INTRODUCCIÓN

Medicina Familiar:

Principios de la medicina familiar:

1. El Médico de Familia está comprometido más con la persona que con un cuerpo particular de
conocimientos, grupos de enfermedades o técnicas especiales. (visión integral del paciente como un toco y
cada paciente como único)
2. El Médico de Familia intenta comprender el contexto de la enfermedad. (Realiza cuidados longitudinales (no
termina con un episodio-alta))
3. El médico de familia considera cada contacto con sus pacientes o familia como una ocasión ideal para aplicar
medidas de prevención o educación sanitaria.
4. El médico de familia considera al conjunto de sus pacientes como una población en riesgo. (tanto a los que
atiende como a los que no consultan)
5. El médico de familia se considera a sí mismo parte de la red comunitaria de apoyo y atención sanitaria.
6. Desde un punto de vista ideal, los médicos de familia deben compartir el mismo hábitat que sus pacientes.
(difícil en la práctica, pero debe conocer bien su contexto)
7. El médico de familia atiende a los pacientes en la consulta, en sus domicilios y en el hospital. (hoy en día es
difícil, se trata de reinstalar)
8. El médico de familia concede más importancia a los aspectos subjetivos de la medicina. (escucha,
comprende, empatiza. Importante la relación medico-paciente)
9. El médico de familia es un gestor de recursos.

Médico de familia brinda atención en todos los niveles. Trata enfermedades Ag y Cr, problemas psicosociales y a
toda la población indistintamente de su sexo, edad, etnia, etc.

Árbol de Wonka:
La interrelación de las competencias centrales y aplicación de características esenciales caracteriza la disciplina y
pone de relieve la complejidad de la especialidad. Esta interrelación se ve reflejada en el siguiente gráfico del árbol
Wonca:

Evolución del pensamiento científico: paradigmas.

El concepto de paradigma se utiliza en la vida cotidiana como sinónimo de “ejemplo” o para hacer referencia a algo
que se toma como “modelo”. Cuando un paradigma ya no puede satisfacer los requerimientos de una ciencia (por
ejemplo, ante nuevos hallazgos que invalidan conocimientos previos), es sucedido por otro. Se dice que un cambio
de paradigma es algo dramático para la ciencia, ya que éstas aparecen como estables y maduras.
 PARADIGMAS
BIOMÉDICO / FLEXNERIANO BIOPSICOSOCIAL / REGIONALIZADO / APS
MECANICISMO: HOLISMO:
Analogía del cuerpo humano con la máquina El sujeto es una unidad biopsico- social, inserto en una
realidad histórica.
BIOLOGISMO: DETERMINACIÓN SOCIAL DEL PROCESO
Naturaleza biológica SALUD/ENFERMEDAD/ATENCIÓN:
de las enfermedades, de sus causas y Incorporación de variables socioeconómicas que son las
consecuencias determinantes del proceso salud/enfermedad/atención.
INDIVIDUALISMO: COLECTIVISMO:
Elementos ideológicos

Elige como su objeto al individuo y excluyen de
su vida los aspectos sociales.
ESPECIALIZACIÓN:
Se profundiza el conocimiento específico de la
medicina. Se subdivide.
EXCLUSIÓN DE PRÁCTICAS ALTERNATIVAS:
La práctica médica oficial se considera la única
científica.
TECNIFICACIÓN DEL ACTO MÉDICO:
La tecnología es la nueva forma de relación
entre los hombres y la enfermedad.
Se rescata la naturaleza colectiva de los sujetos.
EQUILIBRIO ENTRE EL CONOCIMIENTO GENERAL Y EL
ESPECIALIZADO:
Distribución entre saberes generales y especializados, de
forma equilibrada.
TECNOLOGÍA ADECUADA:
Costo social mínimo acorde a su nivel de complejidad y la
eficacia de sus resultados.

ÉNFASIS EN LA MEDICINA CURATIVA: INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN:

Objetivo de la medicina: curar enf Promocionales, preventivas, curativas y rehabilitadoras.

Se ha demostrado que el abordaje de individuos aislados, sin tomar en cuenta su contexto más cercano, ofrece una
percepción errónea de lo que está ocurriendo. Las personas se encuentran inmersas en una trama de relaciones
humanas y sus consecuencias recíprocas, interaccionando una y otra vez. Esto lleva a la transformación de un
modelo de pensamiento lineal de causa-efecto, a un modelo de pensamiento sistémico o de causalidad circular.
 HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)

Nos permite acceder rápida y fácilmente a los datos, registrar problemas de salud específicos e inespecíficos, seguir
continuamente la evolución de un problema en particular, implementar en forma práctica los cuidados preventivos
además de permitirnos desarrollar eficazmente las tareas de docencia e investigación.
Aborda la atención del paciente a partir de una lista de problemas de salud a resolver y no en base a enfermedades o
información médica ordenada cronológicamente como la historia clínica tradicional.
El profesional a partir de datos básicos, la historia, exploración y estudios complementarios construye una lista de
problemas médicos, psicológicos o sociales del paciente. De cada uno de los problemas identificados se arma un plan
diagnóstico, plan terapéutico y la forma de seguimiento del mismo.
Debe estar diseñada para registrar no solo problemas presentes sino también aquellos que han pasado y por sus
características puedan afectar la funcionalidad del paciente o del grupo familiar. También debe registrar elementos
que nos permitan conocer el contexto en que se desarrollan los problemas de salud (condiciones sociales,
económicas, red de apoyo familiar y social).

Condiciones:
1. Accesible y disponible siempre que cualquier miembro del equipo la requiera
2. Letra legible, lenguaje familiar y de fácil comprensión
3. Los datos introducidos deberían poder ser hallados rápida y fácilmente
4. Debe ofrecer la información adecuada a los auditores y agentes de justicia, y ser útil para funciones de
docencia e investigación (características prioritarias de atención primaria)
5. Informatización

Objetivos:
 Registrar los problemas por los cuales el paciente está consultando
 Registrar hechos pasados, presentes o futuros que sean relevantes para la salud del paciente y su familia
 Registrar hechos relacionados con la enfermedad y aquellos relacionados con la salud
 Registrar el contexto en el que esta relación se está desarrollando
 Registrar nivel de utilización de los servicios de salud, a los fines de auditoría, evaluación de calidad,
planificación, etc.
 Facilitar la continuidad por parte de los integrantes del equipo de salud
 Dar marco administrativo legal para el ejercicio médico

ESTRUCTURA HCOP
Presenta tres partes principales:
1. CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS BÁSICOS: son definidos previamente por los profesionales del equipo de
salud por lo que es fundamental el consenso de estos sobre qué datos registrar en esta parte. En Argentina
no hay propuesta de los organismos representativos más allá de las que cada uno de los médicos de familia
realiza en su trabajo.
Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI): señala las necesidades básicas que nuestra población no tiene
cubiertas. Evalúa: escolaridad (tener algún niño entre 6 y 12 años que no asista a la escuela), hacinamiento
(presencia de tres o más personas por cuarto), vivienda (habitar en una vivienda de “tipo inconveniente”,
como inquilinato o vivienda precaria; excluye casa, rancho o departamento) y servicio (habitar en viviendas
sin retrete con descarga de agua)
Genograma: representación gráfica de la estructura familiar, y nos informa su funcionamiento. Podemos
conocer el contexto familiar con el que nuestro paciente vive, evidenciar calidad de las relaciones con las
que se vincula, conocer rápidamente antecedentes familiares de importancia.
2. Lista de problemas: El problema es toda situación padecida por el paciente o su familia, que requiere o
puede requerir una acción por parte del médico o de algún otro miembro del equipo de salud. Cuando un
problema de salud es registrado en la historia clínica el médico de familia debe tomar una conducta o acción
con el fin de resolverlo. En la primera consulta puede registrarse el problema como “disuria” y luego de
estudios adecuados, se registrara por ejemplo como “cistitis”.
Se consideran problemas de salud:
  El diagnostico de una enfermedad
 Una deficiencia o incapacidad
 Los signos y los síntomas
 El resultado alterado de un estudio complementario
 Un antecedente familiar
 Una alergia
 Una lesión
 El efecto adverso de una medicación
 Cualquier síndrome diagnosticado
 Una intervención quirúrgica
 Cualquier factor de riesgo
 Trastornos psicológicos
 El seguimiento de un paciente clínico o quirúrgico
 Cualquier alteración familiar o laboral
No se consideran problemas de salud términos confusos, vagos o poco definidos (ejemplo: paciente refiere
sentir la cabeza ligera, o sentirse en las nubes, necesitamos intensificar el interrogatorio y especificar signos
y síntomas que nos lleven a un problema concreto como pueden ser en este caso los mareos). Tampoco se
considera problema de salud una posibilidad diagnostica (ejemplo: paciente con constipación, sequedad de
piel, bradicardia no colocamos “probable hipotiroidismo”, sino que el enunciado será “N°4: constipación,
sequedad de piel y bradicardia”, luego de la TSH al confirmar el diagnóstico pasara a llamarse
hipotiroidismo).
Los problemas se clasifican en crónicos (más de 6 meses de evolución, se les asigna un número y fecha de
registro. Pueden ser activos que requieren una acción en el momento actual o pasivos que no requieren una
acción en el momento, pero es útil registrarlos porque su existencia afecta el manejo de otros. Los
problemas pasivos pueden volverse activos y viceversa), que deben consignarse con la fecha de su registro, y
agudos (menos de 6 meses de evolución, se les asigna una letra y fecha de registro).
3. Notas de evolución: método SOEP
S: información subjetiva, lo que nos dice el paciente, los cambios o no en los síntomas.
O: información objetiva, examen físico (signos del paciente, si hubo o no cambios), valor de los scores
clínicos y resultados de exámenes complementarios.
E: interpretación del problema y su reevaluación.
P: el plan. Consta de 4 partes:
 Dx (plan diagnostico): se consignan resultados de laboratorio, estudio por imágenes, test, etc., que
se soliciten para especificar el problema
 Tx (plan terapéutico): tratamientos que se le han indicado para ese problema
 Mx (monitoreo): especificar como se realizara monitoreo del problema
 Ex (educación): información que se le da al paciente para la comprensión y/o prevención de su
problema, y las estrategias utilizadas para aumentar la adherencia terapéutica

En la HCOP es muy útil agregar hojas exclusivas para:

 “tratamientos” donde se coloquen los medicamentos que toma el paciente
 “seguimiento” para monitorear la evolución de ciertos parámetros (ejemplo: paciente HTA y DBT, colocar
controles de TA y de glucemia/Hb glicosilada, además de escribirlos en las notas de evolución)
 “cuidados preventivos” que son programados para los próximos 5 o 10 años. Sirve como recordatorio a los
médicos y permite que se pueda auditar el nivel de cuidados preventivos que el equipo de salud provee a los
pacientes
Hay un APGAR familiar que revela grados de apoyo que la familia brinda al individuo.
 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Es el uso de la investigación (estudio sistematico que genera un nuevo conocimiento) en la población para ayudarnos
a tomar decisiones individuales con los pacientes

Problemas de la MBE:
 Idioma (cada vez menos problemático).
 La información de empresas con fines lucrativos son oerjudiciales en la búsqueda de la evidencia. Los
intereses de los financiadores y los autores tenderán a influir en los resultados de la investigación.
 La falta de publicaciones con resultados desfavorables o no esperados. Los estudios se sustentan de
sponsors que esperan unos resultados, si terminan siendo otro, podrían no publicarlos.
 Tiempo insuficiente para leer.

Tipos de investigación-estudio
1. Transversal (en un solo punto del tiempo) Prevalencia
Incidencia
Revisiones literarias
2. Longitudinal (durante un período de tiempo)
o Observacionales Prospectivos  Ensayos Clinicos Controlados (ECC)
Cohortes
Retrospectivos Cohortes
Casos-Controles
o Intervencionistas

1) Estudios descriptivos: propósito es describir un evento de salud o enf, basándose en descripción

de tiempo, lugar y persona
a) En poblaciones
i) Estudios ecológicos: compara frecuencia de una enf en una población en diferentes períodos de
tiempo o bien en distintas poblaciones en igual período
ii) Estudios de diag de sit: análisis de condiciones de vida y salud de la población
b) En individuos
i) Reportes/Series de casos: datos de una persona (reporte) o grupo (series) de persona que sufrieron
una determinada enfermedad y se quiere describir x su rareza
Ventajas: fáciles y económicos – vigilancia en casos raros
Limitaciones: no sirve para estimar frecuencia de enf porqueq no hay población elegida al azar, no
hay grupo control. No pued poner a prueba una hipótesis
ii) Transversales: Permiten calcular la prevalencia de una enfermedad.
Resultado surge de evaluar en población o muestra si dato está presente o ausente. Tiene gran
utilidad para planificación sanitaria en caso de enfermedades crónicas

2) Estudios Analíticos
a) Observacionales: El investigador no modifica los hechos, sino q se limita a observar. Se basa en la
comparación e/ grupos.
i) Estudios de casos y controles
ii) Estudios de cohortes
b) Experimentales|/Intervención: investigador participa activamente eligiendo grupos de
tratamiento/procedimientos. Es ideal para pruebas de causa-efecto en tratamiento y prevención de
enfermedades. Se usa un grupo control. Son aleatorias.
i) Ensayo clínico
ii) Ensayo de campo
iii) Ensayo comunitario

2) Pseudoexperimentales
Estudios de Cohortes
Analíticos observacionales. Prospectivos.
Toma dos grupos: uno que está expuesto a un factor de riesgo y otro que no lo está. Evalua la cantidad-proporcion
de cada uno de estos que desarrolla una determinada enf (o más de una).
Útil para exposiciones raras a enfermedades prevalentes. No para enfermedades raras.
Caros y prolongados, posibilidades de perdida de seguimiento (sesgo de vigilancia).
La relación temporal es clara. Puede medirse resultados varias veces durante el proceso.
Permite controlar multiples enf con el mismo FR. Solo un FR.
Ej: se toman 2 grupos: uno de TBQ y uno no TBQ prospectiva para registrar enfermedades respiratorias. Se toman 2
grupos: uno de niños <5a q vienen en cuenca matanza riachuelo y otro q no. Seguimiento prospectivo dosando Pb en
sangre.

Ensayo Clínico Controlados Aleatorizados

Analíticos experimentales. Prospectivos. Aleatorizados
Se realizan diferentes intervenciones a distintos grupos aleatorizados y se observan resultados.
o Ciego: el sujeto no sabe
o Doble ciegoNi el sujeto ni el investigador saben
o Triple ciego: ni el sujeto, ni el investigador, ni el comité de monitoreo saben.

 Grupo comparación (Un grupo recibe placebo y el otro tto)

 Muestras pareadas (se hacen parejas con = características para compararlas)
 Cross Over. Un gupo primer recibe un fco A, después hay un período de lavado y luego recibe un fco B. El
otro grupo en el orden inverso

Revisiones de la literatura
 Narrativas Monografía
 Sistemáticas: No calculan medida sumaria
Si calculan medida sumaria: Meta-análisis
Meta-Análisis:
Revisión sistematica y cuantitativa de diferentes ECC.
Unifica el contenido de muchos ECCA en uno => tiene gran precisión
Se presentan con una tabla poniendo el Riesgo Relativo (RR) de cada estudio analizado en relación a una
línea vertical que representa al 1 con un cuadrado. Los que están a la izq (<1) son protectores, a la derecha
(>1) son perjudiciales. Tambien indican su IC (Intervalo de confianza) y el peso en el meta-analisis.
Se representa con un rombo la medida sumaria.

Estudios De Casos Y Controles

Retrospectivos. Para enfermedades poco prevalentes con largos períodos de latencia y exposiciones comunes. No
sirve para exposiciones raras y enfermedades comunes.
Consisten en la selección de personas que presentan la enf investigada (casos) y personas c/ caracts
iguales a las anterioress pero que no presentan la enf (controles). En ambos se estudia la historia de exposiciones a
fuentes sospechosas.
Se mide con Odds Ratio = [casos c FR+ / casos c FR-] / [controles c FR+ / controles c FR-]
(Riesgo Relativo: cuantas veces más expuesta es la población expuesta que la control. Odds Ratio: Cuantas veces
mas chance tiene la población expuesta)
Sesgo: de recuerdo. Baja relación de temporalidad. Poca representatividad.
Barato y rápido.
Ej. Un grupo medico decide iniciar una investigación clínica para evaluar si la adm de aspirina a dosis
bajas ↓riesgo de Ca colon +=> toman un gr de px c/ Ca y otro sin y preguntan si consumieron aspirina
a bajas dosis en los últimos 5a

Calidad de la evidencia
Determina qué tan confiable es. Si es prospectiva es más confiable, por ejemplo.
Se forma una pirámide con los distintos niveles.

Intervalos de Confianza (IC):

Qué tan confiable es el estudio.
Cuanto > es el intervalo  es menos confiable
Cuanto < es el intervalo  es más confiable
Depende de:
-La variabilidad de lo observado en la población (si es muy variable, el intervalo es mayor, es menos
confiable).
- El tamaño de la muestra (cuanto más grande, mas representativa, < IC, más confiable)

Grado de recomendación:
De guías en la practica.
Es más difícil de fijar que los grados de evidencia que dependen solo del método.
~Gr de recom A= Gr de evid 1.
Gr de recom B= Gr de evid 2-3. Extrapolación gr 1.
Gr de recom C= Gr de evid 4. Extrapolación gr 2-3.
Gr de recom D= Gr de evid 5, inconsistentes, no concluyentes.

Riesgo:
 RIESGO ABSOLUTO (RA): incidencia (casos nuevos detectados) del evento deinterés en cada grupo. (nuevos
casos en un lapso/número de suceptibles en ese lapso)

 RIESGO RELATIVO (RR): incidencia expuestos/incidencia no expuestos

¿Cuántas veces más probable (o menos probables en estudios de ttos efectivos) es la producción del evento
en los expuestos al factor en un estudio comparado c/ el grupo control?
RR >1: ↑ riesgo
RR=1: neutro
RR<1: ↓ riesgo

 REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO (RRR): 1-RR

“Tto disminuye la mortalidad un X%” “TBQ aumenta la enf un X%”

 RIESGO RELATIVO ATRIVUIBLE (RRA): RA> - RA< (siempre debe ser positivo)
“Tto beneficia a un X% de la población”
  Número Necesario para Tratar (NNT): 1/RRA
Personas que deberían tomar el tto para que uno se cure (estadísticamente)
Ejemplo:
RA Mortalidad sin tto: 20%
RA Mortalidad con tto: 5%
RR= 5/20 =0.25
0.25 <1 => Tto es protector
RRA= 20-5 =15 => tto beneficia a un 15% dela población
NNT= 1/0.15 =6.667 => personas se tienen que tratar para que uno no muera
 PENSAMIENTO CRÍTICO EN MEDICINA
Dr Alberto Velazquez

Aprender pensamiento crítico.

Durante el proceso de educación de todos estos años en la Facultad, memorizamos volúmenes de hechos y
consumimos muchísima información.
Este proceso “natural” trae dos inconvenientes:
I. A menudo damos por sentado que esa información es correcta cuando no siempre lo es. Por ej. Muchos
estudiantes salen con la idea que la hipertensión arterial produce cefalea.
II. Todas las patologías tienen una misma probabilidad de ocurrir. Ej faringitis virales y bacterianas, cosa que es falso

Intuitivamente, la mayoría de nosotros, nos damos cuenta que alguna información es más confiable que otra, pero
son pocas las instancias que tenemos de evaluar críticamente la misma y que nos enseñen a hacerlo.

Ser crítico y escéptico

Los errores: Sesgos cognitivos
Son aquellos errores que se repiten de manera metódica o sistemática, denominados SESGOS. Existen sesgos
cognitivos por una razón: son la base del pensamiento inteligente.
La información científica podría ser juzgada en un idioma estadístico con 2 tipos básicos de error:

A) Error tipo 1: cuando aceptamos ideas sin una buena razón. En otras palabras aceptamos algo probablemente
falso. Ej: indicarle que se quede quieto a paciente q consulta por vértigo posicional benigno.
B)Error tipo 2: cuando rechazamos lo que probablemente sea cierto. Ej: decirle a una mujer de 56 años que viene
con un dolor coronario típico que, como es mujer no es angina de pecho, cuando si bien el sexo femenino aleja un
poco el cuadro, el síntoma es típico.

1) La dependencia de las anécdotas: "…En mi experiencia…".

Es verdad que muchas preguntas que el médico se hace en una tarde de consultorio no están respondidas en la
literatura por sí o por no. Ahí tendemos a buscar la opinión de un colega o de un especialista y ese es el primer sesgo
o conclusión errónea.
“…A mí me pasó lo mismo con un paciente igual a este y lo que hice fue…”
Esto es un sesgo (error sistemático) porque no todos los pacientes son iguales, quizás el médico recuerde algunos
datos (los llamativos, los que impactaron más en su memoria) y no recuerde datos que hablen de características muy
distintas a: “…un paciente igual a este…”. También puede pasar que atienda una población de distinta edad a la de
este paciente donde predominan enfermedades diferentes. O puede ocurrir que un especialista que relaciona
prioritariamente una determinada enfermedad de su especialidad con ese síntoma. Por ejemplo: Si un médico de
familia consulta a un endocrinólogo por un paciente con cansancio, puede ser que el endocrinólogo lo relacione con
hipotiroidismo cuando el cansancio se puede dar por muchas otras causas.
Cuando no hay otra cosa en la que pensar, es riesgoso hacer de esta situación un hábito.

2) Sesgo de confirmación.
Muchas veces el médico interroga como si se tratase de un rompecabezas, tratando de que todos los datos
“encajen” entre sí y poder tener un cuadro de situación.

3) Sesgo de disonancia cognitiva.

En la disonancia cognitiva las personas tenemos una creencia (Ej: Creencia: La mamografía sirve en el rastreo de
cáncer de mama y salva vidas porque toma el cáncer preventivamente) y aparece una evidencia contradictoria que
crea la disonancia (Ej: La mamografía detecta cánceres que en su mayoría no producirán alteraciones en la
mortalidad y sí conllevarán a mucha morbimortalidad)

Ante esta disonancia algunas personas cambiarán o actualizarán su creencia mientras otras reforzarán su creencia
rechazando la evidencia conflictiva (también se conoce como el efecto falla)

4) Sesgo de Anclaje y ajuste.

Ocurre cuando el médico se queda con la primera impresión y olvida otras características.
Ej.: Una mujer con antecedentes de insuficiencia cardíaca refiere “estar cansada”.
El médico se queda “anclado” en que ese cansancio es un sinónimo de disnea y no reinterroga sobre el síntoma
asumiendo el cansancio como descompensación cardíaca. Esto puede o no ser cierto pero el médico se “mueve muy
poco” de su primera impresión.

5) Sesgo de atribución
Las personas tratan de justificar racionalmente sus conductas.
En el caso del sesgo, tiende a atribuir los propios éxitos a la habilidad que uno tiene más que a circunstancias
fortuitas.

5) Sesgo de disponibilidad
Lo disponible es aquello que está más “a mano” en nuestra memoria.
Quiere decir que nuestro cerebro activa más fácilmente ciertos conocimientos que otros. Esto es debido a que
fijamos más:
Aquello que fue reciente, aquellos aspectos llamativos, aquellos momentos que hemos vivido con mucha intensidad.

6) Sesgo de cascada de disponibilidad

Disemina una creencia lo suficiente y se volverá cierto.
Mucho del movimiento antivacunación tiene que ver con esto. Un artículo del Lancet encendió la mecha, el temor a
vacunarse se diseminó y aunque el Lancet se retractó, el estigma quedó y muchas personas tienen miedo de vacunar
a sus hijos por un agregado de una vacuna que la habían asociado erroneamente causante de autismo.

7) Efecto Carroza
La tendencia a hacer o creer cosas debido a que muchos otros lo hacen.
Ej: Informe peel (Inglaterra) recomendaba que todos los partos fuesen en hospital, pero nunca hubo evidencia
suficiente de que los partos fuesen mas seguros, solo una suposición masiva impulsada por avances obstétricos. Esto
se revirtió por las guias NICE
8) Efecto Dunning-Kruger
Es la tendencia de que individuos no entrenados sobreestimen sus habilidades y paradójicamente la tendencia que
individuos entrenados subestimen sus habilidades.

9) Sesgo de expectativa experimentador.

La tendencia de los experimentadores de creer, certificar y publicar los datos que están de acuerdo con sus
expectativas para el resultado de un experimento y asimismo no creer las ponderaciones correspondientes a datos
que aparecen en conflicto con esas expectativas.

Por eso es que hay estudios a favor y en contra de muchas de las intervenciones que afectan a la mayoría de los
pacientes. Por ej.: se comenzó a dar suplementos de calcio pensando que actuarían en la prevención de fracturas
óseas. Hoy se sabe que sólo un pequeño porcentaje de ancianos institucionalizados son los que se benefician de
tomarlo.

10) Sesgo de representatividad.

Ciertas situaciones nos representan una situación que puede no ser correcta.
Por ejemplo, pensamos que un paciente que nos llama porque se esguinzó tiene un esguince grave ya que esa
palabra nos representa un dato mayor de gravedad.
O un paciente que venimos siguiendo por diabetes nos informan que está internado en Unidad coronaria. La
representatividad es pensar que tiene un infarto a consecuencia de la diabetes.

El modelo probabilístico
¿Alguna vez te pusiste a pensar por qué nos generan tantas dudas nuestros pacientes?
Quizás algunos conceptos nos ayuden a entender el problema.
1. El problema de la complejidad.
El ser humano es un sinnúmero de procesos extremadamente complejos donde cualquier alteración a nivel
ultraestructural o biomolecular determina respuestas insospechadas.

2. El azar
En toda situación médica influye el azar. Ej 2 diabeticas que toman la misma med, igual hba1c e igual perfil lipidico,
una tuvo 2 infartos y la otra ninguno

3. El problema del receptor.

El médico (como ser humano) es una fuente de error inagotable: el cansancio, el estrés, la sobreconfianza, hace que
nuestros sentidos sean poco claros y nuestra capacidad diagnóstica alterada.

4. El problema de la evidencia, la singularidad.

La evidencia existe para resolver algunas preguntas que se nos plantean en el trabajo diario.
Ej: Cuando damos un diurético a un paciente que tiene hipertensión arterial lo hacemos basado en la evidencia que
ese medicamento baja la presión arterial. El punto está en que esa información surgió de muchos pacientes
hipertensos a los cuales a algunos se los trató con diuréticos y a otros con placebo. Se vió que los que tomaron
diurético, la presión bajó mucho más que a los que no.

Las preguntas que pueden plantearse son: ¿Será este paciente parecido al de este estudio?, le dí diuréticos y no bajó
la presión, ¿por qué?
Debido a todas estas imperfecciones, nuestros diagnósticos siempre surfean una escala de probabilidad de 0 a 100.

Modelo probabilístico

Donde 0 es la certeza que el paciente no tiene la enfermedad y 1 (o 100) es la certeza que tiene la enfermedad.

Una enfermedad habitualmente no se dá espontáneamente sino que existen:

a. Factores regionales que hablan de más probabilidad de alguna enfermedad en relación a otras (enfermedades
regionales).
b. Signos y síntomas compatibles con ciertas enfermedades.
c. Factores de riesgo personales o familiares para desarrollar una enfermedad.

Ejemplo:
Un paciente consulta por ojo rojo, prurito y secreciones matinales.
¿Cuál sería tu probabilidad que sea conjuntivitis?
Seguramente coincidimos que es alta.

¿Estamos totalmente seguros de ello? No, pero la probabilidad que tenga conjuntivitis es muy alta.
Será más complicado definir si es viral, bacteriana o alérgica.
Pero las circunstancias del modo de presentación, y el conocimiento que se tiene del mismo hacen que nuestro
diagnóstico sea confiable y con poco margen de error.

¿Se puede cuantificar esa probabilidad?

Sí. Existen dos elementos que hace que se evoquen esos diagnósticos: La experiencia y los conocimientos

La experiencia y los conocimientos hacen que los médicos tengan confianza en el manejo de la incertidumbre.

En otras palabras: Si viera 100 personas como este paciente (de la misma edad y con la misma patología) 98 tendrían
conjuntivitis.

Los estudios diagnósticos

Los estudios diagnósticos no son perfectos.

Puede haber dos errores.

a. Una persona enferma se la puede considerar sana: Falso negativo.
b. Una persona sana considerarla enferma: Falso positivo.

Quiere decir que cuando un médico solicita un estudio pensando en una posible enfermedad hay 4 posibilidades

a= Verdaderos positivos (VP)

b= Falsos positivos (FP)
c= Falsos negativos (FN)
d= Verdaderos negativos (VN)

a d
Sensibilidad= --------- Especificidad= ---------
a+c b+d

Siempre existe un balance entre falsos negativos y falsos positivos. Así puede que un menor número de falsos
negativos genere más falsos positivos.

Hemos optado por reducir los falsos negativos a expensas de los falsos positivos.
Ej de la mamografía y CA de mama
Una mujer que no tiene cáncer y cuya mamografía es normal también está agradecida a su médico, pero considerá
que en vez de un verdadero negativo haya sido un falso negativo. En este caso, la paciente se hizo un estudio
(mamografía) y no se detectó la enfermedad, tiempo más tarde tiene cáncer. Nadie tiene culpa excepto “el aparato”.
Una mujer que tiene cáncer en la mamografía agradece a su médico por haberlo detectado, salvando su vida.
Considerá el fp...
Ella no tiene cáncer pero la mamografía dice que tiene un posible cáncer a causa de un hallazgo sospechoso. Las
anomalías en las mamografías son rara vez binarias. Hay tonos de gris. Así que luego de una img sospechosa, vendrá
una eco y una biopsia.
La paciente esperará los resultados de la biopsia con ansiedad. El médico le da la noticia "...no hay cáncer, la biopsia
es neg"
Imagínate su alivio. Lejos de estar enojada con el médico por llevarla a una serie de estudios se siente agradecida.
Que la posible anomalía en la mamografía no fue ignorada muestra que a su médico le importa.

¿Por qué existen los falsos positivos y los falsos negativos?

Existen por lo complejo que es el ser humano. Las condiciones físico químicas son parecidas en todos nosotros y a la
vez singulares, harán que ciertas pruebas sean positivas estando las personas sanas y sean negativas estando las
personas enfermas.

¿Qué es un test diagnóstico?

Los alumnos suelen asociar esta pregunta con los estudios de laboratorio o los estudios de imágenes. Pero eso es
incompleto. Hay datos que ya tienen valor de test diagnóstico, por ej:
El antecedente familiar es un test diagnóstico en sí. Si un paciente tiene antecedentes familiares de cáncer de colon
acerca más la probabilidad de tener cáncer de colon que si no tiene el antecedente.
Sensibilidad
La sensibilidad de una prueba clínica se refiere a la capacidad de la prueba para identificar correctamente los
pacientes con la enfermedad.
Especificidad
La especificidad de una prueba clínica se refiere a la capacidad de la prueba de identificar correctamente los
pacientes sin la enfermedad con test negativo (verdadero negativo).
La sensibilidad y especificidad de una prueba cuantitativa dependen del valor de corte encima o debajo de la cual la
prueba es positiva.

¿Cómo se completa la tabla de 2 x 2?

Supongamos que le vamos a realizar un estudio a un paciente cuya probabilidad pretest de enfermedad (la
establecimos previamente) es 10% (Ver modelo probabilístico)

Cuando lo llevamos a la tabla de 2x2 nos queda así:

Para identificar el estado de enfermedad de este paciente se le solicita un estudio con una sensibilidad de 85% y una
especificidad de 88%.

Para completar la tabla simplemente hay que recordar que el valor de sensibilidad (0.85) se debe multiplicar por la
cantidad de pacientes con la enfermedad y colocarlo en VP (celdilla A)

En cuanto a la especificidad, el 88% de los sanos estará en la celdilla VN (D) y el resto en FP (B).

Entendiendo el concepto.
Aprendimos sensibilidad y especificidad pero la verdad es que esas definiciones no son las mejores para entender el
concepto.
Veamos que ocurre con el mismo paciente pero ahora le pedimos una prueba con una sensibilidad de 100%.

La definición toma la sensibilidad como identificando aquellos enfermos

con resultado positivo. Pero si prestamos atención a los datos de la tabla
de arriba observaremos que cuando la sensibilidad es muy alta sirve
para cuando el resultado es negativo porque si da negativo confirma que
está sano (no hay falsos negativos).
En el manejo diario hay signos o síntomas 100% sensibles: No hay sarna
sin prurito, fibrilación auricular sin pulso irregular.

Lo inverso ocurre con una especificidad de 100%

 Nuevamente en la tabla observamos que cuando la especificidad es muy alta
sirve para cuando el resultado es positivo. Si da positivo confirma que está
enfermo (no hay falsos positivos).
En la clínica hay datos 100% específicos (no tienen falsos positivos) son los
hallazgos patognomónicos: El ritmo de galope de la insuficiencia cardíaca, las
manchas de Koplik del sarampión, etc.
El valor predictivo positivo (VPP)
Cuando le pedimos un estudio a un paciente es natural que confiemos en el resultado del mismo para que nos ayude
a resolver el enigma que trae un paciente a partir de sus síntomas.
Una mujer de 80 años consulta por cansancio, el médico le hace muchas preguntas en relación al mismo. Las causas
del mismo son varias: Insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, desentrenamiento, debilidad muscular,
hipotiroidismo, anemia, diabetes (DBT), polimialgia reumática (PMR), etc.
Tomemos esta última. Hasta aquí, ¿cuál es la probabilidad que se trate de una PMR? Bueno, ante tantas
posibilidades, la PMR tiene bajas chances. Asignémosle (según nuestra experiencia y conocimiento) un 2%.

Entre muchas preguntas, el médico interroga si tiene molestias o dolores en ambos miembros superiores
proximales. A lo que la paciente responde que sí. Esta respuesta modifica un poco la probabilidad hacia el 1. Ahora,
el médico está en 10%

Pensando en una polimialgia reumática el médico solicita una ESD. A la vez reflexiona.
“… Si la ESD me da elevada, probaría con una dosis baja de corticoides a ver si mejora, pero si da menos de 10 mm/h
descartaría la PMR…”
La ESD es una prueba muy sensible (si da negativa descarta la PMR) y poco específica (si da positiva no se puede
asegurar que se trate de una PMR ya que tiene muchos F (+))
Esta reflexión utiliza los conceptos de probabilidad, sensibilidad y especificidad, pero también aparece un nuevo
concepto que es el de valor predictivo.

El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba es una proporción

que es útil para los médicos, responde a la pregunta: "¿Qué tan
probable es que si la prueba da positiva esta paciente tenga la
enfermedad?

El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba responde a la

pregunta: "¿Qué tan probable es que esta paciente no tenga la
enfermedad, dado que el resultado de la prueba es negativo?”

Un concepto importante es que el valor predictivo no es constante. Depende de cuál es la probabilidad que el
paciente tenga la enfermedad.

En el siguiente gráfico, el mismo estudio se hace con diferentes probabilidades de enfermedad. Observen cómo se
modifica el VPP y el VPN a medida que la prevalencia o probabilidad pretest se modifica.
En atención primaria la prevalencia de muchas enfermedades es baja lo que significa que incluso los estudios con
una muy buena sensibilidad y especificidad tienen relativamente alto VPN y bajo valor predictivo positivo (muchos
F(+)).
Por eso es que los médicos de atención primaria tenemos que cuidarnos de pedir muchos estudios porque corremos
el riesgo de rotular mucho más que diagnosticar.
En el siguiente gráfico observen que ocurre cuando se realiza mamografía a 1000 mujeres de 50 años en un rastreo
de cáncer de mama:

En definitiva 1 de cada 10 mamografías (9 de 89) serán verdaderas positivas.

La capacidad de hacer un diagnóstico o un rastreo para una condición depende tanto de la sensibilidad como de la
especificidad de la prueba y también de la prevalencia de la enfermedad en la población de interés.
 CICLO VITAL FAMILIAR
Concepto ordenador que intenta explicar la evolución secuencial de las familias y las crisis transicionales que
atraviesan en función del crecimiento y desarrollo de sus miembros.
Se lo describe como un ciclo o espiral, debido a que se suceden tantos ciclos o procesos en forma simultanea de
acuerdo al numero de miembros que integran dicha familia.
Es una herramienta muy potente para poder predecir, acompañar e intervenir si es necesario frente a interrupciones
o desviaciones del mismo producto de acontecimientos vitales o inesperados.

Familia Unidad relacional básica de la sociedad

-Brinda a sus miembros protección, idioma, tradición, costumbres y el contexto cultural.
-Es un sistema abierto constituido por un grupo variable de miembros.
-No es una entidad estatica, esta en cambio continuo

OMS: “La familia es la unidad básica de la organización social y también la mas accesible para efectuar
intervenciones preventivas y terapéuticas. La salud de la familia va mas alla de las condiciones físicas y mentales de
sus miembros; brinda un entorno social para el desarrollo natural y la realización personal de todos los que forman
parte de ella ”

Familia desde una perspectiva sistémica

Se entiende el concepto de familia como un sistema abierto en el cual sus miembros se relacionan entre si
cumpliendo funciones y roles que iran cambiando de acuerdo a las bnecesidades de crecimiento de cada individuo.
Relaciones entre los miembros
Simetricas: Se actua de manera igualitaria. Ej: hermanos o marido y mujer
Complementarias: Asimetria en la relación Ej: madre e hijo
La familia puede identificar a uno de sus miembros como el que causa conflicto. Esta persona suele ser el mas
vulnerable y se lo denominara “chivo emisario”

Comportamientos familiares:
Familias Aglutinadas: Dificultad de discriminación e individualización. Miembros con tendenia a un comportamiento
poco diferenciado. Rol materno exagerado y rol paterno debilitado. Se provilegian los lazos afectivos y tienen una
ideología de clan. Lo nuevo se vive como extraño, peligroso
Familias uniformadas: Tendencia a la individuación y el rol paterno es absoluto a través de un sometimiento. La
interaccion es rigida, estereotipada e insatisfactoria, porque es impuesta. Incomunicacion con los hijos adolescentes.
Prevalece la ideología de “Exigirse para diferenciarse”
Familias Aisladas: Predominan las individualidades. Estancamiento de la identidad grupal con deterioro de la misma.
Cada uno hace su vida. Las normas y los valores pierden importancia. Mensajes no tienen un contenido afectivo.
Predomina el “Vos hace tu vida que yo hago la mia”
Familias integradas: Familias estables, con roles flexibles. Capaces de contener y afrontar los problemas que surgen
sin expulsarlos o reprimirlos (como lo hacen las uniformadas) sin negarlos (como lo hacen las aglutinadas) ni
inhibirlos (como las aisladas) Roles no son fijos y cambian de ser necesario. Alta disposición a transformar lo
establecido.

El pasaje de una etapa a otra implica cambio, desequilibrio, crisis… Son momentos que requieren en la familia ciertos
ajustes y negociaciones. Todo sistem viviente tiende al equilibrio (homeostasis)
La no aceptación de estos cambios generan la aparición de disfunciones y síntomas
CRISIS: peligro y oportunidad… Es una oportunidad de crecimiento del miembro de la familia y de ella en su
conjunto.
Para el medico es importante reconocer los momentos transicionales de las flias para no patologizar la vida de las
personas y contar con esta herramienta de conocimiento a la hora de la conulta.

Tipos de crisis
Crisis vitales de desarrollo o normativas: Esperables y predecibles. Relacionadas con el ciclo vital familiar, la tensión
es real y manifiesta (Ej: emancipación, nac de un hijo, nido vacio, adolesc, entrada en pubertad, vejez) Requieren
cambios dentro del sistema familiar. Estan determinadas social o biológicamente. No se pueden prevenir y los
problemas aparecerán si a familia intenta impedirla
Crisis inesperadas o no normativas: Simples, la tensión es extrínseca, temporal y real. En las desgracias las familias
suelen unirse para resolver el problema y es excepcional que soliciten ayuda. (Ej: Asalto, incencio, catástrofe natural,
terremoto, inundaciones, aborto, embarazo no deseado, perdida de empleo, accidente etc…) El riesgo se encientra
cuando comienzan a buscar culpbles o a pensar en lo que se podría haber hecho.
Crisis estructurales: Concurrentes. Se exacerban fuerzas internas de la familia. La tensión suele ser oculta y ocurre
en familias patológicas.
Crisis de desvalimiento o atención: En familias con miembros muy dependientes que requieren cuidado
permanente. Las crisis mas graves ocurren cuando se requiere una ayuda tan especifica y no se puede sustituir en
cas ode ser necesario (Ej: enfermera que cuida a un anciano)

Ciclo vital familiar Para que lo utilizamos?

