■ Tema 5º - La biomedicina

como cultura. Las posibilidades

de estudiarla como
etnomedicina

1
• Algunas de las premisas culturales e ideológicas en las que
descansa la “cientificidad” de la biomedicina:

- La definición de la enfermedad como desviación de una

norma biológica.
- La doctrina de que existe una etiología específica de las
enfermedades
- La noción de que las enfermedades son universales.
- La idea de la neutralidad de la teoría y de la práctica
biomédicas.
- La dualidad entre mente/cuerpo.
- La autonomía de la biología respecto a la conciencia humana.
- El atomismo anatómico.
- La independencia de lo natural frente a lo social.

2
• Pero habiendo reconocido su dependencia de estas perspectivas
valorativas y de estos imaginarios, es lógico que actualmente la
biomedicina haya pasado a ser observada como una
etnomedicina y la psiquiatría como una etnopsiquiatría; y que
determinadas especies nosológicas occidentales como la
anorexia nerviosa, la obesidad, TDAH, etc., sean percibidos
como trastornos tan culturalmente vinculados como puedan serlo
el latah, el susto, el koro. Síndromes culturales.docx

• Tampoco resulta extraño que el ejercicio diagnóstico haya

pasado a ser analizado como un proceso cultural multilateral y
dialógico, que permite en la negociación clínica con cada paciente
“construir” las enfermedades más que “descubrirlas” (Latour y
Woolgar).

3
• Sea como sea, la realidad es que por primera vez en
la historia humana, durante el pasado siglo un
sistema médico, la biomedicina occidental, ha llegado
a influir en las prácticas de salud de sociedades
humanas por todo el mundo, convirtiéndose en la
primera tradición médica realmente global.

• Las prácticas de la biomedicina han penetrado en el

ámbito de países etiquetados como “en desarrollo”,
desempeñando un papel preeminente, en
colaboración con formas tradicionales de curación

4
El campo de la biomedicina y su compartimentación
en especialidades

El dominio de la biomedicina

En el Stedman’s Medical Dictionary, “Medicina” es definida

como:
- Una droga.
- Como el arte de prevenir o curar enfermedades: la
ciencia que trata de la enfermedad en todas sus relaciones.
- Como el estudio y tratamiento de enfermedades
generales o de aquellas que afectan las partes internas del
cuerpo, diferenciado de la cirugía.

5
• En la comunidad médica, el dominio de la medicina se contempla
incluyendo formas distintas, crecientemente específicas:
Medicina

Medicina (2) (como práctica) Medicina (1) (física)

Una droga
Cirugía

Medicina (3)
(Trat. de enfermedades generales)

Medicina (4) Pediatría

(interna: de adultos) (infantil)

6
• Un rasgo prominente de esta definición del dominio de la
medicina es el objeto del trabajo médico que designa
restrictivamente: la medicina estudia y trata no personas, ni sus
cuerpos, sino las enfermedades de los cuerpos.
• En contraste, en gran parte de los sistemas médicos no-
occidentales, el sanador trata de enfrentarse holísticamente a un
desorden no sólo corporal, sino también personal (anímico), social
y cosmológico: un desorden adaptativo.
• En el sistema biomédico se presupone que el cuerpo y sus partes
desarrollan funciones orgánicas normales: La enfermedad será, así,
la alteración de la función corporal normal.
• La unidad elemental de la enfermedad es la “entidad nosológica”;
idealmente, todos los acontecimientos de enfermedad pueden ser
clasificados como correspondientes a una u otra entidad
nosológica.
• Finalmente, las enfermedades en biomedicina son consideradas
como fenómenos que se verifican en el plano estrictamente natural.

7
• En correspondencia, la “salud”, en la
definición biomédica clásica, se define
como “el estado del organismo – no de la
‘persona’- cuando funciona
óptimamente sin evidencia de
enfermedad o anormalidad”

8
 Especialidades: la división biomédica del trabajo

▪ La práctica de la biomedicina se divide en numerosas especialidades: de

facto consiste en una constelación de ‘múltiples medicinas’ organizadas
según un modelo “segmentario”.

▪ La emergencia de una especialidad significa el reconocimiento de un

campo de conocimiento sobre fenómenos distintivos, de los que se
piensa que son tratables por separado.

