URGENCIAS EN CIRUGÍA BARIÁTRICA

Francisca García-Moreno Nisa

Jesús González

Amador G. Ruiz de Gordejuela

El paciente Obeso Mórbido en el Postoperatorio Inmediato

Los pacientes obesos mórbidos no son equivalentes a los pacientes con

normopeso y su comportamiento en el postoperatorio, así como sus respuestas al estrés
quirúrgico y a las agresiones que puedan suponer las complicaciones postoperatorias
son muy diferentes de los demás pacientes. Las razones de estas diferencias hay que
situarlas son multifactoriales. Tiene especial importancia el reconocer que estos
pacientes tienen una reserva funcional menor que otros con la misma edad y patologías
asociadas, y que sus complicaciones tendrán una forma de presentación diferente.
Asimismo, el tratamiento también debe ser más agresivo y urgente que en los pacientes
no obesos mórbidos.

El primer signo de alarma en estos pacientes es la Taquicardia. La taquicardia es

la primera respuesta fisiológica a los estímulos adrenérgicos que se producen como
respuesta al estrés que supone una complicación en el postoperatorio. Esta respuesta es
universal para todos los pacientes y tiene especial importante en el paciente obeso
mórbido. Estos pacientes tienen umbrales de dolor alterados, presentan alteraciones en
el sistema inmunitario que hacen que la fiebre no se presente igual que en los no obesos,
por lo que el cambio en la frecuencia cardiaca se traducirá en el primer signo de alarma.

Por otro lado, la exploración física de estos pacientes también está alterada por
su composición corporal. Será difícil determinar el grado de defensa o irritación
peritoneal si entre las manos del explorador y el peritoneo se interponen panículos
adiposos de entre 6 y 10 cm. Otros signos exploratorios también pueden verse alterados
en estos pacientes por las mismas razones.
 En el postoperatorio de cualquier intervención, si un paciente obeso mórbido
inicia taquicardia, se deben encender todas las alarmas e iniciarse el procedimiento
diagnóstico y terapéutico que corresponda en búsqueda de la causa de la complicación.

También es importante conocer que los pacientes obesos mórbidos tienen muy
mala tolerancia a la hipovolemia y a la anemia. Al tener una mayor superficie corporal,
estos estados suponen mayor afectación que en los normopeso. Se requieren
generalmente trasfusiones con hemoglobinas por debajo de 9g/dL y 30% de
hematocrito; además habrá que ser cuidadosos en el manejo de los volúmenes de
perfusión de fluidoterapia.

Desde el punto de vista respiratorio, los pacientes obesos mórbidos se

comportan generalmente bajo un patrón restrictivo, bien por la hipomotilidad de la caja
torácica, bien por la hiperpresión que genera el abdomen; muchos de ellos tienen
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño o síndromes hipoventilatorios. Ambos
aspectos deben tenerse en cuenta de cara a una buena evolución. En primer lugar, en
estos pacientes tiene especial importancia la movilización precoz y la sedestación, así
como la fisioterapia respiratoria. Todas estas maniobras vienen a buscar una prevención
de atelectasias y neumonías postoperatorias. En segundo lugar, aquellos pacientes con
tratamientos domiciliarios de CPAP y BiPAP deben reintroducirse en el postoperatorio
tan pronto como sea posible para prevenir complicaciones. Es importante recordar a
estos pacientes que traigan sus propias máquinas al Hospital ya que son las mejor
optimizadas.

El control de las heridas de estos pacientes requiere también un punto de

atención. Al ser pacientes obesos mórbidos, muchas veces con diabetes mellitus o con
vasculopatías periféricas asociadas; suelen presentar dificultades para la cicatrización.
Además, los panículos adiposos tan importantes son muchas veces caldos de cultivo
ideales para la infección. En estos casos, a veces es preciso sustituir las grapas por
puntos sueltos y se puede considerar el uso de drenajes en el subcutáneo. En caso de
infección también es importante la actuación precoz con drenajes y desbridamientos
amplios para evitar la aparición de celulitis. No se debe retrasar la reintervención para el
control de la infección de herida si el paciente lo requiriera. Las terapias de presión
negativas pueden ser de gran utilidad en el control de la infección de herida quirúrgica
de estos pacientes.
 Otro aspecto a considerar en estos pacientes son los accesos venosos. Casi
siempre son difíciles y tienen más riesgo de infección. Es conveniente tener en cuenta
estos factores de cara a planificar vías centrales en el momento de la cirugía. En estos
casos también hay que tener en cuenta que los accesos femorales y yugulares no son tan
sencillos y son los que más riesgo tienen de infección.

