Evaluación y manejo preoperatorio del riñón
Receptor y donante de trasplante importante para la enfermedad. Sin embargo, la lesión
El trasplante renal proporciona resultados superiores a
largo plazo en comparación con la diálisis, tanto en
cantidad como en calidad de vida, aunque el beneficio
obtenido varía entre los individuos. Mejora de los
resultados, junto con la escasez de órganos de salud ha
llevado a una expansión de los criterios de tendencia de
los centros a aceptar riñones donantes marginales.
EVALUACIÓN DE RECEPTORES
Muchas unidades ahora aceptan pacientes que fueron
previamente excluidos trasplantes, como los que tienen
inmunodeficiencia humana virus (VIH), obesidad y
diabetes. Esto es debido a la disponibilidad de nuevas
opciones de tratamiento para algunas condiciones y una
mayor comprensión del impacto de estas condiciones
sobre la supervivencia del paciente y del injerto, junto
con la igualdad de acceso a los trasplantes. Algunas
contraindicaciones absolutas para el trasplante (Fig.
98.1), incluyendo Infección actual significativa o
enfermedad maligna, abuso de sustancias y cualquier
condición que pueda limitar la esperanza de vida (<1 a 2
años) .3-5
Considerando que la aplicación de directrices para la
idoneidad de trasplantes puede ser relativamente
sencillo para los pacientes con una comorbilidad, no es
tan simple para aquellos con múltiples condiciones que
representan un grupo creciente de receptores de
trasplante.
La determinación de la idoneidad en estos pacientes
suele requerir aportes de especialistas en una variedad
de disciplinas médicas y quirúrgicas junto con los
profesionales de la salud aliados. La decisión final debe
ser una combinación entre el clínico y el paciente
después de un debate abierto sobre los riesgos y
beneficios probables y una reevaluación periódica de la
idoneidad mientras el paciente espera trasplante.
Un resumen de las directrices publicadas por las
autoridades nacionales e internacionales
Transplante asociaciones3-5 se presenta en la Figura
98.2.
Algunas de las áreas importantes a considerar en la
evaluación del trasplante se discuten aquí.
Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de
muerte en el trasplante renal de los receptores.
Enfermedad coronaria y disfunción ventricular
izquierda.
El fallo renal en sí mismo es un factor de riesgo
vascular, las características y la respuesta al tratamiento
puede ser muy diferente en pacientes con insuficiencia
renal en comparación con la población normal. Porque
la falta de pruebas concluyentes, el papel del
pretransplante el cribado y la intervención para la
enfermedad coronaria es polémico, haciendo difíciles las
recomendaciones definitivas. Sin embargo, dada la alta
incidencia de eventos cardíacos en el peritransplante y
su principal contribución a la mortalidad postrasplante,
favorece el cribado agresivo y la intervención en
pacientes de riesgo, evitando pruebas y procedimientos
innecesarios
En candidatos de bajo riesgo, los pacientes pueden ser
estratificados en grupos de riesgo sobre la base de la
historia y el examen, la electrocardiografía de reposo, y
radiografía de tórax. No es necesario realizar un nuevo
escrutinio en pacientes asintomáticos sin causa de
riesgo por una
baja incidencia de eventos coronarios. Se recomienda
una investigación adicional, sin embargo, en pacientes
con resultados anormales y factores de riesgo
significativos, como eventos previos isquémicos,
diabetes, tabaquismo, edad mayor de 50 años,
hipertensión, dislipidemia, insuficiencia renal prolongada
(> 2 años), o antecedentes familiares de cardiopatía
isquémica.3-5
Los pacientes sintomáticos deben proceder
directamente a una angiografía; Las pruebas
funcionales no se usan para analizar la necesidad de
angiografía en pacientes asintomáticos.
Se prefiere la ecocardiografía de esfuerzo o la formación
de imágenes de tálio; Sin embargo, las pruebas
farmacológicas pueden ser necesarias si el ejercicio no
es posible.
Enfermedad arterial coronaria, tiene un valor predictivo
negativo para Infarto de miocardio o muerte cardiaca
superior al 96% en pacientes con insuficiencia renal8.
Si hay enfermedad coronaria se debe identificar el
tratamiento antes del trasplante.
El tratamiento de la enfermedad, modificación agresiva
del factor de riesgo y angioplastia y stenting o
revascularización de la arteria coronaria en pacientes
con una aproximación sugerida se presenta en la Figura
98.3.
En pacientes con evidencia clínica o radiológica de
disfunción, la ecocardiografía transtorácica debe ser
realizada para evaluar la gravedad y la naturaleza de la
disfunción.
Si es significativo, debe buscar y tratar una causa
cuando sea posible mientras que la disfunción
ventricular izquierda leve a moderada puede mejorar
después del trasplante, la disfunción severa en un
paciente con una corta duración de la vida se considera
una contraindicación para trasplante a menos que, en
raras ocasiones, el trasplante de riñón es apropiado.3-5
Enfermedad cerebrovascular
Los pacientes con antecedentes de ataque isquémico
transitorio reciente, los accidentes cerebrovasculares
están en mayor riesgo de recidiva; Y porque la apoplejía
después del trasplante está asociada con una alta tasa
de mortalidad, 9 un tiempo de espera de 6 meses es
recomendado. Mientras tanto, la modificación agresiva
del factor de riesgo para limitar la probabilidad de
ulteriores accidentes cerebrovasculares.
No se aboga por la detección sistemática de la
enfermedad cerebrovascular en pacientes
asintomáticos. La evidencia reciente sugiere un
beneficio de las investigaciones adicionales de
pacientes con soplo carotídeo y tratamiento con
endarterectomía carotídea si una estenosis es
significativa
La evidencia sobre los méritos de la detección y
tratamiento de aneurismas arteriales cerebrales
asintomáticos en pacientes con poliquistosis renal es
inconclusa. Cáncer
El cáncer es una de las principales causas de muerte en
Enfermedad vascular periférica
los receptores de trasplante renal.