▪ Pero la biomedicina no siempre ha dividido su trabajo en torno a la

patología humana sobre la base de la evidencia empírica: la
“genealogía “ de las divisiones de la especialidad atestigua la
interacción histórica, poco racional, entre fuerzas políticas,
económicas, técnicas y sociales (corporativas).

▪ De este modo, el cuerpo humano, su función y su patología, han sido

atomizados en zonas de problemas y de competencias, en una
competición por la apropiación corporativa del cuerpo, donde la parte
anatómica se convierte en el símbolo de la especialidad.

9
• El impulso principal de la especialización biomédica es el
curativo, dirigido hacia el control o eliminación de las
situaciones patológicas que ya han tenido lugar. Esto rotula el
perfil prioritariamente clínico de la biomedicina, a costa de la
perspectiva preventivista de la salud.

• Las divisiones en especialidades están basadas en un espectro

de criterios heterogéneo: sexo, edad, circunstancias del paciente,
ocupaciones, órganos y sistemas de órganos tratados, fases de la
intervención, agentes etiológicos o síntomas de enfermedades,
técnicas y tecnologías de tratamiento, y sector de aplicación.

• Además, las subdivisiones se producen siguiendo los pasos de

los cambios sociodemográficos:

- p.e., dentro de la medicina interna se desarrolla una creciente

concentración de subespecializaciones en geriatría, dado el
incremento de la esperanza de vida de las poblaciones

10
11
• Incluso, algunas partes corporales están divididas entre la cirugía
y la clínica médica. La oftalmología y la obstetricia son
especialidades quirúrgicas, y la endocrinología y hematología
especialidades de la medicina.

• A las especialidades médicas se les concede distintas

competencias, y también diferente prestigio social; ese status se
corresponde con el grado de control atribuido a la especialidad en
la vida de sus pacientes, y al valor simbólico adscrito a la parte
del cuerpo y a la función tratada.

• Las especialidades médicas dividen pacientes, patologías y

personal de modos complejos, pero esas divisiones son también
salvadas, en parte, por diversos medios “transversales”:
a) la formación médica primordial es compartida
b) los especialistas utilizan conocimientos y técnicas desarrolladas en
otras especialidades

▪ No obstante, persisten diferencias en los modos de comprensión,

los valores, el lenguaje técnico y los hábitos comunicativos.

12
 Valores y práctica en la biomedicina

• Los valores son difíciles de aprehender en la investigación

empírica, porque a menudo no son visibles. Además, varían entre
médicos… y los valores verbalmente expresados pueden ser
inconsistentes entre sí , llegando, además , a contradecir valores
expresados en la acción.

• Vamos a describir los valores profesados, y asimismo la evidencia

de su relativo grado de efectividad en la práctica. Suele existir una
desviación substancial entre la práctica real y los ideales
expresados.

• El Juramento hipocrático manifiesta un compromiso principal con

la fraternidad médica. Además promete beneficiar y proteger a los
pacientes.

• El objetivo expreso de la práctica médica es el mantenimiento de la

vida en el sentido de la supervivencia biológica y el bienestar.

13
14
• La orientación básica del Código español de Ética y Deontología
Médica se condensa principalmente en los cuatro puntos de su
artículo 4º:

-1. La profesión médica está al servicio del hombre y de la

sociedad. En consecuencia, respetar la vida humana, la dignidad
de la persona y el cuidado de la salud del individuo y de la
comunidad, son los deberes primordiales del médico.

-2. El médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a

todos los pacientes, sin discriminación alguna.

-3. La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y

la salud de éste debe anteponerse a cualquier otra conveniencia.

-4. El médico nunca perjudicara intencionadamente al paciente ni

le atenderá con negligencia. Evitará también cualquier demora
injustificada en su asistencia.

15
16
• En contraste con el Juramento Hipocrático, el foco de los
códigos deontológicos contemporáneos es puesto, para el
médico, en el paciente, el cuál está “encomendado a su
cuidado”, y al cuál debe “la principal lealtad”.

• Respecto a otros médicos, los códigos deontológicos

contemporáneos – español y norteamericano- previenen la
protección del público y de la profesión misma contra
profesionales inmorales, no éticos o incompetentes.

• Dichos códigos subrayan su exclusividad al prescribir la

separación entre éstos y los especialistas “no científicos”,
prohibiendo cualquier tipo de asociación con los mismos.

