Está en la página 1de 7

ACTUALIZACIN

Encefalopata heptica
H. Crdovaa y J. Crdobab
a

PUNTOS CLAVE Fisiopatologa. El aspecto fundamental es el acceso de sangre del territorio portal a la circulacin sistmica Esto causa la exposicin del cerebro a concentraciones elevadas de sustancias txicas, principalmente el amonaco, que provocan alteraciones en los astrocitos y defectos en la neurotransmisin. Manifestaciones clnicas. Existen diversas formas de presentacin clnica que dependen de las caractersticas de la enfermedad heptica (cirrosis heptica, colaterales portosistmicas) y de la intensidad y duracin de las manifestaciones neurolgicas (aguda, crnica, mnima). Diagnstico. El diagnstico se establece al demostrar manifestaciones neurolgicas compatibles, signos de enfermedad heptica y haber descartado otras enfermedades neurolgicas que pueden ocasionar manifestaciones similares. Tratamiento. El tratamiento se basa en la correccin de los factores desencadenantes y el empleo de frmacos que disminuyen la produccin de amonaco (disacridos no absorbibles, neomicina, rifaximina) o antagonizan el efecto de las toxinas en el sistema nervioso central (flumazenilo).

Servicio de Aparato Digestivo. bServicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Introduccin
La encefalopata heptica es un sndrome neuropsiquitrico secundario a insuficiencia hepatocelular y/o derivacin sangunea portosistmica1,2. Pertenece al grupo de las encefalopatas metablicas, y se caracteriza por ser reversible una vez corregido el factor desencadenante o haber mejorado la funcin heptica.

Fisiopatologa
Toxinas
Conceptualmente, la encefalopata heptica se produce a consecuencia del dficit de depuracin de sustancias que ejercen un efecto nocivo sobre el sistema nervioso central3,4. Estas sustancias alcanzan la circulacin sistmica debido a la derivacin de sangre portosistmica o la presencia de una insuficiencia heptica. Se considera que el principal mecanismo patognico de la encefalopata heptica es el efecto txico de sustancias nitrogenadas procedentes del tubo digestivo. De entre ellas, el amonaco es la principal toxina. El amonaco se produce en su mayor parte en el intestino, procedente de la flora saprfita y del metabolismo intestinal de glutamina. La concentracin de amonaco en sangre portal es muy elevada, y el 90% se metaboliza en el hgado, donde se transforma principalmente en urea. El rin se encarga de la excrecin de urea en la orina, por lo que regula la eliminacin del producto final del metabolismo nitrogenado (fig. 1). En caso de insuficiencia heptica el tejido muscular esqueltico desempea un papel muy importante en el metabolismo del amonaco mediante su transformacin en glutamina5. Otro rgano que influye en la concentracin del amonaco es el rin, donde se elimina el producto final del metabolismo nitrogenado, la urea. Otra sustancia que puede afectar la funcin neuronal en la encefalopata heptica es el manganeso. Estudios de resonancia magntica cerebral han demostrado incremento de la seal en ganglios basales (en especial ncleo plido), que se

atribuye a acumulacin de manganeso en esta zona y que podra ser responsable de las manifestaciones extrapiramidales, similares a las de la enfermedad de Parkinson6, que se ven en pacientes con encefalopata crnica.

Efecto de las toxinas en el sistema nervioso central


El astrocito es la clula del sistema nervioso central ms afectada en la encefalopata heptica7. Los astrocitos se encargan de regular y mantener el microambiente extracelular y de la sinapsis en el sistema nervioso central. Algunas de sus funciones son la captacin de iones y neurotransmisores, por lo que determinan el grado de excitabilidad neuronal y la correcta neurotransmisin. Se ha postulado que la disfuncin de los astrocitos provocara secundariamente una disfuncin neuronal8. El principal responsable de la lesin astrocitaria, que se observa en la encefalopata heptica (astrocitosis de Alzheimer tipo 2), podra ser el amonaco. En el interior del
Medicine. 2008;10(11):713-9