Pacientes asintomáticos con fuertes pulsos femorales y
Los aumentos adicionales en la incidencia de la
periféricos generalmente no requieren más
enfermedad maligna son probables con un aumento de
investigación. Los pacientes con diabetes, antecedentes
la supervivencia del injerto y la aceptación de los
de claudicación, o pulsos reducidos requieren imágenes
receptores más antiguos.
vasculares comenzando con ultrasonido Doppler.
La incidencia de enfermedad maligna también aumenta
La enfermedad significativa que involucra los vasos en el trasplante en comparación con la población
ilíacos puede dificultar o imposibilitar el trasplante y general.12 Sin embargo, el efecto del trasplante sobre
puede empeorar la isquemia en la pierna distal. Aunque diferentes tipos de cáncer no es uniforme, ni tampoco el
no es una contraindicación absoluta al trasplante, la efecto de diferentes inmunosupresores.
enfermedad vascular periférica está asociada con un Algunos cánceres, como los cánceres de piel no
aumento de la mortalidad11 en conjunto con otras melanoma (61% a 82% a los 20 años) y linfoma, tienen
comorbilidades del paciente. un marcado aumento de incidencia en los receptores de
trasplante en comparación
población general; Otras neoplasias malignas, como las
de próstata, no están tan marcadamente aumentados.14
En pacientes con neoplasia maligna previa, se han
elaborado directrices sobre la base de la probabilidad de
recurrencia después del trasplante (Figura 98.4). En
general, cuanto mayor sea el intervalo libre de cáncer
antes trasplante, menor es el riesgo de recurrencia.
Para la mayoría de las neoplasias malignas, se
recomienda un período de 2 a 5 años.3-5
Hay varias excepciones. Un mayor tiempo de espera (≥
5 años) es recomendado para el cáncer de mama con
afectación nodal, melanoma, y cáncer colorrectal peor
que la etapa B1; Sin tiempo de espera se considera
necesario para los cánceres cutáneos no melanocíticos
confinados
a la piel, cánceres in situ de la vejiga y el cuello uterino,
microscopia focal cáncer de próstata de bajo grado, y
pequeño descubierto incidentalmente carcinomas de
células renales. Dada la heterogeneidad de las
neoplasias, los períodos de espera antes del trasplante
deben ser individualizados, teniendo en cuenta las otras
comorbilidades.
Aunque el examen exhaustivo de todos las posibles
directrices apropiadas para la población en general
deben ser adoptadas en la detección de cáncer de
mama, cervical, próstata y cáncer colorrectal. La
radiografía de tórax se realiza como parte de la
evaluación rutinaria. Evaluación más exhaustiva y
específica se recomienda en pacientes con
antecedentes familiares fuertes o explorando
características clínicas sugestivas de enfermedad o
afecciones malignas asociadas con un mayor riesgo de
enfermedad maligna, como en pacientes con
enfermedad quística adquirida de la
Riñón para posible carcinoma de células renales.
Complicaciones Infecciosas
Todos los pacientes son examinados por exposición
previa a Epstein-Barr Virus y citomegalovirus (CMV)
para evaluar el riesgo de infección, Ya sea primaria o de
reactivación. Esto guía el uso apropiado de agentes
antivirales profilácticos. Por ejemplo, los pacientes
negativos para CMV IgG que reciben un riñón de un
CMV positivo tienen riesgo de infección y pueden
resultar de la profilaxis prolongada en comparación con
el riesgo CMV negativo y Donante negativo al receptor
de CMV negativo (véase el Capítulo 101).
La detección de otras infecciones debe adaptarse a las
ubicaciones; Una guía para el cribado se presenta en la
Figura 98.5.
La inmunización contra la hepatitis B debe llevarse a
cabo en beneficiarios potenciales. Inmunización contra
organismos encapsulados (Neumococo, Haemophilus
influenzae y meningococo)
También debe considerarse en pacientes con alto riesgo
de rechazo mediado por anticuerpos en caso de requerir
esplenectomía.
Antes de los tratamientos antirretrovirales altamente
activos (HAART), el VIH Infección fue considerada una
contraindicación absoluta para el trasplante debido a la
muy baja supervivencia del paciente.15 En el HAART la
infección por el VIH se considera una enfermedad
crónica manejable, y el trasplante se ofrece a los
pacientes VIH positivos en muchos centros. Resultados
a corto y mediano plazo en los estudios pequeños
indican una excelente supervivencia del paciente y del
injerto16. Se están realizando estudios para seguir
estos resultados. Pacientes
Con conteos de CD4 sostenidos por encima de 200 \ mu
g / ml y niveles de VIH indetectables cargas virales, sin
una enfermedad que define el SIDA, podría
considerarse para un trasplante en un centro con
experiencia en la infección por el VIH y el trasplante.
Los pacientes con hepatitis B pueden ser considerados
para el trasplante renal si no hay evidencia de
replicación viral activa (hepatitis B virus [HBV] ADN o
hepatitis B temprano [HBe] antígeno
Positivo), enfermedad hepática avanzada o cirrosis
(según lo determinado por
Biopsia hepática), o carcinoma hepatocelular.3-5
Inmunosupresión puede aumentar la replicación del
VHB; Por lo tanto, el tratamiento antes del trasplante
está indicado en pacientes con enfermedad activa, y
aunque los datos para apoyar la terapia antiviral
profiláctica después
los transplantes son escasos, se practica comúnmente
mientras que la inmunosupresión está en su nivel más
alto (12 a 24 meses iniciales). Los informes sugieren
que la mortalidad puede aumentar en los pacientes con
VHB positivo tras el trasplante en comparación con el
HBV negativo
La importancia de estos hallazgos no está clara con
opciones de tratamiento más eficaces Revelación de
Frank de posibles riesgos involucrados.3-5
Los pacientes con hepatitis C deben ser evaluados de la
carga viral de la hepatitis C (VHC) y una biopsia
hepática. El tratamiento debe ser instituido antes del
trasplante; Sin embargo, los candidatos que no limpian
el virus pueden continuar con el trasplante como la
mortalidad en este grupo se mejora en comparación con
los pacientes con VHC positivo pueden, en algunos
casos, con consentimiento informado, reciben un riñón
de un donante. Cualquier posible aumento del riesgo
puede compensarse Redujo significativamente el tiempo
de espera. Los pacientes con hepatitis B y C deben ser
examinados cada 12 meses para el carcinoma
hepatocelular por ecografía hepática y alfa-fetoproteína
sérica. Aquellos con cirrosis pueden ser considerados
para trasplante hepático y renal combinado.