 Realizar actividades preventivas
 Diagnostico temprano de riesgos psicosociales
 Diseño de programas integrales de salud que tengan en cuenta las necesidades y tareas evolutivas
de las familias y comunidades
 Planificación de intervenciones familiares
Etapas del ciclo vital Familiar:
1-Formacion de Joven adulto soltero 3-Consolidacion Flia con hijos escolares
la pareja Noviazgo Flia con hijos adol
Casamiento 4-Apertura Salida de los hijos del hogar
2-Expansion Nacim de hijos Reajuste de la pareja
Flia con lactantes 5-Disolucion Ancianidad
Entrada de hijos a la escuela Muerte del conyuge

Etapas del ciclo vital familiar de duval

Etapa 1 Formacion de la Hasta nacim del 1° hijo de lanzamiento deja la casa
pareja Etapa 7 Flia de edad Hasta el final del
Etapa 2 Crianza inicial de Hasta 30 meses del 1° media periodo laboral activo
hijos hijo de uno o ambos
Etapa 3 Flia con niño Hasta 6 años del 1° hijo miembros de la pareja
preescolar Etapa 8 Flia anciana Hasta la muerte de uno
Etapa 4 Flia con niño Hasta 11 años del 1° o ambos miembros de
escolar hijo la pareja.
Etapa 5 Flia con hijos adol Hasta que el 1° hijo deja
la casa
Etapa 6 Flia plataforma Hasta que el ultimo hijo

Funciones familiares y evolución a través del tiempo:

-Matriz de desarrollo de los hijos: Son cambiants de acuerdo a cada etapa evolutiva por la que transitan.
-Socializacion primaria de los hijos
-Crecimiento y estabilización de las personas adultas de la población en la sociedad
-Proteccion psicosocial de sus miembros
-Acomodacion y transmisión de la cultura.

La famila como un sistema tiene propiedades de interaccion, interrelacion e interdependencia; Mantiene uniones
entre sus miembros
Las reglas familiares para la interaccion entre estas uniones no están generalmente habladas, pero son
determinantes para el funcionamiento del sistema.
Los roles se basan en la realización de determinadas actividades sostenidas en un conjunto de aptitudes propias y
valores familiares y personales, propios y atribuidos por el resto del grupo familiar

Fundamentos básicos que le aportan a la familia la teoría general de los sistemas

1- La familia esm as que un grupo de individuos
2- Las familias tienen patrones de interaccion que se repiten y regulan la conducta de sus miembros
3- Los stmas individuales pueden cumplir una función en la flia
4- La capacidad para adaptarse al cambio es la clave del funcionamiento saludable fliar
 5- En las flias no hay victimas ni victimarios: Los miembros de una flia comparten la responsabilidad de
sus problemas.
Herramientas para evaluar la familia
Según Minuchin, una familia es un sistema que posee tres componentes
 Estructura
 Desarrollo
 Adaptacion
Estructura:Forma en que sus miembros organizan el funcionamiento de la misma basados en patrones de
interaccion que responden a demandas internas y externas.
Estas pautas apuntalan el sistema familiar y regulas las conductas de sus miembros siendo en general mantenidas
por ellos.
Un sistema genérico implica las reglas universales que gobiernan las normas de organización familiar.
Un sistema idiosincrático implica las expecttivas mutuas de los diversos miembros de la familia
(Ej: Catalina sabe que para faltar a la escuela debe pedir permiso a sus padres, genérico, pero usualmente lo habla
con la madre poque es mas permisiva, idiosincratico)
La existencia continua de la familia como sistema depende de una gama suficiente de pautas, para el medico de
familia es importante analizar estos aspectos.
El sistema familiar se diferencia y desempeña en sus funciones a través de subsistemas.

Subsistemas: Unidades de funcionamiento y organización familiar con limites y objetivos claros.

 Conyugal: Caracterizado por su complementariedad y acomodación mutua.
 Parental:Padres deben adaptarse a las demandas cambiantes a través del tiempo
 Fraterno: Relaciones con iguales

Fronteras Familiares
Forma en que una familia se relaciona con el medio extrafamiliar o entorno.
-Frontera centrípeta: Orientadas hacia si mismas, difícil desarrollo de relaciones afectivas por fuera de ellas
-Frontera centrifuga: Orientadas hacia el afuera, se estimula la independencia y las fuentes de satisfacción y la
miradas están puestas mas en el medio externo.

Adaptacion: durante la evolución natural la familia esta expuesta a exigencias internas, esto exige un cambio
constante en la posición de los miembros de la familia.
Es importante diferenciar familias atravesando cambios transicionales con dificultades en la adaptación que aquellas
que se vuelven rigidas en sus pautas y limites transaccionales.

Según el grade de adaptabilidad puede definirse como:

Caótica: No hay figuras de autoridad, poca disciplina
Flexibles: Figuras de autoridad democráticas y cambiantes. Buena capacidad de resolución de problemas
Estructuradas: Autoridad democrática estable, negociaciones estructuradas pero con capacidad de resolver
problemas
Rígidas: Autoritarismo, la negociación entre sus miembros es limitada o nula.

Problemas prevalentes que se presentan en las diferentes etapas del ciclo vital familiar
Etapa formación Enf genéticas, prob sexuales, patolog del emb, depresión
Etapa expansión Procesos agudos infantiles, abuso en la infancia, accidentes en la infancia, fiebre
reumática, retraso escolar
Ansiedad, depresión, suicidio, embarazo no deseado, drogas, delincuencia, accidentes
de circulación
Etapa contracción Enf degenerativas, tumores, menopausia, HTA.
Menopausia, depresión, obesidad, enf degenerativas, dbt
Etapa disolucion Continuan las enf crónicas, hipotermia, sordera, ceguera, incontinencia urin, ulceras,
demencia
 PRÁCTICAS PREVENTIVAS
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Las acciones de promoción de la salud están definidas, según la Conferencia de Ottawa
(Ginebra, OMS 1986), como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para
mejorarla.
Cualquier recomendación o intervención que haya demostrado mejorar la calidad de vida de las personas o
disminuir su morbimortalidad es, en sí misma, una medida de promoción de la salud.
Estas recomendaciones, o intervenciones preventivas, deben tener respaldo en la evidencia científica.
La población está determinada por la interacción de 3 variables principales:
La genética de la persona
El medio ambiente: hábitos socioculturales, contaminación física, entorno psicosocial, etc.
Los hábitos de vida
La única no modificable por ahora es la genética.

2. PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES

Medidas destinada no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de
riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecidas.
La prevención tiene como base desarrollar recursos que puedan evitar la aparición de la enfermedad. Significa que
se deben realizar acciones anticipatorias a situaciones indeseables, con el fin de promover el bienestar y reducir el
riesgo de enfermar.
En la historia natural de las enfermedades se pueden considerar 3 periodos, que sirven para categorizar las acciones
preventivas:
Periodo pre-patogénico: no hay ningún cambio anatómico o fisiopatológico que se pueda identificar con la
enfermedad. Es la etapa en la cual el sujeto está expuesto a factores de riesgo o etiológicos. Algunos de estos
factores no son modificables (edad y género), pero otros como los hábitos si.
(Prevención primaria) Apunta a la reducción de nuevos casos.
Período patogénico: en este período ya es identificable la enfermedad en el terreno anatomo-fisiopatológico.
Pre-sintomático: se han producido cambios anatomo-fisiopatológicos, pero aún no hay manifestación clínica. Es un
período asintomático.
Sintomático: Las alteraciones anatomo-fisiopatológicas se expresan clínicamente con síntomas y/o signos.
(Prevención secundaria) No disminuye la aparición de nuevos casos, sin embargo apunta a reducir el daño
ocasionado y futuras complicaciones.
Periodo de resultados o secuelas: Son las consecuencias del avance de la enfermedad. Puede representarse como
curación, cronicidad de la misma, incapacidad o incluso la muerte.
(Prevención terciaria).

Prevención Primaria:
Las actividades de prevención primaria son el conjunto de acciones dirigidas a impedir la aparición de una
enfermedad determinada. se aplican sobre las personas en el periodo pre-patogénico, en donde los distintos
factores de riesgo y causales no han originado la enfermedad aún.

Prevención Secundaria:
El objetivo de la prevención secundaria es enfocarse en la enfermedad en sus primeras fases. Para poder
efectivizarla se debe contar con 2 recursos:
 Diagnostico precoz
 Tratamiento efectivo de la enfermedad
Ejemplos de medidas de prevención secundaria sería la mamografía, la videocolonoscopía o la detección de sangre
oculta en materia fecal (SOMF) que se realizan cn el fin de reducir la morbimortalidad por cáncer de mama o cáncer
de colon respectivamente.

Prevención Terciaria:
Las acciones de prevención terciaria están dirigidas al tratamiento o rehabilitación de la enfermedad ya
diagnosticada con el fin de mejorar la calidad de vida de las personas y acelerar la reinserción social. Los ejemplos
son el ejercicio en personas con enfermedad coronaria, el abandono del hábito tabáquico en una persona que ya
tenga EPOC (sería una acción de prevención primaria si el objetivo fuera disminuir la incidencia de cáncer de pulmón
o el IAM), o la rehabilitación en una persona que tuvo un ACV.

Prevención Cuaternaria:
Es una respuesta a la excesiva medicalización de los servicios de salud sobre las personas y se define como el
conjunto de actividades que intenta evitar, reducir y palear el perjuicio provocado por la intervención medica.
Estas medidas tienden a evitar el daño obviando actividades innecesarias. Algunos ejemplos son:

 Suprimir dosis redundantes de revacunación antitetánica.

 Limitar el impacto perjudicial de alguna actuación (p. ej., empleando protectores tiroideos al hacer
radiografías dentales).
 Se atenúa el daño reparando la salud deteriorada como consecuencia de una actividad médica (p. ej.,
pautando el abandono paulatino de benzodiacepinas en una adicción consecuente al tratamiento del
insomnio).

3. RASTREO
Consisten en pruebas de laboratorio, pruebas de imágenes u otras, con comprobada evidencia para detectar una
enfermedad. Estas intervenciones se dirigen a la población general o a grupos seleccionados que poseen ciertas
características que los convierten en grupos con mayor probabilidad de padecer una enfermedad en particular. Las
pruebas de rastreo o cribado deben ser sensibles, ya que el interés está en reconocer todos los casos posibles. La
detección de personas sanas como enfermas, falsos positivos, es la principal desventaja de los métodos de rastreo,
ya que exponen a estas personas a pruebas más específicas con el fin de confirmar el diagnóstico.
Según los Criterios de Frame y Carlson para el rastreo de enfermedades respecto a la condición a prevenir, esta debe
ser:

 Una causa común de morbimortalidad.

 Detectable y tratable en la etapa pre-sintomática.
 Los tests para diagnosticarla deben ser efectivos y eficaces.
 El tratamiento temprano debe ser mejor que el tratamiento en la etapa sintomática o de diagnóstico
habitual.
 El daño potencial de la intervención debe ser menor que el del tratamiento no precoz.

Toda aquella enfermedad que no cumpla con los criterios no debería ser rastreada.

Rastreo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Todos los individuos con EPOC, incluyendo aquellos con enfermedad leve o moderada, se beneficiarían del
abandono del hábito de fumar y la vacunación anual contra la gripe.
Se concluye que existe al menos moderada certeza de que la detección de la EPOC mediante la espirometría no ofrece
un beneficio neto.

Cáncer de Colon
El cáncer colorectal (CCR) cumple con los criterios universales de Frame y Carlson que justifican su rastreo. Los
programas de rastreo pueden ser la detección de sangre oculta en materia fecal (SOMF) anual, la sigmoideoscopía
cada cinco años combinada con SOMF cada tres años, o la colonoscopía cada diez años. La población más
beneficiada con el rastreo son los adultos asintomáticos a partir de los 50 años de edad. No se recomienda su
implementación en mayores de 75 años y se considera perjudicial en los mayores de 85 ya que existe moderada
certeza de que los beneficios no superan los riesgos en ese grupo etario. La ecuación beneficio-riesgo tiene en cuenta
la relación entre los años de vida ganados (beneficios) versus los riesgos de la colonoscopía y de los eventuales
tratamientos quirúrgicos (riesgos).

Enfermedad Coronaria
El rastreo con ECG en reposo o ejercicio en adultos asintomáticos con bajo riesgo para enfermedad coronaria no está
recomendado de acuerdo a la evidencia actual.
Para los adultos asintomáticos con bajo riesgo de eventos cardiovasculares, es poco probable que el ECG/PEG
(Ergometria) proporcione información adicional sobre el riesgo de enfermedades coronarias. En todos los grupos de
riesgo, una anormalidad en el ECG puede conducir a pruebas de confirmación invasiva y tratamientos con
potenciales daños como la exposición innecesaria a radiación y el riesgo asociado de cáncer. Los estudios reportan
que hasta un 3% de los pacientes asintomáticos con un resultado anormal de PEG son sometidos a una angiografía y
hasta el 0,5% de ellos reciben una revascularización, a pesar de que ésta no ha demostrado reducir eventos
cardiovasculares en personas asintomáticas. La angiografía y la revascularización se asocian a riesgos, incluyendo
sangrado, reacciones alérgicas al contraste, o incuso nefropatía por el mismo. Por todo lo expuesto el rastreo de
enfermedad coronaria en adultos asintomáticos con ECG/PEG no está recomendado.

4. RECOMENDACIONES
Es muy importante diferenciar la modalidad en cómo se construyen las diferentes recomendaciones o guías. Vamos
a diferenciar dos tipos de recomendaciones, las que se realizan por consenso entre expertos y las que se basan en
analizar la evidencia científica disponible, y están integradas por equipos multidisciplinarios (diferentes
especialidades, generalistas y especialistas) y metodólogos.
Esta segunda aproximación más científica, propone recomendaciones que explicitan la información que es
considerada y cataloga en grados la calidad o lo concluyente de la evidencia disponible y ofrece la puntuación de esa
categoría.

Las entidades más reconocidas que basan sus recomendaciones en evidencia son:

 (US Preventive Service Task Force - USPSTF)

 Canadian Task Force on Preventive Health Care” – CTFPHC
 Instituto Nacional para la Salud y la Atención de Excelencia de Inglaterra, (National Institute for Health and
Care Excellence - NICE)
 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine- CEBM

Los grados de recomendación son:

A: Alta recomendación. USPSTF ha encontrado buena evidencia de que la medida mejora de manera importante los
resultados en salud y concluye que los beneficios superan ampliamente a los riesgos.
B: Se ha encontrado evidencia moderada de que la medida mejora de manera importante los resultados en salud y
concluye que los beneficios superan a los riesgos.
C: Ni a favor ni en contra de la intervención. Se ha encontrado al menos evidencia moderada de que la medida
puede mejorar los resultados en salud, los beneficios son muy similares a los riesgos.
D: Recomienda no realizar estas intervenciones, la evidencia es moderada de que la medida es ineficaz o que los
riesgos superan a los beneficios.
I: No está demostrada tanto la eficacia o ineficacia de la intervención. El balance entre los riesgos y los beneficios no
se puede determinar.
RESUMEN

 Se define como prevención a toda acción realizada para promover el bienestar y reducir el riesgo de
enfermar.
 Existen 4 tipos de prevención (primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria)
 El rastreo es un tipo de prevención secundaria cuyo objetivo es detectar la enfermedad en estadio patogénico
y pre-sintomático.
 Una enfermedad debe cumplir los criterios de Frame y Carlson para poder ser rastreada. La prueba
diagnóstica que identifique los casos y la intervención o tratamiento también deben cumplir esos criterios.
 El control periódico de salud es un concepto más amplio de atención, cuyos
 objetivos son la revisión del estado de salud y la solicitud de estudios o la indicación de intervenciones acorde
a la edad, el género y la situación de riesgo individual, respaldados por la evidencia científica.
 USPSTF se compone por médicos voluntarios que emiten recomendaciones basadas en la evidencia científica
disponible.
 SALUD COMUNITARIA
La salud comunitaria es un derecho natural y social que el Estado y la sociedad deben garantizar. Abarca al hombre
en relación con otros individuos entre sí y con el Estado, en condición de integrante/residente de un área geográfica
determinada (comunidad) y capaz de: actuar con autonomía + tomar decisiones + acceder a servicios de salud de
buena calidad + ejercer el derecho a participar.

La estrategia de Atención Primaria de Salud (declaración de Alma Ata en 1978, OMS) se define como “la asistencia
sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su PLENA participación; forma
parte del sistema nacional de salud y del desarrollo socio-económico de la comunidad. Representa el primer nivel de
contaco de los individuos con el sistema de salud”. La salud comunitaria es una “competencia” del equipo de APS,
definiendo a competencia: características (conocimientos + habilidades + actitudes) de las personas que se
manifiestan al realizar una tarea y se relacionan con un desempeño exitoso de la misma, para lo que es necesario
contar con:

 conocimiento (saber)
 habilidad para poner en practica el saber (saber hacer)
 estar motivado y con actitud(querer hacer)
 disponer de medios y recursos necesarios (poder hacer)

La APS reitera FIRMEMENTE que la SALUD es:

 estado de completo bienestar físico-mental-social, no solo ausencia de enfermedad

 derecho humano fundamental
 lograr el nivel más alto de salud en una comunidad es un objetivo fundamental y exige la intervención de
sectores sociales, económicos y de salud

Para la APS, es primordial el trabajo en equipo entendiéndolo como un proceso dinámico, abierto y participativo de
la construcción técnica, política y social del trabajo en salud, donde se requiere tanto de capacitación (para aporte
de conocimientos) + actitudes para el trabajo en conjunto. Lo que lo define es la forma de organizarse, a través de la
cuál su propia estructura se adecúa y responde a las necesidades del individuo -flia- comunidad. Es FUNDAMENTAL
que su composición se ajuste a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende (ejemplo: no es
lo mismo uno de CABA que de Jujuy). Sus características son :

 autonomía relativa de cada profesional

 interdependencia de profesionales
 interdisciplinariedad
 horizontalidad
 flexibilidad
 creatividad
 comunicación

El equipo de salud es el pilar fundamental de la organización del trabajo en el centro de salud comunitario, y el
profesional más adepto para desempeñarse en APS es el médico de familia / generalista: conoce
objetivos/expectativas del paciente, maneja problemas de salud prevalentes, orienta uso de los recursos, se ajusta a
las necesidades cambiantes de la comunidad y reconoce al individuo en su eje bio-psico-socio-interdisciplinario.

APOC (atención primaria orientada a la comunidad):

“prática de una AP con responsabilidad poblacional, orientada a la mejora dela salude de una comunidad
determianda basada en identificación de necesidad y respuesta adecuada, con participación de la comunidad y todos
los servicios”. Proceso en el que los servicios de atención primaria se responsabilizan de la salud de TODA LA
COMUNIDAD (no solo de los usuarios de los servicios, diferencia fundamental con los servicios tradicionales
orientados solo a la curación y tratamiento del síntoma o la enfermedad). Representa una alternativa adecuada para
la re-orientación de los servicios con el objetivo de mejorar la salud de la población en su conjunto. Sus acciones
integran: las propias de AP + salud pública a nivel local. Los elementos necesarios para la APOC son:

1. comunidad definida
2. APS integral con responsabilidad longitudinal: con servicios accesibles y cercanos
3. orientación a la comunidad en su conjunto (no solo demandantes de servicios)
4. comunidad participativa, para responsablemente promover y mantener su propia salud
5. equipo multidisciplinario, que trabaje fuera y dentro del centro de salud

CICLO APOC

1.Evaluación preliminar de la comunidad: describir y

caracterizar comunidad atendida

7.Re-evaluación de la nueva situación de

salud y reinicio del ciclo
2.Priorización de 1
o + problemas

6.Vigilancia continua: para modificar, 3.Dx comunitario: estudio de distribución y

seguir o suspender determinantes. Es selectivo (sobre el
problema) -activo(identificación de
individuos) - exhaustivo (estudio en
profundidad los determinantes)

5.Ejecutar 4.Planificar programa de

intervención basado en
resultados de dx previo

Algunos conceptos:

Demografía –> ciencia que estudia dimensión + estructura + dinámica +evolución + características generales +
procesos concretos (fecundidad, mortalidad, migración) que determinan la formación, conservación o desaparición
de las poblaciones humanas

Epidemiología --> ciencia que estudia distribución + frecuencia + factores determinantes + predicciones de los
factores relacionados con la salud y con las distintas enfermedades en poblaciones humanas determinadas. Es nexo
entre ciencias biomédicas y sociales integrando métodos y principios de estas.

ASIS (Análisis de la Situación de Salud)

Primera actividad que debe realizar un equipo de APS con la comunidad para medir el estado de salud de la
población a cargo, identificando problemas y grupos más vulnerables para plantear así un plan de acción que
permita abordar las problemáticas y establecer orden de prioridades. Es un proceso de estudio sistematizado que
implica la descripción valorada y proyectada de las necesidades de salud de esa comunidad. Sirve para reconocer
factores determinantes y favorecedores mediante diversos instrumentos, por ejemplo encuestas abiertas o cerradas.

Se desprenden 2 conceptos:
  PROBLEMA: considerado como estado de salud por individuo, comunidad, colectividad o equipo de salud
 NECESIDAD: lo que se requiere para solucionar el problema. Hay de diferentes tipos: normativas (definidas por
profesional); sentida (percepción de las personas sobre los problemas de salud); expresada (demanda cuidados o
servicios); comparativa (la que un grupo/individuo debería tener, teniendo similares características que otros
grupos e individuos en el que esa necesidad fue identificada)

En el ASIS también se encuentra la planificación local participativa:

1. Se realiza una convocatoria con todos los actores sociales, definiendo lugar físico y tiempo
2. Se realiza el diagnóstico participativo, jerarquizándose y priorizando problemas de acuerdo a magnitud
+ gravedad + viabilidad
3. Se realiza una votación para determinar a cual problema se le da prioridad
4. Se programa la intervención definiendo objetivos y actividades (talleres intra o extramurales, charlas,
grupos de discusión)
5. Se ejecuta el programa/proyecto
6. Se evalúa de forma continua a lo largo de todo el proceso (periódicamente) para conocer el impacto de la
intervención. Hay diferentes tipos de evaluación:

Del proceso Evalúa estrategia (material, método)

Del impacto Evalúa cambios observados en la comunidad
(la promoción/protección: evaluables solo a
largo plazo)
Del resultado Evalúa cumplimiento de objetivos
Los determinantes sociales de salud son ampliamente reconocidos como las causas de la mayoría de las
enfermedades más prevalentes, y es imprescindible que los servicios de salud se reorienten en función de
aquello tanto en la consulta clínica individual como en la forma de prestar los servicios a la comunidad y
relacionarse con ella. En 2005 la OMS propuso 3 objetivos fundamentales para lograr disminuirlos:

1. Mejorar condiciones de vida cotidiana

2. Luchar contra la distribución desigual del poder y los recursos
3. Medición y análisis de los problemas

El modelo que permite la reorientación hacia los determinantes es el modelo bio-psico-social traducido a la práctica
como una atención centrada en el paciente y contextualizada en su medio. Los determinantes son los siguientes:

 Alimentación - Adicciones(asociadas a muertes violentas, accidentes, intoxicaciones y suicidio) - Apoyo

social (fuerte red de apoyo social mejora la salud familiar y comunitaria) - Estrés (Produce preocupación,
ansiedad e incapacidad de superación, daña la salud mental y puede producir muerte prematura) - Exclusión
social (los ciudadanos deberían estar protegidos con un ingreso mínimo y garantía de acceso a los servicios,
especialmente las minorías vulnerables) -Gradiente social (la pobreza económica/social afecta
negativamente la salud, con menor esperanza de vida y mayor riesgo de enfermedades :duplica riesgo de
muerte prematura y enfermedades graves) – Infancia - Trabajo y desempleo ( El estrés en el trabajo
incrementa el riesgo de enfermedad: aquellos trabajos con elevada demanda y bajo control tienen mas
riesgo de enfermedad) - Transporte

Técnicas participativas (técnicas de participación popular):

Herramientas que están en función de un proceso de formación u organización. Permite una creación colectiva de
conocimiento donde todos son participes de su elaboración e implicancias prácticas. Para que sean verdaderamente
participativas se debe partir desde “la práctica”, es decir de las diferentes situaciones y problemas que enfrentan en
su vida.
 •Recrean una situacion
ficticia(denominada
•Requiere elaboración previa
•Elemento central:
"problematización") donde todos expresión corporal,
con investigación, análisis y
los participantes reaccionan y mediante la cual se ordenamiento específico para
adoptan actitudes espontaneas. expresan situaciones, interpretar una situación o
Pueden ser: comportamientos y tema.Ej: charlas o
•de animación: generan ambiente formas de pensar. Ej: conferencias, foros por radio,
fraterno y participativo. Ej: relato sociodrama, juegos de proyección de películas o
de un cuento roles vídeos. Visuales: pueden ser
•de análisis: dar elementos escritas(rotafolio) o gráficas
simbolicos para analizar TECNICAS CON (afiches)
situaciones de la vida TECNICAS
ACTUACION
AUDITIVAS -
DINAMICAS AUDIOVISUALES

MATRIZ FODA (fortalezas – oportunidades –debilidades – amenazas):

Herramienta de análisis estratégico mediante la cual se pretende analizar:

- variables controlables: debilidades + fortalezas (internas de la organización/institución/ equipo de trabajo sobre las
que se puede actuar y realizar intervenciones con mayor facilidad para modificarlas, en relación con el medio
ambiente interno)Ej: recursos humanos, técnicos

-variables no controlables: oportunidades + amenazas (en el contexto de la institución u organización se puede

accionar previniéndolas y actuando en consecuencia, en relación con el entorno externo) Ej: microambiente:
proveedor, consumidor, competidor; macroambiente: economía, ecología, demografía

A su vez las variables se clasifican en:

1. Fortalezas: elementos positivos que diferencian al equipo/institución de otros

2. Debilidades: problemas presentes que una vez identificados y desarrollando una adecuada estrategia
pueden eliminarse
3. Oportunidades: situaciones positivas que se generan en el medio y que están disponibles para el resto
4. Amenazas: hechos externos a la institución-equipo y que pueden llegar a ser negativos

Aspectos POSITIVOS NEGATIVOS

Internos Fortalezas Debilidades
Externos Oportunidades Amenazas
 SALUD DEL NIÑO Y NIÑA
“Hay un solo niño bello en el mundo y cada madre lo tiene” okkkkk?
CPS: control periódico de salud. Es el principal motivo de consulta. Sirve para prevención y promoción de la salud y
hábitos de riesgo. Es un proceso. No hay un número estipulado de visitas, en Argentina según la SAP son veinte en
los dos primeros años (a los siete días del alta, a los quince, mensualmente en el primer año, bimensual en el
segundo año). En estas se trata al niño como sujeto de derecho, se lo identifica e incorpora activamente a la
consulta.

El CPS del primer año de vida.

1) Entrevista (saludando y hablándole al niño con su nombre; inquietudes de la madre y prestándole atención a
su situación también; antecedentes perinatales; antecedentes fliares; familigrama)
2) Examen físico completo en el primer año
 Tono muscular y simetría
 Piel  Genitales femeninos (secreción vaginal
 Cabeza (suturas) y cuello (ganglios) por E2 maternos) y masculinos
 Ojos (estrabismo fisiológico, reflejo rojo, (hipospodia, epispadia, fimosis fisio,
cataratas, retinoblastoma) criptorquidia, hidrocele. ATENCION:
 Orejas, nariz, boca (paladar hendido) criptorquidia bilateral + hipospadia:
 Torax (pectum excavatum y rosario estudio genético!)
raquítico)  Ano (fisuras, verrugas por abuso!)
 Auscultación pulmonar (FR 30-60/min) y  Miembros
cardio (FC 90-160/min). Pulsos.  Cadera
 Ombligo (signos de flogosis, pus, olor)  Alineación de los pies (pie talo (hacia
 Hernias umbilicales (sin tto) e inguinales afuera) o varo (hacia adentro) por la
(quirúrgicas!) posición intrautero, son reductibles; pie
 Columna (cifosis, escoliosis, plano normal por almohadilla adiposa
meningoceles, mancha mongólica) plantar)
 SNC con los reflejos

3) Evaluación del crecimiento en un eje longitudinal o dinámico (el transversal o estático es insuficiente) con la
antropometría. Utilización de percentilos, puntaje z o desvío estándar +/- 2 y porcentaje de adecuación a la
mediana. El mejor y mas completo es el puntaje z por tener adherencia a distribución de referencia, escala
lineal que permite resumen estadístico, criterio uniforme entre índices y es útil en los cambios extremos de
los datos (por ej, mas allá del p97); pero es difícil de calcular y poco práctico. En cambio, los percentilos no se
adaptan a grandes cambios en sus extremos y no sirven para estadística; son fáciles de utilizar.
 Talla (4 cm en el primer mes, 3cm en el segundo, 2 cm en el tercero y 1 cm entre los 4 y 9 meses).
 Peso (perdida 10% las 48 hrs, se recupera a partir del 10mo dia y en un bajo %, a partir del dia 25.
Aumento de 25-30 g/dia en el primer trimestre; 20-25 g/d en el segundo; 15-20 g/d en el tercero y
10-15 g/d en el cuarto).
 PC (12 cm en el primer año)
 Índices (ICM, peso/talla, talla/edad, peso/edad)

4) Desarrollo psicomotriz. Proceso continuo e irreversible con una secuencia especifica:

 Cefálico a caudal y proximal a distal (por la mielinizacion del tracto corticoespinal y piramidal)
 Reflejo a cortical e involuntario a voluntario (desaparición de reflejos arcaicos para dar lugar a
acciones voluntarias)
Se debe incluir el desarrollo físico, psicomotriz, cognoscitivo (ppalmente con el lenguaje), psicosocial (relación
con su entorno, con su cuidador, con pares, con el profesional). Detectar un problema en este periodo es
esencial para prevenir una discapacidad en su vida adulta. Se utiliza la prueba PRUNAPE en niños de 0 a 5 años
(S 80% E 93%) para detección de alteraciones psicomotrices. Es breve, fácil, sencilla, confiable y replicable.
Además, según el PROMIN todo aquella intervención directa del adulto en los primeros estadios no es
condición previa para la adquisición de las habilidades por el niño porque en condiciones ambientales
favorables el niño lo conseguirá por sus propios medios. Por ello, el adulto que fuerza o apura al niño, incluso
lo perjudica.
  Primer trimestre.
Toda molestia se refleja en el llanto, en dormir 19 horas interrumpidas para comer (reflejo de búsqueda y el
de succión). Movimientos asimétricos, tono flexor y aductor. Aparece el “ajo” o “ajjj” en el segundo mes.
Sostén cefálico al tercer mes y postura simétrica (ve sus dos manos). Sonrisa social, fijación ojos.
Reflejos arcaicos
Cocleo palpebral y ojos de muñeca Desaparece al mes
Liberación de orificios, prensión palmar, Desaparecen a los tres meses
enderezamiento y marcha, reptación, TCA.
Moro Desaparece a los cinco
Succión y deglución, búsqueda Desaparece entre los cinco y siete
Prensión plantar o babinski Desaparece al año
 Segundo trimestre.
Recorren su propio cuerpo con las manos. Comienza el balconeo. Alrededor del 5to mes comienzan a rolar.
Periodo de “astasia-abasia” donde al apoyar las plantas de los pies sobre una superficie en vez de
enderezamiento y marcha, retira los miembros y quedan suspendidos en el aire. Uso del borde cubital de
la mano y posteriormente el “grasping” (uso de toda la palma para agarrar un objeto grande). Trípode.
Aparece el silabeo. Si persiste moro + signos piramidales: busco patología.
 Tercer trimestre.
Completa la sedestación sin ayuda de sus manos. Postura en cuatro patas (pre gateo). Pinza digital inferior.
Aparece reflejo de paracaídas al 7mo mes. Angustia del 8vo mes.
 Cuarto trimestre.
Bipedestación. Deambulación. Palabra-frase. Etapa de “tirador”. Gateo. Pinza digital superior. Alimentación
con cuchara. Se debe modificar el entorno al comenzar a moverse por toda la casa.

5) Medidas de rastreo
 DCC (displasia congénita de cadera). Abarca cadera inestable, subluxación, luxación y malformación
del acetábulo. Tiempos: dentro del utero, en los primeros días, primera o segunda infancia. FR alto:
niña (aumento susceptibilidad a la hormona relaxina), presentación podálica, antecedentes fliares.
de DCC.
Se utiliza Ortolani (útil en los primeros tres meses por el desarrollo muscular) y la de Barlow. Otros
signos: acortamiento miembro del lado afectado, asimetría pliegues y glúteos, motilidad restringida.
Paciente con DOS de los tres FR alto, se realiza ecografía. En los FR bajo (macrosomia,
oligohidroamnios, cesárea, deformidades ortopédicas, hipotiroidismo) NO la justifican. Se realiza
entre los 4 y 6 meses de edad. Será normal cuando el rodete cubre el 60% como mínimo, de la
cabeza femoral. Será patológica cuando cubra menos del 50%.
Pasados los 6 meses, se realizara una pesquisa por radiografía en posición de Von Rosen (ranita).

 Enf metabólicas. Pesquisa del RN. A todo RN en Argentina obligatoriamente por ley. Entre las 36 hr y
los 7 días de vida. Incluye hipotiroidismo congénito, fenilcetonuria, HSC, FQ, galactosemia, leucinosis
y biotinidasa.
Objetivo: rastreo secuelas neurológicas.

 Audición. Afecta a 1/1000 RN. FR: UTI neonatal más de dos días, smes que incluyan pérdida auditiva
como anormalidades craneofaciales, TORCH o antecedentes fliares. Asimismo, un 50% de los
afectados no refiere FR.
OEA obligatorio por ley al mes de vida y repetirse a los 5 meses. Si se comprueba alteración, se
realizara potenciales evocados.
Objetivo: tratar al niño antes de los seis meses para mejorar su pronóstico.

6) Alimentación del primer año.

La recomendación es LM exclusiva los 6 primeros meses, a demanda, sin límite de tiempo ni horario. La
madre debe estar disponible las 24 hrs. Además promueve el apego y vinculo.
 Beneficios para el niño: reduce el riesgo de infec agudas (gastroenterocolitis, bronquilitis, meningitis,
neumo, otitis), leucemia, enterocolitis necrotizante; protege de enf crónicas (asma, obesidad, HTA,
sme metabólico, enf celiaca, DBT I y II).
  Beneficios para la madre: reduce sangrado postparto, aumenta la velocidad de la involución uterina,
disminuye el riesgo de depresión post parto, espacea embarazos, ayuda a recuperar el peso pre
embarazo, reduce el riesgo de enf crónicas (AR, HTA, dislipemias, DBT, CA de ovario y mama).
 CI permanente: lactante con fenilcetonuria o galactosemia; madre con HIV.
 CI temporal: madre con septicemia, HVS 1, fcos (anticonv, opioides, QMT, yodo)
 CONTINUAR con la LM con precauciones en caso: absceso mamario, mastitis, VHB y C, TBC, fcos
(nicotina, ol, extasis, anfeta, cocaína, benzo, cannabis).
 Reemplazo LM con fla de inicio en menores de 6 m y de seguimiento del 6to mes al año u
opcionalmente:
 1er mes: leche de vaca diluida a la mitad o leche en polvo al 6%
 2-4 meses: leche de vaca diluida a los 2/3 o en polvo al 10%
 6 meses en adelante: leche de vaca sin diluir o en polvo al 12,5%
Siempre con el agregado de 5% de azúcar y 2% de aceite.
Se sumaran alimentos complementarios a partir del 6to mes (papillas, pures, semisólidos). De los 6 a 8
meses, 2 o 3 comidas; de los 9 a los 11, 3 a 4; y luego del año seguirá la rutina fliar. No agregado de sal, pero
siempre algo de manteca, aceite, ricota y queso.

7) Vacunación. Nunca perder chance de vacunar! El prematuro sigue el calendario según su edad cronológica.
 CI: antecedente de reacción alérgica grave a cualquiera. Embarazas e inmunocomprometidos para
vacunas a virus vivo (BCG, sabin). Niños con encefalitis post dosis de DBT, no deberán recibir mas dosis.
 La aplicación simultanea de vacunas esta permitida siempre y cuando sea en distintos sitios e
inyecciones separadas, excepto la de la fiebre hemorrágica argentina. Las vacunas a virus vivos pueden
darse simultáneamente, de no ser en el mismo momento, se esperan cuatro semanas entre ellas. La
sabin no interfiere con la inmunidad de ninguna otra.
8) Prevención de lesiones no intencionales (NO son accidentes porque los accidentes son INEVITABLES).
Principal causa de muerte junto con los tumores y las malformaciones congénitas.
 Recomendaciones: no dejar solo al niño en sillas, mesas o ducha; cuna con barrotes que no permitan
que pase su cabeza; fuera del alcance fcos y objetos pequeños; tapas en enchufes; rejas y seguros a
ventanas y escaleras; NO andador; sentado en el asiento trasero del auto.

9) Puericultura.
 Cordón umbilical: control flogosis, pautas de alarma (riesgo foco de sepsis). Siempre limpio, fresco y
al aire libre.
 Deposiciones: meconio los primeros días, viscoso y oscuro. Posteriormente color mostaza. Unas 3-6
veces al día hasta una deposición cada tres días se considera NORMAL. Hacia los 5 meses, pueden
pasar cinco días sin defecar. NO se utiliza sonda anal por ser cruento e innecesario.
 Llanto: las hrs de llanto aumentan progresivamente. El pico es a las 6 semanas con 3 hrs diarias. El
horario mas frecuente de llanto es de 18 a 23.
 Cólico: benigno, autolimitado. Desde la 2da semana y tiende a desaparecer al 3er/4to mes. Se
presenta con paroxismos de llanto repentino e irritabilidad y posición flexionada del niño,
gralmente. de noche. Duran entre media hora y dos horas. NO HAY FCOS. efectivos.
 Micción: el 99% orina en las primeras 48 hrs. Manchas anaranjadas son uratos por la alta
concentración de la orina, son normales los primeros días. Si se mantienen mas allá del 4to día
puede que este deshidratado o haya carencia de LM.
 Ojos: secreción serosa normal. Limpieza con solución fisiológica y gasas estériles. Puede existir
obstrucción de lagrimal, requiere masajeo suave. Atención ante la aparición de pus y eritema
(conjuntivitis infec)
 Baño: relajante para el niño y quien lo haga. Preferente de noche, antes de dormir. Diariamente o
cada 3-4 días no hace diferencia.
 Nariz: no utilizar aspirados nasales.
 Ropa: poca ropa. No sobreabrigar (sienten la misma temperatura que el adulto), regulan mal y
pueden generar febrícula. No usar medias ni guantes para estimular el contacto con su entorno y
mejora la respuesta hormonal al frio. Los miembros estarán mas fríos, es normal.
 Sueño: borra arriba, colchón firme, cohabitación con padres (NO colecho), tapar hasta axilas, evitar
sobreabrigo, temperatura ambiente, chupete para dormir siempre y cuando la LM este consolidada,
no fumar.

10) Salud dental.

Lavado de dientes con paño húmedo, sin pasta a partir del primer año de vida.
Objetivo: profilaxis placa y caries.
Se suplementará con flúor en zonas carentes de aguas adecuadamente fluoradas (en caso contrario, hay alto
riesgo de fluorosis) con 0,25 mg/d en niños entre 2 semanas y 2 años, 0,5 mg entre los 2 y 3 años y con 1 mg
hasta los 16 años.

11) Suplementos.
 Hierro para prevenir la anemia ferropénica o carencial (prevalente en Arg). El RN a termino nace con
reservas de Fe hasta los 4-6 meses. El pretermino se agotan previamente por menor tiempo de
absorción intrautero. FR para AF: bajo nivel socioeconómico, parto con hemorragias, anemia
materna en el emb, ingesta de leche de vaca sin fortificación, niños con patología malabsortiva,
niños con hemorragias en periodo neonatal. Se indicara 1 mg/kg/d de los 4 a los 12 meses en niños
a termino sin FR. En niños con FR se indicaran 2 mg desde los 2 meses a los 12. Posterior al año se
seguirá con 1 mg hasta los 2 años.
 Vit ACD hasta los 6 meses.

12) Evaluación de la salud materna.

CPS del niño entre 1 al 10

1) Generalidades.
Durante el segundo año, visita trimestral. Durante el tercero y en adelante, anualmente.
Aumentar la comunicación con el niño, afianzar la relación medico-paciente.

2) Examen físico.
No hay evidencia que sea útil para detección de patologías en niños adecuadamente evaluados en su primer
año.
 Vista: muy prevalente la perdida de agudeza visual en edad preescolar sin lesión organica. Las mas
comunes son la ambliopía y los trastornos de refracción. Factores embliogenicos que interfieren:
estrabismo, anisometria (diferencia en la refracción entre los ojos), cataras y ptosis palpebral.
Se recomienda la exploración en menores de 5 años con:
 Exploacion externa e interna del ojo.
 Cover test a partir de los 3 años (ojo cubierto y descubierto con la vista fija en un objeto)
 Reflejo corneal o test de Hirschberg. Debe ser simétrico.
 Agudeza con figuras y con a cartilla de Snellen a partir de los 5 años.
 Colores a partir de los 4-5 años.
 Audición. Para hipoacusias congénitas de comienzo tardío. FR: sospecha de los padres o maestros,
antecedentes fliares, internación en UTI neonatal mas de 5 dias con ARM, fcos ototoxicos, o tto con
exanguineotransfusion por hiperbi; TORCH; anormalidades craneofaciales; pérdida auditiva
progresiva (asociada a Neurofibromatosis, osteopetrosis, sme. Usher); infec postnatales como
meningiis; traumatismo, QMT; otisis con efusión con 3 o mas meses de evolución.
 TA. A partir de los 3 años.
 Auscultacion cardiorespi. Soplos.
 Sistema musculoesqueletico. Genu varo que tiende a corregirse a los 2 años para pasar a un genu
valgo que corregirá a los 4 años aprox. Se terminan de alinear a los 7 años. Entre los 2 y 6 años
desaparecen las almohadillas plantares y aparecen los arcos.
 Genitales. Respetar el pudor. Estadios de Tanner. Testículos en bolsa. Retracción del prepucio
(fimosis fisiológica hasta los 2 años aprox). Signos de abuso.
 Dentición. 20 dientes de leche hacia los dos años y medio. Dentición definitiva en periodo escolar.