713

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Factores desencadenantes
Adems del amonaco existen otros factores que parecen tener importancia en el desarrollo de la encefalopata heptica. Esto es evidente a partir de las diferencias existentes entre la encefalopata heptica en la cirrosis y otras enfermedades que presentan niveles altos de amonaco pero con diferente traduccin clnica, como los errores congnitos del ciclo de la urea o derivaciones portosistmicas congnitas11. Un factor que podra explicar el desarrollo de encefalopata heptica episdica en la cirrosis es la inflamacin12. La presencia de marcadores de respuesta inflamatoria sistmica ha sido asociada a la encefalopata heptica13. En pacientes Fig. 1. Factores que determinan el metabolismo del amonaco en la cirrosis heptica. BHE: barrera hematocon insuficiencia heptica aguda, se enceflica; Gln: glutamina; Glu: glutamato; Gnasa: glutaminasa; NH3: amonaco. encuentra bien documentado que la progresin hacia la encefalopata heptica grave est asociada con la infeccin14. Es posible que la resastrocito el amonaco se metaboliza a glutamina, siendo esta puesta inflamatoria produzca alteraciones en la barrera heltima una reaccin que consume gran cantidad de energa. matoenceflica que desencadenen episodios de encefalopata Se considera que la encefalopata heptica es consecuenheptica15,16. cia de una alteracin de la neurotransmisin. Los principales sistemas de neurotransmisin afectados son la neurotransmisin mediada por glutamato (principal neurotransmisor exciFormas clnicas tador) y la mediada por GABA (principal neurotransmisor inhibidor). Se han descrito mltiples alteraciones9, pero es difcil interpretar correctamente el papel que desempean La encefalopata heptica presenta un amplio espectro de cada una de ellas en la gnesis de la encefalopata heptica. manifestaciones clnicas: desde signos mnimos, slo discerEl desarrollo de frmacos que interfieren con la neurotransnibles con pruebas psicomtricas, hasta coma profundo. Acmisin, como el flumazenilo, permite tratar la encefalopata tualmente se consideran 4 tipos de encefalopata heptica heptica actuando sobre el sistema nervioso central10. (tabla 1)17.

TABLA 1

Tipos de encefalopata heptica


Encefalopata heptica Episodio agudo En cirrosis En insuficencia heptica aguda grave Crnica Recurrente Persistente Mnima Cirrosis Cirrosis Cirrosis Importantes Importantes Variable Episodios recurrentes de encefalopata aguda Trastornos cognitivos y motores persistentes Ausentes Sin factores precipitantes Relacionado con derivaciones quirrgicas o DPPI Alteracin pruebas neuropsicolgicas o neurofisiolgicas Raro. Secundario a colaterales congnitas o quirrgicas Cirrosis Insuficiencia heptica aguda grave Variable Ausentes Desorientacin-coma Desorientacin-coma Factores precipitantes Edema cerebral e hipertensin intracraneal Enfermedad heptica Colaterales portosistmicas Manifestaciones neurolgicas Caractersticas

Colaterales portosistmicas sin enfermedad heptica

No enfermedad heptica

Grandes colaterales

Episodios frecuentes y alteraciones persistentes

DPPI: derivacin percutnea portosistmica intraheptica.

714

Medicine. 2008;10(11):713-9

ENCEFALOPATA HEPTICA

rrosis avanzada (Child B/C) puede afectar a la mitad de ellos22. Adems de la funcin heptica, otros factoFactor precipitante Diagnstico Tratamiento res asociados a la presencia de enHemorragia gastrointestinal Examen del contenido gstrico y rectal, Tratamiento de la hemorragia endoscopia digestiva cefalopata mnima son la edad, la Enema de limpieza etiologa alcohlica, la DPPI, las Estreimiento Historia clnica Enema de limpieza derivaciones portosistmicas quirrDieta hiperproteica Historia clnica Dieta normoproteica gicas, los episodios previos de encePsicofrmaco Historia clnica, determinacin del frmaco Antdotos (flumazenilo, naltrexona) falopata y la presencia de varices en plasma u orina esofgicas23. Tambin presentan Insuficiencia renal Determinacin de creatinina en plasma, Suspender diurticos y frmacos ecografa renal nefrotxicos encefalopata heptica mnima los Tratamiento especfico de la causa pacientes sin lesin heptica pero Alteracin de electrolitos Determinacin de electrolitos plasmticos Suspender diurticos, corregir con derivacin del flujo portosistalteracin de electrolitos mico por colaterales de origen conInfeccin Cultivos de sangre u otras muestras Ante la sospecha, iniciar antibiticos corporales; paracentesis (ascitis) o de amplio espectro en espera de gnito o secundarias a trombosis toracocentesis (derrame pleural) los resultados de los cultivos portal24. Lesin heptica sobreaadida Historia clnica, enzimas hepticas, ecografa Algunos casos pueden beneficiarse Se ha demostrado que la encefaheptica, biopsia heptica de medidas especficas lopata heptica mnima tiene efectos sobre la calidad de vida25 y es un indicador de peor pronstico26. Es Encefalopata aguda por ello que algunos autores han propuesto que todos los pacientes con cirrosis heptica deben ser sometidos a pruebas psicomtricas para valorar la presencia de la encefalopata mLa encefalopata aguda se caracteriza por el desarrollo de una nima27. Esta propuesta se ve apoyada por los resultados de dialteracin del nivel de conciencia que oscila entre ligera confusin hasta coma profundo, y que puede acompaarse de alversos estudios que han demostrado mejora de la funcin teraciones neuromusculares, faetor heptico e hiperventilaneuropsicolgica tras el tratamiento. Sin embargo, existen dudas de que la mejora neuropsicolgica se acompae de una cin. El inicio suele ser agudo y se desarrolla en horas o en mejora en la calidad de vida. Debido a que la encefalopata pocos das; es frecuente que exista un factor desencadenante heptica mnima puede interferir con la capacidad de condu(tabla 2). La recuperacin cursa sin secuelas. cir vehculos y favorecer los accidentes de trfico28, su diagnstico puede conllevar implicaciones sociales. Es por ello que Encefalopata crnica se recomienda realizar pruebas para el diagnstico de encefalopata heptica mnima en pacientes que presentan un riesgo La encefalopata crnica18 tiene dos formas de presentacin: elevado de accidentes (conductores activos, trabajos de riesgo). episodios frecuentes de encefalopata heptica aguda (encefaAsimismo es til realizar pruebas diagnsticas para aclarar el lopata crnica-recurrente), o manifestaciones neurolgicas origen de quejas cognitivas (disminucin de la atencin, escapersistentes (encefalopata crnica-persistente). La encefalopasa memoria) o disminucin en el rendimiento laboral29. ta crnica se asocia a la presencia de derivaciones portosistmicas quirrgicas, derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI) o colaterales espontneas de gran dimetro19. Diagnstico La encefalopata heptica crnica es menos frecuente tras la disminucin del nmero de pacientes tratados con derivacioEl diagnstico de la encefalopata heptica se basa en la prenes portosistmicas quirrgicas. No obstante, persiste un nsencia de manifestaciones neurolgicas compatibles, la demero importante de pacientes en los que coexiste la encefalomostracin de signos de insuficiencia heptica y haber despata con enfermedad cerebrovascular de pequeo vaso. En cartado otras causas de alteracin mental. No existen datos estos casos la diferenciacin de ambos componentes es difcil20. de laboratorio o de neuroimagen que permitan confirmar el diagnstico.
Factores desencadenantes en la encefalopata heptica

