SOCIOLOGÍA DE

LA SALUD

G R A D O E N
T R A B A J O S O C I A L

C U R S O 2 0 2 2 - 2 0 2 3
 TEMA 1
LA SOCIOLOGÍA DE LA SALUD COMO DISCIPLINA

1.1. Ciencias sociales y salud.

1.2. Orígenes y desarrollo de la Sociología de la Salud.

1.3. Concepciones de la salud.

1.4. Perspectivas teóricas en el estudio de la salud y la enfermedad.

1.1. Ciencias sociales y salud

¿Por qué las ciencias sociales se interesan por el estudio de la salud?

1. La salud y la sanidad constituyen elementos básicos de la estructura social y

pueden promover el cambio social (la erradicación de las enfermedades
epidémicas motor de transformación).
2. La preocupación por el bienestar individual y colectivo es creciente (la salud es:
el valor más preciado, un tema mediático, objeto de mercado, un derecho...).
3. Importancia crucial del sector sanitario (interés político, poder económico,
inversiones tecnológicas, capital humano ...).
4. Cambios en las pautas de morbilidad (de la prevalencia de enfermedades
infecciosas a prevalencia de enfermedades crónicas).
5. Importancia creciente de la medicina preventiva.
6. Emergencia de nuevas patologías con la transformación/modernización social.
7. Evidencia empírica de los determinantes sociales en la salud y de los efectos
sociales de la enfermedad (trabajo → enfermedad; enfermedad → altera roles,
relaciones, puede acarrear exclusión, desempleo, pobreza).
8. Preocupación por los aspectos sociales en la práctica médica.

En definitiva, para la consecución del bienestar son necesarias las ciencias biomédicas y
las ciencias sociales. La compleja relación entre los factores sociales y la salud origina
un campo sustantivo de conocimiento: la sociología de la salud.

1.2. Orígenes y desarrollo de la Sociología de la Salud Perspectiva histórica de la

disciplina

• ANTECEDENTES REMOTOS
• ANTECEDENTES INMEDIATOS: Estados Unidos década de los 30 y 40 siglo
XX (nuevos intereses científicos –Escuela de Chicago, Universidad de Yale- y
desarrollo de los Institutos Nacionales de Salud)
• INICIO ACTIVIDAD ACADÉMICA: Estados Unidos 1954
• DESARROLLO EN EE UU: década de los 60 espectacular incremento (ASA).
Causas: sistema sanitario, gasto sanitario, crecimiento de la enseñanza
universitaria y movimientos sociales
• DESARROLLO EN EUROPA: desde finales de los 60
• CAMBIO DE DENOMINACIÓN: de la Sociología de la Medicina a la Sociología
de la Salud
1.2. Orígenes y desarrollo de la Sociología de la Salud La Sociología de la Salud en
España

• FACTORES DETERMINANTES DE SU EVOLUCIÓN: régimen político,

autarquía, organización de la ciencia y corporativismo
• IMPORTANCIA DE LOS MÉDICOS HUMANISTAS (Marañón, Laín Entralgo,
López Piñero, López Ibor, Castilla del Pino)
• INTENTOS SOCIOLÓGICOS ECLIPSADOS (Severino Aznar, Encuesta sobre
la profesión médica)
• INICIO: década de los 70. Doble desarrollo (Madrid y Barcelona)
• PRINCIPALES AUTORES: de Miguel, Rodríguez y Durán
• TEMAS DE ESTUDIO ACTUALMENTE

1.3. Concepciones de la salud

CONCEPCIONES MÉDICAS:

• Somática: bienestar del organismo físico (predominante)

• Psíquica: relación entre el cuerpo y la psique.
• Sanitaria: salud colectiva. Prevención. Circunstancias que originan su aparición.
Determinantes de la salud.

CONCEPCIONES EN LAS CIENCIAS SOCIALES:

• Político-legal: Tutela legal → derecho exigible. Intervención progresiva.

• Delitos contra la salud (el caso español).
• Económica: elemento estratégico en la producción. Incremento gasto sanitario.
• Social: Relatividad cultural. Determinantes sociales.

CONCEPCIÓN IDEAL:

• OMS: bienestar físico, mental y social. Supone un avance, pero presenta

limitaciones.

1.4. Perspectivas teóricas en el estudio de la salud y la enfermedad

1. ANTROPOLÓGICA: estudio de las diferencias culturales en el modo de

enfrentarse a la enfermedad
2. FUNCIONALISTA: estudio de la enfermedad como estado social desviado
3. INSTITUCIONALISTA: estudio de las organizaciones burocráticas socio-
sanitarias
4. ECOLÓGICA: estudio de las distribución espacial y temporal de las
enfermedades
5. INTERACCIONISTA: estudio de los aspectos procesuales y de las relaciones
interpersonales durante la enfermedad
6. CONFLICTIVISTA: estudio del acceso a la salud en función de las desigualdades
y diferencias
7. GLOBALIZADORA: estudio de la enfermedad como manifestación de una
sociedad enferma
 La Salud y la Enfermedad:
Aspectos biológicos y sociales.
CONTENIDOS CURRICULARES.

Por

Ana Lía Kornblit y Ana María Mendes Diz.

Grupo Editor
Aique.

Primera edición:
2000.
Capital Federal.

Este material
es de uso
exclusivamente
didáctico.

1
Capítulo 1

El proceso salud-enfermedad

En este capítulo analizaremos diversas concepciones de salud, diversas vivencias de enfermedad y

diversas prácticas en relación con la salud teniendo en cuenta el contexto histórico-social, porque la
conducta relacionada con la salud y la enfermedad se aprende y se realiza en dicho contexto, que da
contenido y significado a esos conceptos.

1. ¿Qué es la salud?

Si en este momento hiciésemos esta pregunta a diversas personas, recibiríamos diversas

respuestas.
No es lo mismo la salud para un docente, para un médico, para un abogado, para alguien que
circunstancialmente estuviera presente en el momento en que se hablara del tema. La diversidad de
respuestas deriva de diferentes formaciones profesionales, contextos socioculturales específicos,
etapas vitales, etcétera.
Analizaremos, entonces, algunas concepciones de salud según el enfoque de varias disciplinas que
tienen que ver con ella. Si bien algunas corresponden a ciertos momentos históricos del pasado, esas
concepciones coexisten con las actuales.

Concepciones médicas

Las concepciones médicas de la salud surgen, desde el punto de vista de la medicina, como
actividad profesional; sin embargo, hay diferencias entre ellas según se ponga el énfasis en la salud
somático-fisiológica, en la psíquica o en la sanitaria.

• La concepción somático-fisiológica parte de la enfermedad en el organismo físico. La salud

es, en esta concepción, el bienestar del cuerpo y del organismo físico, y la enfermedad es el
proceso que altera este bienestar. Es evidente el peso que tiene esta concepción de la salud en
la opinión colectiva y en la propia práctica médica y no puede negarse que la mayor parte del
desarrollo de la medicina proviene de los adelantos en esta dimensión. Esquemáticamente
puede enunciarse diciendo que si el organismo físico no posee alteraciones visibles, existe
salud y sólo cuando haya una alteración del organismo existirá enfermedad.
Aún hoy la enseñanza de la medicina, la exploración y examen del enfermo y la terapéutica
habitual se basan principalmente en la identificación de alteraciones en el organismo en el
nivel fisiológico. No en vano se conocía antiguamente a los médicos con el nombre de
"físicos", y aún en los países de habla inglesa (physician), ya que, tanto por sus instrumentos
como por sus actos, la profesión era identificada por el público con la manipulación de los
aspectos físicos del cuerpo humano. El éxito de la medicina somática, avalado por los
numerosos descubrimientos en biología, física y química, contribuyó directamente a que ésa
fuera la forma fundamental de practicar la medicina, o sea, diagnosticar la enfermedad y curar
el organismo físico. La concepción somática de la salud ha transcurrido más pendiente de la
enff1rmedad que de la salud durante la mayor parte de la historia.

• La concepción psíquica de la salud implica el reconocimiento de la estrecha interrelación

entre cuerpo y psique en el organismo humano, lo que lleva a no restringir la experiencia de
salud ala salud orgánica únicamente. En la historia de la medicina, la salud psíquica aparece
como una categoría residual o, al menos, de importancia menor.
Puede decirse que la limitación fundamental con que se enfrenta la concepción psíquica de
la salud es la subjetividad y la indeterminación de sus manifestaciones, en comparación con
las manifestaciones somáticas. La sensación de bienestar psíquico es, en última instancia, una

6
 experiencia subjetiva frente a la que el médico no puede aducir pruebas "objetivas" de salud -
como ausencia de gérmenes u otras causas patógenas- resultado de análisis y comprobaciones
clínicas. El ejemplo más obvio del subjetivismo de la concepción psíquica de la salud es el
caso del dolor. Aun siendo los tejidos musculares y nerviosos aparentemente semejantes y la
agresión patógena de la misma intensidad, la sensibilidad de -dos individuos puede ser muy
diversa, sin que puedan establecerse medidas científicas objetivas acerca de la diversa
intensidad del dolor que sufren dos pacientes.

• La concepción sanitaria de la salud, propia de la salud pública como disciplina, coloca el

énfasis en la salud colectiva de una población más que en la salud individual, como acabamos
de ver en las dos concepciones descriptas más arriba.
Se caracteriza por tener un enfoque preventivo de los problemas de diversos grupos sociales
diferenciados por edad, sexo, nivel socioeconómico, etcétera. Realiza generalizaciones, a
semejanza del diagnóstico individual de la medicina clínica, orientadas a identificar el grado
de salud o de enfermedad de una comunidad. Para llegar a esas conclusiones, los sanitaristas
establecen medidas de lo que se considera saludable para cada comunidad o región de un país.
Estas valoraciones de lo que se considera normal o patológico oscilan entre ciertos márgenes.
La "normalidad", desde el punto de vista estadístico, se define en cada sociedad de acuerdo
con un cúmulo de circunstancias económicas, sociales, del medio ambiente, climáticas, que
condicionan lo que se considera aceptable o "normal" en cada sociedad. Una desviación de la
"norma", en individuos o en grupos, no supone necesariamente un estado anormal, aunque
indica al médico clínico o al sanitarista que existen algunos factores a los que se debe prestar
especial atención.
Esta concepción no aparece hasta el siglo pasado, cuando la magnitud de los problemas
planteados por la industrialización y la urbanización, derivados del traslado de grandes masas
que pasan a vivir en condiciones infrahumanas en los cinturones industriales de las primeras
ciudades fabriles, acelera la necesidad de que el Estado adopte una actitud decidida para
tutelar la salud de la población.
La concepción sanitaria de la salud posee un contenido amplio ya que se refiere
esquemáticamente a dos aspectos:

• el medio ambiente físico, en el que se analizan las condiciones que facilitan u

obstaculizan la difusión de la enfermedad teniendo en cuenta la totalidad del mismo:
tierra, agua, aire, alimentos en sus diversas formas, etcétera.
• las personas que ocupan el medio ambiente, a las que se -agrupa por sus condiciones
personales, como edad, sexo y su adscripción a determinados grupos sociales de
residencia, trabajo, etcétera, identificando problemas de salud, estableciendo programas
para actuar sobre ellos y controlando los resultados de la acción.

7
Concepciones sociales

Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la concepción de salud también responde a diferentes
enfoques disciplinares, según se la conciba desde el derecho, la economía o la sociología, entre otras.

• La concepción político-legal de la salud la considera como un bien general que interesa a

todos. Cuando este bien es tutelado por el ordenamiento jurídico de un país, se convierte
en derecho exigible por los ciudadanos según una amplia variedad de reconocimientos.
Jurídicamente, más que de un derecho a la salud habría que hablar de un derecho a la
integridad física, lo cual supone la protección por parte del Estado en aquellos casos en
que la integridad pueda verse en peligro. A este derecho a la integridad física corresponde
correlativamente el deber y la obligación de mantenerla, reconocidos por todos los
códigos penales, que, por lo tanto, identifican como delitos los actos que atentan contra
ella. El atentar contra la salud, propia o ajena, es penado por el Estado, dado que ello
supone un ataque aun bien que debe protegerse.
Esta concepción de la salud, se extiende por todas las latitudes y los sistemas políticos y,
aunque las variedades de su reconocimiento como derecho sean diferentes entre diversos
sistemas, existe un consenso común universal en la concepción político-legal de la salud
que se reconoce en la Declaración Universal de Derechos Humanos.

• La concepción económica se impone en el mundo desarrollado debido a la importancia

que la salud posee para la eficacia del factor humano en los procesos productivos, a los
que aporta un elemento único y costoso. En otras épocas, el factor humano no era
considerado un factor estratégico, lo cual llevaba a su poca estimación económica,
mientras que un factor escaso como el capital atraía la atención principal y la
preocupación del empresariado. En la situación actual, el factor humano ha pasado a
constituir un elemento estratégico de los procesos productivos; de ahí la relevancia de
mantener la "productividad humana", para lo cual es necesario contar con una "buena
salud".

Un distinguido pensador francés, Alfred Sauvy,1 ha escrito: “…los objetivos económicos y ético y
no se concilian sino raramente (…) en los numerosos casos en que las vidas humanas están en
competencia con bienes materiales, se impone una elección…” y en su obra expone una serie de
dilemas éticos a partir de casos en que los que la vida humana está en conflicto con un objetivo
económico. Valdría la pena dedicarles algunas reflexiones.
Un organismo competente en el tema ha dicho en 1973 que no faltan los medios técnicos para
poder hacer menos perjudiciales a los combustibles o a sus humaredas; lo que sí pueden faltar son
los capitales necesarios para implantarlos.
La información señala el aumento que resultaría en los precios de los combustibles, pero no el
número de vidas human se salvarían de esa manera.
“Las dosis de irradiación que reciben los trabajadores en de las centrales nucleares deberán ser
reducidas se la conferencia Nuclear Europea el 23 de abril de 1915 enParís. Se trata de reducirlas
hasta una dosis que se juzgue que no implique gastos demasiado elevados...”
“¿Quién debe decidir y cómo, con un presupuesto limitado, si parte del mismo se aplica a
prolongar la vida de los pacientes seniles o a detectar las anomalías congénitas en los recién
nacidos?”

1
Sauvy, A. (1980). Costo y valor de la vida humana. Buenos Aires, Emecé. Sauvy es un pensador francés, autor de
importantes trabajos de filosofía y economía, entre ellos La economía del diablo, que produjo profunda impresión en Francia,
hasta el punto de que puede decirse que instaló en la agenda de discusión importantes problemas de hoy: la población, las
profesiones, los salarios, el pleno empleo, la desigualdad social.
En la mencionada obra, Sauvy sostiene que la economía de mercado ha hecho que la vida humana pueda ser considerada
como un bien cuyo costo aumenta o disminuye y que este costo puede, por lo tanto, calcularse matemáticamente. La
reducción del presupuesto de salud, por ejemplo, aumenta indudablemente la mortalidad. Se puede, incluso, llevar una
"contabilidad humana", en la que a menudo la hipocresía rivaliza con el cinismo.

8
 Estos son sólo algunos de los infinitos dilemas éticos que pueden discutirse a partir de una
concepción económica de la vida humana.
• Según la concepción cultural, la salud como estado de aptitud para el desempeño de roles
sociales se define tan variadamente como numerosos son los roles en la sociedad. Si tomamos
como ejemplo el rol laboral, que puede desglosarse en multitud de puestos de trabajo, veremos
que una misma situación afectará diferencialmente a dos sujetos, según el rol que
desempeñen. Por ejemplo, la inmovilización de una extremidad inferior implica falta de salud
para el desempeño del rol de un trabajador de la construcción, mientras que no invalida al
directivo o al técnico en el desempeño de funciones que no requieren desplazamientos.
La definición cultural de la salud según el estado de desarrollo del país de que se trate y
según cuales sean los roles sociales que la persona deba cubrir, lleva a enunciar lo que se ha
denominado "relatividad cultural de la salud y la enfermedad". Ello quiere decir que cada
grupo social, sea tan extenso como una nación o tan reducido como un grupo familiar,
poseerá' una definición peculiar de salud establecida de acuerdo con lo que se considera
"normal" en dicho grupo y que esta definición influye activamente en la forma de sentirse
sano o enfermo de las personas pertenecientes a él.
La sola reflexión acerca de la diversidad regional que tiene nuestro país nos permite
suponer múltiples situaciones que reflejan la relatividad cultural de la salud y la enfermedad
existente.

Concepción de salud ideal

Supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria. Responde a la
definición teórica de una situación deseable en salud. Sin embargo tiene importancia, pues esas
concepciones son guías inspiradoras de los actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán
plenamente dichos objetivos.
La concepción de salud ideal más conocida es la definición de la Organización Mundial de la
Salud (1964), como “estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia
de enfermedad”. Esta definición es a todas luces ideal, pues dicho estado de salud es imposible de
alcanzar para toda una población; de todos modos, es una definición útil, pues sirve de guía para las
actividades sanitarias que versan siempre sobre estados parciales de salud física, psíquica o social. Sin
embargo, si bien esta definición ha sido un avance, el cambio es todavía insuficiente.
En realidad, la salud no puede ser considerada como un “estado”, como tampoco lo es la
“enfermedad”. Ambas son parte de un proceso multidimensional, un proceso que podría llamarse de
bienestar psicosocial. El individuo, a lo largo de su vida, se desplaza sobre un eje salud-enfermedad (y
muerte), acercándose ya a uno y a otro de sus extremos, según se retuerza o se rompe el equilibrio
entre factores que están permanentemente interactuando: estos factores son físicos, biológicos,
psicológicos, sociales, culturales y ambientales.
Es evidente que de la concepción de salud ideal conviene pasar a considerar niveles aceptables o
inaceptables, que estarán condicionados por la situación global de cada sociedad.

Se podría entonces conceptual izar la salud como "la posibilidad que tiene una persona de gozar de
una armonía bio-psico-social al interrelacionarse dinámicamente con el medio en el que vive".

Esta definición implica, por un lado, considerar al hombre como unidad y, por el otro, significa no
concebir la salud como estado inalterable ni como mera adaptación al medio. Supone reconocer que el
hombre vive en constante interacción con el medio ambiente físico-biológico y sociocultural,
recibiendo influencias tanto favorables como desfavorables, y que en esta interacción se configura el
nivel de salud. No es, pues, lo conflictivo lo que define lo patológico sino la imposibilidad de
resolverlo en cualquiera de las áreas "física" “psíquica” o social". Esto es lo que genera la idea de
enfermedad.
Así, el hombre tendrá salud en la medida en que pueda resolver los conflictos que se le plantean,
lo cual implica, fundamentalmente, considerarlo como ser activo que participa en el logro de su salud.
Individuo como unidad Ambiente físico-biológico Y SALUD bio-psico-social ---sociocultural

9
 Podría decirse, entonces, que un individuo se considera sano cuando:
• no presenta signos de enfermedad ni padece una enfermedad inaparente que podría
curarse;
• padeciendo una enfermedad incurable, ésta puede ser controlada sin que se acorte su
vida ni disminuya su actividad;
• aun teniendo una notoria incapacidad, esté acostumbrado/a a vivir con la enfermedad y
esté integrado/a en su medio social;
• luche contra las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la
angustia o la desesperación;
• no viva con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte.

La salud así entendida se asocia con la vida, con la capacidad de vivir con el menor sufrimiento
posible y de luchar para reproducir la vida; tanto satisfactoriamente para el individuo como para los
conjuntos sociales.

Representaciones sociales del estado de salud ideal

Para acercarse a la idea de salud o de enfermedad en una población, se puede- partir, como hemos
visto, de diversas definiciones y de diferentes niveles de abstracción acerca de ellas. Sin embargo,
sabemos que estas conceptualizaciones de los profesionales de la salud coinciden sólo en parte con las
de la población.
La representación acerca del estado de salud ideal no es independiente de otros componentes de la
concepción del mundo sostenida por las personas. Así, las representaciones sobre este tema cubren un
espectro que abarca desde una concepción "organicista", en la que el estado de salud ideal incluye sólo
la dimensión del cuerpo y su buen funcionamiento, desgajado de la unidad psicofísica, hasta un
modelo que podríamos llamar "mentalista", en el que el estado de ánimo es la medida de la valoración
del buen o mal estado de salud. La atención al sí mismo y al equilibrio interior son factores relevantes
para los sujetos que definen de este modo el estado de salud ideal.
Entre estos dos polos figura el reconocimiento de la integración cuerpo-mente como estado de
salud ideal.

concepción - integración - concepción

organicista cuerpo-mente mentalista

En un estudio realizado con jóvenes argentinos entre 15 y 19 años2, encontramos que:

“un 34% sustentaba el criterio de la salud ‘orgánica’, el 25% el de la salud 'psíquica' y
el 41% el de la salud como integración psico-física. Estos porcentajes varían según nos
refiramos a varones o mujeres.
En efecto, los varones mantienen en mayor proporción el criterio de la salud orgánica,
privilegiando así el ámbito de ‘lo corporal’ se inclinan en mayor porcentaje por la salud
‘psíquica’. Sería de interés reflexionar acerca de esta variación explicable, sin duda desde
una perspectiva de género, o sea aquello que se espera socialmente de los varones y de las
mujeres.”