3) Crecimiento y desarrollo
 Peso. Aumento de 200 g al mes en el segundo año. Luego 2 kg por año hasta los 6.
 Talla. 11 cm en el segundo año. Luego 8 cm por año hasta los 6. Luego 6 cm hasta los 10.
 PC. 2 cm en el segundo año. Luego se deja de medir.
 Psicomotricidad.
 13 meses. Por cada palabra, comprende cinco. Marcas verticales en hoja. Intenta transvasar. Juega
solo. Se divierte con el espejo.
 15 meses. Sube y baja escaleras. Torre de 2 cubos. Coloca miguitas de pan en un frasco. Repite.
Gesticula. 45 palabras-frase.
 18 meses. Patea pelota. Sube escaleras con un pie y otro apoyando ambos en el escalón y
agarrando el pasamanos. Triciclo sin pedales. Torre de 3 cubos. Cuchara. Da vuelta páginas.
Garabato. Dice “mío”. Aparece la entonación aunque no haya contenido real, se denomina jerga y
es el antecedente a la aparición del lenguaje definitivo. Comienzan berrinches como
descubrimiento de los limites (contenerlo, abrazarlo. No retarlo).
 21 meses. Camina hacia atrás. Sube escaleras sin apoyo. “corredor”. Tapa y destapa. Enrosca y
desenrosca. Torre de 5 cubos. Verbo-adjetivo. Rituales para dormir (con muñecos).
 2 años. Pensante. Va perdiendo jerga. Pronombres (yo, vos, mi). Sube y baja sin ayuda. Corre.
Salta. Torre de 6 cubos. Trenes de 3 cubos. Lava y seca sus manos. Juego simbólico con muñecos (a
la casita).
 2 y medio años. Camina en ptas de pie. Triciclo con pedales. Torres de 9 o mas cubos. Dibuja
circulo. Oraciones de tres palabras. Dice 200 palabras, comprende 1000. Juego paralelo.
 3 años. Sube con un pie por escalón. Pedalea. Corre. Cambia de velocidades. Se viste y desvite con
ayuda. Abotona. Adjetivos y preposiciones. Habla en pasado. Narraciones sencillas. Pregunta todo,
 conoce su sexo. Colores. Control vesical nocturno. Rompecabezas de 3-6 piezas. Se lava los
dientes. Se peina.
 4 años. Trepa. Lanza pelota. Camina talón punta. Va al baño solo. Aparea colores. Entiende
normas. Comprende el mañana, tarde y ayer.
 5 años. Dibuja ser humano de seis partes, árbol, casa. Ayuda en el hogar. Agrupa dibujos
semejantes. Juego asociado. Reconoce tres colores. Cuenta hasta diez. Sabe su cumpleaños, los
días, su dirección.
 6-7 años. Ata cordones. Dibuja humanos de doce partes. Salta soga. Trepa árbol. Anda en bici.
Explosiones emocionales. Tiene amigos. Entiende el concepto de dios. Narra hechos recientes,
conoce el alfabeto, escribe en imprenta (6 a) y cursiva (7 a).
 8-10 años. Pinza compleja (hace collares). Colecciona. Deportes. Campamentos. Cuida sus
pertenencias. Asume responsabilidades. Grupos de pertenencia. Lectoescritura completa.
Resuelve problemas matemáticos.

4) Alimentación. Participa de la mesa. Se recomiendan 4 comidas y 2 colaciones a hrs regulares. Evitar jugos
artificiales y gaseosas.

5) Hábitos.
 Uso del chupete. Recomendable que lo deje solo a partir del 2do año. No hay evidencia de
deformación de paladar o malaoclusion.
 Dientes. Cepillo dental a partir de los 18 meses con pasta fluorada siempre y cuando se asegure de
no ingerirla. En su defecto, utilizar una con menor concentración de flúor.
 Sueño. Al año duermen 14 hrs. Un escolar, 10 hrs. Siempre que duerma lo suficiente el niño estará
activo y en buen estado.

6) Prevención de lesiones no intencionales.

Principal causa de muerte de prescolares (domesticas) y escolares (intoxicaciones y caídas) hasta la
adolescencia (intox, accidentes, caídas). Pautas:
 Los dos primeros años. Protección de escaleras, fuera del alcance cacerolas, uso de hornallas, evitar
fcos cerca, asiento adaptado en automóviles.
 Tercer y cuarto año. Enseñar peligro del fuego, automóviles, cruzar la calle, arrojar objetos. Iniciar
practica de natación.
 Quinto y sexto año. Ídem. Viaje en asiento delantero del auto a partir de los 12.

7) Vacunación

8) Evaluación de salud materna.

 SALUD DEL ADOLESCENTE

Definicion: Oms—etapa de la vida que va desde los 10 a los 19 años.

Epidemiologia
 2012: 1,3 millones de muertes de adolescentes, la mayoría por causas que se podían haber evitado o
tratado.
 2,6 millones de jóvenes entre 10 a 24 mueren por año por causas prevenibles
 430 jovenes por dia mueren por violencia interpersonal
 700 jovenes por dia mueren por traumatismos ausados por transito
 Mortalidad mas alta en hombres
 16 millones de adolescentes entre 15 y 19 años dan a luz cada año, 95% son en países en desarrollo
 Jóvenes entre 15 a 24 años representan el 40% de todos los casos nuevos de HIV
 150 millones de jóvenes consumen tabaco

GRAFICOS

Marco legal
“principio del interés superior de niño, niña y adolescente” leyes y tratados que jerarquizan el estatus de niños,
niñas y adolescentes ante el sistema de salud. El mismo debe garantizar el acceso incluso ante situaciones
controversiales con sus padres.
Adolescente—persona en desarrollo (Los equipos de atención deben acompañarlo para facilitar tal desarrollo con
una concepción BioPsicoSocial)
Se debe propiciar que los adolescentes concurran a solicitar atención acompañados por un adulto referente… de no
ser asi garantizar su atención e indagar motivos de porque concurre sin sus padres.
Ámbito de atención
Transformar espacios en ámbitos amigables para la atención del adolescente
 Equitativo
 Accesible
 Apropiado
La org panamericana de salud define “servicio amigable” espacios donde el adolescente encuentre oportunidades de
salud siendo agradable para ellos y sus familias por el vinculo que se establece y la calidad de servicio.
Marco de atención
La atención de la población adolescente debe estar orientada desde (enfoque basado en la concepción de los
principio de la declaración de Alma Ata)
 Un enfoque integral  El trabajo intersectorial
 El trabajo interdisciplinario  La participación social

Clínica del adolescente

Atención de pacientes adolescentes se les debe dedicar tiempo y demostrar interés.
Entrevista inicial:
 Generar un vinculo con adolescente  Ofrecerle realizar la consulta sin
en el que prevalezca la confianza adulto presente
 Espacio adecuado, privado y ameno  La información queda bajo el
 Indagar sobre motivaciones del resguardo del secreto medico
adolescente, habitos, miedos, familia, trabajo,
estudio etc…
Control de salud del adolescente
Examen físico:
 Peso
 Talla
 Control de TA
 Evaluacion del estadio de maduración
 Evaluacion de la agudeza visual
 Evaluación de todos los órganos y sistemas
 Evaluación de crecimiento por tanner
Mujeres: pubertad entre 8 y 16 años
Telarca a los 10 años (8 a 13 años) seguida de aparición de vello axilar y púbico
Hombres: Pubertad entre 9 y 17 años
Aumento de tamaño testicular a los 11,5 años (4 cmm3 medido por orquidometro)

Practicas preventivas
Medidas de rastreo: ECG es controversial…La norma indica pedirlo una vez a los largo de su vida adolescente y si no
tiene ateraciones se puede recomendar la actividad física no competitiva.

Constancia Medica:
Headsss – Herramienta útil para rastrear alguna situación de riesgo
Hogar
Educacion
Actividades extraescolares
Drogas
Sexualidad
Suicidio
Seguridad

Ademas realizar maniobra de Adams para rastrear escoliosis

Consejo Medico
Brindar información para que la persona adopte medidas saludables y no ponga en riesgo su salud
 Habilitar espacio de escucha
 Brindar información sin infundir temor
 Remarcar aspectos positivos de los estilos de vida saludables
Se dara consejo medico sobre
 Prevención de accidentes
 Alcohol y drogas
 Sexualidad segura y responsable
 Dieta saludable
 Salud bucal

Quimioprofilaxis—acido fólico para adolescentes que buquen embarazo

Inmunizaciones – Triple viral (2 dosis en esta etapa o completar el esquema)
Triple acelular (11 años 1 dosis)
HPV (11 años 2 dosis en mujeres)
Hepatitis b para quienes no la hayan recibido en la infancia

Problemas de salud de los adolescentes

Violencia
Cada mueren 430 jovenes de 10 a 24 años a causa de violencia interpersonal y por cada muerte 20 a 40 requieren
tratamiento hospitalario
Traumatismos
Principal causa de muerte y discapacidad.
Medidas para reducir este indicador:
 Educación vial y prudencia en el transito
 Normas viales estrictas
  Transporte public seguro, accesible y eficiente
 Sistema de salud que provea atención inmediat
Alcohol y drogas ilícitas
La prohibición de la publicidad de bebidas alcoholicas y del fomento de su consumo es una de las estrategias mas
importantes para abordar este problema, como asi también la regulación del acceso a las mismas
El sistema de salud debe accionar desde la prevención promoción y atención eficaz.
Consumo de tabaco
En el mundo hay 150millones de jóvenes fumadores
Problemas nutricionales
Constituye la base para el desarrollo de una vida saludable.
Obesidad—en aumento.
Enfermedades transmisibles
Infeccion por hiv: 2° causa de muerte en la pobl adolescente
Salud mental
10% a 20% de los adol presentan uno o mas problemas mentales o del comportamiento, siendo mas frecuentes la
depresión y/o ansiedad y en menor medida la esquizofrenia
Se estima que en el mundo 90.000 adol al año se quitan la vida.
Embarazos y partos precoces
Embarazo adol es un problema de la salud publica.
Diferentes problematicas derivan en esta situación: Familias disfuncionales e incontinentes, situaciones de abuso,
violencia, maltrato, violencia de genero, falta de acceso a la salud, abandono escolar, falta de modelos maternos y
paternos, falta de proyectos de vida y la creencia que la realización personal pasa por el ser madres.

ABORTO INSEGURO:
En arg se practican 500.00 abortos clandestinos por año.
80.000 deben internarse y producen 100 a 300 muertes por año
Es la principal causa de muerte materna
Aborto NO punible: mujeres idiotas, dementes o victimas de violación.

Cada año 16millones de adolescentes de entre 15 y 19 años dan a luz en nuestro país
 SALUD DE LA MUJER Y LA PAREJA
Introducción:
Los determinantes sociales de la salud (aspectos sociales + políticos + culturales + individuales+ perspectiva de
género: desigualdades e inequidades entre los seres humanos de diferente género, siendo los roles que establece
variables entre diferentes sociedades, dinámicos según lugar y tiempo analizado) influyen en el Proceso Salud
Enfermedad Atención(PSEA). Las desigualdades entre varones y mujeres pueden explicarse de acuerdo a su sexo
(características biológicas de lo masculino y lo femenino que influyen en la reproducción) o de acuerdo a una
perspectiva de género (el ser “varón o mujer” es una construcción social que establece desigualdades e
interrelaciones entre los sexos, que van más allá de lo biológico e implican la incorporación de atributos y funciones
como una forma de representarse, valorizarse y actuar en sociedad).
Reconocer las desigualdades dentro de la perspectiva de género nos permite comprender mejor el PSEA de una
población y visibilizar la subordinación, las diferencias en el ejercicio del poder (ejemplo: el trabajo de “cuidar” que
se considera una responsabilidad social generalizada y es entendida como una característica femenina) y su efecto
en la salud y la calidad de vida de las personas, para poder repensar políticas de salud más eficientes e inclusivas.
Dentro de este marco, al médico generalista le corresponde:
 Comprender los conceptos y ampliar la mirada individualista – biologista del modelo médico
hegemónico
 Conocer derechos sexuales y reproductivos, para poder hacerlos cumplir
 Acompañar a mujeres y varones a decidir de una manera informada sobre los cuidados de su salud

- Salud en la pareja
Entendemos por Salud Sexual y Reproductiva (SSyR) a la capacidad de disfrutar de una sexualidad libre, satisfactoria
y segura, y a la libertad de poder optar, o no, por procrear así como cuando y cada tanto tiempo hacerlo. Incluye: el
derecho a recibir información completa y comprensible, acceso a servicios de salud adecuado, provisión de MAC
seguros, eficaces y aceptables, prevención de ETS, cuidado durante embarazo y parto y prevención de Ca
mama/cérvix . Los grupos más vulnerables a sufrir desigualdades en este ámbito de salud son: las mujeres, los
adolescentes y las personas de bajos recursos económicos.
Aspectos legales:
1. LEY 25673: Derechos sexuales (posibilidad de disfrutar una vida sexual libre, satisfactoria, sin
violencia ni riesgos) y reproductivos (decidir en forma autónoma y responsable si tener o no hijos,
garantizando información+ medios adecuados): ambos son derechos humanos básicos, garantizados por la
Constitución Nacional y es responsabilidad del Estado a través de sus instituciones garantizarlos. La
cobertura debe ser gratuita por parte de los servicios de salud (públicos, obras sociales y privados) y debe
incluir MAC + detección - TTO – rehabilitación de ETS /Ca de mama y cuello. En cuanto a los adolescentes:
mayores de 14 años: pueden concurrir a la consulta solos y se les debe proveer el MAC que deseen;
menores de 14: información completa y clara, confidencialidad en la consulta y métodos de barrera (para
otro tipo de MAC: tienen que estar acompañados por adulto responsable). Sin embargo, el Código Civil
establece que tienen discernimiento y de considerarlo necesario se podrán prescribir otros MAC aún en
ausencia de los padres.
2. LEY 26130: Toda persona mayor tiene derecho a acceder a la anticoncepción quirúrgica (vasectomía
o ligadura de Trompas Uterinas) siendo el único requisito el consentimiento informado, de manera gratuita
en sistemas públicos, privados y obras sociales.
3. LEY 26485: Protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres en
los ámbitos en que se desarrollen sus derechos interpersonales. Define diferentes modalidades de violencia
contra las mujeres: contra su libertad sexual y reproductiva (aquella que le permite decidir número de
embarazos e intervalo entre los mismos). Ejemplo: negativa de un profesional de proveer un MAC
4. LEY 26743: Derecho a la identidad de género de las personas: se entiende por identidad de género a
la vivencia interna e individual de género tal como cada persona la siente, pudiendo corresponder o no con
el sexo asignado en el momento del nacimiento. Toda persona tiene derecho a ser tratada de acuerdo con
su identidad de género, respetando su nombre elegido (no importa si es diferente al de su DNI). Otorga el
derecho a mayores de 18 para acceder en forma gratuita a tratamientos quirúrgicos (parciales o totales) u
hormonales para adecuar su cuerpo a su identidad de género SIN autorización de la justicia.
5. Otras leyes: de SIDA (23789), de educación sexual (26150), de protección contra la violencia familiar
(24417) y de derechos del paciente en relación con los profesionales e instituciones de salud (26529)
La consejería en SSyR posee dos modelos:
-Modelo tradicional: se realiza en el consultorio del profesional (ginecólogo o medico fliar), previamente con turno,
y es él quien realiza la prescripción del MAC más apropiado de acuerdo a experiencia + prejuicios + preferencia.
Luego, la mujer concurre a la farmacia para recibir el método y debe asistir todos los meses a la consulta con el
profesional para que le reitere la prescripción.
- Dispositivo de consejería en SSyR: es un enfoque diferente basado en una atención a cargo de diferentes
profesionales del área de salud desde médicos, psicólogos, trabajador social, enfermero e incluso NO profesionales
que cuenten con información apropiada, como miembros de la comunidad. La elección del MAC se hace en términos
de consejería (NO se dan indicaciones) y se oponen de que se deben dar consejos sobre cómo cuidarse, sino que lo
ideal es brindar información apropiada para que cada persona elija como hacerlo. Entienden que las consultas sobre
MAC son urgencias que deben ser atendidas sin turno y hacer entrega del elemento en la misma consulta.
Algunas características de los dispositivos de consejería: trabajo en equipo (trabajo interdisciplinario con
profesionales y no profesionales que trabajen en consultorios de consejería formando duplas y realizando otras
actividades como charlas en sala de espera), perspectiva de derechos (en las consultas se debe SIEMPRE respetar
derechos sexuales y reproductivos. Los primeros por ejemplo, no presuponiendo la heterosexualidad e identificando
posibles situaciones de violencia, y los segundos brindando información comprensible y entregando el MAC en la
misma consulta con según posibilidad/preferencia del usuario), perspectiva de género (comprendiendo que las
diferencias ponen en mayor grado de vulnerabilidad a la mujer y a las minorías), autonomía ( comunicación NO
indicativa, con información clara y completa fomentando el autocuidado), oportunidad y accesibilidad
(aprovechando cada espacio de salud para abordar consejería sobre SSyR , y ampliar la misma a otras temáticas
como violencia de genero, ETS, entre otras) y confidencialidad.

1.Métodos anticonceptivos (MAC)

“todo aquel método capaz de evitar o reducir las posibilidades de embarazo” (preservativo: DOBLE FUNCION
cubriendo también de las ETS, por lo que su uso se recomienda durante toda la vida con ese fin)
Clasificación (incluyen solo los provistos por el Programa Nacional de SSyR):

( ver ANEXO 2: CUADRO COMPARATIVO DE TODOS LOS MACS)

La eficacia de un MAC es la probabilidad de que se produzca un embarazo utilizándolo de la manera correcta (uso
correcto) y la efectividad es la probabilidad de que se produzca un embarazo independientemente del uso (uso
habitual). En EFICACIA los MAC son prácticamente iguales (no existe uno mejor que otro si hay uso correcto) y es por
esto que la consejería intenta establecer si la mujer presenta alguna indicación/contraindicación que determine que
no pueda utilizar alguno de los disponibles para brindar información acerca de ventajas y desventajas, modo de uso
y características de los diferentes MAC. La elección DEBE respetar las preferencias de la mujer.
Con este objetivo la OMS publicó sus criterios de elección de MAC basados en evidencia científica, que permiten
establecer mediante preguntas si la mujer posee o no alguna condición clínica o situación fisiológica especial que no
le permita hacer uso de algún MAC en particular. Se clasifican en categorías: 1 y 2 (NO hay riesgo), 3 (usar el método
si no se dispone de otro mas apropiado, puede existir algún riesgo) y 4 (NO usar el método)
Para la elección de un MAC, es necesaria previamente una HC con una anamnesis adecuada y toma de la TA,
resultando NO necesario otras maniobras del examen físico, exámenes complementarios (laboratorio o ecografía) o
de screening (PAP). Si bien en la práctica clínica habitual es frecuente la solicitud de complementarios previo a la
prescripción, en NINGUN CASO resultan necesarios según la evidencia científica actual.
*Para los hormonales combinados si se recomienda la toma de la TA, y para el DIU examen ginecológico pélvico
(especuloscopía y tacto bimanual).
Como se procede para elegir MAC? Primero descartar embarazo:

En segundo lugar, realizamos las siguientes 5 preguntas:

1. Edad?
2. Fuma?
3. Parto en los últimos 6 meses o está amamantando?
4. Antecedentes de algún problema de salud?
5. Medicación?
Si la mujer es menor de 35 años y sus respuestas todas negativas, puede elegir cualquier MAC
Si la mujer es mayor de 35 años o respondiese algo afirmativamente, seguir el cuadro:
Anticoncepción de emergencia:
Herramienta fundamental para prevenir embarazos en casos de falla, uso incorrecto o no uso de MAC. No posee
contraindicaciones y puede utilizarse tantas veces como sea necesario, debiendo ser provisto por Centros de Salud y
Guardias de Hospitales las 24 hrs. No se recomienda como MAC habitual porque posee una menor eficacia que el
resto. Debe utilizarse inmediatamente posterior a la relación sexual y puede demorarse hasta 5 días después (cuánto
más precoz, mas eficaz). Puede ser entregada por cualquier agente de salud y NO es un método abortivo.

2. ITS (infecciones de transmisión sexual)

Las ITS constituyen un grave problema de Salud Pública a nivel mundial debido a su alta prevalencia,
morbimortalidad asociada a cada patología (como consecuencias a largo plazo generan infertilidad y/o dolor crónico
pélvico) y al aumento de la posibilidad de transmisión del VIH en una relación sexual no protegida (cuando se dx
alguna ETS se debe ofrecer la posibilidad de testear con serología la presencia de las demás, incluyendo VIH). Se
consideran una epidemia oculta y su prevención se realiza con métodos de barrera femeninos/masculinos utilizados
de manera sistemática y correcta. Algunas de ellas son asintomáticas en la mujer, y deben ser siempre tratadas lo
más velozmente posible.
En relación con la epidemiología, se encuentran dentro de las diez primeras causas de consulta en los centros de
salud a nivel mundial, y en América Latina se estima una prevalencia de 71 cada 1000 habitantes, causadas
principalmente por: trichomonas > clamidia > gonorrea > sífilis.
El abordaje sindromático comprende una estrategia propuesta por la OMS, que permite en el primer nivel de
atención el tto de la mayoría de las ETS sin necesidad de exámenes complementarios confirmatorios. Se basa en que
a pesar de la diversidad de agentes que pueden ocasionar una ETS, la mayoría se puede agrupar en 7 grandes
síndromes y de esa manera establecer un TTO empírico en la misma consulta cortando la cadena de transmisión
epidemiológica.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Permite tto en el primer nivel de atención Dificulta la investigación epidemiológica sobre
diferentes agentes
Mayor número de personas pueden acceder al Existe el riesgo de sobretratamiento
tto
Dx + TTO en la misma consulta, cortando la Posibles fallas terapéuticas por patógenos
cadena de transmisión resistentes
El abordaje resulta más sencillo, sin personal
especializado
No se requiere laboratorio
 (ALGORITMOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: mirar los 7 algoritmos diagnósticos del anexo 4)

3.Seguimiento de embarazo normal

El control prenatal y la atención del embarazo de bajo riesgo se encuentran dentro de las competencias del médico
generalista. En Argentina hay un 10% de embarazadas que llegan al parto sin haber tenido control prenatal, y en
múltiples casos el embarazo es el único contacto de la mujer con el sistema de salud por lo que debe aprovecharse
para otras prácticas preventivas (ej: pap o control odontológico).
Entendemos por embarazo “al período comprendido desde la implantación del cigoto en el útero hasta el momento
del parto e involucra cambios fisiológicos + físicos + psicológicos + sociales”. Se considera un proceso natural y por lo
tanto se debe evitar la solicitud de exámenes complementarios innecesarios así como la contraindicación de
actividades sin validez científica (ej: actividad física).
El control prenatal consiste en una serie de visitas programadas con el objetivo de acompañar la evolución del
embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. Debe cumplir cuatro requisitos básicos:
  PRECOZ: la primer visita debe ser durante el primer trimestre, para permitir dx y derivación
temprana de embarazos de alto riesgo
 PERIÓDICO: al menos 5 controles para embarazos de bajo riesgo
 COMPLETO: debe garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de promoción + protección +
recuperación + rehabilitación de la salud
 AMPLIA COBERTURA: lograr cubrir al mayor %
Los objetivos son 6:
1. Realizar prácticas preventivas y de educación para la salud
2. Prevención, dx y tto de complicaciones
3. Vigilar crecimiento y vitalidad fetal
4. Detección y tto de enfermedades maternas clínicas y subclínicas
5. Aliviar molestias y síntomas
6. Preparar a la embarazada psíquica/físicamente para el nacimiento
En el enfoque de riesgo perinatal se determinan si existen situaciones que requieran un seguimiento mas estrecho
y/o por especialista
-Condiciones socio-demográficas: edad (menor a 17 o mayor de 35); desocupación personal o fliar; analfabetismo;
desnutrición; obesidad; toxicomanías; TBQ; violencia familiar
-Antecedentes obstétricos: Muerte perinatal en gestación anterior; antecedente de RN con malformaciones del tubo
neural; amenaza e parto prematuro en gestaciones anteriores; RN con peso al nacer menor a 2,500 kg o mayor a
4000; aborto habitual o provocado; cirugía uterina anterior; hipertensión; DBT gestacional en embarazos anteriores;
nuliparidad o multiparidad; intervalo intergenésico menor de 2 años
-Patologías del embarazo actual: desviaciones en el crecimiento fetal; embarazo múltiple; oligo o polihidramnios;
ganancia de peso inadecuada; amenaza de parto pretérmino o gestación prolongada; preeclampsia; hemorragias
durante la gestación; óbito fetal; ruptura prematura de membranas; placenta previa; DBT gestacional; hepatopatías
del embarazo; malformaciones fetales; madre con RH (-) con/sin sensibilización
-Patología materna previa al embarazo: cardiopatía; neuropatía, endocrinopatía, hemopatía, HTA, epilepsia,
enfermedades infecciosas
El diagnóstico de embarazo comprende:
1. Signos de PRESUNCION: inconstantes, van entre 4ta- 18va semana. Son: náuseas, vómitos,
modificaciones en apetito y gusto, lipotimias, somnolencia, desgano, polaquiuria, turgencia mamaria.
2. Signos de PROBABILIDAD: amenorrea (se piensa embarazo en cualquier mujer sana en edad fértil
con períodos regulares que presente un atraso) + modificaciones uterinas (se las encuentra por tacto vaginal
bimanual y son: fondos de saco convexos o Signo de Noble Budin, útero globuloso y reblandecido).
3. Signos de CERTEZA: detección de la subunidad beta de la HCG: método mas sensible y precoz; ECO
transvaginal: 4ta semana: saco gestacional, 5ta semana embrión y 6ta latidos cardíacos; Palpación
abdominal: permite en la 2da mitad del embarazo detectar contracciones, apreciar tamaño uterino,
movimientos fetales, actitud, situación, presentación; Detección de latidos fetales mediante estetoscopio de
Pinard o detectores doppler a partir de semana 20.
Para el cálculo de la edad gestacional (EG) se utiliza el primer día de la FUM contabilizando las semanas de
diferencias entre esta y la fecha actual. También puede utilizarse el gestograma, que aporta información sobre
otros parámetros como crecimiento/vitalidad fetal, normalidad de peso materno, de TA y de contracciones
uterinas . En caso de dudas sobre la FUM (por ej, por períodos irregulares o utilización de MAC en los últimos 3
meses) utilizar ECO, que será más confiable cuánto más precoz.
Para el calculo de la fecha probable de parto, se usa la regla de Pinard: sumar 10 días al inicio de la FUM y
restarle 3 meses (ej: FUM 10/9/15 es fecha probable 20/6/16). Se puede usar el gestograma también. (Se estima
que será el primer dia de la semana 40)
Historia Clínica Perinatal:
Herramienta diseñada por la OPS + OMS para homogeneizar la recolección de datos, planificar y supervisar la
atención del embarazo y registrar datos perinatales. Es un modelo prediseñado en el cuál se constatan todos los
controles (anamnesis + ex físico + complementarios) durante las consultas. El CLAP es un instrumento similar a la
HC perinatal, pero se le entrega a la mujer y permite integrar las acciones del equipo de salud realiza durante
embarazo – parto – puerperio.
El número de visitas de control prenatal debe ser como mínimo 5 (es igual de eficaz que un esquema de más
visitas) y debe ajustarse al contexto/preferencias de cada mujer.
Cronología de actividades para las consultas de bajo riesgo:
REFERENCIAS:
A. IMC: Ganancia de peso adecuada entre percentilos 10 y 90 (-1 y +1 desvío estándar) por gráfica de
IMC/EG
B.Altura uterina (AU): se mide del borde superior de la sínfisis pubiana hasta el fondo uterino. Normal =
percentilos 10-90 de la curva de AU/EG. Detecta: restricción del crecimiento uterino, macrosomía fetal, oligo y
polihidramnios
C. TA (recomendación GRADO A): se denomina HTA gestacional a la presencia de una TAS > 140 mm/Hg o una
TAD > 90 mm/Hg, en dos tomas separadas por lo menos por 6 hr, en el transcurso de una semana post semana
20 de gestación.
D. Hierro (recomendación grado A): se recomienda suplementar a toda embarazada desde el primer
control hasta el término con 60 mg de sulfato ferroso, lejos de las comidas
E. Acido fólico: (recomendación grado A)Se recomienda su uso un mes y medio antes de la
concepción, hasta cumplidos los primeros 28 días del embarazo para prevenir defectos en el cierre del tubo
neural (la USPSTF lo recomienda durante todo el primer trimestre). La dosis debe ser de 0,4 a 0,8 mg diarios, y
si hay antecedentes de gestas con defectos del tubo neural anteriores debe ser de 4 mg hasta el final del
primer trimestre.
F. Examen mamario: permite identificar anomalías que pudieran interferir con la lactancia, descartar la
existencia de patología tumoral y la presencia de secreciones anómalas por el pezón
G. TBQ: consejo anti-tabáquico a ella y a sus convivientes
H. Isoinmunización RH: la sensibilización por anti-D es la causa del 80-90% de las enfermedades
hemolíticas clínicamente significativas del feto/RN. Se debe determinar factor Rh en la primer consulta, y si es
(-): realizar Coombs indirecta a la madre y grupo + factor al padre. Si la prueba de Coombs fuese (+), derivar al
especialista.
I. Examen odontológico: la presencia de enfermedad periodontal se vincula con bajo peso al nacer, parto pre-
término, aborto y muerte fetal.
J. PAP: Rastreo de Ca de cérvix. Frecuencia recomendada por el Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino:
un PAP cada 3 años luego de 2 PAPS anuales (-) consecutivos.
K. Ecografías: Si se dispone de esta tecnología, se recomienda 3 ecografías en el embarazo normal (una por
trimestre): 1ra semanas 11-14, 2da semanas 20-22, 3ra semana 30
 L. HIV: Se realizan dos pruebas: una en el primer trimestre y otra en el tercero. Mediante la categorización del
estadio de infección materna, la terapia ATRV y la adopción de medidas destinadas a minimizar el contacto de
fluidos maternos con los fetales se logró disminuir la transmisión <2%.
M. HBV: Se solicita 1er consulta + 3er trimestre. Si no está vacunada: recomendar vacunación
N. Chagas: se recomienda dos pruebas serológicas por distinta técnica
O. Sífilis: VDRL en periodo pre-concepcional o primer consulta, luego repetirla en el tercer trimestre
P. Toxoplasma: Solicitar IgG a toda paciente que desconozca estado inmunitario previo. Si son (+) previo al
embarazo, no requieren ser testeadas. Si el resultado fuese (-) informar sobre fuentes de contagio y re-testear
una vez por trimestre.
Q. DBT gestacional: a TODAS las embarazadas se le solicita una glucemia en ayuna en la primer
consulta. RESULTADO: >100 mg/dl: realizar nueva determinación en una semana: si vuelve a ser >100: DX DBT,
si es < 100: solicito prueba de tolerancia oral con 75 gr de glucosa (PTOG), entre las semanas 24-28; <100
mg/dl: se considera NORMAL y se solicita PTOG entre las semanas 24-28. Si la PTOG entre las semanas 24-28
da alterada se DX DBT, si es normal y la paciente tiene FR para el desarrollo de DBT debe repetirse entre las
semanas 31-33, si viene alterada se DX DBT
R.Rastreo de bacteriuria asintomática: la USPSTF recomienda realización de urocultivo a toda embarazada
entre las semanas 12-16 o en la primer consulta si es posterior a esas semanas. Si da mas de 100.000 UFC/ml
de un solo patógeno se considera (+)
S. Rastreo de EGB (estreptococo grupo B): la Ley Nacional 26.369 establece como practica rutinaria de control
y prevención de las enfermedades causadas por EGB (sepsis neonatal, endometritis, bacteriema,
corioamnionitis, ITU, bacteriuria asintomática) a la realización del examen de detección de EGB entre semanas
35-37 con hisopado de introito vaginal y anal, presenten o no condiciones de riesgo.
La vacunación durante el embarazo comprende la dTpa (recomendación actual: vacunación de TODAS las
embarazadas a partir de la semana 20 para disminuir mortalidad en menores de 6 meses por coqueluche) +
antigripal (indicada a todas las embarazadas en cualquier trimestre y durante los primeros 6 meses de
puerperio) + VHB (todas las que no la hayan recibido previamente)
Durante el embarazo, se recomienda la realización de actividad física moderada (caminar, nadar, bicicleta fija,
elongación) 2-3 horas posteriores a la alimentación y que no implique gran esfuerzo físico o riesgo de
golpes/caídas graves. Se debe evitar deportes de impacto, y luego del primer trimestre ejercicios que requieran
acostarse de espaldas.
Aspectos legales:
1. “Maternidad segura y centrada en la familia” aquella maternidad que reconoce a la familia como
protagonistas de la atención del RN, estimulando el respeto y la protección a la salud. Se promueve: la
colaboración del padre, el apoyo tanto de la embarazada como de su flia y el respeto a sus decisiones en el
trabajo de parto y en el parto mismo, la internación conjunta madre/hijo sano con la participación familiar
asi como la implementación de una residencia para madres que permita la permanencia de las mismas
mientras sus hijos están internados, la implementación de prácticas seguras para el cuidado del embarazo y
el RN y la organización del seguimiento del RN sano y aquel de riesgo. Debe ser una política de institución.
2. Ley 25.929: Derechos de padres e hijos durante el proceso de Nacimiento: Refiere los derechos
relacionados con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el post parto. Promueve: la transmisión de
información sobre las diversas intervenciones médicas y la evolución de su parto, el trato con respeto e
intimidad incluyendo la decisión de acompañarse por quién la mujer elija, el acceso a un parto natural
evitando prácticas invasivas, el derecho a poder permanecer con su RN y recibir apoyo sobre lactancia. Asi
mismo, establece derechos del RN como ser tratado de manera digna, ser identificado correctamente, no ser
sometido a exámenes innecesarios, a permanecer en internación conjunta con su madre, a que sus padres
reciban información adecuada en lo que respecta a su crecimiento.

3. Ley 26.485: Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las
mujeres en donde se desarrollen sus vínculos interpersonales: ejemplo la violencia obstétrica que es
“aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de la mujer, expresada
en un trato deshumanizado, un abuso de la medicación y patologización de los procesos naturales”. Se
considera trato deshumanizado a todo trato cruel, deshonroso, descalificante, humillante o amenazante
ejercido durante la atención del embarazo, parto, postparto, aborto naturales/provocados o sus
complicaciones, ejercido sobre la mujer o su RN. La mujer tiene derecho a negarse a la realización de
prácticas propuestas por el personal de salud.
 4. Otras leyes: de educación sexual integral (26150), de matrimonio igualitario (26618), de identidad de
género (26743), de fertilización asistida (26862)

4. Interrupción legal del embarazo

En Argentina casi la mitad de los abortos se producen de forma insegura, aumentando significativamente las
complicaciones y la mortalidad materna.
El aborto provocado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta no es punible mientras: se
haga con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros
medios, o el embarazo provenga de una violación o un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o
demente. (Código Penal de la Nación, articulo 86, 1922)
En el año 2015 se establece el “Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción
legal del embarazo” por el Ministerio de Salud que desarrolla en profundidad ambas causales (violación + salud) ,
define cuáles son los alcances de la ley y el abordaje del proceso de interrupción, desarrollando el rol de cada actor
del equipo de salud interviniente. Debe respetar los parámetros de accesibilidad+ confidencialidad + competencia
técnica + calidad + autonomía + concepto integral de salud (definición de la OMS).
Procedimientos de aborto: existen dos procedimientos terapéuticos: medicamentoso e instrumental. La elección de
una u otra práctica se establece en base a la edad gestacional, la disponibilidad del centro asistencial y la decisión
personal. Ambas prácticas son de baja complejidad y se pueden realizar de manera ambulatoria, debiendo ser
únicamente derivadas a un Hospital aquellas mujeres con gestas mayores a 12 semanas o menores a 12 sin criterios
para la práctica ambulatoria.
 Medicamentoso: se hace con misoprostol. Si es <12 semanas, se usan 4 comprimidos de 800
microgramos cada 3-12 hrs, en 3 dosis por vía vaginal o cada 3 hrs máximo 3 dosis por vía sublingual; si es
>12 semanas 800 microgramos cada 3 horas máximo 5 dosis por vía vaginal/sublingual.
 Instrumental: Se puede realizar evacuación por aspirado manual endo-uterino (AMEU) o legrado
mecánico. El AMEU se prefiere por sobre el legrado, porque se puede realizar de forma ambulatoria con
anestesia local, es más económico y presenta menor tasa de complicaciones. Se reservará el legrado para las
situaciones donde no se pueda realizar el aspirado o la evacuación post AMEU fue incompleta.

La atención post-aborto debe recomendarse la utilización de MAC. El momento de inicio del método solo
será demorado si existieran complicaciones graves post-aborto que requieran un tratamiento adicional. Los
métodos hormonales combinados o de progestágenos solos se pueden iniciar post primer o segundo día y el
DIU se podrá colocar inmediatamente (siempre que no haya habido complicaciones).

5. Cáncer de cuello uterino

-Epidemiología: Segundo cáncer mas común a nivel mundial y la 2da causa de muerte por cáncer en mujeres de 35-
64 años (el 80% muere alrededor de los 40 años). En Argentina hay mas de 4000 casos nuevos cada año, siendo la
población mas vulnerable la aquella que no accede al screening.

-Historia natural
Se requiere la infección por HPV (siendo condición necesaria pero no suficiente) para la generación del cáncer. El
HPV es una ETS y NO se ha comprobado la eficacia del preservativo como método de prevención ya que el virus
puede ubicarse en genitales tanto internos como externos, descubiertos por el método de barrera. Hay mas de 100
tipos de HPV, pero solo 15 son considerados de alto riesgo oncológico siendo el 16 y el 18 responsables del 70% del
total de los casos de cáncer, seguidos del 31 y 45.
La infección por el virus provoca una alteración en las células del cuello uterino (tanto en el epitelio escamoso como
el glandular) la cual se denomina displasia o neoplasia cervical intraepitelial (CIN) que se caracteriza por la presencia
de células con atipías nucleares en un epitelio que conserva su arquitectura. Cuánto mayor es la modificación
citológica y la extensión a su espesor, mayor grado de displasia. Es una etapa previa, pero no obligada, de carcinoma
invasor y su reversibilidad está en relación inversa con la atipía. El espectro de alteraciones epiteliales se clasifica en
CIN 1,2,3 de acuerdo al grosor de epitelio que afecte.
En 2001 se implementa el sistema de clasificación Bethesda según el cual:
1. El CIN 1 o condiloma plano se reemplaza por el SIL-L: puede aparecer tras meses de ocurrida la
infección, tienen mínimo riesgo de progresión maligna y remiten espontáneamente.
2. El CIN 2 y 3 entran dentro de SIL-H: son menos frecuentes, y pueden surgir tanto de una progresión
de las displasias de bajo grado o de una infección persistente por un HPV. Si este HPV fuese además de alto
grado, tiene la posibilidad de progresar a carcinoma invasor.
Se estima que solo el 5% de las mujeres infectadas por alguno de estos tipos de HPV (alto riesgo) contrae infecciones
persistentes con posibilidad de generar una lesión de alto grado(SIL-H) con progreso hacia carcinoma, con un tiempo
de evolución promedio de 10-20 años entre la displasia y el carcinoma. De allí se desprende la relevancia del
screening para el cáncer de cuello uterino y el hecho de que sea una enfermedad fácil de prevenir, ya que cumple
con los criterios de Frame y Carlson: largo período asintomático + alta prevalencia y morbimortalidad + se cuenta
con test diagnóstico (PAP) durante período asintomático + tratamientos efectivos durante ese mismo período que
logran disminuir la mortalidad.
Existen dos tipos de cáncer cervical: escamoso (el mas prevalente) y el adenocarcinoma (solo un 10-15%).
El principal test de rastreo es el PAP:
 Se toma con espátula de madera y/o cepillo endocervical y se obtiene una muestra del endo y/o
exocervix (para tener una muestra de la zona de transformación = donde asientan principalmente las
displasias y el cáncer)
 Sensibilidad variable: 38-84% dependiendo del procesamiento de la muestra y el laboratorio
 Especificidad: puede llegar a ser de 90%
 Puede ser tomado en cualquier establecimiento de salud, que cuente con los insumos básicos, por
médicos tocoginecologos, generalistas y/o de familia, otros profesionales médicos, obstétricos, parteros,
enfermeros y agentes sanitarios
 De acuerdo al Programa Nacional de Cancer Cervico Uterino se recomienda comenzar con el PAP a
los 25 años (priorizando a las mujeres entre 35-64 años) con una frecuencia de un PAP cada 3 años luego de
2 PAPS anuales consecutivos negativos (1-1-3). NO se recomienda rastrear antes de haberse cumplido los 3
años del inicio de las relaciones sexuales.
 El objetivo de utilizarlo como rastreo es hallar a las mujeres con mayor riesgo de sufrir lesiones
precancerosas (mayor frecuencia en mujeres a partir de los 40) pero antes de que la incidencia de cáncer
invasor comience a alcanzar un valor máximo.
 De acuerdo a la USPSTF se recomienda el screening en mujeres entre 21-64 años con una frecuencia
cada 3 años o la realización de un PAP + prueba de HPV cada 5 años.