Por último, a la hora de realizar exploraciones complementarias, la diferente

composición corporal puede dificultar determinadas exploraciones radiológicas. La
radiología simple y la ecografía abdominal pueden verse alteradas y dar resultados
inexactos o poco valorables. En general, en estos pacientes la primera exploración
complementaria a realizar es la Tomografía Computarizada. La limitación que podemos
encontrarnos es la tolerancia del equipamiento disponible, bien sea por el peso que
tolera la mesa, bien por el diámetro del aro.

En resumen, los pacientes obesos mórbidos en el postoperatorio de cualquier

intervención quirúrgica requieren mayor atención a signos inespecíficos como la
taquicardia y tener en cuenta todos los pequeños detalles para conseguir una rápida y
adecuada recuperación.

El paciente de cirugía bariátrica en Urgencias

La cirugía bariátrica cada vez es más frecuente y cada vez son más los pacientes
intervenidos. Hoy día, prácticamente todas las provincias del Estado Español tienen
centros públicos o privados que realizan cirugía bariátrica. El volumen de pacientes
intervenidos crece año tras año, y con ello la posibilidad de que los pacientes acudan a
Urgencias por complicaciones relacionadas con la cirugía que se les ha practicado.

Estos hechos hacen necesaria una correcta formación sobre las complicaciones
que los pacientes de cirugía bariátrica puedan presentar en Urgencias y su tratamiento
inmediato. El hecho que la cirugía bariátrica sea una rama moderna de la Cirugía
General y que su enseñanza no esté implementada en todos los programas de
Residencia, hace que este capítulo tenga especial importancia.
 En la web de la Sociedad Británica de Cirugía de la Obesidad
(http://www.bomss.org.uk) se puede encontrar un esquema sobre las principales
complicaciones de la cirugía bariátrica y la urgencia de su tratamiento. Para el
desarrollo de este capítulo seguiremos en cambio, el esquema que distribuye la
Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (www.asmbs.org) que se
ordena por la sintomatología de consulta.

Principios generales

Los principios generales del manejo de estos pacientes son los mismos que
cualquier otro paciente quirúrgico, pero teniendo en cuenta los principios que se han
explicado anteriormente: no esperar a los signos clásicos de alarma, escasa reserva
fisiológica, poca tolerancia a la hipovolemia.

La evaluación inicial debe incluir:

• Exploración física y constantes vitales

• Laboratorio: Hematología completa, bioquímica renal y hepática, no
olvidar amilasemia
• Radiología: Tórax y abdomen inicialmente. Evaluar la necesidad de
tránsito o Tomografía computarizada.

Como aspectos peculiares es necesario tener precaución con el uso de sondas

nasogástricas, ya que en función del tipo de intervención realizada, existe un alto riesgo
de perforación. También conviene tener precaución en el uso de AINE’s ya que se
asocian con alto riesgo de úlceras en reservorio y anastomosis. Por último, en aquellos
pacientes que presenten vómitos persistentes nunca olvidar suplementaciones de
Tiamina ya que su deficiencia puede ser muy frecuente en estos pacientes y sus secuelas
muy graves.

Tener en cuenta también las consideraciones sobre las exploraciones

complementarias que se han descrito previamente y no olvidar que en el postoperatorio
inmediato estos pacientes tienen un riesgo más elevado de tromboembolismo pulmonar,
por lo que se debe incluir en el diagnóstico diferencial, y una vez descartado, se deben
incluir medidas de profilaxis.
 Hemorragia intraabdominal o intraluminal

La presentación clínica inicial puede ser tan solo taquicardia e inestabilidad

hemodinámica. El tratamiento debe ser agresivo con trasfusión urgente y considerar la
cirugía.

