Malcerebro et al. Ana.

Cuidados intensivos (2018) 8:66

https://doi.org/10.1186/s13613-018-0402-x

REVISIÓN Acceso abierto

Principios de la gestión de fluidos

y administración en el shock séptico: es hora de
considerar las cuatro D y las cuatro fases de la
fluidoterapia
Manu LNG Malbrain1,2 *, Niels Van Regenmortel3, Bernd Saugel4, Brecht De Tavernier3, Pieter ‑ Jan Van Gaal3,
Olivier Joannes ‑ Boyau5, Jean ‑ Louis Teboul6, ToddW. Arroz7, Monty Mythen8 y Xavier Monnet6

Resumen
En pacientes con shock séptico, la administración de líquidos durante la reanimación hemodinámica inicial sigue siendo un desafío terapéutico importante. Nos enfrentamos a muchas preguntas abiertas con respecto al

tipo, la dosis y el momento de la administración de líquidos por vía intravenosa. Sólo hay cuatro indicaciones principales para la administración de líquidos por vía intravenosa: además de la reanimación, los líquidos por vía

intravenosa tienen muchos otros usos, incluido el mantenimiento y la sustitución del agua corporal total y los electrolitos, como portadores de medicamentos y de nutrición parenteral. En esta revisión de cambio de

paradigma, analizamos diferentes estrategias de manejo de fluidos, incluido el manejo temprano adecuado de fluidos dirigido a objetivos, el manejo de fluidos conservador tardío y la eliminación tardía de fluidos dirigida a

objetivos. Además, ampliamos el concepto de las "cuatro D" de la fluidoterapia, a saber, fármaco, dosificación, duración y desescalada. Durante el tratamiento de pacientes con shock séptico, se deben considerar cuatro

fases de la fluidoterapia con el fin de proporcionar respuestas a cuatro preguntas básicas. Estas cuatro fases son la fase de reanimación, la fase de optimización, la fase de estabilización y la fase de evacuación. Las cuatro

preguntas son "¿Cuándo comenzar a administrar líquidos por vía intravenosa?", "¿Cuándo suspender los líquidos por vía intravenosa?", "¿Cuándo comenzar la resucitación o la extracción activa de líquidos?" y finalmente

"¿Cuándo detener la resucitación?" De manera análoga a la forma en que manejamos los antibióticos en pacientes críticamente enfermos, es hora de administrar los líquidos. la fase de estabilización y la fase de evacuación.

Las cuatro preguntas son "¿Cuándo comenzar a administrar líquidos por vía intravenosa?", "¿Cuándo suspender los líquidos por vía intravenosa?", "¿Cuándo comenzar la resucitación o la extracción activa de líquidos?" y

finalmente "¿Cuándo detener la resucitación?" De manera análoga a la forma en que manejamos los antibióticos en pacientes críticamente enfermos, es hora de administrar los líquidos. la fase de estabilización y la fase de

evacuación. Las cuatro preguntas son "¿Cuándo comenzar a administrar líquidos por vía intravenosa?", "¿Cuándo suspender los líquidos por vía intravenosa?", "¿Cuándo comenzar la resucitación o la extracción activa de

líquidos?" y finalmente "¿Cuándo detener la resucitación?" De manera análoga a la forma en que manejamos los antibióticos en pacientes críticamente enfermos, es hora de administrar los líquidos.

Palabras clave: Fluidos, Terapia de fluidos, Manejo de fluidos, Administración de fluidos, Cuatro D, Cuatro indicaciones, Cuatro aciertos, Cuatro fases,
Cuatro preguntas, Reanimación, Antibióticos, Fármaco, Dosis, Duración, Desescalada, Desresucitación, Mantenimiento, Reemplazo, Objetivo terapia
dirigida, monitorización, capacidad de respuesta a líquidos, elevación pasiva de piernas

Fondo contraindicaciones para diferentes tipos de fluidos [2-8]. Solo

En pacientes con shock séptico, la estabilización hemodinámica con
líquidos intravenosos sigue siendo un desafío terapéutico importante,
ya que quedan numerosas preguntas sobre el tipo, la dosis y el
momento de la administración de los líquidos. En estos pacientes, los
líquidos juegan un papel importante más allá de la estabilización
hemodinámica y la reanimación. Los líquidos intravenosos deben
prescribirse como cualquier otro medicamento que le demos a
nuestros pacientes: debemos tener en cuenta las indicaciones y
* Correspondencia: manu.malbrain@uzbrussel.be
1 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Bruselas (UZB), Laarbeeklaan 101,
1090 Jette, Bélgica
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
debemos prescribir líquidos cuando estén claramente indicados y
debemos equilibrar el riesgo de no administrar lo suficiente con
los riesgos cada vez más evidentes de un exceso de líquido.
En esta revisión, ampliaremos el concepto de las "cuatro D" de la
fluidoterapia (fármaco, duración, dosificación y desescalamiento). También
nos centraremos en el concepto reciente que define cuatro fases diferentes
en el transcurso del tiempo del choque séptico (reanimación, optimización,
estabilización y evacuación). Cada fase requiere una actitud terapéutica
diferente con respecto a la administración de líquidos. Tener en cuenta
estos dos conceptos en combinación con otras ideas sugeridas puede
promover una fluidez más racional

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administración destinada a evitar tanto demasiado poco como demasiado. De
manera análoga a la forma en que manejamos el uso de antibióticos en los
enfermos críticos, ahora es el momento de administrar los líquidos.
El riesgo de sobrecarga de líquidos.
Tratar a un paciente con shock séptico inevitablemente
resulta en cierto grado de sobrecarga de sal y agua. En
primer lugar, este es el resultado de la reanimación inicial
con líquidos con el objetivo de restaurar el volumen
intravascular, aumentar el gasto cardíaco, aumentar el
suministro de oxígeno y mejorar la oxigenación tisular. La
sobrecarga de sal y agua también puede resultar de la
administración de grandes volúmenes de líquido como
diluyentes de fármacos, nutrición artificial y líquidos de
mantenimiento. La fuga capilar que es inherente a la
sepsis promueve la extravasación de grandes cantidades
de líquido, lo que induce una hipovolemia central relativa
que a menudo requiere la administración de más líquidos,
a pesar del edema intersticial. La fuga capilar representa
la mala adaptación, a menudo excesiva,9]. Se debe evitar
la sobrecarga de líquido en este entorno.
Sobrecarga de fluido
Como se describe a menudo en poblaciones pediátricas, el
porcentaje de acumulación de líquido se calcula dividiendo el
balance de líquido acumulado en litros por el peso corporal
inicial del paciente y multiplicando por 100%. La sobrecarga de
líquidos en cualquier etapa se define por un valor de corte del
10% de la acumulación de líquidos, ya que esto se asocia con
peores resultados [14, 76, 88].
Los estudios demuestran una asociación entre la sobrecarga de
líquidos, ilustrada por el aumento en el balance de líquidos
acumulativo, con peores resultados centrados en el paciente [1] en
pacientes críticamente enfermos con shock séptico [10, 11] y / o
síndrome de dificultad respiratoria aguda [12]. La administración
de líquidos potencialmente induce un círculo vicioso, donde el
edema intersticial induce una disfunción orgánica que contribuye a
la acumulación de líquido (Fig.1). El edema periférico y
generalizado no es solo una preocupación cosmética, como creen
algunos [13], pero perjudicial para el paciente en su conjunto, ya
que puede causar edema y disfunción de órganos [1, 14]. Figura2
detalla todas las posibles consecuencias dañinas de la sobrecarga
de líquidos en diferentes sistemas de órganos diana, con efectos
consecuentes sobre la morbilidad y la mortalidad del paciente.
Como tal, la fluidoterapia puede considerarse un arma de doble
filo [1, 15].
Por lo tanto, el tratamiento actual del shock séptico debe incluir
todos los esfuerzos para reducir el balance de líquidos acumulativo.
Siempre debemos tener en cuenta que los líquidos son drogas y el
edema es similar a una sobredosis de drogas. Sus caracteristicas,
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Figura 1 El círculo vicioso de la reanimación por choque séptico. Adaptado de
Peeters et al. con permiso [96]. IAH: hipertensión intraabdominal
Las indicaciones y contraindicaciones deben considerarse
cuidadosamente al elegir su tipo, su dosis, el momento de su
administración y el momento de su eliminación. Paralelamente,
una estrategia de fluidos razonada requiere que no consideremos
el choque séptico como una sola enfermedad de “talla única”, sino
que se componga de diferentes fases, cada una de las cuales
implica una actitud terapéutica diferente [dieciséis].
Las cuatro D de la fluidoterapia
A la hora de prescribir líquidos en pacientes con shock séptico,
debemos tener en cuenta su composición y sus propiedades
farmacodinámicas y farmacocinéticas. En la práctica, deberíamos
considerar las “cuatro D” de la fluidoterapia: fármaco, dosificación,
duración y desescalada (tabla1) [5].
Muchos médicos ya utilizan estas cuatro D para la
prescripción de antibióticos (tabla 1).
Droga
Debemos considerar los diferentes compuestos: cristaloides
versus coloides, sintéticos versus derivados de la sangre,
balanceados versus desequilibrados, intravenosos versus
orales. La osmolalidad, tonicidad, pH, composición de
electrolitos (cloruro, sodio, potasio, etc.) y los niveles de otros
compuestos metabólicamente activos (lactato, acetato,
malato, etc.) son todos igualmente importantes. Los factores
clínicos (afecciones subyacentes, insuficiencia renal o
hepática, presencia de fuga capilar, equilibrio ácido-base,
niveles de albúmina, equilibrio de líquidos, etc.) deben
tenerse en cuenta al elegir el tipo y la cantidad de líquido para
un paciente determinado. en un momento dado. Además, el
tipo de líquido es diferente según el motivo por el que se
administran. Solo hay cuatro indicaciones para la
administración de líquidos, a saber, reanimación,
mantenimiento, reemplazo y nutrición.
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Figura 2 Consecuencias potenciales de la sobrecarga de líquidos en la función de los órganos terminales. Adaptado de Malbrain et al. con permiso [1, 2]. APP: presión
de perfusión abdominal, IAP: presión intraabdominal, IAH: hipertensión intraabdominal, SCA: síndrome compartimental abdominal, CARS: síndrome
cardioabdominal‑ renal, CO: gasto cardíaco, CPP: presión de perfusión cerebral, CS: síndrome compartimental, PVC: presión venosa central, GEDVI: índice de volumen
telediastólico global, GEF: fracción de eyección global, TFG; tasa de filtración glomerular, ICG-PDR: tasa de desaparición del plasma verde de indocianina, HIC:
hipertensión intracraneal, PIC: presión intracraneal, ICS: síndrome del compartimento intracraneal, PIO: presión intraocular, PAM: presión arterial media, OCS:
síndrome del compartimento ocular, PAOP: presión de oclusión de la arteria pulmonar, pHi: tonometría gástrica, RVR: resistencia vascular renal, SV: volumen sistólico