El riesgo de reactivación de la tuberculosis tras el
trasplante debe evaluarse mediante radiografía de tórax
y una prueba de tuberculina en piel. Mientras que una
respuesta de prueba positiva se correlaciona con la
infección pasada, los falsos negativos en pacientes
urémicos son comunes.19 Los pacientes de alto riesgo
(tuberculosis previa, radiografía de tórax anómala o
positivo en la prueba cutánea, o residente en una zona
endémica) que no han sido tratados previamente deben
recibir tratamiento profiláctico Isoniazida después del
trasplante (véase el Capítulo 101).
La pérdida anterior del injerto debido a la nefropatía viral
del polioma (BK) no es una contraindicación para el
trasplante repetido. Datos limitados prevenir
recomendaciones específicas sobre el beneficio de la
espera de la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa BK en suero y orina. Resultados negativos o
sobre el valor de la nefrectomía del injerto
antes del trasplante repetido. Detección vigilante para la
recurrencia es recomendado.
Obesidad
Trasplante en pacientes obesos (índice de masa
corporal [IMC]> 30 kg / m2) generalmente mejora la
supervivencia en comparación con los controles de lista
de espera, pero resultados inferiores para el paciente y
el injerto supervivencia, retraso en la función del injerto y
cicatrización de heridas, se han reportado
complicaciones en los pacientes obesos en
comparación con los no obesos, particularmente
aquellos con un IMC superior a 36 kg / m2.20
Hay varios informes, sin embargo, incluyendo un
reciente análisis multivariado de los datos del registro, la
obesidad no está asociada con peor supervivencia del
injerto y del paciente cuando se controlan las
comorbilidades21.
Sin embargo, el sobrepeso u obesidad tienen más
probabilidades de desarrollar diabetes después del
trasplante, lo que puede afectar la supervivencia del
injerto y del paciente. Receptores potenciales de
obesidad debe aconsejarse que pierdan peso como un
medio para disminuir este riesgo antes del trasplante.
Enfermedad recurrente
El riesgo de recurrencia de la enfermedad debe ser
discutido como proceso de consentimiento informado,
particularmente en ciertas enfermedades renales (por
ejemplo, glomeruloesclerosis segmentaria focal). La
pérdida del injerto atribuida a la enfermedad recurrente
ha aumentado en los últimos años pero todavía
representa sólo el 5% de la pérdida del injerto.22 Los
riesgos y la gestión de la enfermedad recurrente se
discuten en el Capítulo 104.
Enfermedad gastrointestinal
La detección de enfermedades gastrointestinales no
está garantizada en pacientes asintomáticos4,5. Los
pacientes con pancreatitis aguda o crónica no deben
someterse a un trasplante hasta que hayan estado libre
de síntomas durante 12 meses. Los pacientes con
úlcera péptica debe ser tratada antes del trasplante con
Inhibidores de la bomba de protones, y esto debe
continuar después del trasplante. Los pacientes con
síntomas de enfermedad diverticular requieren
colonoscopia y potencial resección de colon en casos
graves antes del trasplante, ya que se asocia a mayor
riesgo de perforación en medicamentos
inmunosupresores.
4 Considerando que la colecistitis sintomática debe ser
tratada quirúrgicamente antes del trasplante, la
colelitiasis asintomática no requiere cirugía antes del
trasplante porque la colecistectomía después del
trasplante es necesario en menos del 10% de estos
pacientes y no produce un aumento de la mortalidad o
morbilidad en comparación con la colecistectomía
pretransplante y sin efectos sobre la función del
injerto.23
Trastornos Genitourinarios
La detección de trastornos genitourinarios antes del
trasplante es indicada en aquellos con antecedentes o
ecografía renal sugerente de obstrucción urinaria,
especialmente en niños, en los que los problemas
urológicos son una de las principales causas de la
enfermedad renal en etapa terminal. Si la obstrucción se
encuentra, la evaluación urológica, que puede incluir la
micción
cistouretrografía y estudios urodinámicos, se indica
determinar el mejor curso de acción para limitar las
presiones de la vejiga después del trasplante; Esto
puede implicar aumento de la vejiga, desviación urinaria
o autocateterización.
La nefrectomía nativa antes del trasplante debe ser
considerada para la sepsis renal recurrente o
persistente, particularmente en establecimiento de
nefrolitiasis. Los riñones policísticos muy grandes
pueden necesitar ser removido para acomodar el riñón
del trasplante. Si los injertos previos deben ser
removidos antes de un trasplante repetido es
controvertido. Nefrectomía de un injerto fallido es
comúnmente sobre la retirada de la inmunosupresión en
pacientes con
Insuficiencia precoz del injerto (<12 meses) 24 para
aliviar dolor sobre el injerto, fiebre y pérdida de peso.25
Otras indicaciones incluyen la sepsis del injerto y para
dejar espacio para el nuevo injerto. Sin embargo, a
menos que haya una razón convincente para retirar el
injerto, es generalmente dejados in situ. En estas
circunstancias, el paciente puede necesitar para
permanecer en una cantidad mínima de
inmunosupresión (por ejemplo, prednisolona,
5 mg / día) para minimizar la sensibilidad al injerto y la
inflamación. La nefrectomía de injerto puede estar
asociada con un aumento del riesgo de la
sensibilización al HLA, 24 tal vez relacionado con la
pérdida de mecanismos tolerogénicos26; Esto, sin
embargo, no es un hallazgo. Otra ventaja de abandonar
el anterior trasplante in situ es la preservación de
cualquier función renal residual
y la producción de orina.