Es necesario tener en cuenta que las formas de presentación pueden ser

diferentes a otros pacientes. Por este motivo, estos puntos deben ser tenidos en cuenta
en la valoración inicial:

• La no salida de material hemático por un drenaje no excluye el

hemoperitoneo

• La hematemesis implica sangrado del reservorio gástrico o de la

anastomosis

• Las melenas o rectorragia pueden tener origen en las anastomosis

(reservorio o pie de asa de la Y-Roux según la cirugía) o en las asas
manipuladas en la cirugía

• Estos pacientes pueden tener tránsito rápido y la rectorragia significar

sangrado digestivo alto

Se debe considerar la cirugía urgente en los siguientes supuestos:

• Inestabilidad hemodinámica

• Caída de más de un 10-20% de Hemoglobina y /o Hematocrito

• Necesidad de transfusión de más de 4 concentrados de hematíes

Vómitos con o sin dolor abdominal

En este caso es necesario considerar varios aspectos:

• Tipo de cirugía: En el caso particular de la banda gástrica se describen al

final de este capítulo ampliamente las posibles complicaciones. En caso
de otros procedimientos restrictivos es preciso descartar estenosis. En
caso de procedimientos con anastomosis gastro-intestinales se debe
descartar la estenosis y la impactación de bolo.
 • Tiempo desde la intervención: En el caso de cirugía reciente y de clínica
persistente puede haber estenosis, si la clínica es de nueva presentación
puede ser una transgresión dietética. En casos de cirugías realizadas hace
más de 6-12 meses el diagnóstico diferencial se debe realizar entre
estenosis e impactación de bolo.

• Forma de instauración: Las intolerancias progresivas van más en relación

a aparición de estenosis. Los cuadros de instauración brusca orientan a
impactaciones.

• Asociación con dolor abdominal: En los pacientes que presentan vómitos

y dolor abdominal es preciso descartar patología del reservorio como
úlceras o perforación

• Estabilidad hemodinámica: En caso de inestabilidad hemodinámica se

requiere descartar en primer lugar perforación o fístulas.

El papel del endoscopista en estos casos puede ser de gran utilidad. Éste debe
estar bien informado sobre los posibles hallazgos y conocer bien la anatomía de los
procedimientos bariátricos realizados.

Fugas y Sepsis

La aparición de las mismas no siempre es con fiebre y malestar general, sino qu

en ocasiones, la taquicardia es el único signo presente cuando el paciente consulta en
Urgencias. Ante la sospecha clínica se debe realizar con urgencia tomografía
computarizada con contraste oral y endovenoso. Es importante orientar al radiólogo
sobre la técnica quirúrgica realizada y los hallazgos que se esperan de la exploración
para obtener el máximo rendimiento.

Sólo en caso que el paciente esté hemodinámicamente estable y que la fuga esté
correctamente drenada se puede realizar manejo conservador. En caso contrario se
requerirá de cirugía urgente para conseguir, como mínimo, un adecuado drenaje del
foco séptico, dejando el tratamiento definitivo para un segundo paso.
 Oclusión intestinal

La oclusión intestinal es un problema diagnóstico en el paciente bariátrico. En

caso de presentar cirugías mixtas o malabsortivas la primera sospecha debe ser siempre
la hernia interna. Es imprescindible conocer que estos paciente pueden tener hasta 3
diferentes orificios herniarios, como se ve en el dibujo de la siguiente figura.

El diagnóstico se puede hacer simplemente con una Radiografía simple de

abdomen. Los signos radiológicos que orientan a esta patología son: distribución
anómala de las asas exclusivamente en un cuadrante o dilatación de remanente gástrico
(en caso de bypass gástrico). En la Tc abdominal signos sutiles como rotaciones de los
vasos mesentéricos o dilatación de asas segmentarias sin cambio de calibre asociado,
deben hacer pensar en esta patología.

Ante la duda, el diagnóstico definitivo y el tratamiento deben ser quirúrgicos. En

estos casos, la cirugía no se debe demorar, ya que el riesgo de isquemia intestinal
irreversible es muy elevado.