Fluidos de reanimación y el riesgo de edema tisular) aumenta, al igual que el riesgo de

Se administran líquidos de reanimación para corregir un déficit de evolucionar a un estado de síndrome de permeabilidad
volumen intravascular en caso de hipovolémia absoluta o relativa. aumentada global (GIPS) [17].
En teoría, la elección entre coloides y cristaloides debe tener en
cuenta la ecuación de Starling revisada y el modelo de glucocáliz
Síndrome de permeabilidad aumentada global
de intercambio de líquido transvascular [17]. Cuando la presión
Algunos pacientes no transgredirán a la fase de "flujo"
capilar (o diferencia de presión transen- dothelial) es baja, como
espontáneamente y permanecerán en un estado persistente de
en la hipovolemia o sepsis y especialmente en el shock séptico, o
síndrome de permeabilidad aumentada global y en curso
durante la hipotensión (después de la inducción y la anestesia), la
acumulación de líquido [9]. Por tanto, el síndrome de aumento de la
albúmina o los sustitutos del plasma no tienen ventaja sobre las
permeabilidad global puede definirse como una sobrecarga de líquidos
infusiones de cristaloides, ya que todos permanecer intravascular.
en combinación con una nueva insuficiencia orgánica. Esto se conoce
Sin embargo, la capa de glucocalix es una estructura frágil y se
como "el tercer golpe de la conmoción" [41].
rompe por la inflamación sistémica o la sepsis inducida por un
traumatismo quirúrgico, pero también por la rápida infusión de
líquidos (especialmente solución salina). En estas circunstancias, Debido a su riesgo potencial, almidones de hidroxietilo
el flujo transcapilar (fuga de albúmina están contraindicados en caso de shock séptico, quemaduras,
Tabla 1 Analogía entre las cuatro D de la terapia con antibióticos y con líquidos. Adaptado de Malbrain et al. con permiso [5]

Descripción Terminología Antibióticos Fluidos

Droga Inapropiado Más insuficiencia orgánica, mayor duración de la UCI, mayor duración del hospital, mayor VM Acidosis metabólica hiperclorémica, más LRA, más TSR, aumento de la mortalidad
terapia
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Terapia apropiada El factor clave en la selección empírica de BA es la consideración de los factores de riesgo del paciente (por El factor clave en la fluidoterapia empírica es la consideración de los factores de riesgo del paciente (por
ejemplo, BA previa, duración de la VM, corticosteroides, hospitalización reciente, residencia en un hogar de ejemplo, balance de líquidos, sobrecarga de líquidos, fuga capilar, función renal y de otros órganos).
ancianos) No utilice glucosa como líquido de reanimación.

Terapia combinada Posibles beneficios: por ejemplo, espectro más amplio, sinergia, evitación de la emergencia de Posibles beneficios: p. Ej., Líquidos específicos para diferentes indicaciones (sustitución frente a
resistencia, menos toxicidad mantenimiento frente a reanimación), menor toxicidad

Clase Compuestos adicionales de amplio espectro o específicos, betalactámicos o glicopéptidos, Hipo o hipertónico, nivel alto o bajo de cloruro y sodio, tampón de lactato o
como tazobactam. La elección tiene un impacto real en la eficacia y la toxicidad. bicarbonato, que contenga glucosa o no. Esto afectará directamente el equilibrio
ácido-base, la hidratación celular y la regulación de electrolitos.

Tiempo apropiado La supervivencia disminuye con un 7% de retraso por hora. Necesita disciplina y En el choque refractario, cuanto más prolongado es el retraso, más hipoperfusión
organización práctica. microcirculatoria

Dosificación Farmacocinética Depende del volumen de distribución, aclaramiento (función renal y hepática), nivel Depende del tipo de líquido: glucosa 10%, cristaloides 25% versus coloides 100% IV
de albúmina, penetración tisular después de 1 h, volumen de distribución, osmolalidad, oncoticidad, función renal

Farmacodinámica Reflejado por la mínima concentración inhibitoria. Reflejado por las características de Depende del tipo de líquido y la ubicación deseada: IV (reanimación), IS versus IC
"matar", el tiempo (T>MIC) versus la concentración (Cmax / MIC) dependiente (deshidratación celular)

Toxicidad Algunos AB son tóxicos para los riñones, por lo que es necesario recomendar el ajuste de la Algunos fluidos (HES) son tóxicos para los riñones. Sin embargo, no
dosis. Sin embargo, no controlar la infección tampoco ayuda al riñón. controlar el shock tampoco ayuda al riñón.
Duración Duración adecuada No hay evidencia sólida, pero hay tendencia a una duración más corta No use AB para No hay evidencia sólida, pero hay tendencia a una duración más corta No use líquidos para
tratar fiebre, PCR o infiltrados de rayos X de tórax, use AB para tratar infecciones tratar CVP, MAP o UO bajos, pero use líquidos para tratar el shock.

Tratar a la respuesta Detenga AB cuando desaparezcan los signos y síntomas de una infección activa. La función futura de los fluidos puede detenerse cuando se resuelve el shock (lactato normal). Papel futuro de los biomarcadores
(PCT) biomarcadores (NGAL, cistatina C, citrulina, L ‑ FABP)

Monitoreo de desescalada Tome las culturas primero y tenga las agallas para cambiar un equipo ganador Después de la estabilización con EAFM (VPP normal, CO normal, lactato normal)
detenga la reanimación en curso y pase a LCFM y LGFR (= resucitación)