TABLA 2

Encefalopata mnima
La encefalopata mnima, antes denominada subclnica21, corresponde a la presencia de trastornos cognitivos leves que no se observan en la exploracin fsica y precisan pruebas neuropsicolgicas o exploraciones neurofisiolgicas para el diagnstico. Se han documentado cifras de prevalencia muy variables, que se pueden explicar por diferencias en los criterios usados para el diagnstico y la poblacin estudiada. En pacientes con cirrosis heptica, con buena funcin (Child A), la prevalencia es baja (< 15%), mientras en los pacientes con ci-

Graduacin de la encefalopata aguda


La clasificacin de la intensidad de la encefalopata puede hacerse de forma simple siguiendo el algoritmo que se muestra en la figura 2. En primer lugar, la presencia de confusin, que define el episodio agudo de encefalopata, puede confirmarse con las 4 preguntas del mtodo CAM (Confussion Assessment Method)30. En los pacientes con un episodio de encefalopata, se grada la gravedad de la misma con la escala de West-Haven17 o con la escala CHESS, que ha sido recientemente soMedicine. 2008;10(11):713-9

715

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

cognitivo del paciente con encefalopata heptica crnica. La mejor S: EH episdica evaluacin del estado cognitivo es Graduacin: CHESS/West Haven la que realiza un neuropsiclogo Escala de Glasgow para pacientes en coma (CHESS = 9 o West Haven = 4) El paciente presenta confusin? con experiencia. Sin embargo, esMtodo de Valoracin de la Confusin (CAM) tas evaluaciones son largas y costo1. Existe evidencia de un cambio agudo del No sas, por lo que son difciles de reaestado mental? Esta conducta anormal flucta Evaluar el estado cognitivo con el MMEC durante el da? lizar. Una alternativa es el empleo 2. El paciente tiene dificultad para enfocar la atencin o es muy difcil que retenga lo que se de bateras de varias pruebas psicoestaba diciendo? mtricas. La mayor limitacin es la MMEC anormal MMEC normal 3. El paciente presenta un pensamiento EH persistente Realizar FCP/PHES desorganizado o incoherente? necesidad de disponer de tablas de 4. El paciente presenta una alteracin del nivel normalidad, que permitan ajustar de conciencia? los efectos de la educacin y la FCP/PHES anormal FCP/PHES normal Confusin = respuesta positiva a 1 + 2 + (3 o 4) edad en la poblacin a evaluar. Una EH mnima Ausencia de EH iniciativa que est refrendada por su uso internacional es la escala Fig. 2. Algoritmo para graduar la encefalopata heptica. CAM: Confussion Assessment Method; EH: encefaPHES (Psychometric Hepatic Enceplopata heptica; FCP: frecuencia crtica de parpadeo; MMEC: mini-mental examen cognoscitivo; PHES: Psyhalopathy Score). Esta batera incluchometric Hepatic Encephalopathy Score. ye 5 pruebas: la prueba de la clave de nmeros, prueba de la conexin numrica A y B, prueba de puntos TABLA 3 seriados y prueba de la lnea queEscala CHESS brada. Con ella se evala la velociPreguntas Puntuacin dad motora, la percepcin visuoes0 1 pacial, la atencin y en menor gra1. Sabe el mes en el que est (por ejemplo: enero, febrero)? S No, o no habla do la memoria33,34. Existen tablas 2. Sabe el da de la semana en el que est (por ejemplo: jueves, viernes, domingo)? S No, o no habla de normalidad para la poblacin 3. Es capaz de contar hacia atrs de 10 a 1 de forma seguida (sin equivocarse ni pararse)? S No, o no habla espaola35, que estn disponibles 4. Si se le pide, levanta los brazos? S No en Internet (www.redeh.org). Aun5. Entiende lo que se le dice? (en funcin a las respuestas 1 a 4) S No, o no habla que un consenso17 recomend el 6. El enfermo est despierto y alerta? S No, est empleo de la batera PHES en el somnoliento o muy dormido diagnstico de la encefalopata m7. El enfermo est muy dormido y cuesta despertarle? No S nima, la validez de esta batera es 8. Puede hablar? S No habla controvertida36. 