• La confidencialidad se ha de mantener sistemáticamente; pero

los códigos evitan las colisiones que esto pueda generar
previniendo el someterla a excepciones cuando así lo requiere la
ley y la protección del paciente o de la comunidad

17
18
 Valores de la biomedicina relativos a las condiciones de los
pacientes

Es crítico clarificar el significado de “la vida” – cuya preservación

es su valor fundamental - que prevalece en la biomedicina. En
la práctica biomédica la vida es a menudo tomada como el
trabajo efectivo del cuerpo más que como las capacidades
interactivas de los pacientes, a las que los médicos suelen aludir
frecuentemente.

En biomedicina, el criterio legal para determinar la muerte

permanece enclavado en el imaginario fisiológico, pero entre las
diversas culturas que han adoptado el modelo biomédico sigue
siendo crítico el problema de situar el "fin de la vida
significativa“, variablemente definido, bien como algo
individual, bien como una realidad social.

19
• La eutanasia resulta a menudo expresamente prohibida en su
forma activa –no en todos los países-. Pero es matizada a través
de alternativas que llegan a resultar ambiguas o incluso
contradictorias, en la letra de los códigos deontológicos.

• La eutanasia tal como se plantea en algunas tradiciones encierra

problemas morales sólo vinculados a la determinación del
momento, y a la definición sociológica de qué instancias deben
decidirla y practicarla, siéndoles ajeno el “entregar” la crisis al
ámbito competencial y a los especialistas de la salud
institucionalizada –es decir, rechazando su ‘medicalización’-.

• Sin embargo, una idea de la vida como algo determinado por

los valores e intereses del “propietario” del cuerpo – es decir,
por la persona enferma- es algo reciente y poco común en la
ideología y práctica biomédicas. Tal extrañamiento ideológico
entronca en la plena autoridad y protagonismo activo
concedidos al médico en la tradición médica occidental y en la
moderna biomedicina

20
• La convergencia de múltiples aspectos de la modernidad, como los
avances científicos, la extensión de la educación, o el pluralismo
moral de las sociedades contemporáneas, han contrarrestado el
clásico paternalismo común en la práctica médica (el médico no
puede ya imponer, sin más, sus convicciones al paciente). El
paciente contemporáneo se ha ‘empoderado’.

• Entonces, parece convertirse en necesario que médico y paciente

reconozcan el carácter mutuo de sus obligaciones definiendo
dialogadamente cuál es el problema que subyace a los
padecimientos del paciente, e iniciando tras el consentimiento de
éste un proceso terapéutico del que se responsabiliza el médico.
(Es aquí donde queda plenamente justificado el papel experto del
mediador sociocultural, cuando médico y paciente experimentan
un desencuentro comunicativo basado en su respectiva inscripción
en tradiciones culturales y lenguas diferentes).

• Por eso, también, y en referencia concreta a la eutanasia, el Código

deontológico español expresa que el médico “ha de tener en cuenta la
voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar
su vida y a morir con dignidad”.

21
• En referencia, ahora, al aborto, algunos códigos deontológicos
biomédicos contemporáneos no han condenado moralmente los
abortos como hace el Juramento Hipocrático, siempre que las
interrupciones del embarazo se practiquen

“de acuerdo con las buenas prácticas médicas y bajo circunstancias

que no violen la ley”

Pero tampoco han apoyado positivamente el derecho de los

médicos para realizar abortos.

• En otros casos (el español) el código pone de manifiesto la

contradicción fundamental que opone su clásica orientación
deontológica vitalista, y su estrategia de admitir excepciones
para evitar la colisión con la ley de supuestos y plazos de
aborto.

22
 Valores relativos a las relaciones con pacientes

Las declaraciones biomédicas expresan un ideal universalista: los médicos

deberían tratar a toda la humanidad sin distinción de raza, género, edad,
religión, status o tipo de enfermedad.

▪ Pero los principios –por ejemplo- de la Asociación Médica Americana

también reconocen un derecho de los médicos a “elegir a quien prestarán
servicio”. Además, existen evidencias de discriminación dentro de las
instituciones biomédicas contra pacientes de minorías, grupos de edad, y
en ciertos casos, crónicos.