Enfermedad pulmonar
Evaluación inicial mediante examen físico y radiografía
de tórax está indicado para todos los receptores
potenciales; Otras pruebas, como pruebas de función
pulmonar o tomografía computarizada, está
clínicamente indicado. Las pautas recientes sugieren
pacientes con una esperanza de vida corta asociada
con la enfermedad pulmonar, como el cor pulmonale, el
asma no enfermedad pulmonar obstructiva grave (FEV1
<25% de la predicción o Po2 <60 mm Hg en el aire
ambiente), o aquellos que necesitan oxígeno en casa
muchas unidades requieren que los pacientes dejen de
fumar antes de la aceptación ya que los fumadores
tienen un aumento de riesgo de muerte y pérdida del
injerto. La cesación del tabaquismo demuestra
comportamiento positivo en el estilo de vida y buen
cumplimiento, los factores se optimizarán en el período
posterior al trasplante.
Cuestiones psicosociales
Los problemas psicosociales pueden tener un gran
impacto en los resultados de trasplante.
Los pacientes deben ser evaluados por un trabajador
social u otro profesional de la salud experimentado en la
capacidad de juzgar para consentir la evaluación del
cumplimiento probable de un régimen de medicamento
de trasplante. Cumplimiento con el tratamiento post-
trasplante
Es vital para minimizar la pérdida prematura de injerto.
El cumplimiento puede ser un desafío y puede estar
basado en el pretransplante, como la adhesión al
tratamiento de diálisis. Si el cumplimiento es poco
probable, según lo juzgado por médicos, evaluación
psiquiátrica, psicológica y de trabajo social, el trasplante
no debe proceder.3-5
El deterioro cognitivo no es una contraindicación
absoluta de trasplante, siempre y cuando existan los
apoyos y los arreglos existentes. Pacientes con
enfermedades psiquiátricas incluyendo depresión,
trastorno afectivo bipolar y psicosis, requieren la
evaluación por un psiquiatra para determinar la
idoneidad del trasplante y elaborar un plan de gestión
para hacer frente a posibles consecuencias de los
medicamentos inmunosupresores como
corticosteroides.3-5 La adicción a las drogas y al alcohol
debe ser abordada con rehabilitación y demostración de
abstinencia antes del trasplante.
Reevaluación de pacientes en la lista de espera.
Los pacientes pueden esperar varios años en la lista de
trasplantes antes recibir la oportunidad de ser
trasplantado. Es vital que cuando su oportunidad viene,
siguen siendo adecuados. Una reevaluación dirigida de
los pacientes de la lista de espera a intervalos regulares
(Fig. 98.6). Las medidas generales, como evitación del
sol y detección del cáncer (por ejemplo, próstata, mama
y cervical), debe continuarse de forma regular según se
indica. Revaloración del estado cardiaco se recomienda
sobre la base del riesgo. Los pacientes diabéticos y de
alto riesgo deben ser reevaluados cada 1 a 2 años.7 El
valor de reevaluar a los pacientes de bajo riesgo es
cuestionable, pero dado que la insuficiencia renal es un
fuerte factor de riesgocpara la enfermedad cardiaca,
pruebas de esfuerzo repetidas por ejercicio o
farmacológicamente, Ecocardiografía controlada o
escaneado de talio en menos cada 3 años parece familiares del donante. La supervivencia de los riñones
apropiado. Los pacientes con enfermedad preexistente, de los donantes de criterios de algunas categorías de
condiciones médicas (por ejemplo, infección por VIH y donantes de DCD es generalmente inferior a la de los
hepatitis viral) requieren revisiones regulares de riñones recuperados de los donantes estándar.28,29
especialistas, con la atención del equipo de trasplante. Muchos de los esquemas de igualación intentan asignar
Revaluación quirúrgica puede ser necesaria en estos injertos a destinatarios que se prevé que tengan
pacientes con enfermedad vascular periférica, con un promedio general de supervivencia, pero la práctica
aumento de peso, o si una complicación como la varía considerablemente entre países con estas
peritonitis ocurre mientras espera el trasplante. Los cuestiones.
pacientes deben ser retirados temporalmente de la lista Evaluación del donante fallecido en la mayoría de los
de espera si desarrollan una infección grave o casos, los coordinadores de donantes de órganos, los
enfermedad hasta que se resuelva. donantes fallecidos después de la remisión de los
cuidados intensivos hospitalarios
EVALUACIÓN DEL DONANTE Unidades o departamentos de emergencia. Los registros
Los riñones donantes se pueden obtener tanto de los de pacientes se evalúan y los familiares son
fallecidos como de los donantes vivos. entrevistados sobre aspectos importantes del historial
clínico. La evaluación se centra en la salud general
Donantes fallecidos
(Incluyendo historia de infecciones y cáncer), historia
Clasificación del donante fallecido
social (especialmente uso de drogas e historia sexual), y
Los donantes fallecidos pueden clasificarse como
pruebas de laboratorio de Insuficiencia renal u otras
donantes de corazón con la pérdida de la función del
enfermedades (Fig. 98.8). Los pacientes con sepsis,
tronco encefálico (donación DBD) o donantes que no
hepatitis aguda o infección por VIH están excluidos de la
hacen latidos del corazón (donación después de una
donación, como son los que tienen antecedentes de
muerte cardiaca O DCD). En los últimos años, la
enfermedad maligna. No melanomatoso
proporción de donantes
Los cánceres de piel no conducen a la exclusión ni
Aumenta en muchos países como resultado de políticas
tumores cerebrales primarios a menos que sean de alto
que permiten maximizar las oportunidades de donación.
grado o que el Ha recibido quimioterapia o ha tenido una
Los donantes DBD pueden dividirse en criterios
craneotomía o en algunos centros, los donantes
estándar Donantes y criterios ampliados de donantes.
