mediatiza
algunos efectos anestésicos es circunstancial, pero precisa:
Los agonistas de los receptores GABA, opioides, y a-2-adrenérgicos son todos inhibitorios
cuando se inyectan en el locus ceruleus. Todas estas drogas reducen los requerimientos de
anestésicos volátiles.
Los agonistas de los receptores de acetilcolina y glutamato son excitatorios en el locus
ceruleus y los antagonistas de estos receptores son hipnóticos (Tiopental / Ketamina).
La Escopolamina y otros anticolinérgicos centrales producen sedación e hipnosis.
Los anestésicos tales como la Ketamina son antagonistas del glutamato.
Se ha demostrado que los antagonistas experimentales del glutamato producen
somnolencia y potencian al Tiopental, Ketamina y Halotano, por posibles interacciones a
nivel del receptor de glutamato N-D-metil aspartato a nivel de la bomba de Na
presináptico o a otro nivel postsináptico.
Existe evidencia de que ciertos efectos del glutamato son mediatizados por el óxido nítrico
(NO) y ahora se ha demostrado que la inhibición de la sintetasa de NO disminuye la CAM
del Halotano.
Es posible que los más recientes agentes que afectan específicamente la neurotransmisión
del glutamato o la síntesis del óxido nítrico encuentren finalmente su lugar como
anestésicos endovenosos.
A menudo se combinan opioides y agentes volátiles para mejorar el curso intra y
postoperatorio. En algunos pacientes, la combinación de opioides y agentes volátiles es
mejor tolerada hemodinamicamente que el agente volátil por separado.
El uso de narcóticos como droga anestésica principal, permite la disminución del uso de
anestésicos halogenados drogas que pueden producir una significativa depresión de la
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contractilidad miocárdica. Sin embargo si la combinación no es adecuada puede producir
interacciones peligrosas.
Otro factor a tener en cuenta es el que mencionamos cuando nos referíamos al Fentanilo y
son las interacciones con las drogas que el paciente esta recibiendo que pueden potenciar o
neutralizar los efectos de las drogas anestésicas.
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craneoencefálico (TCE)), traumatismos importantes y atrofia por desuso. En todas estas
situaciones, el riesgo de una respuesta hiperpotasémica exagerada lleva varios días para
desarrollarse; no es probable que ocurra en las primeras 24 horas después de la lesión.
En pacientes con insuficiencia orgánica múltiple que han sido ventilados durante mucho
días y en los que se puede estar desarrollando una atrofia por inmovilidad, puede
presentarse una respuesta exagerada similar, que también puede causar paro cardíaco.
Sin lugar a dudas, existen muchos factores en los enfermos que padecen disfunciones
hepáticas que van a influir notoriamente sobre la farmacodinamia y farmacocinética de las
drogas utilizadas en anestesiología y, solamente el conocimiento de estos sucesos va a
permitir el uso racional de los fármacos.
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intravascular, región de la inyección, etc.
Es preciso prestar debida atención a la dosis total del anestésico, a la concentración de la
solución y volumen de la misma, al sitio de inyección y el empleo de vasoconstrictores para
reducir la rapidez en la absorción.
La absorción sistémica se relaciona con:
1- Número y tamaño de los capilares en el sitio de inyección.
2- Flujo sanguíneo local, con mayor influencia en lactantes y niños que
en adultos.
3- Alto coeficiente de partición sangre / tejido de la droga.
4- Agregado de vasoconstrictores
El grado de absorción de los A. L., corresponde en orden decreciente a: tráquea, nervios
intercostales - espacio caudal - espacio epidural - plexo braquial - nervios periféricos
dístales - tejido celular subcutáneo.
La toxicidad de la Lidocaina se manifiesta por signos neurológicos, la Bupivacaina son los
trastornos del ritmo cardíaco son los más importantes Ciertas patologías pueden tener una
incidencia directa sobre la farmacocinética de los anestésicos locales por distintos
mecanismos que aumentan la toxicidad básicamente por dos mecanismos: alteración del
volumen aparente de distribución o disminución del metabolismo y excreción. La edad es
uno de los principales factores determinantes de la elección del A. L.; la Bupivacaina no es
aconsejada por los autores franceses para los niños menores de un año. Las razones de
ello son:
Aumento de la droga libre, por disminución de las proteínas plasmáticas, particularmente la
alfa- glucoproteína ácida, a quién se une la Bupivacaina.
Menor cantidad de tejido adiposo para la fijación de la droga.
Aumento de la vida media, debido al aumento del volumen de distribución.
Disminución del clearance hepático por disminución del flujo sanguíneo hasta el tercer mes
vida y por disminución del metabolismo, que sumado
Aumento de droga libre, determinaría un incremento de la toxicidad de la Bupivacaina.
Tabla Nº 1
Factores que aumentan la toxicidad de los Anestésicos locales
Hipercapnia Acidosis Hipoxia
Hipoproteinemia Neumopatías Anemia
Sepsis Insuficiencia cardiaca Shock
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Edad Embarazo Insuficiencia hepática
Drogas cardiodepresoras Betabloqueantes Bloqueantes cálcicos
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