▪ Aunque los médicos por sí solos, en general, pueden no ser responsables de

discriminaciones, es probable que si jueguen un papel en la producción de
las mismas –y no solo debido a las prioridades asistenciales derivadas de
los triajes-. Por ejemplo respecto a pacientes que presentan diabetes de tipo
1, o ciertas formas de discapacidad.

▪ En otra forma de discriminación, los pacientes con ciertas formas de

enfermedad, como el alcoholismo, el SIDA o los desordenes mentales
pueden ser moralmente juzgados como “culpables” o “contaminados”, y
recibir por ello un tratamiento inadecuado, o postergar este tratamiento en
la gestión de las listas de espera.

23
• En sus relaciones con los pacientes, los médicos valoran la privacidad y
prometen confidencialidad. Tales valores se suspenden si es para acatar
la ley, o para la protección del paciente o de otros.

• No obstante, los médicos a veces no cumplen rutinariamente unos

requerimientos que aún siendo legales, pocas veces son forzosos – por
ejemplo informar de determinadas enfermedades, quizá para proteger
a sus pacientes de estigmatizaciones o represalias-.

• El que los médicos puedan discrecionalmente revocar en la práctica la

confidencialidad para proteger al paciente, indica por un lado la
autonomía de criterio propia de la profesión; pero también la
subsistencia de una actitud de paternalismo tutelar característica del
ethos biomédico.

• Desde su biomédico adiestramiento en un rol de autoridad, a menudo

es difícil para el profesional aceptar que lo que es la ‘mejor’ decisión
para un paciente particular (en la opinión del paciente, a menudo
culturalmente sesgada) puede no ser la decisión ‘correcta’ para ese
paciente (en su opinión de médico, también culturalmente orientada).

24
 Valores relativos a la relación con los colegas médicos
• Los códigos deontológicos requieren que los médicos practiquen una
vigilancia colegiada con vistas a guardarse contra la incompetencia y
las transgresiones morales entre colegas, y proteger, con ello, a la
profesión y al público.

• Pero, al guardar la reverencia hipocrática por los colegas profesionales,

los informes de incompetencia e inmoralidad son algo relativamente
raro en biomedicina, si se observa la frecuencia en que de facto se
incurre en tales faltas.

• La observación constata una suerte de “norma de silencio” por la cuál

los médicos no informan de los incumplimientos graves de otros
colegas. Estudios antropológicos constatan que los médicos
generalmente no harían nada en respuesta a un error * observado por
parte de un colega: razonan, en cambio, que los errores son inevitables
en la práctica médica y que ellos mismos podrían estar sujetos a la
misma respuesta crítica y control social.

• Consecuentemente, en la práctica la norma del silencio domina a la de

la vigilancia colegial.

25
* En este contexto, los errores médicos más frecuentes son los
siguientes:

1. Error en la medicación recetada (incluso cuando el diagnóstico ha sido el

correcto)
2. Errores quirúrgicos (de muy diverso tipo)
3. Infecciones nosocomiales del paciente ingresado (aunque esta negligencia
afecta al colectivo hospitalario)
4. Errores de anestesia (muy peligrosos)
5. Errores en la dispensación de fármacos (atribuibles a farmacéuticos)
6. Errores en el manejo del proceso de parto.
7. Errores de diagnóstico (muy habituales, a veces debidos a la tensión de la
prisa inducida por tratar pacientes)
8. Errores con la gestión en laboratorio de las pruebas diagnósticas.
9. Retraso en el diagnóstico (que puede hacer irreversible el proceso de
determinadas enfermedades)
10. Retrasos en las listas de espera (ligados al carácter universal de la
medicina pública, más que a los médicos en sí).
11. Falta de solicitud del consentimiento informado

26
 Valores referentes a uno mismo como médico
La formación y el ejercicio de la práctica biomédica comportan un
compromiso y un sacrificio propio intensivos; pero generalmente se estima
que la carrera médica, a cambio, reporta grandes recompensas
personales y satisfacciones a los que la practican (y un gran “capital
simbólico” en expresión de Bourdieu), ligadas a su valorado y
supuesto altruismo…

Puede que esto sea uno de los acicates que estimulan la moderna
tendencia a la patologización de ciertos comportamientos o
condiciones, ampliando así la esfera de competencias de los
especialistas (y el llamado “biopoder” del estado sobre los
ciudadanos).
(Además, debido a ese altruismo, paradójicamente, las demandas de la
práctica biomédica pueden también conducir a desatender el bienestar
del propio practicante y de su familia).