potencialmente portadores de hepatitis B o el virus de la
Considerando que la definición de criterio extendido que
hepatitis C se aceptan sólo para los positivos para estos
el donante varía, en los estados, donantes de más de 60
virus. El riesgo de un donante desconocido con
años de edad o de 50 a 59 años de edad con dos o tres
neoplasia maligna es de aproximadamente 1,3%; Sin
de los siguientes criterios: una historia de hipertensión;
embargo, el riesgo de transmitir una neoplasia maligna
Creatinina sérica elevada durante la donación (> 1,5 mg
de un donante es menor a aproximadamente 0,2% .31
/ dl o 130 \ mu mol / l); Muerte por un accidente
La evaluación de la función renal se determina por
cerebrovascular. En algunos urisdiccionales, el término
historia, análisis de orina, y la concentración de
"donante marginal" se utiliza con donantes que no son
creatinina sérica. En algunos casos, una biopsia (A
óptimos por alguna razón. Esto suele ser debido a la
menudo realizada en la recuperación) puede
presencia de una enfermedad subyacente significativa
proporcionar información útil, particularmente con los
(hipertensión, diabetes, enfermedad vascular,
donantes de criterios ampliados.32 La creatinina sérica,
insuficiencia renal) o Edad avanzada (> 65 años).
la concentración al ingreso debe estar en el rango casi
La donación después de la muerte cardíaca puede
normal (Tasa de filtración glomerular estimada [GFR]>
ocurrir por varios mecanismos. La clasificación de
60 ml / min), pero una disminución temporal de la
Maastricht separa estos tipos de donantes en categorías
función renal es aceptable si la función se espera que se
controladas y no controladas (Fig. 98.7) . Los donantes
recupere. La proteinuria (> 0,5 g / 24 h) indica un daño
controlados son aquellos que sufren un paro cardiaco
renal y es una razón válida para la no aceptación. El uso
después del retiro de apoyo o después de la muerte
de riñones de donantes muy pequeños varía entre
cerebral. Los donantes incontrolados los fallecidos al
centros. Los donantes menores de 5 o 6 años suelen
llegar al hospital o que tienen un reanimación
estar asociados con alto riesgo de fracaso,
cardiopulmonar fallida. Desde un punto práctico de vista,
especialmente de trombosis vascular.
un sistema que utiliza donantes controlados es más fácil
33 Por esta razón, algunos centros trasplantan
de implementar de los donantes no controlados. Esto se
ocasionalmente dos riñones-trasplantados en bloque,
relaciona con factores que rodean las consideraciones
utilizando la aorta y vena cava inferior como
éticas y el consentimiento proceso que involucra a
conductos.34 Manejo de donantes fallecidos antes del
trasplante en el donante con muerte cerebral, el
mantenimiento de una presión sanguínea adecuada y la
oxigenación son importantes para evitar la isquemia
renal cálida lesión. El uso de agentes presores,
reanimación volumétrica y otras estrategias de
condicionamiento es complejo y ha sido el tema de
varios documentos de orientación. En esta categoría de
donantes, los riñones generalmente no están sujetos a
una significativa isquemia cálida en la extracción de
órganos a menos que el donante sufre un compromiso
hemodinámico prolongado.
En la donación después de una muerte cardiaca, una
vez que se certifica la muerte, ya sea la exposición
quirúrgica rápida de los grandes vasos con enfriamiento
de los órganos seguido de recuperación rápida o,
alternativamente, los riñones son enfriados in situ por
Inserción de catéteres de perfusión a través de los
vasos femorales. La recuperación quirúrgica puede
tener lugar después de un período de retraso para
permitir uno o más de los siguientes: asesoramiento
familiar, la evaluación de los donantes o la reubicación
de un área hospitalaria a otra (Por ejemplo, desde la
unidad de cuidados intensivos o el servicio de urgencias
hasta El quirófano). La donación después de la muerte
cardiaca es inevitablemente asociado con lesión renal
isquémica caliente. Esto es responsable para la tasa
más alta de retraso de la función de injerto que se ve en
este
grupo. La necesidad de soporte de diálisis tras el
trasplante es en promedio del 50%, pero varía entre el
30% y el 90%, dependiendo de la categoría de
donantes.27

Donantes vivos
La donación de riñón en vivo se justifica actualmente en
la mayoría la base de la demanda de órganos de
donantes fallecidos, que supera a la oferta, así como el
nivel aparentemente muy bajo de riesgo para la mayoría
de los donantes sanos.35 Además, los efectos
perjudiciales para el receptor de la espera de diálisis y
los resultados excelentes, generalmente superiores
obtenidos mediante el uso de donantes vivos.
Los donantes vivos pueden estar relacionados, no
relacionados, altruistas o parte de un intercambio de
donantes o un programa de intercambio de listas. En
muchos países con programas de trasplante bien
establecidos, la mitad o más de los trasplantes se
realizan ahora con donantes vivos. En Japón, Brasil y
Oriente Medio, más del 80% de los trasplantes utilizan
donantes vivos. El éxito superior del trasplante en vivo
los donantes fallecidos ha apoyado a los donantes, el
desarrollo de donantes vivos de intercambio pareado y
donante vivo. En primera instancia, los donantes vivos
que son incompatibles con sus destinatarios se
intercambian entre destinatarios. En el otro caso, el
donante espera la recepción del destinatario que tenga
prioridad en la lista.37
En algunos países, ya sea una organización estatal o de
libre mercado Resultados en la compra de riñones de
donantes vivos; esto es un altamente controvertido y
bajo una política internacional activa
La Declaración de Estambul sobre el tráfico de órganos,
turismo de trasplantes y la Organización Mundial de la
Salud condenan la explotación de los donantes vivos
que se piensa que ser vulnerables (analfabetos,
empobrecidos, inmigrantes indocumentados, prisioneros
y refugiados políticos o económicos) 39.