2
Kornblit, A. (1996). Culturas juveniles. Instituto de Investigaciones Gino Germani/Oficina de Publicaciones CBC,
Universidad de Buenos Aires. En esta obra se analizan aspectos referidos a jóvenes entre 15 y 19 años, de clase media, que
viven en distintos centros urbanos del país -Ciudad de Buenos Aires, un partido del Gran Buenos Aires, Bariloche y
Neuquén- en relación específicamente con cuestiones de trabajo y salud, por ser "...dos ejes capitales, en torno a los cuales se

10
 Otra dimensión del estado de salud ideal se refiere a la ausencia de síntomas o de enfermedades,
criterio de definición de la salud denominado "negativo", no en el sentido valorativo sino en término
de cómo se construye la definición. Por el otro lado, cabe que el concepto se construya de modo
"positivo", teniendo en cuenta la realización de conductas saludables. En este último caso, el estado de
salud ideal se define por la búsqueda activa de estados saludables, como alimentarse bien, realizar
deportes, cuidarse en general y, al mismo tiempo, evitar conductas riesgosas para la salud, como
fumar, beber en exceso, consumir drogas, etcétera.
Del estudio mencionado surgió que:

“…aproximadamente un tercio de los jóvenes expresó su adhesión a la idea de la salud como

ausencia de enfermedad, mientras que los dos tercios restantes mencionan como estado de salud
ideal la adopción de conductas saludables, ya sea en el sentido positivo (40%) o en el sentido de
evitar conductas de riesgo (20%).
Es interesante señalar que el criterio de evitar conductas de riesgo es adoptado en mayor
proporción por las mujeres, quienes parecen tener así una mayor conciencia acerca de la propia
responsabilidad en la conservación de la salud, coincidiendo con lo descripto en la literatura
respecto del rol femenino en la familia en cuanto al velar por las acciones vinculadas con la salud
de todo el grupo.”

Puede concluirse, pues, que existe entre buena parte de los jóvenes una conciencia de la necesidad
de adoptar una posición activa en relación con el logro de un buen estado de salud, aunque es
importante destacar que esto ocurre particularmente en las mujeres y no tanto en los varones.
En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires3, se observó que éstas
conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como
alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de gimnasia y deportes, bienestar
intrapsíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas. Cabe destacar
que, según el nivel socioecon6mico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron connotados
de modo diverso.
Las autoras del estudio mencionado describen de este modo las concepciones de salud que
sostienen las familias según loS estratos sociales a los que pertenecen.

han verificado en las últimas décadas cambios sustanciales en cuanto a las valoraciones y a las representaciones sociales que
de estos temas tienen los jóvenes".
3
Prece, G., Necchi, S., Schufer, M., Adamo M. (1988). "La salud: una tarea cotidiana". Tercer Seminario-Taller de
Investigación en Ciencias Sociales y Salud. Secretaría de Ciencia y Técnica, Ministerio de Educación y Justicia.
Investigación realizada con entrevistas en profundidad a familias residentes en la Ciudad de Buenos Aires de distintos
estratos socioeconómicos: alto y medio alto (profesionales, ejecutivos, empresarios), medio y medio bajo (pequeños
comerciantes, "cuenta propistas, empleados en relación de dependencia), y bajo (trabajadores manuales estables e inestables).

11
AVANCES EN SOCIOLOGÍA DE LA SALUD

El presente número se dedica monográficamente a los Avances en

sociología de la Salud en nuestro país. La Sociología de la Salud —antigua-
mente denominada Sociología de la Medicina, y a menudo Sociología de la
Salud y la Enfermedad— es la especialidad mas importante dentro de la
Sociología contemporánea, con el mayor número de especialistas. En par-
te eso se debe a que el sector sanitario es la primera industria en casi
todos los países avanzados, y la que más personal cualificado contrata.
Pero también se debe a que en la civilización actual las causas de las
enfermedades son cada vez más sociales, y las consecuencias de las enfer-
medades son también sociales.

El progreso estrictamente médico se ha parado: la esperanza de vida

de las poblaciones avanzadas ya no aumenta sensiblemente, a pesar de que
cada vez se gastan más recursos. La esperanza de vida de la mujer, que
superaba cada vez más a la del varón, ha parado también su crecimiento
diferencial. El gasto público en sanidad es también un porcentaje estable,
que incluso recede en algunos países europeos. El impacto del incremen-
to del gasto en el nivel de salud de la población es mínimo, a veces ine-

Reis
5.V91 p p . 7-15
 JESÚS M. DE MIGUEL

xistente. Los estudios de la OCDE señalan que un incremento en gasto

sanitario tiene sólo impacto en el nivel de salud de las mujeres. En el sec-
tor sanitario global, ya no se trata tanto de añadir años a la vida como de
añadir vida a los años, y luego salud a la vida. El objetivo buscado es ele-
var la calidad de vida —ya vivida— de las personas; una tarea en la que la
Sociología tiene un papel fundamental

Hay otra razón, de peso, para explicar el avance de la Sociología de la

Salud. La sorpresa en las sociedades avanzadas es que la pobreza, delin-
cuencia y drogadicción no han desaparecido; más bien al contrario, han
cristalizado en pockets o guetos concretos, difíciles de reducir. Las clases
más bajas de la población —compuestas de parados/as, pobres, delin-
cuentes, grupos marginados, enfermos/as crónicos, adictos/as, prostitu-
tas, chaperos, inmigrantes ilegales— no son sólo clases bajas, sino enfer-
mas. La clase baja se separa, pues, del resto de la sociedad, marginándose,
en un submundo enfermo o enfermizo, con serios problemas de adicción
y de problemas sanitarios. El supuesto peligro de contaminación aumenta
su nivel de marginación.
El caso del sida en su primera década, ahora terminada, supone un
empeoramiento de esta situación. Que España se haya convertido en el
segundo país europeo con más casos de sida, y que éstos/as sean funda-
mentalmente personas drogadictas (intravenosas) y no homosexuales,
como en otros muchos países, ha supuesto la agudización de los proble-
mas de marginación. Los/as pobres, reclusos y prostitutas no son sólo
marginados/as, sino también enfermos/as, generando un círculo vicioso
difícil de romper. El sida supone un estigma encima de otro estigma, un
problema encima de otro problema. Es el sector sanitario, y sobre todo
las profesiones sanitarias, el encargado de deshacer este proceso múltiple,
cristalizado y permanente de desigualdad. Una tarea bien difícil de reali-
zar con guantes y bisturí.
Cuarenta años de un régimen dictatorial explican el tardío y lento
desarrollo de las ciencias sanitarias y sociales. La definición de los proble-
mas sociales era difícil, y en ocasiones tabú. La autarquía económica y
social del régimen anterior supone un punto de partida difícil de superar.
En España no es hasta la década de los ochenta que la Sociología de la
Salud se desarrolla, mostrando sus aspectos más críticos y creativos.
Nacen las corrientes neo y anti, a veces copiadas meramente del extranje-
ro, sin una base de investigación seria. El poder profesional estaba en
manos de los mandarines del exilio interior, los local boys, por emplear la
expresión favorita de Pancho Marsal; cuando empiezan a regresar los/as
jóvenes especialistas formados en el extranjero, cada vez más en el mun-
 AVANCES EN SOCIOLOGÍA DE LA SALUD

do anglosajón. Provienen de las especialidades de las ciencias sociales,

pero también de la salud pública, que en los años setenta y principios de
los ochenta van de la mano. No es hasta mediados de los ochenta que la
sociología se independiza, incluso de la salud pública, y empieza un cami-
no autónomo, más cercano a veces a la sociología política, a la psicología
social, política social y, sobre todo, antropología de la salud. Se incorpo-
ran las técnicas, se realizan los primeros estudios serios, pero el nivel de
desarrollo teórico —propio e innovador— es limitado.

La falta de ciencia en España es ya una polémica secular, vivida con

pasión por la generación del 98. La estructura napoleónica, jerárquica y
mandarinesca de la Universidad española ayuda poco al nacimiento y
desarrollo de especialidades modernas, que no sean ramas establecidas del
árbol de la ciencia. La Sociología de la Medicina —luego Sociología de la
Salud— no tiene ocasión de brotar, apenas si le llega el agua. Ese árbol
de la ciencia se conserva como hace quinientos años, hasta la reforma de
estudios de 1991; es decir, sin que aparezcan nuevas ramas ni disciplinas.
La Ley de reforma universitaria (LRU) del ministro José M.a Maravall
—un sociólogo— de 1985 no es suficiente para impulsar el cambio nece-
sario para ponerse a la altura del mundo avanzado. La Ley General de
Sanidad del ministro socialista Ernest Lluch —un economista— tampoco
tiene el impacto esperado. Las verdaderas reformas tienen que empezar
desde abajo y no desde arriba. Las leyes no cambian la realidad; más bien
lo contrario.
Pero la sorpresa del caso español —que en verdad is different— es que
el sector sanitario fue socializado durante la dictadura franquista, y poco
cambiado durante el gobierno socialista. Más curioso aún es que el sector
sanitario se socializa antes que el sector educativo, lo que suele ser a la
inversa en la mayoría de los países avanzados. La polémica constante
durante los últimas décadas es la privatización supuesta del sector sanita-
rio. En 1971, el sector sanitario se convirtió en un sistema que alcanzaba
al 85% de la población, contrataba al 85% de los médicos/as y al 76% de
los farmacéuticos/as. Es un sector que, a pesar (o a causa) de la dictadu-
ra, fue muy por delante de lo esperado en cuanto a conquistas sociales.
Los cuatrienios socialistas —dominados en sanidad por economistas—
sólo han tenido que agrandar la base de cobertura al cien por cien de la
población, sin apenas aumentar las prestaciones reales. Han impulsado,
eso sí, un proceso de descentralización que todavía no se sabe las desi-
gualdades que va a crear en la población.
Con este trasfondo estructural, la Sociología de la Salud ha avanzado
en base a un interesante maridaje entre médicos/as progresistas (o socia-
 JESÚS M. DE MIGUEL

les) y sociólogos/as sensibles a los procesos de curar y cuidar. Los prime-

ros avances de estas últimas décadas son precisamente estudios escritos al
unísono por médicos/as y sociólogas/os. La profesión médica española
mantiene una larga tradición de médicos/as humanistas y escritores (así
como de médicos/as pintores y amantes de la música), que cristaliza en
figuras como Letamendi, Mira y, sobre todo, Gregorio Marañón —el
modelo de todos—. Estos se sitúan a caballo entre la Generación del 98 y
la llamada Escuela de Madrid. Hay que recordar aquí que fue José Ortega
y Gasset —filósofo y sociólogo-de-andar-por-casa— quien con buen
olfato impulsó la traducción de la obra de Sigmund Freud ya en 1923
(además de la de Simmel y otros sociólogos modernos).

¿Pero quién lee ahora a Gregorio Marañón? Y, sin embargo, sin leer-
le es difícil entender el desarrollo de la Sociología de la Salud, o de la
medicina humanista en nuestro país. Deja una pléyade de discípulos que
representan bien la especie mitológica de centauro sociólogo-médico:
como Laín Entralgo (el Sigerist español), y capo de una preclara escuela
de historiadores médicos que se dedican —a menudo sin saberlo— a la
Sociología de la Salud. Son pensadores tan originales e interesantes como
José M. López Pinero, Luis García Ballester, Diego Gracia, Pedro
Marcet, Vallejo Nájera, etcétera. El panorama se completa desde la dere-
cha a la izquierda por pensadores tan interesantes y criticados como Juan
J. López Ibor (quien con poco ojo clínico predice en los años cuarenta la
agonía del psicoanálisis), pasando por Juan Rof Carballo, hasta Carlos
Castilla del Pino. No representan un nivel de innovación internacional,
pero sí una adecuación del pensamiento extranjero, traducido al caste-
llano.
Un género diferente es el de los médicos exilados (voluntariamente o
no) y cuya historia social se inicia con la postguerra civil. Son los Emilio
Mira López, Ángel Garma, Marcelino Pascua o Félix Martí Ibáñez. Todos
ellos hacen fortuna —intelectual— en el extranjero, y tienden a influen-
ciar con distinta suerte en algunos pensadores españoles más jóvenes.
Entre los más modernos, y radicales (como a él mismo le gustaría pare-
cer), está Vicente Navarro, en la Escuela de Salud Pública de Johns
Hopkins, en Baltimore. También hay sociólogos de talla «exilados», como
Antonio Ugalde, en la Universidad de Texas, Austin.
Los avances actuales de la Sociología de la Salud se basan, pues, en las
viejas instituciones e innovaciones. Hay que señalar fundamentalmente
los pasos previos del Instituto de Reformas Sociales, donde realizaron
estudios pre-sociológicos-de-la-salud algunos de los/as krausistas (quie-
nes fueron los verdaderos padres/madres de la Sociología española). El

10
 AVANCES EN SOCIOLOGÍA DE LA SALUD

Instituto Nacional de Previsión, en la castiza Puerta de Alcalá —y su

biblioteca—, es testigo de algunos de esos primeros avances. Y también
la Revista Internacional de Sociología, del Consejo Superior de Investigacio-
nes Científicas, que agoniza en la democracia, para ser reemplazada en los
intereses sociológico-sanitarios por esta Revista Española de Investigaciones
Sociológicas, del Centro de Investigaciones Sociológicas; Sistema, e incluso
por la primera época dorada de Papers. Algunos de los primeros estudios
tienen una preocupación demográfica, eugenésica, o quizá de mortalidad
a secas. Es la influencia de Severino Aznar y de algunos de sus discípulos
y colegas, como Antonio Arbelo, Jesús Villar Salinas y José Ros Jimeno, a
quienes los modernos sociólogos/as agresivos apenas si leen, o saben que
existieron. ¡Parecen ya tan lejanos!

La intentona más seria por desarrollar investigaciones de Sociología

de la Salud viene, curiosamente, de la mano de Juan J. Linz, en lo que se
llamó, en 1960, la Encuesta sobre la profesionalidad médica. Sólo se publicó
una parte mínima en 1964, y de la pluma de Salustiano del Campo, deca-
no de la sociología española. Sin embargo, esta preocupación sanitaria no
cristaliza en toda la década de los sesenta, a pesar de algunas preocupa-
ciones paralelas de modernos profesionales como Juan Diez Nicolás o
Amando de Miguel.

La Sociología de la Salud, por seguir con la capitalidad gemela de

España, avanza al unísono en Madrid y Barcelona, sobre todo a partir de
1976. Es la época de los/as médicos-sanitarios y de los/as sociólogos-de-
bata-blanca, como se denominaron en otro lugar. La mayor parte de los/
as médicos sanitarios escriben a la sombra del poder, en torno a la Direc-
ción General de Sanidad, Instituto Nacional de Previsión, luego INSA-
LUD, por fin Ministerio de Sanidad y Consumo; y en los años ochenta
desde las consejerías de Sanidad de las respectivas Comunidades Autóno-
mas. Las ocasiones son las reformas sanitarias, siempre anunciadas y luego
poco evaluadas. Es precisamente la epidemia del síndrome tóxico (atri-
buido oficialmente al envenenamiento masivo por aceite de colza adulte-
rado) la que, a partir de 1981, dinamiza la reforma sanitaria, y posterior-
mente la eclosión de sociólogos/as trabajando en el sector sanitario. Ese
mismo año de 1981 se inicia en el mundo la pandemia de sida, que ataca
en España tardíamente, y que es evaluada con más retraso aún. El sida se
considera desde el inicio como una epidemia foránea, de personas homo-
sexuales (gays), de Nueva York o San Francisco. No se creía que fuese a
tener una repercusión importante en España. Se crea una Comisión de
Trabajo que supuestamente examina y evalúa caso a caso. El progreso de
la enfermedad hace de esa estructura médico-sanitaria una organización

11
 JESÚS M. DE MIGUEL

desorganizada e inviable, cuando a finales de la década de los ochenta

España se convierte en la tercera nación con más casos de sida de toda
Europa. La década de los noventa se inicia con un plan contra el sida
insuficiente, monolítico, endogámico y centralista. La epidemia sigue
creciendo. Los/as sanitaristas apenas si hacen otra cosa que contar los
casos, tarde. La Sociología colabora en esa tarea, o publica algunas ideas
ordinarias, sin mucha imaginación.

La producción sociológica de la salud avanzada nace —si hay que dar

una fecha de parto— con el Informe FOESSA de 1970, Informe sociológico
sobre la situación social en España, en su capítulo 13. A finales de la década
de los setenta se crea, además, el Instituto de Estudios de Sanidad y
Seguridad Social, que junta a una serie de científicos/as sociales en torno
a Enrique Martín, y crea la Revista de Seguridad Social, donde se publican
interesantes estudios y encuestas.

La profesión médica española es una de las que más se autoanaliza, y

una de las más críticas consigo misma. Quizá de ahí su poder y supervi-
vencia. Son ejemplos excelentes: Felipe Soler Sabarís, con su estudio
crítico de la Seguridad Social ya en 1971; Ramón Espasa y Nolasc Acarín,
con el primer GAPS (en la trastienda del Colegio de Médicos de Barcelo-
na); sobresale la egregia y humanista figura de Jordi Gol (continuada
luego con los Memoriales Jordi Gol, en el Colegio de Médicos de Barcelo-
na, en que se mezclan las profesiones médica, sociológica, antropológica,
psicológica y todas las sanitarias); y en Madrid la voz crítica e imaginati-
va de Javier Yuste, son ejemplos excelentes. Más tarde aparece la Federa-
ción de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, que es la
rama progresista de la profesión médica española. En un principio apoyan
la reforma sanitaria socialista, para pasar luego —ya casi en los años
noventa— a criticarla.

En 1976, la revista Papers dedica, desde Bellaterra, un número espe-

cial dedicado a la Sociología de la Medicina (el primero en su especie de
España); y se imparte el primer curso sobre Sociología de la Medicina,
iniciado por la colaboración de un psicoanalista (Juan Campos) y un
sociólogo. Años más tarde esta colaboración cristaliza en una realización
de experiencias de grupoanálisis. El sociólogo Esteban Pinilla de las
Heras —seriamente atacado luego por una enfermedad— publica en 1977
un informe sobre pacientes y hospitales; y, en Madrid, el sociólogo Isido-
ro Alonso Hinojal (luego catedrático de Sociología de la Educación) en
el mismo año publica también una obra similar. Empieza, pues, ya a exis-
tir una preocupación clara en la Sociología española por los estudios

12
 AVANCES EN SOCIOLOGÍA DE LA SALUD

sobre salud, enfermedad y sector sanitario. Aparecen por esos años los
primeros manuales autóctonos de Sociología de la Medicina y, en 1980,
de Antropología de la Medicina. Las relaciones entre sociología y an-
tropología en el área de la salud son cada vez más estrechas, como
se demuestra en publicaciones, congresos, asociaciones y programas de
doctorado. De especial interés es el grupo de Tarragona, con Josep
M. Comelles, Joan J. Pujadas, Oriol Romaní, Joan Prats, Dolors Comas,
etcétera.
En mayo de 1981 se reúne en Barcelona la «Sección de Sociología de
la Medicina» dentro de las Primeras Jornadas de la Asociación Catalana de
Sociología, con seis sesiones y más de 30 ponencias. En febrero de 1983 se
organiza el primer Congreso de Sociología de la Medicina y de la Salud,
en Bilbao; y en junio de 1984 el segundo, en Madrid, en el Museo Nacio-
nal de Etnología. En los tres primeros congresos nacionales de Sociología
(Zaragoza, Santander y San Sebastián) la participación de la Sociología de
la Salud es masiva, convirtiéndose en la especialidad más numerosa y
organizada. Se institucionaliza, además, el Comité Científico de la Sociología
de la Salud, dentro de la Federación de Asociaciones de Sociología del
Estado Español (FASEE, actualmente FES), como iniciativa del Grupo
de Sociología de la Medicina, liderado actualmente por Ignasi Pons (uno
de los especialistas más imaginativos en sociología de la salud mental),
suponiendo un paso más en el avance de la Sociología de la Salud en
nuestro país.

A partir de 1988 se organiza en la Universidad de Barcelona el primer

programa de doctorado en Ciencias Sociales y Salud, estrechamente rela-
cionado con otros programas de doctorado de la misma Universidad, en
especial con el de antropología de Tarragona. Este programa supone el
primer intento serio de doctorar personas en Sociología de la Salud en
nuestro país, y posible cantera de investigadores y profesores en este
área.
Continúan, además, los centauros, médicos/as que estudian o saben de
sociología (lo contrario apenas existe) y que se dedican a las fronteras de
la medicina-sociología. Algunos, como Albert Jovell o Albert Torres,
desarrollan en la Universidad de Harvard una formación excelente.
Médicos de salud pública como Jordi Gol (Jr.), Joan Ramón Villalbí,
Miquel Porta o Andreu Segura, entre otros muy buenos, escriben con
sensibilidad sociológica, dedicados a la investigación sanitaria, epidemio-
lógica o de organización sanitaria.

En varios puntos de España aparecen en los últimos años escuelas o

13
 JESÚS M. DE MIGUEL

programas de máster en Salud Pública (Granada, Valencia, Madrid) que

incluyen lecciones y asignaturas de Sociología de la Salud. En 1989 se ini-
cia en la Universidad de Barcelona un programa entero bianual de máster
en Salud Pública, con un área de ciencias sociales. Este máster se engarza
a partir de 1991 en un Instituto Universitario de Salud Pública, que, dirigido
por Andreu Segura, auna los esfuerzos de la Universidad, la Generalitat y
el Ayuntamiento de Barcelona. Es una de las instituciones más esperanza-
doras en el área de la salud pública moderna, con la inclusión de las cien-
cias sociales y de la conducta.

La producción más reciente en Sociología de la Salud es ya de calidad.

Algunos estudios recientes demuestran el interés creciente. Los libros
Salud y Sociedad y el de Salud y poder, de Josep A. Rodríguez; el análisis de
la Encuesta Nacional de Salud realizado por Mauro F. Guillen y su libro
The Aids Disáster, con Charles Perrow; Louis Lemkow, con investigacio-
nes de medio ambiente y de desigualdades sociosanitarias; La sociedad
anciana, de María Teresa Bazo (en el País Vasco); la especialización y un
programa de postgrado en gerontología social iniciado en Barcelona por
Ricardo Moragas; los estudios sobre enfermería, ancianidad y cuidado
sanitario por Carmen Domínguez Alcón; el excelente estudio sobre
homosexuales La sociedad rosa, de Osear Guasch; estudios relacionados
sobre control y desviación social que parten del moderno libro sobre La
profesión de policía, de Manuel Martín, y es continuado luego por las inves-
tigaciones de Diego Torrente.