Pero, a pesar de ello, también afloran los conflictos de intereses entre el

bienestar de los pacientes y el beneficio de los propios médicos; tales
conflictos de intereses indican la existencia de un poderoso valor en
torno a la acumulación de riqueza.

27
En este sentido, se estima que alrededor del 10% de los doctores en
Estados Unidos tienen participación en la propiedad de instrumental e
instalaciones médicas a las cuales remiten a sus pacientes. Así, si algunas
remisiones e ingresos pueden estar médicamente justificados, es mucho
más probable que los pacientes sean remitidos a servicios sanitarios
cuando el médico que les envía es propietario –o tiene participación- de la
instalación que cuando no lo es.

•Una cuestión asociada es la llamada “malicia sanitaria”.

Se denomina malicia sanitaria a las actividades preventivas, diagnósticas,
terapéuticas o rehabilitadoras espurias o de dudosa utilidad para el
individuo o la sociedad, que no están realmente justificadas, pero que
benefician a quienes las promueven o promocionan (los
pseudotratamientos, sobretratamientos, las pruebas diagnósticas
innecesarias, etc.)

Se producen como artimañas para explotar el miedo o la incertidumbre

humana ante la enfermedad, ofreciendo propuestas sanitarias de utilidad
cuestionable; a veces bien intencionadas, pero sin crédito científico,
necesidad actual real, o inaceptables desde el punto de vista ético.

28
• La autonomía profesional es otro valor prominente en biomedicina. Se
trata de una autonomía entendida en un doble sentido:

• - “control de la profesión por sus propios miembros –es decir,

control colegial ”, y
• - “autocontrol discrecional de su propio trabajo por parte de cada
médico”…

• Pero otra tendencia inversa, discernible en la práctica biomédica, es la

conveniencia personal. Un buen ejemplo de ello es la sincronización de
los nacimientos; no es casual que se concentren antes y después de los
fines de semana, y que la cesáreas apenas tengan lugar en festivos.

29
 Valores referentes al conocimiento

• Unos de los valores prominentes expresados en biomedicina (a menudo

a través de declaraciones casi dogmáticas) son la fundamentación de la
práctica biomédica en la ciencia – positiva- y la fuerte preferencia
explícita por la evidencia objetiva, la inferencia lógica y la racionalidad.

• Tal confesionalidad científica se redondea con relegar sistemáticamente

a una posición normativamente secundaria – o con desacreditar, sin
más- a las mal llamadas medicinas no convencionales o alternativas

• Sin embargo, algunos estudios (Barnes) indican el importante papel

jugado por las evidencias inadecuadas o no contrastadas, y las
recomendaciones de colegas influyentes, en la selección real de los
procedimientos empleados por los médicos clínicos.

• La historia de la biomedicina refleja que muchas intervenciones médicas

fueron aceptadas, adoptadas y utilizadas en la práctica clínica sin
evidencia científica válida, a veces con efectos perjudiciales (por ejemplo
el suministro de talidomida, o los electroshocks), y a menudo a un coste
enorme.

30
• Algunos analistas han alegado que, en realidad, la mentalidad
biomédica, volcada como está a la práctica clínica, no es compatible con
el seguimiento de los estándares de la investigación científica (aun
cuando existan, lógicamente, el estricto análisis de las pruebas clínicas
en laboratorio, y los ensayos clínicos; y aún cuando hoy día los
medicamentos no se adopten sin estrictos controles asociados a los
ensayos).

• En esta línea, los médicos valoran altamente, en la práctica real, su

propia experiencia como fuente de conocimiento en medicina. Y al
tender a confiar tan profundamente en su experiencia clínica personal,
basada en casos concretos, el médico llega esencialmente a basarse en
la autoridad de sus propios sentidos y experiencia empírica,
independientemente de la autoridad general de la tradición o de la
ciencia.

31
• Existe también un poderoso valor situado en la certeza y el
control de la incertidumbre (pues la duda produce una situación
muy negativa para la práctica clínica efectiva). Por eso los
estudiantes de medicina van aprendiendo a sopesar el peso de
la incertidumbre de su propio conocimiento… respecto al de la
incertidumbre propia del campo en general de la medicina, así
como a ejercitar un “estilo de certidumbre”.

