CASO CLÍNICO USUARIO

MARCOS LEIVA ROJAS

Nombre Interna: Antonella Quijada Soto
Nombre Docente: Nicole Bashforth Heredia
Internado Adulto Mayor
 Introducción
◦ Se presentará con especificidad el caso de don Marco, usando
un enfoque biopsicosocial y teniendo en cuenta el contexto en
el cual se desenvuelve, y de esta manera favorecer su
comunicación, habla, deglución entre otros aspectos
importantes.
◦ Hoy en día, el usuario se encuentra con terapias
fonoaudiológicas domiciliarias por el CEBISAM, perteneciente
al CESFAM OHIGGINS para favorecer su recuperación
después de haber sufrido un Infarto cerebral pontino
paramedial izquierdo, que tuvo consecuencias y efectos
secundarios como la disfagia y disartria.
 Un accidente cerebrovascular isquémico es la muerte de una
zona de tejido cerebral (infarto cerebral) como consecuencia de
un suministro insuficiente de sangre y oxígeno al cerebro
¿Qué es un ACV? debido a la obstrucción de una arteria.

Puede ocurrir en la arteria carótida del

Isquémico cuello, así como en otras arterias.

Puede ocurrir en ambos

hemisferios del cerebro
( derecho e izquierdo)

Accidente Cerebro Vascular

(ACV)

El accidente cerebral hemorrágico es el tipo menos

común. Ocurre cuando un vaso sanguíneo se rompe
y sangra dentro del cerebro.

hemorrágico
Ocurre en los vasos sanguíneos
cerebrales

Puede ocurrir en ambos

hemisferios del cerebro
( derecho e izquierdo)
Diferencias hemisferios cerebrales
El hemisferio izquierdo está dividido en dos
estructuras:
● Área de Broca: zona que controla lo
relacionado con el habla y la expresión oral.

● Área de Wernicke: zona responsable de la

interpretación del lenguaje.

El hemisferio derecho se encuentran las siguientes

características:

● Control de la expresión no verbal y la

interpretación de las imágenes.

● Aspectos como la intuición, recuerdo de

melodías, rostros y voces, el reconocimiento o
la comunicación no verbal son controlados por
el hemisferio cerebral derecho.
 Marco Teórico ACV 2021
ACV isquémico: Un accidente
cerebrovascular isquémico es la
muerte de una zona de tejido cerebral
(infarto cerebral) como consecuencia
de un suministro insuficiente de
sangre y oxígeno al cerebro debido a
la obstrucción de una arteria.

Síntomas al ingresar: sensación de

decaimiento, disartria leve, sin
déficit motor agudo, con
hemiparesia izquierda secuelar y
limitación de rango de movimiento
braquial izquierdo secuelar Paciente con secuelas de
infarto cerebral con
hemiparesia izquierda (2011)
Diagnóstico médico:
Infarto cerebral pontino
paramedial izquierdo.

Lugar de lesión: Durante la hospitalización presenta

Paramedial izquierdo de manera aguda paresia BC
izquierda, disartria y disfagia
 Marco Teórico
Según Melle (2012) afirma que:
Disartria es el término que se emplea
para englobar los diferentes síntomas y
signos clínicos que pueden presentarse
tras una lesión de origen neurológico,
bien del sistema nervioso central o bien
del periférico
Entre sus causas podemos mencionar
Disartria ACV, TEC, lesiones desmielinizantes,
espástica neoplasias, infecciones del SNC,
según González & Bevilacqua enfermedades degenerativas, entre
(2012) afirma que: La disartria otras
espástica corresponde a una
alteración del habla producida por
daño bilateral de la vía
corticonuclear y/o corticoespinal