En la cirugía es muy importante conocer el procedimiento que se ha realizado

para evitar lesiones. Generalmente se encuentran grandes encrucijadas de asas
intestinales con orígenes confusos. La forma más adecuada de evaluar y deshacer la
hernia es contar las asas partiendo de un punto fijo de referencia, que puede ser la
válvula ileocecal, la anastomosis reservorio-intestinal o el ángulo de Treitz.
 Dolor abdominal

El dolor abdominal en un paciente operado de cirugía bariátrica puede tener

diferentes orígenes. En primer lugar hay destacart las complicaciones que previamente
hemos descrito y para ello evaluar la asociación del dolor con otros síntomas:

• Dolor abdominal + Vómitos: Ulcus anastomótico / Perforación

• Dolor abdominal + Oclusión intestinal: Hernia interna

Es importante conocer que las técnicas que generan reservorios gástricos pueden
tener con relativa frecuencia úlceras. Esto se asocia generalmente con pacientes
fumadores. Estos cuadro de dolor, a veces pueden hacer sospechar incluso
perforaciones. El diagnóstico en urgencias puede hacerse de forma empírica evaluando
la respuesta al dolor a fármacos antiácidos como inhibidores de la bomba de protones,
anti-H2 o sucralfato. El diagnóstico definitivo se deberá realizar mediante endoscopia.

Por último, no hay que olvidar que estos pacientes pueden presentar también
cuadros clínicos de pacientes no intervenidos de cirugía bariátrica como colelitiasis,
apendicitis aguda, pancreatitis aguda, … que también deben explorarse e incluirse en los
algoritmos de diagnóstico diferencial.

Complicaciones médicas agudas

En este apartado hay que hacer mención especial al Tromboembolismo

pulmonar. Aunque su incidencia es de alrededor del 1%, sigue siendo la complicación
médica con mayor mortalidad en la cirugía bariátrica. Todos los pacientes con taquipnea
y/o dolor torácico e inestabilidad tienen un TEP mientras no se demuestre lo contrario.
El diagnóstico definitivo vendrá dado por una Tc torácica o mediante Gammagrafía de
ventilación-perfusión, según la disponibilidad del centro hospitalario.

Otra complicación a descartar en aquellos pacientes con inestabilidad

hemodinámica progresiva es el Síndrome Compartimental Abdominal. Aunque
generalmente viene asociado a otras complicaciones quirúrgicas también, se puede
presentar de forma primaria, especialmente en casos de cirugía abierta. La medición de
la presión intraabdominal es un método diagnóstico rápido y sencillo. El tratamiento en
caso que se confirme es la laparotomía descompresiva urgente.
 Complicaciones de la cirugía bariátrica

Complicaciones Intraoperatorias

Lesión hepática

La posibilidad de hemorragia del parénquima hepático al manipular el hígado

para obtener un posicionamiento correcto del campo quirúrgico, constituye una
potencial complicación que todo cirujano bariátrico debe tener siempre presente. El
manejo intraoperatorio de un hígado grande y graso puede, en ocasiones, ser
extremadamente complejo y, si bien estas hemorragias suelen ser autolimitadas, pueden
dificultar la realización ulterior de la técnica escogida.

Un problema añadido con el hígado puede ser la dificultad del propio peso de la
víscera a la hora de obtener un campo quirúrgico adecuado, que permita una
visualización correcta del ángulo de Hiss. Los sistemas de separación y tracción son
cada vez más sofisticados y permiten minimizar este problema.

El aspecto más importante a la hora de minimizar los problemas intraoperatorios

relacionados con el manejo del hígado, es la correcta realización de una dieta
preoperatoria hipocalórica que disminuya el volumen hepático.

Lesión esplénica

La lesión del bazo es una complicación poco frecuente en cirugía bariátrica y

suele solucionarse con maniobras habituales de compresión y/o aplicación de materiales
hemostáticos. En la gastrectomía vertical puede producirse una hemorragia procedente
de los vasos cortos que suele responder al clipaje o sellado con bisturí de ultrasonidos o
termocoagulación.

