Mayo 2023

MINISTERIO DEL PODER CIUDADANO PARA LA SALUD

TALLER DE ACTUALIZACIÓN EN DENGUE

Manifestaciones clínicas del dengue

y
Abordaje en adultos
(Normativa 147)

Dr. Luis Manuel Padilla Martínez

Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico
Jefe de Cuidados Intensivos HEODRA, León
 Problemas clínicos
Fase
Deshidratación, la fiebre alta puede
Febril asociarse a trastornos neurológicos y
convulsiones en niños
Choque por la extravasación de
Crítica plasma; hemorragias graves,
compromiso grave de órganos

Hipervolemia (si el T ra ta m ie nto

Recuperación intravenoso con líquidos ha sido
excesivo o se ha extendido en esta
fase), infección bacteriana, edema
pulmonar e insuficiencia cardiaca
Clasificación Clínica

En la clasificación SIN SIGNOS de alarma: Las manifestaciones de evacuaciones diarreicas

Se debe reflexionar la interpretación del VÓMITO ÚNICO en los pacientes con signos de alarma considerando
los parámetros hemodinámicos. Pueden haber diferentes escenarios
1. Si no presenta inestabilidad con un único vomito no es necesario iniciar cargas
2. Si el paciente presenta un vómito con inestabilidad se debe manejar como tal
Algunos pacientes pueden iniciar el cuadro clínico de dengue con evacuaciones
diarreicas y posteriormente fiebre

Durante la fase febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa, también pueden
presentarse manifestaciones hemorrágicas menores en la piel (petequias y
equimosis) y mucosas (epistaxis y sangrado transvaginal)

El periodo de fuga plasmática clínicamente significativa por lo general dura de 48 a

72 horas o mas tiempo y frecuentemente se presenta entre el 3ero y 7mo día de la
enfermedad; sin embargo, existen casos en que las alteraciones se presentan desde
el primer día.

El derrame pleural y la ascitis pueden ser clínicamente detectable en función de la

cantidad de plasma fugado

Se incluye el derrame pericárdico en las extravasaciones de plasma

Se incluye la indicación de la ecografía de tórax y abdomen para el diagnostico de la

extravasación de plasma considerar ecocardiograma en pacientes con condiciones
de gravedad por persistencia de inestabilidad (centros donde se disponga del equipo
y personal entrenado)
 INDICE DE CHOQUE

El índice de shock (IS), definido como la frecuencia cardiaca

dividida por la presión arterial sistólica, y el índice de shock
modificado (ISM), definido como la frecuencia cardiaca dividida
por la presión arterial media

Clinical hemodynamic monitoring: Back to basis;

October 2019 DOI: 10.13140/RG.2.2.20161.92005
Diagnóstico, consideraciones importantes:

La interpretación de la densidad urinaria, siempre y

cuando no exista glucosuria y/o hematuria
Evaluación de Laboratorio:

La serología IgM Dengue a partir del 6to de la Enfermedad

Qué aspectos se deben considerar
• ¿Tiene dengue?
• ¿En cuál fase del dengue se encuentra?: Febril- Critica- Recuperación
• ¿Tiene enfermedades co- existente o factores de riesgo?
• ¿Acudió a otra unidad de salud, recibió algún tratamiento, se auto medicó?
• ¿Presenta signos de alarma?
• ¿Cuál es el estado hemodinámico? (cuadro de Evaluación Hemodinámica)
• ¿El paciente requiere hospitalización? Cuáles son los criterios de hospitalización
• Recuerde que se debe notificar el caso
• Fecha del inicio de los síntomas
Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo A:

ES IMPORTANTE EVITAR EL USO DE JUGOS PROCESADOS EN EL

REINICIO DE LA VIA ORAL.
EL MEDIO FISICO ES CON COMPRESA CON AGUA POR EL
PRINCIPIO DE CONVECCION
 Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo A:
Consideraciones adicionales:
– La intervención se implementa en el ámbito de atención primaria, donde se pueden
utilizar diferentes herramientas, como la provisión de suero oral.
- Debe tenerse en cuenta que la deshidratación es una complicación de la fase febril
del dengue.
– La hidratación oral intensa podría prevenir la deshidratación, mejorando la evolución
de estos pacientes manteniendo un volumen de plasma circulante adecuado.