Diagnósticos
fonoaudiológicos la disfagia puede ocasionar diferentes
complicaciones, tales como
desnutrición, deshidratación o
trastornos respiratorios debido a la
penetración o aspiración de alimentos
(Cámpora & Falduti, 2015)
En cuanto a la clasificación de
Disfagia orofaringeo, se refiere a la fase
deglutoria que se encuentra afectada.
neurogénica
orofaríngea
se caracteriza por que el usuario presenta un
daño neurológico importante, por ende, hay
presencia de lesiones o disfunciones del
sistema nervioso central, sistema nervioso
periférico o de la unión neuromuscular
 Antecedentes Generales
Nombre: Marco Antonio Leiva Rojas.
◦ Se realiza visita domiciliaria el 9 de agosto del año 2022 a don Marco Leiva
Rut : 10.458.738-0 Rojas, quien vive con sus hijos y esposa, quien lo cuida todo el tiempo. La
esposa refiere que la comida debe dársela a su esposo picada o cortada en
Fecha de Nacimiento: 13/05/1966 cuadrados pequeños para evitar que se atore al momento de deglutir el
alimento.
Estado civil: Casado.
◦ Dentro de las facultades comunicativas encontramos el área del lenguaje
Edad: 56 años. conservada, lenguaje verbal conservado, ya que el usuario logra expresarse
de manera efectiva y comprende lo que se le dice.
Fecha de Evaluación: 09/08/2022
◦ Referente al área de cognición el usuario se encuentra orientado en tiempo,
Diagnóstico fonoaudiológico : disartria espástica de grado leve nivel 8 según la persona y espacio.
escala de Duffy y disfagia neurogénica orofaríngea nivel 8 según la escala de
Fujishima.
◦ Se le realiza evaluación de deglución y habla a Don Marco para realizar
Diagnóstico médico : Infarto cerebral pontino paramedial izquierdo.
evaluación, intervención, tratamiento y diagnóstico.

Ocupación: Pioneta de camiones

Grado escolar: 8vo básico

 Antecedentes Mórbidos

Don Marco sufrió un infarto cerebral pontino

paramedial izquierdo, dejándolo con una
hemiparesia izquierda (2011).

Don Marco refiere que el 23 de marzo del año pasado se Según la información obtenida el usuario toma
contagió de COVID – 19 los siguientes fármacos: Clopidogrel 75 mg al
día vía oral, Atorvastatina 40 mg al día vía oral,
Losartán 50 mg cada 12 horas vía oral,
El usuario es hospitalizado el 25 de marzo del 2021 por Nifedipino 20 mg cada 8 horas vía oral,
sensación de decaimiento, disartria leve, sin déficit motor Cloranfenicol 20 mg cada 8 horas vía oral y
agudo, con hemiparesia izquierda secuelar y limitación de Aspirina 100 mg al día vía oral.
rango de movimiento braquial izquierdo, y descompensación
por la diabetes Mellitus Tipo 2, por lo cual lo internan para un
mejor manejo. Al darle indicaciones se establece un plan de
intervención con kinesiólogo, fonoaudiólogo y terapeuta
ocupacional para avanzar en su domicilio.
 Instrumentos de Evaluación
◦Evaluación Formal:

◦- Protocolo de Evaluación de Habla de Rafael González y L. Toledo, 2000.

◦Otras evaluaciones aplicadas:

◦-Evaluación de OFAS/ observación clínico.

◦- Evaluación deglución:

◦- Directa e indirecta.

◦- Auscultación cervical.

◦- Protocolo de Guss.
 Resultados
◦ Evaluación de OFAS (Órganos Fono Articulatorios) y observación clínica:

◦ Se evidencia la ausencia de la mayoría de sus piezas dentarias y mala higiene.

◦ En la observación clínica de la cavidad extraoral no se evidencian residuos de comida, en cambio en la cavidad
intraoral se observan pocos restos de comida.
◦ En reposo se puede apreciar que la cara del usuario se encuentra normal pero al momento de solicitar le una
sonrisa se puede apreciar visualmente que presenta debilidad unilateral del lado derecho, ya que al realizar la
sonrisa lo logra realizar con el lado izquierdo.
◦ Se le pide al usuario realizar movimientos orofaciales no verbales en donde las logra realizar sin ninguna
dificultad.
◦ Control motor oral con ejercicios isométricos e isotónicos conservado, pero con una velocidad reducida.
 Procesos motores
básicos

Respiración Fonación Resonancia

Modo respiratorio De los resultados de la evaluación En reposo el velo del

oronasal.
En reposo presenta un
tipo respiratorio
abdominal con un modo
respiratorio nasal
podemos observar que el usuario presenta paladar está normal.
deficiencia leve en producir una /s/ de
forma prolongada, donde tiene una
duración de 10 segundos, siendo lo normal
es de 20 a 30 segundos; de la misma forma
se le solicita que emita una /a/ prolongada,
arrojando como resultado una deficiencia Movimientos al
moderada. producir una a normal.