AB antibiótico, AKI Lesión renal aguda, Cmax concentración máxima máxima, CO salida cardíaca, CRP Proteína C-reactiva, CVP presión venosa central, EAFM manejo temprano adecuado de líquidos, EGDT terapia temprana dirigida por objetivos,
IC intracelular UCI unidad de Cuidados Intensivos, ES intersticial IV intravascular, LCFM manejo conservador tardío de líquidos, L-FABP Proteína de unión a ácidos grasos tipo L, LGFR eliminación tardía de líquidos dirigida por un objetivo, LOS duración de la estancia, MAPA significar
presion arterial, MIC concentración inhibitoria media, MV Ventilacion mecanica, NGAL lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos, PCT procalcitonina, PPV variación de la presión del pulso, RRT terapia de reemplazo renal, UO orina
producción
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pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica o en caso de
oliguria que no responda a los líquidos (dentro de las 6 h) [18]. En
otras circunstancias (fase postoperatoria, traumatismo y shock
hemorrágico), los almidones pueden seguir utilizándose como
líquidos de reanimación, aunque esto sigue siendo controvertido.
Recientemente, el Grupo de Coordinación para el Reconocimiento
Mutuo y Procedimientos Descentralizados-Humanos (CMDh) ha
respaldado la recomendación de la Agencia Europea de Medicina
PRAC (Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia) de
suspender las autorizaciones de comercialización de soluciones
de hidroxietilalmidón para infusión en la Unión Europea. Esta
suspensión se debe al hecho de que las soluciones de hidroxietil
almidón se han seguido utilizando en pacientes críticamente
enfermos y pacientes con sepsis, a pesar de la introducción en
2013 de restricciones de uso en estas poblaciones de pacientes
con el fin de reducir el riesgo de lesión renal y muerte (http://
www.ema.europa.eu).
Fases del shock séptico
El shock séptico comienza con un fase de reflujo, que se refiere a
fase en la que el paciente presenta shock hiperdinámico con disminución de la
resistencia vascular sistémica por vasodilatación, aumento de la permeabilidad
capilar e hipovolemia intravascular absoluta o relativa grave. Las pautas de la
campaña Surviving Sepsis Campaign exigen la administración de líquidos
intravenosos en una dosis de 30 ml / kg administrada dentro de las primeras 3
h, como un posible procedimiento que salva vidas en esta fase, aunque no hay
un ensayo controlado aleatorizado que respalde esta declaración [18]. Lafase
de flujo se refiere a
la fase posterior a la estabilización inicial en la que el paciente
movilizará el exceso de líquido de forma espontánea. Un
ejemplo clásico es cuando un paciente entra en una fase
poliúrica recuperándose de una lesión renal aguda. En esta
fase posterior al choque, aumenta el recambio metabólico, se
activa el sistema inmunitario innato y se induce una respuesta
hepática de fase aguda. Este estado metabólico hipercatabólico
se caracteriza por un aumento en el consumo de oxígeno y el
gasto energético [95].
Está justificado usar albúmina como líquido de reanimación en
pacientes con hipoalbuminemia [18, 19]. Glucosa debería
nunca se utilice en líquido de reanimación. Asombrosamente,ni-
mal salino, que no contiene potasio, dará lugar a un mayor
aumento de los niveles de potasio en pacientes con
insuficiencia renal en comparación con una solución
equilibrada (Ringer lac- tatado) que contiene 5 mmol / L de
potasio, debido a la acidosis metabólica concomitante debido
a una disminución de iones fuertes diferencia (SID) [20, 21].
La solución salina normal (Ab) como líquido de reanimación no
debe administrarse en grandes cantidades, ya que conlleva el
riesgo de acidosis metabólica hipernatremica hiperclorémica,
lesión renal aguda y muerte. El uso desoluciones equilibradas
puede evitar estas complicaciones. La evidencia reciente muestra
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la asociación entre la hipercloremia / carga de cloruro inducida
por líquidos y peores resultados, probablemente debido a un
impacto en la función renal [22, 23]. En un estudio clínico reciente
en voluntarios humanos, una reducción en la carga de cloruro
iatrogénico se asoció con una menor incidencia de lesión renal
aguda [24]. Sin embargo, el ensayo SALT no encontró diferencias
significativas entre ambos tipos de líquido [25]. De manera
similar, el reciente ensayo SPLIT tampoco pudo demostrar una
diferencia significativa entre la solución salina y una solución
balanceada (Plasma-Lyte) en pacientes críticamente enfermos [26
], aunque este estudio ha sido objeto de muchas críticas [21].
Recientemente, como seguimiento del ensayo SALT, los mismos
autores publicaron los resultados del estudio SMART [25,
27]. En este ensayo pragmático, aleatorizado por conglomerados
y cruzado múltiple, los autores asignaron a 15.802 adultos para
recibir solución salina (cloruro de sodio al 0,9%) o cristaloides
balanceados (solución de Ringer lactato o Plasma-Lyte A) y
demostraron que el uso de los cristaloides dieron como resultado
una tasa más baja del resultado combinado de muerte por
cualquier causa, nueva terapia de reemplazo renal o disfunción
renal persistente que el uso de solución salina [27]. En un estudio
complementario en la misma institución, los adultos no
críticamente enfermos tratados con líquidos intravenosos en el
departamento de emergencias tuvieron un número similar de
días sin hospitalización entre el tratamiento con cristaloides
balanceados y el tratamiento con solución salina [28]. Sin
embargo, al igual que en el ensayo SMART, la administración de
cristaloides equilibrados resultó en menos muerte compuesta,
nueva terapia de reemplazo renal o disfunción renal persistente.
El tiempo medio sensible al contexto de los cristaloides y
coloides puede cambiar y variar con el tiempo dependiendo de la
condición del paciente (Fig. 3). De hecho, siempre que se infundan
cristaloides o coloides, ejercerán un efecto de expansión de
volumen similar y sudistribución y / o eliminación y la excreción
reducirse en caso de shock, hipotensión, sedación o anestesia general [29,
30]. Esto puede explicar por qué los cristaloides tienen un efecto a corto
plazo mucho mejor en el volumen plasmático de lo que se creía
anteriormente. Su eficiencia (es decir, la expansión del volumen plasmático
dividida por el volumen infundido) es del 50 al 80% siempre queinfusión
continúa e incluso aumenta al 100% cuando la presión arterial ha bajado. La
eliminación es muy lenta durante la cirugía y representa sólo el 10% de la
registrada en voluntarios conscientes.Relleno capilar reduce aún más el
necesidad de líquidos cristaloides cuando se produce una hemorragia. Estos
cuatro factores (distribución-eliminación-infusión-llenado capilar) limitan la
necesidad de grandes volúmenes de líquido cristaloide durante la cirugía [30
].
Fluidos de mantenimiento
Los líquidos de mantenimiento se administran, específicamente, para
cubrir las necesidades basales diarias de agua, glucosa y electrolitos
del paciente. Como tales, están destinados a cubrir las necesidades
diarias. Las necesidades básicas diarias son agua, en una cantidad de
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25 a 30 ml / kg de peso corporal, 1 mmol / kg de potasio, 1 a 1,5 mmol / kg de

a sodio al día y glucosa o dextrosa al 5 o 10%, 1,4 a 1,6 g / kg (para evitar la cetosis
por inanición) [31]. Algunas soluciones de mantenimiento específicas están
disponibles comercialmente, pero están lejos de ser ideales. Existe un gran debate
sobre si deben utilizarse soluciones de mantenimiento isotónicas o hipotónicas.
Los datos en niños mostraron que las soluciones hipotónicas conllevan el riesgo
de hiponatremia y complicaciones neurológicas [32, 33]. Sin embargo, los estudios
en adultos son escasos e indican que la administración de soluciones isotónicas
dará como resultado un balance de líquidos más positivo en comparación con las
soluciones hipotónicas [34]. Esto se confirmó en un estudio piloto reciente en
voluntarios sanos que mostró que las soluciones isotónicas causaron una menor

B producción de orina, caracterizada por una disminución de las concentraciones de

aldosterona que indica una expansión de volumen (no intencional), que las
soluciones hipotónicas. A pesar de su menor contenido de sodio y potasio, los
líquidos hipotónicos no se asociaron con hiponatremia o hipopotasemia [24].

Fluidos de reemplazo
Los líquidos de reemplazo se administran para corregir los déficits
de líquidos que no pueden compensarse con la ingesta oral.
C Infusión (30 min)
Distribución Dichos déficits de líquidos tienen varios orígenes potenciales,
500
Infusión (60 min)
como drenajes o estomas, fístulas, hipertermia, heridas abiertas,
Expansión del volumen de plasma (ml)

