Taller nacional de sepsis en pediatría.

Cuba 2023

Fluidoterapia en la sepsis

Msc. Glenis Morales Torres

Especialista en MIE y Pediatría
 Contenid
o

Aspectos a considerar como medida terapéutica

Fases
Eventos adversos
 Fluidoterapia como medicamento

• " Drugs ": ¿Cuándo y con qué comenzar los líquidos intravenosos?
• Dosificación: depende del tipo de fluido, la fase y el estado
previo del paciente.
• Duración: ¿Cuándo detener los líquidos intravenosos?
• De-escalamiento: ¿Cuándo iniciar la de-resucitación o extracción
activa de líquidos?
 Acute Dyalisis Quality Initiative (ADQI) propuso S.O.S.D.
(Salvamento, Optimización, Estabilización, De-escalamiento)
reuniones del Día Internacional de la Academia de Fluidos
(FIDA) propone el R.O.S.E. (Reanimación, Optimización,
Estabilización, Evacuación)

Fases: R O S
E

RESUCITACIÓN OPTIMIZACIÓN ESTABILIZACIÓN EVACUACIÓN

 R: Fase de resucitación o rescate

Etapa RESUCITACIÓN
Aciertos Primer Acierto
Periodo Minutos
Mecanismo subyacente insulto inflamatorio
Presentación clínica choque
Manejo temprano de fluidos guiado
Meta
por objetivos
Equilibrio de fluidos Positivo
Resultado primario de tratamiento Rescate del paciente
Principal riesgo Reanimación insuficiente
 R: Fase de resucitación o rescate

• Se sugiere bolos de 10-20 ml/kg de 30-60 minutos, en la primeras tres

hora se puede llegar 30-40 mL/kg
• Inicio temprano de vasopresores
• No omitirse procedimientos de emergencia para resolver cualquier
causa.
• Debe iniciarse la monitorización hemodinámica.
• No se incentiva la administración hídrica agresiva
• Cada paciente necesita un enfoque individual y personalizado.
• Se recomienda el uso de cristaloides isotónicos balanceados
 Fluidos

57% e l 1ra h
respon 22% a las 2nohoras
dedore responded
11% a las 4 horas
s ores

10% a las 6 horas

% a las 8 horas
 O: Fase de optimización

Etapa OPTIMIZACIÓN
Aciertos Segundo Acierto
Periodo Horas
Mecanismo subyacente Isquemia y repercusión
Presentación clínica Choque inestable
Apoyo de órganos destinado a
Meta
mantener la perfusión tisular
Equilibrio de fluidos Neutro
Resultado primario de tratamiento Rescate de órganos
Reanimación insuficiente y la
Principal riesgo
sobrecarga de líquidos
 O: Fase de
optimización
• Comienza cuando el paciente ya no está en hipovolemia absoluta,
pero permanece hemodinámicamente inestable
• Objetivo: optimizar y mantener una adecuada perfusión y oxigenación
de los tejidos para prevenir y limitar el daño a los órganos
• Cristaloides isotónico balanceado
• La velocidad de administración debe ser ajustada a la condición
clínica, especialmente si existe la presencia de signos de disfunción
miocárdica o sobrecarga hídrica
 S: Fase de estabilización

Etapa ESTABILIZACIÓN
Aciertos Segundo Acierto
Periodo Días
Mecanismo subyacente Isquemia y reperfusión
Ausencia de Choque o tratamiento
Presentación clínica
del choque
Manejo tardío conservador de
Meta
fluidos
Equilibrio de fluidos Neutro a negativo
Resultado primario de tratamiento Soporte de órganos (homeostasis)
Principal riesgo Sobrecarga de líquidos
 S: Fase de estabilización

• Optimizar el aporte hídrico y los electrolitos para reemplazar las

pérdidas continuas
• Proporcionar soporte para los órganos.
• El manejo conservador de los líquidos en esta fase se define como 2
días consecutivos de balance hídrico negativo dentro de la primera
semana de estadía en la UCIP
 E: Fase de evacuación
Etapa EVACUACIÓN
Aciertos Tercer Acierto
Periodo Días a semanas
Mecanismo subyacente Aumento de la permeabilidad global
Recuperación del choque, posible aumento del
Presentación clínica
síndrome de permeabilidad global
Remoción tardía de fluidos guiada por objetivos (de-
Meta
resucitación)
Equilibrio de fluidos Negativo
Resultado de Recuperación de órganos
tratamiento  
Eliminación excesiva de líquidos, posiblemente inducir
Principal riesgo
hipotensión, hipoperfusión, y un “cuarto hit”
 E: Fase de evacuación
• Objetivo: Favorecer el reclutamiento de la microcirculación, disminuyendo
así las distancias de difusión y mejorando la extracción de oxígeno.
• Para iniciar el de-escalamiento deben reunirse ciertos criterios:
1. ausencia de necesidad de fluidos de resucitación
2. ausencia de necesidad de vasopresores
3. ausencia de hiperlactacidemia (acidemia con AG elevado)
4. Estabilidad hemodinámica (monitorización)
• Se logrará con frecuencia mediante diuresis espontánea a medida que el
paciente se recupera, aunque puede ser necesaria las técnicas de
reemplazo renal o los diuréticos.
• Albúmina H hasta alcanzar valores normales para la edad, asociada a
diurético en bolo o infusión continua.
Dinámica del uso de fluidos
parenterales

Alteración en la
oxigenación de
los tejidos

Tomado de Principles of fluid management and stewardship in septic choque: it is time

to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. (Malbrain et al., 2018)
 ROSE