9. Puede hablar bien, se entiende todo lo que dice y no se traba la lengua? S No habla o La frecuencia crtica de parpano habla bien deo (FCP) es una prueba que evaPuntuacin total: la el grado de atencin, que ha Para obtener la puntuacin se suma la respuesta a cada una de las preguntas. La mejor puntuacin es 0 y la peor es 9. sido introducida recientemente para el diagnstico de la encefalopata heptica mnima37,38. En ella, el paciente debe identificar el metida a una evaluacin mtrica formal31. La escala de WestHaven clasifica los pacientes en 4 estadios en funcin de la momento en que la luz roja parpadea, traduciendo as el presencia de diversas manifestaciones neurolgicas. Recientecambio de elevada frecuencia (luz continua) a baja frecuencia mente se han propuesto definiciones operativas de cada esta(luz intermitente). Se ha demostrado una buena asociacin dio32, pero en la prctica resulta excesivamente complejo y la entre la FCP y los resultados de la batera PHES39. La venmayora de mdicos la utilizan de forma intuitiva, sin valorar taja de la FCP es que es fcil de aplicar y no est influida por la existencia de los diversos signos. La escala CHESS (tabla 3) la edad o el nivel de educacin. consiste en la evaluacin de 9 signos, que son sencillos de explorar y que slo admiten respuestas dicotmicas (presencia/ausencia). La puntuacin de la escala CHESS consiste en Pruebas de neuroimagen la suma de los diversos signos. El resultado abarca desde 0 (ausencia de encefalopata) a 9 (coma profundo). En los casos Las pruebas de neuroimagen son tiles para descartar otras con West-Haven = 4 o CHESS = 9 se recomienda completar lesiones neurolgicas, sobre todo en los enfermos en coma. la valoracin con la escala de Glasgow. La tomografa computarizada cerebral puede mostrar atrofia cerebral, pero no revela ningn signo especfico de encefalopata heptica. En los pacientes con cirrosis heptica es caracterstico que la resonancia magntica muestre un aumenPruebas psicomtricas to de la seal T1 en los ganglios de la base, en especial en el ncleo plido40. Este incremento de seal se debe al depsiLas pruebas psicomtricas son tiles en el diagnstico de la encefalopata heptica mnima y en la evaluacin del estado to de manganeso en el tejido cerebral. Se ha relacionado la
716
Medicine. 2008;10(11):713-9

ENCEFALOPATA HEPTICA

intensidad de la seal T1 con la presencia de manifestaciones extrapiramidales, pero no con la disminucin de conciencia, ni con otras manifestaciones de la encefalopata heptica. La presencia de hiperintensidad T1 no tiene valor diagnstico respecto a la encefalopata. Se observa en cualquier situacin en la que existan derivaciones portosistmicas. Por lo general, los hallazgos de la resonancia magntica cerebral son poco tiles en la prctica clnica, y su inters se centra en el estudio de los mecanismos fisiopatolgicos de la encefalopata heptica. Sin embargo, en algunos casos de diagnstico difcil pueden ser tiles en el diagnstico diferencial con otras entidades neurolgicas41. La espectroscopia por resonancia magntica muestra una elevacin de las concentraciones de glutamina y una disminucin de myoinositol en el sistema nervioso central. Estas alteraciones se han relacionado con el desarrollo de encefalopata heptica42.

rticos. En general se suspendern los diurticos y se administrarn sueros por va parenteral. Se favorecer un buen estado de hidratacin y se corregirn las alteraciones de los iones plasmticos. Otro de los factores ms comnmente implicados en la encefalopata heptica es el estreimiento o la ingesta de dosis elevadas de protenas. Por estos motivos es habitual iniciar el tratamiento de la encefalopata con la administracin de enemas de disacridos no absorbibles que favorecen la eliminacin de productos nitrogenados en las heces.