Están también los estudios ya en marcha de Ornar García Ponce de

León sobre los/as médicos-enfermos (quien forma la rama mexicana de la
Sociología de la Salud española junto con Libertad Hernández Landa y
Luis D. Gabarrón), Arachu Castro sobre pautas de nutrición, Ana
Guillen (en la Fundación Juan March) sobre sistemas sanitarios compara-
dos, Montserrat Juan sobre mujer y reproducción, Cristina Larrea sobre
necesidades sanitarias, Elisa Toldrá sobre sida, Ana Collado sobre demo-
grafía, ancianidad y personas con minusvalía, Carmelo Pinto sobre droga-
dicción, Joan Bellavista sobre investigación, etc. En Madrid, el núcleo en
torno a María Angeles Duran es de considerable productividad. El soció-
logo Ricardo Usieto ha liderado la investigación social contra el sida en
Madrid. En los Estados Unidos continúa la excelente labor científica de
Antonio Ugalde (en la Universidad de Texas, Austin), más dedicado a los
problemas de Latinoamérica.

Todos esos estudios mantienen un compromiso con el cambio social,

al mismo tiempo que representan piezas sólidas de investigación cientí-

14
 AVANCES EN SOCIOLOGÍA DE í.A SALUD

fica. Los avances en Sociología de la Salud en España no han hecho más

que empezar. Los artículos del presente número extraordinario de la
REÍS sobre Avances en Sociología de la Salud demuestran el avance real-
mente logrado.

15
ESTUDIOS
 Artículos y ensayos de reflexión

R elaciones entre las ciencias

sociales y el campo de la salud
Relationship Between Social and Health Sciences

José Vitalino Echeverri Hernández1

Resumen
Las ciencias sociales y las de la salud desde sus oríge-
nes han tenido una fuerte relación que ha permitido
configurar líneas de trabajo hasta la actualidad. La
comprensión e intervención de los fenómenos de la
salud se han abordado desde dos perspectivas básicas,
una dualista (salud/enfermedad) y otra integradora.
Si bien la realidad histórica de las ciencias de la salud
en su desarrollo científico se desvinculó de las ciencias
sociales y su referente más cercano, las ciencias natu-
rales; en el siglo XX éstas se reunieron nuevamente en
una interacción que establece una comprensión más
adecuada de la salud.
Abstract
Social and Health Sciences have always been doing
related work. Usually the analysis and intervention on
human health phenomena have been addressed from
the dualistic (health/disease) or inclusive perspectives.
Historically health sciences and its scientific develop-
ment were separated from the social sciences, but in
the twentieth century this two disciplines joined forces
again working to complement each other.

Palabras Claves: Salud Pública, Ciencias Sociales, Key Words: Public Health, Social Sciences, Research.
Investigación.

1 Sociólogo. Mg. en Lingüística. Docente de Psicología y Salud Pública Universidad de Antioquia. Miembro del Grupo de Investigación de Salud
Mental de la Facultad Nacional de Salud Púbica de la Universidad de Antioquia.Correo electrónico: jve12@yahoo.com.mx
 Vol. 2. No.4. Julio -Diciembre de 2010

1. Ciencias de la salud y ciencias sociales

Como ha señalado Foucault (1979), las ciencias sociales y las de la salud se
encuentran emparentadas desde su mismo nacimiento, pues las condiciones his-
tóricas que en el siglo XVIII dieron origen al pensamiento clínico fueron las mismas
que facilitaron el surgimiento de las ciencias del hombre. Esto es notable cuando
señala que en el estudio de la vida de los grupos, de las sociedades, de la raza,
o incluso del sentir psicológico “(….) no se pensará en principio en la estructura
interna del ser organizado, sino de la bipolaridad médica de lo normal y de lo pa-
tológico” (Foucault, 1979, p. 62). También se refiere, al acto de convergencia de
opiniones donde los médicos y economistas consideraron “que el único lugar posible
de remedio de la enfermedad, es el medio natural de la vida social, la familia”
(Foucault, p. 65). Además, argumentaron esta posición basados en la reducción
de costos para la nación y lo más importante era que desaparecían los riesgos de
“(…) verla complicarse en el artificio, multiplicarse por sí misma y tomar, como en
el hospital, la forma aberrante de una enfermedad de la enfermedad” (Foucault,
p. 65). Esta postura en su origen, entre conocimiento de los grupos sociales y sus
condiciones de vida y sentimientos se desviaron en su desarrollo futuro, donde
el estudio de la medicina presenta una visión centrada en los fundamentos de la
biología y la química principalmente.

En esta medida, la salud pública no ha estado al

margen de esta tendencia, pues la posibilidad de
“… la estructura
hacer confluir el nivel de análisis entre el cono-
demográfica, los factores
cimiento de las poblaciones y los distintos modos
sociales, económicos
de enfermar de los grupos sociales y las personas
48 y culturales están en
ha generado un proceso histórico, no exento de
conflictos, que permite, en alguna medida, la in-
estrecha correspondencia
tegración entre ambas. Esto es observable en los
histórica con la situación
trabajos de Romero Beltrán (1996) donde cita al
de salud…”
médico William Petty (1623 – 1687) que sostiene
que la estructura demográfica, los factores socia-
les, económicos y culturales están en estrecha correspondencia histórica con la
situación de salud. Esto significa, que en la sociedad inglesa se percibía de manera
clara y conflictiva la relación entre problemas sociales y los de la salud; basta re-
visar las novelas de Charles Dickens y la manera como se muestra la explotación
laboral de mujeres y niños en la temprana era industrial inglesa.

Pero si en la fundación de las ciencias de la salud el saber de lo social participaba,

los años posteriores, permitieron establecer dos perspectivas: la primera, corres-
ponde a la salud clásica y facultativa, que se comprende como el desarrollo de

Universidad de Antioquia
la medicina moderna, centrada en los campos
de la fisiología, bioquímica, microbiología,
entre otros, sosteniendo que las bases de estos
conocimientos positivos daban respuestas más
oportunas al dualismo de salud / enfermedad;
la segunda, corresponde a la salud colectiva
concebida desde las bases sociales y desde los
diferenciales y determinantes ante la vida, la
enfermedad y la muerte.
La primera vía, que es el de la medicina clá-
sica, se ubica de manera hegemónica como un
campo verdaderamente científico de la salud;
pero se vio cuestionado a finales del siglo XIX,
y se intensificó con fuerza solamente en el siglo
XX con la consolidación de la medicina contem-
poránea, donde se puede observar de nuevo la
relación salud y ciencias sociales, aspectos que
son ampliamente expuestos por autores como
Hayward (1993), Lolas Stepke (1992), Gyarmati
(1992), Vicens (1995), que han propuesto la idea
de que la noción de salud señala un equilibrio
relativo entre la estructura social y la función
corporal, que es consecuencia de la tensión
dinámica del organismo ante las fuerzas que
tienden a destruirlo. Desde esta postura, se
considera que la salud, como objeto y razón
de la práctica de la medicina, requiere de la
comprensión de su significado biológico y su
trascendencia funcional. Estos aspectos son
expuestos por Moreno Altamirano (2007), cuan-
do sostiene que en la Europa de la modernidad
incipiente del siglo XIX, médicos como Johann
Peter Frank y Rudolph Virchow centraron su
atención en la situación sociopolítica y en las
condiciones de trabajo y de vida como factores
etiológicos de la enfermedad. Privilegiaban lo
social como el factor más importante, dado
que éste explica a su vez la aparición de otros
agentes participantes como desnutrición, insa-
lubridad, contaminación, entre otros.
Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicología
Además, Hayward citando al Doctor Ryle, sos-
tiene que la medicina social significa ir hasta las
fuentes de las causas esenciales de las enferme-
dades como desnutrición, debilidad, trastornos
mentales y otras alteraciones funcionales, en
las cuales no hay señales claras de enfermedad
orgánica. Al mismo tiempo cita a Mr. Baverid-
ge en su obra Las bases de la seguridad social
(1943), en la cual se dice que la lucha contra
la pobreza, mejor educación, seguridad de
empleo y estabilidad económica indican una
mentalidad sanitaria que busca la abolición de
la enfermedad (Hayward, 1993).
Otro elemento aportado por Ryle, y citado por
Hayward, se refiere al hecho de que las ciencias
y la técnica han llegado a dominar a la medici-
na, excluyendo a la ciencia más importante de
todas –la ciencia del conocimiento del hombre- y
a la técnica más importante de todas –la técnica
de la comprensión-. En esta medida, Hayward
(1993) postula que los médicos son los profe-
sionales que mejor conocen los diversos desór-
denes funcionales y las enfermedades orgánicas
que tienen su origen en las deficiencias sociales,
y cuyas causas no les ha sido posible corregir,
porque su formación en las facultades ha estado
49
dirigida al tratamiento de las enfermedades
cuando éstas ya han sido declaradas, más bien
que evitar que sigan brotando de las fuentes
situadas fuera del alcance de los servicios de
salubridad pública.
En estas condiciones, diversas publicaciones
han dado cuenta de las ventajas que supone
incorporar los aportes de las ciencias sociales
al estudio de los fenómenos de la salud y la
enfermedad, así como de las dificultades que
este proceso de integración ha presentado. Esto
se aprecia en Lolas Stepke, que sostiene que en
Latinoamérica se presenta un amplio labora-
torio de ciencias sociales en la cual es posible
 Vol. 2. No.4. Julio -Diciembre de 2010
examinar la hipótesis de que la salud es más
que biomedicina institucionalizada, de acuer-
do a los cánones de los países desarrollados.
Y, dentro de estos aspectos subregionales, es
posible sostener “La creatividad que exige este
examen debería pasar a través de tradicionales
límites disciplinaros, buscar formas inéditas de
organización y gestión y, tal vez, redefinir lo que
llamamos salud, medicina y calidad de vida”
(Stepke, 1992, p. 28).
Otro autor que se focaliza en este asunto es
Jesús Vicens, argumentando que el cuerpo,
además de contener la mente, debe vérselas
constantemente con el entorno social. Por
tanto, la relación con él, los contactos perso-
nales y los papeles sociales obligan al cuerpo a
moverse y estar de una manera determinada, y
estos aspectos condicionan los sentidos con los
cuales se percibe la realidad diaria. Además, las
relaciones con el entorno pueden significar un
intercambio de energía, y por tanto, de salud,
o bien un desperdicio de la misma. Esto mismo
sucede si se extiende la comprensión del cuer-
po al espacio y al territorio, o bien, al tiempo
(Vicens, 1995).
50 En la perspectiva de Giovanni Berlinger (1994),
la reflexión sobre la compleja trama de rela-
ciones que se establecen entre condiciones de
vida y situaciones de salud, se fundamenta en
la gran cantidad de ejemplos surgidos de las
condiciones del trabajo, consecuencias de los
trastornos ecológicos, características genéticas,
condiciones socioeconómicas que determinan
los problemas de salud y enfermedad de mi-
llones de niños, hombres, mujeres y ancianos.
Según lo anterior, la discusión no puede limitarse
a repetir argumentos que hace varias décadas
sirvieron para justificar la vinculación entre es-
tas disciplinas. La discusión debe llevarse más
Universidad de Antioquia
“… el cuerpo, además de
contener la mente, debe vérselas
constantemente con el entorno
social. Por tanto, la relación con
él, los contactos personales y los
papeles sociales obligan al cuerpo
a moverse y estar de una manera
determinada, y estos aspectos
condicionan los sentidos con los
cuales se percibe la realidad
diaria…”
allá de este punto, ya superado, y centrarse
en los criterios prioritarios que deben guiar la
enseñanza de las diversas disciplinas sociales en
el campo de la salud. Este trabajo apunta en esa
dirección, en relación a las disciplinas sociales:
la sociología, la psicología social e individual, la
antropología y las áreas administrativas, que de
alguna manera, se han encargado de compren-
der el campo del comportamiento humano en
lo individual, colectivo y organizacional.
2. Criterios orientadores
de las ciencias sociales
en la salud
El propósito de este escrito es señalar algunos
criterios que deben orientar los conocimientos
de las ciencias sociales, que el profesional de
la salud debe incorporar para enfrentar los
retos de las sociedades actuales. Uno de estos
se presenta en el hecho de pensar sólo en el
ámbito de la sociología de la salud que no
supone, por supuesto, una subestimación del
aporte que otras disciplinas sociales como la
antropología, la administración, la psicología social y otras. Todo lo contrario, es-
tas diversas disciplinas han realizado aportes importantes al campo de la salud. Lo
que implica una invitación a realizar un ejercicio respecto a cada una de esas
disciplinas, con el fin último de permitir la calidad en la formación del profesional
de las ciencias sociales en salud.

Para identificar los contenidos prioritarios de las ciencias sociales que deben incor-
porarse en el ejercicio profesional de la salud, es necesario especificar con claridad
los alcances y límites de este saber científico, pues en él se incluye la medicina,
enfermería, odontología, nutrición y dietética, salud pública, entre otros. Actual-
mente, los campos diferentes a la salud pública son centrados en el dualismo salud /
enfermedad, que establece sus intervenciones en el hecho de reportar la patología y
la búsqueda de restablecimiento de la salud en el individuo. En algunos casos trabaja
con la prevención de la enfermedad estableciendo factores de riesgo y generando
factores protectores en poblaciones, y en raras ocasiones presenta programas de
promoción de la salud que permitan mirar más allá del dualismo salud / enferme-
dad. Aquí se puede observar que no existe un desconocimiento de que las causas
de la enfermedad están en relación del sujeto y los entornos sociales donde él las
vivencia, pero sí de una forma de abordar estos fenómenos de manera sesgada que
impide de manera eficiente y eficaz su intervención. Por tanto, se hace prioritario
que en la formación de los diferentes profesionales de la salud, se incluyan aspectos
relacionados con las ciencias sociales, permitiendo que la comprensión de su campo
de acción pueda trascender el dualismo salud/ enfermedad.

Pero, además en el área de la salud pública, es necesario tener claros los objetivos
centrales de este campo de acción profesional. Primero, en el nivel más general, y
siguiendo las recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 51
1974), el primer objetivo debe ser formar especialistas en salud pública críticos.
Como lo sostiene Castro, no se trata de formar a un especialista en ciencias sociales
con enfoque médico, sino a un especialista en salud pública pero con capacidad
crítica para aprovechar al máximo los aportes de la sociología y de otras discipli-
nas sociales (Castro, 1992). En segundo lugar, es necesario contar con un marco
conceptual de referencia que especifique lo que se entiende por salud pública,
así como las áreas que la componen. Ello permite, por una parte, identificar los
campos donde cabe esperar aportes concretos de las ciencias sociales con un en-
foque en salud; y por otra, evaluar la enseñanza en función de esas expectativas.
En este sentido, Frenk y colaboradores, citado por Castro, (1992) han desarrollado
un modelo que propone que el objeto de análisis de la salud pública debe incluir
tanto las condiciones de la salud y la enfermedad (frecuencia, distribución), como
las respuestas sociales que se ofrecen a las mismas (desarrollo y distribución de
los recursos para la salud, calidad, efectividad).

Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicología

 Vol. 2. No.4. Julio -Diciembre de 2010
Siguiendo este modelo, es posible identificar un
segundo objetivo en los aportes de las ciencias
sociales en la salud. Este consiste en difundir los
principales conocimientos desarrollados hasta
ahora a través de la investigación respecto a
la determinación social de las necesidades de
salud, así como de la provisión y utilización de
servicios de salud. En este sentido, existe ya un
cuerpo de conocimientos sólidamente funda-
mentados que demuestran que la determinación
social de la enfermedad puede ser estudiada a
diferentes niveles de análisis. Así por ejemplo,
en el nivel más general, se han documentado
que las formas predominantes de enfermar es-
tán determinadas por el tipo de organización
económico social de una sociedad: los individuos
no se enferman ni mueren de la misma manera
en sociedades con un capitalismo avanzado que
en sociedades dependientes (Laurell, 1982). De
la misma manera lo referenciaron Bronfman
y Tuirán en 1884, citados por Castro (1992),
quienes sostienen que hoy se presenta suficien-
te documentación que permite afirmar que la
pertenencia de clase de los individuos se refleja
directamente en desiguales oportunidades de
salud: la esperanza de vida y las tasas de mor-
52 talidad infantil no son las mismas para todos los
integrantes de una sociedad, al mismo tiempo
que las formas de afrontar la realidad psíquica
está determinada por los factores psicológicos,
sociales y económicos de la realidad.
En estrecha asociación con el nivel de análisis
anterior, diversas investigaciones como la de
García–Pintos (2003), ha hecho un aporte de
interés práctico y riguroso, que sirve como so-
porte instrumental para optimizar la gestión de
la Prevención de Riesgos Laborales de las Pymes
en toda empresa con suficiente capacidad de
gestión moderna. J. Francisco Periago Jiménez
(2002) trabajó con el control biológico de la
Universidad de Antioquia
“… se ha documentado que las
formas predominantes de enfermar
están determinadas por el tipo
de organización económico social
de una sociedad: los individuos
no se enferman ni mueren de la
misma manera en sociedades con
un capitalismo avanzado que en
sociedades dependientes…”
exposición a contaminantes químicos en higie-
ne industrial. Estos y muchos más trabajos de
investigación han mostrado la vinculación que
existe entre trabajo y salud: el tipo de inser-
ción que tienen los individuos en el mercado de
trabajo se relaciona directamente con formas
específicas de enfermar y morir.
A un nivel micro, la vinculación que existe en-
tre el llamado estilo de vida de los individuos y
su salud ha sido ampliamente documentada e
investigada, entre ellos se encuentra el progra-
ma Yomi para la primera infancia (2009); una
propuesta que nace desde el interior de la Cor-
poración Surgir de la ciudad de Medellín, con el
objetivo de fortalecer las diez habilidades para
la vida propuestas por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) en los niños y niñas entre los
0-6 años. Dicha propuesta busca aportar al de-
sarrollo integral de la población infantil, desde
la promoción de estilos de vida saludables, bajo
la modalidad de formar mediadores educativos y
la dotación de material educativo para las insti-
tuciones como cartillas y libros. Otra propuesta
se encuentra en el municipio de Medellín, donde
la Secretaría de Salud y Metrosalud, para el
2006, desarrollaron el programa de “escuelas
saludables” para noventa instituciones educati-
 vas de la ciudad, como modelo pedagógico para la educación en salud, que busca
capacitar a los alumnos y a los agentes educativos en el concepto y práctica de
salud integral, la cual debe contemplar no sólo el aspecto físico sino también el
social, familiar y escolar en pro de adquirir estilos de vida saludables, y por ende,
modificar aquellos hábitos que desfavorecen la salud desde las dimensiones que
esta contempla (Secretaría de Salud de Medellín, 2008).

Los aspectos señalados sobre el trabajo y los estilos de vida, son un ejemplo del
nivel desarrollado dentro del campo de la salud, donde la discusión original sobre
la pertinencia de utilizar los aportes de las ciencias sociales en el estudio de las
necesidades de salud ha sido trascendida con amplitud: hoy la discusión se refiere
a las formas específicas en que los factores psicológicos y sociales influyen en la
determinación de los fenómenos de salud (Castro, 1992).

Este aspecto se presentó a mediados del siglo XX, donde tuvo auge el enfoque
histórico social, según el cual, la génesis de los perfiles diferenciales de la salud
y la enfermedad se explican de acuerdo con el contexto histórico, el modo de
producción y las clases sociales. Indiscutiblemente, en casi todos esos conceptos
se ha reconocido que la enfermedad es un fenómeno complejo que va más allá de
su dimensión biológica; es decir, que deriva de un conjunto articulado de procesos
culturales, prácticas individuales en los hábitos y los quehaceres políticos, cuyo
sentido conlleva una carga de connotaciones sociales (Moreno Altamirano, 2007).

En esta perspectiva, se puede soste-

ner que la salud y la enfermedad han
“… La salud y la enfermedad no sido miradas desde diferentes modelos
sólo son condiciones o estados del interpretativos, provenientes de otras
individuo humano, considerados de disciplinas, que han encontrado en ellas 53
acuerdo con los niveles orgánicos un nudo problemático. Talcott Parsons
y de la personalidad, sino que hace referencia sobre el concepto de
también suponen situaciones malestar como componente social del
institucionalmente reconocidas en complejo enfermedad-padecimiento y
la cultura y en la estructura de las conceptúa la salud como el estado óp-
sociedades”. timo de las capacidades de un individuo
para la ejecución efectiva de los roles y
tareas en los que ha sido socializado, es decir, trata la relación de la personalidad
y el organismo, por un lado, y del sistema social y cultural por el otro, pero los
contempla en una interacción sistémica particular. La salud y la enfermedad no
sólo son condiciones o estados del individuo humano, considerados de acuerdo con
los niveles orgánicos y de la personalidad, sino que también suponen situaciones
institucionalmente reconocidas en la cultura y en la estructura de las sociedades
(Moreno Altamirano, 2007).

Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicología

 Vol. 2. No.4. Julio -Diciembre de 2010

De lo anterior se desprende que las ciencias sociales aportan al profesional en

salud un insumo importante, vinculado estrechamente con la investigación, según
Frenk (1988), citado por Castro (1992). Esta vinculación debe entenderse en dos
niveles: en primer lugar, es necesario que los profesionales en ciencias sociales se
interesen en el campo de la salud y estén al mismo tiempo comprometidos en pro-
yectos de investigación. Sólo así será posible generar un profesional de la salud con
conocimiento adecuado de los factores psicológicos y sociales, lo que le permitirá
ser crítico de los resultados de la investigación. En segundo lugar, el conocimiento
de las ciencias sociales debe abarcar también contenidos metodológicos, pues
permite al profesional organizar sus proyectos de investigación, de acuerdo a sus
necesidades específicas. En este sentido, la enseñanza de un amplio espectro de
métodos cuantitativos y cualitativos como la encuesta, las entrevistas a profun-
didad, los etnográficos y el análisis histórico, resultan de central importancia. Por
tanto, los temas prioritarios de las ciencias sociales en salud serán: caracterizar
las relaciones entre los factores biológicos, psicológicos y sociales que determinan
la salud colectiva e individual, las estructuras sociales y sus diferentes formas de
interaccionar, condiciones socio-políticas y socio-históricas que determinan la
realidad social, entre otras más.

Por último, los conceptos generados en las ciencias sociales en ocasiones pueden
ser problemáticos, con consecuencias directas en la formación de un profesional
en salud. Por tanto, si se adopta una postura teórica del consenso, que concibe a la
sociedad como un sistema en equilibrio, que determina la conducta de los individuos
a través de normas y valores, se tenderá a comprender una ciencia social más bien
acrítica, en la que la conducta de los médicos, del personal de salud y del público
en general, se concibe como un problema de actitudes y de conformidad con las
54 normas (Castro, 1992). Si por el contrario, se adopta una postura teórica que en-
fatiza el conflicto y la diversidad de intereses de los miembros de la sociedad, la
dominación que unos grupos ejercen sobre otros, así como el carácter histórico de
los fenómenos sociales, se tenderá a comprender las ciencias sociales como proble-
máticas o incoherentes con los fenómenos de salud. Así, la conducta del personal
de salud, y la distribución de la salud y la enfermedad, se explicarán en función
de las determinaciones de clase y del carácter socio-económico de la sociedad
de que se trate, como lo mostró la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas
de Medicina en 1975, aspecto que señala Castro (1992). Para formar especialistas
en salud con capacidad crítica, se requiere incluir esta variedad de perspectivas
teórico metodológicas, así como un análisis de sus alcances y limitaciones. En esta
revisión debe mostrarse que existen diferentes niveles de análisis de la realidad:
tanto aquellos que enfatizan la determinación estructural de los hechos sociales,
como los que enfatizan el carácter interpretativo de la acción social.

Universidad de Antioquia
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Facultad de Ciencias Sociales y Humanas. Departamento de Psicología

 Rev. Salud Pública. 20 (2): 265-270, 2018

Ensayo / Essay

Sociología médica: origen y campo de acción

Medical sociology: origin and field of action

Gunther Balarezo-López
Recibido 20 mayo 2014 / Enviado para modificación 23 junio 2015 / Aceptado 12 octubre 2017

RESUMEN

Se hizo una revisión de la literatura publicada sobre el origen de la sociología médica GB: Sociólogo. M. Sc. Salud Pública, Docente.
y su campo de acción. Para ello, se analizaron diversas publicaciones y se resumieron Escuela de Medicina, Universidad Peruana de
Ciencias Aplicadas. Lima, Perú.
los aspectos más relevantes. A pesar de que la enfermedad siempre ha estado ligada gunther.balarezo@upc.edu.pe
a aspectos socioculturales, recién a mediados del siglo XX, la medicina reconoce la
importancia de la sociología en la explicación de temas relacionados a la salud, espe-
cialmente para explicar los determinantes sociales de la salud. En la actualidad, los
sociólogos trabajan de manera multidisciplinaria con médicos para investigar y analizar
cuestiones concernientes a la salud de las personas, para mejorar el bienestar y la
calidad de vida de la población. En este sentido, el aporte de la sociología no solo ha
enriquecido la comprensión de algunas enfermedades, sino también diferentes aspec-
tos en el quehacer de la medicina.

Palabras Clave: Sociología médica; determinantes sociales de la salud (fuente: DeCS,

BIREME).

ABSTRACT

A review of the published literature on the origin of medical sociology and its field of action
was made. For this, several publications were analyzed and the most relevant aspects
were summarized. Although the concept of disease has always been linked to sociocul-
tural aspects, only until the mid-twentieth century, Medicine recognized the importance
of sociology to explain health-related issues, especially the social determinants of health.
Currently, sociologists work in a multidisciplinary way with doctors to investigate and
analyze issues concerning the health of people, to improve the welfare and quality of life
of the population. In this sense, the contribution of Sociology has not only enriched the
understanding of some diseases, but also different aspects of the work of Medicine.

Key Words: Medical sociology; social determinants of health (source: MeSH, NLM).

L
a naturaleza de la sociedad fue uno de los más importantes temas de reflexión
para los grandes pensadores de la antigüedad. Así se tiene que el filósofo chino
Confucio (551-479 a.C.), los filósofos griegos Platón (427-347 a.C.) y Aristóteles
(384-322 a.C.), el filósofo y teólogo medieval Santo Tomás de Aquino (1225-1274), el
filósofo árabe Ibn Jaldún (1332-1406) y el político francés Montesquieu (1689-1755),
dedicaron gran parte de sus reflexiones al tema de la sociedad (1).
Posteriormente, a mediados del siglo XIX surge una disciplina científica que estudia
la sociedad. Aparece como consecuencia de la gran crisis de carácter internacional que
fue la Revolución Francesa de 1789 y de la fuerte influencia del pensamiento “socialis-
ta” de Saint Simón (uno de los tres clásicos representantes del “socialismo utópico” con
Fourier y Owen) así como de la capacidad creadora de Augusto Comte para interpretar
el anhelo colectivo que pugnaba por el advenimiento de un nuevo estado social (2).
En tal sentido, el término sociología, fue acuñado por primera vez por el ensayista
francés Emmanuel Joseph Sieyès (1748-1836), del latín Socius (compañero) y el sufi-

DOI: https://doi.org/10.15446/rsap.V20n2.46430

265
 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 20 (2), abril 2018
jo logía (el estudio de), del griego λόγος, lógos (conoci-
miento). El término fue independientemente reinventado
e introducido por Augusto Comte en su Filosofía Posi-
tiva (1842), quien al inicio había tratado de adjudicarle
el calificativo de Física Social, pero por aquella época el
sabio belga Adolfo Quetelet, había empezado a publicar
bajo este rubro algunos trabajos de investigación aplican-
do la estadística a los hechos sociales. Por este motivo,
Comte en la búsqueda de un nuevo nombre le puso el
de Sociología. Esta palabra es un neologismo, porque es
una combinación del latín y griego y sus dos componentes
expresan el objetivo de la nueva ciencia: Socios, que hace
referencia a la sociedad y logia que significa estudio en un
nivel elevado; por lo que etimológicamente sociología es
el estudio de la sociedad en un nivel muy alto de genera-
lización o abstracción (2,3).
Por otro lado, se menciona que la palabra Sociología
fue inventada por el norteamericano Robert S. Hamilton,
quien en su libro Estado Presente de la Filosofía Social
cuenta que en 1855 consultó a un amigo sobre la pro-
piedad y necesidad de acuñar un nuevo término para ex-
presar el conjunto de ideas implicadas en el estudio de
la sociedad, sugiriendo socialítica, socialística y sociolo-
gía; el amigo no encontró aceptable ninguna de las tres,
y el autor resolvió bajo su propia responsabilidad adoptar
Sociología. Poco más tarde, halla que este término había
sido utilizado como título de una obra de George Fitzhu-
gh Sociología Para el Sur (1854); asimismo, este térmi-
no también se había incluido en la octava edición de la
Enciclopedia Británica (1852) bajo el título de Comunis-
mo. Según Hamilton, este hecho demostró «como diferen-
tes cerebros, sin concertarse de antemano, pero movidos por
las mismas necesidades, actuando ampliamente en la misma
época del mundo, son llevados con frecuencia a los mismos
descubrimientos o invenciones, sea de pensamiento o de pa-
labras…..»(2).
Pero ¿qué diferenciaba a la sociología de todas aquellas
reflexiones anteriores? Antes del nacimiento de la socio-
logía, los filósofos y los teólogos se limitaban a describir o
imaginar cómo debía ser la sociedad, pero ninguno inten-
tó analizarla tal como era realmente. Para conseguir este
objetivo, debía aplicarse el método científico al estudio
de la sociedad, que tantos resultados había dado en otras
disciplinas (1).
Origen de la sociología médica
En la antigüedad, Hipócrates y Galeno, y después Para-
celso, desarrollaron claras recomendaciones y criterios de
observación que alertaban acerca del peso de los factores
sociales sobre la salud de la población. Cuando Paracelso
y luego Ramazzini sientan las bases de lo que posterior-
266
mente será la medicina ocupacional, estaban indicando la
estrecha relación entre organización económica y condi-
ciones de salud (4).
El médico William Petty sostenía en el siglo XVII que
la estructura demográfica, los factores sociales, económi-
cos y culturales estaban en estrecha correspondencia his-
tórica con la situación de salud. Esto significaba que, en la
sociedad inglesa se percibía de manera clara y conflictiva
la relación entre problemas sociales y los de la salud; bas-
taba revisar las novelas de Charles Dickens y la manera
como se mostraba la explotación laboral de mujeres y ni-
ños en la temprana era industrial inglesa (5).
En el siglo XIX, la enfermedad se desarrollaba por las
condiciones sociales y por factores del ambiente físico.
Los estudios epidemiológicos desarrollados en el marco
del movimiento de la medicina social, trataron precisa-
mente el problema de las relaciones entre las enfermeda-
des y los factores sociales. Es a propósito de estos trabajos
que se ha habla por primera vez de Sociología Médica. Sin
embargo, la participación del sociólogo había sido en ellos
como auxiliar; al parecer jugó un papel más importante
por su competencia en materia de investigación que por
la introducción de una problemática original o de herra-
mientas conceptuales nuevas (6,7).
En 1848, Rudolf Virchow postula en Alemania la
naturaleza del proceso salud-enfermedad como base
conceptual para la elaboración de una política de salud
para su época. Especialmente con su activismo político
en los movimientos de reforma que culminan en las re-
voluciones de ese mismo año, Virchow inicia una serie
de investigaciones influyentes referentes a los efectos
de las condiciones sociales en la enfermedad y en la
mortalidad. Además, presenta observaciones patológi-
cas y datos estadísticos, y discute que la solución a es-
tos problemas requiere un cambio social fundamental.
Virchow define el nuevo campo de la medicina social
como “ciencia social” (4,8).
Años después, otros trabajos identificaron la importan-
cia de los factores sociales, económicos y políticos relacio-
nados al tema de salud. Tales es el caso de Federico Engles
(1894) sobre las condiciones de la clase obrera en Ingla-
terra y del sociólogo francés Emile Durkheim (1897) con
su obra El Suicido. Otros trabajos sobre la relación entre
la medicina y la sociedad fueron el de la primera mujer
licenciada en medicina en los Estados Unidos Elizabeth
Blackwell «“Ensayos sobre sociología médica” en 1902, y el de
James Warbasse “Sociología médica: una serie de observacio-
nes que conciernen a la sociología de la salud y las relaciones
de la medicina con la sociedad» en 1909. Sin embargo, estas
publicaciones eran fruto del trabajo de personas más pre-
ocupadas por la medicina que por la sociología (6,9,10).
 Balarezo – Sociología médica
Al parecer, quien utilizó por primera vez el término
“Sociología Médica” fue el médico norteamericano Char-
les McIntire en 1893, en una conferencia en la Academia
de Medicina en Milwauke (Estados Unidos) titulada The
importance of the study of medical sociology. A pesar de
su juventud, esta disciplina había sufrido un crecimiento
intelectual impresionante. En diferentes puntos académi-
cos de los Estados Unidos se comienza a abordar la in-
vestigación sobre los factores socio-culturales en la salud.
Algunas obras que se escribieron en los inicios de esta
disciplina son textos de consulta en la actualidad, entre
ellos están el informe Flexner sobre Medical Education in
the United States and Canada (1910); la historia de la me-
dicina de Fielding Hudson Garrison (1929); Social Fac-
tors in Medical Progress de Bernard Stern (1927); Médico
y el Paciente como Sistema Social Lawrence Henderson
(1935); el análisis de la longevidad por Louis I. Dublin
y Alfred J. Lotka (1936); el libro de Edgar Sydenstricker
sobre Health and Environment (1933) y Robert E. Lee
Faris y H. Warren Dunham sobre la esquizofrenia (1939).
Pero el interés concreto por el estudio de los factores so-
cio-culturales en la salud humana se desarrolla a partir de
1930 en varios lugares a la vez de los Estados Unidos: en
Nueva York con los proyectos de sociología de la educa-
ción médica y en la Universidad de Yale con los estudios
epidemiológicos y antropológicos aplicados a la comuni-
dad de New Haven. Después de la década de los 50, las
publicaciones sobre sociología médica se hacen cada vez
más conocidas y de interés en el análisis de la salud. Así
se tiene a Robert Strauss, The Nature and Status of Me-
dical Sociology (1957); Henry E. Sigerist, Sigerist On the
Sociology of Medicine (1960); David Mechanic, Medical
Sociology (1968); Rodney M. Coe, Sociology of Medicine
(1970); E. Gartly Jaco, Patients, Physicians, and Illness
(1972); Howard H. Freeman, Sol Levine y Leo G. Reeder,
Handbook of Medical Sociology (1979) (1,10-17).
La sociología médica en sí, surge en los Estados Uni-
dos después de la segunda guerra mundial, cuando se
consigue una importante financiación de dicho gobierno
para la investigación socio médica, debido al interés por
el estudio de la influencia de los factores socio-culturales
en la etiología de la enfermedad mental como consecuen-
cia del cambio social, estrés y sobre todo a la prevalencia
(aparentemente muy alta) de desórdenes psiquiátricos
diagnosticados durante la selección de la población mas-
culina para el servicio militar. A su vez, muchos psiquia-
tras tuvieron que enfrentarse con variables de tipo social
que habían condicionado la aparición de síntomas psi-
quiátricos durante la guerra, y especialmente durante los
procesos de rehabilitación a la hora de tratar a sus nuevos
pacientes. Lamentablemente, ésta sociología estuvo diri-
267
gida más a problemas prácticos que al desarrollo teórico
en sí. Sin embargo, esto se modificó con la publicación en
1951 de El Sistema Social de Talcott Parsons, en la cual se
hace alusión a la práctica médica moderna y se acuñan los
conceptos de rol del enfermo y el rol del médico. Para Par-
sons, un buen estado de salud es un prerrequisito funcio-
nal para que tanto un individuo como la sociedad puedan
funcionar adecuadamente (1,10,11,15,18).
Posteriormente Robert Strauss en 1957 (7,9,12,15,19)
plantea que la sociología médica se divide en dos co-
rrientes separadas, pero a la vez interrelacionadas por
áreas, siendo estas:
a. Sociología en la medicina – también llamada sociología
de la salud. El sociólogo colabora directamente con el
médico y otros profesionales de la salud en el estudio
de los factores sociales que son relevantes a un des-
orden de la salud en particular y estudia las causas y
consecuencias de la salud y la enfermedad. El trabajo
del sociólogo es la aplicación directa en el cuidado del
paciente o en resolver problemas de la salud pública y
analiza la etiología o causas de los desórdenes en salud,
teniendo en cuenta que dichos desórdenes están rela-
cionados a variables sociales como: edad, sexo, status
socio-económico, raza, grupo étnico, educación y ocu-
pación. Se caracteriza por la investigación y el análisis
primeramente motivado por un problema médico más
que por un problema sociológico. Asimismo recoge las
perspectivas sociológicas, las teorías y los métodos y
los aplica al estudio de la salud y la práctica médica.
Los sociólogos en la medicina realizan trabajos aplica-
dos en los cuales el conocimiento sociológico y los mé-
todos de investigación se usan para proveer de infor-
mación útil a los profesionales de la salud para mejorar
la atención médica; a las organizaciones de la salud
para ofrecer servicios más efectivos; y a los organismos
de planificación y decisión para desarrollar programas
y políticas tendientes a mejorar las condiciones de la
salud en la sociedad.
b. Sociología de la medicina - se refiere a factores tales
como organización, rol de las relaciones, normas, va-
lores y creencias de la práctica médica como forma de
comportamiento humano. El énfasis está dado en el
proceso que ocurre en el escenario médico y como este
contribuye al entendimiento de la sociología médica y
en particular de la vida social en general. Se caracteriza
por la investigación y el análisis del ambiente médico
desde una perspectiva social.
Utilizan el conocimiento sociológico y los métodos de
investigación para explicar, generalizar y predecir con-
ductas sociales humanas en relación a situaciones de
salud con el fin de desarrollar, testear y verificar teoría
 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 20 (2), abril 2018
sociológica y contribuir al conocimiento general de la
disciplina. Los sociólogos de la medicina comparten las
mismas metas que otras áreas de la sociología ya que
estudian fenómenos sociales como el poder, el conflic-
to, etc., en el ámbito de la salud y la enfermedad, desde
el punto de vista de las preguntas sociológicas más que
de los aspectos médicos.
Los primeros que se interesaron en el área de la socio-
logía de la medicina fueron los sociólogos generales,
quienes utilizaban los datos y las instituciones médicas
para demostrar teorías sociológicas; generalmente sólo
enseñaban a estudiantes de sociología.
Algunos autores mencionan que llama la atención el hecho
de que a mediados de la década de los 50, los médicos más
cercanos a los objetivos intelectuales de los sociólogos de la
medicina solían ser paradójicamente los psiquiatras, aque-
llos que menos se identificaban con la sociología dura. Por
otro lado, el desarrollo de la sociología de la medicina en
Europa era incipiente y apenas se conocía salvo en el Reino
Unido, Francia, Bélgica y Polonia, siendo uno de los pro-
gramas europeos de sociología médica mejor desarrollados
el de la Universidad Católica de Lovaina en Bélgica (20).
En 1960 la sociología de la medicina fue aceptada
como una sección de la American Sociological Associa-
tion (ASA) demostrando ser la sección más numerosa
de todas. En 1966 se crea el Journal of Health and Social
Behavior (JHSB) como una de las revistas oficiales de la
ASA (6,21) En esa misma década, en un seminario orga-
nizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
Hannover (Alemania) en octubre de 1969, sobre el tema
de Las ciencias sociales en la educación médica, se señala
que: «Hasta muy recientemente los sociólogos, que habían es-
tudiado sistemáticamente sistemas de conducta con la familia,
la religión, la política, la economía ignoraban casi totalmente el
sistema sanitario y médico….. Las ciencias sociales reflejaban
la tendencia global de la sociedad a dejar a la medicina apar-
te, una actitud tradicional de las sociedades humanas que está
asociada con el estatus carismático del médico» (22).
En la década de los 70s, la sociología médica estaba
más desarrollada en los Estados Unidos que en cualquier
otra parte del mundo. Los norteamericanos lideraban la
investigación y las publicaciones sobre el tema. Asimis-
mo, este campo se estaba haciendo cada vez más fuerte
en Gran Bretaña y Alemania y estaba surgiendo en Israel,
Japón, el resto de Europa y en América Latina. Hacia 1972
existían en los Estados Unidos 47 universidades que en-
señaban sociología de la medicina a nivel de estudiantes
graduados (10,13,21).
En la década de los 80s en los Estados Unidos, las
ciencias sociales (primero la sociología, luego la antro-
pología y por último la psicología) habían podido poco
268
a poco captar un lugar en el campo de la salud. Estos
estudios generalmente estaban dirigidos por médicos,
especialistas en salud pública, medicina preventiva o
medicina comunitaria. Sin embargo, posteriormente los
profesionales de la salud aceptaron a la sociología por-
que se dieron cuenta que poseía una metodología que era
gran utilidad, especialmente en el diseño de encuestas y
en el análisis e interpretación de los datos.23 Asimis-
mo, en 1986 la American Sociological Association (ASA)
define la sociología médica como «una sub-disciplina que
aplica las perspectivas, conceptos, teorías y metodologías de la
sociología para estudiar fenómenos relacionados con la salud
humana y la enfermedad»(24).
A comienzos de la década de 1990, Estados Unidos
y Canadá contaban con 143 Escuelas de Medicina y con
1918 Departamentos de Sociología, cuyos profesores
enseñaban en la mayoría de Escuelas de Medicina. En el
caso del Reino Unido, en 32 de las 34 Escuelas de Medi-
cina se enseñaba sociología médica. Al respecto, vale la
pena resaltar que el tipo de sociología médica que enseña-
ban los sociólogos, estaba fuertemente condicionada por
el departamento al que pertenecían, ya sea psiquiatría,
medicina social, salud pública, epidemiología, medicina
comunitaria, etc. (25,26).
Campos de la Sociología Médica
No existe unanimidad entre los sociólogos y los índices
de los libros varían constantemente. Es por ello, que algu-
nos autores (12,27-29) mencionan que la disciplina pue-
de dividirse en numerosos campos como:
A. Teoría – incluye tres tipos diferentes de aportes: 1- los
libros de texto sobre sociología de la medicina; 2-las
contribuciones de la historia de la medicina y de la sa-
lud pública y 3- algunas contribuciones teóricas globa-
les. Dentro de este último grupo pueden incluirse las
teorías sobre la salud y la medicina: la etnometodo-
logía, el interaccionismo simbólico, la teoría de roles,
de etiquetas sociales, de desviación y de control social.
También forman parte de esta sección la evolución de
la disciplina y el desarrollo de la medicina desde la pre-
historia hasta la medicina actual; incluyendo los temas
de la innovación y el cambio social en la medicina.
B. Metodología – trata del análisis de las formas de influen-
cia de los factores socio-culturales en la salud. Incluye
los aportes de la epidemiología y hace referencia a los
estudios de comunidades concretas. También se incluye
los análisis respecto de la mortalidad y morbilidad, con
sus problemas de medida, pruebas y escalas. Finalmen-
te, se suman diversos modelos metodológicos como la
investigación demográfica-epidemiológica, el análisis de
datos secundarios, la encuesta y la experimentación.
 Balarezo – Sociología médica
C. Enfermedad – incluye el estudio concreto de los fac-
tores culturales, psicológicos y sociales en la etiología
de los desórdenes somáticos y psicosomáticos. Inclu-
ye también los diversos enfoques sobre las nociones y
conceptos de salud y enfermedad, las teorías sobre la
conducta desviada y el análisis del estrés.
D. Pacientes – reúne el análisis de pacientes individuales,
grupos de pacientes y el tema del rol del enfermo, ade-
más de temas concretos como rehabilitación, casos ter-
minales y etapas de la enfermedad. También se observa
la educación de la salud, la higiene, la conducta del pa-
ciente y las reacciones de la familia ante la incidencia
de la enfermedad. El componente actitudinal aquí es
básico: antes, durantes y después de ser paciente.
E. Médicos – los temas clásicos son la educación médi-
ca, los tipos de médicos, su especialización, la orga-
nización de la profesión médica, la estructura de las
asociaciones profesionales médicas, la relación médi-
co-paciente. Obviamente se debe incluir aquí todo el
personal de salud: enfermeras, comadronas, personal
para-médico, curanderos, etc. Se debe agregar también
el estudio concreto de la práctica médica, de la inves-
tigación médica y de otros profesionales de la salud.
F. Hospitales – se refiere a todo tipo de establecimientos
de salud e incluso a consultas médicas. El análisis clá-
sico incluye el desarrollo histórico de los hospitales,
el complejo médico-industrial, la administración hos-
pitalaria y los administradores, la estructura y la diná-
mica de los hospitales y las relaciones personales y de
equipos. En general, incluye todo análisis sobre los en-
tornos sociales en los que se realiza la práctica médica.
G. Comunidad – se estudia el tema de la educación mé-
dica de la población en general y las organizaciones
de salud; es decir, todo lo que queda englobado en el
ámbito general de la salud pública. Incluye relacio-
nes con la estructura social y los factores culturales
(religión, educación, pobreza, etc.). En general com-
prende todo lo referente al logro de la salud a nivel
de la comunidad, junto con estudios epidemiológicos
localizados especialmente.
H. Sociedad – el tema es más amplio y general. Incluye el
estudio de los sistemas de salud nacionales en relación
con la estructura y cambio sociales, el tema de plani-
ficación en salud (objetivos, alternativas, prioridades,
toma de decisiones, implementación y evaluación), el
costo y financiación de la salud (seguro de salud), la
política de salud nacional, la socialización de la medici-
na, las relaciones con la salud internacional, los proble-
mas del personal médico y las relaciones entre desarro-
llo económico y salud. Un modelo de sistema de salud
es el objetivo principal que se busca en este punto.
269
De otro lado, para Schuffer,(7) las preguntas típicas de
un sociólogo que investiga en el área de la medicina son:
¿qué factores sociales, tales como clase social, estilos de
vida, afectan la salud y la enfermedad?, ¿cuáles son las fun-
ciones sociales de las instituciones y organizaciones de sa-
lud?, ¿cuál es la relación entre los sistemas de atención de
la salud y otros sistemas sociales?, ¿qué estilos de conducta
social caracterizan al personal y a los usuarios del área de
salud?, entre otros. Según Schufer,(4) la sociología médica
tiene su objetivo propio: el estudio de las definiciones so-
ciales de la enfermedad; de las prácticas que se relacionan
con ella y de las instituciones que la toman a su cargo; y del
estatus social y de los comportamientos del enfermo.
Asimismo, otros autores, (15-17,30) mencionan diversas
aplicaciones de la sociología en la medicina, las cuales son:
• distribución, prevención y diagnóstico de las enferme-
dades en la población
• actitudes y creencias de los pacientes, médicos y profe-
sionales de la salud sobre la salud y la enfermedad
• qué hacen las personas para mantener, mejorar o recu-
perar su salud
• como se organiza, funciona y financia la profesión
medica
• acceso a los servicios médicos
• respuesta y adaptación a la enfermedad
• rol de la medicina como institución social y su relación
con otras instituciones
• rol de las variables sociales en la etiología (el estudio
de las causas de las enfermedades)
• tratamiento y rehabilitación del individuo donde tiene
gran importancia la familia
• relación médico-paciente (confianza)
• uso de técnicas de investigación de las ciencias sociales
dentro de la medicina
• información y mensajes en los medios masivos de
comunicación
• conocimiento del personal médico sobre la evolución y
desarrollo de la sociedad con relación a la salud
• historia social de la enfermedad
• estadísticas relacionadas con aspectos socioeconómicos y
demográficos que se utilizan en medicina y salud pública
Para concluir, e enfoque de la sociología en la medici-
na fue aceptado cuando planificadores y gobernantes
se dieron cuenta de que, a pesar de los grandes descu-
brimientos médicos del siglo pasado, la reducción de la
mortalidad se debía fundamentalmente al desarrollo de
la salud pública mediante la educación de la población,
urbanización y desarrollo económico. En tal sentido, no
es exagerado asegurar que durante el último siglo, las
ciencias sociales han contribuido a salvar más vidas que
las ciencias médicas (31).
 REVISTA DE SALUD PÚBLICA · Volumen 20 (2), abril 2018
En el futuro, la institucionalización de la sociología
médica dependerá de las condiciones socio-políticas y
de la estructura universitaria. Si existen facultades de
sociología, éstas se institucionalizarán con independen-
cia de las facultades de medicina. Los recursos para la
investigación provendrán del consumidor de servicios
sanitarios, la industria farmacéutica, la seguridad social
y fundaciones privadas (23).
Finalmente, a largo plazo la prevención de enferme-
dades a través de cambios de conducta y estilos de vida,
tanto a nivel individuo como a nivel de la comunidad,
deberá basarse en la utilización de las ciencias sociales,
especialmente la sociología y la antropología. Para ello, la
medicina deberá trabajar de manera complementaria con
las ciencias sociales, ya que éstas pueden ayudar a expli-
car determinados aspectos relacionados a la salud que no
forman parte del estudio de la medicina (23) ♦
REFERENCI AS
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 TEMA 2 ASPECTOS METODOLÓGICOS