Distribución
poliuria (nefropatía por pérdida de sal, pérdida de sal cerebral,
375
diuresis osmótica o diabetes insípida) [4].
Los datos sobre los líquidos de sustitución también son escasos.
250
Varias pautas recientes recomiendan hacer coincidir la cantidad y la
composición de líquidos y electrolitos lo más cerca posible del líquido
125
que se está perdiendo o se ha perdido [35, 36]. Un exceso-
Infusión (180 min) Distribución
0 La vista de la composición de los diferentes fluidos corporales se puede
0 30 60 90 120 150 180 210 240
encontrar en las directrices NICE [35]. Los líquidos de sustitución suelen ser
Tiempo (min)
soluciones equilibradas isotónicas. En pacientes con déficit de líquidos
Fig. 3 Fluidos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Obra de arte original basada en debido a una pérdida de líquido gástrico rico en cloruro, se pueden usar
la obra de Hahn R [29, 43]. a Simulación cinética de volumen
soluciones con alto contenido de cloruro, como la solución salina (0,9% de
ción. Expansión del volumen plasmático (en mL) después de la infusión intravenosa
NaCl) como líquido de reemplazo.
de 2 L de acetato de Ringer durante 60 min en un paciente adulto (peso promedio 80
kg), dependiendo de la condición normal como voluntario consciente (línea continua),
durante la anestesia y la cirugía (línea discontinua ), inmediatamente después de la Fluidos nutricionales
inducción de la anestesia debido a vasoplejia e hipotensión con disminución de la A menudo se pasa por alto, ya es hora de considerar la nutrición parenteral
presión arterial al 85% de la línea de base, (línea mixta) y después de sangrado
como otra fuente de líquidos intravenosos que puede contribuir a la
durante el choque hemorrágico con presión arterial media por debajo de 50 mmHg
sobrecarga de líquidos. Asimismo, la terapia nutricional en los enfermos
(línea de puntos) (ver texto para explicación) .B Volumen
simulación cinética. La expansión del volumen plasmático (en ml) es de 100, 300 y críticos debe verse como una “medicación” que ayuda al proceso de
1000 ml, respectivamente, después de 60 min tras la infusión intravenosa de 1 L de curación. Como tal, podríamos considerar también las cuatro D de la terapia
glucosa al 5% durante 20 min en un paciente adulto (línea continua), frente a 1 L de nutricional en analogía con cómo manejamos los antibióticos y los líquidos [5
cristaloide. (línea punteada), versus 1 L de coloide (línea punteada) (consulte el texto
]: fármaco (tipo de alimentación), dosis (carga calórica y proteica), duración
para obtener una explicación).C Simulación cinética de volumen. Expansión del
(cuándo y cuánto tiempo) y desescalada (detener la nutrición enteral y / o
volumen plasmático (en mL) después de la infusión intravenosa de 500 mL de
hidroxietil almidón 130 / 0.4 (Volulyte, línea continua) versus 1 L de acetato de Ringer parenteral cuando mejore la ingesta oral) [37].
(línea discontinua) cuando se administra en un paciente adulto (peso promedio 80
kg), más 30 min (rojo) versus 60 min (negro), versus 180 min (azul). Cuando se
administra rápidamente y mientras la perfusión esté en curso, la cinética de
Combinación de fluidos
expansión de volumen es similar entre cristaloides y coloides, especialmente en caso
A menudo se justifica una combinación de diferentes tipos de
de shock, después de la inducción y la anestesia y durante la cirugía (ver el texto para
una explicación). fluidos. Por ejemplo, se pueden utilizar numerosas combinaciones
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en la práctica diaria con respecto a los fluidos de reanimación:
sangre y cristaloides (trauma), cristaloides precoces (hipovolemia
postoperatoria), albúmina tardía (sepsis). De manera similar, los
líquidos de mantenimiento suelen ser una combinación de
nutrición enteral y parenteral, otras soluciones que contienen
glucosa, solución salina y / o cristaloides balanceados para
disolver medicamentos.
Duración
Cuanto mayor sea el retraso en la administración de líquidos,
mayor será la hipoperfusión microcirculatoria y el daño orgánico
subsiguiente relacionado con la lesión por isquemia-reperfusión.
En pacientes con sepsis [38], Murphy y sus colegas compararon
los resultados relacionados con la administración de líquidos
temprana adecuada versus temprana conservadora y tardía
conservadora versus tardía liberal y encontraron que la
combinación de manejo temprano adecuado y tardío conservador
de líquidos tenía el mejor pronóstico [38] (Higo. 4). Conjunto
Los datos de otros estudios confirman que el tratamiento conservador
tardío es quizás más importante que la fluidoterapia temprana adecuada [39
-41].
Dosificación
Como bien dijo Paracelso: “Todas las cosas son veneno, y nada
existe sin veneno; sólo la dosis permite que algo no sea
venenoso ”Como otras drogas, es la dosis de líquidos lo que
las hace venenosas. Como se mencionó anteriormente, el
riesgo de una sobrecarga excesiva de líquidos está bien
establecido. Al igual que con otros fármacos, elegir la dosis
correcta implica que tengamos en cuenta la farmacocinética y
la farmacodinamia de los líquidos intravenosos (tabla1).
Farmacocinética describe cómo el cuerpo afecta un fármaco
dando como resultado un plasma particular y la concentración del
sitio de efecto [42]. La farmacocinética de los líquidos
intravenosos depende del volumen de distribución, osmolalidad,
tonicidad, oncoticidad y función renal. Finalmente, el medio
tiempo depende del tipo de líquido, pero también del estado del
paciente y del contexto clínico (tabla2). Cuando se administra 1 L
de líquido solo, el 10% de solución de glucosa, frente al 25-30% de
una solución cristaloide isotónica, frente al 100% de una solución
coloide permanecerá intravascularmente después de 1 h, pero
como se indicó anteriormente, la vida media es dependiente de
otras condiciones (como infección, inflamación, sedación, cirugía,
anestesia, presión arterial) (Fig.3) [29, 43].
La cinética de volumen es una adaptación de la teoría
farmacocinética que permite analizar y simular la distribución
y eliminación de los fluidos de infusión [29]. Aplicando este
concepto, es posible, mediante simulación, determinar la
velocidad de infusión necesaria para alcanzar una expansión
de volumen plasmática predeterminada. La cinética de
volumen también puede permitir la cuantificación de cambios
en la distribución y eliminación de fluidos (y el cálculo de
Página 7 de 16
100
Murphy Cordemans Hjortrup
90
80
70
60
Mortalidad (%)
50
40
30
20
10
0
EALC EALL ECLC ECLL
Figura 4 Impacto en el resultado del tiempo apropiado de administración de fluidos. Gráfico de barras
que muestra el resultado (% de mortalidad) en diferentes categorías de gestión de fluidos. Comparación
de los datos obtenidos de diferentes estudios: mortalidad hospitalaria en 212 pacientes con shock
séptico y lesión pulmonar aguda, adaptado de Murphy et al. (barras de color azul claro) [38], mortalidad
hospitalaria en 180 pacientes con sepsis, fuga capilar y sobrecarga de líquidos, adaptado y combinado
de dos artículos de Cordemans et al. (barras azules del medio) [40, 41], Mortalidad a 90 días en 151
pacientes adultos con shock séptico asignados al azar a fluidoterapia restrictiva versus estándar (ensayo
CLAS-SIC), adaptado de Hjortrup et al. (barras azul oscuro) [39]. Consulte el texto para obtener una
explicación. EA: manejo precoz de líquidos adecuado, definido como ingesta de líquidos> 50 ml / kg /
primeras 12-24 h de estancia en UCI. CE: manejo conservador de líquidos precoz, definido como ingesta
de líquidos <25 ml / kg / primeras 12-24 h de estancia en UCI. CL: manejo conservador de líquidos tardío,
definido como 2 balances hídricos diarios consecutivos negativos dentro de la primera semana de
estancia en UCI. LL: manejo de líquidos liberal tardío, definido como la ausencia de 2 saldos de líquidos
diarios negativos consecutivos dentro de la primera semana de estancia en UCI
la vida media) que resultan del estrés, hipovolemia,
anestesia y cirugía [43].
Farmacodinámica relaciona las concentraciones del fármaco con su
efecto específico. Para los líquidos, la relación de Frank-Starling entre el
gasto cardíaco y la precarga cardíaca es el equivalente a la curva de efecto
de la dosis para los medicamentos estándar. Debido a la forma de la
relación de Frank-Starling, la respuesta del gasto cardíaco al aumento
inducido por el líquido en la precarga cardíaca no es constante [44]. La dosis
efectiva 50 (DE50), en farmacología, es la dosis o cantidad de fármaco que
produce una respuesta terapéutica o efecto deseado en el 50% de los
sujetos que lo reciben, mientras que la dosis letal 50 (LD50) resultará en la
muerte de 50 % de destinatarios. Traducido a líquidos intravenosos, esta
sería la dosis de líquido que induce, respectivamente, una respuesta
terapéutica o la muerte en el 50% de los pacientes. El problema es que la
respuesta terapéutica varía de un paciente a otro. La administración de
líquidos puede ser tóxica (o incluso letal) en una dosis suficientemente alta,
como se demostró en 2007 cuando una mujer de California murió por
intoxicación por agua (e hiponatremia) en un concurso organizado por una
estación de radio (http://articles.latimes.com/2007/jan/14/ local / me-
water14). La diferencia entre toxicidad y eficacia depende del paciente en
particular.
Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66 Página 8 de 16