Perforación gástrica o esofágica

La incidencia de esta complicación está por debajo del 1%. La posibilidad de

que ocurra hay que tenerla siempre presente en el caso de la técnica de Banda Gástrica,
especialmente cuando la creación del túnel retroesofágico resulta dificultosa. Cualquier
maniobra forzada para pasar la pinza “goldfinger” a través de dicho túnel, puede abocar
a una perforación inadvertida de la cara posterior del estómago en el ángulo de Hiss.
 Test de estanqueidad o de azul de metileno positivo

La estanqueidad de la anastomosis gastro-yeyunal en el by-pass gástrico o de la

línea de sección en la Gastrectomía vertical, es algo que la mayoría de grupos chequean
de manera rutinaria bien con azul de metileno, con insuflación de aire o mediante otras
técnicas menos habituales. Un test de estanqueidad positivo exige una revisión
minuciosa de ambas caras de la anastomosis en el caso del by-pass y de toda la línea de
sección en la Gastrectomía vertical, identificando el punto o los puntos de fuga y
procediendo a su sutura. La aplicación de materiales hemostáticos sobre el punto de
fuga, si bien puede reforzar la sutura, es una maniobra que de manera aislada no debería
considerarse suficiente ante un test de estanqueidad positivo.

Sangrado línea de grapado

La evolución de la industria farmacéutica ha facilitado la aparición de

endograpadoras y endocortadoras que nada tienen que ver con las de hace una década
(Echelon®, Duet®…). Esto ha facilitado que el sangrado en la línea de sección-grapado
sea una complicación cada vez menos frecuente tanto en el by-pass como en la
Gastrectomía vertical. Las maniobras más frecuentemente empleadas para el control de
dicha complicación son la aplicación de clips, puntos de sutura o diferentes materiales
hemostáticos.

Complicaciones Inmediatas

Fuga

Las principales consideraciones respecto a las fugas en cirugía bariátrica es que

el mejor tratamiento es la prevención y que todos los cirujanos bariátricos a lo lardo de
su carrera encontraran fugas, siendo la capacidad de diagnosticarlas precozmente y
tratarlas de forma eficaz lo que distingue a un cirujano bariátrico plenamente
competente.

Se debe actuar sobre una fuga antes de que cause un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y prevenir la aparición de sepsis grave y shock séptico.
 La fuga por dehiscencia de sutura o fallo de grapado suele aparecer en las
primeras 24 horas. La aparición de alguno de los siguientes síntomas en este momento,
aunque sea de forma aislada, nos deben poner en alerta: náuseas sobre todo si se
acompaña de ansiedad o inquietud por parte del paciente, dolor abdominal persistente
(puede haber sepsis grave con dolor mínimo), dolor de hombro (especialmente
izquierdo o asociado a derrame pleural unilateral), taquicardia, taquipnea, oliguria,
sensación de muerte inminente. Otro dato de alarma es que los pacientes normalmente
se colocan en “posición de Budha” (piernas cruzadas sobre la cama e inclinándose para
respirar) muy sugestiva de sepsis abdominal.

Si existe una clínica clara de fuga la revisión quirúrgica debe ser inmediata, sólo
se realizarán pruebas complementarias en caso de duda. Hay que tener en cuenta que
estudios radiológicos sin hallazgos patológicos no descartan la existencia de una fuga y
debe priorizarse la impresión diagnóstica y la situación clínica del paciente.

La Tomografía Computerizada con contraste oral es la prueba con mayor

sensibilidad, especialmente en las fugas del by-pass gástrico ya que permite evaluar
tanto el estómago excluído como otros posibles orígenes de la fuga. Si la TAC se asocia
con un test de azul de mtileno oral y un esofagograma con gastrografín, presentan en
conjunto un valor predictivo positivo para el diagnóstico de fuga del 100%.