2.1. Qué son los indicadores de salud.

2.2. Fuentes de información sanitaria: la encuesta de salud. 2.3. Evolución de los
indicadores de salud en España.

2.4. Evolución de los indicadores de salud en la Comunitat Valenciana.

2.1. Qué son los indicadores de salud

¨DEFINICIÓN: Son instrumentos que sirven para medir la situación sanitaria de una
población en un periodo de tiempo y un lugar determinado (objetivan y evalúan).

¨ RASGOS: vinculados al concepto, seleccionan una parte del concepto, están

socialmente condicionados.

¨ ATRIBUTOS:

• Disponibilidad
• Confiabilidad
• Simplicidad
• Validez
• Especificidad
• Sensibilidad
• Alcance

¨ CLASIFICACIÓN:
A. Indicadores generales sobre salud y enfermedad
• Indicadores de fecundidad

• Indicadores de mortalidad
 • Indicadores de morbilidad

B. Indicadores de políticas y prestaciones sanitarias

• % del Producto Nacional Bruto invertido en actividades relacionadas con los

servicios de salud
• Ratio gasto sanitario por habitante
• Ratio profesionales sanitarios por habitantes (médicos generalistas, médicos
especialistas, personal de enfermería, fisioterapeutas, trabajadores sociales,
psicólogos...)
• Ratio camas hospitalarias por habitantes
• Tiempo medio de las consultas (indicador de calidad de asistencia)
• Días de hospitalización
• Distancia media a centros sanitarios (indicador de accesibilidad)
• % de Cobertura sanitaria

OTROS INDICADORES DE SALUD

✓ Salud percibida
✓ Esperanza de vida y esperanza de vida con buena salud ✓ Días de estancia
hospitalaria
✓ Consumo de medicamentos
✓ Tabaquismo
✓ Alcoholismo

✓ Sobrepeso

✓ Práctica ejercicio físico

✓ Proporción de abortos involuntarios o voluntarios
✓ Tasa de casos de SIDA

Indicadores del medio:

• Grado de contaminación atmosférica

• Grado de contaminación acústica
• Hacinamiento en las viviendas
• Higiene de las viviendas
• Higiene en los lugares de trabajo
• Higiene en los centros escolares

2.2. Fuentes de información sanitaria: la encuesta de salud

PRINCIPALES FUENTES PARA OBTENER LOS INDICADORES:

• Registros demográficos y censos de población y viviendas

• Registros ordinarios de los servicios de salud
Registros de enfermedades (vigilancia epidemiológica)
• Encuestas de salud

2.2. Fuentes de información sanitaria: la encuesta de salud

OBJETIVOS PRINCIPALES DE LAS ENCUESTAS DE SALUD

• Determinar el nivel de salud de la población.

• Estudiar del impacto de las diferencias demográficas y socioeconómicas en el
nivel de salud.
• Establecer los patrones de morbilidad de la población.
Conocer la proporción de población con deficiencias y discapacidades.
• Obtener información sobre los cambios de comportamientos relacionados con la
salud.
 • Averiguar la situación de las necesidades concretas de la población e identificar
a los grupos que precisan especial atención.
• Conocer el acceso y utilización de los servicios sanitarios.
• Averiguar el conocimiento y uso de programas sanitarios, y evaluar su impacto.
• Ayudar a diseñar políticas sanitarias.
• Identificar los problemas relacionados con la salud pública.
• Prever la mortalidad futura.

Cuestionario ESCV 2016

2.3. y 2.4. Evolución de los indicadores de salud en España y en la Comunitat

Valenciana

¿Cómo medir el nivel de salud?

• Indicadores demográficos
• Indicadores de salud pública
• Indicadores de recursos
• Indicador de salud personal

2.3. y 2.4. Evolución de los indicadores de salud en España y en la Comunitat

Valenciana

Indicadores demográficos

• Tasa Bruta de Natalidad

• Tasa Bruta de Mortalidad
• Tasa de Mortalidad Infantil
• Causas de Muerte
• Esperanza de vida

2.3. y 2.4. Evolución de los indicadores de salud en España y en la Comunitat

Valenciana
Indicadores de salud pública

• Salud reproductiva: Interrupciones Voluntarias de Embarazo

• Sida
• Adicciones
• Donaciones de órganos

2.3. y 2.4. Evolución de los indicadores de salud en España y en la Comunitat

Valenciana

Indicadores de recursos

• Gasto sanitario
• Camas hospitalarias
• Estancia hospitalaria
• Médicos por habitantes

2.3. y 2.4. Evolución de los indicadores de salud en España y en la Comunitat

Valenciana

• Indicador de salud personal

 Artículo de Educación
Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos
HEALTH INDICATORS: CHARACTERISTICS, USE AND EXAMPLES
M. Teresa Valenzuela B
Médico Epidemióloga, División de Epidemiología, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile,
Asesora de la Fundación Científica y Tecnológica, ACHS.
RESUMEN
Esta publicación pretende informar sobre el rol que cumplen los
indicadores de salud, proporcionando una definición, las condi-
ciones mínimas que debe cumplir la información que conforma un
indicador, tales como validez, confiabilidad, especificidad, sensibili-
dad, mensurabilidad, entre otras. Además se explica su utilidad en el
conocimiento del estado de salud de las poblaciones, permiten
establecer comparaciones al interior de los distritos o regiones de un
país y entre países. Su permanencia en el tiempo permite comparar
tendencias al interior de una comunidad o un país. Dan cuenta de
la gestión, del impacto de intervenciones en el área laboral, de las
inequidades, del monitoreo de la calidad de vida, entre algunos usos.
En esta primera parte se detalla la utilidad de los indicadores de
salud en la evaluación de los sistemas de salud, en la evaluación del
ausentismo laboral por causa médica y en la evaluación de la
respuesta de la comunidad al envejecimiento de la población.
(Valenzuela MT. 2005. Indicadores de Salud: Características, Uso y
Ejemplos. Cienc Trab, Jul.-Sept.; 7(17): 118-122)
Descriptores: INDICADORES DE SALUD; EPIDEMIOLOGÍA;
PRESTACIÓN DE ATENCIÓN DE SALUD; AUSENTISMO.
INTRODUCCIÓN
La descripción y análisis del estado de salud de la población, la
evaluación como proceso de culminación y ajuste de cualquier
intervención en salud, históricamente ha necesitado de informa-
ción. Una necesidad fundamental para todo planificador es
disponer de información, ya sea ésta cualitativa o cuantitativa,
que le permita conocer el escenario actual en que recibe una
empresa para proponerse metas y objetivos en el tiempo. La
información que va a sustentar los indicadores debe estar respal-
dada en datos confiables, válidos, disponibles y una serie de otras
características que serán expuestas en esta presentación.
Correspondencia:
Dra. M. Teresa Valenzuela B.
Fundación Científica y Tecnológica ACHS
Diagonal Paraguay Nº29, Piso 4, Santiago - Chile.
Tel: (56-2) 6852961 • Fax: (56-2) 6852963
e-mail: maritevalen@manquehue.net
Recibido: 24 de abril de 2005 / Aceptado: 1 de junio de 2005
118 118/122 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 7 | NÚMERO 17 | JULIO / SEPTIEMBRE 2005 |
ABSTRACT
The purpose of this publication is to inform about the role played by
health indicators, providing a definition, minimum conditions to be
complied by the information making up an indicator, such as validity,
reliability, specificity, sensitiveness and measurability, among others.
Moreover, it explains its usefulness in the knowledge of the health
conditions of populations. They allow to establish comparisons inside
the districts and regions of a country and among countries. Its
permanence in time allows comparison of tendencies inside a
community or a country. They provide information on the
management, the impact of interventions in the labor area, inequities
and the monitoring of life quality, among some uses.
This first part details the usefulness of health indicators in the
evaluation of health systems, evaluation of absenteeism due to
medical causes and in the assessment of the response of the
community to population aging.
Descriptors: HEALTH STATUS INDICATORS; EPIDEMIOLOGY;
DELIVERY OF HEALTH CARE; ABSENTEEISM.
En este documento se proporcionará una definición de indicador de
salud, los atributos que deben caracterizarlo y su utilidad. Se
proporcionarán indicadores que sirvan para efectuar análisis de la
Situación de Salud, indicadores sobre ausentismo laboral, evalua-
ción de la gestión de los servicios de salud y evaluación de la
calidad de vida del adulto mayor en una comunidad.
a) Definición: Los indicadores de salud son medidas que cuanti-
fican y permiten evaluar dimensiones del estado de salud de la
población. Representan medidas de resumen que capturan informa-
ción relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de
salud y del desempeño del sistema de salud. Al unir ambos compo-
nentes: estado de salud y desempeño de los servicios, se trata de
reflejar la situación sanitaria de una población actual, hacer compa-
raciones y medir cambios en el tiempo mediante el monitoreo de los
indicadores.
Por lo tanto, un indicador es una característica o variable que se
puede medir. Se define como “una noción de la vigilancia en salud
pública que define una medida de salud en una población determi-
nada” (Lengerich 1999).
La construcción de un indicador puede significar desde contabilizar
un fenómeno de salud mediante números absolutos, establecer
razones, tasas o índices más sofisticados. Entre ellos se encuentran
medidas de morbilidad, de discapacidad, de determinantes no
biológicas de salud, tales como el acceso a los servicios, la calidad
de la atención, las condiciones de vida y factores ambientales.
Ciencia & Trabajo

b) Atributos: La calidad de un indicador, si bien depende mucho de
la calidad de los datos a partir de los cuales se construye (compo-
nentes), también depende de la calidad de los sistemas de informa-
ción o fuentes de información. Además debe gozar de ciertas carac-
terísticas, señaladas a continuación (OPS 2001; Last 2001):
1. Sirve: da respuesta y se diseña para un propósito definido.
2. Validez: mide lo que intenta medir.
3. Confiabilidad: se reproducen los mismos resultados si la
medición es repetida en condiciones similares.
4. Especificidad: mide sólo el fenómeno que se quiere medir.
5. Sensibilidad: mide los cambios en el fenómeno que se quiere
medir.
6. Mensurabilidad: se basa en datos disponibles o fáciles de
conseguir, de fácil manejo. Es imperativo recopilar una
cantidad limitada, pero factible y válida que tratar de
complejizar los indicadores mediante sistemas poco prác-
ticos, o parámetros complejos.
7. Relevancia: capaz de dar respuestas claras a los temas rele-
vantes incorporados en las políticas de salud.
8. Costo-Efectividad: que la inversión en tiempo y otros recursos
necesarios para la construcción del indicador esté justificada
a través de su uso y los resultados obtenidos.
9. Integridad: se refiere a que los datos requeridos estén
completos.
10. Consistencia interna: se refiere a que en los indicadores,
vistos solos o en grupos, los valores sean coherentes y sensi-
bles al cambio (OPS 2000).
11. Transparencia: se refiere a que sea fácilmente entendido e
interpretado por los usuarios.
12. Difusión: que sea accesible a los usuarios a través de publica-
ciones periódicas.
10. Dinamismo: que se actualicen y corrijan en la medida que el
entorno cambia. Éste puede cambiar en cuanto a las condi-
ciones específicas que los indicadores describen, la disponi-
bilidad de datos, el conocimiento científico, o bien, en los
niveles de interés y necesidades de los usuarios.
Una vez establecidos los indicadores, éstos deben ser sometidos a
un permanente monitoreo de la calidad y fijar un mecanismo de
diseminación de ellos, incluyendo la oportunidad y frecuencia de
su compilación.
c) Utilidad: cuando los indicadores de salud cumplen con los
requisitos antes señalados, contribuyen a:
• El conocimiento del estado de salud de las poblaciones.
• Establecer comparaciones entre países.
• Comparar tendencias al interior de una comunidad o un país.
• La determinación de las inequidades en salud.
• La estratificación de grupos de riesgo.
• La identificación de áreas críticas.
• El monitoreo de la calidad de vida en poblaciones.
• Todos estos aspectos en su conjunto sirven para el estableci-
miento de políticas de salud, priorización y análisis de salud.
• La evaluación de la gestión.
• La evaluación de intervenciones ambientales, ocupacionales.
Sus limitaciones son que tan sólo describen determinados
aspectos de la realidad, en particular aquellas características
asimilables a una determinada escala de medición, sea cualitativa
o cuantitativa; por tal razón, en algunas descripciones cualita-
tivas es necesario buscar otras formas de medición que capten
mejor la riqueza de la realidad. Mantener la simplicidad en la
Ciencia & Trabajo | AÑO 7 | NÚMERO 17 | JULIO / SEPTIEMBRE 2005 | www.cienciaytrabajo.cl | 118/122
Artículo Original | Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos
construcción de los indicadores a veces no es un proceso fácil, pues
en la mayoría de éstas los datos no están disponibles, o son limi-
tados, o se encuentran dispersos, o bien no tienen continuidad en
el tiempo.
En síntesis, los indicadores que pasan a constituir datos básicos en
salud permiten realizar diagnósticos de situación y efectuar análisis
de tendencias.
La tendencia actual, dado el envejecimiento de la población, lo que
resulta en una mayor proporción de potenciales enfermos crónicos,
con un ingreso económico reducido, los indicadores de salud se han
ampliado más allá de lo meramente cuantitativo a lo cualitativo
(World Health Organization 1999). Estos nuevos indicadores de
percepción del estado de salud, más bien conocidos como “Calidad
de Vida Relacionada a Salud” (HRQOL), sirven para monitorear la
salud de las poblaciones ya no sólo basados en la mortalidad, la
morbilidad y las expectativas de vida. Estos indicadores de calidad
de vida fueron construidos en la década de los 50 y los 60 a partir
del Producto Geográfico Bruto (PGB), Mortalidad Infantil,
Mortalidad Materna, a modo de ejemplo; ya en la década de los 80,
se agregan componentes subjetivos en términos de satisfacción.
Ellos son más complejos de construir dado que se generan a partir
de encuestas, tales como las “Investigaciones de Salud SF-36”
(Ware et al. 1993), Cuestionario de la OMS Orley J (1994). Para los
países que están experimentando este cambio demográfico en su
población, los indicadores que den cuenta sobre las necesidades
básicas de la población mayor de 65 años, de la existencia de redes
sociales, de los mecanismos de optimización del bienestar físico y
mental, de la maximización de la independencia para los discapa-
citados, pasarán a ocupar una preocupación importante de los
tomadores de decisiones a nivel local, regional y nacional.
En el área de Salud Ocupacional estos indicadores adquieren su
relevancia a partir de la Tercera Conferencia Ministerial en
Ambiente y Salud en la Unión Europea (Londres, junio 1999) como
una necesidad de desarrollar y fortalecer los sistemas de seguridad
y salud en los lugares de trabajo (Altman y Ciocco 1983). Estos
indicadores describen el estado actual de salud y seguridad, las
exposiciones y riesgos para la salud y las consecuencias de tales
exposiciones a nivel individual y poblacional (Kjellstom 1998).
Estos indicadores pueden ser usados para promover programas y
desarrollar normas a nivel internacional, nacional, regional y/o
local orientados a la protección de la salud de los trabajadores. Son
el sustento de la vigilancia epidemiológica, de la elaboración de
guías y la validez de ellos dará consistencia al análisis de tenden-
cias y comparaciones (World Health Organization. Regional Office
for Europe, European Centre for Environment and Health. 2000,
World Health Organization. Regional Office for Europe. 2002). Ellos
también sirven para comparar las normas existentes en diversos
países y para evaluar el impacto de programas preventivos.
INDICADORES EN EL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
DE SALUD
Como indicadores del Análisis de la Situación de Salud se
encuentran los socioeconómicos, los que dan cuenta del estado
de salud de la población y los determinantes.
a) Socioeconómicos:
Indicadores socioeconómicos: son el reflejo de la situación social
y económica de la población. Como ejemplos de ellos tenemos:
119
Artículo Original | Valenzuela M. Teresa
tasa de pobreza, tasa de alfabetismo, crecimiento promedio anual
del Producto Interno Bruto (PIB), razón entre el ingreso del 20%
superior y el ingreso del 20% inferior, tasa de desempleo, propor-
ción de nacimientos en adolescentes.
Indicadores demográficos: son el reflejo de las características
demográficas de una población. Entre ellos se encuentran la
caracterización de la población según edad y sexo, la tasa de
natalidad, la tasa de fertilidad, porcentaje de la población urbana,
la esperanza de vida al nacer.
b) Estado de Salud:
Salud Objetiva: se refiere a aquellos datos que se pueden obtener
de fuentes de datos de salud primarias o secundarias, tales como
los certificados de defunción, o de los egresos hospitalarios, o de
los formularios de enfermedades de notificación obligatoria, es
decir, fuentes de datos establecidas. Entre ellos se encuentran los
siguientes:
Mortalidad infantil, mortalidad neonatal, mortalidad materna,
mortalidad por grupos de edad específica o por causas especí-
ficas.
Morbilidad: incidencia de sarampión, de meningitis bacteriana, o
bien prevalencia de tuberculosis, de cáncer.
Discapacidad: número promedio de días perdidos por año en el
escolar, en el trabajo, en otros roles sociales, tasa de licencia por
enfermedad común por habitante.
c) Determinantes de comportamiento:
proporción de alcohólicos, proporción de fumadores, prevalencia
de sedentarismo, proporción de obesos, porcentaje de uso de
anticonceptivos.
INDICADORES PARA EVALUAR LOS SERVICIOS DE
SALUD
El marco conceptual incorpora indicadores de:
1. Estructura
Los aspectos que se evalúan dentro de la estructura son:
1.1. Accesibilidad: se refiere a la condición variable de la pobla-
ción de utilizar o ser atendido por el sector salud formal. En este
aspecto pueden influir razones geográficas, económicas, tales
como distancia entre el lugar de trabajo o de residencia y el
centro de salud, o bien el gasto en movilización para llegar a un
centro de atención.
1.2. Disponibilidad: define los recursos existentes en función de
las necesidades de la población a cubrir. A modo de ejemplo:
recurso humano por 10.000 habitantes, número de centros de
salud por población de referencia.
2. Indicadores de Proceso
Éstos miden la forma y la intensidad como se utilizan los
recursos disponibles para atender la demanda de la población. Se
emplean para medir productividad, rendimiento, uso, conside-
rando éste como intensidad y extensión, y, utilización.
2.1. Productividad: es el número de servicios o actividades
realizadas por unidad de recurso humano disponible por unidad
de tiempo.
2.2. Rendimiento: número de servicios o actividades realizadas
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por unidad de recurso humano utilizado por unidad de tiempo,
2.3. Uso
2.3.1. Intensidad de uso o concentración, es el número promedio
de servicios recibidos por cada usuario o número de actividades
realizadas sobre cada sujeto o consultante en un período de
tiempo, ejemplo: número de consulta por número de consultantes
atendidos por primera vez.
2.3.2. Extensión de uso es la proporción de la población que usa
un servicio determinado en un período de tiempo; ejemplo: razón
entre número de personas atendidas y la población de referencia.
En la atención ambulatoria, es importante destacar que no se
registra el número de consultas sino el número de personas que
consultan dividido por la población. Dado que no es fácil la
obtención del dato sobre los consultantes que lo hacen por
primera vez, se usa el número de consultas hechas por persona
por año, es decir es una combinación de intensidad y extensión
del uso del servicio.
2.4. Utilización: es la relación entre el recurso utilizado y el
recurso disponible para llevar a cabo una actividad o por un
servicio por unidad de tiempo. En un hospital la utilización se
mide en base a los siguientes indicadores:
• Porcentaje de ocupación de las camas = número de días cama
ocupadas/número de días cama disponible, amplificado por 100.
• Promedio de días de estadía = número de días cama
ocupadas/número de egresos.
• Productividad = número de egresos hospitalarios/número de
camas.
2.5. Calidad: se refiere al conjunto de características que debe
tener un programa. La calidad técnica se mide en base a cuatro
variables:
• Integridad: satisface todas las necesidades de los pacientes
basado en la identificación de las necesidades y de los medios
necesarios para enfrentarlas.
• Contenidos: hacer todo lo que se debe hacer en cada caso.
• Destreza: hacer bien lo que se debe hacer.
• Oportunidad: hacer a tiempo las actividades y en la secuencia
adecuada.
• Continuidad: realizar las actividades debidas, en la secuencia
apropiada y sin interrupción del proceso de atención.
3. Indicadores de Resultados
Éstos pueden ser medidos en forma directa a través de eficiencia,
eficacia, o bien se miden a través de resultados indirectos
(Impacto en la población): efectividad, cobertura de vacunación
en menores de 1 año, porcentaje de atención profesional del
parto.
Eficiencia se refiere a la utilidad de un programa teniendo en
cuenta aspectos de costo-efectividad.
Eficacia se refiere al logro de los objetivos de un programa sobre la
población objetivo. Se expresa en términos del resultado deseable.
Si el programa logra los objetivos, va a generar beneficios. A
modo de ejemplo si se quiere conocer la eficacia de una vacuna
contra una enfermedad, la eficacia será la reducción de dicha
enfermedad en términos de incidencia. O bien si se aplica un
programa preventivo para reducir los accidentes laborales, la
eficacia se traducirá en la reducción de las tasas de accidentes
laborales.
La eficacia es una condición necesaria para la efectividad.
Ciencia & Trabajo