Tabla 2 Resumen de la vida media (T1 / 2) de las soluciones de

Capacidad de respuesta fluida
Ringer, glucosa y coloides según lo informado en diferentes
La capacidad de respuesta a los fluidos indica una condición en la que
estudios. Adaptado de Hahn R [43]
un paciente responderá a la administración de fluidos mediante un
Categoría Población de estudio norte Fluido estudiado T1/2 (min)
aumento significativo en el volumen sistólico y / o el gasto cardíaco o

Voluntarios Adultos sanos 24 Glucosa 2,5% 19 sus sustitutos. Aumbral del 15% Es mas

Adultos sanos 9 Glucosa 5% 13 utilizado a menudo para esta definición, ya que es el cambio
Adultos sanos 6 Acetato de timbre 22–46 menos significativo de las mediciones de las técnicas que se
Adultos sanos 8 dextrano 70 175 utilizan a menudo para estimar el gasto cardíaco [80, 91].
Adultos sanos 15 Plasma 197 Fisiológicamente, la respuesta a los líquidos significa que el gasto

Adultos sanos 15 Albúmina 5% 110 cardíaco depende de la precarga cardíaca, es decir, la pendiente de

Adultos sanos 20 HES 130 / 0.4 110 la relación de Frank-Starling es pronunciada. Muchos estudios han

Adultos deshidratados 20 Acetato de timbre 76 demostrado que la respuesta a los fluidos, que es una condición

Niños sanos 14 Lactato de Ringer 30 fisiológica normal, existe solo en la mitad de los pacientes que

El embarazo Normal 8 Acetato de timbre 71 reciben una prueba de fluidos en las unidades de cuidados

Preeclampsia 8 Acetato de timbre 12 intensivos [47].

Antes de la cesárea 10 Acetato de timbre 175

sección
Los efectos adversos de los líquidos también deben

Cirugía Antes de la cirugía 29 Acetato de timbre 23

considerarse en su farmacodinámica. Dependiendo del grado de

Antes de la cirugía 15 Lactato de timbre 169

permeabilidad vascular, el edema resultante de la administración

Tiroides 29 Acetato de Ringer 327–345

de líquidos es muy variable. En el máximo, la ruptura de la barrera

Colecis- 12 tectomía
laparoscópica
Colecis- 12 tectomía
laparoscópica
Lapa ginecológica
roscopia
Abdominal abierto
Después de la histerectomía
Después de la laparoscopia
Glucosa 2,5% 492 capilar conduce al síndrome de permeabilidad aumentada global
(GIPS). Este aspecto farmacodinámico también es muy importante
Acetato de timbre 268 en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA), ya que el efecto de una determinada cantidad de líquido
20 Lactato de Ringer 346 sobre la función pulmonar depende básicamente de la
permeabilidad vascular pulmonar [48]. Por lo tanto, incluso dos
10 Lactato de timbre 172
litros de solución salina pueden inducir un deterioro respiratorio
15 Glucosa 2,5% 14
severo en un paciente con SDRA grave.
20 Lactato 17 de Ringer

ÉL ES Hidroxietil almidon Desescalada

y la condición específica de ese paciente, aunque la cantidad de
fluidos administrada por un médico debe caer dentro de la
ventana terapéutica predeterminada. Quedan preguntas sin
respuesta: ¿cuál es una dosis eficaz de líquidos intravenosos?
¿Cuál es el efecto terapéutico exacto deseado? ¿Qué es la ventana
terapéutica? En algunos pacientes, la expansión del volumen
aumenta la presión de llenado sistémica media (la presión hacia
atrás del retorno venoso), pero aumenta la presión de la aurícula
derecha (la presión hacia adelante del retorno venoso) en la
misma medida, de modo que el retorno venoso y , por lo tanto, el
gasto cardíaco no aumenta [45]. Por lo tanto, la congestión
venosa y la falla retrógrada pueden incluso jugar un papel más
importante y actualmente subestimado [46]. La probabilidad de
que el corazón “responda” al líquido mediante un aumento
significativo de la precarga cardíaca varía a lo largo del curso del
tiempo de descarga y, por lo tanto, la farmacodinámica de los
líquidos debe evaluarse con regularidad. En la fase muy
temprana, la capacidad de respuesta de los fluidos es constante.
Después de la administración inicial de líquidos, solo la mitad de
los pacientes con insuficiencia circulatoria responden a un
aumento del gasto cardíaco [47].
Como veremos a continuación, el paso final de la fluidoterapia es
considerar la posibilidad de retener o retirar los líquidos de
reanimación cuando ya no sean necesarios [1, 14, 15].
Como para los antibióticos (Tabla 1), la duración de la fluidoterapia debe
ser lo más breve posible y el volumen debe reducirse gradualmente cuando
se resuelva el choque. Sin embargo, muchos médicos utilizan ciertos
factores desencadenantes para comenzar, pero desconocen los
desencadenantes para detener la reanimación con líquidos, lo que aumenta
la posibilidad de una sobrecarga de líquidos. Al igual que con la duración de
los antibióticos, aunque no hay pruebas sólidas, existe una tendencia hacia
una duración más corta de los líquidos intravenosos [39].
Las cuatro fases de la fluidoterapia
No solo son importantes las características de los fluidos, sino también la
estrategia para su administración. Esta estrategia cambia
fundamentalmente junto con el curso temporal del shock séptico.
Recientemente se sugirió un modelo de choque séptico de tres o incluso
cuatro golpes tratando de responder a cuatro preguntas básicas, en las que
podemos reconocer cuatro fases dinámicas distintas de la fluidoterapia [40]:
reanimación, optimización, estabilización y evacuación (de-resucitación) (el
acrónimo ROSE) (Tabla 3, Higo. 5). Las cuatro preguntas que se discutirán en
la siguiente sección son “Cuándo
Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
¿Comenzar con líquidos intravenosos? ”,“ ¿Cuándo dejar de administrar líquidos por vía
intravenosa? ”,“ ¿Cuándo comenzar la resucitación o la eliminación activa de líquidos? ” y
finalmente "¿Cuándo detener la resucitación?"
Primera fase: reanimación
Después de la primer golpe que puede ser sepsis, pero también
quemaduras, pancreatitis o traumatismo, el paciente entrará en la fase de
“reflujo” del shock. Esta fase de choque circulatorio severo que pone en
peligro la vida puede ocurrir en minutos y se caracteriza por una fuerte
vasodilatación que conduce a una presión arterial media baja y deterioro de
la microcirculación (tabla3). Eso
puede ir acompañado de un gasto cardíaco alto (choque circulatorio
hiperdinámico como se ve en sepsis, quemaduras, pancreatitis aguda
severa, cirrosis hepática, deficiencia de tiamina, etc.) o bajo gasto
cardíaco (por ejemplo, choque séptico con hipovolemia severa o
choque séptico con miocardiopatía inducida por sepsis ).
En esta fase inicial, por lo general durante las primeras 3-6 h después del inicio
del tratamiento, la reanimación con líquidos se administra habitualmente de
acuerdo con una temprano, adecuado,
gestión de fluidos dirigida a objetivos estrategia. La modalidad
Los vínculos de la administración de fluidos en esta fase temprana
han sido un tema de gran debate. En el estudio de Rivers et al. [49
], una gestión de líquidos basada en un protocolo llamada terapia
temprana dirigida por objetivos (EGDT) se asoció con una
reducción significativa de la mortalidad en comparación con la
atención estándar. Desde esta publicación, se han informado
beneficios de resultados similares en más de 70 estudios
controlados aleatorizados y observacionales que incluyeron a más
de 70.000 pacientes [50]. Como resultado, EGDT se incorporó
como un "paquete de reanimación" en las primeras 6 h del
tratamiento de la sepsis adoptado por la campaña Surviving
Sepsis. Como tal, se ha difundido internacionalmente como el
estándar de atención para el tratamiento temprano de la sepsis.
Recientemente, un trío de ensayos (ProCESS [51], AUMENTAR [52]
y ProMISe [53]), aunque informó una mortalidad por sepsis baja
histórica, no mostró ninguna mejora en los resultados con EGDT,
cuestionando la necesidad y apuntando hacia los peligros
potenciales de la atención protocolizada para pacientes con shock
severo y séptico [54, 55]. Un estudio reciente que empleó un
enfoque metodológico combinado bayesiano y frecuentista para
evaluar 12 ensayos aleatorizados y 31 estudios observacionales
encontró que la EGDT era potencialmente dañina en los pacientes
con la mayor gravedad de la enfermedad [56]. Además, aunque se
realizaron en África subsahariana, tres ensayos recientes han
demostrado peores resultados cuando se administran bolos de
líquidos para reanimación en pacientes con shock séptico [57-59].
Lo que queda del debate EGDT es que la rapidez de la
administración de fluidos y el logro de los objetivos
hemodinámicos para la reanimación inicial es importante, aunque
este aspecto también ha sido cuestionado recientemente [60].
De hecho, en lugar de infundir una determinada cantidad de
líquido predefinida, el objetivo debe ser individualizado para cada
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paciente, basado en la evaluación de la necesidad de líquidos y en
las condiciones premórbidas del paciente [dieciséis, 55, 61-64].
En esta fase, de forma individual para cada paciente, intentamos
encontrar una respuesta a la primera pregunta: "¿Cuándo iniciar
la fluidoterapia?"
En la fase inicial del shock séptico, responder la pregunta es
fácil: la administración de líquidos aumentará significativamente
el gasto cardíaco en casi todos los casos. Sin embargo, después
de los primeros bolos de líquido, la probabilidad de que la
precarga no responda es alta. Por lo tanto, en esta etapa, la
administración de líquidos debe estar condicionada a la
positividad de los índices y pruebas que predicen la respuesta a
los líquidos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el estado
de respuesta sólo puede determinarse a posteriori (después de la
intervención con administración de bolo de líquido) y cuando se
dispone de un dispositivo de monitorización hemodinámica para
estimar o calcular el gasto cardíaco. Por lo tanto, abogamos por el
uso de pruebas específicas para aumentar la probabilidad a priori
y la posibilidad de un evento / resultado favorable, ya que la
administración de líquidos debe limitarse a los respondedores.
Bolo de líquido
Un bolo de líquido es la infusión rápida de líquidos durante un período corto
de tiempo. En la práctica clínica, se suele administrar un bolo de líquido para
corregir la hipovolemia, la hipotensión, el flujo sanguíneo inadecuado o la
perfusión microcirculatoria alterada. El volumen de bolo de líquido es
heterogéneo entre los médicos [68, 89], normalmente de 500 a 1000 ml [68].
El volumen mínimo de líquido que puede aumentar la presión hacia atrás del
retorno venoso es de 4 ml / kg [90].
Varias de estas pruebas están disponibles hoy [44]. En lugar de usar
marcadores estáticos de precarga cardíaca, que no predicen de
manera confiable la respuesta a los fluidos, se deben usar índices
dinámicos para predecir la respuesta a los fluidos. El principio de estos
índices es observar el efecto sobre el gasto cardíaco de los cambios en
la precarga cardíaca, ya sea inducidos espontáneamente durante la
ventilación mecánica o provocados por algunas maniobras. Si los
cambios son mayores que un umbral dado, la respuesta a la precarga
está presente y es probable que se produzca una respuesta positiva al
líquido. Desafío de fluidos, que se ha descrito hace años [sesenta y
cinco], es una prueba confiable para determinar la capacidad de
respuesta a los líquidos, pero, dado que requiere la administración
irreversible de líquidos, contribuye a una administración excesiva de
líquidos. La prueba de elevación pasiva de la pierna, que imita la
administración de líquidos [66], ha sido extensamente estudiado y
ahora es recomendado por Surviving Sepsis Campaign [18]. Otras
pruebas utilizan los cambios en la precarga cardíaca inducidos por la
ventilación mecánica. Los cambios respiratorios de la presión del pulso
y el volumen sistólico, o del diámetro de la vena cava, son limitados
porque no pueden utilizarse en muchas circunstancias en pacientes
críticamente enfermos [44]. La prueba de oclusión al final de la
espiración es fácil
 Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66