Fundamentalmente el tratamiento es quirúrgico, sólo se debe hace un

tratamiento conservador con antibioterapia, analgesia y soporte nutricional en pacientes
completamente estables y sin signos de sepsis. El objetivo fundamental del tratamiento
es el drenaje de la cavidad abdominal, si la fuga es precoz y los tejidos no están muy
friables se pueden intentar hacer una reparación primaria de la misma y una plastia con
omento, si esto no es posible, una buena opción es exteriorizarla sobre un tubo de Kehr.
La utilización de endoprótesis presenta unos resultados muy dispares dependiendo de
los grupos. Finalmente se debe asegurar una vía para la correcta nutrición, ya sea
parenteral o preferentemente enteral a través de una gastrostomía, yeyunostomía o
sonda nasoyeyunal.
 En la derivación biliopancreática, una complicación temida, es la fuga del
muñón duodenal. Es difícil de diagnosticar, ya que es poco accesible a las pruebas de
imagen, se debe sospechar ante la salida de bilis por el drenaje abdominal. Una
gammagrafía biliar (HIDA) puede demostrar el flujo de bilis desde el duodeno a
cavidad peritoneal. La colangiografía percutánea confirma el diagnóstico y permite la
colocación de un drenaje externo. Ante signos de sepsis abdominal como en cualquier
fuga, el tratamiento debe ser quirúrgico.

Hemorragia

La hemorragia postoperatoria en cirugía bariátrica puede producirse hacia

cavidad peritoneal o hacia el tubo digestivo. En muchas ocasiones, los síntomas son
similares a la fuga anastomótica o el tromboembolismo pulmonar, aunque suele
predominar la taquicardia sobre los síntomas respiratorios. Dependiendo de la técnica
realizada, existen múltiples focos de sangrado: línea de grapado, anastomosis, lesiones
previas o de nueva aparición e incluso la pared abdominal Si el sangrado es intraluminal
en la línea de grapado o pie de asa de las técnicas mixtas, normalmente se presenta
como melenas sin hematemesis, apareciendo en el TAC dilatación del remanente
gástrico en caso de que haya obstrucción del píe de asa por coágulos. La hemorragia
extraluminal, normalmente se presenta como shock hipovolémico

El diagnóstico debe realizarse en base a la exploración clínica, un hemograma,

gasometría y electrocardiograma. Dependiendo de la técnica realizada, existen múltiples
focos de sangrado: línea de grapado, anastomosis, lesiones previas o de nueva aparición
e incluso la pared abdominal. En caso de sangrado endoluminal, la endoscopia digestiva
alta es la técnica diagnóstico-terapéutica de elección. En algunos casos de sangrado
extraluminal será necesaria la realización de un TAC para el diagnóstico diferencial con
tromboembolismo pulmonar e infarto de miocardio

El tratamiento inicial debe ser la expansión de volumen, trasfusión de

hemoderivados si procede, suspensión de toda la medicación anticoagulante y
antiinflamatorios. En caso de inestabilidad hemodinámica o anemización importante se
requerirá una actuación urgente. En caso de obstrucción intestinal por coágulos en las
técnicas mixtas habrá que realizar cirugía urgente para suturar la línea de grapas y
realizar una gastrostomía descompresiva.
 Obstrucción intestinal

Las causas de obstrucción intestinal en estos pacientes pueden ser: hernia interna
(se estudiará más adelante), estenosis de la anastomosis, acodamiento o torsión
intestinal, eventración en un trócar y adherencias postoperatorias.

Especial atención merece la presencia de hernias umbilicales en el paciente

obeso, ya que deben ser reparadas en el mismo acto quirúrgico para evitar la
posibilidad de incarceración aguda en el postoperatorio.

Embolia pulmonar (TEP)

En un paciente quirúrgico bariátrico pueden ocurrir varias complicaciones

amenazadoras para su vida, tanto durante la intervención como durante el
postoperatorio, la más grave de las mismas es la embolia pulmonar. El TEP es
consecuencia de una trombosis venosa profunda, aunque en la mayoría de los casos los
pacientes no presentan signos clínicos en las extremidades inferiores.

Las manifestaciones clínicas son: disnea, dolor torácico, taquicardia,

taquipnea, hipotensión, fiebre y hemoptisis. Respecto a la fuga anastomótica,
predominan los síntomas respiratorios y no existe clínica abdominal. La mortalidad
ronda el 30%, pero con diagnóstico y tratamiento precoz puede reducirse al 2-2.5%.