Hidratación intensa con sales de rehidratación oral:

• Adultos sanos: hasta 3.000 ml al día

Guidelines for the Clinical Diagnosis and Treatment of Dengue, Chikungunya, and Zika
c Pan American Health Organization, 2022
Tratamiento en el adulto. Manejo de casos pacientes del Grupo B1:

Hartman: tener en cuenta falla hepática

SSN 0.9%: riesgo de hipercloremia
 Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo B2:

Estos pacientes deben permanecer acostados en reposo absoluto para evitar la hipotensión postural
y realizar evaluación de los parámetros hemodinámicos cada hora.

Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluido terapia. El no disponer de un

hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación. (Anexo 6)

Recuerde asegurar el monitoreo hemodinámico horario por cada carga volumétrica que se indica.

PASO NUMERO 1.

Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y valorar estado hemodinámico y datos de

alarma.
Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo B2:

En referencias a las cargas volumétricas cuando se hace descenso se

REFIERE:

A que se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerando la de

la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2 y
en los grupos C hasta 6 veces

Recomendación :
Utilice la fluidoterapia necesaria para lograr la estabilidad
hemodinamica, buena perfusion tisular y evitar la sobrecarga de
volumen
 Tratamiento en el adulto.
Manejo de casos pacientes del Grupo B2:
b) Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la primera carga, administrar un
segundo bolo con Hartman, solución salina 0.9% o lactato de Ringer a 10 ml/ kg en 1 hora.
Si hay mejoría después de la segunda carga, realizar descenso de las cargas volumétricas
-7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica
-5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica
-3-2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica

En referencias a las cargas volumétricas cuando se hace descenso se

REFIERE:

A que se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerando la de

la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2 y
en los grupos C hasta 6 veces

Recomendación :
Utilice la fluidoterapia necesaria para lograr la estabilidad
hemodinamica, buena perfusion tisular y evitar la sobrecarga de
volumen
Tratamiento en el adulto.
Manejo de pacientes del Grupo C:

Se amplio el tiempo de 15 – 20 ml/min

 Tratamiento en el adulto.
Manejo de pacientes del Grupo C:

Si no hay mejoría clínica:

• Continuar con infusión de líquidos de mantenimiento.

• Líquidos de mantenimiento de 1,500 a 1,800 ml por ASC con (Hartman o Solución salina
normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml. por un periodo de 48 a 72 horas con
evolución clínica satisfactoria, para líquidos de 24 horas durante 48 a 72 horas.

• De acuerdo al juicio clinico si presenta buena peristalsis, canalisa gases y no hay vómito,
valorar el uso temprano de la vía oral.
• Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de los líquidos con el peso
real para la talla.
• Pacientes obesos realizar el cálculo de los líquidos peso ideal para la talla.
Tratamiento en el adulto. Manejo de pacientes del Grupo C:

SE MODIFICA EL INICIO DE LAS AMINAS

Aminas Dosis Indicaciones

0.05-0.1 hasta 2 Shock Séptico

Norepinefrina mcg/kg/min Shock Hipovolémico/Dengue

Dopamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Séptico

Dobutamina 5 – 20 mcg/kg/min Shock Cardiogénico por disfunción

miocárdica del ventrículo izquierdo

Adrenalina: considerar su uso en shock , temprano y oportuno

Dobutamina: se recomienda con una PAM mayor 65
Tratamiento en el adulto. Manejo de pacientes del Grupo C:

Intensive Care Med; 2022 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature ; https://doi.org/10.1007/s00134-022-06708-y
Manejo de casos del grupo C, sobre consideraciones especiales:

LOS ACCESO VENOSOS CENTRAL SE RECOMIENDA SEAN

COLOCADOS EN CENTROS QUE CUENTEN CON RECURSOS
ENTRENADOS, DE PREFERENCIA GUIADOS POR ULTRASONIDOS.
DE NO PRESTAR CONDICIONES EL ACCESO VASCULAR PODRIA SER
ABORDADO POR VENODISECCION

Dengue Grave que no responde a Carga Volumétrica (se elimina

PVC para monitoreo) se incluye El índice de Colapso de Vena Cava
Inferior, en pacientes con Ventilación espontanea
 EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA Y ESTRATEGIAS DE MANEJO POSTERIOR A LA 1ERA
HORA DE SHOCK HIPOTENSIVO
ÍNDICE DE
COLAPSO DE VENA BALANCE FRECUENCIA PRESIÓN LLENADO PRESIÓN DE CONDUCTA
CAVA ACUMULADO CARDÍACA ARTERIAL CAPILAR PULSO
(Respiración
espontanea)

> 40% >2“ < 30 - Considere retos de volumen

>5% (5-7ml/kg/hr) entre 1-3 horas
- Considere solución hipertónica *
- Iniciar el uso de aminas vasoactivas

> 40% >5% >2“ NL < 30 - Considere retos de volumen

O NL (3-5 ml/k/hr) 1-3 hrs
Disminuida - Si no mejora considere uso de aminas
vasoactivas

< 40% >5% >2“ >30 - Considere retos de volumen

(1-3ml/kg/hr) entre 1-3 hrs
- Considere soporte de aminas

< 40% >5% NL NL NL NL - Líquidos de mantenimiento y monitoreo

 Saber interpretar en que condición indicar la vena cava es 40 %

* En la solucion hipertonica en el manejo de los niños
 Considerar las siguientes situaciones
• Dengue del adulto mayor
• Infecciones asociadas
• Hipertensión arterial/Cardiopatías
• Diabetes mellitus
• Falla renal aguda
• Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes
• Equilibrio electrolítico
GUIA PRACTICA PARA EL MANEJO DEL DENGUE EN
ADULTOS
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
 GUIA PRACTICA PARA EL MANEJO DEL DENGUE EN
ADULTOS

Descripción
1. La infecció n por dengue debe sospecharse con una persona que presenta fiebre habitualmente de 2
a 7 días de evolució n y dos o má s de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro-orbitario,
dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia.
Ademá s de la infecció n por dengue, otras infecciones deben sospecharse como Zika, Chikungunya,
malaria, sepsis, etc

2. El diagnó stico presuntivo de la infecció n por dengue debería de considerarse en pacientes con los
siguientes signos y síntomas.
2.1 Fiebre de 3 días o menos con prueba de torniquete positiva o conteo de leucocitos menor de
10,000/mm3
2.2 Fiebre de 4-10 días con conteo de leucocitos menor de 5,000/mm3 , plaquetas menor de
140,000/mm3 o hematocrito de 45% o má s.
En estos pacientes se puede realizar el diagnó stico del dengue por laboratorio.
3. Las pruebas de laboratorio para el diagnó stico definitivo de la infecció n aguda por dengue:

3.1 Fiebre de 1-3 días, NS1 o RCP en muestra de sangre (probabilidad diagnó stica 80 –
90%), la probabilidad disminuye después del tercer día.
3.2 Fiebre de 4 días o mas, pruebas de anticuerpos, por ejemplo ELISA (el test rá pido de
IgM tiene 10 – 20% de falsos positivos y negativos)

4. Se debe reconocer signos y síntomas de alarma en pacientes con infecció n por dengue antes
del desarrollo de dengue grave y choque por dengue.
 DENGUE SIN Y CON SIGNOS DE ALARMA
DENGUE GRAVE

1. Fuga plasmática
Sin signos Con signos importante
de alarma de alarma 2. Hemorragia grave
3. Falla importante de
órganos)