Tabla 3 El concepto ROSE evitando la sobrecarga de fluidos. Adaptado de Malbrain et al. con permiso [1]

Resucitación Mejoramiento Estabilización Evacuación

Secuencia de aciertos Primer golpe Segundo golpe Segundo golpe Tercer golpe

Periodo de tiempo Minutos Horas Dias Días a semanas

Mecanismo subyacente Insulto inflamatorio Isquemia y reperfusión Isquemia y reperfusión Síndrome de permeabilidad aumentada global

Presentación clínica Shock severo Choque inestable Ausencia de conmoción o amenaza de conmoción Recuperación del shock, posible síndrome de
permeabilidad aumentada global

Objetivo Manejo temprano adecuado de líquidos Centrarse en el soporte de órganos y el Manejo de líquidos conservador tardío Eliminación tardía de líquidos dirigida por un
dirigido a objetivos mantenimiento de la perfusión tisular objetivo (resucitación)

Terapia de fluidos Administración temprana con bolos de líquidos, Bolos de líquidos guiados por índices de Solo para mantenimiento y Inversión del balance de líquidos
guiada por índices de respuesta a los líquidos respuesta a líquidos e índices de riesgo de la reemplazo normales positivo, ya sea espontáneo o activo.
administración de líquidos

El equilibrio de fluidos Positivo Neutral Neutral a negativo Negativo

Resultado primario del tratamiento Salvamento o rescate del paciente Riesgo Rescate de órganos Soporte de órganos (homeostasis) Recuperación de órganos