En el momento de
hablar se visualiza un
tipo respiratorio Presencia de emisión
abdominal con el mismo nasal en habla
modo respiratorio. espontánea.

Según los parámetros de

emisión encontramos una
deficiencia moderada en la
respiración, ya que el usuario
presenta un tiempo máximo
de fonación de 10 segundos, y
lo normal es de 20 a 30
segundos.
 Control motor oral y de
articulación

Movimientos Presenta un control motor oral Dificultades para realizar

orales no verbales los sonidos con los
y articulación conservado, ya
fonemas
que logra abrir y cerrar
mandíbula, protruir y retraer
los labios, y movilizar la Postdentales
lengua. superiores (fonema
labiales linguales /d/ y /t/)

No presenta Labiodentales (con

alteraciones el fonema /f/)

Postdentales
inferiores
(fonema /s/)

Palatales (con
fonema /ch/
 Resultados
◦ Habla:

◦ Se evidencia lentitud en el habla (afectación en la velocidad) y afectación en la naturalidad del habla por la poca acentuación y
entonación al hablar, y leer textos.

◦ Respecto a los procesos motores básicos encontramos principalmente alteración en la prosodia, ya que hay escasas
variaciones melódicas en el habla, que incluye patrones de acentuación y entonación.

◦ La inteligibilidad se encuentra conservada, ya que al momento de decir palabras polisílabas, dífonos, vocálicos, frases o tener
una conversación se logra dar a entender de forma efectiva a través de una comunicación funcional.

◦ No se logró realizar la lectura del texto del abuelo, ya que el usuario presentaba una alta sensibilidad al contenido del presente
texto, ya que le provocó tristeza y por consecuencia lloro.

◦ Voz:

◦ Se percibe una hipofunción en la emisión vocal, mono intensidad y reducida velocidad al hablar.
 Resultados
◦Evaluación de deglución:

◦Auscultación:
◦Al evaluar manejo de secreciones se evidencia un conservado manejo de saliva, tanto a la orden como de
forma espontánea, se aprecia enlentecimiento del reflejo deglutorio. También se evidencia vía aérea despejada.
◦En la evaluación de deglución a través de la auscultación se evidencia lentitud en el paso del bolo alimenticio.
Con consistencia líquida (agua) hubo presencia de tos en la etapa faríngea, al momento de desencadenar el
reflejo deglutorio, y se evidencia enlentecimiento del ascenso del complejo hiolaringeo. A través del oxímetro es
posible apreciar una saturación de 98 %SpO2 con 73 rpm al momento de la deglución.
◦ Protocolo de Guss:

◦ Según los resultados del protocolo, el usuario

obtuvo un puntaje total de 16 puntos, lo cual
arroja un resultado de disfagia leve con un bajo
riesgo de aspiración. Por ítems separados, Don
Marco Leiva en la prueba de deglución indirecta
obtiene 5 puntos y en la prueba de deglución
directa arroja un puntaje de 11 puntos.

Signos de seguridad y eficacia.

 Disfagia Disartria Disartria Disartria
El usuario evidencia
una disfagia
neurogénica
Don Marco evidencia Componente
orofaríngea leve nivel 8
una disartria según la Procesos
según la escala de s funcionales
Síntesis Fujishima, ya que
escala de Duffy de
nivel 8, ya que en del habla
motores básicos
principalmentes
puede comer
Diagnóstica normalmente 3 veces al
condiciones ideales más
afectados son
afectados
logra una prosodia
día, salvo con naturalidad y
comunicación
alimentos específicos
efectiva y funcional. velocidad
que le dificultan la
deglución, puede
consumir agua.
 Indicaciones y sugerencias de
deglución

Posicionar en un
Para un mejor
ángulo de 45- 90
Uso de cuchara proceso deglutorio
grados, durante la
Se sugiere que la pequeña para solicitar al paciente
Mantener redes de alimentación,
alimentación sea alimentar mediante que baje su mentón
apoyo. posterior a esta dejar
supervisada. la fragmentación del en dirección al
reposar en esa
alimento. pecho esto facilita el
posición por 30
paso del alimento.
minutos.
 Indicaciones y sugerencias de
habla