En los últimos tiempos, muchas unidades han ampliado
sus donantes para incluir sujetos que son ligeramente
hipertensos, con sobrepeso, o hiperlipidémicos o tienen
otras anomalías (como
Hematuria aislada o enfermedad de piedra previa) .40
Mientras que la donación parece ser segura en el corto
y mediano plazo, no se han realizado estudios
adecuados para evaluar los efectos médicos o
psicológicos a más largo plazo.
Mortalidad y morbosidad
La mortalidad relacionada con la donación de vida es
catastrófica e inesperada. Los datos del registro y las
encuestas institucionales. El riesgo perioperatorio de
muerte del donante es de aproximadamente 3 en
10.000.41
La mortalidad de los donantes y las complicaciones
mayores parecen en Laparoscópica y donante con
nefrectomía abierta. En cirugía abierta, los riesgos están
relacionados con complicaciones perioperatorias,
Embolia, neumonía y eventos isquémicos. Con
laparoscopia, las complicaciones se deben en gran
medida a hemorragia intra o postoperatoria.
A largo plazo, la supervivencia de los donantes parece
ser similar a la de los sujetos control en la población
general (Figura 98.9).
 El esquema de la evaluación usual de los donantes se
muestra en las Figuras 98.10 y 98.11. Incluye una
historia y un examen minucioso, y pruebas de detección
de orina, radiografía de tórax, electrocardiografía,
antecedentes de edad y antecedentes familiares-
prueba de estrés cardiaco apropiada, y evaluación
radiográfica de los riñones y vasos. Una evaluación de
la anatomía se puede lograr por tomografía
computarizada, Cardioangiografía
Angiografía por resonancia magnética, dependiendo del
centro particular. La arteriografía renal formal, aunque
Informativo, ya no es necesario dado el detalle
anatómico
Obtenible de forma no invasiva con técnicas
radiológicas modernas.

Numerosas series informan de complicaciones

operativas Laparoscópica y la nefrectomía de donador
abierto con tasas de 3% y 38% .41 Estos informes
incluyen de manera variable eventos como Sangrado,
infección de la herida, retención urinaria, neumonía,
Neumotórax asintomático y sintomático, íleo y
necesidad para la transfusión, entre otras cosas. Esta
enorme variabilidad tanto a la definición de complicación
como a la exactitud de presentación de informes.
Las series de casos informan que la función física y los
donantes vivos es superior a la norma comunitaria.
Problemas físicos, los donantes después de la donación
incluyen con frecuencia
Disminución de la línea de base en energía; Algunos
observan un tiempo más largo de recuperación
completa de lo previsto y dolor de incisión que dura más
de lo esperado. Los factores psicológicos suelen incluir
una mejora de la relación con el receptor, mejora de la
autoimagen, y con frecuencia un efecto positivo en la
vida del donante. Más la morbilidad psicológica a largo
plazo parece mínima; Sin embargo, algunas series han
reportado una asociación con ansiedad, depresión u
otras cuestiones psicológicas en una pequeña
proporción de los sujetos.
Aunque la mayoría de los donantes tienen una
experiencia positiva, pequeño número por una variedad
de razones lamentan la decisión de donar (0% a 5%). La Evaluación de la función renal
evaluación psicológica antes de la donación es por lo La mayoría de los centros utilizan una TFG de 80 ml /
tanto extremadamente importante, así como la min por 1,73 m2 como límite para los donantes. Se
necesidad de asesoramiento después de la donación. acepta que se trata de una sobregeneralización,
Este tema es particularmente importante cuando el representando potencialmente un límite demasiado bajo
trasplante no va tan bien como se anticipó. para el donante más joven (Por ejemplo, <40 años) y un
límite demasiado alto para el donante más antiguo (por
Evaluación del donante vivo
ejemplo, > De 60 a 65 años). Por esta razón, un enfoque
Varios grupos han elaborado directrices para la
alternativo es considerar la FG específica por edad y
evaluación del donante vivo, incluido el foro de
aceptar a los donantes sólo si caen dentro del promedio
Amsterdam y el consenso de directrices publicadas por
de esta cifra. Este método ha sido recomendado por la
varios centros de trasplante de los EE.UU.
British Transplantation Society y se presenta en la
Figura 98.12. Un Enfoque alternativo utiliza la esperanza
de vida del donante.47
Uso de estos cálculos, un donante de 30 años de edad
TFG de 123 ml / min por 1,73 m2; El nivel para 70 años
de edad sería de aproximadamente 68 ml / min por 1,73
m2.
Hipertensión en el donante vivo
La donación puede ser aceptable para algunos
individuos hipertensos si la presión arterial está bien
controlada, la TFG es la donación y la edad, y no hay
características de la participación de órganos finales. La
evaluación de la hipertensión debe incluir mediciones de
la presión arterial en tres ocasiones. Los niveles
elevados fronterizos deben evaluarse adicionalmente
con monitorización ambulatoria de la presión arterial. Si
se detecta la presión elevada y el posible donante sigue
Ecocardiografía (buscar ventrículo izquierdo Hipertrofia),
evaluación oftalmológica buscar hipertensión, cambios
en la retina) y la evaluación de la microalbuminuria
(Daño renal hipertensivo). Debe excluirse si cualquiera
de estas características.
Obesidad y Tolerancia Anormal a la Glucosa en el
Donante Vivo
Aunque muchos centros aceptan donantes vivos
obesos, deben abordarse. Esto incluye el impacto de la
obesidad, complicaciones perioperatorias, función renal
futura y salud cardiovascular.
En un estudio, sujetos obesos (IMC> 30 kg / m2) tenían
un aumento de la tasa de proteinuria y de insuficiencia
renal 10 a 20 años después de la nefrectomía.
Ser más propensos al desarrollo de la enfermedad renal
después de la donación, pero esta cuestión no ha sido
cuidadosamente estudiada.