*se aplica con nebulizador sobre la muestra. No utilizar laca de pelo

La prueba de HPV se utiliza en los servicios de salud de la provincia de Jujuy desde el 2011 (con plan de
incorporación a futuro en el resto de las provincias). Es una prueba que permite la detección de ADN de 13 serotipos
de HPV de alto riesgo oncogénico en las células del cuello de útero mediante un cepillado (sensibilidad 90% y
especificidad 93%). Un resultado negativo indica que el virus NO está presente, por lo tanto vuelve innecesaria la
lectura del PAP (la muestra para este igual se toma, previa a la muestra para el test del HPV). Si el resultado fuese
positivo se procede al análisis del extendido del PAP. El pap + test del hpv en conjunto poseen una muy alta
sensibilidad y un valor diagnóstico de un resultado negativo de casi el 100%.
La colposcopia es un examen a través del cual se visualiza la integridad del epitelio de la vagina y del cérvix con un
lente de gran aumento. Por medio de tinciones del TGI se pueden observar cambios en las células con
anormalidades. Se considera un método de screening de 2da línea, que debe realizarse ante un resultado anormal
del PAP para tomar la biopsia.
La vacuna contra el HPV (incorporada al calendario nacional de vacunación desde el 2011) se destina a niñas de 11
años de edad con el propósito de disminuir incidencia y morbimortalidad por el cáncer de cérvix. Forma parte del
abordaje integral para el control + prevención + dx y tto temprano del mismo. Se cuenta con dos vacunas: Cervarix
(bivalente: 16-18), y la Gardasil (cuadrivalente: 16-18-6-11), con un esquema de aplicación de dos dosis con un
intervalo de 6 meses entre ellas.
En la población con HIV, hay un mayor riesgo de enfermedades oncogénicas del TGI con mayor progresión y recidiva
de lesiones. La inmunosupresión es predisponente para el HPV: con recuentos de CD4 < a 200 por microlitro
aumenta la prevalencia de SIL L y H con mayor discordancia entre los estudios citológicos e histológicos,
aumentando la tasa de falsos negativos. Por lo tanto, en este grupo se recomienda PAP + COLPOSCOPIA para
screening.
 6. Cáncer de mama
Representa la principal causa de muerte por cáncer en las mujeres. En Argentina se estima una incidencia de 17000
casos y una tasa de mortalidad de 20 por 100000 (2008).
Cumple con los criterios de Frame y Carlson. Su pronóstico depende de: tamaño tumoral, dimensión extraglandular,
factores celulares que determinen agresividad biológica al momento del dx.
-Factores de riesgo:
A. Edad: aumenta el riesgo con la misma.
B. Antecedentes familiares de cáncer de mama (independientemente del sexo) y con mayor riesgo si:
los afectados son familiares de primer/segundo grado o tuvieron diagnóstico a edades tempranas. Tumores
asociados al cáncer de mama hereditario: ovario, endometrio, colon, próstata, páncreas, melanoma,
tiroides. El 85% es esporádico, por lo cual los antecedentes igualmente no excluyen sospecha
C. Edad de menarca: se asocia al inicio tardío de la menstruación con menor riesgo de ca de mama
D. MAC: no aumentan el riesgo
E. Antecedentes obstétricos: existe una relación inversamente proporcional entre cáncer de mama y
paridad (a mayor número de hijos = menor riesgo) y directamente con la edad a la que se tuvo el primer hijo
(a más edad = más riesgo)
F. Lactancia: valor protector
G. Antecedentes personales de Ca de mama tanto in situ como invasivo
H. Menopausia tardía aumenta el riesgo
I. Prótesis mamaria: requieren incidencias distintas en la mamografía para mejor visualización
J. TRH: el riesgo aumenta con los TTO prolongados (3-5 años) o combinados ( estrógenos y
progesterona)
K. Radioterapia torácica previa
L. Dieta y alcohol
-Screening
 Autoexamen: NO demostró beneficio ni redujo la mortalidad.
 Exploración física: Solo se debe utilizar en ensayos o proyectos de demostración (OMS). Solo cobra
importancia si: no hay mamografía o epidemiológicamente la enfermedad se encuentra en fases avanzadas.
Debe ser sistematizada (sentada – decúbito dorsal – recostada a 45 para ambos lados). Para localizar
lesiones se debe dividir a la mama en cuatro cuadrantes alrededor del pezón.
 Estudios por imágenes: mamografía bilateral: primer y único test de elección para la detección
temprana en mujeres asintomáticas (sensibilidad: 70-95% y especificidad > 90%). Indicada como screening
entre los 50-70 años en mujeres, SIN antecedentes ni factores de riesgo significativos, cada 2 años (si no se
hallan resultados malignos). Para su interpretación se utiliza la clasificación Bi-Rads
BIRADS 0 Estudio no concluyente (se necesitan mas
estudios adicionales de imágenes)
BIRADS 1 Negativo o normal, estructuras sin daño
aparente. Control = cada 1 o 2 años,
dependiendo del criterio médico y FR de la
mujer
BIRADS 2 Imagen con lesión benigna específica (quiste-
fibroadenoma) que requiere seguimiento o
tratamiento adicional según criterio clínico
BIRADS 3 Probablemente benigno (en el 98%) pero no
concluyente. Control a base de mamografías =
cada 6 meses de mama involucrada y anual de
la contralateral, por 2 -3 años.
BIRADS 4 Apariencia de malignidad no contundente.
Debe sugerirse realización de una biopsia para
confirmación citohistopatológica.
BIRADS 5 Imagen altamente sugestiva de malignidad
(microcalcificación plemórfica en grupo de mas
de 5). Se recomienda biopsia urgente para
corroborar dx y TTO oportuno inmediato
BIRADS 6 Paciente que ya posee una biopsia previa de
lesión que es positiva para carcinoma mamario,
aún sin TTO.

En mujeres con FR se debe evaluar con el especialista cuál es el mejor método de rastreo de acuerdo a
métodos complementarios, edad de inicio, frecuencia, etc.
 La ecografía mamaria NO esta recomendada como screening.
 RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL.
El riesgo es la probabilidad de que ocurra un evento en una población definida a lo largo de un período determinado

1.2. GENERALIDADES
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte prematura y/o discapacidad, debido
principalmente a enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (ACV). Estas patologías pueden ser prevenidas
en gran parte por la modificación de estilos de vida y por la detección y tratamiento de sus factores de riego.
Los factores de riesgo son el tabaquismo, el aumento de la relación ApoB/ApoA1 (dislipemia), seguidos de obesidad,
diabetes, hipertensión arterial y factores psicosociales
El propósito de cualquier intervención sobre los factores de riesgo es la reducción del riesgo cardiovascular global
con el objetivo de disminuir la morbimortalidad cardiovascular

1.3. ESTIMACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL

Un ejemplo de ellas es el score de Framingham o la derivada del estudio PROCAM. La Guía de bolsillo para la
estimación y el manejo del riesgo cardiovascular adaptada para República Argentina, es una adaptación de la guía de
la OMS efectuada por el Ministerio de Salud de la Nación1
Esta guía contiene las tablas de estratificación del riesgo cardiovascular que corresponde al riesgo de la población de
los países de la subregión B de las Américas, a la cual pertenece la Argentina. el riesgo se predice de acuerdo a la
estimación de datos epidemiológicos de nuestra región
hay que diferenciar entre los pacientes que ya han sufrido un evento coronario, que presenten enfermedad
cerebrovascular o enfermedad vascular periférica de aquellos que no han tenido ninguna complicación de este tipo.
Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular se los considera en prevención secundaria.

Los pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, dado su alto riesgo, requieren de:
una modificación intensa de su estilo de vida (tratamiento no farmacológico)
tratamiento farmacológico específico de los factores de riesgo presentes.

Hay otros pacientes que aunque no hayan sufrido eventos cardiovasculares también son considerados de alto riesgo
y requieren las mismas indicaciones. Este segundo grupo de alto riesgo está integrado por pacientes que presentan
alguna de las siguientes condiciones:
• colesterol total ≥ 310 mg/dl, un colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/CHDL > 8
• sin enfermedad cardiovascular establecida pero con cifras de tensión arterial
• permanentemente elevadas ( > 160–170 de sistólica/100–105 mm Hg de diastólica)
• con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante
• con insuficiencia renal o deterioro de la función renal
Los objetivos y la modalidad de tratamiento de cada factor de riesgo, en aquellos pacientes que no han tenido
eventos cardiovasculares (prevención primaria), dependerán de la probabilidad de presentar un evento
cardiovascular en los próximos 10 años

Las tablas que figuran en la “Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular” adaptada para
República Argentina le permiten calcular este riesgo en base a:
• Presencia o ausencia de diabetes
• Sexo y edad del paciente
• Tabaquismo Niveles arteriales de presión sistólica
• Colesterol en sangre.

Para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años de un individuo en particular, antes de usar la tabla, se debe recopilar
la siguiente información:
• Presencia o ausencia de diabetes
• Sexo
• Fumador o no fumador
• Edad
• Presión arterial sistólica
• Colesterol total en sangre en mg/dl
Una vez obtenida esta información, se procede a la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años de la siguiente
manera:
• Paso 1 Elegir la tabla adecuada según la presencia o ausencia de diabetes
 • Paso 2 Elegir el cuadro del sexo en cuestión
• Paso 3 Elegir el recuadro fumador o no fumador (se considerará fumador a todo aquel que lo sea en
el momento de la estimación y a los que hayan dejado de fumar en el último año)
• Paso 4 Elegir el recuadro del grupo de edad (elegir 50 si la edad está comprendida entre 50 y 59
años, 60 para edades entre 60 y 69 años, etc.). Si el paciente tiene menos de 40 años se elige este grupo
etáreo, sabiendo que se puede estar sobreestimando el riego
• Paso 5 En el recuadro finalmente elegido, localizar la celda correspondiente al cruce de los niveles
de presión arterial sistólica (mm Hg) y de colesterol total (mg/dl)

1.4. CONCLUSIONES
- Existe evidencia creciente que recomienda priorizar la prevención cardiovascular en aquellas personas con
enfermedad cardiovascular establecida (prevención secundaria) y aquellas con riesgo > 20% de presentar un evento
cardiovascular en los siguientes 10 años. Desde este enfoque los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) no deben
tratarse cada uno por separado sino que el paquete de intervenciones debe adecuarse al riesgo que involucra la
combinación de estos.
- Puede suceder que dos pacientes diferentes tengan el mismo riesgo de padecer un evento coronario a 10 años: un
paciente puede tener un solo factor de riesgo y el otro paciente puede tener varios factores pero “más leves”.
- El objetivo del tratamiento es lograr un óptimo control metabólico para prevenir las complicaciones crónicas y
obtener mejor calidad de vida

2.HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)

En la actualidad, la hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales motivos tanto de consulta médica como de
prescripción farmacológica en todo el mundo. Su alta prevalencia (alrededor del 25% en la población general) se
explica, en gran parte, por dos razones: 1) Los valores de tensión arterial (TA) por encima de los cuales se considera a
un paciente hipertenso surgen por convención, basándose en la evidencia científica que demuestra el beneficio de
reducir la TA a partir de dichos valores; en los últimos años, estos valores se han modificado. De esta manera, al
disminuir el valor umbral, aumentó la prevalencia; y 2) En las últimas décadas ha habido un progresivo aumento de
la detección de HTA dado el mayor énfasis en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular
La hipertensión arterial es casi siempre asintomática. Una persona puede desconocer su condición de hipertenso por
años si no se le toma la presión arterial. Es habitual que los pacientes asocien síntomas como cefalea, mareos,
debilidad y zumbidos con la hipertensión.
se recomienda fuertemente tomar la presión periódicamente a todos los adultos mayores de 18 años.
(Recomendación tipo A de la Fuerza de Tareas Americana).

2.2. DEFINICIÒN
Se define hipertensión arterial (HTA) a la presencia de presión arterial sistólica superior o igual a 140 mm Hg y/o
diastólica por encima de 90 mm Hg en dos o más oportunidades.
Si bien no existen estudios poblacionales aleatorios de alcance nacional que hayan investigado la prevalencia de
hipertensión arterial (HTA) en Argentina, se puede estimar que, por lo menos un tercio de la población urbana es
hipertensai.
el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) publicó una nueva guía de manejo clínico de la
Hipertensión Arterial. en la misma considera el uso del Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) o el
control ambulatorio de la tensión arterial para corroborar el diagnóstico.
Si la tensión arterial (TA) es ≥140/90 en consultorio, tomar una segunda toma durante la consulta, si es
sustancialmente diferente, tomar una tercera y registrar la menor. Para confirmar el diagnostico ofrecer el
Monitoreo ambulatorio de Presión Arterial. Si el MAPA no pudiera realizarse, el control ambulatorio de la tensión
arterial es otra alternativa para confirmarlo. Los valores de referencia en los controles ambulatorios son ≥135/85. La
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial en su guía del 2011 afirma que las mediciones realizadas en el domicilio
también son útiles para el diagnóstico de HTA, HTA de guardapolvo blanco, y en casos de TA limítrofe,y detectar HTA
oculta.
Técnica correcta para medir la presión arterial
La presión debe registrarse con un esfigmomanómetro correctamente calibrado. Se recomienda controlarlo cada 6
meses
El manguito colocado 2 centímetros por encima del codo
el estetoscopio debe ser colocado sobre la arteria braquial, sin contactar el manguito. Luego, debe insuflarse el
manguito 30 mm Hg por encima de la presión de obliteración del pulso. Por último, debe desinflarse el maguito a
una velocidad de 2 mm Hg por segundo. La presión sistólica estará determinada por el inicio de la auscultación de los
latidos, mientras que la desaparición de los mismos marcará la presión diastólica, o la atenuación de los mismos (por
ejemplo en el embarazo), en caso que no desaparezcan
La medición debe ser repetida con un minuto de diferencia, promediándose ambas tomas, para determinar la
presión del paciente en dicha consulta

2.3.CLASIFICACIÒN:
Clasificación de los niveles de PA en mayores de 18 años no medicados y sin intercurrencias clínicas. Los valores
representan el promedio de múltiples mediciones obtenidas en dos o más visitas al consultorio

Nota: En el caso que la presión sistólica y la diastólica se encuentren en rangos de severidad diferentes, debe
aplicarse la categoría superior para la clasificación
El objetivo de identificar, a nivel poblacional, a los pacientes con presión limítrofe, es reforzar modos de vida
saludable (cesación tabáquica, actividad física regular, alimentación) con la intención de reducir el riesgo de
desarrollar hipertensión y eventos cardiovasculares. En cada caso se debe evaluar el riesgo cardiovascular global y
decidir si es necesario adicionar tratamiento farmacológico

2.4.EVALUACIÒN DEL PACIENTE CON HIPERTENSIÒN ARTERIAL

Incluye un correcto y sistemático examen físico y estudios complementarios con el objetivo de:
1. valorar modos de vida: alimentación, tabaquismo, actividad física
2. determinar la presencia de otros factores de riesgo y calcular el riesgo cardiovascular global
3. descartar causas secundarias de hipertensión arterial
4. diagnosticar la presencia de daño de órgano blanco
Examen físico
Estudios de laboratorio: El Séptimo Reporte de Hipertensión publicado en el año 2003, sugiere solicitar los siguientes
estudios básicos antes de iniciar tratamiento: Hematocrito, Perfil lipídico, Glucemia, Creatinina, Potasio, Calcio
,Sedimento de orina*
*se recomienda determinar proteinuria con tiras reactivas. Si es negativa solicitar microalbuminuria. Si es positiva
cuantificar proteinuria en orina de 24 horas.
Electrocardiograma

2.5. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Disminuir el contenido de sodio en la dieta disminuye la PAD y la PAS en pacientes con y sin tratamiento
antihipertensivo, especialmente en mayores de 45 años sin tratamiento farmacológico. El ejercicio aeróbico
realizado de forma frecuente (al menos 3 sesiones semanales de 45-60 minutos de duración, de intensidad
moderada), desciende las cifras de PA en un grado modesto. Disminuir el peso un 4-8% produce reducciones
modestas de PA, y contribuye a disminuir la necesidad de medicación antihipertensiva. En pacientes hipertensos
bebedores moderados/excesivos (30-60 g/día), la reducción del consumo de alcohol en al menos un 60% logra
reducciones modestas de PA. Diversas técnicas de relajación y reducción del stress se asocian a un descenso
modesto de PA, y puede recomendarse de forma individualizada. El consejo antitabáquico es fundamental para
disminuir el riesgo cardiovascular global
Sólo una pequeña proporción de la población hipertensa presenta solo la Hipertensiòn Arterial como único factor de
riesgo
La adaptación a nuestro país de la guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Prevención de las
Enfermedades Cardiovasculares enfatiza realizar tratamiento farmacológico especialmente a:
todos los individuos con presión arterial igual o superior a 160/100 mm Hg, o con cifras inferiores a esas pero con
DOB, deben recibir tratamiento farmacológico y consejo específico sobre el modo de vida para reducir su tensión
arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular.
todos los individuos con presión arterial inferior a 160/100 mm Hg, o sin órganos dañados, deben recibir
tratamiento farmacológico en función del riesgo cardiovascular global (riesgo de episodio cardiovascular a 10 años)
según lo siguiente:
-Riesgo menor al 10% a 10 años: Personas con presión arterial >= 140/90 mm Hg de forma persistente: deben
mantener los cambios introducidos en su modo de vida para reducir su presión arterial y controlarse cada 2-5 años
las cifras de presión arterial, según el contexto clínico y los recursos disponibles.
- Riesgo 10% - 20% a 10 años: Personas con presión arterial>= 140/90 mm Hg de forma persistente: deben mantener
los cambios introducidos en su modo de vida para reducir su presión arterial y controlarse anualmente las cifras de
presión arterial según el contexto clínico y los recursos disponibles.
- Riesgo 20% - 30% a 10 años: Personas con presión arterial>= 140/90 mm Hg de forma persistente que no consigan
reducirla modificando su modo de vida con consejo profesional en un plazo de 4 a 6 meses: se debe considerar uno
de los siguientes fármacos: diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiostensina (IECA),
antagonistas del calcio, betabloqueantes.
- Riesgo >= 30% a 10 años: A las personas con presión arterial >= 130/80 mm Hg de forma persistente se les debe
prescribir uno de los siguientes fármacos: diurético tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de
angiostensina (IECA), antagonistas del calcio, betabloqueantes
A pesar de que se han propuesto numerosas recomendaciones para iniciar tratamiento en pacientes con
hipertensión esencial, no hay un acuerdo uniforme de cuál agente antihipertensivo debiera ser indicado en primer
lugar. Una gran variedad de fármacos pueden utilizarse para el inicio del tratamiento:
1. Diurético tiazídicos (TZ)
2. Inhibidores de la enzima convertidora (IECA)
3. Bloqueantes cálcicos o antagonistas del calcio (AC)
4. Bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRAII) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA
II)

tener en cuenta también los siguientes aspectos para elegir el medicamento a utilizar:
1. tratamientos previos utilizados por el paciente y su respuesta a los mismos
2. la eficacia demostrada de los fármacos en el resto de los factores de riesgo del paciente, focalizando en la
reducción del riego cardiovascular
3. contraindicaciones para el uso de algún fármaco
4. posibles interacciones con fármacos utilizados por el paciente para tratar patologías asociadas 5. accesibilidad al
medicamento y costo del tratamiento
6. la presencia de daño de órgano blanco, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, diabetes ya que el
beneficio de algunos medicamentos en estas patologías puede ser mayor que con otros.
La Guía de bolsillo para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular del Ministerio de Salud de la Nación
recomienda como tratamiento de primera línea:
dosis baja de diurético tiazídico
IECA
antagonistas del calcio.
Se considera que una persona responde al tratamiento antihipertensivo cuando el mismo logra bajar al menos 20
mm Hg la presión sistólica y 10 mm Hg la diastólica. Uno de cada dos pacientes a los que se les indique un solo
farmaco va a responder a la misma reduciendo los valores de presión. Cuando se analiza cuantos son aquellos que
con monoterapia logran alcanzar presiones inferiores a 140/90, solo es el 30%; siendo muy difícil predecir a que tipo
de tratamiento responderá adecuadamente cada paciente. La Guía de la Sociedad Argentina de Hipertensión para el
diagnóstico, estudio, tratamiento y seguimiento de la Hipertensión Arterial recomienda comenzar terapia
combinada en: HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial cuyos valores excedan en 20 mmHg la PAS y/o
10 mmHg la PAD de los valores considerados como objetivo terapéutico
En el caso de la monoterapia, debe comenzarse con dosis bajas para reducir la posibilidad de eventos adversos. Si no
se obtiene la respuesta esperada, puede aumentarse la dosis o cambiar la monodroga. Los pacientes que no
obtienen respuesta con un solo fármaco, tienen todavía un 50% de probabilidades de responder con una segunda.
Las ventajas de utilizar la terapia combinada en pacientes de alto riesgo o con presiones muy elevadas son:
• permite utilizar dosis menores, reduciendo la posibilidad de aparición de efectos adversos
 • evita la frustración de tener que cambiar varias drogas hasta identificar a cual responde el paciente
• permite alcanzar los objetivos de presión en forma más rápida que con monoterapia. Esto es
importante en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
En la elección de la combinación debe tenerse en cuenta que:
el mecanismo de acción de ambas drogas sea diferente
haya evidencia que la combinación sea más efectiva que cada droga en forma individual
la combinación tenga un perfil de efectos adversos; que por sus mecanismos de acción complementarios
minimicen los efectos adversos individuales
Las siguientes combinaciones son sugeridas por la Guía de la Sociedad Argentina de Hipertensión: TZ + diuréticos
ahorradores de potasio
IECA/ARA II + TZ: los IECA/ARAII, disminuyen la posibilidad de hipopotasemia
IECA/ARA II + AC: esta combinación muestra sinergia antihipertensiva y reducción de edemas.
Una vez iniciado el tratamiento farmacológico o ante modificaciones en el mismo, el paciente debería ser citado
cada 2-4 semanas con el objetivo de ajustar el tratamiento elegido hasta alcanzar los niveles de presión adecuados.
Una vez controlada la presión arterial, ya sea mediante cambios en el estilo de vida y/o con tratamiento
farmacòlogico, los pacientes deben ser evaluados de acuerdo al riesgo cardiovascular global presente.

2.6. CONCLUSIONES
La HTA representa uno de los problemas de salud más frecuentes en la práctica de un médico de familia
La falta de control de los hipertensos es un problema de salud pública y los focos de intervención para lograr un
mayor impacto terapéutico deberían ser tanto la comunidad como los pacientes afectados

3.HIPERCOLESTEROLEMIA (HCT)
La HCT es un marcador de riesgo de enfermedades cuyo proceso básico es la aterogénesis. Entre estas
enfermedades se encuentran la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica. La
HCT cursa en forma asintomática y no constituye una enfermedad en sí misma. Es decir, la enfermedad que
queremos prevenir es la arteriosclerosis

3.2.DEFINICIÒN:
La HCT se detecta dosando la concentración sérica del colesterol. es de buena práctica obtener nuevas
determinaciones del colesterol total (CT) en un lapso no mayor que dos meses. El diagnóstico estará confirmado
cuando el segundo valor obtenido no sea mayor o menor que el 10% del valor previo. En la actualidad, ya no nos
manejamos con el criterio de “valor normal” sino que establecemos criterios de riesgo cardiovascular y definimos
valores “deseables” o “aceptables” sobre la base de este riesgo y del valor de colesterol LDL (lipoproteína de baja
densidad). En ese sentido, para una población de bajo riesgo cardiovascular decimos que una LDL “deseable” es
aquella menor que 160 mg/dl; en una población de riesgo moderado, 130 mg/dl de LDL, y en una población de alto
riesgo, 100 mg/dl de LDL.
La LDL es el índice que mejor se relaciona con el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular ( ECV
Para el dosaje de TG, es necesario que el paciente esté en ayunas, ya que el valor se modifica con la ingesta reciente
(se debe efectuar el análisis con 12 a 14 horas de ayuno). Con estos datos, se realiza el siguiente cálculo (siempre
que el valor de los TG sea menor que 400 mg/dl)

LDL = CT – HDL – (TG/5)

La determinación del CT y de la LDL permite identificar a las personas con más riesgo de presentar ECV, ya que sus
valores se relacionan proporcionalmente con el riesgo de tener esta enfermedad. La determinación de la HDL se
relaciona inversamente con el riesgo de ECV, lo que permite una mejor valoración global del riesgo.
El riesgo cardiovascular se determina tomando en cuenta el nivel de LDL y de CT junto al resto de los otros factores
de riesgo cardiovascular (FRC)
• Existe buena evidencia que avala el rastreo de HCT en pacientes con riesgo aumentado de ECV,
como son los varones mayores de 35 a 40 años, las mujeres mayores de 45 a 50 años, los pacientes jóvenes
con varios FRC o de cualquier edad con ECV. A pesar de que aún existe cierta controversia acerca de si se
debe dosar el CT en los pacientes de bajo riesgo, hay evidencia de distinto tipo que avala el tratamiento de la
HCT en población de menor riesgo.
• Hay consenso en que el rastreo se realice solicitando CT, HDL y TG (de ser posible). La adición del
dosaje de TG (con un ayuno de 12 a 14 horas) ofrece buena información y permite calcular la LDL. El valor de
LDL es imprescindible para establecer el riesgo y decidir las metas terapéuticas y el seguimiento.
 • El intervalo óptimo para realizar el rastreo es incierto, aunque se recomienda realizarlo cada cinco
años (si los valores son adecuados para el paciente evaluado)
Las principales enfermedades que pueden producir HCT son el hipotiroidismo, el síndrome nefrótico, las
hepatopatías, la DBT y la insuficiencia renal crónica (IRC). El trastorno lipídico más común en la DBT es la
hiperlipidemia tipo II b, caracterizada por la elevación conjunta de CT y TG. La IRC provoca, principalmente, elevación
de los TG. El síndrome nefrótico provoca elevación del CT
Estas enfermedades se descartan rápidamente con un interrogatorio y un examen físico orientados (presencia de
bocio, disminución de la frecuencia cardíaca, antecedentes familiares de enfermedades tiroideas o DBT, edemas,
hepatomegalia, etc.), y, cuando es necesario, con algunos estudios complementarios: dosaje de TSH ultrasensible
(hipotiroidismo), orina completa en busca de proteínas (síndrome nefrótico), hepatograma (hepatopatías), glucemia
(DBT) y hematocrito y creatinina (IRC)
. Los pacientes con síndrome metabolico se caracterizan por presentar obesidad abdominal e inactividad física que
promueve el desarrollo de insulinorresistencia (con o sin elevación de la glucemia en ayunas), aumento de la presión
arterial, estados protrombóticos o aterogénicos y dislipidemia aterogénica (TG y LDL elevados y HDL baja). Se cree
que algunos individuos están genéticamente predispuestos a una inadecuada función de la insulina. El diagnóstico se
realiza cuando están presentes tres de las siguientes características (según el NCEP III): 1) Obesidad abdominal:
medida como circunferencia abdominal, mayor a 102 cm en varones y a 88 cm en mujeres; 2) TG mayor que 150
mg/dl; 3) HDL menor que 40 mg/dl en varones y que 50 mg/dl en mujeres; 4) Presión arterial: registros mayores que
130/85 mmHg; 5) Glucemia en ayunas: mayor que 110 mg/dl. Se estima que estos pacientes tienen un riesgo
intermedio de ECV a 10 años
El NCEP III reconoce al síndrome metabólico como meta secundaria de abordaje. Es decir, luego de lograr el LDL
deseado, se debe insistir con cambios en el estilo de vida para disminuir la obesidad, el sedentarismo y la presión
arterial, y para aumentar la HDL

3.3.ABORDAJE DEL PACIENTE

Interrogatorio:
• tipo de alimentación: comidas grasas, alto consumo de carnes rojas, pocos vegetales y frutas
• consumo de alcohol: puede ser una causa secundaria de hipertrigliceridemia
• tabaquismo: como factor de riesgo cardiovascular asociado
• realización de actividad física: para evaluar si el paciente es sedentario
• presencia de otros factores de riesgo como hipertensión arterial o diabetes
• enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular
• medicación: corticoides, inmunosupresores, diuréticos, anabólicos, progestágenos debido a que
estos fármacos pueden alterar los lípidos
• hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Cushing, enfermedad hepática
obstructiva, diabetes, como causas secundarias de dislipemia
• antecedentes familiares: dislipemia, diabetes, enfermedad coronaria, hipotiroidismo, obesidad,
hipertensión familiar
Examen físico:
peso, Talla. Índice de masa corporal (IMC). Evaluación normopeso, sobrepeso u obesidad.
circunferencia de la cintura
presión arterial: evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular asociados.
signos característicos de dislipemia: xantomas
piel: acantosis nigricans
examen cardiológico
examen vascular
Valoración del riesgo cardiovascular global: El primer paso es estimar el riesgo cardiovascular global del paciente.

3.4.TRATAMIENTO:
Tratamiento no farmacológico (TNF)
La actividad física es el pilar fundamental del TNF de la HCT, ya que todos los estudios han demostrado su utilidad no
solo para bajar el CT sino para disminuir la morbimortalidad cardiovascular y global. Se debe recomendar realizar
como mínimo 150 minutos de actividad aeróbica (caminata enérgica, correr o andar en bicicleta) por semana.
Además, se debe intentar mantener un peso ideal reflejado por un índice de masa corporal de entre 20 y 25, con una
cintura menor a 100 cm en los varones y menor a 90 cm en las mujeres.
También es importante aconsejar el cese tabáquico en todos los fumadores y ofrecer ayuda para dejar de fumar a
todos los que estén motivados. El aceite de pescado u omega 3 contiene básicamente dos tipos de ácidos grasos
poliinsaturados, el eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA), que reducen el CT y los TGL y previenen la
formación de la placa arteriosclerótica. La dosis es de 3 g de EPA + DHA en forma diaria. Los problemas para la
implementación de esta terapéutica son la intolerancia de algunos pacientes al olor a pescado y las diversas formas
en las que son vendidos (por ejemplo, suplementos dietéticos). Son de elección en pacientes con alteraciones de las
enzimas hepáticas o mialgias, o cuando se necesita un tercer agente hipolipemiante.
Tratamiento farmacológico
Antes de iniciar el tratamiento con drogas, aumentar la dosis de una droga ya indicada o agregar una nueva
medicación, se deben confirmar los valores de CT y LDL con otros dosajes. Vale recordar que las drogas se agregan al
TNF pero no lo sustituyen. Es importante recordar que estos valores surgen de recomendaciones de paneles de
expertos en el tema y que, por lo tanto, siempre debe individualizarse el tratamiento sobre la base de la evidencia
científica actualizada y de las características del paciente.
Las estatinas actúan inhibiendo la hidroximetilglutarilCoA reductasa, enzima hepática limitante de velocidad de la
biosíntesis de colesterol; de este modo, disminuyen el colesterol intrahepático y aumentan los receptores de LDL del
hígado. Son las drogas de primera elección y las más utilizadas para tratar los trastornos lipídicos debido a las
siguientes características: a) Eficacia: son las drogas que más lograron reducir la incidencia de eventos coronarios
mayores, la muerte por ECV, la necesidad de revascularización, los accidentes cerebrovasculares y la
morbimortalidad global en pacientes con ECV y en pacientes que solo tenían FRC, incluida la HCT; b) Seguridad: no
han mostrado aumento de mortalidad global, se toleran bien y los efectos adversos graves son muy raros y dosis
dependientes; c) Comodidad: pueden administrarse una sola vez por día y tienen pocas contraindicaciones; y d)
Costo: actualmente son las drogas más costoefectivas. La rosuvastatina es la droga de este grupo con mayor
potencia a dosis equivalentes (pero aún no cuenta con evidencia directa de reducir eventos cardiovasculares); luego
le siguen, en potencia, la atorvastatina , la simvastatina , la lovastatina y la fluvastatina, y la pravastatina . En los
pacientes con riesgo cardiovascular bajo y que no tienen una desviación importante de la LDL basal con respecto a la
meta propuesta, cuando se decide iniciar un tratamiento farmacológico se recomienda comenzar con dosis bajas de
estatinas y ajustar la dosis según la LDL. En los pacientes con riesgo intermedio, se aconseja utilizar el juicio clínico de
acuerdo con la meta establecida y el valor basal de LDL. En los pacientes con riesgo alto o muy alto, se recomienda
iniciar el tratamiento con una estatina a dosis fija y elevada como para descender el 30% el nivel de LDL. En estos
pacientes, las estatinas de elección son las que tienen mayor potencia relativa (por ejemplo, atorvastatina o
simvastatina). Se calcula que el descenso del 30% de la LDL permite reducir el 25% el riesgo de eventos
cardiovasculares5.
Efectos adversos: los más frecuentes son los gastrointestinales, cefalea, rash e insomnio. Pueden producir aumento
de la enzima creatinfosfoquinasa (CPK) que, por lo general, es asintomático y, menos frecuentemente, pueden
ocasionar miopatía o rabdomiólisis (el riesgo aumenta si la estatina se asocia con ácido nicotínico o fibratos y en
pacientes con insuficiencia renal o hepatopatía). No hay evidencia clínica que diferencie a las estatinas que se
comercializan actualmente según su potencial de miotoxicidad; sin embargo, a través del reporte de casos, parece
haber más riesgo con simvastatina que con atorvastatina, pravastatina o fluvastatina. También puede haber
aumento de las transaminasas (TGO y TGP). Todos los efectos adversos son dosis dependientes. Si un paciente
tratado con estatinas tiene síntomas tales como dolor muscular, orina oscura o ictericia, debe suspender el
tratamiento inmediatamente, al mismo tiempo que se solicita un dosaje de CPK y transaminasas. Algunos autores
aconsejan dosar CPK y transaminasas antes de comenzar el tratamiento para tener valores basales de ambas
enzimas que permitan manejar más fácilmente futuras molestias musculares u otros síntomas; además sugieren
continuar los dosajes luego de comenzado el tratamiento. Sin embargo, esta práctica no está ampliamente
recomendada y, por lo tanto, es opcional. Un valor de CPK mayor a diez veces el valor normal máximo es criterio
para suspender el tratamiento aùn en el paciente asintomático. Si la CPK está elevada entre tres y diez veces su valor
normal máximo y el paciente no tiene síntomas, el monitoreo se hará semanalmente (por recomendación de
expertos), y si los valores de CPK ascienden o aparecen síntomas musculares, se recomienda suspender el fármaco.
No está recomendado suspender el tratamiento en el paciente asintomático que tiene una elevación de CPK menor
a tres veces el valor normal máximo (aunque muchos médicos se intranquilizan y lo suspenden). Los pacientes con
mialgias sin elevación de la CPK pueden continuar tomando la droga si toleran los síntomas, aunque si estos son
progresivos, la droga debería suspenderse y observar la evolución del cuadro. En los casos de suspensión del
tratamiento , deberá revalorizarse el riesgo cardiovascular global, esperar la finalización total del síntoma y
recomenzar con otra estatina de menor potencial de toxicidad muscular o pasar a otro grupo de drogas. Con
respecto a las transaminasas, un valor mayor o igual a diez veces su valor normal máximo es criterio para suspender
el tratamiento. Cuando la elevación es entre tres y diez veces el valor normal máximo, deben monitorearse la
evolución con dosajes más frecuentes. Muy pocos pacientes tienen efectos adversos graves; globalmente se calcula
que el riesgo de muerte asociado a estos fármacos es cercano a 0.15 por millón de prescripciones. Se recomienda
suspender la medicación ante una cirugía o actividad física extrema, ya que estas condiciones aumentan el riesgo de
efectos adversos. Otras drogas: habitualmente, los fibratos se utilizan como primera elección en pacientes con
valores de TG superiores a 500 mg/dl y con LDL en valores aceptables. En los pacientes con elevación de LDL y TG, el
objetivo primario es el control de la LDL por lo que las drogas de primera elección siguen siendo las estatinas. En
caso de que con estas últimas no se consiga disminuir considerablemente el valor de TG, se puede indicar un
tratamiento combinado (estatinas más fibratos)

3.5.CONCLUSIONES:
En prevención primaria, indicar drogas precozmente le impide al paciente cambiar sus hábitos y observar los
beneficios, ya que encuentra en los fármacos una eficaz, rápida y fácil solución. En esta población se tiende a
minimizar el riesgo de efectos adversos medicamentosos graves, que pueden neutralizar el beneficio de las drogas.
La evidencia de la eficacia del uso de drogas en prevención secundaria para disminuir el riesgo y la muerte por ECV
aùn en pacientes con valores casi normales de LDL, con TG elevados o con HDL baja, avala una conducta más
agresiva.
Es obligación del médico determinar la estrategia de manejo del paciente conociendo, en primera instancia, su
riesgo de ECV y luego el valor de CT y la presencia y control de otros FRC

4.DIABETES MELLITUS (DBT)

La diabetes mellitus (DBT) es una entidad muy frecuente en la práctica ambulatoria. Su prevalencia oscila entre el 5%
y el 10% de la población adulta de la Argentina6. La mayoría de los pacientes diabéticos presenta la forma más
común de la enfermedad, la DBT tipo 2.
Esta forma clínica puede ser manejada por el médico de familia y el generalista adecuadamente entrenados y
actualizados. La DBT tipo 1 es una entidad menos frecuente y mucho más grave que, por lo general, comienza en la
infancia y exige, para su correcto manejo, un intercambio constante entre el médico general y el especialista.
El principal problema de la DBT tipo 2 es que en la mayoría de los casos cursa en forma silente y asintomática hasta
que se manifiesta mediante la enfermedad micro y macrovascular, lo que determina que tenga una elevada tasa de
morbimortalidad a mediano y largo plazo. Por lo tanto, una de las principales tareas del médico está relacionada con
la educación de los pacientes para que comprendan la importancia de lograr un control adecuado de la enfermedad

4.2. DEFINICIÒN
Se define a la Diabetes Mellitus como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia de
hiperglucemia resultante de un defecto en la secreción de insulina o en la acción insulínica o en ambas.
• Diabetes Mellitus tipo 1
Caracterizada por destrucción de la célula beta, habitualmente lleva al déficit absoluto de insulina. Su
etiología puede ser un proceso autoinmune o idiopática.
• Diabetes Mellitus tipo 2
Caracterizada por resistencia insulínica, habitualmente se acompaña de un déficit relativo de insulina.
• Alteraciones del metabolismo de la glucosa
Es un estado metabólico intermedio entre la normalidad y la diabetes. Constituye un factor de riesgo para
diabetes y enfermedad cardiovascular. Comprende: a) Glucemia Alterada en ayunas. b) Tolerancia Alterada a
la Glucosa.
• Diabetes Gestacional
Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por
primera vez durante el embarazo en curso. Esta definición es válida independientemente del tratamiento
que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la
alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación.
• Otros tipos específicos
Diabetes causada por otras etiologías como defectos genéticos en la función de la célula beta, defectos
genéticos en la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, fármacos y
drogas, infecciones, formas raras de diabetes relacionadas con procesos inmunes, otros síndromes
genéticos.
Prediabetes
Dentro de la historia natural de la enfermedad se ha señalado un estado metabólico previo que no corresponde a
diabetes pero que tampoco se ubica dentro de la normalidad. Se trata de un estado intermedio que se ha redefinido
como prediabetes. “American Diabetes Association” define a la prediabetes como un estado que precede al
diagnóstico de DMT2, identificándose dos situaciones: Glucemia alterada en ayuno (GAA): es aquella situación
donde el paciente, después de un ayuno de 8 horas, presenta glucosa plasmática entre 100-125 mg/dl, según la
Asociación Americana de Diabetes y entre 110-125 mg/dl para la OMS.
 Tolerancia alterada a la glucosa (TAG): el paciente, a las 2 horas de la Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG),
presenta glucosa plasmática entre 140-199 mg/dl.