principal Reanimación insuficiente Reanimación insuficiente y sobrecarga Sobrecarga de líquidos (p. Ej., Edema pulmonar, eliminación excesiva de líquidos, posiblemente
de líquidos (p. Ej., Edema pulmonar, induciendo hipertensión intraabdominal) hipotensión, hipoperfusión y un
hipertensión intraabdominal) "cuarto golpe"
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Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
Figura 5 Las diferentes fases del fluido durante el choque. Adaptado de Mal‑ brain et
al. con permiso [1]. a Gráfico que muestra el modelo de choque de cuatro golpes con
fases de reflujo y flujo y la evolución del estado del volumen de líquido acumulado de
los pacientes a lo largo del tiempo durante las cinco fases distintas de la
reanimación: reanimación (1), optimización (2), estabilización (3) y evacuación (4)
(ROSE), seguida de un posible riesgo de hipoperfusión
(5) en caso de resucitación demasiado agresiva. Consulte el texto para obtener una explicación.
B Gráfico que ilustra el modelo de choque de cuatro impactos correspondiente al
impacto en la función del órgano terminal en relación con el estado del líquido. Al
ingreso, los pacientes presentan hipovolémicos (1), seguidos de normovolemia.
(2) después de la reanimación hídrica y sobrecarga hídrica (3), nuevamente
seguida de una fase que pasa a normovolemia con resucitación (4) e
hipovolémia con riesgo de hipoperfusión (5). En caso de hipovolemia (fases
1 y 5), O2 no puede entrar en los tejidos debido a problemas de convección
lemas, en caso de hipervolemia (fase 3) O2 no puede entrar en el tejido
debido a problemas de difusión relacionados con intersticial y pulmonar
edema, edema intestinal (íleo e hipertensión abdominal). Ver texto
para explicación
para realizar en pacientes con ventilación mecánica que pueden
tolerar retenciones respiratorias de 15 s [67]. Sin embargo, existe una
disonancia cognitiva entre el hecho de que la mayoría de los bolos de
líquidos se administran para tratar la hipotensión (en el 59% de los
casos en el ensayo FENICE), mientras que la respuesta a los líquidos
solo puede definirse post-factum por un cambio en el gasto cardíaco [
68]. Además, no todo lo que brilla es oro cuando se trata de predecir la
respuesta a los líquidos y algunos pacientes pueden incluso mostrar
un aumento de la presión arterial con una disminución concomitante
del gasto cardíaco después de la elevación pasiva de la pierna,
mientras que otros pueden mostrar lo contrario. Esto se relaciona con
la línea de base y el cumplimiento cambiante de la aorta con el tiempo [
69].
Predicción de la capacidad de respuesta a los fluidos
Este es un proceso que consiste en predecir antes de la
administración de líquidos si el líquido posterior
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la administración aumentará el gasto cardíaco. Evita la
administración de líquidos innecesaria y contribuye a reducir
el equilibrio hídrico acumulativo. También le permite a uno
emprender la remoción de líquidos, ya que informa que dicha
remoción no resultará en un deterioro hemodinámico [44]. La
predicción de la respuesta a los líquidos se basa en pruebas e
índices dinámicos, que observan el efecto sobre el gasto
cardíaco de los cambios en la precarga cardíaca, ya sea
inducidos espontáneamente durante la ventilación mecánica o
provocados por algunas maniobras [44]. El umbral para definir
la respuesta a los líquidos depende del cambio en la precarga
cardíaca inducida por la prueba (por ejemplo, 15% para la
provocación con líquidos, 10% para la prueba PLR, 5% para la
prueba de oclusión al final de la espiración).
Desafío fluido
Un desafío de fluidos es una prueba dinámica para evaluar la respuesta
de los fluidos mediante la administración de un bolo de fluidos y al
mismo tiempo monitoreando el efecto hemodinámico (por ejemplo, la
evolución de los índices de precarga barométrica o volumétrica). Por lo
tanto, un desafío con líquidos también es un bolo de líquido, lo que
significa que prueba la respuesta al tratamiento administrando el
tratamiento en sí hasta el nivel en el que el tratamiento ya no tiene
respuesta. Esta es la razón por la que los desafíos de líquidos repetidos
pueden conducir potencialmente a una sobrecarga de líquidos.
Recientemente, se ha demostrado que en la práctica clínica existe una
marcada variabilidad en la forma en que se realizan las pruebas de
provocación con fluidos [68].
Segunda fase: Optimización
La segundo golpe ocurre en horas y se refiere a isquemia y
reperfusión (Tabla 3). En esta fase, la acumulación de líquido refleja la
gravedad de la enfermedad y podría considerarse un “biomarcador”
para ella [70]. Cuanto mayor sea el requerimiento de líquido, más
enfermo estará el paciente y más probabilidades habrá de que se
produzca una insuficiencia orgánica (p. Ej., Lesión renal aguda) [71, 72].
En esta fase, debemos tratar de encontrar una respuesta a la
segunda pregunta: "¿Cuándo detener la fluidoterapia?" evitando
la sobrecarga de líquidos. Los índices de respuesta a los líquidos
son nuevamente de suma importancia, ya que la administración
de líquidos debe interrumpirse cuando estos índices se vuelven
negativos [73]. En segundo lugar, se debe tener en cuenta el
contexto clínico. Obviamente, se necesita más líquido en el shock
séptico por peritonitis que por neumonía. En tercer lugar, la
decisión de abstenerse de la administración de líquidos debe
basarse en índices que indiquen el riesgo de una administración
excesiva de líquidos. La presencia de insuficiencia pulmonar es la
condición que con mayor probabilidad se asocia con las peores
consecuencias de la sobrecarga de líquidos. Para estimar el riesgo
pulmonar de una nueva infusión de líquido, se puede considerar
la presión de oclusión de la arteria pulmonar medida con el
catéter de Swan-Ganz. No obstante, esto no requiere
Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
en cuenta el grado de permeabilidad pulmonar, que es un factor clave en
los mecanismos de formación del edema pulmonar [48]. El agua pulmonar
extravascular medida por termodilución transpulmonar, así como el índice
de permeabilidad vascular pulmonar que se infiere de él, podrían reflejar el
riesgo pulmonar de la infusión de líquidos de manera más directa [40, 48, 74
]. La hipertensión intraabdominal también es una posible consecuencia de la
administración excesiva de líquidos [40]. La presión intraabdominal debe
controlarse cuidadosamente en pacientes de riesgo [75].
Prueba de elevación pasiva de piernas
Esta prueba que predice la capacidad de respuesta a los fluidos
consiste en mover al paciente desde la posición semi-reclinada a
una posición en la que las piernas se elevan a 45 ° y el tronco está
horizontal. La transferencia de sangre venosa desde las
extremidades inferiores y el compartimento esplácnico hacia las
cavidades cardíacas imita el aumento de la precarga cardíaca
inducida por la infusión de líquidos [66]. En general, el umbral para
definir la capacidad de respuesta a los líquidos con la prueba de
elevación pasiva de la pierna es un aumento del 10% en el volumen
sistólico y / o el gasto cardíaco.
Prueba de oclusión al final de la espiración
Ésta es una prueba de la capacidad de respuesta de los líquidos que
consiste en detener la ventilación mecánica al final de la espiración
durante 15 segundos y medir los cambios resultantes en el gasto
cardíaco [92-94]. La prueba aumenta la precarga cardíaca al detener el
impedimento cíclico del retorno venoso que se produce en cada
insuflación del ventilador. Un aumento en el gasto cardíaco por encima
delumbral del 5%
indica precarga / respuesta de fluidos [92-94]. Cuando la
prueba se realiza con ecocardiografía, es mejor sumar los
efectos de una oclusión al final de la inspiración, porque el
umbral diagnóstico de cambios en el volumen sistólico es
más compatible con la precisión de la ecocardiografía [67].
Tercera fase: estabilización
Con un tratamiento exitoso, la estabilización debe seguir a la fase de optimización
(homeostasis), evolucionando durante los próximos días (Tabla 3). Se distingue de
los dos anteriores por la ausencia de conmoción o la amenaza inminente de
conmoción. Como se describió anteriormente, la atención se centra ahora en el
soporte de órganos y esta fase refleja el punto en el que un paciente se encuentra
en un estado estable estable [1, 76] (Mesa 3).
La terapia con líquidos ahora solo es necesaria para el mantenimiento continuo
en el contexto de pérdidas normales de líquidos (es decir, renales,
gastrointestinales, insensibles) y líquidos de reemplazo si el paciente está
experimentando pérdidas continuas debido a condiciones patológicas no resueltas
[1, 76]. Dado que la persistencia de un balance de líquidos diario positivo a lo largo
del tiempo
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asociado con una mayor tasa de mortalidad en pacientes sépticos
[11, 77], los médicos también deben ser conscientes de la ingesta
obligatoria de líquidos oculta, ya que puede aportar más de un
litro al día [78].
El equilibrio de fluidos
El balance de líquidos diario es la suma de todas las tomas y
salidas de líquidos durante 24 h, y el balance de líquidos
acumulado es la suma de los balances de líquidos diarios durante
un período de tiempo determinado [76, 87]. Las ingestas incluyen
reanimación, pero también líquidos de mantenimiento. Las salidas
incluyen orina, líquidos de ultrafiltración, tercer espacio o pérdidas
gastrointestinales e idealmente también deberían incluir pérdidas
insensibles, aunque son difíciles de cuantificar.
Los líquidos de mantenimiento deben usarse solo para cubrir
las necesidades diarias, y su prescripción debe tener en cuenta
estas otras fuentes de líquidos y electrolitos. Por tanto, cuando un
paciente ya recibe sus necesidades diarias de agua, glucosa y
electrolitos por otros medios (nutrición enteral o parenteral,
soluciones de medicación, etc.), se deben suspender los líquidos
de mantenimiento intravenosos específicos.
Cuarta fase: Evacuación
Después del segundo golpe, el paciente puede recuperarse más, entrando en la
fase de “flujo” con la evacuación espontánea del exceso de líquidos que se le ha
administrado previamente o, como es el caso de muchos pacientes críticamente
enfermos, el paciente permanece en un Estado "sin flujo" seguido de un tercer
golpe, generalmente como resultado del síndrome de permeabilidad aumentada
global con acumulación de líquido en curso debido a fuga capilar [17, 79]. En
cualquier caso, el paciente entra en una fase de “resucitación” (tabla3). Este