El riesgo futuro de diabetes es otra consideración
importante. Como evaluación estrecha de las personas
con sobrepeso, donantes con una concentración
anormal de glucosa en ayunas, un historial de la
diabetes gestacional, o un familiar de primer grado con
diabetes deben evaluarse con una prueba oral de
tolerancia a la glucosa. El resultado de la prueba de
tolerancia a la glucosa anormal es una contraindicación
para donación. Los sujetos a menudo pierden peso y
cambian su
estilo de vida (ejercicio, dieta), lo que conduce a la
eventual aceptación como donantes. Es importante que
estas modificaciones de estilo de vida y riesgo se
mantendrán después de la donación.
Anormalidades renales en el donante vivo
Además de factores identificados en la historia (por
ejemplo, cálculos previos, Infecciones del tracto urinario,
enfermedad prostática), una variedad de anomalías
renales no identificadas pueden ser encontradas en
donantes durante su evaluación. Estos incluyen
hematuria microscópica, evidencia de enfermedad por
reflujo, anormalidades renovasculares, y masas renales
y quistes. La hematuria aislada en un donante
prospectivo requiere consideración
de la nefropatía fina de la membrana basal, el síndrome
de Alport (El estatus de portador en las mujeres puede
tener cambios menores o moderados), y la nefropatía
IgA, así como infección del tracto urinario, enfermedad
maligna y nefrolitiasis. Microscópico: la hematuria es un
problema relativamente común.
Hematuria microscópica evidente en aproximadamente
el 3% de los posibles trastornos, la nefropatía es
generalmente una contraindicación para la donación
viva, mientras que la enfermedad delgada de la
membrana basal puede no necesariamente implicar la
IgA mesangial.
Las manifestaciones de nefropatía requieren más
estudio debe decidirse en el contexto de la historia
familiar, la función renal, presencia de enfermedad
intersticial y edad. Si persistente
hematuria asintomática aislada durante la evaluación de
los donantes, un estudio debe incluir cistoscopia y
citología urinaria si la hematuria no es claramente
glomerular en origen. Una biopsia renal debe ser
considerada cuando hay Hematuria glomerular o la
posibilidad de enfermedad familiar (por ejemplo,
Síndrome de Alport, nefropatía por IgA) porque este
proceso de toma de decisiones mediante la aclaración
del tiesgo futuro de enfermedad renal progresiva.
Aquellos con un historial de cálculos bilaterales o
recurrentes y aquellos con condiciones sistémicas
asociadas con la recurrencia de la enfermedad de la
piedra no debe donar. Un donante potencial
asintomático con piedra única actual es adecuada si el
donante no tiene un riesgo de recurrencia, si la piedra
es menor de 1,5 cm, y especialmente si la piedra es
potencialmente removible durante el trasplante. La
evaluación de un donante asintomático con un solo
episodio previo de nefrolitiasis debe incluir la evaluación
de Calcio sérico, creatinina, albúmina y hormona
paratiroidea, Niveles; Orina puntual para cistina; Análisis
de orina y cultivo de orina; espiral
Tomografía computarizada; Análisis químico de la
piedra,y 24 horas de medición de orina de oxalato, urato
y creatinina.
La enfermedad vascular renal aterosclerótica es una
contraindicación relativa a la donación viva. Si se
descubre, normotensión, tienen función renal normal y
sólo tienen la evaluación cuidadosa de la enfermedad
coronaria y de las enfermedades vasculares, dado el
número significativo de asociación de enfermedad
renovascular con aterosclerosis en otra parte.
La displasia fibromuscular se encuentra en el 2% al 4%
de los donantes con enfermedad grave y difusa no es
aceptado para la donación. La edad del donante
potencial también debe considerarse, con el resultado
en donantes mayores de 50 años más predecible y
benigno que en los donantes más jóvenes.
Enfermedad maligna
Una historia pasada de ciertas neoplasias malignas se
considera una contraindicación para la donación de
riñón en vivo. Estos incluyen melanoma, cáncer de
testículo, carcinoma de células renales, cáncer de
mama, coriocarcinoma, neoplasia hematológica
maligna, y mieloma múltiple. Una historia de
enfermedad maligna puede ser aceptable para la
donación si el tratamiento previo de la neoplasia no
disminuye la reserva renal o coloca al donante con
riesgo aumentado de enfermedad renal y tratamiento
previo de enfermedad no aumenta el riesgo operatorio
de nefrectomía. Un antecedente de enfermedad maligna
puede ser aceptables si el cáncer es curable y la
transmisión del cáncer puede ser excluido; Puede ser
necesaria una consulta con un oncólogo. El
consentimiento para recibir un trasplante renal debe
incluir una discusión con el donante y el receptor que el
riesgo de transmisión de enfermedad maligna no puede
ser completamente excluida.
Enfermedad Cardiovascular y Pulmonar
En los donantes prospectivos, la evaluación cardiaca
sobre la historia, los factores de riesgo, el examen y la
electrocardiografía. Un ejercicio o prueba de estrés
farmacológico y la ecocardiografía puede justificarse en
determinadas circunstancias. Los individuos con
disfunción miocárdica o isquemia coronaria están en
mayor riesgo anestésico y generalmente no deben
donar.
Las contraindicaciones pulmonares para la donación
incluyen enfermedades crónicas que aumentan
significativamente el riesgo anestésico. Si esto es
indicado por historia y examen, la función pulmonar,
Exámenes, ecocardiografía o estudios del sueño.
En todos los casos, los donantes deben dejar de fumar
durante al menos 8 a 12 semanas antes de la cirugía
para minimizar el riesgo de neumonía.