La GAA como la TAG no deben ser vistas como entidades clínicas por sí mismas, sino como factores de riesgo para
diabetes y para enfermedades cardiovasculares (ECV)
Factores de riesgo
familiar de primer grado con DMT
tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en ayunas
obesidad / Sobrepeso enfermedad cardiovascular
hipertensión arterial Dislipemia diabetes gestacional
madres de niños nacidos con peso > a 4500 gramos.
De acuerdo con la Guía elaborada por el Ministerio de Salud para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
DMT2 en el primer nivel de atención está indicado realizar rastreo de diabetes, siendo una recomendación B, en los
siguientes individuos:
personas con tolerancia alterada a la glucosa y/o glucemia alterada en ayunas
personas mayores de 45 años con IMC >= 30 o con hipertensión arterial (HTA)
personas menores de 45 años si presentan IMC >= 30 y diagnóstico de HTA u otro factor de riesgo cardiovascular
personas con enfermedad cardiovascular
mujeres que hayan tenido diabetes gestacional
adultos con HTA y dislipemia. Si bien no existe evidencia suficiente a favor ni en contra del rastreo de DMT2 en la
población general, pero teniendo en cuenta el bajo costo y bajo riesgo del test, se recomienda, con el objetivo de
aumentar la tasa de detección el rastreo con glucemia en ayunas en individuos asintomáticos a partir de los 45 años

4.3.CRITERIOS DIAGNÒSTICOS:
Cualquiera de los siguientes criterios puede establecer el diagnóstico de diabetes:
dos glucemias en ayunas realizadas en 2 días distintos, con valores mayores o iguales a 126mg/dl (7mmol/L).
la presencia de síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia) más una glucemia medida al azar
con valores mayores o iguales a 200mg/dl (11mmol/L).
glucemia igual o mayor a 200mg/dl dos horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa.

La glucemia en ayunas debe ser la primera prueba a utilizar en la pesquisa de DMT2, en personas con factores de
riesgo para esta enfermedad (Recomendación C). El diagnóstico de diabetes requiere la medición de la glucemia en
dos días separados, excepto que la glucemia sea inequívocamente elevada en presencia de síntomas cardinales de
diabetes o descompensación metabólica aguda (Recomendación B). El resultado de una prueba de diagnóstico para
diabetes se debe repetir para descartar un error de laboratorio, a menos que el diagnóstico sea claro en términos
clínicos, tales como un paciente con una crisis de hiperglucemia o síntomas clásicos de la hiperglucemia y una
glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg / dl. Por ejemplo, si el nivel de A1C es de 7,0% y un resultado de repetición es
del 6,8%, el diagnóstico de la diabetes HbA1C se confirmó. Sin embargo, si dos pruebas diferentes (como HbA1c y
glucemia en ayunas) están por encima de los umbrales de diagnóstico, el diagnóstico de la diabetes también se
confirma. Por otro lado, si dos pruebas diferentes se realizan en un individuo y los resultados son discordantes, la
prueba cuyo resultado está por encima del punto de corte diagnóstico se debe repetir, y el diagnóstico se hace sobre
la base de la prueba que confirmó. Es decir, si un paciente cumple con el criterio de la diabetes de la prueba de
HbA1C (dos resultados ≥ 6,5%), pero no la glucosa plasmática en ayunas (<126 mg / dL o 7,0 mmol / L), o viceversa,
esa persona se debe considerar que tiene diabetes. Para la pesquisa de DMT2, se recomienda medir la glucemia con
pruebas de laboratorio y no utilizar métodos rápidos (Recomendación C). Sin embargo, a pesar de la evidencia
universal, se acepta por consenso en base a evidencia local que en aquellos lugares en donde no se cuente con
prueba de laboratorio se puede emplear el método rápido (glucemia por reflectómetro).
Se recomienda realizar PTOG en todas las personas que presenten: glucemia en ayunas entre 110mg/dl y 125mg/dl
un factor de riesgo para desarrollar diabetes y que su glucemia en ayunas sea entre 100mg/dl y 109mg/dl
(Recomendación C).
La “Guía de Práctica Clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico, y tratamiento de la DMT2 en el primer nivel de
atención” del Ministerio de Salud de la Nación, recomienda realizar el rastreo una vez al año.
4.4.ABORDAJE DEL PACIENTE
se debe realizar una valoración integral del paciente para estimar el riesgo cardiovascular global
Interrogatorio: debe estar dirigido a explorar los siguientes aspectos:
antecedentes familiares
presencia de otros factores de riesgo
 presencia de daño órgano blanco
realización de actividad física y dieta
entorno familiar y social de contención con el objetivo de determinar las posibilidades de intervención
conocimiento del paciente sobre esta enfermedad
Examen físico y segumiento: debe dirigirse principalmente a detectar otros factores de riesgo y/o posible daño de
órgano blanco.
- Estimar el IMC
- examen de la piel para detectar acantosis nugricans y evaluar el sitio de aplicación de insulina
- TSH: en DMT1, dislipemia y mujeres mayores de 50 años
- planificación familiar en mujeres en edad reproductiva
- consultar con un profesional de salud mental si fuera necesario.
Importancia de un buen control glucèmico
A largo plazo, la hiperglucemia se asocia con complicaciones microangiopáticas: neuropatía, nefropatía, retinopatía
que se corresponden con niveles glucémicos basales superiores a 125mg/dl en forma crónica y/o glucemias
postprandiales por encima de los 180mg/dl, coincidiendo esto con concentraciones de HbA1C > a 6.5-7%. Las
complicaciones macroangiopáticas son las alteraciones del sistema cardiovascular y se encuentran asociadas a un
inadecuado control glucémico. Tanto las hiperglucemias basales y postprandiales como los niveles elevados de
HbA1C y la variabilidad glucémica, se asocian con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular. La
hiperglucemia, tras las comidas o tras una carga de glucosa, es un factor de riesgo independiente de enfermedad
macrovascular.
Existen dos pruebas principales disponibles para el equipo de salud y los pacientes que permiten evaluar la eficacia
del plan de tratamiento sobre el control glucémico :
el automonitoreo glucèmico (AMG)
la HbA1C.
La HbA1C es el método de elección para evaluar el control glucémico, dado que permite estimar la glucemia
promedio al que está expuesto un individuo a lo largo de las 24 horas,por 90 -120 días. tiene un fuerte valor
predictivo de complicaciones de la diabetes mellitus. Tanto la glucemia plasmática en ayunas como la glucemia
plasmática postprandial tiene relación con los niveles de HbA1C1.
Objetivos metabòlicos
HBAIC
< 7% para hombres y mujeres no embarazadas, es un objetivo razonable
< 6.5%: en pacientes con diabetes de corta duración, larga expectativa de vida y sin enfermedad cardiovasculares
significativa
< 8%: en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, corta expectativa de vida, complicaciones
microvasculares avanzadas o macrovasculares y diabetes de larga evolución.
GLUCEMIA BASAL Y PREPRADIAL 70-130 mg/dl
GLUCEMIA POSTPRANDIAL < 180 mg/dl
Colesterol total: <185 mg/dl
LDL: <100 mg/dl
HDL: >40 mg/dl Hombre; >50 mg/dl Mujer
Triglicéridos: <150 mg/dl
Presión arterial: <130/80 mmHg <120/70 mmHg en presencia de nefropatía.
Peso (IMC=Kg /m2): IMC<25
Cintura: <102 cm Hombre ; <88 cm Mujer
Consumo de tabaco: No

4.5.TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
Los cambios de estilo de vida, el plan de alimentación y la actividad física.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos pueden diferenciarse según su principal mecanismo de acción:
1) Estimulación de la secreción de insulina: hipoglucemiantes (secretagogos)
Sulfonilureas
Meglitinidas: repaglinida, nateglinida

2) Fármacos que reducen la insulinorresistencia (insulino-sensibilizadoras)

Biguanidas: metformina
Tiazolidinodionas: rosiglitazona, pioglitazona
En octubre del año 2010 la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) por
la falta de seguridad cardiovascular demostrada en ensayos clínicos recomendó :
no iniciar nuevos tratamientos con medicamentos que contengan Rosiglitazona
evaluar los factores de riesgo cardiovascular a cada paciente en forma individualizada.
implementar la sustitución de Rosiglitazona por otras alternativas terapéuticas, manteniendo su administración
sólo para los casos estrictamente necesarios.
3) Enlentecimiento de la absorción intestinal de los hidratos de carbono:
Inhibidores de las alfa –glucosidasas intestinales: acarbosa

4) Incretinas: son hormonas que son sintetizadas y segregadas por las células endócrinas del intestino en respuesta a
la ingesta de alimentos. Al favorecer la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón
posprandial y el enlenticimiento del vaciamiento gástrico influyen en la homeostasis de la glucosa. “efecto
incretina”, que representa el 60% aproximadamente de la liberación total de insulina luego de la ingesta. En los
pacientes con DMT2 este efecto se encuentra disminuído. Una de las principales incretinas es el GLP-1. Esta incretina
actúa en las células B pancreáticas y alfa pancreáticas, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central(SNC),
pulmones y corazón. Es sintetizada y liberada por las células intestinales. Los niveles de GLP-1 aumentan
rápidamente luego de la ingesta. Dentro de sus efectos se destacan:
estimulación de la secreción de insulina por las células B
inhibición de manera potente el vaciamiento gástrico y la secreción de glucagón
reducción de la ingesta y el peso corporal
efecto beneficioso sobre el crecimiento y sobrevida de la célula B
acción insulinotrópica preservada en DMT2.
 - Miméticos del GLP-1: al igual que el péptido natural reducen la glucemia en ayunas, tiene efecto beneficioso sobre
la HbA1C, inhiben la secreción de glucagón, reducen la ingesta y el peso corporal. Dentro de los fármacos que se
encuentran aprobados para su utilizaciónen nuestro país son: agonistas del receptor de GLP-1, exenatida y péptidos
estructuralmente modificados, liraglutide.
-Inhibidotes de la enzima dipeptidil peptidasa IV (-DPPIV): la enzima dipeptidil peptidasa IV es sisntetizada en el
intestino y en el endotelio vascular y tiene como sustrato al GLP-1. Los inhibidores actúan rápidamente como dosis
dependiente, enlenteciendo la inactivación del GLP-1, dando como resultado un aumento en la vida media del GLP-
1. De esta manera aumentan la sensibilidad de la célula B a la glucosa, mejorando la secreción de insulina
dependiente de glucosa y la sensibilidad de las células alfa, mejorando la inhibición de glucagón en función de la
glucosa. Ambos efectos produce una disminución de los niveles de glucosa en ayunas como posprandial.
Dentro de los fármacos que se encuentran aprobados para su utilización al momento en nuestro país son:
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina.
5) Insulina y análogos:
La insulina es una hormona, anabólica, secretada por las células beta en los islotes de Langerhans del páncreas cuya
actividad es fundamental para el normal funcionamiento del metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y
grasas. La insulina para uso terapéutico se obtiene por diferentes procedimientos.
Indicaciones de insulinoterapia
1) Situaciones especiales para considerar comenzar tratamiento con insulina como primera elección:
glucemias en ayunas > a 250 mg/dl.
glucemias arbitrarias > a 300mg/dl.
HbA1C > a 10%. presencia de cetonuria.
síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
En estas situaciones, la terapia con insulina junto con los cambios en el estilo de vida,constituye el tratamiento de
elección, la misma como se dijo anteriormente, puede ser transitoria o definitiva.
2) Pacientes con DMT2 en correcto plan con agentes orales, que presentan signos que sugieren insulinopenia
severa:
paciente adelgazado o con pérdida de peso no intencional.
hiperglucemia marcada y/o sintomática.
cetonuria.
patrón inestable de glucosa.
hiperglucemia matinal y posprandial significativa.
3) Pacientes con DMT2, cualquiera sea el momento evolutivo de la enfermedad, que atraviesan alguna de las
siguientes condiciones o situaciones:
paciente muy sintomático o con hiperglucemia severa.
embarazo: diabetes gestacional que no logra los objetivos de glucemia con alimentación y actividad física
adecuada o pregestacional de DMT2.
cirugía de mediana o alta complejidad.
pacientes con:
- adelgazamiento no intencional.
- intercurrencia.
- cetosis.
- medicación hiperglucemiante.

4.6. CONCLUSIONES
Si bien su incidencia está en aumento, la misma puede ser prevenida modificando los modos de vida de la población.
En nuestro país, la diabetes es responsable aproximadamente del 50% de las amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores. También es responsable de infartos agudos de miocardio, de ataques cerebrovasculares, de
insuficiencia renal crónica en tratamiento dialítico y constituye la primera causa de ceguera no traumática en
adultos.
En nuestro país la calidad de atención de la DMT2 presenta problemas como:
diagnóstico tardío tanto de la enfermedad como de sus complicaciones
manejo terapéutico inadecuado
discontinuidad en el seguimiento
 DIABETES 2
DEFINICIÓN: Enfermedad metabólica crónica caracterizada por RESISTENCIA A LA INSULINA, INSUFICIENTE
PRODUCCIÓN por parte del páncreas y la consiguiente HIPERGLUCEMIA. Son pacientes que presentan un mayor
riesgo cardiovascular (frecuentemente asociada a obesidad, HTA, hiperlipidemia y trombosis), reducción de la
calidad y esperanza de vida.
CENTRARSE EN EL CONTROL DE LA GLUCEMIA NO GARANTIZA MENOR CANTIDAD DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
O MORTALIDAD.
EPIDEMIOLOGÍA: Prevalencia 5-10%, aumenta con la edad y es máxima a los 60-70 años.90% es dbt II.
Argentina es uno de los países de latinoamérica con mayor prevalencia.
PORQUE E IMPORTANTE? : Causa más común de ceguera en edad laboral, de insuficiencia renal y de amputación. Es
la tercer causa de cirrosis. Aumenta 3 veces el riesgo de acv, 2 veces de ca de colon y 75% de los pacientes mueren
de enf CV.
FACTORES DE RIESGO:
 Edad avanzada (en niños y adolescentes esta aumentando junto con la obesidad)
 Sobrepeso/Obesidad (es el factor desencadenante para que se produzca la expresión clínica)
 DBT gestacional (60% de todas las que desarrollaron DBT durante el embarazo van a prensentarla
posteriormente)
 Pre diabetes es el más importante.
 Hb glicosilada de 5,7 a 6,4
 Antecedentes fliares
 Ser latino
 Inactividad física
 Síndrome de ovario poliquístico
 HTA (A todo pte con TA > 140/85 pedir glucemia)
 Dislipidemia (HDL bajo y TGC altos sobre todo)
 Enfermedad CV
Pensar en DBT ante infecciones en la piel, candidiasis e ITU.
Otra teoría se basa en el Sme metabólico (Obesidad, Dislipidemia, HTA, DBT) para evaluar el riesgo vascular en vez
de estudiarlos individualmente.
Por otro lado la American college of cardio y American Heart as plantean como factores de riesgo: Proteína c
reactiva >= 2mg/l; ca en las arterias coronarias >= 300 unidades Agatston o >=75 % según edad, sexo y etnia;
también el índice brazo-tobillo <0.9.
SÍNTOMAS DE CONSULTA: Los más frecuentes: CANSANCIO, VISIÓN BORROSA Y PARESTESIAS. Con menor
frecuancia: polidipsia/uria/fagia, nocturia, pérdida de peso involuntaria y acantosis nigricans.
DIAGNÓSTICO: (de acuerdo a los siguientes criterios)

 HEMOGLOBINA GLICOSILADA(HbA1c) >6.5%

 GLUCEMIA EN AYUNAS >=126 mg/dl (8hs de ayuno)
 GLUCEMIA AL AZAR >=200 mg/dl (sin ayuno)
 PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA CON
75G DE GLUCOSA LUEGO DE DOS HORAS >= 200
mg/dl.

Tienen que ser confirmados por otra prueba un día distinto salvo que haya descompensación metabólica.
Glucemia alterada en ayunas: 100 a 125 mg/dl.
Tolerancia aterada a la glucosa: Glucemia en la PTOG : Entre 140 y 200 mg/dl.Se ha observado qeu estos son los
pacientes con HbA1C entre 5,7 y 6,4. Hay evidencia que plantea que se puede retrasar varios años la presentación
clínica cuando se detectan en este momento (aumentando el ejercicio, reduciendo la ingesta de grasas, perdiendo
peso).
CUANDO NO UTILIZAR HbA1C PARA EL DIAGNÓSTICO:
 Sospecha de DBT1 a cualquier edad
 Niños y jovenes
 Embarazo actual o reciente
 DBT con reciente comienzo de los sintomas
  Pacientes con alto iesgo de DBT que estan gravemente enfermos
 Pacientes que toman medicamentos que pueden causar una hiperglucemia rápida (esteroides,
antipsicóticos)
 Daño pancreático agudo o cirugía pancreatica
 Insuficiencia renal
 Pacientes con HIV
 Hemoglobinopatías

Al momento de estudiar a estos pacientes algunos de los estudios complementarios que no deberían faltar: Perfil
lípidico en ayuna, cetonuria, indice brazo tobillo, albuminuria, creatininemia y clearence, ECG y fondo de ojo.
A todo aquel paciente que se presente con una TA de 135/80 se debe rastrear la glucemia.
Un aspecto fundamental a tener en cuenta es que los valores con los cuales se determina que una persona tiene DBT
o no son arbitrarios y están determinados de acuerdo a cuales son los que están relacionados en estudios con
mayores complicaciones a futuro. Aunque un paciente cumpla con alguno de los criterios para diagnosticarlo, existe
la posibilidad de que este revierta su estado y pase a volve a tener valores de glucemia dentro del rango de
normalidad, se vio sobretodo en aquellos que bajan mucho de peso ya sea con cirugia o con dieta.
COMPLICACIONES DE LA DBT:
Una de las primeras cosas que hay que hacer cuando se hace el Dx de DBT es detectar cualquier tipo de complicación
que ya haya aparecido en el paciente. Tener en cuenta que la DBT se considera una ENFERMEDAD CV. La principal
causa de muerte es CV: acv, iam y icc. De hecho el tto no está dirigido solamente a controlar la glucemia, sino que es
mucho más amplio, se debe descender la TA, procurar el cese de TBQ y reducir los niveles de colesterol. La
microalbuminuria es un marcador muy importante de enfermedad CV asi como de daño renal.

En cada consulta de un paciente con DBT 2 considerar:

 Revisar los pies
 Preguntar si consultó al oftalmólogo
 Interrogar sobre síntoma de enfermedad CV
 Interrogar a cerca de disfx eréctil
 Pedir muestra de microalbuminuria sino tiene en
el último año.

AUTOMONITOREO:
Puede ser util para guiar la dieta y el ejercicio en ptes en tto, pero no demostró mejorar ni la calidad de vida, ni los
episodios de hipoglucemia.NO SE DEBE OFRECER RUTINARIAMENTE AUTOMONITOREO EN ADULTOS CON DBT 2
EXCEPTO EN CIERTAS CIRCUNSTANCIAS: Paciente con insulina (deberían controlar glu antes de las comidas y de
acostarse), paciente con episodios de hipoglucemia, pacientes en tto con hipoglucemiantes orales en riesgo de
hipoglu al conducir o manejar maquinarias y pacientes embarazadas o que planean quedar embarazadas.
TRATAMIENTO:

Si bien el objetivo general es mantener la HbA1c cercana a 7%, en el segumiento que se les fue haciendo a los
pacientes en los últimos años, se detectó un grave problema: Si bien se logró reducir satisfactoriamente el IAM, ACV
y la hiperglucemia, aumentaron muchisimo los ingresos hospitalarios por episodios de hipoglucemia.Por otro lado
según estudios, el control estricto de la glucemia disminuye los efectos microvasculares y no así los macrovasculares.
Lo importante es tener en cuenta que el tratamiento para cada paciente tiene que ser individualizado evaluando las
características de cada uno: que farmacos consume, la adherencia que pueda tener o no a las recomendaciones que
se le hace, si es un paciente cumplidor o no. La HbA1c se debe bajar de acuerdo a cada persona, prestando especial
atención a los ancianos, personas que tengan pocas probabilidades de beneficiarse con una reducción muy
importante y aquellas que presentan muchas comorbilidades.
La piedra angular del tratamiento es que los pacientes vayan adquieriendo la capacidad de automanejar su
enfermedad y sobretodo modifiquen ciertos hábitos en cuanto al estilo de vida. Un seguimiento adecuado es
fundamental
Sí o si la farmacoterapia necesita ir acompañada de cambios en el estilo de vida, dificilmente solo la primera logre
mejorar al paciente. Hay que apuntar a que aquel que consume altos volumenes de alcohol, lo disminuya, que
abandone el hábito tabaquico, que mejore la cantidad pero sobre todo la calidad y variedad de alimentos. La
actividad física se va a adecuar a cada persona, siempre comenzando por pequeños esfuerzos y poco a poco sugerir
aumentarlo( 3 a 4 sesiones de ac. Física de 40 minutos moderada a vigorosa semanalamente es lo recomendado).
Hipoglucemiantes:
Merformina: Para la mayoría de los pacientes es la terapia inicial. Es el unico que puede generar disminución de
peso., disminución de la morbimortalidad cv y microvascular. Si luego de tres meses no se logra alcanzar las metas se
puedeañadir otros agentes.
Sulfonilureas: Como monoterapia practicamente esta en desuso, sin embargo puede ser una opción a añadir cuando
no se ve mejoría. Son de elección en pacientes con patología renal y en ancianos, se debe administrar 30 minutos
antes de las comidas y el paciente nunca debe olvidarse de comer posteriormente ya que el PRINCIPAL EFECTO
ADVERSO ES LA HIPOGLUCEMIA. Pueden generar aumento de peso.
Tener en cuenta que DBT SECUNDARIA A INSUFICIENCIA PANCREATICA CON ACIDOSIS O COMA, SITUACIONES
CLÍNICAS AGUDAS GRAVES COMO TRAUMATISMOS, INFECCIONES, CIRUGÍAS Y ALIMENTACIÓN ENTERALO
PARENTERAL SON CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
Inhibidores de la DPP4: Sn nuevas y caras, se utilizan junto con insulina o con SU.No presentan efecto alguno sobre el
peso corporal ni generan hipoglucemia.
Glitazonas
Agonistas del GLP-1: Las guías del NICE las recomiendan en pacientes que presentan un IMC de 35 o más o en
pacientes con tendencia a la obesisdad que se verían benefiaciados al perder peso.
Insulina: Se utiliza para aquellos pacientes con hiperglucemia grave y cuando los regímenes con monoterapia o
politerapia no funcionaron.
En general se utiliza insulina de acción prolongada (glargina o detemir)antes de acostarse solo o incluso pueden
necesitar insulina de acción rápida antes de cada comida.

Esquema terapeutico de la DBT2 1

El caso de la embarazada es particular, la AAD y la guía NICE presentan diferentes puntos de corte pero lo
importante es que si no se encuentran los niveles de glucemia dentro del rango estipulado, el unico tratamiento
posible es con insulina, y dentro de esta combinando Insulina NPH con Insulina de acción rápida. Durante el
embarazo estan contraindicadas: Insulinas de acción prolongada, IECA y estatinas.

TRATAMIENTOS DE OTROS ASPECTOS A PARTE DE LA DIABETES

Control de la TA: LA meta es lograr una TA de 140/90 o menor utilizando farmacos con los diuréticos, Bloqueantes de
canales de Ca o IECA/ARA.
Control de dislipidemias: Las metas a alcanzar en pacientes sin enf CV manifiesta es LDL menor a 100 mg/dl; en
pancientes que ya tienen enf CV LDL menor a 70mg/dl; o reducir un 30 a un 40% del valor basal. Las estatinas son la
mejor opción y difieren entre las guías de NICE y Sociedad americana de diabetes en cuando debería comenzar a
derse.
Tto antiplaquetario: Solamente a aquellos que presentan riesgo cardiovascular aumentado: riesgo mayor al 10% en
10 años que incluye a hombres mayores de 50 y mujeres mayores de 60 años con al menos un factor de riesgo
cardiovascular adicional. Al resto de los pacientes EL RIESGO DE SANGRADO ES MAYOR AL BENEFICIO con lo cual no
se recomienda.
Nuevos tratamientos: Cirugía bariátrica, canela, Salsalato, Insulina de acción ultralenta basal..

SEGUIMIENTO:
La mayoría de los pacientes requieren estudios cada tres o cuatro meses, y algunos muy motivados por mejorar
pueden hacerlo cada un mes.
Se recomienda realizar los siguientes estudios
 Examen de ojo cada 1 o 2 años.
 Pruebas de fx renal anual.
 Examen de pies, evaluación de los reflejos aquileanos, pulso pedio, sensacion vibratoria y test del
monofilamento.

CAUSAS DE MAL CONTROL GLUCÉMICO:

 Depresión
 Lesiones musculo-esqueléticas
 Artritis
 Stress familiar o laboral
 Abueso de sustancias
 Infecciones ocultas
 Uso de medicamentos que aumentan la glucemia

COMPLICACIONES:
 Nefropatía
 Retinopatía
 Amputación
 Enfermedad CV
 ICC
 ACV
 Infección
 Enfermedad periodondal
 Hipoglucemia por el tto
 Nueropatía periferica
 Depresión
 Apnea obstructiva del sueño
 Ceatoacidosis DBT
 Estado hiperosmolar no cetónico.

DATO IMPORTANTES: UN CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA NO DEMOSTRÓ NI DISMINUIR EL RIESGO CV NI

MEJORAR EL PRONÓSTICO EN CUANTO A LA ICC
 MANUAL PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE PERSONAS
ADULTAS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
CAPITULO 1: Reorientación de los servicios de salud. Modelo de atención de personas con enfermedades
crónicas.
MAPEC: Modelo de Atención de Personas con Enfermedades Crónicas. Componentes:
1. Organización de la atención a la salud: Marco legal que favorezca acciones para la promoción de la salud y
la prevención y control de las enfermedades crónicas.
2. Sistema de provisión de servicios de salud: Equipamiento mínimo, acceso a determinaciones de laboratorio
y demás estudios complementarios, nominalización de la población para planificar la atención y permitir un
seguimiento activo, gestión de turnos, coordinación entre los diferentes niveles de atención, provisión
continua de medicamentos, abordaje interdisciplinario y sistema de registro.
3. Sistemas de información clínica: Organiza los datos clínicos de los pacientes y de la población de referencia
para proveer atención eficiente y efectiva, facilitando la planificación, la identificación de grupos con
necesidades especiales y la coordinación de la atención clínica integral. También permite generar
recordatorios oportunos para los pacientes y los profesionales, facilitando la aplicación de recomendaciones
basadas en evidencia contenidas en las guías de práctica clínica.
4. Apoyo a la toma de decisiones: Las guías de práctica clínica (GPC) ofrecen recomendaciones basadas en
evidencia para tomar las mejores decisiones para controlar la enfermedad, prevenir complicaciones y
preservar la calidad de vida.
5. Apoyo al automanejo: Se refiere al rol central de la persona en el manejo de su propia salud. Indica la
participación del paciente en el tratamiento o la educación sobre su condición o enfermedad incluyendo los
ámbitos biológico, emocional, psicológico y social. Los recursos para el apoyo al automanejo (RAAM) incluye
evaluación individualizada, establecimiento de objetivos en forma colaborativa, desarrollo de habilidades,
seguimiento y apoyo proactivo, acceso a recursos de la vida diaria y continuidad en los cuidados. En cuanto a
la adherencia al tratamiento es la habilidad del individuo para adquirir y mantener un comportamiento
referente a un plan de cuidados acordado con el equipo de salud. La adherencia deficiente a los
tratamientos crónicos se ve en la mitad de los pacientes, para mejorarla se debe individualizar la
intervención, fortalecer la relación con el paciente (confianza para que exprese dudas, preocupaciones,
dificultades) y trabajar interdisciplinariamente.
6. Recursos Comunitarios: Es importante que los sistemas y organizaciones de atención de salud aúnen
esfuerzos con las organizaciones comunitarias para brindar apoyo y desarrollar intervenciones que llenen el
vacío que pueda existir en servicios necesarios. Los equipos de salud deben identificar recursos con los que
cuentan en su comunidad que puedan dar apoyo a la atención de personas con enfermedades crónicas.

CAPITULO 2: Cuidados Preventivos del Adulto.

Los cuidados preventivos son diferentes acciones que se llevan a cabo en adultos sanos, con el propósito de evaluar
los factores de riesgo para enfermar según edad y sexo. Se deben realizar a lo largo del ciclo vital para reducir la
morbimortalidad asociada a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables.
Objetivos:
 Detección oportuna de patologías prevalentes para edad/sexo.
 Identificar posibles factores de riesgo.
 Lograr modificaciones en hábitos y/o comportamientos antes de que ocasiones un daño o enfermedad.
Incluyen:
 Rastreo o tamizaje (screening)
 Consejería (para iniciar cambios en comportamientos o actitudes)
 Inmunizaciones
 Fármacos
Todas las prácticas preventivas deben ser registradas en la Historia clínica.
Estilo de vida
“Conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera general de vivir de un individuo o grupo”.
Los estilos de vida de una persona pueden estar influenciados por distintos factores:
 Individuales: personalidad, intereses, educación recibida…
 Del entorno micro social: familia, amigos, ambiente laboral y/o educativo…
 Del entorno macro social: cultura imperante, medios de comunicación, modas…
 Del medio físico-geográfico: características del entorno (medio urbano, rural, clima…)
Las enfermedades no transmisibles comparten 4 factores de riesgo:
1. Inactividad física
2. Alimentación deficiente/insuficiente/inadecuada
3. Tabaquismo
4. Consumo indebido de alcohol

RECOMENDACIONES DE RASTREO
Cardiovascular y respiratorio
DBT 2: El rastreo se realiza mediante glucemia de ayuno. Se realiza en todas las personas mayores de 45
años, y además se debe solicitar independientemente de la edad en personas con: intolerancia a la glucosa o
glucemia en ayunas alterada, enfermedad cardiovascular, mujeres que hayan tenido DBT gestacional o
recién nacidos con peso mayor a 4.500 gr., adultos con HTA y/o dislipemia. Se recomienda una frecuencia
anual.
HTA: El rastreo se realiza mediante el control de la presión arterial. El diagnóstico de HTA se debe realizar
sólo después de 2 o más lecturas elevadas, por un profesional del equipo de salud, en al menos 2 visitas
durante un período de 1 a varias semanas. El control de la presión arterial comienza a realizarse a partir de
los 18 años, y se recomienda control anual.
Dislipemias: El rastreo se realiza mediante un perfil lipídico (colesterol total, HDL y Triglicéridos), según
disponibilidad. Los resultados anormales se confirman mediante una nueva determinación usando el
promedio de los dos resultados para la evaluación del riesgo CV. Se realiza en todas las personas entre los 40
y 79 años, y se recomienda repetirlo cada 1-2 años (hasta cada 5 años) en pacientes con valores iniciales
normales.
Obesidad: El rastreo se realiza mediante el IMC (peso/talla2), en mayores de 18 años. Se recomienda pesar
en todas las consultas a las personas con sobrepeso u obesidad y cada 1-2 años a las personas con normo
peso.
Tabaquismo: El rastreo se realiza mediante preguntas, ¿alguna vez fumó, fuma algunos o todos los días, es
fumador pasivo? En fumadores activos de debe consignar el nivel de dependencia (cantidad de
cigarrillos/día), carga tabáquica (paquetes/año) y el estado de motivación (preparado o no) para dejar de
fumar. Se realiza a todas las personas que consultan al servicio de salud.
Estimación del riesgo CV a 10 años: El rastreo se realiza utilizando las tablas de predicción de riesgo de la
OMS/IHS que indican el riesgo de padecer un episodio CV grave (IAM, ACV) en un período de 10 años. Se
realiza entre los 40 y 79 años con diagnóstico de HTA o DBT. La frecuencia de dicha evaluación dependerá de
la categoría de riesgo CV del paciente.
EPOC: El rastreo se realiza mediante espirometría pre y post broncodilatadores para diagnosticar
obstrucción cuando la relación VEF1/CVF post broncodilatador es menor al 70%. Se realiza ante la presencia
de algún síntoma respiratorio crónico como tos o expectoración de 3 meses; disnea o sibilancias tanto en
fumadores o exfumadores. También se realiza ante una carga tabáquica mayor a 40 paquetes/año (aunque
no presenten síntomas respiratorios) tanto en fumadores como exfumadores.
Aneurisma aórtico abdominal: Se presenta en el 2-5% de la población mayor de 65 años. Sus factores de
riesgo son el sexo masculino, antecedentes de tabaquismo y la edad de 65 años o más. Cuando es mayor a 5
cm la incidencia de ruptura es de alrededor de 20%. El rastreo se realiza mediante ecografía abdominal en
hombres entre los 65 y 75 años que alguna vez fumaron. Solo es necesario hacer el rastreo una vez.
Uso de aspirina
La toma diaria de aspirina en dosis bajas reduce el riesgo de eventos CV (IAM en hombres, ACV isquémico en
mujeres), pero a expensas de un aumento de riesgo de hemorragia, en particular gastrointestinal, por lo cual debe
valorarse el riesgo-beneficio en cada caso.
Candidatos al tratamiento preventivo: Pacientes entre los 40 y 79 años.
Selección por medio de la estratificación de riesgo CV:
1. Muy alto riesgo CV (incluye a los pacientes en prevención secundaria): aspirina 75-100 mg/d
2. Riesgo CV alto: individualizar la indicación de aspirina 75-100 mg/d, considerando y respetando las
preferencias del paciente ante un tratamiento puramente preventivo
3. Riesgo CV bajo o intermedio: no se indica, el riesgo supera el beneficio.

Estilo de vida
Consejería sobre el uso de ácido fólico: Se indica a todas las mujeres que buscan embarazo o que podrían
embarazarse. Se recomienda el uso preconcepcional de: a) 0,4 mg/d para prevenir defectos en el tubo
neural en mujeres sin antecedentes de gestación con defectos del cierre del tubo neural con deseo de
gestación o en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado; b) 4 mg/d para prevenir la recurrencia
en mujeres con antecedentes de niños con malformaciones del tubo neural.
Alimentación saludable: Se indica a todos los pacientes.
Actividad física regular: Se ofrece consejería a todos los pacientes. En adultos de 18-65 años se recomiendan
al menos 30 minutos por día, todos los días de actividad física moderada. En mayores de 65 años se
recomienda lo mismo pero se prioriza trabajar la postura, equilibrio, fortalecimiento de la masa muscular, y
de no poder realizar la actividad se recomienda mantenerse físicamente activos en la medida en que se lo
permita su estado.

Problemas psicosociales
 Abuso de alcohol y consejería breve: Para conceptualizar el consumo problemático de alcohol, podemos
identificar al consumo episódico excesivo de alcohol (consumo de más de 5 tragos de cualquier bebida
alcohólica en el lapso de un día, en el último mes; jóvenes) y consumo de alcohol regular de riesgo
(consumo de más de 1 trago promedio por día en mujeres y 2 tragos promedio por día en hombres; adultos).
El rastreo se realiza mediante interrogatorio dirigido: 1) ¿cuántas unidades de alcohol suele tomar en un día
típico de los que bebe?, 2) ¿con qué frecuencia toma más de 5 unidades (más de 3 si es mujer) en un mismo
día?, 3) ¿alguna vez no pudo cumplir con alguna de sus responsabilidades (estudiar para un examen, llegar al
trabajo u otra cita) a causa de la bebida?
Si el rastreo es positivo hay que hacer consejería simple: no más de 5 minutos, dar retroalimentación,
información, establecer meta, aconsejar, estimular y motivar al paciente.
 Violencia: El equipo de salud tiene la responsabilidad de detectar signos y síntomas de violencia. El rastreo
se realiza mediante interrogatorio dirigido: 1) ¿considera que usted o una persona cercana a su círculo
familiar, se encuentra en una situación de violencia?, 2) ¿Por qué considera que está en esa situación?
Se realiza a todas las mujeres que consultan al sistema de salud. La línea 144 es una herramienta útil para el
asesoramiento de los equipos de salud acerca de las redes disponibles, y para la víctima de violencia o sus
familiares.
 Depresión: Para el rastreo se deben formular dos preguntas: ¿falta de interés o poca satisfacción en hacer
cosas? ¿se ha sentido decaído, deprimido o desesperanzado? Si el paciente responde que no a ambas es
negativo, pero si el paciente responde “si” a alguna de ellas se recomienda realizar una evaluación completa
para detectar depresión. Comprobar si ha habido duelo reciente u otra pérdida importante en los últimos 2
meses. El rastreo se realiza a todas las personas que consultan al sistema de atención de salud.
Cáncer
 Cáncer de Mama: El rastreo se realiza mediante mamografía, se recomienda realizarla a mujeres entre 50 y
70 años sin antecedentes personales ni familiares de cáncer de mama. La frecuencia de realización de la
mamografía es de 2 años. Si tuvieran historia familiar deben ser evaluadas por médicos especialistas en
patología mamaria para darles una recomendación basada en su riesgo.
 Cáncer cérvicouterino: Es la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres entre los 35 y los 64 años,
asociado a la infección por HPV por vía sexual. El rastreo en mujeres de 30 años o más se realiza mediante
tamizaje con test de HPV y toma conjunta de citología, solo serán leídas las citologías de las mujeres con test
de HPV positivo. Si obtuvieran resultado negativo en una prueba de detección de HPV repitan después de 5
años el tamizaje. El rastreo en mujeres menores de 30 años (hasta 21 años) se realiza mediante citología. No
se recomienda tamizaje en mujeres menores de 25 años y no tamizar con citología antes de cumplidos los 3
años de inicio de relaciones sexuales. Tamizar con citología convencional (PAP), cada 3 años, luego de dos
citologías consecutivas negativas (1-1-3).
 Cáncer de Colon: En más del 90% de los casos se produce en personas mayores de 50 años. Es uno de los
más prevenibles por presentar una lesión precursora (adenoma), de lento crecimiento. El rastreo se realiza
mediante sangre oculta en materia fecal inmunoquímico (TSOMFI), a hombres y mujeres entre los 50 y 75
años de edad. Debe repetirse anualmente. Las personas consideradas de alto riesgo (colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn) o con antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer colorrectal deben ser
evaluadas por médicos especialistas para darles una recomendación basada en su riesgo.
 Cáncer de próstata: Debido al grupo etario que afecta, es frecuente que el paciente finalmente fallezca con
el cáncer de próstata y no debido al mismo. Por ello la tendencia actual es no realizar detección temprana en
población general.
 Cáncer de pulmón: En la actualidad no hay evidencia suficiente para recomendar el rastreo del mismo con
tomografía de pulmón de baja dosis.

Enfermedades Infecciosas
o ITS: Son una de las principales causas de morbilidad en personas sexualmente activas, quienes pueden
desarrollar enfermedades leves o de larga duración que impactan de manera directa en la calidad de vida y
la salud sexual y reproductiva de las personas. El rastreo se realiza evaluando los factores de riesgo para ITS,
sobre la base de los resultados se debe ofrecer asesoramiento acerca de adopción y el mantenimiento de
conductas seguras y realizar los exámenes adecuados de acuerdo al riesgo. Presentan mayor riesgo para ITS:
paciente con ITS actual o ha tenido una ITS en el último año, parejas sexuales múltiples (más de 2
compañeros sexuales en los últimos 2 meses o más de 5 durante el año anterior), relaciones sexuales sin
protección, mantener relaciones sexuales bajo los efectos de alcohol o drogas, mantener relaciones sexuales
a cambio de dinero o drogas, tener parejas sexuales que estén infectadas por el HIV, bisexuales o usuarios
de drogas inyectables. Se debe dar consejería acerca del uso de preservativo a todos los adolescentes y
adultos sexualmente activos.
o VHB y VHC: Cualquier persona pudo haber estado expuesta, se recomienda el testeo de ambos al menos una
vez en la vida. Presentan mayor riesgo: los que tienen antecedentes de otra hepatitis de transmisión
parenteral, antecedentes de ETS o de contacto sexual de riesgo (sin protección), convivientes y contactos
sexuales de pacientes con infección aguda o crónica por hepatitis B o C, portadores de HIV, antecedentes de
transfusiones de sangre o derivados de la sangre o de órganos, antecedente de adicción a drogas de
administración por vía endovenosa o inhalatoria compartiendo objetos, antecedentes de hemodiálisis,
sometidos a prácticas médicas invasivas en los últimos 6 meses, personas expuestas a sangre por accidentes
corto punzantes. El rastreo se realiza solicitando en una muestra se sangre anticuerpos contra VHC y HBsAg
y AntiHBc, recomendando ofrecer la realización del test a todas las personas al menos una vez en la vida.
o HIV: El rastreo se realiza solicitando la serología para el mismo. Se debe ofrecer a todos los grupos
poblacionales, destacándose: personas que deseen hacerse el test, frente a una probable situación de
riesgo, con ITS y su/s pareja/s sexual/es, mujeres embarazadas, parejas de personas con HIV,
 trabajadores/as sexuales, población de diversidad sexual, usuarios de drogas y varones heterosexuales. Se
debe ofrecer consejería de uso de preservativo a adolescentes y adultos sexualmente activos.