Nutricin
Clsicamente se ha recomendado la ingesta de dietas con un contenido bajo en protenas con el objetivo de prevenir el desarrollo de encefalopata heptica. Sin embargo existen pocos fundamentos para esta recomendacin45. La restriccin proteica no mejora la evolucin de la encefalopata aguda46 y en cambio puede empeorar el estado nutricional, ya de por s habitualmente malo, de los pacientes con cirrosis heptica. En la cirrosis heptica, el msculo esqueltico suple al hgado en su funcin de regulacin del amonaco plasmtico5. Un incremento en la masa muscular podra facilitar el metabolismo del amonaco mediante su transformacin a glutamina. Se ha estimado que en pacientes con cirrosis heptica es necesaria una ingesta diaria de 0,8 a 1,2 g/kg/da de protenas para mantener un balance nitrogenado estable47. Es preferible repartir la comida en 5-6 tomas y evitar periodos prolongados de ayuno. Los preparados nutricionales ricos en aminocidos de cadena ramificada son tiles en el tratamiento de la encefalopata heptica crnica48. No se recomienda su uso durante el episodio de encefalopata aguda. En estas circunstancias el paciente puede mantenerse con aportes de suero glucosado durante las primeras 48 horas y posteriormente iniciar una dieta oral o enteral que aporte un contenido nutricional sin restricciones.

Tomografa axial computarizada abdominal


Se recomienda examinar la presencia de grandes derivaciones portosistmicas en pacientes con cirrosis que presentan encefalopata heptica recurrente o persistente43. Una tcnica muy til para el diagnstico es la angio-tomografa axial computarizada abdominal. Esta permite estudiar la vascularizacin heptica y detectar adems otras alteraciones que favorecen el desarrollo de encefalopata, como la trombosis portal o las colaterales congnitas44.

Tratamiento
La mayora de los estudios clnicos que evalan los diversos tratamientos que se han propuesto para la encefalopata heptica tienen defectos en el diseo que dificultan la interpretacin de los mismos. Adems, el episodio de encefalopata heptica tiende a resolverse con la correccin del factor desencadenante, por lo que es difcil valorar el beneficio de aadir un tratamiento dirigido a la encefalopata. A pesar de estas limitaciones, es posible establecer una serie de recomendaciones generales45.

Disacridos no absorbibles. Lactulosa y lactitol


Los disacridos no absorbibles favorecen la incorporacin de productos nitrogenados a la flora intestinal y la expulsin de la misma al exterior, lo que resulta en una disminucin del amonaco plasmtico. Existen dos preparados, lactulosa y lactitol, que muestran igual eficacia y similar perfil de efectos secundarios49. Su eficacia ha sido cuestionada en un metaanlisis50. A pesar de ello, debido a que existe una amplia experiencia clnica y que son frmacos que se toleran bien, se consideran el tratamiento de eleccin. Se pueden administrar por va oral o en forma de enema, dos a tres veces al da. Una vez iniciado el tratamiento se ajustar la dosis para conseguir dos o tres deposiciones blandas al da. Con el tiempo, es posible que sea necesario aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto laxante. Los disacridos pueden producir flatulencia y molestias gastrointestinales. Debe vigilarse la aparicin de diarrea y deshidratacin, que puede desencadenar alteraciones hidroelectrolticas y de forma secundaria empeorar la encefalopata heptica.
Medicine. 2008;10(11):713-9

Correccin de los factores desencadenantes


El curso de la encefalopata heptica aguda en los pacientes con cirrosis suele depender del control de los factores desencadenantes. Con frecuencia es difcil determinar la causa desencadenante de forma rpida, por lo que se recomienda iniciar un tratamiento emprico mientras se identifica este factor. Deben excluirse infecciones ocultas, por lo que de forma rutinaria, a pesar de la ausencia de sntomas orientadores o fiebre, se tomarn muestras para cultivos de sangre y orina y se analizar el lquido asctico. Ante la mnima sospecha clnica se iniciar tratamiento antibitico, que se ajustar o suspender tras conocer el resultado de los cultivos y analizar la evolucin clnica. Son frecuentes las alteraciones hidroelectrolticas, en especial las inducidas por diu-