El TAC torácico helicoidal es la prueba diagnóstica de elección. El

dímero-D tiene un alto valor predictivo negativo, por lo que es útil para descartar este
diagnóstico. La angiografía pulmonar sólo debe realizarse en caso de alta sospecha y
con negatividad del TAC y la gammagrafía.

Las medidas de prevención y tratamiento de esta patología en paciente

obeso son las mismas que en el paciente convencional.
 Complicaciones Tardias

Estenosis en la gastrectomía tubular

Su incidencia es aproximadamente del 3%. Habitualmente cursa con vómitos,

normalmente se debe a un segmento corto localizado en el cuerpo del tubo gástrico,
fácilmente diagnosticado por un estudio baritado. El tratamiento debe ser endoscópico,
realizando dilataciones endoscópicas repetidas. En caso de no ser eficaces
(normalmente por segmentos estenóticos largos), se puede realizar una conversión a
BPG por encima de la estenosis. Con un nivel de recomendación de recomendación de
expertos como alternativa al BPG se pueden realizar seromiotomías extramucosas
laparoscópicas.

Estenosis anastomosis gastrointestinal en BPG

Tras un BPG, una de las posibles complicaciones que puede aparecer es la

estenosis de la anastomosis proximal. Su incidencia varía entre el 6 y el 15% según las
publicaciones y su origen puede ser multifactorial: tensión sobre la derivación, reacción
a cuerpo extraño, error técnico, úlcera marginal, isquemia o idiopática. Dentro de ellos,
el más significativo sería la técnica anastomótica, siendo la sutura manual con material
monofilamento que menos estenosis produce. La clínica típicamente aparece entre la 3º
y la 6º semana del postoperatorio y consiste en intolerancia a la comida sólida o blanda
tras un periodo de ingesta normal. El diagnóstico es endoscópico, indicándose
tratamiento cuando el tamaño de la anastomosis es menor de 10mm y es sintomático. Se
deben realizar dilataciones endoscópicas repetidas, pero sin sobrepasar un tamaño de
15mm para no fracasar en la pérdida ponderal.

Retraso del vaciamiento gástrico

El vaciamiento gástrico depende del tamaño gástrico y de la actividad propulsiva

del estómago, por lo que las causas expuestas previamente provocarán retraso del
vaciamiento gástrico en el BPG. Es más común en el cruce duodenal debido al menor
tamaño de la anastomosis duodeno-yeyunal y responden menos al tratamiento
endocópico, por lo que suele ser necesaria la intervención quirúrgica. La gastroparesia,
es especialmente significativa en pacientes diabético y con resección gástrica, el
tratamiento es conservador con dieta absoluta, procinéticos y nutrición parenteral.
 Úlcera marginal

Es una posible complicación de las técnicas derivativas, normalmente cursa con

hemorragia digestiva, siendo también posible el debut como ulcus perforado. Suelen
responder a tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones (al menos
8 semanas) y terapia erradicadora del Helicobacter, aunque algunos casos pueden
requerir resección de la úlcera y extirpación de la mucosa remanente productora de
ácido. Entre los factores predisponentes está el sexo femenino, tabaquismo y presencia
de Helicobacter, pero parece que sólo el tabaquismo se asocia a la recurrencia, por lo
que en el tratamiento también se recomienda la abstinencia tabáquica.

Banda Gástrica

Dado que el uso de banda gástrica no está muy extendido en nuestro país,
existiendo incluso comunidades autónomas en las que ningún grupo de cirugía
bariátrica ha desarrollado esta técnica, hemos creído necesario elaborar un apartado que
sintetice de manera clara y concisa todo aquello que un cirujano general debe conocer
para diagnosticar y tratar correctamente las complicaciones urgentes que pueden afectar
a estos pacientes.