término se sugirió por primera vez en 2012 [41] y finalmente acuñado en 2014 [1].
Se refiere específicamente aeliminación tardía de líquidos dirigida por un objetivo y
Manejo tardío conservador de líquidos. Eliminación tardía de
líquidos dirigida a un objetivoimplica la eliminación agresiva y
activa de líquidos mediante diuréticos y terapia de reemplazo
renal con ultrafiltración neta. Se caracteriza por la
interrupción de las terapias invasivas y una transición a un
balance hídrico negativo [40]. Conservador tardío
manejo de fluidos describe una estrategia moderada de manejo
de líquidos después del tratamiento inicial para evitar (o revertir)
la sobrecarga de líquidos. Estudios recientes mostraron que dos
días consecutivos de balance de líquidos negativo dentro de la
primera semana de estadía en la unidad de cuidados intensivos
es un predictor fuerte e independiente de supervivencia [1]. En
esta fase de resucitación, tratamos de encontrar una respuesta a
la tercera y cuarta pregunta: "¿Cuándo comenzar la extracción de
líquidos?" y "¿Cuándo detener la extracción de líquido?" para
encontrar el equilibrio entre los beneficios (reducción de la
acumulación de líquido en el segundo y tercer espacio y el edema
tisular) y el riesgo (hipoperfusión) del líquido
Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66
eliminación. Para responder a estas preguntas, aún puede
resultar útil probar la capacidad de respuesta de la precarga. De
hecho, si no se detecta una respuesta a la precarga, es razonable
suponer que la eliminación de líquido no inducirá una reducción
en la producción cardíaca [80]. Por el contrario, los índices
positivos de capacidad de respuesta de precarga podrían indicar
el límite de eliminación de fluidos e incluso podrían ser un
objetivo a alcanzar al extraer fluidos.
Obviamente, el riesgo en esta fase es ser demasiado agresivo
con la eliminación de líquidos e inducir hipovolemia, lo que puede
desencadenar un “cuarto golpe” por deterioro hemodinámico e
hipoperfusión (fig. 5). Si se necesita líquido en esta fase, el uso de
albúmina parece tener efectos positivos sobre la integridad de la
pared de los vasos, facilita el logro de un balance de líquidos
negativo en la hipoalbuminemia y es menos probable que cause
nefrotoxicidad [81].
Este enfoque de cuatro fases debería estar mejor caracterizado por
algunos estudios epidemiológicos. Su impacto pronóstico puede ser
significativo, ya que puede conducir a una reducción del balance
hídrico acumulativo, que por sí solo está claramente asociado a un mal
pronóstico (fig.4). Similar
Otros principios también han sido sugeridos por otros, lo que
confirma la necesidad de un ensayo clínico prospectivo
multicéntrico con un enfoque de fluidoterapia bifásica,
comenzando con un tratamiento inicial temprano adecuado
dirigido a un objetivo seguido de un manejo tardío de líquidos
conservadores en aquellos pacientes que no transgreden
espontáneamente de el reflujo a la fase de flujo [14, 15, 70, 76, 82-
86]. El ensayo RADAR (Papel de la reanimación activa después de
la reanimación) puede ayudar a encontrar tales respuestas (http://
www.hra.nhs.uk/news/research- summaryies / radar-icu /).
Conclusiones
Solo hay cuatro grandes indicaciones para la administración de fluidos
tración en enfermos críticos: reanimación, mantenimiento,
reposición y nutrición (enteral o parenteral). En esta revisión,
se presenta un marco conceptual que considera a los líquidos
como fármacos teniendo en cuenta los cuatroD's (droga
selección, dosis, duración y desescalada) y los cuatro
etapas de la fluidoterapia dentro del concepto ROSE (reanimación,
optimización, estabilización y evacuación). El cuatrogolpesEl
modelo se presenta aquí. Esto proporcionará respuestas a los
cuatropreguntas fluido circundante
terapia: (1) ¿Cuándo comenzar a administrar líquidos por vía intravenosa? (2) ¿Cuándo
suspender la administración de líquidos? (3) Cuándo comenzar la extracción de líquido y
finalmente (4) ¿Cuándo detener la extracción de líquido? De manera análoga a la forma en
que manejamos los antibióticos en pacientes críticamente enfermos, es hora de
administrar los fluidos.
Abreviaturas
EGDT: terapia temprana dirigida por objetivos; GIPS: síndrome de
permeabilidad aumentada global; ROSE: acrónimo de reanimación-
optimización-estabilización-evacuación.
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Contribuciones de los autores
MLNGM diseñó la versión inicial del artículo, BDT, PJVG, BS, XM, OJB participó en la
redacción de la segunda versión del artículo, MLNGM, BS, BDT, PJVG, OJB, JLT, XM,
TWR y MM participaron en la redacción el manuscrito final, y todos los autores
leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Detalles del autor
1 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Bruselas (UZB), Laarbeeklaan
101, 1090 Jette, Bélgica. 2 Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel
(VUB), Bruselas, Bélgica. 3 Unidad de cuidados intensivos, ZiekenhuisNetwerk Antwerpen,
ZNA Stuivenberg, Lange Beeldekensstraat 267, 2060 Antwer‑ pen 6, Bélgica. 4
Departamento de Anestesiología, Centro de Anestesiología y Medicina de Cuidados
Intensivos, Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf, Hamburgo, Alemania.
5 Service d'Anesthésie ‑ Réanimation 2, CHU Bordeaux, 33000 Bordeaux, Francia. 6Unidad
de Cuidados Intensivos Médicos, Hopitaux universitaires Paris-Sud, AP-HP, Université
Paris-Sud, Le Kremlin-Bicetre, Francia. 7 Universidad
College London Hospitals, Centro de Investigación Biomédica del Instituto Nacional de
Investigación en Salud, Londres, Reino Unido. 8 División de Alergia, Medicina Pulmonar y de
Cuidados Intensivos, Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.
Agradecimientos
Este artículo está respaldado por la International Fluid Academy (IFA). La declaración de
misión de la IFA es fomentar la educación, promover la investigación sobre el manejo de
fluidos y el monitoreo hemodinámico, y así mejorar la supervivencia de enfermos críticos
al reunir a médicos, enfermeras y otras personas de todo el mundo y de una variedad de
disciplinas clínicas. La IFA está integrada dentro de la organización benéfica sin fines de
lucro iMERiT, Iniciativa Internacional de Educación e Investigación Médica, bajo la ley
belga. El sitio web de IFA (http: //www.fluid academy.org) es ahora un sitio oficial afiliado a
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(Educación médica gratuita de acceso abierto, # FOAMed). El sitio recibió recientemente la
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Conflicto de intereses
Manu Malbrain es el presidente fundador de WSACS (la Sociedad de Compartimiento Abdominal, www.wsacs.org) y Tesorero actual. También
es miembro del consejo médico asesor de Getinge (Pulsion Medical Systems) y asesora a Baxter, Maltron, ConvaTec, Acelity, Spiegelberg y
Holtech Medical. Niels Van Regenmortel ha recibido honorarios por dar conferencias de Baxter Bélgica y residió en una junta asesora médica
organizada por Baxter Healthcare, EE. UU. Manu Malbrain y Niels Van Regenmortel son cofundadores de la International Fluid Academy (IFA,
www.fluidacademy.org). Bernd Saugel es miembro del consejo médico asesor de Getinge (Pulsion Medical Systems). Recibió honorarios por
dar conferencias de Pulsion Medical Systems y CNSystems Medizintechnik AG. Recibió un reembolso de los gastos de viaje de Pulsion Medical
Systems, Tensys Medical Inc y CNSystems Medizintech- nik AG. Recibió subvenciones de investigación y subvenciones de investigación sin
restricciones de Tensys Medical Inc y recibió apoyo de investigación de Edwards Lifesciences. Olivier Joannes-Boyau es consultor de Baxter y
BBraun. Jean ‑ Louis Teboul y Xavier Monnet son miembros del consejo médico asesor de Pulsion Medical Systems (parte del grupo Maquet
Getinge). Recibieron honorarios por dar conferencias de Pulsion Medical Systems, Edwards Lifesciences, Cheetah Medical y Masimo. Monty
Mythen es director del UCL Discovery Lab. Su cátedra universitaria está patrocinada por Smiths Medical. Es codirector del Consorcio Duke-
UCL (The Morpheus Project); un consultor pagado para Deltex Medical y Edwards Lifesciences; un director del Grupo de Innovación de
Bloomsbury (BiG); un Director y Presidente de la Compañía de Interés Comunitario de Medicina Perioperatoria Basada en Evidencia (EBPOM);
Accionista y Asesor Científico Medical Defense Technologies LLC (Gastrostim y Entarik); Accionista y director Clinical Hydration Solutions ltd
(titular de la patente “QUENCH”); Directrices de GIFTASUP — Autor principal; NICE — Expert Advsior IV Fluids — Directriz 174. Los otros
autores no tienen ningún conflicto de intereses potencial con respecto al contenido de este artículo de revisión. un director del Grupo de
Innovación de Bloomsbury (BiG); un Director y Presidente de la Compañía de Interés Comunitario de Medicina Perioperatoria Basada en
Evidencia (EBPOM); Accionista y Asesor Científico Medical Defense Technologies LLC (Gastrostim y Entarik); Accionista y director Clinical
Hydration Solutions ltd (titular de la patente “QUENCH”); Directrices de GIFTASUP — Autor principal; NICE — Expert Advsior IV Fluids —
Directriz 174. Los otros autores no tienen ningún conflicto de intereses potencial con respecto al contenido de este artículo de revisión. un
director del Grupo de Innovación de Bloomsbury (BiG); un Director y Presidente de la Compañía de Interés Comunitario de Medicina
Perioperatoria Basada en Evidencia (EBPOM); Accionista y Asesor Científico Medical Defense Technologies LLC (Gastrostim y Entarik);
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artículo de revisión. Directrices de GIFTASUP — Autor principal; NICE — Expert Advsior IV Fluids — Directriz 174. Los otros autores no tienen
ningún conflicto de intereses potencial con respecto al contenido de este artículo de revisión. Directrices de GIFTASUP — Autor principal;
NICE — Expert Advsior IV Fluids — Directriz 174. Los otros autores no tienen ningún conflicto de intereses potencial con respecto al contenido
de este artículo de revisión.
Disponibilidad de datos y materiales
No aplica.
Consentimiento para la publicación
Todos los autores han leido y aprobado el manuscrito.
Malcerebro et al. Ana. Cuidados intensivos (2018) 8:66 Página 14 de 16

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Nota del editor 20. Khajavi MR, Etezadi F, Moharari RS, Imani F, Meysamie AP, Khashayar P, Najafi A.
Springer Nature permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
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