Tomado de Principles of fluid management and stewardship in septic choque: it is time

to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. (Malbrain et al., 2018)
 Eventos adversos de los fluidos parenterales

Toxicidad cuantitativa Toxicidad cualitativa

 Toxicidad cuantitativa
Administración inapropiada de la cantidad de fluidos parenterales.
• Un aporte insuficiente puede generar hipoperfusión y evolución a la
DMO.
• Un aporte excesivo puede causar sobrecarga de fluidos

% de SH = [ (ingresos en litros – egresos en litros) / peso basal] X 100

significativa es ≥ 10%;
.
Alteraci Altera Sobr
ones en
equilibri
cione ecar
o de las s del
presion GLIC
ga
es
OCALI hídri
intravas
culares X ca
 MAL PRONOSTICO
Mayor estadía
Mayor tiempo en VMA
mayor necesidad de
vasoactivos
Más necesidad TRR,
Mayor posibilidad de
adquirir IAAS
Más costos
Tomado de Principles of fluid management and stewardship in septic choque: it is time
to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. (Malbrain et al., 2018)
SITIO DIANA ALTERACIONES
Cardiovascular Edema miocárdico, disminuye perfusión miocárdica, trastornos en la
conducción, alteraciones en la contractilidad, disfunción diastólica,
incremento de PVC, disminución del RV, VS y GC, depresión
miocárdica, efusión pericárdica.
Respiratorio Edema pulmonar, incrementa efusión pleural, incrementa presión
intratorácica, alteraciones de la complianza, y del intercambio gaseoso,
hipercarbia, hipoxemia, disminuye el volumen pulmonar, ventilación
prolongada, SDRA
Gastrointestinal Edema intestinal, íleo, malabsorción, disminución microcirculación
esplácnica de pH intestinal, la perfusión, la tolerancia enteral, incrementa
permeabilidad intestinal, traslocación bacteriana
Hepático Congestión hepática, síndrome compartimental, disminución de la
perfusión con necrosis hepatocelular, alteración en la función de síntesis
y de la actividad de citocromo P450, incrementa colestasis,
Endocrino Liberación de citocinas proinflamatorias (IL-1b, TNF-ɑ, IL-6)
SITIO DIANA ALTERACIONES

Neurológico Edema cerebral, HTE, alteraciones del nivel de conciencia,

disminución de la PPC, incrementa presión intraocular.
Renal Edema intersticial, incrementa presión venosa, presión intersticial,
resistencia vascular, provocando un síndrome compartimental,
disminuye perfusión, tasa de FG; incrementa uremia, retención de agua
y sodio, la infusión de cloruros contribuye a la vasoconstricción renal.
Abdomen Edema tisular, ascitis, alteración del drenaje linfático, trastornos
microcirculatorios, pobre curación de heridas, ulceras por presión,
disminución de la complianza
Coagulación El daño del glicocálix activa el endotelio y su superficie será
protrombótica, en consecuencia, habrá alteraciones en la hemostasia y
fibrinólisis, la dilución ocasiona mayor generación de la trombina e
hipercogulabilidad, el uso de coloides favorece trastornos de las
plaquetas y perdida de factores de coagulación.
 Tratamiento de la sobrecarga hídrica
• Evitar terapia agresiva con fluidos en las fases de resucitación y
optimización.
• Dosificar adecuadamente los líquidos de mantenimiento.
• Restringir agua y sodio en la fase de estabilización para obtener un balance
aproximadamente neutro.
• Considerar el uso de diuréticos en las fases de estabilización y evacuación
para obtener un balance hídrico negativo.
• Dependiendo de las circunstancias clínicas, considerar precozmente las
técnicas de reemplazo renal durante las fases de estabilización y
evacuación.
 Toxicidad
cualitativa
• La hiponatremia iatrogénica y la encefalopatía iatrogénica con las
soluciones hipotónicas (Na 35 – 100 mEq/L).
• La acidosis metabólica hiperclorémica con el uso excesivo de solución
salina 0.9%.
• La hipokalemia o hiperkalemia.
• La hipoglicemia o hiperglicemia.
• La flebitis química.
 Conclusiones
• La administración de líquidos en la sepsis en Pediatría constituye uno de los
tratamientos hemodinámicos de primera línea.
• El uso de fluidos se recomienda realizar en cuatro fases y debe ajustarse a las
prácticas convencionales de prescripción de medicamentos.
• La toxicidad de los líquidos y electrolitos parenterales puede ser cuantitativa
o cualitativa.
• Los cristaloides isotónicos balanceados podrían asociarse a mejores
resultados y menos complicaciones.
• El balance hídrico positivo a las 72 horas se encuentra asociado con
desarrollo de disfunciones orgánicas, por lo que debe evaluarse
cuidadosamente la necesidad de grandes volúmenes de líquidos
intravenosos en la resucitación y optimización.
 Recomendaciones
• Realizar la fluidoterapia en la sepsis por etapas (ROSE)
• Se sugiere, para la reanimación inicial, bolos de 10-20 ml/kg de 30-60 minutos,
en las primeras tres hora se puede llegar 30 mL/kg
• Emplear cristaloides isotónicos y evaluar los balaceados si requiere aportes de
mantenimiento.
• Luego de la estabilización del paciente, calcular de forma adecuada los aportes
diarios; recordar tener en cuenta las perfusiones de medicamentos,
hemoderivados, nutrición, etc y emplear de forma precoz los aportes enterales.
• Realizar adecuadamente los balances hídricos diarios (teniendo en cuenta el
balance acumulado).
• No retardar la etapa de evacuación, con el empleo precoz de diuréticos,
albumina o TRR, de ser necesario
Siempre en mejor prevenir