Dengue sin Signos de Alarma Dengue con Signos de alarma* Dengue Grave
Todo caso de dengue que tiene una o más
Persona que presenta fiebre Todo caso de dengue que de las
siguientes manifestaciones:
habitualmente de 2 a 7 días de evolución y cerca de y preferentemente
1. Choque o dificultad respiratoria debido
2 o más de las siguientes a la caída de la fiebre
a extravasación grave de plasma.
manifestaciones: presenta uno o más de los Choque evidenciado por: irritabilidad,
siguientes signos: letargia, pulso débil o indetectable,
1. Nauseas 1.Dolor abdominal referido o dolor a taquicardia, extremidades frías y
2. Exantema la palpación del abdomen. llenado capilar >2 segundos, presión
3. Cefalea / dolor retroorbitario 2.Vómito único o persistente. de pulso ≤20 mmHg: hipotensión en
4. Mialgia / artralgia 3.Acumulación clínica de fase tardía.
5. Petequias o prueba del torniquete + líquidos(ascitis, derrame pleural, 2. Sangrado grave: ejemplo:
(Anexo 1) derrame pericárdico y hematemesis, melena, metrorragia
6. Leucopenia engrosamiento de la pared vesicular voluminosa, sangrado del sistema
nervioso central (SNC)
También puede considerarse caso a todo ≥ 4mm)
3. Compromiso grave de órganos como
niño proveniente o residente en zona con 4.Sangrado activo de mucosas
daño hepático (*AST o ALT ≥1000 UI),
transmisión de dengue con cuadro febril 5.Hipotensión postural (lipotimia) SNC (alteración de conciencia),
agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin 6.Hepatomegalia >2cm corazón (miocarditis) u otros órganos
foco aparente 7. Aumento progresivo del
Hematocrito.
Grupo C
Grupo A
Grupo B
5. Indicaciones de ingreso a pacientes con infecció n por dengue:

5.1 Grupo A: Pueden ser tratados en el hogar o de acuerdo a disposició n administrativa.

5.2 Grupo B1: Pacientes sin signos de alarma pero con riesgo social y/o factores de riesgo. Se deben de ingresar.
5.3 Grupo B2: Pacientes con signos de alarma. Se deben de ingresar, mantener monitoreo continuo y valorar
ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos
5.4 Grupo C: Pacientes con dengue grave, deben estabilizarse e ingresar en Unidad de Cuidados Intensivos.
6. Las complicaciones de sangrado ocurren usualmente al 5 – 8 día desde el inicio de la infecció n por
dengue. El sangrado esta asociado a disminució n en el conteo plaquetario, a la lesió n endotelial y
fragilidad capilar.

Los factores de riesgo para sangrado son: Plaquetas ≤20,000/mm3 , elevació n de transaminasas
(TGO/TGP), prolongació n de tiempos de coagulació n, dengue hemorrá gico grave, fallo hepá tico con
coagulació n intravascular diseminada.

Los sitios de sangrado mas comú n en la infecció n por dengue son piel (petequias) y sangrado
gastrointestinal (hematemesis, melena, hematoquezia)
6.1 La transfusió n de plaquetas se considerará en el caso de sangrado persistente no controlado y
plaquetas <20,000/mm3
6.2 En pacientes con sangrado gastrointestinal grave, otras condiciones como enfermedad
ulcerosa péptica debe de sospecharse.
6.3 En mujeres el sangrado uterino anormal cuando ocurre no es severo y usualmente no se
necesita transfusió n de sangre ni plaquetas.
7. Monitoreo del paciente con dengue
7.1 Los signos vitales, el llenado capilar y evaluació n clínica debe de realizarse cada 15-30
minutos hasta la resolució n del choque y luego 1-4 horas después de la resolució n del
choque.
7.2 El hematocrito debe de medirse 1-3 veces al día de acuerdo a la condició n clínica.
7.3 Se debe medir ingeridos y eliminados con balance hidromineral cada 1-4 horas
manteniendo un gasto urinario de 0.5-1 cc/Kg/h
7.4 En los casos graves que requieran ingreso a cuidados intensivos se debe monitorear
oximetría de pulso, electrocardiograma, gasometría arterial, glicemia, electrolitos séricos,
lactato, Creatinina, BUN, pruebas de funció n hepá tica, pruebas de coagulació n y Proteína C
Reactiva.
8. Guía de manejo de líquidos intravenosos en pacientes con infecció n por dengue y síndrome de fuga capilar
8.1 Presión arterial normal y 8.2 Hipotensión 8.3 Choque 8.4 Choque persistente a pesar de hidratación
presión de pulso > 20 mmHg y/o presión de adecuada
pulso ≤ 20 mmHg