717

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Neomicina y otros antibiticos


Se emplean diversos antibiticos, como la neomicina y la rifaximina, en el tratamiento de la encefalopata heptica. Aunque los resultados de un metaanlisis sugieren que estos tienen una eficacia superior a los disacridos no absorbibles50, se consideran una alternativa debido a los posibles riesgos de toxicidad. El mecanismo de accin es en parte sobre la flora colnica y en parte sobre la generacin de amonaco por la mucosa intestinal. La neomicina es el antibitico con el que se tiene mayor experiencia clnica51. La dosis no debe superar 1-2 g/da. A pesar de su escasa absorcin intestinal puede provocar toxicidad renal y auditiva, por lo que no se recomienda administrar este tratamiento durante ms de 6 meses. La rifaximina52 se puede utilizar a dosis de 400 mg cada 8 horas y se debe combinar con un laxante (hidrxido de magnesia).

de encefalopata heptica puede plantearse la colocacin de una prtesis de menor calibre57, valorando previamente los riesgos de hemorragia secundarios a dicha intervencin.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa


1. Cordoba AT. Hepatic encephalopathy. En: Maddrey J, Bleieditors. Schiffs diseases of the liver.Schiff ER, Sorrell MF, WC, Philadelphia: Lippin2. Cordoba J, Blei AT. Encefalopata Guardia J, Rodes J, edi tores. Tratado de Medicina Interna.heptica. En:Masson; 1997. p. 1515-9. Barcelona: 3. Butterworth RF. The neurobiology of hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis. 1996;16:235-44. 4. Crdoba J, Salat troenterol Hepatol. D. Patogenia de la encefalopata heptica. Gas1999;22:247-57. 5. Olde R, Deutz NE, Redhead Hynd Damink SWM, Jalan plays a major role in the DN, Dejong CH, P, et al. The kidney hyperammonemia 6. 7. 8. 9. seen after simulated or actual GI bleeding in patients with cirrhosis. Hepatology. 2003;37:1277-85. Spahr L, Vingerhoets F, Lazeyras F, Delavelle J, DuPasquier R, Giostra E, et al. Magnetic resonance imaging and proton spectroscopic alterations correlate with parkinsonian signs in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2000;119:774-81. Norenberg MD. Astrocytic-ammonia interactions in hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis. 1996;16:245-53. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, Schliess F, vom Dahl S. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: a clinical manifestation of astrocyte swelling and low-grade cerebral edema? J Hepatol. 2000;32:1035-8. Butterworth RF. Hepatic encephalopathy: a neuropsychiatric disorder involving multiple neurotransmitter systems. Curr Opin Neurol. 2000; 13:721-7. Gorg B, Foster N, Reinehr R, Bidmon HJ, Hongen A, Haussinger D, et al. Benzodiazepine-induced protein tyrosine nitration in rat astrocytes. Hepatology. 2003;37(2):334-42. Watanabe A. Portal-systemic encephalopathy in non-cirrhotic patients: classification of clinical types, diagnosis and treatment. J Gastroenterol Hepatol. 2000;15(9):969-79. Blei AT. Infection, inflammation and hepatic encephalopathy, synergism redefined. J Hepatol. 2004;40(2):327-30. Rolando N, Wade J, Davalos M, Wendon J, Philpott-Howard J, Williams R. The systemic inflammatory response syndrome in acute liver failure. Hepatology. 2000;32:734-9. Vaquero J, Polson J, Chung C, Helenowski I, Schiodt FV, Reisch J, et al. Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure. Gastroenterology. 2003;125(3):755-64. Pedersen HR, Ring-Larsen H, Olsen NV, Larsen FS. Hyperammonemia acts synergistically with lipopolysaccharide in inducing changes in cerebral hemodynamics in rats anaesthetised with pentobarbital. J Hepatol. 2007;47(2):245-52. Jalan R, Bernuau J. Induction of cerebral hyperemia by ammonia plus endotoxin: Does hyperammonemia unlock the blood-brain barrier? J Hepatol. 2007;47(2):168-71. Ferenci P, Lockwood AH, Mullen KD, Tarter RE, Weissenborn K, Blei AT, et al. Hepatic encephalopathydefinition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congress of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology. 2002;35:716-21. Victor M, Adams RD, Cole M. The acquired (non-wilsonian) type of chronic hepatocerebral degeneration. Medicine. 1965;44:345-96. Riggio O, Efrati C, Catalano C, Pediconi F, Mecarelli O, Accornero N, et al. High prevalence of spontaneous portal-systemic shunts in persistent hepatic encephalopathy: a case-control study. Hepatology. 2005;42:115865. Mnguez B, Rovira A, Alonso J, Crdoba J. Decrease in the volume of white matter lesions with improvement of hepatic encephalopathy. Am J Neuroradiol. 2007;28:1499-500. Quero JC, Schalm SW. Subclinical hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis. 1996;16:321-8. Groeneweg M, Moerland W, Quero JC, Hop WCJ, Krabbe P, Schalm SW. Screening of subclinical hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2000; 32:748-53. cott Williams & Wilkins; 2003. p. 595-623.