La efectividad es el impacto de un programa aplicado en condi-
ciones habituales de la práctica diaria.
Estos mismos indicadores pueden ser agrupados desde la pers-
pectiva de los atributos deseables de un sistema de salud
(Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño
de la Secretaría de Salud México, 2002). Estos atributos son:
• Anticipación
• Efectividad
• Disponibilidad y Accesibilidad
• Calidad
• Eficiencia
• Sustentabilidad
En anticipación se trabaja con indicadores que miden las deter-
minantes de las condiciones de salud, tales como estilos de vida,
condiciones de vida ambientales y ocupacionales. Para medir este
atributo el sistema debe proporcionar información acerca de
consumo de drogas, prevalencia de tabaquismo, obesidad, seden-
tarismo, desnutrición, características culturales, del ambiente
laboral.
La medición de la efectividad de los servicios tradicionalmente se
efectúa a través de la esperanza de vida al nacer, la esperanza de
vida a los 65 años de edad, tasa global de fecundidad, mortalidad
infantil, mortalidad en menores de cinco años, mortalidad por
enfermedades diarreicas en menores de cinco años, mortalidad
por infecciones respiratorias en menores de cinco años, morta-
lidad por cáncer cérvico-uterino en mujeres de 25 años y más,
mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 25 años y más,
mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón estandari-
zada por edad y sexo, mortalidad por diabetes mellitus estanda-
rizada por edad y sexo, mortalidad por homicidios estandarizada.
La medición de la disponibilidad y accesibilidad, tal como lo
indica su nombre, dan cuenta de la disponibilidad de recursos
para la atención primaria, secundaria y terciaria de salud. A
modo de ejemplo: detección oportuna de hipotiroidismo congé-
nito, porcentaje de casos de tuberculosis pulmonar que
completan el tratamiento exitosamente (se curan de la enfer-
medad), porcentaje de personas vivas en el registro nacional de
casos de SIDA que reciben tratamiento con antirretrovirales,
médicos generales y familiares por 1.000 habitantes, médicos
especialistas por 1.000 habitantes, camas de hospital por 1.000
habitantes, usuarias activas de métodos de planificación familiar
por 1.000 mujeres en edad fértil, razón de consultas prenatales
por embarazada, porcentaje de partos atendidos por profesional
en instituciones de salud, cobertura de vacunación con esquema
completo en niños menores de 1 año (tercera dosis de DTP y
polio oral).
Indicadores que dan cuenta de calidad técnica son, entre algunos,
porcentaje de nacimiento por cesárea, porcentaje de ocupación
de camas hospitalarias, índice de rotación de las camas hospita-
larias.
Por último, indicadores utilizados para medir la sustentabilidad
del sistema, son, entre algunos: gasto público en salud per cápita,
porcentaje del gasto público en salud dentro del gasto público
total, financiamiento fiscal dentro del gasto público.
Indicadores para evaluar la respuesta de la comunidad al enveje-
cimiento de la población (Feldman y Oberlink 2003).
Entre los indicadores que sirven para evaluar la respuesta de la
comunidad al envejecimiento de la población están los orien-
Ciencia & Trabajo | AÑO 7 | NÚMERO 17 | JULIO / SEPTIEMBRE 2005 | www.cienciaytrabajo.cl | 118/122
Artículo Original | Indicadores de Salud: Características, Uso y Ejemplos
tados a medir las necesidades básicas de la población mayor de
65 años, la optimización del bienestar físico y mental de esa
población, la maximización de independencia para discapaci-
tados y la percepción de ellos sobre la existencia de redes sociales
y cívicas.
Un ejemplo de indicador para medir necesidades básicas de la
población serían: porcentaje de la población mayor de 65 años
que gasta un 30% o más de sus ingresos en vivienda / porcentaje
de la población mayor de 65 años que gasta menos de un 30%
de sus ingresos en vivienda; porcentaje de la población sobre 65
años y más que reporta disminuir el número de comidas en un
día por falta de dinero.
Ejemplos que permiten dar cuenta de los mecanismos de optimi-
zación del bienestar físico y mental serían: proporción de pobla-
ción mayor de 65 años sometida a tamizaje de diversas condi-
ciones de salud en un año; porcentaje de la población mayor de
65 años que tuvo la necesidad de consultar por síntomas de
depresión o estados ansiosos en un momento determinado;
porcentaje de la población mayor de 65 años que participa regu-
larmente en actividades físicas; porcentaje de la población mayor
de 65 años que tuvo problemas para acceder (por falta de dinero)
a atención dental y adquisición de lentes.
Un ejemplo sobre la maximización de independencia para disca-
pacitados sería el porcentaje de la población sobre 65 años y más
que accede al transporte público.
Una forma de medir la existencia de redes sociales y cívicas sería
también a través de indicadores tales como: porcentaje de la
población mayor de 65 años que compartió con amigos o vecinos
en la última semana, o bien porcentaje de la población de 65
años y más que asistió a centros tales como iglesias, cines,
clubes, actividades sociales, actividades culturales, o bien
porcentaje de la población de 65 años y más que le habría
gustado trabajar para recibir remuneración.
INDICADORES DE AUSENTISMO LABORAL
Estos indicadores pueden dar cuenta sobre las condiciones de
trabajo, los riesgos de exposición laboral y sus consecuencias. En
general no cuentan con fuentes de información públicas y, para
obtenerla, frecuentemente se debe recurrir a diversas fuentes más
allá del sector salud. Entre los indicadores más utilizados se
encuentran los que se refieren a ausentismo laboral por causas
médicas; ellos son:
• Tasa de Incapacidad: Indicador que expresa una proporción
entre el número de días de licencia y el número de cotizantes.
Se obtiene un número que expresa el número de días
promedio de licencia en un año por cotizante.
• Tasa de Frecuencia: Indicador que expresa una proporción
entre el número de licencias y el número de cotizantes. Se
obtiene un número que expresa el número promedio de licen-
cias obtenidas durante un año por cotizante.
• Tasa de Gravedad: Indicador que expresa una proporción
entre el número de días de licencia y el número de licencias.
Se obtiene un número que expresa el número promedio de
días de licencia que dura ella. En estricto rigor este indicador
se debiera construir en base al tiempo perdido (total de días
de trabajo perdidos por ausencias debidas a enfermedad)
sobre el total de días de trabajo esperados por 100.
121
Artículo Original | Valenzuela M. Teresa

Ejemplo de operacionalización de una variable en indicador CONCLUSIÓN

1. Variable
Accesibilidad de los Los indicadores de salud constituyen una excelente forma de
Servicios de Salud medir, de monitorear el estado de salud de la población, siempre
y cuando ellos se construyan a partir de datos verídicos, de
fuentes de información válidas.
2. Definición Niveles de posibilidad para lograr
Actualmente son de gran utilidad para evaluar la gestión de los
Conceptual contacto con los Servicios de Salud
servicios de salud, pues ellos dan cuenta del desempeño de los
planes, programas y metas. Si bien éstos comenzaron a cons-
Accesibilidad truirse a partir de datos numéricos, es decir, atendiendo a los
procesos cuantitativos, hoy se abren a la medición cualitativa
dando cuenta de la calidad de atención, de la calidad de vida,
3. Variables entre otros.
comprendidas
Geográfica Económica Cultural
en la definición
conceptual

4. Indicadores *Duración del *Gastos en *Aceptación de

viaje desde transporte, los Servicios
el hogar al consultas, de Salud por
Servicio medicamentos. parte de la
de Salud *Posibilidades población.
(minutos). económicas *Disposición
*Distancia en de cubrir los del personal
Kilómetros. gastos. de salud para
aceptar el
punto de vista
de la
población.

REFERENCIAS
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Occupational Health and Safety. Geneva: Internacional Labour Office.
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————.1999. Report on the first meeting of the quality of life indicator
network. Copenhagen: WHO Euro.
————.Regional Office for Europe, European Centre for Environment and
Health. 2000. Environmental Health Indicators: development of a metho-
dology for the WHO European region-Interim Report, Geneva: WHO.
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update of methodology May 2002, Geneva: WHO.

122 118/122 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 7 | NÚMERO 17 | JULIO / SEPTIEMBRE 2005 | Ciencia & Trabajo
State of Health in the EU

España
Perfil sanitario nacional 2019
Serie de perfiles nacionales Índice
Los perfiles nacionales del State of Health in the EU proporcionan 1. HITOS DESTACADOS 3
una visión concisa y políticamente relevante de la salud y los 2. LA SALUD EN ESPAÑA 4
sistemas sanitarios de la UE y del Espacio Económico Europeo, ya
que subrayan las características los desafíos particulares de cada
3. FACTORES DE RIESGO 7
país en un contexto de comparaciones entre países. El objetivo es 4. EL SISTEMA SANITARIO 9
ofrecer a los responsables políticos y a las personas influyentes un 5. FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA SANITARIO 12
medio para el aprendizaje mutuo y el intercambio voluntario.
5.1. Eficacia 12
Los perfiles representan el trabajo conjunto de la OCDE y 5.2. Accesibilidad 15
el European Observatory on Health Systems and Policies, en 5.3. Resiliencia 19
cooperación con la Comisión Europea. El equipo agradece las
valiosas observaciones y sugerencias formuladas por los Estados
6. CONCLUSIONES PRINCIPALES 22
miembros y la red Health Systems and Policy Monitor, el Comité de
Salud de la OCDE y el Grupo de Expertos de Información Sanitaria
de la UE.

Fuentes de datos e información Los promedios de la UE son promedios ponderados de los

veintiocho Estados miembros, a menos de que se especifique
Los datos y la información de estos perfiles nacionales se lo contrario. Estos promedios de la UE no incluyen Islandia y
basan principalmente en las estadísticas oficiales nacionales Noruega.
facilitadas a Eurostat y la OCDE, que han sido validadas
para garantizar los niveles más elevados de comparabilidad El presente perfil se completó en agosto de 2019 y está basado
de datos. Las fuentes y los métodos en que se basa esta en los datos disponibles en julio de 2019.
información están disponibles en la base de datos de Eurostat
Para descargar la hoja de Excel correspondiente a todos los
y en la base de datos de la OCDE en materia de salud.
cuadros y gráficos de este perfil, teclee el siguiente URL en su
Asimismo, otros datos adicionales provienen del Institute for
navegador de internet: http://www.oecd.org/health/Country-
Health Metrics and Evaluation (IHME), del European Centre for
Health-Profiles-2019-Spain.xls
Disease Prevention and Control (ECDC), de las encuestas del
estudio Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC) y de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como de otras
fuentes nacionales.

Contexto demográfico y socioeconómico de España, 2017

Factores demográficos  España UE

Tamaño de la población (estimaciones a mitad de año) 46 593 000 511 876 000
Porcentaje de la población mayor de 65 años (%) 19,0 19,4
Tasa de fertilidad 1,3 1,6
1

Factores socioeconómicos
PIB per cápita (PPA en EUR2 ) 27 600 30 000
Tasa de pobreza relativa (%) 21,6 16,9
3

Tasa de desempleo (%) 17,2 7,6

1. Número de niños nacidos por mujer de entre 15 y 49 años. 2. La paridad del poder adquisitivo (PPA) se define como la tasa de conversión monetaria que
equipara el poder adquisitivo de diferentes divisas eliminando las diferencias de niveles de precios entre países. 3. Porcentaje de personas que viven con
menos del 60 % de la mediana de la renta disponible equivalente.
Fuente: Base de datos de Eurostat.

Cláusula de exención de responsabilidad: Las opiniones expresadas y los argumentos utilizados aquí son exclusivamente los de sus autores y no reflejan
necesariamente las opiniones oficiales de la OCDE o sus países miembros, ni las del European Observatory on Health Systems and Policies o de sus
socios. Las opiniones aquí expresadas no deben considerarse en modo alguno como la expresión de la opinión oficial de la Unión Europea.

Este documento, así como los datos y mapas incluidos en él, se entienden sin perjuicio del estatuto de cualquier territorio o de la soberanía sobre este,
de la delimitación de las fronteras y límites internacionales ni del nombre de cualquier territorio, ciudad o zona.

Existen exenciones de responsabilidad adicionales de la OMS en http://www.who.int/bulletin/disclaimer/es/

2 State of Health in the EU · España · Perfil sanitario nacional 2019

 6 Conclusiones principales
ESPAÑA
• La esperanza de vida en España es la más elevada
de la UE, aunque muchos de los años vividos a
partir de los 65 conllevan algunas enfermedades
crónicas y discapacidades, lo que añade presión al
sistema sanitario y al sistema de cuidados de largo
plazo.
• La mortalidad por causas evitables y tratables
es más baja en España que en la mayor parte de
los países de la UE, lo que refleja la existencia
de políticas sanitarias sólidas y la eficacia del
sistema sanitario en el tratamiento de personas
con enfermedades potencialmente mortales. Podría
avanzarse más en la disminución de la mortalidad
por causas importantes de muerte, como el cáncer
de pulmón y el cáncer colorrectal, mediante la
reducción de factores de riesgo como el tabaquismo
y el aumento de las tasas de detección.
• Los índices de obesidad han aumentado en
España, lo que puede entorpecer los avances en la
reducción de la mortalidad cardiovascular y otras
causas de muerte relacionadas con ella. Uno de
cada seis adultos sufría obesidad en 2017, lo que
constituye un incremento con respecto a la cifra
de uno de cada ocho en 2001. En 2005, el gobierno
puso en marcha una estrategia para mejorar la
nutrición, promover la actividad física y prevenir la
obesidad, seguida de nuevas medidas en 2011, pero
los efectos hasta ahora parecen modestos.
• Tras la crisis económica, el gasto sanitario
descendió durante varios años, pero volvió a
aumentar a partir de 2015. En 2017, España destinó
al gasto sanitario el 8,9 % de su PIB, porcentaje
menor que la media de la UE del 9,8 %. Se espera
que en las próximas décadas aumente la presión
presupuestaria derivada del aumento en las
necesidades de atención sanitaria y cuidados
de largo plazo debido al envejecimiento de la
población.
• Aunque la hospitalización potencialmente evitable
en el caso de algunas enfermedades crónicas
como la diabetes es comparativamente baja en
España, en el caso de otras enfermedades se
acerca a la media de la UE. Se han puesto en
marcha iniciativas regionales para promocionar
una atención más integral del número cada vez
mayor de personas que padecen enfermedades
crónicas. Asimismo, se han implantado servicios
de telemedicina en distintas regiones con el fin
de superar las barreras geográficas y promover
la continuidad de la atención. Un reto para el
futuro será ampliar aquellas iniciativas que están
demostrando su eficacia.
22 State of Health in the EU · España · Perfil sanitario nacional 2019
• El número de médicos, enfermeros y otras personas
empleadas en el sistema nacional de salud ha
aumentado en los últimos años, pero una parte
importante de ellos tienen contratos temporales,
lo que aumenta la tasa de rotación del personal.
Hay una inquietud creciente sobre la escasez de
enfermeros y médicos, en particular de médicos de
familia, ya que muchos se aproximan a la edad de
jubilación. La elaboración de políticas de educación
y capacitación médica más coherentes se ha visto
obstaculizada por la falta de una visión clara y
compartida entre las autoridades educativas y
sanitarias sobre las necesidades a medio y largo
plazo.
• El papel de los enfermeros en la prestación de
algunos servicios se amplió en 2018 para aumentar
el acceso a la atención y mejorar sus perspectivas
profesionales, así como las tasas de retención.
Ahora los enfermeros pueden prescribir algunos
medicamentos y algunas vacunas incluidas en el
calendario oficial de vacunación.
• La atención primaria sigue siendo un elemento
central del sistema sanitario español en el que
médicos y enfermeros proporcionan asistencia
a toda la población, así como servicios de
prevención y promoción de la salud a niños,
mujeres y personas mayores. No obstante, las
crecientes exigencias para el sistema de atención
primaria derivadas del envejecimiento de la
población pueden hacer necesario un uso mayor
y más adecuado de los recursos. En abril de 2019
se adoptó un nuevo Marco Estratégico para la
Atención Primaria y Comunitaria que incluye un
conjunto de ambiciosos objetivos, pero aún no
se ha asignado el presupuesto para respaldar su
aplicación.
 TEMA 3
LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA ENFERMEDAD Y LA
MUERTE

3.1. Orden cultural, enfermedad y cuidado de la salud: la medicina como forma de

control social.