Inmunizaciones
 >18 años: verificar esquema e iniciar o completar esquema : doble bacteriana (refuerzo a los 10 años de la
última vacunación antitetánica), hepatitis B (si no recibió esquema completo se completa, y si hay que
iniciarlo de da 1° dosis, 2° dosis al mes y 3° dosis a los 6 meses de la primera), doble viral (verificar si recibió
dos dosis de triple viral o una de triple viral más una de doble viral), FHA (residentes o trabajadores con
riesgo ocupacional) y Fiebre Amarilla (residentes en zona de riesgo, único refuerzo a los 10 años de la 1°
dosis)
 >65 años o según riesgo: antigripal (anualmente) y antineumocócica polisacárida 23 Valente (única dosis)

Prevención de caídas en adultos mayores

Consultar a las personas mayores si han presentado caídas en el último año, intervenciones para identificar los
factores de riesgo de caídas, evaluar déficits de equilibrio y de la marcha, trastornos visuales e ingesta de
medicamentos, interrogar acerca del entorno donde vive aconsejando la modificación del mismo cuando sea
necesario. Aconsejar sobre los beneficios de la actividad física, mejorar la fuerza y el equilibrio, fortalecimiento
muscular, alimentación adecuada, revisión oftalmo y otorrinolaringológica, usar calzado adecuado, hidratación.

Osteoporosis
El rastreo se realiza mediante densitometría ósea (DO) de columna lumbar o cuello femoral. Se recomienda evaluar
el riesgo y en función de éste realizar el rastreo con DO en:
 Mujeres >64 años y hombres >74 años
 Edades inferiores si la persona es de alto riesgo: fractura osteoporótica previa, uso de corticoides sistémicos
por al menos 3 meses, antecedentes familiares de fractura de cadera en un familiar de primer grado, causas
de osteoporosis secundaria (menopausia precoz, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad celíaca,
artritis reumatoide, enfermedad renal crónica, inmovilidad), bajo IMC, tabaquismo, abuso de alcohol.
Seguimiento:
 Pacientes sanos o con osteopenia leve, sin factores de riesgo, hacer medición de seguimiento cada 10-15
años
 Osteopenia moderada en cualquier sitio, sin factores de riesgo, hacer medición de seguimiento cada 3-5
años
 Osteopenia severa o con factores de riesgo para pérdida acelerada de masa ósea, hacer medición de
seguimiento cada 2 años.

Valoración geronto-geriátrica Integral (VGI)

Evaluación del estado funcional del adulto mayor
Es un proceso diagnóstico multidimensional, a partir del cual se pretende determinar los problemas de salud de las
personas mayores desde el punto de vista clínico, funcional físico y psicosocial.
Tiene por fin efectuar un diagnóstico integral, elaborar un plan de intervención (terapéutico) y de seguimiento;
identificando los problemas de salud condicionantes de deterioro que pueden conducir a situaciones de incapacidad
severa. Permite detectar, objetivar y cuantificar los riesgos, necesidades y capacidades de las personas mayores.
La evaluación funcional provee datos objetivos que pueden indicar futura declinación o mejoría en el estado de
salud y que permite al personal de salud intervenir en forma apropiada.
Se pueden utilizar diversos instrumentos que tienen propiedades relacionadas con su validez, sensibilidad (capacidad
de detectar cambios reales), especificidad, fiabilidad (reproducibilidad) y equivalencia cultural.
Entre las escalas que pueden utilizarse destacamos las que miden:
 Actividades básicas de la vida diaria
 Actividades instrumentales de la vida diaria
  La marcha y el equilibrio
 El estado cognitivo

CAPITULO 3: Estratificación del Riesgo Cardiovascular.

¿Cómo se utilizan las tablas de predicción de riesgo CV de la OMS?

1) Descartar que la persona presente: enfermedad CV establecida y sin enfermedad CV establecida pero con
al menos una de las siguientes condiciones: colesterol total mayor o igual a 310 mg/dl, colesterol LDL mayor
o igual a 230 mg/dl o una relación CT/cLDL > 8; Cifras de TA permanentemente elevadas (PS 160-170 mmHg
y/o PD 100-105 mmHg. En cualquiera de estos casos no es necesario utilizar la tabla de estratificación y la
persona debe incluirse en la categoría de muy alto riesgo.
2) Recopilar información del paciente sobre los factores de riesgo: Presencia o ausencia de DBT, sexo, fumador
o no fumador, edad, presión arterial sistólica y colesterol total.
3) Elegir la tabla de acuerdo a la presencia o ausencia de DBT.
4) Elegir el cuadro de acuerdo al sexo.
5) Elegir la columna según la persona sea o no fumadora.
6) Elegir el recuadro de la edad.
7) Localizar la celda correspondiente a nivel de presión y el valor de colesterol obtenido.
Ejemplo: Juan tiene 54 años, no es diabético, fuma 20 cigarrillos/día desde los 18 años, HTA en tratamiento con buen
control (PAS 134 mmHg) y colesterol total 234 mg/dl. Juan tiene un riesgo CV a 10 años de 10-20%.

Situaciones Especiales
Hay ciertos casos en los cuales el riesgo CV puede ser mayor al estimado por la tabla de estratificación:
 Personas que ya reciben tratamiento antihipertensivo;
 Menopausia prematura;
 Obesidad (en particular obesidad central);
 Sedentarismo;
 Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o ACV prematuros en familiar de primer grado (hombre <
55 años, mujer < 65 años);
 Concentración de triglicéridos elevada (>180mg/dl);
 Concentración de cHDL baja (<40 mg/dl en hombres, <50 mg/dl en mujeres);
 Concentraciones elevadas de PCR, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B o lipoproteína Lp (a),
hiperglucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa;
 Microalbuminuria o proteinuria, o filtrado glomerular <60 ml/min/m2;
 Frecuencia cardíaca aumentada en reposo;
 Bajo nivel socioeconómico.
A todas las personas que posean un riesgo a 10 años mayor o igual al 10% se les debe comunicar el riesgo que
poseen de desarrollar un evento CV, informar acerca de factores de riesgo CV y consejería sobre modificaciones del
estilo de vida y aplicar guías de práctica clínica para controlar y modificar los factores de riesgo.

Indicación de estatinas en prevención cardiovascular

 Indicar simvastatina 40 mg/d en prevención secundaria o en personas de muy alto riesgo, de 40 a 75 años.
 Indicar simvastatina 20 mg/d en personas de alto riesgo de 40 a 75 años, o en personas de muy alto riesgo
mayores de 75 años.
 Individualizar la indicación en mayores de 75 años con alto riesgo CV, según fragilidad, comorbilidades,
riesgo de eventos adversos por interacciones medicamentosas o polifarmacia, y preferencias del paciente.
 Seguridad: pueden en ocasiones elevar en forma asintomática las transaminasas o CPK sin signos de
hepatitis o miopatía que revierten al disminuir la dosis de estatinas y no obligan a suspender el tratamiento.
En caso de síntomas se recomienda suspender el tratamiento si la CPK se eleva por encima de 3 veces el
 nivel basal o si se detecta una asociación causal entre los síntomas musculares y el tratamiento. Resueltos
los síntomas, se sugiere iniciar nuevo tratamiento con una estatina diferente a dosis bajas.
 Se considera tratamiento exitoso si se obtiene un descenso del 30% del cLDL (con respecto al valor anterior
al tratamiento) y/o cLDL <114 mg/dl. De no obtenerse estos valores, la indicación es reforzar la adherencia al
fármaco y eventualmente si la dosis de simvastatina era 20 mg/día, subirla a 40 mg/día.
 Iniciado el tratamiento, debe indicarse de modo indefinido, salvo que surja contraindicación, o que el
paciente presente una mejoría del riesgo CV debida a tratamiento no farmacológico que lo coloque en
categoría de bajo riesgo.

CAPITULO 4: Diabetes Mellitus tipo 2 (DBT 2)

Principales recomendaciones:
 Implementar estrategias de educación alimentaria-nutricional.
 Acordar con la persona un plan alimentario cardioprotector.
 Prescribir metformina como droga de primera línea.
 Considerar el agregado de otra droga o insulina si no se logra la meta glucémica preestablecida con dosis
máxima de una droga o combinación de drogas.
 Medir HbA1c cada 3 meses.
 HbA1c <7% meta de control glucémico.
 Medir TA en todas las consultas.
 Medir el perfil lipídico al menos una vez al año.
 Estratificación de riesgo CV, indicando estatinas según la categoría.
 Calcular el índice albúmina/creatinina en muestra de orina matinal en forma anual.
 Fondo de ojo anual o cada 2 años.
 Evaluar pies cada 3-4 meses y realizar un examen del monofilamento al menos una vez por año.

El rastreo de DBT se realiza mediante una glucemia en ayunas, y se recomienda en todas las personas mayores de 45
años, personas con intolerancia a la glucosa o glucemia en ayunas alterada, personas con enfermedad CV, mujeres
que hayan tenido DBT gestacional o recién nacidos con peso mayor a 4500gr, adultos con HTA y/o dislipemia. Se
recomienda medición anual.
Se define que una persona es diabética cuando:
 Valores de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en al menos dos ocasiones, o
 Glucemia igual o mayor a 200 mg% dos horas después de una carga oral equivalente a 75gr de glucosa en
375ml de agua, o
 Glucemia plasmática medida al azar con valores mayores o iguales a 200 mg/dl con síntomas de
hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia)
Se debe confeccionar el certificado para la acreditación de la condición de la persona con DBT, para que pueda tener
acceso a la cobertura de la medicación y a los insumos para su tratamiento.
En cuanto a la evaluación inicial de la persona con DBT2, debe investigarse:
o Duración de la enfermedad.
o Tratamientos previos (drogas, dosis y presencia de efectos secundarios)
o Tratamiento actual.
o Otros fármacos de uso habitual.
o Presencia de complicaciones crónicas macro o microvasculares.
o Factores de riesgo asociados.
o Alimentación.
o Actividad física.
o Entorno de cuidados.

TRATAMIENTO
Objetivos y metas del tratamiento
Deben ser adecuados a cada persona, según su edad, presencia de complicaciones crónicas y otras enfermedades
asociadas.
 No fumar
 Mantener un peso adecuado (IMC 18.5-24.9)
 Glucemia en ayunas entre 90 y 130 mg/dl
 Glucemia 2 horas después de las comidas <180 mg/dl
 HbA1c <7% o <8%
 TA < 140/90 mmHg
 cLDL < 114 mg/dl o cLDL un 30% menor respecto al valor anterior al tratamiento farmacológico.
Debe modificarse el estilo de vida desde el inicio del tratamiento. El plan alimentario tiene que ser adecuado a la
valoración antropométrica (cardioprotector, reducir el consumo de sal, distribuir los carbohidratos a lo largo del día,
aumentar el consumo de fibra soluble), reducir la ingesta calórica y la pérdida de peso como objetivo primario del
tratamiento. Se recomienda 30 minutos de actividad física planificada (continuos o en fracciones de 10) y además
aumentar la actividad física en la vida cotidiana utilizando ropa adecuada y en el caso de usar insulina, revisar los
niveles de glucosa previamente.

Tratamiento Farmacológico

Antidiabéticos orales
1) Definir la meta de control glucémico (<7% o <8%)
2) Iniciar el tratamiento con metformina a dosis baja (500mg) 1 o 2 veces por día con las comidas principales
(almuerzo y/o cena). Después de 5-7 días, si no hay síntomas gastrointestinales aumentar a 850 o 1000mg 2
veces por día (después del desayuno y la cena). Si aparecen efectos gastrointestinales, regresar a la dosis
anterior y aumentar nuevamente luego de unos días. La dosis máxima efectiva es de 2000 mg/día.
3) Si no se llega a la meta de control glucémico, agregar al tratamiento una sulfonilurea a dosis bajas e ir
progresando hasta alcanzar la dosis usual. La glipizida es el que menor vida media tiene y por lo tanto menor
riesgo de hipoglucemias. Pacientes con insuficiencia renal crónica no deben recibir antidiabéticos orales.

Insulinoterapia
Sola o asociada a otros antidiabéticos orales. Se sugiere en las siguientes situaciones:
 Tratamiento inicial en pacientes de reciente diagnóstico con signos y síntomas de descompensación
metabólica moderada a severa y glucemias superiores a 240 mg/dl en ayunas y/o HbA1c mayor a 9%
 Pacientes con tratamiento adecuado que no logran un control metabólico adecuado.
 Pacientes con Insuficiencia renal con FG <60 ml/min o proteinuria persistentes por más de 3 meses.
 Presencia de comorbilidades que limiten el uso de antidiabéticos orales (insuficiencia hepática e insuficiencia
cardíaca)
 Ante la presencia de toxicidad, alergia o contraindicaciones de antidiabéticos orales.
 En pacientes con DBT del adulto de comienzo lento.
La insulinoterapia transitoria está indicada en:
 Hiperglucemia sintomática
 Descompensación glucémica grave
El comienzo de la insulinoterapia se puede realizar con una inyección de insulina NPH antes de dormir (0,2 U/kg o 10
U). Si no se alcanza la meta de HbA1c <7%, se deben agregar monitoreo de glucemia capilar pre y/o postprandiales
para determinar el momento e intensidad del escape glucémico y adecuar el tipo de insulina, la dosis y su horario de
aplicación. Auto monitoreo glucémico es la única forma efectiva de ajustar la dosis, debe medirse todos los días en
ayunas. El objetivo de glucemia matinal es de 80-130 mg/dl.
Si después de 3 controles sucesivos se registran glucemias >130 mg/dl, se aumentara en 2 U la dosis de insulina
basal, y si son >180 mg/dl, se aumentara en 4U.
Si se producen hipoglucemias o glucemias de ayuno <80 mg/dl, se disminuye la insulina hasta 4 U, o un 10% de la
dosis si la cantidad de insulina basal fuera superior a 60 U.
La insulina puede inyectarse en abdomen, brazos, muslos o nalgas. Es importante dejar varios centímetros entre
inyecciones para evitar la lipodistrofia.
La actividad física aumenta la velocidad de absorción de la insulina y puede ocasionar una hipoglucemia por lo que
se recomienda no inyectar la insulina en las zonas que se realizarán mayor intensidad de actividad física.
Es importante que al paciente que reciba insulina se le informe:
 Como realizar el auto monitoreo
 Como conservar y administrar la insulina
 Como prevenir, reconocer y tratar la hipoglucemia
 También su entorno debe conocer los síntomas y saber cómo tratarlos

¿Cuándo interconsultar con especialista?

Nefrología: FG<60ml/min de superficie corporal o presencia de proteinuria.
Oftalmología: al momento del diagnóstico de DBT2, para evaluación inicial de agudeza visual y fondo de ojo con
pupila dilatada. Si fuera normal, repetir cada 2 años.
Nutrición: aquellos que presentan dificultades para controlar su peso, y los que presentan deterioro significativo de
la función renal y necesitan reducir la ingesta proteica.
Cardiología: pacientes con sospecha o presencia de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca sintomática o con
HTA resistente al tratamiento.
Odontología: control anual.

CAPITULO 5: Hipertensión Arterial (HTA).

Principales recomendaciones:
 Implementar estrategias de educación alimentaria-nutricional.
 Plan alimentario cardioprotector y un plan de actividad física.
 Iniciar tratamiento farmacológico:
1. Población general con DBT o insuficiencia renal crónica (IRC) >18 años, con PAS >140 mmHg o PAD
>90 mmHg
2. Población general entre 30 y 59 años con PAS>140mmHg o PAD>90mmHg
3. Población general mayor de 60 años con PAS>150mmHg o PAD>90mmHg
 Iniciar tratamiento con diurético tiazídico, IECA, ARAII o bloqueantes cálcicos, como monoterapia o
combinación de dos fármacos.
 Las personas con IRC se benefician al iniciar el tratamiento con IECA o ARAII

La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal terminal, demencia y deterioro cognitivo. Se
recomienda control de la presión arterial en personas mayores de 18 años, si los valores son normales, se debe
medir 1 vez por año. En pacientes con diagnóstico establecido de HTA, se debe medir la presión arterial en toda
consulta. El diagnóstico de HTA se realiza mediante la medición de la presión arterial:
 En el consultorio: 2 mediciones de PA cada vez que se la mide, tomando como valor el promedio entre las
dos. De encontrarse un valor elevado de PA, debe confirmarse con el brazo contralateral. El paciente no
debe haber fumado ni tomado café ni mate en los últimos 30 minutos.
 En el domicilio: se realiza ante la dificultad diagnóstica o ante la sospecha de HTA de guardapolvo blanco.
Deben hacerse dos tomas, estando sentado, con al menos 5 minutos de reposo, idealmente una a la mañana
y otra a la tarde. Deben obtenerse tomas de al menos 4 días, descartar las tomas del primer día y promediar
las restantes. Se considera normal un valor de <135/85mmHg en menores de 80 años.
El diagnóstico de HTA se establece después de al menos 2 o más lecturas elevadas obtenidas en al menos 2 visitas
separadas. Deben ser realizadas por un profesional de la salud durante un período de 1 o más semanas.
Una persona mayor de 18 años tiene HTA si en al menos dos consultas o más en días no consecutivos presenta
valores promedio mayor o igual a 140mmHg de PAS y/o mayor o igual 90mmHg de PAD.
Evaluación correcta:
Tiempo de evolución y magnitud de HTA
Tratamiento actual y previos
Consumo de alcohol, medicamentos y otras sustancias
Estilo de vida
Entorno de cuidados
Otros factores de riesgo CV
Otras enfermedades concomitantes
Síntomas de compromiso de órganos blanco
Síntomas de causas secundarias (debilidad muscular, temblor, taquicardia, etc.)

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento antihipertensivo
El objetivo principal es reducir la morbimortalidad total, la mortalidad cardiovascular que incluye a los eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares y renales.
Metas del tratamiento antihipertensivo
 Entre 30 y 59 años meta de PAS<140 y PAD<90mmHg
 >60 años meta de PAS<150 y PAD<90mmHg
 >18 años con enfermedad renal crónica o DBT meta PAS<140 y PAD<90mmHg

Modificación del estilo de vida: reducción de peso, actividad física, limitar el consumo de alcohol, reducir el uso de
sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio, aumentar el consumo de frutas y verduras, no fumar y
evitar exposición masiva al humo de tabaco.
Tratamiento Farmacológico: IECA, ARAII, bloqueantes cálcicos y diuréticos tiazídicos para alcanzar las metas de
tratamiento, como monoterapia o en combinación de dos fármacos. Disponibles en remediar:
 IECA: Enalapril dosis inicial 5 mg 1-2 veces al día. Dosis máxima 20 mg
 ARAII: Losartán dosis inicial 50 mg 2 veces al día. Dosis máxima 100 mg
 Diuréticos tiazídicos: Hidroclorotiazida dosis inicial 12.5-25 mg 1-2 veces al día. Dosis máxima 50 mg
 Bloqueantes cálcicos: Amlodipina dosis inicial 2.5 mg 1 vez al día. Dosis máxima 10 mg
 Beta bloqueantes: Atenolol dosis inicial 25-50 mg 1-2 veces al día. Dosis máxima 100mg
Al iniciar el tratamiento farmacológico, se aconseja seguimiento mensual con el fin de ajustar la medicación hasta
que se alcance el valor objetivo de PA. Luego de alcanzar un valor de PA estable, se aconseja realizar las visitas de
seguimiento cada 3-6 meses.

¿Cuándo interconsultar con especialista?

 Hipertensos <30 años
 Si se sospecha HTA 2° no medicamentosa
 IRC
 Embarazo
 Resistente al tratamiento con tres drogas
 Aumento progresivo de la PA, a pesar de un tratamiento correcto
 Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples
 URGENCIA HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación brusca de la PA o PAS>210mmHg o PAD>120mmHg, pero sin PAS>180mmHg y/o
síntomas específicos ni daño de órganos diana. El objetivo terapéutico es PAD>120mmHg, junto con daño
reducir gradualmente la PAM en un 20% en un período de 24-48hs. orgánico inminente o progresivo
Indicaciones: que exigen actuación rápida
 Mantener en reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y acostado (encefalopatía hipertensiva, edema
boca arriba. de pulmón, eclampsia, ACV,
 Indicar benzodiacepina si presenta ansiedad/nerviosismo. disección aórtica). Éstos pacientes
 Comprobar nivel PA. requieren internación y
 Si estaba en tratamiento y lo ha abandonado hay que reiniciarlo, tratamiento parenteral.
pero si continua con la medicación antihipertensiva hay que
aumentar la dosis del que toma o asociar nuevos fármacos.
 Si no está en tratamiento debe emplearse un fármaco de acción
lenta (ej. Enalapril), evitando los de acción rápida (nifedipina
sublingual) que pueden provocar isquemia en órganos diana.
 Si a pesar del tratamiento la PA>210/120mmHg se puede repetir la
dosis 2-3 veces a intervalos de 30’
 Si no hay respuesta valorar otros fármacos, si en 2-3hs no hay
reducción de la PA derivar a urgencias.
 Si la PA<210/120mmHg, enviar al paciente a su domicilio, control en
24hs.

CAPITULO 6: Obesidad
Principales recomendaciones:
- En sobrepeso/obesidad calcular IMC y - Planificar plan alimentario
registrar en la historia clínica. - Abordaje conductal
- Realizar circunferencia de cintura en IMC - Prescribir ejercicio moderado
menor o igual a 35 - Sostener ejercicio
- Estimar riesgo asociado - Evaluar cirugía bareatrica en IMC mayor o
- Tomar TA igual a 40 o IMC mayor a 35 con
- Alentar el IMC mayor a 25 la reducción de comorbilidades y sin respuesta a tratamiento
peso no quirúrgico
- IMC entre 25 y 35 disminuir del 5 al 10% . Si es
mas de 35 reducir del 15 al 20%(en 6 a 12
meses)

Beneficios de disminuir el peso

- Disminuye la DBT 2
- Disminuye mortalidad
- Mejora TA
- Mejora perfil lipídico y uricemia
- Disminuye la discapacidad asociada por osteoartritis y dolor
- Mejora apnea del sueño
Rastreo de sobrepeso/obesidad
TODAS LAS PERSONAS

Diagnostico
Calculo de IMC y circunferencia cintura

Clasificación (x IMC)
- Sobrepeso 25-29.9
- Obesidad I 30-34.9
- Obesidad II 35-39.9
- Obesidad III (mórbida) mayor a 40

Evaluación de consulta inicial

Antecedentes familiares
- Causas secundarias (hipoT, ovario poliquistico, Cushing, Fco)
- Otros factores de riesgo (DBT, HTA, TBQ, OH)
- Estado de motivación y preparación para el cambio
- Plan alimentario y actividad física
- Estimar Riesco CV

Tratamiento
Objetivo: Reducción del peso gradual y sostenido en 12 meses entre el 5-10% del peso (en IMC mayor a 35
reducción perdida entre el 15-20%)

El tratamiento será individualizado. Se desaconseja el descenso rápido (mayor a 1.5% de peso por semana o 1.5kg
por semana en un mes) y la variación cíclica. Estos se asocian a mayor riesgo de litiasis y perdida de masa ósea
femoral.

Estrategias: Modificar estilo de vida: Evaluar motivación, fijar objetivos claros y consensuados, acompañar en la
planificación, pensar el tratamiento como un proceso, abordaje multidisciplinario.
Definir meta de peso y objetivos para la persona. Prescribir plan alimentario, estilo de vida mas activo,
ofrecer participación en actividades individuales o grupales. (Dentro de actividad física es 30min aeróbicos continuos
o fraccionados mas dos estímulos de musculación semanal).

Indicación farmacológica: Personas que adhieren a tratamiento convencional, principalmente diabéticos e

hipertensos, ORLISTAT 120mg 3 veces al día. Efecto adverso principal: GI.
Cirugía bariátrica: IMC mayor a 40. IMC mayor a 35 con comorbilidades.

Resumiendo:
- Evaluación inicial: HC, talla, peso, CC (circunferencia cintura), IMC, TA, Glucemia, Perfil lipídico.
- Cada 3-6 meses: CC, IMC
- Todas las consultas: Peso, TA

CAPITULO 7: EPOC
Recomendaciones principales
No realizar rastreo poblacional
Espirometría ante síntomas respiratorios crónicos en fumadores o ex fumadores (o historia de haber fumado x40
años 20 cigarrillos)
En personas con EPOC se recomienda: Cese tabaco, actividad física 30min diarios, tratamiento con inhaladores,
vacuna antigripal y neumococo, programas educativos para el automanejo de la enfermedad, rehabilitación
respiratoria.
Principal factor de riesgo: TBQ

Diagnóstico
Demostrar obstrucción del flujo aéreo con Espirometría (Relación VEF1/CVF <0.7)

Evaluación paciente con EPOC

TBQ actual o pasado
Presencia de exacerbaciones frecuentes
Importancia de los síntomas e interferencia en la vida
Presencia de comorbilidades
Búsqueda de déficit alfa 1 AT en personas con baja carga tabáquica o historia familiar de EPOC por déficit de A1AT
Ansiedad y depresión
Medición de saturación de O2 (oximetría ante VEF1 menor a 50% para detectar hipoxemia severa crónica de reposo)
(OXIMETRIA IMPRESCINDIBLE EN EPOC ESTABLE CON: VEF1 <40% o <1.5L, cianosis, policitemia secundaria o cor
pulmonare)

Tratamiento
Objetivos:
Dejar de fumar y vivir en ambientes libres de humo
Reducir exposición otros factores de riesgo
Mejorar función pulmonar
Disminución exacerbaciones y mortalidad
Incluye:
Medidas farmacológicas
Medidas no farmacológicas
Inmunizaciones
Acciones:
Cesación TBQ
Actividad física
Educación para el automanejo principalmente destacar kinesiología y enfermería
Inmunizaciones con antigripal y neumococo polisacarida 23V
Programas de rehabilitación respiratoria
Oxigenoterapia crónica domiciliaria en quienes lo necesiten (al menos 15 horas al día aunque óptimo es 24hs
en pacientes con EPOC e hipoxemia crónica severa de reposo que corresponde a una PaO2 igual o < a 55mmHg) o
EPOC con hipoxemia croncia con cor pulmonare o policitemia secundaria o Hipertension Pulmonar.
Tratamiento farmacológico: Broncodilatadores, LAMA, LABA, U-LABA, Corticoides inhalatorios.
Broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento Fco. Disminuyen el tono de la via aérea y la
hiperinsuflacion pulmonar dinámica y estática.

Tratamiento farmacológico según grado

EPOC estable asintomático: No se recomienda tratamiento inhalado
EPOC con obstrucción leve: Broncodilatador B2 y/o antimuscarinico de acción corta a demanda o como
tratamiento continuo.
EPOC con obstrucción moderada: Mismo tratamiento que leve y con dos o mas exacerbaciones considerar
LABA (no juntar U-LABA con otros LABA)
EPOC con obstrucción severa: broncodilatadores de acción prolongada y asociar con corticoides si coexiste
con asma.

Seguimiento y monitoreo
Valoración clínica periódica:
Habito tabáquico Monitoreo de tratamiento fco
Estado nutricional Tecnica de uso de fco y dispositivos
Nivel de disnea Evaluar las exacerbaciones con gravedad y
Comorbilidades necesidad de rescates
Grado de obstrucción

CAPÍTULO 8: Tabaquismo
Resumen de recomendaciones
Promover intentos de dejar de fumar:
Interrogando
Brindar consejo breve
Implementar entrevista motivacional
Dedicar el mayor tiempo y números interpersonales posibles
 Combinar formatos de asistencia
Implementar la consejería practica

Beneficios de dejar de fumar

En pocos días:
Desciende TA, FC, se normaliza temperatura de las extremidades, mejora el olfato, disminuye el tono
bronquial, mejora disnea.
En pocas semanas:
Se reducen síntomas de dependencia a la nicotina, mejora circulación , tos crónica, fatiga y disnea
En pocos años:
Disminye un 50% riesgo de enfermedad coronaria, IAM, ACV.
Luego de 10 años:
Disminuye aparición de Ca pulmonar entre un 30-50% y así para otros tumores.

Rastro de TBQ
A toda persona que consulta al sistema de salud
¿Qué rastrear?
Fumadores activos Personas que dejaron en los últimos 6 a 12 meses
Nivel de dependencia Fumador pasivo
Estado motivacional

Frecuencia de rastreo
Cada consulta (de lo que sea)

Es importante
Calcular carga tabáquica (pack/year)
Evaluar dependencia física a la nicotina
Evaluar presencia de FRCV y estimar el riesgo a 10 años

Como intervenir
Intervenciones breves:
Averiguar Asistir Acompañar
Aconsejar Ayudar
Intervenciones intensivas:
Pueden ser individuales o puntuales
Son dadas por especialistas a la cesación TBQ

Se recomienda al personal de salud implementar la entrevista motivacional para estimular el abandono y para otras
etapas del tratamiento

Para los que están dispuestos a dejar de fumar en el próximo mes:

Articule un servicio de cesación intenstiva
Ayudar con herramientas conductuales y ofrecer
opciones farmacológicas
Pedirle que haga un listado personal de lo que
ganará dejando de fumar
Planilla de autoregistro de consumo
Dar material de consejería practica
Proponga el dia D (cuando deja de fumar)
De a conocer la línea de ayuda gratuita
Haga hincapié en los beneficios de dejar de fumar
Informe sobre naturaleza adicta y síntomas de
abstinencia

Tratamiento farmacológico efectivo

Primera línea: Terapia de reemplazo nicotínico o bupropion o vareniclina.

CAPITULO 9: Alimentación saludable

1. Incorporar a diario alimentos de todos los grupos y realizar al menos 30min de actividad física: cuatro
comidas al dia, comer tranquilo, en lo posible acompañado, moderar tamaño de porciones, elegir alimentos
preparados en casa y mantener una vida activa
2. Tomar a diario 8 vasos de agua: Es decir al menos 2 litros
3. Consumir a diario 5 porciones de frutas y verduras en variedad de tipos y colores
 4. Reducir el uso de sal y el consumo de alimentos con alto contenido de sodio tratando de reemplazarlo por
condimentos de todo tipo
5. Limitar el consumo de bebidas azucaradas y alimentos con alto contenido de grasa, azúcar y sal
6. Consumir diariamente leche, yogurt o queso: Preferentemente descremados, incluir 3 porciones al día y los
quesos que sean preferentemente blandos.
7. Consumir carne sacándole la grasa visible, aumentar el consumo de pescado e incluir huevo: pescado dos o
mas veces por semana, otras carnes blancas dos veces por semana, carnes rojas hasta tres veces por
semana. Un huevo por día.
8. Consumir legumbres, cereales (principalmente integrales), papa, batata, choclo o mandioca.
9. Consumir aceite crudo como condimento, frutas secas o semillas. (aceite crudo dos cucharas soperas por
dia).
10. El consumo de bebidas alcohólica debe ser responsable. Niños, adolescentes y embarazadas NO CONSUMIR.
Evitar al conducir

¿Cómo realizar un plan alimentario?

Tiene que adecuarse a las necesidades individuales de cada persona y tener en cuenta: diagnóstico clínico y
nutricional, requerimientos nutricionales, y respetar lo mayor posible sus gustos y hábitos.
- Realizar una anamnesis alimentaria: todo cambio brusco puede disminuir la adherencia al tto. Debe permitir
conocer consumo de alimentos siguiendo un órden por grupos, rechazo de alimentos y causas, preferencia
por dulce o salado, consumo de bebidas, ritmo alimentario, comidas fuera del hogar.
Eso se puede saber mediante diferentes métodos:
Recordatorio de 24/48hs: período anterior a la entrevista el cual debe ser representativo del consumo
habitual.
Registro semanal
- Determinar requerimiento nutricionales
- Realizar y acordar cn la persona un programa de alimentación saludable.
- Monitoreo nutricional.

Para llevar una alimentación saludale y prevenir enfermedades crónicas se recomienda adoptar un plan alimentario
cardio protector:
1. Reducir alimentos ricos en grasas saturadas o azúcares simples y panificados
2. Reemplazar progresivamente estos alimentos por verduras, frutas, granos enteros y legumbre (productos
ricos en fibras).
3. Aumentar el consumo de pescados y grasas buenas.
4. Distribuir los alimentos con almidón a lo largo de todo el día, evitando la inclusión de un volumen
importante de ellos en una sola comida.
5. Reducir ingesta de sodio.
6. Ingerir fibras en una cantidad mayor a 40g/d

Tenes en cuenta en salud particular:

- Hipertensos: evitar uso de sal, alimentos y bebidas envasadas, reconocer alimentos pre-elaborados.
- Sobrepeso-obesidad: priorizar alimentos con menor contenido calórico para ir haciendo reducción
progresiva de la ingesta.
- Diabéticos: evitar consumir hidratos de carbono, azúcares simples.

CAPÍTULO 10: Actividad Física

Resumen de recomendaciones:
Plan de actividad física (AF) de manera sistemática e individualizada.
Al menos 30min por día todos los días.
Estimular aquellos con buena aptitud física a q aumenten intensidad o duración gradualmente para alcanzar
los 300min semanales de AF.
Es importante precalentar y acondicionar comenzando con movimientos suaves y realizar ejercicios de
elongación y estiramiento.
En adultos mayores a 65 años priorizar trabajar sobre la postura, equilibrio y fortalecimiento muscular.
Beneficios
Reduce riesgo de situaciones desfavorable en la salud
Para mejores beneficios se recomienda aumentar intensidad, duración y frecuencia (mayor a 150min semanales)
Evaluar antes de actividad física: Es suficiente la consulta médica y el examen físico. Los estudios complementarios
solo se indican en personas de riesgo indicadas en la misma. Ej: Dolor precordial de esfuerzo, HTA severa no
controlada, disnea de esfuerzo, soplo cardiaco patalogico, asimetría de TA de miembros superiores, estrías de
enfermedad de marfan.

La prescipción de la actividad física se puede dividir en tres pasos.

a) Evaluar actitud física y estado de salud. Interpretar los hallazgos
b) Prescribir un plan de AF con los datos obtenidos
c) Programar actividad teniendo en cuenta tipo, frecuencia, duración, intensidad, progresión y precauciones.
La elaboración del plan debe ser sencilla y comprensible. Tener en cuenta su regularidad, tipo de ejercicio,
frecuencia, duración e intensidad.

Precalentamiento y acondicionamiento: 10min

Ejercicio aerobico y fortalecimiento muscular: 20-40min
Elongacion o vuelta a la calma: 15-20min

Recomendaciones en situaciones clincias particulares

Obesidad: se recomienda aerobico y de musculación. Mucha precaución con actividades que sobrecarguen
miembros inferiores como correr o trotar. Ademas sumar dos sesiones de estimulos de fortalecimiento muscular y 2
a 3 de ejercicios de flexibilidad con una duración de 30-40 seg en cada ejercicio.
Finalizado el programa realizar trabajo de mantenimiento incluyendo aerobico y de sobrecarga
Diabetes: evite las horas de máxima temperatura, realizar siempre buena hidratación, utilizar calzado comodo sin
costuras y con medias blancas de algodón. Los ejercicios de resistencia física progresiva mejoran la sensibilidad a la
insulina con respuesta por 48hs. Es decir que el tipo de ejercicio que se utiliza es AEROBICO con actividades que
impliquen grandes grupos musculares como caminar, trotar, andar en bici, nadar, ejercicios de agua.
Hipertensión: Se debe enseñar a controlar la intensidad de la propia actividad mendiante la valoración objetiva del
esfuerzo a través de la medición de la FC de ejercitación o por valoración subjetivas como la escala BORG. El tipo de
actividad recomendada es la aerobica con intensidad leve a moderada con una frecuencia de 3 a 7 dias por semana y
duración de 30 a 60 min.
 SALUD DEL ADULTO MAYOR
El adulto mayor de 65 años es el grupo etario que mas crecimiento demográfico presenta. Se calcula que un medico
de APS le dedica un 50% de su tiempo a esta población.
El total de la población argentina es de 40.1 millones con un 10% de ellos por encima de los 65 años.

Valoración de una persona adulta

Abordar una persona adulta mayor es diferente. Las características del anciano son diferentes. Con la edad avanzada
el numero de las patologías crónicas que padecen interactúan entre si y son factores confundidores de la
problemática aguda. Ej: síndrome gripal descompensa IC, disminuye flujo cerebral y la familia consulta por deterioro
del sensorio.
Todo esto hace que para abordar el paciente se realice una valoración funcional que debe comprender:
Patologias croncias y agudas
Impacto funcional de las enferemdades
Medicaciones
Medidas preventivas
Estado nutricional
Valoracion del estado cognitivo
Valoracion de la visión, audición
Valoracion de la marcha y equilibrio
Estado emocional
Red de ayuda asistencial, económica y social
En caso de discapacidades evaluar rehabilitación.

Todo organismo empieza a envejecer cuando disminuye su vitalidad y por lo tanto aumenta proporcionalmente su
vulnerabilidad siendo esto irreversible y falta de respuesta al estrés.
Se estima que comienza a los 30 años con perdida funcional de 1% anual.

Hablamos de tercer edad (o ancianidad) a partir de los 65 años. Involucra cambios fisiológicos que impactan en al
vida cotidiana.
Ej: disminución de la inmunidad. Enlentecimiento motor. Alteración de la composición corporal. Disminución de la
función renal. Caida de la capacidad vital. Hipotensión ortostatica. Hipotermia. Etc.

Presentacion de las enfermedades en adultos mayores

Se la define como una presentación diferente. Una enfermedad puede precipitar la otra como por ejemplo una
neumonía puede precipitar insuficiencia cardiaca (IC). Caracteristicas que la hacen diferentes: presencia de multiples
enfermedades, quitar independencia al adulto mayor, polifarmacia, presentación silenciosa (por disminución de la
respuesta al estrés), ausencia de un motivo único de consulta.

Conclusion: La evaluación del paciente mayor debe ser multidimensional, diseñada para resolver problemas
médicos, evaluar capacidad funcional y psicosocial para llegar a terapéuticas globales, para lograr una correcta
atención y optmizacion de los recursos.

Evaluacion multidimensional
Test estructurados para evaluar:
Situacion económica social
Capacidad funcional
Estado mental y afectivo
Evaluacion física

Hay dos tipos:

Poblacional
Individual o clínico

Los test deben tener las siguientes características:

Validación
 Confiabilidad
Contribuir a la exactitud diagnostica
Contribuir a la mejoría funcional
Ahorrar recursos

Controles de salud (> de 65ª)

Rastreos: TA, Altura, Peso, Agudeza visual y auditiva, OH, PAP (sexualmente activas), mamografía, SOMF o
rectosigmoideoscopia.
Inmunizaciones: antineumo, antigripal, refuerzo de la doble bacteriana
Quimioprofilaxis: Plantear reemplazo hormonal en postmenopausicas.
Consejos: Abuso de sustancias, dieta y ejercicio, prevención de caídas, prevención de accidentes, cinturón de
seguridad, salud mental y dental.

Examen Médico
- Anamnesis
- Examen Físico
- TA
- Nutrición: medir altura y peso anualmente (Marcador de malnutrición pérdida de pesosin desearlo mayor al
5% en un mes o mayor al 10% en 6 meses) (peso menos al 90% iniciar aporte nutricional) (La altura suele
disminuir de 5 a 7,5cm)
- Visión: evaluar agudeza visual, campo visual, y movimiento del ojo.
Métodos de evaluación:
agudeza visual con Ortotipo de Snellen
test de Jagger
Principales causas de déficit visual: cambios cristalino, cambios en la retina, cambios en la cornea.
Patologías oculares de mayor incidencia: Cataratas, retinopatías, glaucoma, degeneración macular.
- Audición: su déficit se asocia a aislamiento, confusión, depresión.
Métodos de evaluación:
Interrogatorio para detectar presencia y repercuciñon social.
Otoscopía
Prueba de agudeza auditiva ej: tictac de un reloj.
Prueba del susurro.
Principales causas de deficit auditivo: presbiacusia, aumento vellocidad oído
externo, aumento de producción de cerumen, disminución de la elasticidad de
la membrana timpánica.
- Motilidad: tanto de brazos y piernas
- Incontinencia urinaria
- Boca: principalmente evaluar estado dentadura.
- Rastreo de CA de mama hasta los 75 años
- Evalua función cognitiva: la demencia esta presente en un 2,5 a 5% en mayores a 65 años y un 14% en
mayores de 75 años.
La demencia la definimos como pérdida de la capacidad intelectual en forma irreversible mayor a 6 meses.
Un test alterado NO hace diagnóstico sino que esun gatillo para un estudio mas completo y un seguimiento
continuo por este tema.
Métodos de evaluación:
1. Minimental test: valora fx cognitiva. No se puede usar en alteración de la conciencia ni mal manejo del idioma.
No se recomienda en nivel educativo menos o igual a 8 años. Siempre verificar antes problemas auditivos y
visuales. Evalúa orientación, registro, atención y cálculo, memoria, lenguaje.
Divide la demencia en grados de severidad 24-30 ausencia o leve, 18-23 deterioro medio, menor o igual a 17
deterioro severo.
2. Escala de Pfeffer: complementa evaluación del estado cognitivo con información obtenida de los familiares o
cuidador.
3. Set test: se utiliza en personas analfabetas. Se solicita que diga una serie de colores, animales, ciudades, frutas
sin repetir. Para cada serie tiene 1min. Un adulto normal debe decir 29 palabras, con menos de 27 se considera
deterioro.
4. Test del reloj: dá información sobre praxis construccionales y alteraciones viso espaciales. Evalúa: ejecución
motora, atención, comprensión del lenguaje, conocimiento numérico. Detecta lesiones de hemisferios
 cerebrales ej: derecho: trastornos viso espaciales; izquierdo: defectos ejecutivos motores, comprensión y
lenguaje. Primero se dibuja la esfera, luego los números y por último las manecillas marcando las 11.10.
5. Test del informador corto (TIN): Se le realiza a la persona mas cercana del anciano, y se le pide que recuerde
como era antes y como es ahora y que compare.