Flumazenilo
El flumazenilo es un frmaco antagonista del receptor de benzodiazepinas que contrarresta la hiperactividad GABArgica de la encefalopata heptica53. No obstante el efecto es parcial y transitorio, y slo se produce en un tercio de los pacientes. Se recomienda su utilizacin en pacientes con grados avanzados de encefalopata, con severa disminucin del nivel de conciencia. Otra indicacin sera en pacientes con encefalopata heptica secundaria a ingesta de benzodiazepinas.

Colaterales portosistmicas
Los pacientes con colaterales portosistmicas de gran dimetro pueden ser tratados con oclusin de las mismas si presentan episodios recurrentes de encefalopata, la funcin heptica est relativamente preservada y el riesgo de hemorragia por hipertensin portal es bajo. En los pacientes con cirrosis la tcnica de eleccin es por radiologa intervencionista, por ser ms segura y presentar menos complicaciones que la ciruga54. En el caso de colaterales portosistmicas congnitas, debe descartarse previamente la presencia de hipoplasia severa de la vena porta, pues el cierre de la colateral podra desencadenar hipertensin portal y hemorragia por varices esofgicas. La DPPI es una opcin teraputica en pacientes con hemorragia por varices o ascitis refractaria. Uno de los principales problemas despus de la implantacin de la DPPI es el desarrollo de encefalopata heptica. Aparece en una tercera parte de los pacientes, habitualmente durante los primeros meses despus del procedimiento. Los factores de riesgo para su desarrollo son los episodios previos de encefalopata heptica, la edad avanzada (> 65 aos) y una mala funcin heptica (Child C)55. Debido a la frecuencia elevada de encefalopata se ha propuesto tratamiento profilctico con rifaximina o lactulosa/lactitol en esta situacin. Sin embargo, un estudio no demostr que ello disminuyese la incidencia de encefalopata56. Por dicho motivo, no se recomienda administrar tratamiento preventivo. En caso de episodios graves
718
Medicine. 2008;10(11):713-9

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17.

18. 19. 20. 21. 22.