3.2. Apoyo social y salud.

3.3. Etapas del comportamiento ante la enfermedad: el rol deenfermo/a

3.4. La percepción social de la muerte.

3.1. Orden cultural, enfermedad y cuidado de la salud: la medicina como forma de

control social

1. Percepción social de la enfermedad

2. Percepción subjetiva de la enfermedad
3. Origen y tratamiento de la enfermedad

• MAGIA
• RELIGIÓN
• CIENCIA: las críticas de ILLICH y FOUCAULT

Críticas de ILLICH a la medicina

- CONCEPTOS

• Enfermedad iatrogénica es la que produce la ciencia médica.

• Iatrogenia clínica son todos los estados en los que médicos, hospitales y terapias
son agentes patógenos.
• Iatrogenia social es la sobremedicalización social y/o expropiación de la salud.
 - CRÍTICAS

• La medicina es patógena.
• La sofisticada tecnología médica crea la impresión de que la medicina es muy
eficaz.
• La mayoría de los gastos médicos se destinan a tratamientos de dudosa eficacia.
• El impacto negativo de la intervención médica.
• No está comprobado que la tasa de supervivencia en cáncer difiera entre tratados
y no tratados.

- PROPUESTA

• Imponer límites al monopolio profesional de los médicos.

Críticas de FOUCAULT a la psiquiatría

- PREMISAS

• La dificultad de definir la salud y enfermedad psicológicas provienen de aplicar

masivamente los conceptos destinados a la medicina somática. Si la mente no es
un órgano anatómico no puede haber enfermedad mental.
• Si no hay enfermedad mental no puede haber hospitalización o tratamiento para
ella.

- TESIS

• La enfermedad psíquica es producto de la represión.

• Los diagnósticos psiquiátricos son etiquetas estigmatizadoras aplicadas a
personas cuyas conductas molestan u ofenden a la sociedad.
• La psiquiatría institucional se ha convertido en una agencia represiva de control
social.
• La ciencia médica, al establecer la división entre lo normal y lo patológico,
codifica la anormalidad de aquello que escapa a lo racional y crea vallas: el loco
al manicomio.
 - PROPUESTA:

• Las intervenciones psiquiátricas involuntarias son incompatibles con los

principios de una sociedad democrática y libre, por lo que debe ser abolida.
• La raíz de la patología mental debe buscarse en una reflexión sobre el ser
humano liberada de intereses.

3.2. Apoyo social y salud

• Teoría: el apoyo social beneficia la salud.

• Efectos del apoyo: directo e indirecto.
• Dimensiones del apoyo: estructural o cuantitativo y funcional o cualitativo.
• Fuentes de apoyo: familia, vecindario, voluntariado..
• La familia como elemento patológico y la familia como elemento saludable.
• Tipos de familia frente a la salud: familias de riesgo y familias sanas.

3.3. Etapas del comportamiento ante la enfermedad

1. COMIENZO:
- síntomas de malestar
- negación de la enfermedad
- autotratamiento
- adopción del rol de enfermo → fenómeno social

2. RECONOCIMIENTO:
- búsqueda de asistencia
- visita al profesional
- derechos y obligaciones
- cambio en las relaciones sociales - status de enfermo

3. CONVALECENCIA:
- egocentrismo
- status infantil
- reorganización de los roles
- visitas

- hospitalización

4. RECUPERACIÓN: ajustes sociales progresivos

3.4. La percepción social de la muerte

• TEMA TABÚ
• ESCASA INVESTIGACIÓN
• CAMBIO EN PERCEPCIÓN SOCIAL DE LA MUERTE. CAUSAS:
o cambios en la mortalidad
o cambios en los valores
• EFECTOS DE LA PERCEPCIÓN SOCIAL DE LA MUERTE:
o no se planifica
o escasa simbología mortuoria
o desarrollo de la industria funeraria
• CUESTIONES DE INTERÉS EN TORNO A LA MUERTE:
o espacio adecuado
o marginación del moribundo
o prolongación de la vida en casos irreversibles: eutanasia
• RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL:
o la muerte de los otros
o diferencias generacionales
o la muerte ideal
Para saber de... Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia
sobre la enfermedad crónica
Alfonso Alonso Fachado1, Martín Menéndez Rodríguez2, Laura González Castro3
1
Doctor Europeo en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Carballo (A Coruña).
2
Alumno de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid.
Cad Aten Primaria 3
Diplomada Universitaria de Enfermería. Centro de Salud de Muros (A Coruña).
Ano 2013
Volume 19
Páx. 118-123
Palabras clave
Apoyo social, apoyo familiar, enfermedad crónica.
Este artículo forma parte de la tesis denominada “Influencia del
apoyo social en el control metabólico de la diabetes mellitus
tipo 2”, premiada con una beca predoctoral por la Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc).
DEFINICIÓN DE APOYO SOCIAL
El estudio de la influencia del apoyo social y su relación con los resul-
tados de salud en la población tiene su inicio en la década de los años
setenta. En estos años se publicaron algunos artículos que revisaban
las bases de la evidencia que sirve de apoyo a la teoría de que el
apoyo social ejerce un efecto directamente proporcional en el estado
de salud1 y sirve como un amortiguador de los efectos del estrés
psicosocial y físico en la salud de los individuos2-4. En la actualidad se
carece de un consenso sobre la definición de apoyo social, de modo
que existen tantas definiciones como trabajos sobre el tema5, 6. De
entre ellas las definiciones más conocidas destacaremos las de Thoits
y Bowling por su claridad. Thoits7 lo define como el grado en el que
las necesidades sociales básicas de las personas son satisfechas a
través de la interacción con los otros, entendiendo como necesidades
básicas la afiliación, el afecto, la pertenencia, la identidad, la seguridad
y la aprobación. Bowling8, por su parte, define el apoyo social como
el proceso interactivo en que el individuo consigue ayuda emocional,
instrumental o económica de la red social en la que se encuentra.
Se ha establecido que el apoyo social tiene un papel crucial en el pro-
ceso de adaptación a la enfermedad crónica y en el restablecimiento
de los resultados de salud 9. Puede prevenir la aparición de efec-
tos psicológicos adversos y respuestas comportamentales asociadas
a estrés psicológico, pobre adherencia al tratamiento y aislamiento
social10. Produce un aumento de los autocuidados11 y mejora de los
índices de calidad de vida12.
118 Para saber de...
Como se puede observar, se trata de un concepto complejo, ambiguo,
multidimensional y sujeto a diferentes interpretaciones en el que se
mezclan diversos aspectos que tienen relación con redes sociales, vín-
culos familiares, integración social, estado civil, clase social o asistencia
a los oficios religiosos.
Lejos de perder vigencia, en los últimos años diversos estudios de
amplia base poblacional y algunos metaanálisis han coincidido en de-
mostrar la influencia que presenta el apoyo social con diversas pato-
logías en ámbitos tan diversos que van desde la mortalidad, grado de
bienestar emocional en mujeres operadas de neoplasias de mama y
enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio13-16.
El interés suscitado en los últimos años sobre la influencia que ejerce
el apoyo social sobre la enfermedad crónica ha puesto el foco en
cuales son los mecanismos mediante los que el apoyo social ejerce
su acción. Es en este marco donde se inscribe este artículo, el cual
pretende esclarecer cuales son los mecanismos de acción y los mar-
cos conceptuales más importantes que existen sobre el apoyo social.
1. MECANISMO DE ACCIÓN DEL APOYO SOCIAL EN LA SALUD
Se han definido dos teorías que podrían explicar la asociación entre el
apoyo social y la salud:
a) Efecto directo: afirma que el apoyo social favorece los niveles
de salud independientemente del grado de estrés del individuo. Este
efecto precede al momento del estrés del sujeto. Se han propuesto
dos mecanismos, el primero de ellos relacionado con los efectos que
el apoyo social posee en algunos procesos psico-fisiológicos (que pro-
Correspondencia
Alfonso Alonso Fachado
Centro de Salud de Carballo
Avda. do ambulatorio, s/n · 15100-Carballo (A Coruña)
Email: alfonso.alonso.fachado@sergas.es
 Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
duciría mejoras en la salud o impediría la enfermedad), y el segundo
relacionado con el cambio de conductas, adoptando hábitos de vida
saludables, que tendría consecuencias positivas para la salud.
Este modelo del efecto directo ha sido varias veces cuestionado. Se-
gún esta teoría no existe interacción entre el estrés y el apoyo social;
de este modo los individuos que difieren en sus niveles de apoyo
social diferirán en la misma medida en su bienestar físico y mental (in-
dependientemente del nivel de estrés experimentado). Los trabajos
que analizan esta teoría sugieren que puede ser el aislamiento el que
actúa como estresor, el que causa la enfermedad, más que el apoyo
social el que produce mejoría en la salud17.
b) Efecto tampón o amortiguador: esta teoría ofrece una buena
explicación teórica para los efectos positivos del apoyo social18. Pos-
tula que el apoyo social puede ejercer un efecto tampón que atenúa
las reacciones individuales a los impactos adversos de la enfermedad
crónica. Se han desarrollado dos hipótesis para demostrar el efecto
amortiguador del apoyo social:
• El apoyo social permite a los individuos, que tras la exposición al
estresor, sea capaz de redefinir la situación estresante y enfren-
tarla mediante estrategias no estresantes, o inhibir los procesos
psico-patológicos que pueden desencadenarse en ausencia del
apoyo social.
• El apoyo social evita que los individuos, previo a la exposición, de-
finan una situación como estresante mediante la seguridad que
les ofrece tener la posesión de diversos recursos materiales y
emocionales con los que poder enfrentarse a ella19.
Hasta el momento no se conoce con seguridad en que grado
contribuye cada mecanismo sobre la acción global que el apoyo
social ejerce sobre la salud20.
1.1 Dimensiones del apoyo social
Clásicamente se han definido dos dimensiones del apoyo social:
a) Apoyo estructural o cuantitativo. También denominado red
social. Se refiere a la cantidad de relaciones sociales o número de
personas a las que puede recurrir el individuo para ayudarle a resol-
ver los problemas planteados (por ejemplo familia, amigos, situación
marital o pertenencia al grupo de pares), y la interconexión entre es-
tas redes21, 22. Esta red social tendrá unas características en cuanto al
tamaño, frecuencia de contactos, composición, densidad, parentesco,
homogeneidad y fuerza20. En función de estas características una red
puede resolver mejor unas necesidades que otras.
b) Apoyo funcional o cualitativo. Tiene un carácter subjetivo y
se refiere a las percepciones de disponibilidad de soporte. Cobb3 la
119 Para saber de...
CADERNOS
de atención primaria
concibe como la percepción que lleva el individuo a creer que lo cui-
dan, que es amado, estimado y valorado, que pertenece a una red de
comunicaciones y obligaciones mutuas. Sus componentes más im-
portantes son el apoyo emocional, informativo, instrumental, afectivo
e interacción social positiva18:
Apoyo emocional: relacionado con el cariño y empatía. Parece
ser uno de los tipos de apoyo más importantes. En general, cuan-
do las personas consideran que otra persona les ofrece apoyo, se
tiende a conceptualizar en torno al apoyo emocional23.
Apoyo informativo: se refiere a la información que se ofrece a
otras personas para que estas puedan usarla para hacer frente a
las situaciones problemáticas. Se diferencia del apoyo instrumen-
tal en que la información no es en sí misma la solución sino que
permite a quien la recibe ayudarse a sí mismo.
Apoyo instrumental: es ofrecido cuando se utilizan ayudas ins-
trumentales o materiales que directamente ayudan a quien lo
necesita.
Apoyo afectivo: se refiere a las expresiones de afecto y amor
que le son ofrecidas a los individuos por parte de su grupo más
cercano.
Interacción social positiva: la interacción social se relaciona
con pasar tiempo con los otros18 y la disponibilidad de estas para
distraerse, divertirse, etc.
Este carácter multidimensional del apoyo social es objeto de contro-
versia. No todos los investigadores están de acuerdo con la idea de
la existencia de varias dimensiones en el apoyo social. Sherbourne y
Stewart21 definen cuatro dimensiones distintas de apoyo social: emo-
cional/informacional, instrumental, afectivo e interacción social positi-
va; cada una de ellas con características diferentes respecto al resto.
En contra de esta teoría, Norbeck et al24 afirman que las cuatro dimen-
siones de apoyo social se encuentran tan altamente correlacionadas
que son difícilmente distinguibles entre ellas.
1.2 Fuentes de apoyo social
Para definir las diferentes fuentes de apoyo social han sido propuestas
diversas clasificaciones.
House25 propone una relación de nueve fuentes de apoyo social: cón-
yuge o compañero/a, otros familiares, amigos, vecinos, jefes o super-
visores, compañeros de trabajo, personas de servicio o cuidadores,
grupos de auto ayuda y profesionales de la salud o servicios sociales.
Otras clasificaciones proponen la división de las redes de apoyo social
en naturales (familia, amigos, compañeros de trabajo) y organizadas
 Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
(grupos de ayuda mutua o asociaciones, voluntariado institucional,
ayuda profesional). También se han clasificado en redes informales,
(aquellas más cercanas al individuo siendo la principal, la familia) y en
redes formales (formadas por aquellos individuos pertenecientes a la
red de cuidadores de servicios sanitarios y sociales).
2. PAPEL DE LA FAMILIA EN EL APOYO SOCIAL
La familia está considerada como el grupo de apoyo más importante
con el que pueden contar los individuos. Es por ello que con frecuen-
cia las personas pertenecientes a familias funcionales tienen mejores
niveles de salud debido a los recursos emocionales y materiales que
obtienen de ella7. En ella crecen, establecen reglas sociales y desarro-
llan los diferentes roles que necesitan para su evolución personal. De
este modo, la familia, se conforma como la unidad básica de relación
en nuestra sociedad y como el tipo de organización humana más
duradero y universal26.
Existe evidencia de que el apoyo social de las familias hacia los pa-
cientes juega un importante papel en el manejo de la enfermedad
crónica. Una enfermedad crónica, grave y/o invalidante suele sacudir
a todo el sistema familiar y como señala Ansen, cuando uno de sus
miembros deja de funcionar de forma normal, no solo se ven afecta-
dos todos los miembros, sino también el funcionamiento general de
la dinámica familiar27.
Además de los efectos de la herencia y la pertenencia a un ambiente
común, existen otros factores que demuestran la importancia de la
familia en el campo de la salud28:
• La familia condiciona decisivamente las creencias, actitudes, y
comportamientos de los individuos frente a la salud, a la enfer-
medad y a los servicios sanitarios.
• La familia es, normalmente, la unidad fundamental de cuidados,
especialmente en los procesos crónicos.
• El apoyo familiar también tiene un importante papel en la neu-
tralización del estrés.
• Las relaciones familiares disfuncionales pueden producir, precipi-
tar y contribuir al mantenimiento de los síntomas.
Existen dos grandes mecanismos mediante los cuales la familia puede
influir en la salud de sus miembros29:
a) Vía psicofisiológica: Las situaciones familiares como el estrés
o determinados acontecimientos vitales afectan al estado emocional
de un elemento de la familia, del que pueden resultar alteraciones
fisiológicas directas que predisponen al individuo a la enfermedad.
120 Para saber de...
CADERNOS
de atención primaria
El mecanismo biológico del estrés sobre la salud física está bien es-
tablecido y quizás sea el más estudiado, demostrándose la relación
entre el estrés y el sistema neuroendocrino1. Esto incluye la respuesta
fight or flight descrito por Cannon30 en la cual describe como en una
situación de estrés la súbita descarga del sistema nervioso simpático
desencadena la elevación de la TA, aumenta el flujo cardíaco, la eleva-
ción de catecolaminas y ácidos grasos libres.
Los intermediarios bioquímicos existentes entre las percepciones sen-
soriales y la respuesta endocrina, los acontecimientos vitales estre-
santes (AVE) y los estímulos de soporte social parecen mediados por
neuropéptidos, especialmente el opioide ß-endorfina. Estímulos posi-
tivos como el afecto, el reconocimiento social y otras formas de apoyo
social podrían producir euforia y efectos beneficiosos sobre la salud de
los individuos o tamponar los factores estresantes por la mediación de
la ß-endorfina u otros neuropéptidos.
b) Vía comportamental: Por esta vía las familias pueden influir en
los estilos de vida, como por ejemplo la dieta, el tabaquismo, el ejer-
cicio físico, la adherencia a tratamientos médicos y la utilización de
servicios sanitarios.
3. MODELOS QUE DEFINEN COMO LA FAMILIA REACCIONA
ANTE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Para explicar la forma como la familia influye sobre la enfermedad cró-
nica, han sido propuestos los siguientes modelos teóricos20, de entre
todos ellos los más importantes son:
3.1 Modelo ABCX de Hill
Este modelo propuesto por Reubin Hill31 en 1949, conocido por las
abreviaturas ABCX, intenta analizar las situaciones críticas provocadas
en la familia como consecuencia de una situación estresante. El con-
cepto de crisis (X) se define como el momento en el cual la unidad
familiar se ha roto debido a alguna situación estresante. El autor pro-
pone la existencia de tres factores críticos interrelacionados para expli-
car la evolución de la crisis familiar. Estos tres factores son los eventos
estresantes (A), los recursos de las familias necesarios para enfren-
tarse a este hecho (B) y la definición que hace la familia de este (C).
Generalmente las familias más propensas a situaciones de crisis sue-
len tener muy pocos recursos de adaptación, por ello, cualquier even-
to estresante es sentido como un episodio de crisis en el seno de la
familia. Dentro de este modelo, las familias que inician un proceso
de adaptación sufren una trayectoria que culmina con la fase de re-
cuperación32. Esta recuperación permitirá mantener la homeostasis y
la unidad familiar. Si esta no se produce, surgirán diversos cuadros
patológicos.
 Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
3.2 Doble Modelo ABCX
En posteriores investigaciones y a partir del modelo ABCX de Hill, Mc
Cubbin y Patterson en el año 1983 desarrollaron el doble modelo
33
ABCX. El término doble hace referencia, por un lado, a la acumulación
de problemas adicionales secundarios a la disrupción causada por la
crisis inicial y, por otro, se le suma también la continua combinación
de cambios iniciados por los enfermos crónicos . 34
Según esta teoría las familias necesitan alcanzar diferentes niveles de
funcionamiento como resultado de los cambios en el sistema familiar.
En este modelo participan cuatro elementos. El primer elemento es el
estresor (AA). Este es visto como un proceso en el cual se acumulan
las situaciones de estrés producidas debido a la presencia de la en-
fermedad y las fuentes de tensión que la familia debe enfrentar. Los
cambios sufridos por el cuidador han sido denominados “tensiones
asociadas al rol” (pile-up). En este caso, el estrés sufrido puede pro-
vocar demandas para el cambio e implementar fuentes de esfuerzo
adicionales que permitan a la familia luchar contra el acontecimiento
estresante. El segundo elemento implica los recursos de adaptación
de la familia (BB) y supone realizar una valoración conjunta de la
situación familiar, la capacidad de la familia para abordar la crisis, y la
coordinación de todos los aspectos necesarios para el funcionamiento
familiar. El tercer elemento del modelo lo forman las percepciones
y coherencia (CC) que refleja la aceptación y la comprensión de la
situación. El cuarto elemento es la adaptación familiar (XX) referido
al grado de adaptación en respuesta a la crisis. La adaptación es una
variable continua y transcurre desde la buena a la mala adaptación
(figura 1).
FIGURA 1. Modelo de adaptación familiar a la enfermedad crónica. Doble
modelo ABCX (adaptado de McCubbin y Patterson33)
121 Para saber de...
CADERNOS
de atención primaria
3.3 El modelo sistémico de Rolland
Este modelo desarrollado por Rolland35 describe los procesos de inte-
racción entre las demandas psicosociales derivadas de la enfermedad
crónica y las fases cronológicas de esta (fase de crisis, fase crónica
y fase terminal). En este modelo es necesario hacer referencia a los
siguientes aspectos:
a) Tipología psicosocial de la enfermedad crónica
Es importante conocer los aspectos psicosociales que pueden influir
en la enfermedad crónica para facilitar un mayor vínculo entre el mun-
do psicológico y el biológico.
b) Fases cronológicas de la enfermedad crónica
Para intentar analizar las fases cronológicas en la historia natural de la
enfermedad crónica, ésta puede dividirse en tres fases: fase de crisis,
fase crónica y fase terminal.
En la fase de crisis, los síntomas son manifiestos pero el diagnóstico
aún no está claro.. En esta fase la familia se enfrenta al dolor y la incer-
tidumbre e intenta dar un sentido a la enfermedad.
En la fase crónica incluye el tiempo transcurrido desde el diagnóstico
hasta la fase terminal. En esta se producen alteraciones continuas a
nivel psicológico o de organización interna que deben ser abordados
por el núcleo familiar.
Por último, la fase terminal está marcada por la inevitabilidad de la
muerte. La familia elabora la fase de duelo y predominan los senti-
mientos de dolor, separación y muerte36.
 Apoyo social: Mecanismos y modelos de influencia sobre la enfermedad crónica
3.4 Modelo transacional del estrés adaptado a la situación de
cuidado
Del mismo modo que la mayoría de los modelos que analizan el cui-
dado que ejerce el grupo de individuos sobre el enfermo crónico este
modelo, desarrollado por Haley37, se basa en el modelo de Lazarus
y Folkman38. El modelo del estrés adaptado a la situación de cuidado
expone la necesidad de considerar al estrés como un proceso en que
intervienen factores propios del individuo, los eventos estresores y los
recursos del cuidador. En este modelo se considera más importante la
percepción y la interpretación que el cuidador hace del potencial es-
tresor en términos de capacidad para causar daño, más que el propio
suceso en si mismo, los factores que explican las diferencias indivi-
duales en las respuestas de estrés y las consecuencias de cuidado39.
De esta forma se define el estrés como una relación dinámica y bi-
direccional entre un individuo y el evento estresante, siendo este en-
tendido por la persona como algo que puede exceder sus propios
recursos y que sería capaz de poner en peligro su propio bienestar
personal.
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123 Para saber de...