32
• Las prácticas de los especialistas biomédicos sugieren la creencia en
la existencia de una jerarquía de conocimiento autorizado: En
biomedicina se supone que el conocimiento fundamental es el
producido y compartido entre médicos. En contraste, a la
información proporcionada por otro personal de la salud y por los
pacientes, se le otorga menor validez y confiabilidad (y se toma la
de estos últimos como ‘sintomatológica’ –con valor solo en la
anamnesis-, cuando no meras “racionalizaciones” de legos). Este es
un hándicap, de origen cultural, con el que también
previsiblemente han de bregar los mediadores culturales
sociosanitarios.

33
• Además, los médicos adscriben un status especial a los
procedimientos y equipamiento utilizados para medir y
controlar las enfermedades de los pacientes –es decir, a la
tecnología aplicada a la salud, y especialmente a las
novedades técnicas-.

• Aunque las directrices insisten en la importancia de

proporcionar información extensiva y apropiada a los
pacientes y familiares, en la práctica los médicos no
consideran habitualmente crítico el aportar información
detallada… entonces, el desencuentro y el perjuicio
terapéutico están estructuralmente servidos.
34
 Valores relativos a la acción

En la tradición biomédica occidental -como en muchas otras- los

pacientes habitualmente acuden a los sanadores para la
resolución de un problema de salud, sentido o temido: es decir,
no acuden para la prevención. Consecuentemente, existe un
vigoroso valor entre los sanadores biomédicos consistente en
responder con acciones al problema (ya existente) del paciente.

Esta perspectiva nos revela el estilo occidental de lo que debe ser

la intervención médica: ante todo una actuación; un enactment
en buena medida ritual. Se trata del llamado "activismo
instrumental" (Parsons, 1967), también conceptuado como
"activismo terapéutico“.

Es decir, el objetivo primero del médico practicante no es el

conocimiento, sino la acción… en la convicción, probablemente
espuria, de que hacer algo es sistemáticamente mejor que no
hacer nada.

35
• Y sin embargo, un estudio de Couch et al. (1981) que aborda los
errores quirúrgicos derivados en consecuencias negativas,
encontró que los errores de comisión… resultan tres veces más
probables que los errores de omisión (Ver siguiente presentación,
p. 37)

• En biomedicina, los medios tecnológicos de diagnosis e

intervención son con mucho preferidos a los medios sociales e
interpersonales: Un valor atribuido a la tecnología, que se
corresponde con el status social y los ingresos relativos de las
especialidades médicas que emplean unas u otras de esas
tecnologías avanzadas y de uso sofisticado.

• Finalmente, la práctica biomédica valora las intervenciones

curativas muy por encima de las preventivas, aunque el enfoque
curativo a menudo no sea el medio disponible más efectivo o
eficiente para promover la salud del paciente. Existe, a este
respecto, un amplio campo de actuación para el papel de
mediación sociocultural sanitaria, tanto en la información como
en la ejecución de los proyectos de intervención preventivista
desarrollados desde la epidemiología.

36
Nathan P. Couch, M.D., Nicholas L. Tilney, M.D., Anthony A. Rayner, M.D., and Francis D.
Moore, M.D. (1981) The High Cost of Low-Frequency Events — The Anatomy
and Economics of Surgical Mishaps. New Engl. J. of Medicine, 304

Abstract

We conducted a one-year prospective survey to identify adverse outcomes due to

error during care in the field of general surgery. We identified 36 such cases among
5612 surgical admissions to the Peter Bent Brigham Hospital, but in 23 cases the
initiating mishap had occurred in another hospital before transfer. In two thirds of
the cases the mishap was due to an error of commission: an unnecessary, defective,
or inappropriate operative procedure.
Twenty of these patients died in the hospital, and in 11 death was directly
attributable to the error. Five of the 16 survivors left the hospital with serious
physical impairment. A satisfactory outcome was achieved in only 11 cases (31 per
cent).
The average hospital stay was 42 days, with the duration ranging from one to 325
days; the total cost for the 36 patients was $1,732,432.
We suggest that all hospitals develop comprehensive methods to identify and
prevent these costly and unnecessary events.

37
38