Meta: Meta: Meta: Meta:

- Mantener presión - Mantener presión - Mantener presión arterial - Mantener presión arterial normal y presión de
arterial normal y arterial normal y normal y presión de pulso > pulso > 20 mmHg
presión de pulso > presión de pulso < 20 mmHg - Gasto urinario 0.5-1.0 cc/Kg/h
20 mmHg 20 mmHg - Gasto urinario 0.5-1.0
- Gasto urinario - Gasto urinario 0.5- cc/Kg/h
0.5-1.0 cc/Kg/h 1.0 cc/Kg/h

- SSN o Hartmann - SSN o Hartmann - SSN ó Hartmann 20cc/Kg en 30 min. - Si al finalizar la segunda carga continúa en choque,
10cc/Kg en la primer 10cc/Kg en la primer - Si mejoran los signos de choque: 15 valorar inicio de aminas.
hora y valorar. hora y valorar. cc/Kg/ en una hora. - Evaluar otras causas (sangrado, sepsis, acidosis, estados
- Si hay mejoría clínica - Si hay mejoría clínica y - Si hay mejoría: 10 cc/Kg por 1 a 2 hiperglucémicos, etc.)
y diuresis: 5-7 diuresis: 5-7 cc/Kg/h horas - Norepinefrina 0.1 mcgr/Kg/min
cc/Kg/h por 2 a 4 por 2 a 4 horas. - Si hay mejoría: 3-5 cc/Kg/h por 2 a 4 h - Incrementar aminas según signos de choque.
horas. - Si hay mejoría clínica: - Si hay mejoría clínica dejar líquidos de - Si el paciente sigue inestable, revisar hematocrito. Si el
- Si hay mejoría clínica: 2-4 cc/Kg/h base a 1500cc/ASC hematocrito ha disminuido bruscamente y la
2-4 cc/Kg/h - Si hay mejoría clínica
- Si hay mejoría clínica dejar líquidos de base inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado habrá
dejar líquidos de base a 1500cc/ASC transfundir paquete globular.
a 1500cc/ASC
9. En la evaluació n del paciente con dengue la presió n arterial y la presió n de pulso son signos fundamentales.
En algunos casos pacientes con fallo circulatorio pueden estar concientes, solo con mal estar general. En la
presente guía no se recomiendan los coloides para uso en dengue en el paciente adulto, el dextrá n está asociado
a trombocitopenia y los almidones no han mejorado mortalidad y pueden causar fallo renal.

10. El uso de vasopresores se debe de valorar de forma individual cuando a pesar de una adecuada hidratació n
(8) no se consigue estabilizar signos vitales, seguir las recomendaciones de La campañ a sobreviviendo a la
sepsis, siendo norepinefrina el vasopresor de elecció n y se puede agregar vasopresina o adrenalina cuando no
responde. En la presente guía no se recomienda el uso de dopamina por riesgo de arritmias. Se recomienda el
uso de dobutamina cuando existan datos de fallo de bomba
11. Evaluar datos del estado de convalecencia:
- Mejora del estado general y del apetito.
- Ausencia de fiebre, signos vitales normales, rash convaleciente en brazos y piernas que se asocia
a prurito.
- Disminució n del hematocrito <50% y estable, aumento del conteo de leucocitos y plaquetas.
- Disminuir la infusió n de líquidos para prevenir la sobrecarga de volumen.
- Si el paciente ha cursado afebril por mas de un día con aumento estable de plaquetas a má s de
50,000/mm3, puede darse de alta.