Evaluación de la depresión
El rastreo se realiza preguntando al paciente si frecuentemente se siente triste o deprimido, y si llora
frecuentemente. Si la resuesta es SI, se utiliza la escala de depresión de geriatría de Yesavage.

Evaluación de alcoholismo
Se utiliza el cuestionario de C.A.G.E
- Intento dejar de tomar
- Se ha enojado por criticas
- Ha sentido cumpla
- Ha tomado para calmar nervios
2 preguntas positivas 75% de sensibilidad.

Evaluación soporte social

El objetivo es identificar situaciones socioeconómicas y ambientales capaces de condicionar seriamente la necesidad
de apoyos o institucionalizaciones.
Preguntar quien podría ayudarlo y cómo en caso de una emergencia.
Consta de 3 componentes: Informal (amigos y la familia)
Formal (seguro social)
Semiformal (instituciones cercanas al anciano ej. Centro de
jubilados, iglesias.).

Evaluación funcional de un adulto mayor

Se evalúan actividades de la vida diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AVDi), son útiles para
permitir evaluar la capacidad básica para el autocuidado, medir independencia del anciano, factor de riesgo de
caídas e institucionalizaciones.
AVD: es mas efectivo para pacientes internados de mayor gravedad.
Se evalúan aptitudesque se miden por el índice de Katz. Ej: baño, vestido, aseo, desplazamiento, continencia,
alimentación.
AVDi: son actividades más complejas que efectúa una pesona para vivir de forma independiente. Es muy subjetivo ya
que trata de capacidades aprendidas. Se utiliza en pacientes ambulatorios. Ej: capacidad para usar el teléfono, hacer
compras, preparar comida, cuiado de la casa, lavado de ropa, uso de medio de transportes, responsabilidad respecto
a la medicación, manejo asuntos económicos.
Ambas sirven para evaluar dependencia/independencia.
 ALCOHOLISMO
“Una persona es alcoholica cuando pierde la libertad de abstenerse de consumir alcohol”
-Según la encuesta nacional de factores de riesgo de 2013, en nuestro continente el consumo promedio de alcohol
per capita es superior al promedio mundial.
-Uso nocivo genera 3,3 millones de muerte por año, lo que representa un 5,9% de las muertes totales
DSM V
 Dependencia: patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativo y que se expres por treo o mas de los ítems siguientes en un periodo de 12 meses
.tolerancia
.abstinencia
.sust es tomada con frecuencia en cant mayores o durante periodos mas largos
.deseo persistenete o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
.Mucho tiempo en actividades relacionadas
.Reduccion de importantes act sociales, laborales o recreativas
.Se continua a pesar de tener conciencia de los problemas
 Abuso: Patron desadaptativos de consumo durante al menos un año.
Epidemiologia
Enfermedad subdiagnosticada, con un aumento significativo en los últimos 20 años.
Censos del 2011—1/2 de la pobl entre 16 y 65 años refirió haber consumido alcohol al menos una vez en los últimos
30 dias, y un 26,4% presento un consumo episódico excesivo.
Grupo mas vulnerable—Hombres jóvenes

Categorias de la población en relación al consumo de alcohol

Abstemios: Nunca consumen alcohol (también se consideran de bajo riesgo)
De bajo riesgo: Consumen alcohol muy esporádicamente
Normalidad (luego se explicara que valor se considera normal)
Usadores pesados: Toman mas alla del limite normal tolerable (sin evidencia de mal uso, abuso o dependencia)
Malos usadores: Beben alcohol buscando el efecto beneficioso
(usadores pesados y malos usadores se consideran de alto riesgo.)
Mayor riesgo: abuso y dependencia

Practicas preventivas:
Poblacion de BAJO RIESGO: prevencion primaria—>“consejeria”

Poblacion de ALTO RIESGO: prevencion secundaria –> explicar efectos nocivos a largo plazo y educar en relacion
al uso erroneo del alcohol.
 Intervenciones breves para la reduccion del consumo de alcohol.
-informacion positiva sobre los beneficios de la moderacion
-informacion sobre los peligros de la ingesta excesiva de alcohol
-negociar la reduccion, llegando a un pato de consumo en la franja de bajo riesgo.
-añadir material educativo de apoyo.

Defina limite por dia Si bebe diariamente haga pausas

Monitorice los habitos para saber cuanto bebe
No beba en ayunas
Beba lentamente y no mantenga el vaso en la mano
No deje la botella al alcance
Cambie de tipo de bebida (bebidas no alcoholicas)
Utilice beidas de poca graduación
Evite beber antes de las comidas
Practique el habito de rechazar bebidas
No se sume a las rondas
No sobrepase diariamente el 1/2L de vino
No beba en situaciones de riesgo
No beba para sentirse aliviado
No apague nunca la sed con vino

Poblacion de MAYOR RIESGO:Prevencion terciaria—>Acciones farmacologicas y no farmacologicas

Limite tolerable o uso normal: (un trago estandar tiene 30 ml)
Hombres < 65 años: 4 tragos estandar de whisky, 3 veces por semana
Mujeres, hombres postadolescentes y >65: 3 tragos estandar de whisky, 3 veces por sem.
El whisky tiene una gradacion alcoholica del 45%. Con estos datos y regla de tres podemos sacar el equivalente de las
diferentes bebidas.
Rastreo:
SIEMPRE en adolescentes, embarazadas y pacientes en plan quirurgico. Igualmente al ser un rastreo de bajo costo,
que lleva poco tiempo y es sencillo se recomienda realizarlo a toda la poblacion.
Herramientas para el rastreo:
CAGE: S70% E80%
Directo: al paciente Indirecto: a un familiar
C (CUT DOWN) Sintio alguna vez la necesidad de disminuir la bebida?
A (ANNOYED) Alguien lo ha criticado o molestado porque tomaba?
G (GUILT) Se sintio alguna vez culpable porque tomaba mucho?
E (EYE OPENING) Toma a veces alcohol por la mañana?

1 respuesta positiva, es positivo.

Existe tambien un cage “camuflado” en el cual se le realizan 21 preguntas al paciente y entre ellas se encuentran las
4 del cage.
AUDIT: Diez preguntas, cada pregunta va de 0 a 4.. el valor maximo es de 40 puntos y el puntaje determinara
conducta.
Antes de realizarlo se le debe aclarar al paciente que se le realizaran preguntas a cerca del consumo de alcohol en el
ultimo año.
0-7 Educacion sobre el alcohol
8-15 consejo simple enfocado en la reduccion de consumo de riesgo
16 -19 terapia breve y monitorizacion continuada
>20 derivacion al especialista

AUDIT-C
Se realizan las primeras 5 preguntas del audit.
Manifestaciones clinicas:
Rosacea, eritema palar, spiders, nauseas y vomitos, dispepsia y ulcera, reflujo gastroesofagico, disfagia, diarrea
recuerrente, anorexia, hipertension arterial, disfuncion sexual erectil, insomnio, ansiedad, depresion.
Aliento alcoholico, ausentismo laboral y escolar, historias de traumas frecuentes o lesiones frecuentes.
Examenes complementarios
Laboratorio: GGT (marcador mas sensible y especifico)
VCM
GOT
Evaluacion de la disposicion del paciente al cambio
Identificar en que etapa de su adiccion se encuentra MODELO DE PROCHASKA (se desarrolla en el capitulo de
tabaquismo)
Tratamiento
Se plantean dos grandes desafios… Como tratar en sindome de abstinencia (Desintoxicacion) y como mantener la
abstencion (estapa de mantenimiento)
Desintoxicacion:El medico de familia debe valorar el riesgo de que el paciente presente sintomas severos, ya que el
solo podra tratar pacientes con sindrome de abstinencia leve o moderada.
Score de CIWA-AR  Evalua sintomas del paciente y otorga un puntaje
<8: Leve
8-15: Moderado
>15: Severo

Para el tratamiento es esencial que un familiar o conviviente concurra a la consulta, que el paciente tenga facil
acceso al equipo de salud y el tratamiento interdisciplinario.
Tratamiento de deficit de vitaminas y oligoelementos:
Dosis Indicacion
Complejo b 1 compr/dia Prevencion deficiencia
Tiamina 100 a 300 mg/dia (no mas 7 dias) Wernicke- Korsakoff
Acido folico 1 mg/dia Macrocitosis
Magnesio 250-500 mg cada 6hs hipomagnesemia

Trataiento sintomas: BZD La menor dosis que disminuya los sintomas por 7 a 10 dias
Betabloqueantes: para disminuir sintomatologia simpaticomimentica

Deshabituacion
Objetivo: Evitar recaidas
El medico debe recomendar al paciente asistir a grupos de ayuda y tratamiento psicologico en forma individual.
El seguimiento sera semanal para luego apsar al mensual

Dosis Efectos adversos Contraindicaciones

Disulfiram 500 mg/d x2sem Dermatitis, sabor metalico, Metronidazol, psicosis,
250 mg/d hepatitis, neuropatia perif, neuritis enf coronaria
optica
Naltrexona 50 mg/d Nauseas, dolor abd, cefal, hepatitis Opioides
Acamprosato 666 mg 3 veces/dia Nauseas, diarrea, prurito, mareos, IR
insomnio, ansiedad, miocardiopat

Reflexion: Las recaidas son frecuentes y no son motivo de exclusion

Incluir al paciente dentro del sistema de salud.
 TOXICOMANÍAS
Es fundamental a la hora de hablar sobre la temática del consumo de sustancias, empezar por considerar que es una
construcción socio histórica y que por dicho motivo, debe ser pensada y analizada desde la época en la que estamos
situados; teniendo en cuenta los imaginarios o representaciones sociales que existen en relación a la cuestión del
complejo problema de las llamadas drogas. Se relaciona numerosas veces la vulnerabilidad social y/o económica
como algunos de los factores preponderantes para constituir a un sujeto como consumidor problemático de tales o
cuales sustancias. Sucede que como estos son “prejuicios” no tienen fundamento lógico sino que se han instituido o
naturalizado dentro de nuestra sociedad a través de tomar algunos ejemplos y generalizarlos.
Se debe analizar el sujeto, el objeto o actividad de consumo y el contexto; para hacer un correcto análisis. Los
efectos de una sustancia no tienen que ver solo con sus características farmacológicas sino con las características del
consumidor, el contexto y el momento histórico.

Consumo problemático de sustancias: consumo que atenta contra la salud y la construcción de proyectos de vida de
las personas. Esto puede darse en los diferentes niveles de consumo (uso, abuso y/o adicción) y con independencia
del tipo de sustancia consumida (legal y/o ilegal).Desde esta perspectiva la posibilidad de que el consumo de una
sustancia genere mayor o menor problema para la persona o para la comunidad, se halla relacionada no con las
propiedades inherentes a la sustancia, sino fundamentalmente con el vínculo que la persona establece con la misma.

Tres modelos que justifican los tratamientos posibles:

 Modelo Prohibicionista-Abstencionista
Considera al consumo de sustancias como un comportamiento criminal y peligroso, una conducta desviada. Genera
criminalización y estimgatización del consumidor. Se lo entiende como un enfermo.
La prevención es desde la abstinencia, apunta a divulgar las consecuencias terribles del consumo y el tratamiento es
la eliminación del agente activo por desintoxicación o deshabituación.
 Modelo psicosocial
El enfoque no esta puesto en la sustancia sino en el vínculo que el consumidor tiene con ella. Se lo entiende como un
enfermo pero la adicción no es en sí su enfermedad sino la manifestación de un malestar psíquico.
El tratamiento busca, además de eliminar el consumo, tratar las situaciones personales o familiares que causen el
problema, fomentar el autocuidado y la mejora de las relaciones interpersonales.
 Modelo sociocultural
Se asocia el consumo de sustancias con poblaciones marginales, por ciertos factores culturales y socioeconómicos.
Presume que si disminuye la situación de conflicto y desigualdad disminuirá la demanda. La prevención pasa por la
justicia social. Pretende facilitar el acceso a la información, el contacto con instit de salud, mejorar las condiciones
sociales y laborales, evitar costos sociales e individuales que acompañan a la penalización de las drogas.

CET (Casas Educativas Terapéuticas)

Dispositivos abiertos a la comunidad que buscan articular ttos individuales, actividades sociales, laborales y
formativas.
Los tratamientos buscan deshabituar el consumo, motivar en actividades saludables, autocuidado, resolución de
conflictos, autonomía, responsabilidad, incorporación de normas y límites, proyecto de vida.
Se basa en la terapia individual, grupal y familiar.

CePLA (Centros Preventivos Locales de Adicciones)

Espacio de prevención y contención para adolescentes y jóvenes (12-24 años). Con actividades de recreación,
formación, concientización. Para construir y fortalecer un proyecto de vida, generar un lugar de pertenencia,
construir lazos de confianza y sostén.

La familia del consumidor

Es importante escuchar la dinaica de la estructura familiar.
Cuando un familiar presenta consumo problemático puede presentarse una crisis en la familia. La familia puede
dividirse o fusionarse.
Familia alcohólica: el alcoholismo que sufre un miembro de la flia se convierte en el eje central de la organización
familiar.
El problema surge cuando la familia sufre la acomodación al consumo de sustancias, ya que las rutinas se modifican
para prevenir el quebré familiar y reestablecer la estabilidad interna.
Familiares afectados: Co-alcoholicos.
 GUÍA NACIONAL DE TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN AL TABACO:
Importancia
 tabaco es factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte a través del cáncer, la
enfermedad cardiovascular y las enfermedades respiratorias crónicas.
 desplazamiento de esta epidemia hacia los países de menor desarrollo económico
 En nuestro país la mortalidad asciende a más de 40.000 personas cada año, además de la pérdida de
824.804 años de vida saludables.
 7000 sustancias que componen el humo del tabaco y el mecanismo de daño,
 están extensamente documentados. A la vez que dejar de fumar produce significativos beneficios en forma
inmediata y se observa la reducción de importantes riesgos de enfermedad y muerte a los pocos años de no
fumar.
 La ley nacional 26.687/11 sancionó importantes medidas de alcance nacional como la prohibición de la
publicidad y la regulación en el etiquetado con la inclusión de frases e imágenes que adviertan el daño del
tabaco con información de la línea gratuita de atención al fumador del Ministerio de Salud.
 El número de fumadores que desea dejar, es muy alto: 7 de cada 10 fumadores, planearon o estaban
pensando dejar de fumar (EMTA 2012).
Claves
 Identificación del fumador y consejo antitabáquico
 Aumentar la motivación para dejar de fumar
 Intensidad y modalidades de las intervenciones para dejar de fumar
 No se recomienda

Averiguar y aconsejar El primer paso es identificar este problema de salud. Por ello: Se recomienda interrogar a toda
persona que y registrarlo sistemáticamente. Esto incrementa la tasa de intervención por los profesionales sanitarios
y permite que se lo reconozca como un problema de salud e impulsa al equipo a intervenir, lo que aumenta la tasa
de intentos de cesación. Registrar si es fumador pasivo. Se recomienda a todos los profesionales médicos y de
enfermería brindar un breve consejo de varios minutos para dejar de fumar a todas las personas que fuman, porque
incrementa las tasas de cesación. Una vez identificado el fumador, el consejo claro, firme y personalizado, constituye
una estrategia asequible y eficaz. Esta acción demanda poco tiempo e implementada masivamente por todo el
equipo de salud, genera un gran impacto sanitario. El consejo se dirige a dejar de fumar completamente (y no a
fumar menos), ya que es prácticamente imposible controlar su consumo. La Intervención, hace referencia a un
abordaje, acción o programa –mayor al sólo consejo- y que se extiende a más de una oportunidad de contacto.
Se recomienda que las intervenciones breves sean brindadas especialmente por profesionales médicos y de
enfermería en el primer nivel de atención, con extensión a todo el equipo de salud y ámbitos de atención, ya que
son efectivas. La nemotecnia más difundida de la Intervención Breve comprende cinco pasos (LAS 5 A):
• Averiguar el estatus tabáquico,
• Aconsejar la cesación,
• Asistir y evaluar si está listo para dejar,
• Ayudar con herramientas conductuales y farmacológicas; y
• Acompañar con el seguimiento. Las intervenciones breves están integradas a la atención habitual sin
importar el motivo de consulta.

Definición de adulto fumador (CDC): toda persona mayor de 18 años que fumó al menos 100 cigarrillos en su vida y
que actualmente fuma alguno o todos los días.
Intervención Mínima: menos de 3 minutos por contacto; Intervención Breve: entre 3 a 10 minutos por ocasión; e
Intervención Intensiva: más de 10 minutos por encuentro.
Las intervenciones de tratamiento intensivo son realizadas por profesionales especialmente dedicados a la cesación -
muchas veces en el marco de un programa-. Las consultas son específicas para dejar de fumar y toman más de 10
minutos por sesión. Pueden ser ofrecidas a todo tipo de población tanto en los formatos grupales, individuales y
telefónicos, con el complemento de materiales escritos y otros. Tanto en las Intervenciones Breves como en las
Intensivas, se utilizan las mismas opciones farmacológicas efectivas.
Los distintos formatos de asistencia, ya sean materiales de autoayuda, línea telefónica con seguimiento, programas
basados en página web o computadoras, mensajes de texto por celular y otros, son combinables tanto con las
intervenciones intensivas como con las breves.
Asistir y evaluar la motivación para el cambio
Las intervenciones en cesación, comprenden la valoración de la disposición del fumador ante el cambio. Forzar a un
intento no aumenta necesariamente la tasa de éxitos. Las intervenciones basadas en el modelo transteorético
(precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento), o en otro modelo de proceso de cambio,
resultan de utilidad para diferenciar tipos de estrategias dependiendo de si las personas están o no preparadas para
dejar en ese momento. Las personas en precontemplación no perciben la necesidad de cambiar su comportamiento.
Las personas en contemplación evalúan la posibilidad de hacer un intento de dejar en un futuro al haber
considerado los pros y contras, aunque existe una ambivalencia que les impide pasar inmediatamente a la acción. En
estas etapas, las preguntas abiertas son la estrategia principal. Las personas en preparación están listas a realizar un
intento de dejar en los próximos 30 días y están tomando acciones concretas. Se caracterizan por la consideración a
favor de dejar, de las consecuencias que tendrá el cambio para sí y para los demás; también por ver el cambio como
una prioridad y el compromiso con este objetivo. Se pueden sintetizar en que está listo, cuando en el balance
decisional los pros superan los contras de dejar de fumar La fase de acción comprende las estrategias cercanas al día
D hasta los 6 primeros meses de abstinencia.

El Estilo Motivacional de la atención

Se recomienda al equipo de salud utilizar la entrevista motivacional como estilo de atención para estimular el
abandono y también durante todas las etapas del tratamiento. La entrevista motivacional se centra en el manejo de
la ambivalencia, que es la situación en que una persona tiene sentimientos contradictorios sobre algo. Esta es
normal en la adicción, donde un fumador oscila entre las razones para cambiar y las razones para continuar igual. Las
preguntas abiertas y la escucha reflexiva ayudan a dirigirse hacia el cambio y tomar una decisión.
EXPRESAR EMPATÍA
ESCUCHAR DE MANERA REFLEXIVA
EXPLICITAR LA DISCREPANCIA
EVITAR LA DISCUSIÓN
DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA
FOMENTAR LA AUTOEFICACIA
Beneficios de dejar de fumar a nivel de la recuperación de la salud:

20 minutos, Normalización de la presión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura de las extremidades

8 horas, La nicotina sérica disminuye al 6,25% de los valores máximos diarios (Reducción del 93,75%).
12 horas, Aumento de los niveles de oxigenación de la sangre y normalización de los niveles de monóxido de
carbono.
24 horas, Pico de aparición de ansiedad
48 horas, Inicio de la regeneración de terminaciones nerviosas dañadas, con normalización del olfato. Máximo pico
de sentimientos de ira e irritabilidad.
72 horas, Depuración al 100% de nicotina y el 90% de sus metabolitos han sido eliminados por orina. Pico de los
síntomas de dependencia química como la inquietud. Momento de mayor aparición de ganas de fumar por
desencadenantes ambientales. Disminución del tono bronquial. Mejoría de la disnea
5 - 8 días, El fumador promedio sufrirá unos tres episodios diarios de ganas de fumar. Lo más frecuente es que los
episodios de ganas de fumar duren menos de 3 minutos. Algunas personas sufren aumentos transitorios de tos y
expectoración.
10 días a 2 semanas, Disminución de los síntomas de dependencia. Normalización de la circulación en las encías y
dientes.
2 a 4 semanas, Desaparición de la ira, ansiedad, dificultad para concentrarse, insomnio, inquietud y depresión
asociadas a la cesación. Mejoría de la agregación plaquetaria. Mejoría de la relación HDL/LDL.Normalización del
número de células progenitoras endoteliales lo que disminuye el riesgo de enfermedad coronaria.
2 semanas a 3 meses, Disminución del riesgo de infarto de miocardio. Mejoría de la función pulmonar.
3 semanas a 3 meses, Desaparición de la tos crónica.
1 año, Disminución del 50% del riesgo de enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio y accidente
cerebrovascular.
5 a 15 años, El riesgo de accidente cerebro vascular es comparable al de un no fumador.
10 años, Disminución del riesgo de aparición de cáncer de pulmón de entre el 30% y el 50% comparado contra
quien sigue fumando.375 El riesgo de muerte por cáncer de pulmón disminuye un 50% comparado con un fumador
de 20 cig/día. El riesgo de cáncer de páncreas disminuye al de un no- fumador y disminuye el riesgo de cáncer de
boca, garganta y esófago.
15 años, El riesgo de enfermedad coronaria es comparable al de una persona que nunca fumó.
20 años, El riesgo aumentado de morir por causas vinculadas al tabaquismo en mujeres, incluyendo enfermedad
pulmonar y cáncer, se equipara al de una persona que nunca fumó.

Ayudar con consejería práctica y alternativas farmacológicas

Consejería: guía psicológica y asesoramiento práctico, en el que se entrena a los fumadores a identificar y afrontar
los eventos y problemas que se relacionan con fumar o con riesgo de recaída.

En la etapa en que el fumador está listo para dejar y requiere apoyo en el cambio de conducta, la ayuda del equipo
de salud se centra en el asesoramiento práctico (Ej: anticipar situaciones estresantes, emplear estrategias de
relajación y otras). Este apoyo tiene como objetivo ayudar a dejar de consumir tabaco e incluye impartir
conocimientos acerca de la dependencia, la abstinencia; prestar apoyo enseñando estrategias para reaccionar con
otra conducta ante los estímulos que se asocian al fumar. Estos consejos también pueden brindarse en folletos o
materiales impresos, o bien servirse del apoyo de la Línea 0800-999-3040.
Como parte de la consejería para la modificación del comportamiento se recomienda utilizar los componentes
psicoterapéuticos de demostrada eficacia: 1) Desarrollo de habilidades, resolución de problemas y técnicas de
afrontamiento del estrés; 2) Brindar acompañamiento y estímulo; 3) Apoyo social.
Las herramientas de consejería para el cambio comportamiento (fumar) se dirigen a varias áreas:
Manejo de los estímulos: estrategias para afrontar y reducir los estímulos gatillo del deseo de fumar (accesibilidad y
facilitadores de consumo), reconocer las situaciones de riesgo de volver a fumar (acontecimientos, estados de ánimo
y actividades), adquirir información útil sobre la naturaleza de la adicción, su síndrome de abstinencia y
predisponentes a la recaída.
 Reconocer las SITUACIONES de RIESGO de volver a fumar
 Desarrollar HABILIDADES de AFRONTAMIENTO y de RESOLUCION de PROBLEMAS
 Informar sobre la NATURALEZA del TABAQUISMO y dar CLAVES para el ÉXITO
 ESTIMULAR al abandono del tabaco y a la AUTOEFICACIA
 Ofrecer CUIDADO. Responder INQUIETUDES. Desmitificar TEMORES
 Favorecer la ELABORACION del proceso de ABANDONO
 Solicitar SOPORTE SOCIAL y FAMILIAR
 Facilitar el desarrollo de HABILIDADES para CONSEGUIR SOPORTE
 Estimular el dar SOPORTE a OTROS FUMADORES

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA CESACIÓN TABÁQUICA

Usar fármacos en el intento de abandono, es una estrategia altamente costo-efectiva. Con su implementación, las
tasas de éxito se elevan al doble o triple. Su acción se centra en el control de síntomas de abstinencia y obtienen su
mejor rendimiento cuando son parte de una estrategia de consejería y seguimiento para dejar de fumar ya sea
presencial o telefónica. Su uso apropiado se dirige a quienes están decididos a realizar un intento serio de
abandono, dado que su eficacia se reduce significativamente en quienes no están preparados para dejar y resulta así
un uso inadecuado e ineficiente.
Se dispone de drogas efectivas y de adecuado perfil de seguridad para dejar de fumar: Terapia de Reemplazo
Nicotínico (TRN) y Bupropión. Se recomiendan estas drogas como tratamiento farmacológico de primera línea del
intento de abandono. La Vareniclina es una droga altamente efectiva, cuya seguridad está en revisión actual.
Las mismas opciones farmacológicas se pueden utilizar tanto en el marco de la intervención breve como de la
intensiva. No hay evidencia que oriente a la elección farmacológica específica para cada fumador. Esta se realiza
habitualmente en base a condiciones clínicas, contraindicaciones, preferencias, disponibilidad, tasa de adherencia,
costo, etc.
Terapia de Reemplazo Nicotínico (TRN)
Se recomienda el uso de Terapia de Reemplazo Nicotínico en cualquiera de sus formas de presentación, ya que
todas aumentan significativamente las tasas de abstinencia.
La TRN comprende medicación de venta libre: parches, chicles, comprimidos dispersables y bajo receta su forma de
spray nasal.
Los efectos adversos más frecuentes de la TRN incluyen palpitaciones y dolor torácico; nauseas y vómitos molestias
gastrointestinales e insomnio. No se ha descripto aparición de síntomas de ansiedad o depresión con su uso.
Contraindicaciones relativas: precaución en arritmias graves, angina inestable y dentro de las 2 semanas de un
infarto agudo de miocardio. Embarazo: Droga clase D
Se propone el uso de la TRN desde el Día D.

Se recomienda el uso del parche de nicotina a dosis estándares de hasta 21 mg/día durante 8 semanas de
tratamiento
Se recomienda el uso del chicle de nicotina de 2 y de 4 mg durante al menos 6 semanas
Se recomienda el uso del comprimido dispersable de nicotina de 2 y de 4 mg durante 12 semanas
Se sugiere el uso de spray nasal de Nicotina en tratamientos de 12 semanas (el único con venta bajo receta) Utilizar
en fumadores de alta dependencia.

Bupropión: antidepresivo atípico que actúa principalmente a nivel de la neurotransmisión de Noradrenalina y

Dopamina. Bajo receta archivada. Exige seguimiento médico.
Duracion, 7 a 12 semanas. CI: epilepsia (ppal efecto adverso son las convulsiones). Comenzar 1 a 2 semanas antes de
la fecha de abandono del tabaco. Dosis total de 150 mg: 1 comprimido matinal como único tratamiento. Dosis Total
de 300 mg: comenzar con 1 comprimido matinal por 3 días y a partir del 4to día, agregar el segundo comprimido con
8 hs de diferencia del primero (intentar que la segunda dosis quede antes de las 18 hs para evitar insomnio). La
dosis total no debe exceder los 300 mg.

Vareniclina: agonista parcial del receptor nicotínico alfa4 beta2. DUracion, 12 semanas. Se inicia 7 a10 días antes del
DIA A en dosis crecientes para lograr la tolerancia y evitar la aparición de nauseas. Asociarla a 15 minutos antes del
desayuno la dosis matinal y a 15 minutos antes de la merienda o cena la dosis vespertina. CI: alt psiquiátricas.
Instrucciones: Primera semana: dosis creciente 0,5 mg por la mañana los primeros 3 días. A partir del 4º día: 0,5
cada 12 hs. A partir de la segunda semana: 1 mg cada 12 hs hasta completar 12 semanas. Planificar DIA D entre los 7
a 10 días de haber iniciado el fármaco. Puede elegirse tratamiento de 1 mg/ día (0,5 cada 12 hs o 1 mg cada 24 hs)
para reducir insomnio y nauseas.

Estrategias nutricionales y actividad física para regular el aumento de peso al dejar de fumar
El tabaco presenta efectos nocivos que afectan directamente el estado nutricional, ya que aumenta la utilización de
vitaminas y nutrientes inorgánicos, altera el perfil lipídico, favorece la pérdida de calcio y genera radicales libres -
entre otras alteraciones-. A esto se suma que el cigarrillo altera el metabolismo de la glucosa, ejerce cierto efecto
anorexígeno por liberación de dopamina –entre otros neurotransmisores- y provoca disminución de los sentidos del
olfato y el gusto.
Se sugiere atender al aumento de peso con estrategias nutricionales, actividad física y tratamiento farmacológico. El
Bupropión de liberación prolongada, los chicles y comprimidos dispersables de nicotina de 4 mg morigeran la
ganancia de peso durante el tratamiento de cesación (R30. Tipo 2).
La mayoría de los que dejan de fumar ganan peso. Aunque en general no superan los 4,5Kg, un 10% del total pueden
aumentar hasta 13,5 Kg. Las mujeres, los menores de 55 años, bajo IMC de base, quienes fuman más de 25
cigarrillos diarios, personas con sedentarismo y las embarazadas que dejan de fumar, tienden a ganar más peso.
El aumento de peso después de dejar de fumar parece deberse tanto a una mayor ingesta, como a una disminución
del gasto metabólico de reposo y a la supresión de los efectos anorexígenos de la nicotina en el sistema nervioso
central. Existe una relación dosis-respuesta entre mayor uso del chicle y menor ganancia de peso. El Bupropión
también muestra eficacia para retrasar la ganancia de peso. Sin embargo este efecto sólo se evidencia durante el
tratamiento farmacológico.
Es importante que el abandono del tabaquismo se acompañe de estrategias para controlar la ganancia de peso. Los
cuidados nutricionales y el aumento de la actividad física son factores claves. Reforzar en las consultas de
seguimiento la importancia de incorporar y sostener una alimentación variada, equilibrada, completa y organizada; y
contar con un aporte adecuado de fibras, vitaminas y minerales -especialmente proveniente de vegetales y frutas-.
LA ACTIVIDAD FISICA (AF)
Se sugiere aconsejar la actividad física en el intento de cesación para regular el aumento de peso, sumar efectividad
a las demás estrategias y obtener los efectos saludables propios de la actividad física.
El efecto directo del ejercicio como única estrategia sobre la cesación es de poca magnitud, pero el ejercicio retrasa
el aumento de peso cuando se lo combina con un programa de acompañamiento conductual.
Objetivo general de salud para adultos: Sumar al menos 30 minutos por día de actividad física moderada en
actividades de la vida diaria o con ejercicio + dos sesiones semanales de fortalecimiento muscular.
Actividad Física (AF): es un concepto amplio que comprende cualquier movimiento corporal producido por la
musculatura esquelética que da como resultado un gasto energético.
Ejercicio Físico: es una subcategoría de la actividad física que se realiza planificado y estructurado, con el objetivo de
mejorar o mantener uno o más aspectos de la aptitud física (fuerza, resistencia cardiovascular, resistencia muscular,
equilibrio, flexibilidad, etc.).
Tipos de ejercicio: aeróbico, fortalecimiento muscular, elongación flexibilidad.
Intensidad del ejercicio o grado de esfuerzo: liviana, moderada e intensa (o vigorosa) conforme al ritmo y nivel de
esfuerzo. Expresa el consumo máximo de oxígeno (VO2max). Se estima por el aumento de la frecuencia cardiaca
(FC).
Averiguar
Pregunte la suma semanal de actividad física incluyendo los aspectos cotidianos, recreativo, laboral y como medio
de desplazamiento. Averigüe por la práctica ejercicios aeróbicos moderados o vigorosos (o combinación).
También pregunte sobre ejercicios de fortalecimiento muscular. Profundice sobre los gustos, la frecuencia, la
duración y la intensidad. Pregunte cuántas horas usa la televisión, la computadora, videos, videojuegos y símiles
que favorezcan el sedentarismo. Aconsejar
Recomiende Actividad Física integrada a la vida cotidiana. Es válido tanto aconsejar 30 minutos continuos diarios,
como bloques de a 10 minutos. Llegar al menos a 150 minutos semanales.
Tener como objetivo progresivo llegar a los 300 minutos semanales. Sugiera que evite la TV más de 2 hs diarias ya
que favorece el sedentarismo, sobrepeso y obesidad.
Acompañar: estimule la adherencia
- Resalte positivamente los logros, - Fortalecer el vínculo a través de la empatía, la aceptación y la autenticidad. -
Establezca metas por escrito y registre los progresos: sin sobreexigencias físicas, de lo simple a lo complejo,
placentero, en compañía, con música, al aire libre, en contacto con la naturaleza.

Recomendaciones para adolescentes y niños

Los niños son especialmente sensibles al humo ambiental de tabaco, en quienes puede producir otitis a repetición,
infecciones y enfermedades obstructivas respiratorias, trastornos de la conducta y otros.
Se sugiere la consejería para la modificación del comportamiento en adolescentes fumadores ya que aumenta la tasa
de cesación. No hay evidencia de efectividad de fármacos y no se recomienda su utilización rutinaria.
Fumador frecuente: jóvenes que han fumado por lo menos en 20 de los 30 días anteriores a la encuesta; Alguna vez
fumadores: jóvenes que alguna vez han fumado (aunque sea una o dos bocanadas); Fumadores: jóvenes que han
fumado por lo menos una vez en los treinta días anteriores a la encuesta.

Recomendaciones para la atención de fumadores con enfermedad psiquiátrica

Se sugiere que la terapia comportamental en personas con enfermedad psiquiátrica, sea particularmente intensivo y
prolongado dado que estas personas experimentan mayor tasa de recaída
Las personas con enfermedades psiquiátricas tienen mayor prevalencia e intensidad de tabaquismo que la población
general. Los tratamientos de cesación no farmacológicos son efectivos en estos pacientes. La cesación tabáquica
puede exacerbar los síntomas en pacientes internados por patología psiquiátrica y empeorar la depresión de
personas con antecedentes de enfermedades afectivas
Depresión o esquizofrenia, se sugiere el uso de Bupropión y/o Terapia de Reemplazo Nicotínico
Depresivos, El tratamiento debe ser indicado con precaución y monitoreo de efectos adversos, dado que se describe
la posibilidad de aparición de síntomas de desestabilización del estado de ánimo y de recaída de la enfermedad de
base.
Se ha reportado asociación de la Vareniclina y Bupropión con depresión, agitación, ideación suicida y suicidio tanto
en personas con antecedentes psiquiátricos como sin ellos. Se recomienda evaluar antecedentes de comorbilidad
psiquiátrica e ideación suicida y sopesar la relación riesgo/ beneficios al indicar estos fármacos.

RECOMENDACIONES PARA AYUDAR A LAS EMBARAZADAS QUE FUMAN A QUE DEJEN DE FUMAR
Se recomienda alertar a las embarazadas acerca del riesgo del tabaquismo activo y pasivo (bajo peso al nacer, parto
prematuro y otros) e implementar las distintas estrategias de consejería para la cesación (individual, grupal,
telefónico, materiales escritos) ya que son efectivas.
Se sugiere el uso de preguntas múltiples, : ¿Dejó por el diagnóstico de embarazo?, ¿Redujo desde el diagnóstico de
embarazo?, ¿Fuma igual que antes de quedar embarazada?, ¿Fuma de vez en cuando?, ¿No fuma ahora ni fumaba
al enterarse del diagnóstico de embarazo?.
Se recomienda a todo el equipo de salud que participa en el cuidado de la embarazada, realizar intervenciones en
cada visita de control prenatal
Se sugiere reservar el tratamiento farmacológico con Terapia de reemplazo nicotínico para aquella embarazada que
no logre la cesación con la consejería, y consensuar con la paciente luego de informar los riesgos y beneficios de su
uso.
COMENTARIO: El uso de fármacos está restringido en el embarazo. No está totalmente aclarada su seguridad. La
terapia de remplazo nicotínico puede ser útil. Reservar su uso para el 2do o 3er trimestre para evitar potenciales
efectos teratogénicos en el 1er trimestre.
 TRASTORNOS PSÍQUICOS
1- Concepto de salud mental, trastorno mental y clasificaciones actuales
La salud mental podría entenderse como la conjunción de bastantes de los siguientes indicadores clínicos:
o Alta percepción de la realidad. 

o Buena aceptación de uno mismo, de los demás y de la naturaleza de la relación. 

o Capacidad de espontaneidad. 

o Capacidad de discriminación y de enfoque correcto de los problemas. 

o Capacidad de independencia y de deseo de intimidad. 

o Capacidad de autonomía. 

o Riqueza en la reacción emocional. 

o Elasticidad y capacidad expresiva en las relaciones interpersonales. 

o Estructura caracterológica flexible. 

o Cierto grado de creatividad. 

o Capacidad de modificar la propia escala de valores, incorporando y valorando las 

experiencias ajenas.



Trastorno mental:
La CIE-10 y el DSM-5 son las principales clasificaciones utilizadas en psiquiatría
Según CIE-10: “presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que
en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren con la actividad del individuo”.
Según DSM-V: “alteración clínicamente significativa de la cognición, la regulación emocional o la conducta del
individuo que refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en el
funcionamiento mental. Aparece asociada a malestar (dolor), discapacidad (deterioro en una o más áreas de
funcionamiento) o un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de
libertad. No debe ser una respuesta a un acontecimiento particular (pérdida de un ser querido). El comportamiento
desviado (político, religioso o sexual) no debe ser considerado como trastorno mental”.

Trastornos depresivos
Epidemiología 

Son las alteraciones de la salud mental más prevalentes (5% en la población general). En los dispositivos de atención
primaria, el 10-20 % de los pacientes atendidos padecen un trastorno afectivo, a menudo enmascarado con síntomas
somáticos. Es más frecuente en los estratos económicos bajos, separados, viudos y solteros, y en las mujeres
casadas. La edad media de aparición del trastorno depresivo mayor es de 40 años. Es más frecuente en las mujeres
(2-3:1). Los principales factores de riesgo de los trastornos depresivos son:
o Antecedentes personales y familiares de episodios depresivos 

o Antecedentes de tentativas de suicidio 

o Ser mujer 

o Comienzo de los síntomas antes de los 40 años 

o Posparto 

o Patologías médicas comórbidas 

o Ausencia de apoyo social 

o Acontecimientos vitales estresantes 

o Consumo de alcohol o de otras drogas de abuso. 


Screening de la depresión


No existe consenso, los métodos actuales poseen bajo valor predictivo, no mejoran la evolución posterior.

Evaluación clínica del paciente depresivo


La entrevista clínica es el procedimiento esencial en el diagnóstico de la depresión. Las manifestaciones clínicas
observadas en los pacientes con depresión pueden dividirse en cuatro dimensiones:
 o Alteraciones del humor o Síntomas relacionados con las alteraciones
- Tristeza 
 del ritmo circadiano
- Disforia
 - Falta de energía

- Anhedonia
 - Impulso vital pobre 

- Desesperanza
 - Alteración de la libido 

- Riesgo de suicidio - Alteración del patrón de sueño
- Ansiedad 
 - Cambios en el peso 

o Disfunción cognitiva - Alteración del apetito 

- Dificultades atencionales 
 o Síntomas motores
- Ralentización del habla 
 - Ralentización motora 

- Escasa motivación 
 - Inquietud 

- Alteración de las funciones ejecutivas 
 - Agitación
- Dificultades mnésicas 

- Apatía 

- Rumiaciones 

- Culpa excesiva 


Evaluar:
 Caracterización del episodio: duración, número e intensidad de los síntomas, comorbilidad. 

 Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones interpersonales). 

 Grado de disfunción y/o discapacidad asociados. 

 Respuesta previa al tratamiento. 

 Riesgo de suicidio
(20 veces más que en la población general, especialmente si tuvo intentos previos, abuso de sustancias, ideación
suicida o antecedentes en su entorno).

Escalas de evaluación de la depresión



Son instrumentos de medida de la gravedad de la depresión y de su respuesta al tratamiento, no tienen una
pretensión diagnóstica. Las más utilizadas en APS son:
El Inventario de Depresión de Beck (BDI), instrumento autoaplicado de 21 ítems, en cada uno se elige entre cuatro
alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad la frase que mejor describe su estado durante las últimas dos
semanas. (cada ítem se califica de 0 a 3 puntos. Puntacion total posible 0 a 63)
Versiones Mínima Leve Moderada Grave

BDI-II original 0-13 14-19 20-28 >29

La escala heteroaplicada de Hamilton para la depresión (HRSD o HAM-D, Hamilton Rating Scale for Depression) El
marco temporal de la evaluación se corresponde con el momento en el que se aplica, excepto para el sueño, que se
refiere a los dos días previos. La respuesta al tratamiento se define como disminución igual o mayor al 50% de la
puntuación inicial, la respuesta parcial, entre el 25 y 49% y la falta de respuesta, menos del 25%. Se considera que se
ha alcanzado la remisión cuando la puntuación es ≤7.