Realizar lecturas de
trabalenguas, poemas, obras
Con ayuda de un En caso de no tener
de teatros y distintos tipos de
metrónomo físico o un metrónomo o no
textos, idealmente con la
Con ayuda de la digital marcar un saber usar la
Mantener un supervisión de su familia
familia realizar ritmo determinado al aplicación digital,
ambiente tranquilo y para que le indiquen las
lecturas en conjunto, usuario, para que marcar el ritmo con
sin ruido para partes en donde el usuario
como una obra de poco a poco empiece palmas o aplausos,
propiciar la lectura. debe acentuar la palabra
teatro. a adquirir más para aumentar o
según corresponda y cambiar
velocidad en su disminuir la
entonación de su voz
lectura. velocidad del habla.
dependiendo si la frase u
oración.
 Neurólogo: Para un Fonoaudiólogo: Se deriva
Kinesiólogo: Para Trabajadora social: Para
control médico, y ya que el usuario presenta
recuperar la movilidad acceder a beneficios del
Derivaciones evidenciar el progreso del
usuario y en caso de
física y favorecer la
marcha y principalmente
alteraciones en la
deglución y habla,
gobierno.
realizar derivaciones o presentando un cuadro de
la autonomía.
indicaciones. disartria y disfagia.
Según la Trastorno o enfermedad: Infarto cerebral pontino paramedial izquierdo.

CIF
Trastornos secundarios:
• Disartria espástica de grado leve nivel 8 según la escala de Duffy.
• Disfagia neurogénica orofaríngea nivel 8 según la escala de Fujishima.

Función/ estructura/ deficiencia: Participación:

Hemiparesia izquierda.
Hipertensión.
Diabetes Mellitus Tipo 2
Limitación en la actividad:
Restricción de la movilidad.
Necesita ayuda técnicas.
Restricción en actividades
familiares o cotidianas, como
salir a comprar al negocio,
eventos sociales, solo se queda
en casa.

Factores conductuales y ambientales:

Afectación emocional por su estado físico.
Generalmente debe realizar sus actividades o ejercicios solo, ya que
su esposa debe atender a su nieto.
 PLAN TERAPEUTICO:
● Enfoque: directo- indirecto.
● Modelo: Formal-lúdico (biopsicosocial).
● Criterio: Sintomatológico.
● Estrategia: Vertical.

● Objetivo general: 
●1- Que el usuario logre mejorar el habla en relación con su daño neurológico.
●2- Que el usuario logre una deglución segura y eficaz.

● Objetivos específicos:
●1.1- Que el usuario logre mejorar los componentes funcionales del habla.
●1.2- Que el usuario logre mejorar los procesos motores básicos.

●2.1- Que el usuario logre modificar su proceso de alimentación con maniobras reactivadoras.
●2.2- Que el usuario logre modificar su proceso de alimentación con maniobras compensatorias.
●2.3- Que el usuario logre una correcta ingesta de los alimentos al recibir una educación a él y familia sobre los utensilios que lo ayudarán a
facilitar el proceso deglutorio.
 Habla:
● 1.1.1- Que el usuario logre desarrollar la naturalidad del habla a través de la lectura de textos literarios o no literarios (obras
de teatro, comedia, noticias, poemas, entre otros), con un criterio de logro del 60%.
● 1.1.2- Que el usuario logre desarrollar la naturalidad del habla a través de las variaciones melódicas en la lectura de los
textos, con un criterio de logro del 60% .
● 1.1.3- Que el usuario aumente su velocidad a través de la lectura de textos con un metrónomo, con un criterio de logro del
60%.
● 1.1.4 – Que el usuario logre una velocidad adecuada a través de la repetición, con un criterio de logro del 60%.
● 1.1.5 - Que el usuario logre mejorar el ritmo a través de la lectura de trabalenguas y canciones, usando la estrategia de
repetición y modelado, con un criterio de logro del 60%. 

● 1.2.1 – Que el usuario logre desarrollar una prosodia adecuada a través de la acentuación y entonación de palabras marcadas
en una oración, con un criterio de logro del 60%.
● 1.2.2 – Que el usuario logre desarrollar una prosodia adecuada a través de la lectura de obras de teatro, poemas y
trabalenguas que tenga oraciones interrogativas, exclamativas y expresivas, con un criterio de logro del 60%.
Deglución:
● 2.1.1- Que el usuario logre modificar su proceso de alimentación a través de la maniobra de CTAR, con un criterio de logro
del 60%.
● 2.1.2- Que el usuario logre modificar su proceso de alimentación a través de la maniobra de deglución con esfuerzo para
mejorar la fisiología, con un criterio de logro del 60%.