COMPATIBILIDAD E INMUNOLOGIA
CONSIDERACIONES
Compatibilidad con grupos sanguíneos
Tradicionalmente, el trasplante a través de grupos
sanguíneos incompatibles se ha evitado debido al riesgo
de rechazo mediado por el rechazo hiperagudo por
anticuerpos anti-A o anti-B preformados a los
carbohidratos antígenos de grupos sanguíneos,
expresados también por células endoteliales como por
los glóbulos rojos. En los últimos años, el trasplante
ABO-incompatible se ha generalizado, en gran medida
sobre la base de excelentes resultados descritos
inicialmente por unidades japonesas. "Desensibilizar" al
receptor puede evitar el rechazo hiperagudo. Esto
implica la eliminación de los anticuerpos del grupo
sanguíneo por plasma Intercambio o inmunoadsorción
para conseguir los títulos diana. Con derecho preferente
esplenectomía o rituximab (anticuerpos monoclonales
anti-CD20 Anticuerpo) también se emplea a menudo;
Sin embargo, la necesidad de estas medidas no están
claras55. El rechazo se pronostica con títulos de
anticuerpos y altos títulos de rebote temprano después
del trasplante. El intercambio de plasma o
inmunoadsorción es generalmente después de un
trasplante durante al menos 2 semanas para las
posibilidades de rechazo. Con el uso de este protocolo,
el paciente y la supervivencia del injerto parece ser adición de anti-globulina humana. Presencia de una
equivalente a la del grupo sanguíneo-transplante prueba positiva de CDC de células T para el donante es
compatible a corto y medio plazo (hasta 9 años) se altamente predictivo de rechazo hiperagudo, mientras
esperan resultados a más largo plazo. que un CD-B de células B crossmatch está más sujeto a
Compatibilidad HLA falsos positivos. Una comparación positiva de células T
"Tissue typing" del receptor y del donante determina su es una contraindicación absoluta para el trasplante. El
Antígeno leucocitario (HLA). Los antígenos HLA se flujo crossmatch es más sensible que el CDC d
codifican en el cromosoma 6, con la mitad (un haplotipo) etectando un anticuerpo capaz de unirse a linfocitos T o
heredado de cada padre. La mayor histocompatibilidad B donantes. La unión del anticuerpo del suero donador
clase I HLA-A y HLA-B y los antígenos HLA-DR de clase se detecta citometría de flujo después de sondeo con
II se determinan rutinariamente como rechazo. Se una anti-inmunoglobulina marcada con fluoresceína
piensa que las respuestas más comunes provienen de anticuerpo. El valor predictivo positivo para el rechazo
desajustes en estos alelos. Cada vez hay más es menor que la de un CDC crossmatch debido a su
conciencia de la importancia de las respuestas mayor sensibilidad, y no evalúa la capacidad del
inmunitarias a otros antígenos HLA, y muchos centros anticuerpo para fijar el complemento. En la mayoría de
ahora buscan la presencia de anticuerpos contra HLA-C, los centros, no se realiza rutinariamente antes de
HLA - DQ, y HLA - DP. Un antígeno de seis (HLA-A, trasplantes de donantes cadáveres, pero se realiza
HLA-B, y HLA-DR) confiere una ventaja de comúnmente en un estudio de trasplante de donante
supervivencia de injerto en comparación con antígeno 0 vivo.
coincide con trasplante de cadáver y donante vivo del Un crossmatch de flujo positivo (con un crosscatch CDC
10% a los 10 años. Además de la determinación de la negativo) es una contraindicación absoluta al proceder;
compatibilidad con HLA, el cruzamiento y el cribado de Sin embargo, conducen al equipo a alterar el régimen
anticuerpos, los anticuerpos HLA se realizan para inmunosupresor (por ejemplo,
evaluar el riesgo de rechazo. Protocolo de desensibilización) para disminuir el riesgo
Evaluación de la sensibilización al HLA o gravedad rechazo mediado por anticuerpos.
El principio de selección de anticuerpos contra
antígenos HLA utilizando la reactividad del panel se
muestra en la Figura 98.13. Anticuerpos IgG contra los
antígenos de clase I (HLA-A y HLA-B) están altamente
asociados con rechazo agudo y son una
contraindicación para el trasplante. Los anticuerpos IgM
contra antígenos HLA también pueden predecir rechazo
si están presentes en sueros actuales pero no pasados;
sin embargo, también pueden ser falsamente positivos.
Tratamiento previo de sueros con ditiotreitol puede
eliminar anticuerpos IgM y ayudar en la
Interpretación de la prueba (Fig. 98.14). Los
autoanticuerpos (tales como pueden producirse en el
lupus) también pueden dar resultados falsos positivos y
puede determinarse por absorción previa con fármacos
autólogos linfocitos.
La sensibilización a los antígenos HLA generalmente
ocurre transfusión de sangre, embarazo o transplante
previo. Presencia en el receptor de anticuerpos contra
los antígenos HLA específicos del donante puede
resultar en rechazo hiperagudo. Transmisión cruzada de
linfocitos donantes con el suero receptor permite la
detección de esta posibilidad.
Terasaki y sus compañeros de trabajo fueron los
pioneros Citotóxica (CDC ). Este ensayo determina la
presencia de anticuerpos que se cree de importancia
clínica mezclar los linfocitos T o B del donante con el
suero receptor presencia de complemento. La
sensibilidad del ensayo puede ser aumentada por la
Determinación de la presencia de anticuerpos anti-HLA
en el suero del receptor se utiliza cada vez más como
un medio de rechazo. Esta comparación cruzada virtual
compara la especificidad de
anticuerpos identificados con el tipo HLA del donante
prospectivo.
Los anticuerpos anti-HLA específicos de los donantes
están correlacionados con peor supervivencia del injerto
incluso en el marco de una prueba cruzada negativa.
Pruebas de anticuerpos reactivos, los anticuerpos
pueden ser detectado por un ensayo inmunoabsorbente
ligado a enzimas o más sensible al antígeno recubierto
tecnología de perlas (Luminex). Las perlas son
recubiertas con un solo antígeno HLA y se mezclan con
el receptor suero y se probaron con una
inmunoglobulina marcada con fluoresceína anticuerpo.
Las perlas que unen anticuerpos se identifican por lo
tanto con fluorescencia. La decisión de continuar con el
transplante en el contexto de esta información es
compleja.