Diagnóstico
1- Trastorno depresivo mayor: Debe cumplir 5 ó más de los criterios diagnósticos, durante al menos 2
semanas y con una intensidad tal que represente un cambio en el funcionamiento previo.

(1)Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o
la observación por parte de otras personas
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades
(3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada día
(5) Agitación o ralentización psicomotora casi cada día
(6) Fatiga o pérdida de energía
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
(8) Pérdida de confianza y sentimientos de inferioridad
(9) Perspectiva sombría de futuro
(10) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
(11) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente, tentativa de
suicidio o plan para suicidarse

En función de la gravedad se puede clasificar en:

Leve: cumple los criterios 1 o 2, causa malestar manejable y poco deterioro en el funcionamiento social o laboral. 

Moderado: cumple los criterios 1 o 2 y al menos cuatro de los restantes.
Grave: cumple los dos primeros síntomas y al menos cuatro de los siguientes con gran malestar y afectación del
funcionamiento social y laboral. Las formas más graves suelen presentar síntomas psicóticos. Es habitual que un
paciente tenga varios episodios depresivos a lo largo de su vida, si solamente se evidencian recurrencias depresivas,
se habla de trastorno depresivo mayor, cuando se combinan episodios depresivos y maníacos, se habla de trastorno
afectivo bipolar.
En función del perfil sintomático, se suele considerar la existencia de diferentes patrones: 

Depresiones melancólicas: Marcador de gravedad, conlleva un mayor riesgo de suicidio. Existe marcada anhedonia,
tristeza vital, empeoramiento matinal. Es frecuente la presencia de síntomas psicóticos. Mejor respuesta al
tratamiento con antidepresivos o terapia electroconvulsiva. 

Depresiones atípicas: aumento del apetito e hipersomnia. Suelen aparecer en depresiones leves o moderadas, estos
pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente y baja tolerancia al rechazo, lo cual redunda en favor de
que se cronifiquen y evolucionen hacia la distimia. 

Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más importancia: 

En la depresión de niños y adolescentes suelen observarse rechazo a ir al colegio y bajo rendimiento académico,
quejas somáticas, trastornos de la conducta (promiscuidad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de alcohol y
drogas) e irritabilidad.
En lactantes y niños pequeños se ha descrito el llamado trastorno reactivo de la vinculación cuando los niños se ven
privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, hospitalización, maltrato). Se asocia a retraso del crecimiento
(enanismo por privación afectiva) y del desarrollo intelectual, con una alta tasa de morbimortalidad. 

En la depresión de las personas mayores es habitual recoger muchos síntomas somáticos y quejas relacionadas con
la disminución de la memoria y el rendimiento intelectual (en ocasiones alcanzando la llamada pseudodemencia
depresiva), los síntomas endógeno-melancólicos son especialmente frecuentes (melancolía involucrada). La
depresión mayor que aparece en edades avanzadas en pacientes sin antecedentes, puede ser el inicio de un cuadro
degenerativo o vascular. 


2- Depresión crónica o trastorno depresivo persistente (Distimia):
Se caracteriza por la presencia de síntomas
depresivos de menor intensidad que los de la depresión mayor, durante un período continuo superior a 2 años. Se
trata de un humor crónicamente deprimido. En los niños y adolescentes, la clínica debe estar presente durante al
menos 1 año.

3- Depresión secundaria: en el contexto de otras patologías médicas o por el uso de determinados fármacos. El
predominio de algunas manifestaciones clínicas orienta acerca de la etiología del cuadro médico: 

Apatía: trastornos orgánicos cerebrales del lóbulo frontal y de los endocrinológicos. 

Labilidad emocional: demencias y las enfermedades vasculares cerebrales. 

Moria: euforia superficial, insulsa y pueril, desinhibición verbal (chistes procaces, insultos) y conductual; típica de las
lesiones del lóbulo frontal (tumores, enfermedad de Pick).
Aprosodia: poca expresividad emocional, característica de las lesiones del hemisferio dominante y de la enfermedad
de Parkinson. 


4- Otros trastornos depresivos

Trastorno depresivo breve recurrente, episodios de humor depresivo que se prolongan entre 2 y 13 días al menos
una vez al mes en los últimos 12 meses.
Episodio depresivo breve, el paciente tiene, de forma persistente durante 4-13 días, un estado de ánimo triste y al
menos cuatro de los otros síntomas del episodio depresivo mayor. 

Episodio depresivo con escasos síntomas, la sintomatología se prolonga más de 2 semanas pero los síntomas que
acompañan al estado de ánimo no llegan a cumplir los criterios de la depresión mayor. 

Trastorno depresivo inespecífico, el médico no tiene claro el diagnóstico porque los síntomas no son suficientes en
número o en duración.

Diagnóstico diferencial
Tristeza normal: proporcionada al desencadenante, pasajera y no provoca repercusión funcional destacable. 

Trastornos adaptativos con ánimo depresivo: la desaparición del factor estresante provoca el alivio y/o la
desaparición de los síntomas depresivos. 

Duelo no complicado: reacción de tristeza que acontece tras el fallecimiento de un familiar.
Trastornos de ansiedad: El predominio de las manifestaciones de un tipo u otro de trastorno suele ser clave para el
diagnóstico.
Síntomas médicos inexplicables (depresiones enmascaradas): se realizan numerosas consultas médicas sobre la
existencia de una queja o síntoma físico en la que no se advierten elementos fisiopatológicos que la justifiquen,
suele mejorar con antidepresivos. 


Curso y pronóstico

El inicio puede producirse a cualquier edad y el curso de este tipo de trastornos puede ser fásico (episódico) o
crónico. Sin tratamiento adecuado, las manifestaciones clínicas se prolongan entre 6 y 12 meses, con una adecuado
3 meses. Un tercio suelen quedar con sintomatología residual. Más del 60 % de los pacientes tienen ideas y planes
de suicidio, el 10-15 % llegan a realizarlo.


Tratamiento de los trastornos depresivos


El objetivo es conseguir la remisión de los síntomas y mejorar la calidad de vida. Suele hacerse de forma ambulatoria
salvo que existan factores que indiquen el ingreso hospitalario
o riesgo de suicidio 

o presencia de síntomas psicóticos 

o rechazo del paciente a alimentarse 

o existencia de una enfermedad médica grave.

La combinación de psicoterapia y farmacoterapia mejora la eficacia del tratamiento. 


Tratamientos psicológicos 

Psicoterapia de apoyo 

En depresiones leves y moderadas. Es importante explicar al paciente los síntomas y su relación con los
acontecimientos presentes o pasados, la necesidad de seguir el tratamiento, sus habilidades para poder afrontarlos y
la importancia de buscar apoyos sociales hasta que remitan los síntomas. 

Terapia cognitiva 

Basada en el análisis de las distorsiones cognitivas que tienen los pacientes. Se intenta conseguir que los esquemas
de pensamiento del paciente se vayan sustituyendo (reestructurando) .
Terapia interpersonal

Diseñada específicamente para el tratamiento de la depresión mayor.
Terapias psicoanalíticas

Se pretende que el sujeto sea capaz de hacer conscientes sus mecanismos de defensa intrapsíquicos. No hay
estudios que hayan demostrado su eficacia frente a otras técnicas.

Tratamiento farmacológico del episodio depresivo


Posee 3 fases:
1- Tratamiento farmacológico de la fase aguda: hasta alcanzar la remisión clínica (más de 2 meses sin síntomas
significativos).
Los antidepresivos son eficaces en el 60-80 % de los pacientes, mientras que el placebo en el 30-40
%. Cuanto más grave es el cuadro depresivo, mayor es la diferencia entre antidepresivos y placebo. La acción
antidepresiva no aparece inmediatamente sino que necesita de 4 a 6 semanas para alcanzar su máximo efecto.
La
elección de un fármaco u otro dependerá de:
 El tipo de respuesta previa: si ha habido una buena respuesta a un fármaco, se aconseja utilizarlo
nuevamente en el episodio actual 

 El perfil de efectos secundarios y tolerancia (abandono del tto)
 La seguridad (frecuentes tentativas de suicidio)
 interacciones farmacológicas (especialmente en pacientes mayores)
 La facilidad de administración: con las comidas y en dosis únicas facilita el cumplimiento.
Los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) son los tratamientos de elección de los pacientes
con depresión.
2- Tratamiento farmacológico durante la fase de continuación: el tratamiento farmacológico con antidepresivos
debe mantenerse durante al menos 6-12 meses después de haber conseguido la remisión clínica. Esto favorece que
no se produzcan recaídas (reaparición de los síntomas dentro del mismo episodio) ni recurrencias (aparición de
episodios futuros).
3- Tratamiento farmacológico durante la fase de mantenimiento: se recomienda utilizar un tratamiento
antidepresivo de forma profiláctica en los siguientes casos:
o depresiones recurrentes unipolares que aparecen con una cadencia temporal inferior a 2 años 

o cuando se han sufrido más de tres recaídas tras haber alcanzado la remisión clínica del último episodio. 

La dosis de antidepresivo se mantendrá igual a la que consiguió tratar el episodio agudo. 


Tratamiento farmacológico de las depresiones crónicas o distimias


Primero descartar:
o cumplimiento terapéutico incompleto 

o otras patologías psiquiátricas concomitantes
o otras patologías médicas (hipotiroidismo, enfermedades crónicas que cursen con dolor, etc).


Una vez confirmado, ISRS a dosis más elevadas que las utilizadas en la depresión mayor.

Manejo del paciente depresivo



 determinar el diagnóstico del cuadro clínico 

 valorar la gravedad de la sintomatología, riesgo autolítico ,ideas delirantes y la posibilidad de que haya
terceras personas al cuidado del paciente 

 identificar enfermedades médicas o psiquiátricas que pudieran estar actuando como desencadenante del
estado depresivo y el consumo de fármacos con acción depresivógena 

 evaluar el papel de los factores psicológicos y sociales determinantes 

 evaluar el soporte social del paciente 

 aclarar las repercusiones del estado depresivo sobre terceros o sobre otras actividades (trabajo, vivienda,
ambiente familiar).
La gravedad se determina en función de la presencia de determinados riesgos para sí mismo o para terceros.
Otra forma de determinar la gravedad consiste en valorar la repercusión de la depresión sobre la capacidad del
paciente para llevar a cabo sus actividades de forma autónoma (obligaciones laborales y familiares). Si el médico
duda del riesgo autolítico, se recomienda la hospitalización del paciente.
3- Trastornos relacionados con la ansiedad

Ansiedad normal y patológica


La ansiedad es una emoción normal que se experimenta en situaciones amenazantes. El estado mental del miedo se
acompaña de cambios fisiológicos que preparan para la defensa o la huida. La atención se focaliza en la situación
amenazadora, excluyendo otros asuntos.
La ansiedad se califica como patológica cuando es desproporcionada para la situación o demasiado prolongada y se
caracteriza por una sensación subjetiva de malestar que la hace difícilmente soportable.

Clasificación

La CIE-10 y el DSM-5 según:
 la forma de presentación de dicha ansiedad: en forma de crisis (trastorno de angustia) o continuada
(trastorno de ansiedad generalizada) 

 de la presencia de otros síntomas acompañantes: conductas de evitación (fobias simples, fobia social
o agorafobia), obsesiones y/o compulsiones (trastorno obsesivo-compulsivo), síntomas médicos (trastornos
somatomorfos, disociación, conversión) 


Epidemiología

Son los trastornos psiquiátricos más frecuentes entre la población general. Las crisis de angustia son la principal
urgencia psiquiátrica. El grupo más frecuentemente afectado son las mujeres jóvenes (20-30 años).

Escalas de evaluación de la ansiedad

Por sí mismas no generan diagnósticos, sino que permiten seleccionar personas con puntuación alta de las que se
sospecha la presencia de patología mental, lo que justifica la realización posterior de un estudio más profundo. No es
recomendable utilizar las escalas de rutina en atención primaria y en ningún caso sustituyen a la entrevista clínica.

Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg

Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG): para guiar la entrevista, indica gravedad y evolución.
Sensibilidad (83,1%), especificidad (81,8%) y valor predictivo positivo (95,3%).
Hospital, Ansiedad y Depresión:Suprime los síntomas somáticos para que se pueda evaluar independientemente de
la enfermedad somática subyacente. De utilidad en el contexto de atención primaria de la salud.
Escala de Hamilton para la Ansiedad:Evalúa la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 ítems que valoran los
aspectos psíquicos, físicos y somáticos de la ansiedad. Es una escala heteroaplicada.

Tipos de trastornos relacionados con la ansiedad

A) Trastornos fóbicos:
Una fobia es un temor persistente a un objeto, actividad o situación específica que se
denomina estímulo fóbico, el cual, a pesar de ser reconocido como desproporcionado y absurdo (irracional),
permanece fuera del control voluntario y genera conductas de evitación. incluye las fobias específicas (o simples), la
fobia social (o ansiedad social) y la agorafobia.
1. Fobias simples o específicas: Son especialmente frecuentes en los niños (luego desaparecerán en la edad adulta).
Más frecuentes en las mujeres. Los sujetos reconocen tener un miedo acusado, persistente y excesivo a una
situación (al mar, tormentas, ascensores, aviones, locales cerrados, sangre, pinchazos y heridas) u objeto (insectos,
roedores, arácnidos, etc.) que admiten que es irracional y desarrollan estrategias de evitación para que no suceda
dicha exposición alterando su rutina normal y las relacionas laborales o sociales. Fuera de esos momentos el
paciente no tiene ansiedad.
Los pacientes que no reciben tratamiento suelen tener un curso crónico. En los que si reciben la desaparición
completa de los síntomas no suele alcanzarse, pero mejoran el funcionamiento social.
En las personas con fobias
simples se suelen utilizar técnicas conductuales basadas en la desensibilización sistemática (exposición en vivo), en la
que poco a poco el paciente deberá afrontar “cantidades crecientes” de estímulo, a medida que vaya
desapareciendo la ansiedad. Se pueden usar b-bloqueantes y benzodiacepinas para facilitar el tratamiento
psicológico.
2. Fobia social (trastorno por ansiedad social): Se caracteriza por el miedo a situaciones de exposición pública en las
que el paciente cree que puede quedar en ridículo, lo que provoca ansiedad anticipatoria y conduce a la evitación de
dichas situaciones, alterando la vida del individuo de forma marcada Desde formas leves (hablar en público) a graves
(trabajar, comer en publico). Suele debutar en la adolescencia, sin diferencias entre géneros, aunque es más
frecuente que consulten los varones.
Si existe alguna característica del sujeto que justifique su temor a ser el centro de atención no se puede hablar de
fobia social (pacientes con temblores, tics, cicatrices o deformidades.).
Estos pacientes sobreestiman sus propios
síntomas, creyendo que los demás se están dando cuenta de su ansiedad y malinterpretando sus reacciones en
función de esa creencia. Al enfrentarse a una de esas situaciones, desarrolla síntomas físicos (palpitaciones, temblor,
sudoración, tensión muscular, sequedad de boca, etc.) y psicológicos (hipersensibilidad ante los comentarios, baja
autoestima, dificultades de atención y concentración, problemas de articulación del lenguaje). Los casos más leves
no acuden a tratamiento porque han acomodado sus rutinas para evitar las situaciones temidas. En los casos que
acuden a tratamiento, la mejoría es notable, aunque en muy pocos casos se consigue la desaparición completa de
los síntomas. Una de las complicaciones más frecuentes de este trastorno es el alcoholismo “social”.
 En las formas
leves, muchas personas recurrirán a fármacos cuando tengan que hablar en público, (b-bloqueantes o
benzodiacepinas). En las formas graves se recomiendan los ISRS como primera opción. El tratamiento psicológico es
el tratamiento de elección y suelen utilizarse sobre todo las técnicas cognitivo- conductuales.

3. Agorafobia:
Se define como el miedo o ansiedad a aquellas situaciones en las que el paciente se siente
desamparado, y en las que considera que sería difícil escapar o conseguir ayuda.
Es un trastorno típico de mujeres
jóvenes. Los situaciones típicamente evitadas son los transportes públicos (subterráneo el peor), las multitudes, los
espacios abiertos (grandes mercados, estacionamientos), los sitios cerrados (teatros, cines). Las conductas de
evitación restringen la movilidad del paciente, en las formas graves, apenas puede salir de su domicilio. La mayoría
de los casos de agorafobia presentan también crisis de angustia. 
El aislamiento del paciente con agorafobia puede
en ocasiones confundirse con el retraimiento social grave del paciente depresivo aunque, en el primer caso, la causa
reside en el miedo a encontrarse en lugares que considera inseguros.
El tratamiento se basa en las técnicas
cognitivo-conductuales. Se han desarrollado modelos de tratamiento psicológico basados en las nuevas tecnologías
(apoyo telefónico, vía SMS, realidad virtual). Los antidepresivos son esenciales en los casos de agorafobia secundaria
a un trastorno de angustia o cuando el paciente ha desarrollado un episodio depresivo secundario a la agorafobia. 


B)Trastorno de angustia:
Se define por la aparición de crisis de angustia (ataques de pánico según terminología
anglosajona) que inicialmente son espontáneas e inesperadas y siguen un curso recurrente. Predomina en mujeres
(2:1) y prevalece al final de la adolescencia y entre los 30 y 40 años.

Diagnóstico

Es un episodio de inicio brusco que alcanza su máxima intensidad en unos minutos. Las primeras crisis son vividas
como espontáneas e inesperadas; incluso pueden llegar a despertarle durante el sueño.
Durante la crisis se
despliega un repertorio florido de síntomas físicos que se acompañan de la sensación de que algo grave está
pasando, lo que provoca la búsqueda inmediata de ayuda médica. Es muy típica la hiperventilación, que puede
provocar síntomas físicos adicionales por la alcalosis respiratoria. Se deben cumplir, al menos, cuatro o más de los
criterios diagnósticos y la duración media es de 30-45 minutos hasta su cese completo, quedando el paciente
exhausto.

(1) Palpitaciones, “golpeteo” del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

(2) Sudoración
(3) Temblores o sacudidas
(4) Sensación de dificultad para respirar o de asfixia
(5) Sensación de ahogo
(6) Opresión o malestar torácico
(7) Náuseas o molestias abdominales
(8) Inestabilidad, mareo, aturdimiento o desmayo
(9) Escalofríos o sofocos
(10) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
(11) Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sensación de “separarse de uno mismo”)
(12) Miedo a perder el control o a volverse loco
(13) Miedo a morir
Número de síntomas para cumplir el criterio de crisis de angustia

Diagnóstico diferencial

Los pacientes pueden tardar en consultar varios años tras haber realizado un recorrido por diferentes especialistas
médicos. Las causas médicas más frecuentes que cursan con síntomas de ansiedad parecidos a los de las crisis de
angustia son: Intoxicación por estimulantes del SNC, abstinencia de depresores del SNC, crisis asmática, cardiopatía
isquémica, hipertiroidismo.
Además, pueden darse crisis de angustia en el marco de otros trastornos psiquiátricos:
fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno depresivo 


Curso y pronóstico 

Es un trastorno crónico y recurrente. Se describe una tendencia al abuso de ansiolíticos y alcohol (30 %), episodios
depresivos (60-90 %) e intentos de suicidio (20 %). Los factores de mal pronóstico son:
o Crisis de angustia inicialmente graves. 

o Agorafobia grave inicial. 

o Mayor duración de la enfermedad. 

o Depresión comórbida. 

o Antecedentes de separación de la figura paterna/materna. 

o Alta sensibilidad interpersonal 

o Falta de apoyo social (soltería). 


Tratamiento

Tratamiento de las crisis (fase aguda o abortivo): Cualquier benzodiacepina vía oral. Instruir al paciente en el
control de la hiperventilación e informarle las características del trastorno y de la ausencia de riesgo físico. 

Tratamiento para prevenir nuevas crisis (tratamiento profiláctico): Se prefieren los ISRS por su buen perfil de
efectos adversos y quedando el resto de antidepresivos como fármacos de segunda línea. Se recomienda ir subiendo
de a poco la dosis (por los efectos “activadores” de los antidepresivos que pueden agravar inicialmente la ansiedad).
Un inconveniente adicional es su latencia de respuesta, que puede tardar 3-4 semanas en aparecer. Por este motivo,
se recomienda añadir alguna benzodiacepina esas semanas iniciales, para posteriormente ir retirándola y continuar
con el antidepresivo, aproximadamente, un año más tras el control de las crisis (a partir de entonces se retiran
gradualente). El entrenamiento en técnicas de relajación es de utilidad para evitar que las crisis alcancen gran
intensidad. 

Tratamiento de las complicaciones psicológicas: Se basa en las técnicas cognitivo- conductuales. Las técnicas de
exposición interoceptiva permiten aumentar la tolerancia de los pacientes ante sus síntomas físicos y el
entrenamiento en relajación puede ayudar a controlar la ansiedad anticipatoria en algunos casos. El uso combinado
de farmacoterapia y técnicas cognitivo-conductuales ha demostrado mayor eficacia que cualquiera de los
tratamientos por separado, así como una mayor duración de los resultados a largo plazo.

C) Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por un estado de ansiedad y preocupación crónico (más de 6
meses) que el individuo no puede controlar y se manifiesta en forma de síntomas diversos. Tiende a aparecer en la
juventud y afecta más a las mujeres(2:1).

Diagnóstico

Estado de preocupación excesiva desencadenado por los detalles más insignificantes de su vida cotidiana, problemas
para conciliar el sueño, irritabilidad, inquietud psicomotriz y somatizaciones diversas (tensión muscular, cefaleas,
sudoración, palpitaciones, molestias digestivas), su capacidad de atención y concentración se ve reducida.

Curso y pronóstico
Tiende a la cronicidad, con períodos de exacerbación derivados de situaciones estresantes. Tienen un importante
riesgo de abusar o depender de sustancias como el alcohol y las benzodiacepinas.

Tratamiento

El abordaje psicológico consigue mejores resultados a largo plazo, respecto de los medicamentos, mediante la
corrección los procesos cognitivos erróneos que contribuyen a la cronificación de la ansiedad. Farmacológicamente,
la primera línea la constituyen los ISRS (con las mismas consideracones que en el tto de la angustia). La pregabalina
tiene una eficacia probada y cada vez se emplea más en este tipo de trastornos. Los b-bloqueantes pueden actuar
aliviando los síntomas periféricos de ansiedad y disminuyendo la necesidad de otros fármacos.

Manejo del paciente ansioso


Es importante abordar al paciente de forma que se sienta seguro y entendido cuando sufre importantes
manifestaciones de ansiedad. Cuando se inicia la farmacoterapia del paciente, se debe hacer un seguimiento del
tratamiento hasta lograr estabilizar la dosis y que remitan las manifestaciones clínicas. Es importante que el médico
de atención primaria realice un seguimiento de las prescripciones de benzodiacepinas para evitar que surjan
complicaciones de abuso o dependencia de estos fármacos.
4- Trastornos relacionados con la adaptación a situaciones estresantes:
Serie de trastornos que tienen en común la existencia de un factor estresante conocido que actúa como
desencadenante, surgiendo una respuesta o reacción, a dicho factor.

Características de un acontecimiento que lo hacen perturbador:
o ambigüedad (no saber si va a ocurrir o no) 

o incertidumbre (si se podrá controlar o no) 

o su mayor duración 

o el mayor tiempo de latencia hasta que se produzca 

o la escasa información sobre el mismo 

Una reacción, por su intensidad, duración y consecuencias biopsicosociales, puede considerarse normal y adecuada
o, por el contrario, el indicio de un trastorno mental.



Trastorno por estrés post traumático



Aparece como consecuencia directa de un factor estresante extraordinario que es el factor causal primario y
primordial, de manera que en su ausencia, no se hubiera producido el trastorno. No siempre la persona está
abocada a presentar el trastorno ya que hay componentes de vulnerabilidad y otros de tipo protector que median en
su desarrollo. 


Epidemiología


  prevalencia del 1 al 3 % 

 los varones tienden a experimentar más acontecimientos traumáticos que las mujeres, pero éstas,
vivencian acontecimientos de mayor impacto (por ejemplo, una violación), por lo tanto, las mujeres
desarrollan dos veces más TEPT que los hombres 

 Adultos jóvenes

Naturaleza del acontecimiento traumático


Existen tres tipos de acontecimientos capaces de producir TEPT:
o catástrofes naturales (inundaciones, huracanes, terremotos, etc.) 

o accidentes (de tráfico, de trabajo, domésticos) 

o ser víctimas de delitos (robos, agresiones, secuestros, violaciones, etc.). 

Cuanto más inesperado e intencionado sea el suceso, mayor será el riesgo de presentar síntomas.
Sujetos vulnerables:
 la existencia de antecedentes psiquiátricos personales 

 acumulación de otros factores estresantes (sucesos traumáticos previos, problemas económicos o
familiares) 

 déficit en los sistemas de apoyo social (familia, amigos)

Diagnóstico

los síntomas del TEPT pueden agruparse en: 

reexperimentación: vivencia de imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback recurrentes,
sensación de estar reviviendo la experiencia y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerden al
trauma. 

evitación de los estímulos asociados al suceso: los pacientes tienden a evitar pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares y personas asociados al trauma. 

estado de hiperactivación fisiológica: estado permanente de ansiedad con insomnio de conciliación, irritabilidad,
dificultad de concentración, inquietud motora, hipervigilancia y respuesta de sobresalto exagerada. 

disociativos: estos síntomas ponen de manifiesto las dificultades que experimenta el sujeto para “encajar” el
acontecimiento vivido. Pueden producirse experiencias de despersonalización y desrealización, y dificultades para
recordar algunos detalles importantes del suceso (amnesia lacunar disociativa o psicógena). Los afectados también
suelen tener la sensación de estar aturdidos, embotados, con problemas para responder emocionalmente a las
demandas del entorno. 

Se calificará en TEPT agudo cuando los síntomas no duren más de 3 meses y, a partir de esa duración, se hablará de
TEPT crónico. Excepcionalmente, el TEPT no deriva de un trastorno por estrés agudo (desarrollo de los síntomas en
las primeras cuatro semanas de acaecido el hecho traumático); si luego de seis meses de transcurrido el evento
traumático, alguna circunstancia reactiva los recuerdos o expone al paciente de una forma tal, que se pone en
marcha un TEPT, se clasificará el TEPT de inicio demorado o diferido.

Diagnóstico diferencial

Trastorno por estrés agudo: sus características temporales lo diferencian (inicio dentro de las primeras 4 semanas
tras la aparición del factor estresante y duración de hasta 4 semanas), Trastornos de adaptación (no tienen un
patrón de síntomas específico), Trastorno de ansiedad generalizada (no hay reexperimentación ni tampoco una
experiencia traumática), Trastorno de angustia con agorafobia (crisis y evitación fóbica sin relación con experiencia
traumática), Depresión luego de experiencia traumática (no hay hiperactivación ni síntomas intrusivos)

Curso y pronóstico


Es un trastorno mental con elevada cronicidad. Factores asociados a evolución crónica son: 

o género femenino 

o mayor número de síntomas de TEPT
o antecedentes psiquiátricos de trastornos de ansiedad, del humor o de abuso/dependencia
de sustancias
o enfermedades médicas comórbidas 

o trauma infantil


 Tratamiento 

Los ISRS se consideran los fármacos de primera elección, se han usado los b-bloqueantes para reducir la
hiperactividad adrenérgica típica de la respuesta aguda al estrés. Las benzodiacepinas pueden ser útiles en
determinados casos para controlar los trastornos del sueño, las alteraciones emocionales y los problemas de
comportamiento.
Las intervenciones deben adaptarse a las diferentes fases por las que pasa la persona tras vivir un suceso traumático:
o Fase I: Aumentar la sensación de seguridad y estabilidad personal, reducir los síntomas y
crear una alianza terapéutica. 

o Fase II: Trabajar con el suceso traumático 

o Fase III: Reestructurar el esquema personal e integrar el suceso en la biografía del sujeto,
siendo capaz de enfocarlo en forma positiva.

Las técnicas conductuales buscan la desensibilización del sujeto ante los estímulos relacionados con el
acontecimiento y la superación de las posibles fobias postraumáticas.
Las técnicas cognitivas buscan reducir la repercusión emocional del acontecimiento y corregir las distorsiones del
pensamiento que hayan aparecido (ej: culpa del superviviente).
La EMDR (desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares) es una técnica psicológica desarrollada
para el tratamiento del TEPT destacando la utilización de la estimulación bilateral y alternante del cerebro, ya sea
con movimientos oculares, sonidos o golpes, como método de relajación que permita la exposición en imaginación a
los sucesos traumáticos.

Manejo del paciente con TEPT


 determinar el diagnóstico 

 valorar la gravedad del cuadro

 considerar los factores estresantes desencadenantes 

 evaluar los recursos sociales del paciente
 determinar las repercusiones en terceras personas
Se deberá preguntar por la presencia de ideas de muerte o ideación autolítica.

El tratamiento de la mayor parte de estos pacientes puede realizarse en el ámbito de la atención primaria.
El médico ayudará al paciente en su proceso de recuperación: 

o conversando sobre los síntomas, 

o ayudándole a abordar los recuerdos desagradables, 

o haciéndole ver qué tipo de estrategia de afrontamiento está utilizando, y controlando la
prescripción farmacológica.

Trastornos de la personalidad
Se define a la personalidad como el patrón constante de conductas, pensamientos y emociones que muestra una
persona desde el inicio de la vida adulta (en los niños aun no esta constituida) Hay dos conceptos dentro de la
personalidad:
- El temperamento que se refiere a los aspectos de la personalidad que vienen determinados por la
herencia o factores biológicos.
- El carácter que se refiere a rasgos de la personalidad determinados por el ambiente
Los trastornos de la personalidad son la expresión desadaptativa de tipos de personalidad que, por lo demás, son
sanas y adaptatitvos. Que sea desadaptativa implica que causa sufrimiento en el sujeto. El DSM-5 define a los rasgos
de personalidad como patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y uno
mismo. El trastorno de la personalidad se da cuando estos rasgos que son egosintonicos (es decir, la persona se
siente bien como es ), se hacen inflexibles y desadaptativos y generan un malestar o deterioro funcional. La
diferencia con un paciente neurótico es que los síntomas en este último son autoplásticos, es decir, repercuten en su
propio perjuicio y sufrimiento y son experimentados como egodistonicos. Los síntomas del trastorno de la
personalidad son aloplasticos, es decir, repercuten en los demás y son plenamente aceptados por el paciente
Manifestaciones clínicas
Se distinguen 10 tipos de trastorno de la personalidad, reunidos en 3 grupos por las similitudes que presentan en sus
características
Grupo A: raros o excéntricos
Trastornos de la personalidad
Paranoide Desconfianza excesiva o injustificada, suspicacia, hipersensibilidad y restricción afectiva
Esquizoide Dificultad para establecer relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos y tiernos,
 indiferencia a la aprobación o la crítica
Esquizotipico Anormalidades de la percepción, del pensamiento, del lenguaje y de la conducta que no llegan
a reunir los criterios de la esquizofrenia

Grupo B : dramáticos, emotivos o inestables

Trastornos de la personalidad
Antisocial Conducta antisocial continua y crónica en la que se violan los derechos de los demás; se
presenta antes de los 15 años y persiste en la edad adulta
Limite Inestabilidad del estado de ánimo, la identidad, la autoimagen y la conducta interpersonal
Histrionico Conducta teatral, reactiva y expresada intensamente, con relaciones interpersonales marcadas
por superficialidad, el egocentrismo, la hipocresía y la manipulación
Narcicista Sentimientos de importancia y grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de
atención y admiración, explotación interpersonal

Grupo C: ansiosos o temerosos

Trastornos de la personalidad
Por evitación Hipersensibilidad al rechazo, la humillación o la vergüenza, retraimiento social a pesar del
deseo de afecto y baja autoestima
Dependiente Pasividad para que los demás asuman las responsabilidades y decisiones propias,
subordinación e incapacidad para valerse solo, falta de confianza en sí mismo
Obsesivo- Perfeccionismo, obstinación, indecisión, excesiva devoción al trabajo y al rendimiento;
compulsivo dificultad para expresar emociones cálidas y tiernas

Diagnostico
El diagnostico de estos trastornos se dificulta por el hecho de no haber métodos objetivos o de laboratorio,
basándose solo en el criterio del médico. La dificultad también radica en la necesidad de varias entrevistas para
identificar un patrón de conducta.
Para el diagnostico las características definitorias:
- Deben aparecer antes del comienzo de edad adulta
- Deben ser típicas del funcionamiento a largo plazo del sujeto
- No deben aparecer exclusivamente durante un episodio de otro trastorno psíquico
Diagnóstico diferencial
- Rasgos de la personalidad que no alcanzan el umbral de trastorno
- Trastorno del estado de animo
- Trastorno de ansiedad
- TEPT

Tratamiento
Tratamiento
El tratamiento consta de psicoterapia, tratamiento farmacológico y hospitalización si fuese necesario. Se lleva a cabo
en centros de atención especializada, por especialistas en salud mental ya que excede al médico de familia. El
objetivo principal del es que el sujeto tome conciencia de su funcionamiento y logre controlar aquellas conductas
que sean más desadaptativas. Las dificultades en tratamiento dependen del tipo de trastorno de la personalidad.
Ellas son:
-Paranoide: Desconfianza hacia el profesional (evitar que esto afecte a la relación). No siguen las recomendaciones.
Pueden ver alianzas con otros miembros familiares contra él. Posibles demandas por lo que consideran un trato
injusto.
-Esquizoide: Acuden poco al médico. No siguen las recomendaciones. Difícil de conectar y establecer una buena
relación
- Antisocial: Pueden ser muy seductores cuando pretenden conseguir algo. Pueden avisar por una urgencia y
mostrarse molestos por hacerles ver que no era tal urgencia. No siguen las recomendaciones. Pueden llegar a robar
recetas para traficar con ellas (en el caso de los drogodependientes).
- Limite: Chantaje emocional. Difícil relación, ya que se puede pasar de ser el mejor al peor médico del mundo.
Controlar el uso de tranquilizantes y drogas de abuso.
- Histrionico: Cuidado con el manejo de la seducción en la relación médicopaciente
-Por evitación: No preguntarán sobre dudas diagnósticas y de tratamiento. Puede que no consulten por no parecer
“tontos”. Cuidado con el trato para que “no se perciban como incompetentes”.
-Por dependencia: Muy frecuentadores de médicos con empatía. Consultan todo tipo de situaciones médicas y no
médicas. Cuidado con el manejo de situaciones que puedan interpretar como de abandono.
-obsesivo: Muy puntillosos con la puntualidad y con las recetas. Tendencia a ser hipocondríacos.
Psicoterapia
Es importante escuchar las preocupaciones del paciente. Los pasos del proceso terapéutico son los siguientes:
-Recolección de datos: se hace en las primeras entrevistas e incluye datos del paciente, motivo de consulta, situación
actual del problema, antecedentes, tratamientos pasados y actuales
- Contrato terapéutico: se establece lo que se va a tratar, con qué frecuencia, por cuanto tiempo
- Alianza terapéutica: establecer una buena relación medico-paciente
-Manejo de las transferencias y contratransferencias: tener conciencia de las reacciones del paciente y de las propias
-Fase intermedia de avance con algunas resistencias: es frecuente la ambivalencia ante el cambio y la aparición de
resistencias inconscientes a lo largo del proceso
-Finalización: el paciente tiene mejor comprensión del problema y se siente confiado para manejarlo (si la evolución
del tratamiento fue favorable)
Hay distintos enfoques psicoterapéuticos: psicoanalíticos, humanístico-experimentales, conductuales, cognitivos, de
tercera generación, de orientación sistémica y de orientación integradora.
Tratamiento farmacológico
Los fármacos más usados en atención primaria de la salud son los ansiolíticos, hipnóticos y los antidepresivos
BZD
Son los más empleados para ansiedad. Interactúan con el receptor GABA-A, potenciando la acción inhibitoria del
GABA a nivel pre y postsinaptico, facilitando la apertura del canal de CL- y produciendo hiperpolarización con la
consiguiente inhibición de la transmisión sináptica.
Su ingestión con el estómago vacío aumenta la absorción, mientras que la toma con antiácidos que
contengan aluminio o fármacos que retrasen el vaciado gástrico reduce la velocidad de absorción. Se metabolizan en
el hígado, por lo que en los pacientes con alteraciones hepáticas y ancianos deben emplearse BZD de metabolización
más fácil como e lorazepam y oxazepam. La eliminación es por orina y una pequeña parte por bilis y heces.
Poseen propiedades ansiolíticas, hipnóticas, anticonvulsivantes y relajantes musculares. En dosis bajas son
ansiolíticos, en dosis medias hipnóticos, sedantes y miorrelajantes, en dosis altas son anticonvulsivantes.
Tienen un amplio margen de seguridad. En las intoxicaciones agudas rara vez se produce la muerte salvo que se haya
asociado a otros fármacos o alcohol o se llegue a depresión respiratoria grave. Los principales efectos adversos son:
- Sedación excesiva - ataxia
- Somnolencia - Confusión
- Hipotonía muscular - Desorientación
- Disminución de los reflejos en general - Desinhibición conductual
- Amnesia anterógrada
Si se detecta que un paciente está incrementando la dosis de BZD se debe sospechar que ha desarrollado tolerancia.
Debido a este efecto adverso, muchas guas recomiendan la limitación del empleo de BZD a 2 meses, con un tercer
mes destinado a su retirada gradual para reducir el número de casos de dependencia
Contraindicaciones:
- Pacientes que deban manejar maquinaria - Primer trimestre de embarazo
peligrosa/conducir - Durante el parto para evitar depresión
- Pacientes que deban estar en sitios altos respiratoria del recién nacido
- Miastenia gravis - Mujeres lactantes

Usar con precaución en:

- Patología respiratoria grave o asma
- Deterioro cognitivo
- Cuadros confusionales
Beta bloqueantes
Son eficaces para reducir la ansiedad secundaria a la activación del sistema nervioso simpático. Uno de los más
empleados es el propranolol. Sus indicaciones son:
- Fobia social
- Conductas agresivas en trastornos de ansiedad
- Conductas agresivas en trastornos de la personalidad
- Auxiliar en otros trastornos tales como trastornos de angustia, trastorno de ansiedad generalizada.
TEPT y fobias
Tienen la ventaja de no producir dependencia ni sedación, por lo cual son compatibles con la conducción de
vehículos
Hipnoticos no benzodiacepinicos : zolpidem, zopiclona, zaleplon
Utilizados para trastornos del sueño. Son sustancias que presentan la capacidad de inducir, mantener o alargar el
tiempo de sueño.
Zolpidem : reduce el periodo de latencia del sueño, mejora su calidad y tiene escasa capacidad para producir
dependencia
Zopiclona: escasa capacidad para producir dependencia. Puede disminuir ligeramente el rendimiento psicomotor,
pero en menor medida que la BZD
Zaleplon: acción rápida y semivida muy corta, por eso se usa fundamentalmente para los problemas de inducción del
sueño
Antihistaminicos
Los de primera generación poseen un efecto hipnoinductor que puede inducir tolerancia
IRSS
Evitan que el neurotransmisor vuelva a ser trasladado al interior de la célula, de manera que permanece más tiempo
en el espacio sináptico potenciando así su efecto. Tienen metabolización hepática y excreción renal. El principal
efecto es la reducción de los síntomas de depresión.
Las ventajas sobre las BZD radican en su mayor eficacia terapéutica a medio y largo plazo, la ausencia de poder
adictivo, la ausencia de sedación, la compatibilidad con dosis moderada de alcohol, la facilidad de dosificación, el
perfil de efectos secundarios favorables. Su principal inconveniente es que tardan 2-3 semanas en empezar a ejercer
efecto. Además requieren toma continuada por periodos prolongados (12-24 meses )
Los efectos adversos son:
- Nauseas - Aumento de peso y estreñimiento (
- Anorexia paroxetina )
- Nerviosismo o agitación - Agresividad y aumento del riesgo de suicidio
- Insomnio en menores de 18 años
- Perdida de la libido Síndrome serotoninergico ( caracterizado por
- Anorgasmia temblor, taquicardia, confusión e hipertermia) cuando
- Pérdida de peso y diarrea (fluoxetina, se utiliza junto a IMAO u otros agentes que aumenten
sertralina y citalopram) los niveles de serotonina

Las alteraciones gastrointestinales suelen ser la causa del abandone del tratamiento inmediato. Sin embargo, si el
paciente puede tolerarlas tienden a desaparecer después de las primeras semanas.
En algunos sujetos puede aparecer el síndrome de retirada de los IRSS caracterizado por mareo, vértigo,
inestabilidad en la marcha, confusión, nauseas/vómitos, cansancio, cefaleas, insomnio, mialgias, escalofríos. Aparece
2-5 días después de su retirada brusca luego de mínimo 1 mes de uso. Se cree que es debido a la disminución aguda
de la serotonina sináptica en el contexto de desensibilización de los receptores serotoninergicos