● 2.2.1- Que el usuario logre modificar su proceso de alimentación a través de la técnica de estimulación térmica (frío), con un
criterio de logro del 60%.

● 2.3.1- Que el usuario logre modificar su proceso de alimentación a través de la modificación de alimentos en sus
consistencias según la IDSSI, con un criterio de logro del 60%.
● 2.3.2- Que el usuario logre una correcta ingesta de los alimentos a través de la educación sobre los utensilios que lo ayudarán a
facilitar el proceso deglutorio, con un criterio de logro del 60%.
 Conclusión
favorable, ya que como se
En síntesis, el usuario
cursa con dos diagnósticos
fonoaudiológicos ya
mencionados en el
presente informe, los
cuales son disartria
espástica y disfagia
neurogénica orofaríngea.
Según su pronóstico, es
ha mencionado, ha
presentado notables
mejoras, por ello se debe
seguir trabajando y es de
vital importancia que el
usuario realice los
ejercicios que se le dejan
en casa como también la
ayuda y participación de
su familia.
 Bibliografía
🞆Melle, N. (2007). Guía de intervención logopédica en la disartria. Síntesis: Madrid.
🞆González, R. A., & Bevilacqua, J. A. (2012). Las disartrias. Rev Hosp Clín Univ Chile, 23, 299-309.
🞆Horacio Cámpora & Alejandra Falduti. Deglución de la A a la Z, fisiopatología – evaluación – tratamiento. 1°edición. Ediciones Journal. (2015).
🞆(Extraído de: Ferrero López MI, Castellano Vela E, Navarro Sanz R.Utilidad de implantar un programa de atención a la disfagia en un Hospital de Media
y Larga Estancia. Nutr. Hosp. v.24 n.5 Madrid set.-oct. 2009. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-16112009000500011&script=sci_arttext).
🞆Carrión, J. L., Viñals Álvarez, F., Vega Domínguez, O. & Domínguez-Morales, M. R. (2001). Disartria espástica:  rehabilitación de la fonación de un paciente con
traumatismo craneoencefálico. Revista española de neuropsicología, 3, 34-45.
🞆Andrade-Castellanos, C. A., Avilés-Estrada, J. A. & Carreón-Bautista, E. E. (2020, 10 enero). Infarto cerebral posterior que simula un ictus de la circulación anterior.
Medicina interna de México.
https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2021/mim215x.pdf?fbclid=IwAR07mz1Gmw1mwLdNK1TEVSZSZdP-135Se59Sk9d_mIv3ZTa0ZuWzz-fgG68
🞆Matamala Santibañez, P. (s. f.). ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN EL ADULTO MAYOR. Ministerio de Salud Minsal.
https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/09/Dr.-Matamala-ALTERACIONES-DE-LA-DEGLUCIÓN-EN-EL-ADULTO-MAYOR.pdf?fbclid=IwAR11PbA2el
X1_Vs4viphHGe4C02p77Q4b8pSllkN10erT_V3zi5n5pc4Vgg
🞆Llau Arcusa, M. J. & González Álvarez, J. (2004). Medida de la inteligibilidad en el habla disártrica. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, Vol 24(1), 33-43.
https://www3.uji.es/~gonzalez/Medida%20de%20la%20inteligibilidad.pdf?fbclid=IwAR21382aEeaYxej1HDS8AdJMlmCcKidsKzTpbq0PBsX8MDCwCLtaykmmif
A
🞆Contreras F., Muñoz C., Prieto P., y Valdés J. (2017). Instrumentos de Evaluación Fonoaudiológica. Una aproximación a las Metodologías de Evaluación. Serie
Creación n° 15. Unidad Habla y Lenguaje Adultos, Carrera de Fonoaudiología. Facultad de Ciencias de la Salud. Centro de Investigación en Educación Superior CIES
- USS; Santiago.
🞆Osorio Gutiérrez, L. F., Piedrahita Villalobo, M., Valvuena Cuartas , C. & Delprado Aguirre, F. (s. f.). TAMIZAJE DE LA DEGLUCIÓN. FUNDACIÓN
UNIVERSITARIA MARÍA CAN, FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.