ENCEFALOPATA HEPTICA
23. Quero JC, Hartmann IJC, Meulstee J, Hop WCJ, Schalm nosis of subclinical hepatic encephalopathy in patients SW. The diagwith cirrhosis 24. 25. 26. 27. 28. using neuropshychological tests and automated electroencephalogram analysis. Hepatology. 1996;24:556-60. Ortiz M, Crdoba J, Alonso J, Rovira A, Quiroga S, Jacas C, et al. Oral glutamine challenge and magnetic resonance spectroscopy in three patients with congenital portosystemic shunts. J Hepatol. 2004;40:552-7. Arguedas MR, DeLawrence TG, McGuire BM. Influence of hepatic encephalopathy on health-related quality of life in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci. 2003;48:1622-6. Hartmann IJC, Groeneweg M, Quero JC, Beijeman SJ, de Man RA, Hop WCJ, et al. The prognostic significance of subclinical hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2000;95:2029-34. Quero JC, Groeneweg M, Jimnez Senz M, Schalm SW, Herrerias Gutirrez JM. Is it a medical error if we do not screen cirrhotic patients for minimal hepatic encephalopathy? Rev Esp Enferm Dig. 2002;94:544-57. Bajaj JS, Hafeezullah M, Hoffmann RG, Saeian K. Minimal hepatic encephalopathy: a vehicle for accidents and traffic violations. Am J Gastroenterol. 2007;102:1903-9. Ortiz M, Jacas C, Crdoba J. Minimal hepatic encephalopathy: diagnosis, clinical significance and recommendations. J Hepatol. 2005;42:45-53. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-8. Ortiz M, Crdoba J, Doval E, Jacas C, Pujadas F, Esteban R, et al. Development of a clinical hepatic encephalopathy staging scale. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:859-67. Hassanein TI, Hilsabeck RC, Perry W. Introduction to the Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm (HESA). Dig Dis Sci. 2008;53(2):529-38. Quero JC, Herreras JM. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy. Clin Chim Acta. 2006;365:1-8. Weissenborn K, Ennen JC, Schomerus H, Ruckert N, Hecker H. Neuropsychological characterization of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2001;34:768-73. Romero-Gmez M, Crdoba J, Jover R, del Olmo J, Fernndez A, Flavia M, et al; Red Nacional de Investigacin en Encefalopata Heptica. Normality tables in the Spanish population for psychometric tests used in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy [in Spanish]. Med Clin (Barc). 2006;127:246-9. Kircheis G, Fleig WE, Gortelmeyer R, Grafe S, Haussinger D. Assessment of low-grade hepatic encephalopathy: A critical analysis. J Hepatol. 2007;47:642-50. Kircheis G, Wettstein M, Timmermann L, Schnitzler A, Haussinger D. Critical flicker frequency for quantification of low-grade hepatic encephalopathy. Hepatology. 2002;35:357-66. Sharma P, Sharma BC, Puri V, Sarin SK. Critical flicker frequency: Diagnostic tool for minimal hepatic encephalopathy. J Hepatol. 2007;47: 67-73. Romero-Gmez M, Crdoba J, Jover R, del Olmo JA, Ramrez M, Rey R, et al. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology. 2007;45:879-85. Crdoba J, Sanpedro F, Alonso J, Rovira A. 1H-magnetic resonance in the study of hepatic encephalopathy in humans. Metab Brain Dis. 2002; 17:415-29. Crdoba J, Hinojosa C, Sanpedro F, Alonso J, Rovira A, Quiroga S, et al. Usefulness of magnetic resonance spectroscopy for diagnosis of hepatic encephalopathy in a patient with relapsing confusional syndrome. Dig Dis Sci. 2001;46:2451-5. Crdoba J, Alonso J, Rovira A, Jacas C, Sanpedro F, Castells L, et al. The development of low-grade cerebral edema in cirrhosis is supported by the evolution of 1H-magnetic resonance abnormalities after liver transplantation. J Hepatol. 2001;35:598-604. Riggio O, Efrati C, Catalano C, Pediconi F, Mecarelli O, Accornero N, et al. High prevalence of spontaneous portal-systemic shunts in persistent hepatic encephalopathy: a case-control study. Hepatology. 2005;42:1158-65. Mnguez B, Garca-Pagn JC, Bosch J, Turnes J, Alonso J, Rovira A, et al. Noncirrhotic portal vein thrombosis exhibits neuropsychological and MR changes consistent with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology. 2006;43:707-14. Blei AT, Crdoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2001;96:1968-76. Crdoba J, Lpez-Helln J, Planas M, Sabn P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol. 2004;41:38-43. Plauth M, Cabr E, Riggio O, Assis-Camilo M. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr. 2006;25:28594. Marchesini G, Dioguardi FS, Bianchi GP, Zoli M, Bellati G, Roffi L, et al. Long-term oral branched-chain amino acid treatment in chronic hepatic encephalopathy. A randomized double-blind casein-controlled trial. The Italian Multicenter Study Group. J Hepatol. 1990;11:92-101. Morgan MY, Hawley KE. Lactitol vs. lactulose in the treatment of acute hepatic encephalopathy in cirrhotic patients: a double-blind, randomized trial. Hepatology. 1987;7:1278-84. Als-Nielsen B, Gluud L, Gluud C. Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials. BMJ. 2004;328:1046. Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, Rodgers JB, Maddrey WC, Seeff L, et al. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterology. 1977;72:573-83. Zeneroli ML, Avallone R, Corsi L, Venturini I, Baraldi C, Baraldi M. Management of hepatic encephalopathy: role of rifaximin. Chemotherapy. 2005;51:90-5. Goulenok C, Bernard B, Cadranel JF, Thabut D, Di Martino V, Opolon P, et al. Flumazenil vs. placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:361-72. Crdoba J, Olive G, Alonso J, Rovira A, Segarra A, Prez M, et al. Improvement of magnetic resonance spectroscopic abnormalities but not pallidal hyperintensity followed amelioration of hepatic encephalopathy after occlusion of a large spleno-renal shunt. J Hepatol. 2001;34:176-8. Riggio O, Merli M, Pedretti R, Meddi P, Lionetti R, Rossi P, et al. Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Incidence and risk factors. Dig Dis Sci. 1996;41:578-84. Riggio O, Masini A, Efrati C, Nicolao F, Angeloni S, Salvatori FM, et al. Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study. J Hepatology. 2005;42(5):674-9. Weintraub JL, Mobley DG, Weiss ME, Swanson E, Kothary N. A novel endovascular adjustable polytetrafluoroethylene-covered stent for the management of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:563-6.

43. 44.

45. 46.

47. 48. 49.

29. 30.

31. 32. 33. 34. 35.

50. 51. 52. 53. 54. 55.

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.

56. 57.

Pginas web www.aasld.org www.easl.ch www.ishen.org www.redeh.org

Medicine. 2008;10(11):713-9

719