Deslizamiento (slippage)

Con independencia de cuál sea su origen (anterior, posterior, enlargement), el

deslizamiento consiste en la migración o herniación de parte del estómago localizado en
el compartimento infra-banda hacia el compartimento supra-banda, provocando un
compromiso en la continuidad del tránsito digestivo y, en ocasiones, en la integridad de
la pared gástrica. La frecuencia de esta complicación en la literatura científica es muy
variable, lo cual posiblemente no sea más que un reflejo de la altísima incidencia del
deslizamiento posterior en la época en la que esta técnica se hacía por la vía perigástrica
(actualmente en desuso). Sirva como ejemplo la serie personal de Paul O´Brien
presentada en IFSO 2011 (Tabla 1) en la que se puede ver la disminución en la
incidencia de esta complicación a lo largo de los años. Recientemente han sido
publicadas dos series con un seguimiento superior al 90% a 3 y 5 años que cifran esta
complicación en el 2% .
 Tabla 1: Incidencia de deslizamiento (modificado de O´Brien)

PERIGÁST PARS- LAP-

RICA (1994-2000) FLÁCIDA BAND
n = 931 (2001-2005) n = (2006-2011) n =
926 1276

DESLIZAM 424 (45%) 301 46 (3.6%)

IENTO (32.5%)

La sintomatología del deslizamiento es de obstrucción digestiva alta. El síntoma

principal son los vómitos, asociados o no a dolor epigástrico, regurgitación y/o disfagia.
Para el diagnóstico suele ser suficiente una radiografía simple de abdomen en
bipedestación. Mediante dicha prueba podremos observar la inclinación de la banda
con respecto a la vertical (columna vertebral). La inclinación de una banda en posición
correcta debe estar entre 25º y 65º (figura 1). Una banda en posición horizontal o
inclinada hacia la cadera izquierda (figura 2), refleja un deslizamiento anterior, la
complicación más frecuente de esta técnica. Una banda en posición vertical (paralela a
la columna) refleja un deslizamiento posterior. Para la confirmación diagnóstica bastará
realizar un estudio gastroduodenal con gastrografín que confirmará la posición de la
banda, el grado de dilatación del estómago proximal y el grado de obstrucción (parcial o
total) del tránsito digestivo.

La primera medida a tomar en todos los casos de deslizamiento o sospecha del

mismo es proceder a la extracción de todo el líquido que rellena el circuito puerto-
tubo-banda. Esta medida por sí sola puede solucionar el problema y, en muchos casos,
evitar una intervención quirúrgica. En caso de no disponer de la aguja de punción
específica del puerto de la banda, se puede utilizar una aguja intramuscular o un
Abbocath 16-20G. Si no se pudiera realizar la extracción por dificultades en la punción,
es preferible realizarlo a través de una pequeña intervención con anestesia local que
permita acceder a la zona del puerto, antes que dejar el circuito tal como estaba o tomar
otro tipo de medidas.
 Una vez extraído todo el líquido del circuito se realizará un nuevo control con
gastrografín que permitirá comprobar si esta medida ha resuelto o no el problema
obstructivo. En caso de haberse resuelto, el paciente permanecerá con dieta líquida y
será derivado a su centro de referencia. En caso contrario será necesario retirar o
recolocar la banda, por vía laparoscópica y previa aspiración digestiva, con carácter
urgente o semi-urgente.

Inclusión

La inclusión consiste en la penetración progresiva de la banda en la pared

gástrica. Su etiopatogenia se ha relacionado con problemas isquémicos, microlesiones
de la pared gástrica desapercibidas durante la cirugía y/o exceso de presión en el
circuito de la banda. Es una complicación mucho menos frecuente que el deslizamiento.
En las series mencionadas con anterioridad, la incidencia es en ambos casos del 0,4%.
Suele presentar la siguiente triada sintomática: vómitos, falta de adelgazamiento e
infección repetida del puerto.

La inclusión rara vez representa una urgencia quirúrgica. Habitualmente puede

ser manejada de manera conservadora hasta la extracción definitiva de la banda por vía
endoscópica, o por laparoscopia asistida por endoscopia.

Problemas con el puerto-tubo

Los problemas locales del puerto (rotación, migración…) tampoco suelen

representar una urgencia quirúrgica. En cambio el tubo de conexión puerto-banda si
puede provocar obstrucciones intestinales, actuando de una manera similar a una brida
quirúrgica.

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