http://www.casmadrid.org info@casmadrid.org
La medicina como institución
de control social
Irving Kenneth Zola
La tesis de este escrito es que la medicina se está
convirtiendo, en gran medida, en una institución de
control social, desplazando, cuando no incorpo-
rando, el rol ejercido por las más conservadoras ins-
tituciones, como son la religión y el derecho. Se está
convirtiendo en la nueva depositaria de la verdad,
donde los dictámenes, absolutos y categóricos, son
establecidos, por supuestos expertos, técnicos de
moral neutral y aséptica. Y estos dictámenes se esta-
blecen no en nombre de la moral y/o legitimidad ju-
rídica, sino en el de la salud. Además, este proceso
no está ocurriendo a través de médicos que ostenten
cargos políticos, sino que es, principalmente, un fe-
nómeno insidioso, a la vez que discreto, realizado a
partir de la sujeción a control médico de gran parte
de la vida cotidiana, extendiendo la medicina y las
etiquetas “sano” “enfermo” a una parte cada vez
mayor de la existencia humana.
Aunque son muchos quienes se han dado cuenta
de ciertos aspectos de este proceso, restringiéndolos
a la psiquiatría, no lo han enfocado bien. Pues la psi-
quiatría, de ningún modo, ha sesgado el mandato de
la medicina; de hecho, incluso, quizás, a un paso más
rápido que en otras especialidades médicas, está si-
guiendo varias de las directrices y principios básicos
de la profesión. Tampoco es resultado de algún “im-
perialismo” profesional, lo que nos lleva a pensar que
el fenómeno es fruto de procesos o motivaciones
erráticas. Si buscamos el porqué de este fenómeno,
vemos que está arraigado en nuestra creciente fiebre
tecnológica y en el sistema burocrático, un sistema
que nos ha llevado por la senda de una dependencia
no deseada hacia los expertos.
Francamente, la tesis que presentamos en las si-
guientes páginas, no es un argumentario definitivo,
sino en construcción. Así, se basa, en gran medida,
en críticas efectuadas en EEUU, aunque comentarios
similares, se han dado en otras latitudes.
Perspectiva histórica
La participación activa de la Medicina en el diri-
gismo social no es algo nuevo; no ha aparecido, a
gran escala, de manera repentina un buen día de me-
diados del S.XX. Como acertadamente ha señalado
Sigerist, la Medicina desde sus comienzos no fue sólo
una ciencia social, también un trabajo cuya práctica
se vincula inextricablemente con la sociedad sobre la
que opera. Esta interdependencia, quizá, se ve mejor
en dos ramas que han tenido, desde su inicio, un
componente social intrínseco: la psiquiatría y la sa-
nidad pública/medicina preventiva. La sanidad pú-
blica siempre se ha dirigido al progreso social:
cobertura sanitaria, vivienda, condiciones laborales,
y ha usado, a menudo, el aparato estatal (legislación
y poder político) para lograr sus fines: vacunas, cua-
rentenas. El rol de la psiquiatría es de más difícil va-
loración, pero si tomamos la historia de la psiquiatría
como fuente analítica, entonces advertimos la casi
universal remisión a uno de sus pioneros, Johann
Weyer. La participación inicial y posterior de la psi-
quiatría en problemáticas sociales se basa en la obje-
ción de que “las brujas no deberían ser quemadas”;
para Weyer y sus discípulos, las brujas no estaban po-
seídas por el diablo, sino que habían quedado pose-
ídas por sus propios problemas, es decir: estaban
locas.
Desde su primer contacto con “la locura”, como
una eximente en procesos penales, la psiquiatría ha
ido expandiéndose hasta convertirse en la principal
opción rehabilitadora de los “desviados” inimputa-
bles. La psiquiatría, al igual que la sanidad pública,
también se ha prevalido del aparato del Estado para lo-
grar sus fines, a través de trámites legales, forzando in-
gresos obligatorios, con la subsiguiente privación de
derechos y libertades. Sin embargo, esto no significa que
las otras ramas de la medicina no participen en el diri-
gismo social. El tema merece una relectura. La medicina,
por mucho tiempo, ha tenido una relación, de hecho y
de derecho, con instituciones de control social. La rela-
ción, de derecho, se aprecia, con claridad, en el concepto
“enfermedades de declaración obligatoria”: así, si un mé-
dico observa ciertos fenómenos en su consulta, está obli-
gado a informar a la autoridad competente. Aunque ésta
parece una práctica honrada y funcional, por informar de
ciertas enfermedades muy contagiosas, no está tan claro
en situaciones en que no hay posible propagación de in-
fecciones (heridas por bala, intentos de suicidio, con-
sumo de drogas, abuso infantil).
La relación de facto con el control social puede ar-
güirse con sólo ver las polémicas habidas en los últimos
dos o tres congresos de la American Medical Association.
Entonces, los miembros de la AMA y demás profesionales
sanitarios fueron acusados de prácticas de control social
(se les acusó, literalmente, de “genocidio”): primero, por
venir tratando peor a las clases menos pudientes (y pro-
porcionando mejores tratamientos a clientes de las clases
altas); en segundo lugar, de manera más sutil, dados unos
recursos limitados, se están atendiendo más ciertas en-
fermedades, en detrimento de otras. La acusación se ba-
saba en que la medicina se había centrado en
enfermedades propias de las clases altas (cáncer, infartos
cerebrales y cardiacos), ignorando las enfermedades pro-
pias de las bajas (malnutrición y mortalidad infantil).
El Mito de la Responsabilidad
No obstante, reconociendo una extensión médica que
va en aumento, es fácil ver que tiene aspectos positivos,
como la definitiva desestigmación de muchos problemas
sociales y humanos. Así, Barbara Wootton ha afirmado:
“Sin duda, dada la actitud actual hacia los comportamien-
tos antisociales, la psiquiatría y el humanitarismo han ido
de la mano. Simplemente, por ir en armonía con la “at-
mósfera mental” de un tiempo, como el actual, en el que
la mente es el principal objeto de estudio de la ciencia,
el tratamiento médico de los “desviados sociales” ha sido
el principal apoyo de las acciones humanitaristas; actual-
mente, el trabajo social se ha prestigiado enormemente
por haber hecho uso del lenguaje de la ciencia médica”.
La aseveración supone que la participación médica en
problemas sociales conduce a que dejen de estar sujetos
a supervisión religiosa y penal, evitando la represión
moral y punitiva, pasando esta problemática al escrutinio
de la ciencia, bajo criterios terapéuticos objetivos. El
hecho de que nos aferremos a esta esperanza se debe, en
parte, al bagaje histórico-cultural que arrastramos –la no-
ción “castigo” y “responsabilidad moral”-, suponen au-
ténticos ángulos muertos. En relación a la primera, si hay
una percepción de la condición humana que se haya im-
plantado en el S.XX, es que el castigo no debe contem-
plarse sólo en términos físicos, ni sólo desde la
perspectiva de quien lo imparte. Los delitos muy graves
van descendiendo cuantitativamente, y las flagelaciones
y torturas van desapareciendo, así como el uso de grille-
tes y cadenas. Sin embargo, nuestra capacidad, no ya
deseo, de infligir dolor en los otros no parece que de-
cline. Las formas más eficaces de lavado de cerebro no
emplean contacto físico y el concepto relativismo nos
dice mucho sobre los daños psicológicos de, incluso, la
privación parcial de deseos, tangibles e intangibles. Así,
cuando un individuo, por su “enfermedad” y tratamiento
es excluido del trato con otros hombres/mujeres, y es
confinado hasta que “se cure”, es forzado a someterse a
ciertos protocolos médicos “por su propio bien”, que-
dando, en muchos casos, privado para siempre de su ca-
pacidad sexual y de su fertilidad para la procreación, con
lo que no es difícil que ese paciente perciba tal trata-
miento como una pena punitiva. Esto no significa que la
medicina sea la última forma de tortura, sino que el dolor
y el sufrimiento humano adoptan múltiples formas y que
la supresión de viles mecanismos punitivos que hoy, la
sociedad no admite, no necesariamente significa que su
reemplazo sea del todo satisfactorio. En parte, la satisfac-
ción que nos produjo ver apartadas las cadenas, por
Pinel, pudo haber conllevado que nos olvidásemos, du-
rante demasiado tiempo, de examinar su reemplazo.
Es el segundo aspecto, el de la responsabilidad, el que
es más complejo, pues se arguye que el paradigma mé-
dico ha tenido su mayor repercusión al suprimir las con-
denas morales. Mientras algunos escépticos advierten que
el individuo ya no es rechazado en sí, y sí lo es en cambio
la enfermedad, la advertencia, empero, no va más allá. La
mayor parte de analistas ha tratado de distinguir entre
enfermedad y delito, en relación a la responsabilidad per-
sonal. Al delincuente se le supone responsable y, por
tanto, imputable por sus actos, mientras que al enfermo
no. Si bien la distinción es observada, parece, más bien,
que tiene un fundamento cuantitativo, en vez de cualita-
tivo, con juicios morales. Por ejemplo, si bien es probable
que ya no se condene directamente a individuos por estar
enfermos, parece que gran parte de la condena se haya
desplazado. Aunque el carácter inmoral no se haya pro-
bado por la mera enfermedad, es evidente, que por sus
actos lo es. Sin que resulte absurdo, si uno se fija en los
rasgos de la gente que no acude a sus citas, que no sigue
el tratamiento que le es prescrito o que se retrasan en
buscar ayuda médica, uno encuentra una larga lista de
posibles “defectos personales”.
Tales personas parecen ignorar las consecuencias de
ciertas enfermedades, de sintomatología imprecisa, y son
incapaces de planificar o de gestionar su tiempo, aver-
gonzados, con sentimiento de culpa, propensos a la neu-
rosis, traumatizados por sus vivencias en el hospital, o
bien pertenecen a clases bajas/minorías étnicas/religiosas.
En resumen, parece que serán un grupo social lleno de
problemas, si no desahuciado. El debate no se va a zanjar
con estos análisis, dado que no está claro que la moral y
la responsabilidad individual hayan sido del todo deste-
rradas de la etiología. Al mismo tiempo, dado que la eti-
queta “enfermedad” se está usando para denotar
“responsabilidad disminuida”, aludiendo al fenómeno en
su totalidad, el concepto “responsabilidad personal” pa-
rece que vuelve a emerger en medicina. Al margen del
rigor y de la luz que aporte un concepto como “stress”, y
de la perspectiva psicosomática, se pone al hombre y no
a las bacterias en el foco de atención, lo que conduce,
por tanto, a reexaminar el papel del individuo en su pro-
pia muerte, discapacidad o incluso recuperación. Sin em-
bargo, el asunto no debe quedar confinado a conceptos
profesionales ni a su grado de aceptación popular. Como
la mayoría de encuestas señalan, cuando a un individuo
se le pregunta acerca de qué causa su diabetes, ataque
cardiaco, infección respiratoria alta, etc., la terminología
médica nos sirve de apoyo cuando sus respuestas no son
del todo precisas.
Así, continuando con las encuestas, preguntamos, a
modo de sondeo: “¿Cómo te contagiaste de X?” o “De tu En resumen, en casi todos estos conceptos, desde en-
núcleo más próximo, quiénes estuvieron expuestos a la fermar a recuperarse, se libra una batalla moral. Esto pa-
infección X?”, entonces la pátina de racionalidad hace rece más que una mera antropomorfización de un
agua, emergiendo abruptamente la moral y la responsa- fenómeno de comunicación naif para niños. Resulta difí-
bilidad personal del sujeto. De hecho, la pregunta “¿por
qué me tiene que tocar a mí?”, supone angustia y, gene-
ralmente, es expresada en términos, más bien, morales:
“¿qué he hecho yo para merecer esto?”. Se puede argüir
que esto es un residuo que desaparecerá en la siguiente
generación. Un estudio reciente que he efectuado, arroja
cierta incertidumbre al respecto. Pedí a un grupo de cua-
renta estudiantes, la mayoría entre los 17 y los 19 años,
que recordasen la última vez que estuvieron enfermos,
incapacitados o heridos y que anotasen cómo habrían
transmitido esa experiencia a un crío de menos de cinco
años. El objetivo del experimento no tenía nada que ver
con la responsabilidad personal y vale la pena subrayar
que no había diferencia alguna en el tipo de respuesta de
aquéllos que habían tenido contacto con algún crío du-
rante su convalecencia de los que no. Las respuestas ha-
blan por sí mismas. Empezaron diciendo: “Me siento
mal”, “siento malestar en todo el cuerpo”, “me duele una
pierna”, “tengo un ojo irritado”, “me duele mucho el es-
tómago”, “tengo un dolor terrible”, “tengo un resfriado”.
La respuesta de los críos era siempre: “¿Qué hiciste mal?”.
“El enfermo”, en ningún caso, corrigió la perspectiva del
niño, por el contrario, en cierto modo, la compartía.
Sobre bacterias: “hay buenos gérmenes y malos gérme-
nes, y a veces los malos…”
Sobre coger un resfriado: “Bueno, ya sabes que, a
veces, cuando tu madre te dice: ”abrígate bien o ten cui-
dado, si no cogerás un resfriado”.
Irritación ocular: “cuando usas cierto tipo de cosmé-
ticos, como el rímel, cerca del ojo, debes tener mucho
cuidado, y yo no lo tuve”. Sobre una lesión en una pierna:
“siempre tienes que fijarte por dónde vas y yo…”
En relación con el tratamiento, sobre cómo actúan los
fármacos: “tomas esta medicina y te quita lo malo”. Sobre
cómo se curan las heridas: “en tu cuerpo hay fuerzas bue-
nas y malas y cuando hay una lesión, las buenas…” Sobre
el pus: “esa es la manera en que el cuerpo se deshace de
lo malo”. Sobre la recuperación, en general: “si eres un
buen chico, y haces lo que el médico y mamá te dicen,
sanarás”.
cil creer que la lengua inglesa sea tan pobre como para
que se necesite un ejercicio retórico de moral para des-
cribir un fenómeno, supuestamente amoral, como es una
enfermedad. En resumen, a pesar de que nos gustaría
decir lo contrario, la retórica de la enfermedad no parece
que conlleve una exoneración de la responsabilidad in-
dividual, la imputabilidad y los juicios morales.
La Medicalización de la sociedad
Quizá la medicina, como tal, no esté exenta de un po-
tencial de control social y moral. La primera pregunta que
surge es: ¿de qué medios dispone para ejercer tal control?
Freidson ha destacado un aspecto crucial de este proceso,
de una manera muy precisa: “la profesión médica, pri-
mero, ha reclamado su potestad sobre el concepto enfer-
medad y sobre todos sus derivados, al margen de su
capacidad para abordarlas eficazmente”. Este proceso se
ha ido efectuando de cuatro maneras: a través de la ex-
pansión de lo que se considera relevante para la buena
práctica médica; en segundo lugar, reteniendo control
absoluto sobre ciertos protocolos técnicos; tercero, te-
niendo acceso casi absoluto a ciertas áreas “tabú” y
cuarto, a través de la expansión del concepto “hábitos sa-
ludables”.
La expansión de lo que es relevante para la buena
práctica médica.
El cambio de paradigma de la medicina, desde un mo-
delo centrado en una etiología concreta de la enfermedad
a otro basado en causas múltiples, así como la mayor
aceptación de nociones como medicina general, somati-
zación, etc. ha supuesto una expansión enorme, hasta el
punto de que pueden ser relevantes para la comprensión,
tratamiento e incluso prevención de la enfermedad. Así,
al paciente ya no le basta con comunicar sus síntomas so-
máticos, tiene además que comunicar los “síntomas” de
su vida cotidiana, sus hábitos y sus preocupaciones. Gran
parte de este fenómeno, se debe a la revolución informá-
tica: lo que hubiese sido demasiado embarazoso o engo-
rroso en una cita vis-a-vis, ahora puede ser solicitado y
analizado de forma anónima, a través de un programa in-
formático, y, además, antes de la consulta. Al irrumpir el
software, cierta garantía de privacidad se ha perdido,
pues mientras muchos médicos podrían haber investi-
gado cuestiones similares, el único depositario de tales
datos era la memoria del propio médico, y sólo en pocos
casos el historial clínico. Por el contrario, el archivo in-
formático es recuperable, transmisible y casi infinito.
Pero, no sólo es el tipo de información necesaria para dar
diagnósticos y tratamientos más precisos, sino su corre-
lativa perspectiva lo que lleva al médico a situarse más
allá de su consulta y de su práctica profesional.
Para rehabilitar o, al menos, paliar muchos de los es-
tragos de las enfermedades crónicas, cada vez es más ne-
cesario intervenir para cambiar de forma permanente los
hábitos de vida de un paciente- ya sea de trabajo, horas
de sueño, ocio, comidas. Entonces, “para prevenir”, se
profundiza la extensión de la medicina a la vida cotidiana,
dado que la prevención primaria supone anticiparse al
comienzo de la enfermedad. El médico no sólo debe salir
a la búsqueda de su clientela, sino a menudo convencer-
les de que deben hacer algo ya, quizá en un momento en
que el potencial paciente se siente bien o sin mayores
malestares. Si, con esto, el médico no logra del paciente
la prevención recomendada, entonces el mecanismo
“efectivo” de intervención, sin duda, lo hará, como se-
ñaló, certero, cierto médico que trataba de hacer frente
a los problemas sanitarios de un ghetto: “Cualquier es-
fuerzo para mejorar las condiciones de los residentes de
este ghetto, no puede separarse de las acciones simultá-
neas que se llevan a cabo para acabar con las múltiples
penurias sociopolíticas y económicas que sufren”.
Ciertas formas de intervencionismo y control social
emergen, incluso, cuando la medicina viene a paliar al-
guno de sus tradicionales problemas, como ataques car-
diacos y cáncer. Un número creciente de médicos creen
que un cambio en la alimentación puede lograr el mayor
efecto preventivo para un buen número de complicacio-
nes cardiovasculares. Sin embargo, también los hay es-
cépticos en relación a cómo hacer que la población siga
las recomendaciones dadas por cierto artículo publicado
en una revista de gran tirada, que llevaba por título: “Sal-
var el corazón: ¿Hay que seguir una dieta por decreto?”.
Es evidente que cada vez hay mayor presión para que se
apliquen sanciones a las empresas tabaqueras, y para que
se obligue a los fumadores crónicos a dejar el tabaco. Las
consecuencias que tendría tener pruebas aún mayores
de las que tenemos, que vinculasen la edad a la que se
da a luz, la frecuencia de práctica sexual o la ausencia de
circuncisión en los varones con el cáncer cervical nos las
podemos imaginar.
 2.) A través de la retención de control total sobre cier- Recientemente, la prensa, incluidas las revistas médi-
tos protocolos técnicos cas, ha publicado artículos sobre fármacos que pueden
ser eficaces ansiolíticos, que evitan agresiones, nootrópi-
En especial, en relación a ciertas prácticas, considera- cos o pastillas que agudizan nuestra percepción, inteli-
das por distintas instituciones como la definición funcio- gencia, visión. Esto conduce a la siguiente predicción:
nal y jurídica de la praxis médica: la potestad para “Veremos nuevos fármacos, mejor dirigidos, más precisos
efectuar cirugía y prescribir fármacos, más allá de los lí- y más potentes… y muchos irán destinados a gente que
mites de la enfermedad somática común. En cirugía, esto consideramos sana”. Esta afirmación no fue hecha por
se aprecia en varias sub-especialidades. El cirujano plás- ningún visionario escritor de ciencia ficción, sino por un
tico, al menos, participa de ciertos patrones estéticos (si antiguo miembro comisariado de la FDA.
es que no ha contribuido a perpetuarlos). Lo que era una
práctica propia de esteticistas, se encuentra hoy exten- A través de la retención de un acceso casi absoluto
dida al ámbito médico, más allá del tratamiento de defor- a ciertas áreas tabú
midades traumáticas o congénitas, y se han creado nuevas
magnitudes anatómicas: tamaño de la nariz, tamaño del Se refiere a la casi exclusiva autorización de la medi-
pecho, y también está tratando arrugas, flacidez, que se cina a examinar y tratar la más personal de las posesiones
asociaban hasta hace no mucho con el proceso natural individuales: la operativa interna de nuestra mente y
de la vejez. cuerpo. Sostengo que si, de alguna manera, todo puede
ser mostrado, para así poder ver la operativa interna del
Las alteraciones en las funciones reproductivas o se- cuerpo y en menor medida de la mente, entonces tam-
xuales habían sido durante mucho tiempo motivo de es- bién puede etiquetarse como “enfermo” y, jurídicamente,
tudio para la medicina. Sin embargo, en la actualidad, las puede padecer un “trastorno”. Estadísticamente, la im-
histerectomías que se practican no son demasiadas, al plantación de esto es especialmente relevante si atende-
menos en comparación con el volumen de las enferme- mos a sólo cuatro problemáticas: envejecimiento,
dades orgánicas (lo que supongan las operaciones de adicción a las drogas, alcoholismo y embarazos. El pri-
cambio de sexo es una incógnita). Los trasplantes, a pesar mero y el cuarto eran considerados procesos naturales
de su todavía poca frecuencia, han tenido un efecto normales, y las otras dos, debilidades humanas. En la ac-
enorme en nuestras nociones de muerte y agonía. Y en tualidad, esta percepción ha cambiado, hasta cierto
el otro extremo del continuo vital, dado que el aborto punto. Así, han surgido algunas especializaciones para
sigue siendo, principalmente, un procedimiento quirúr- atender a estas nuevas demandas. Cuantitativamente, esto
gico, es al médico-cirujano a quien la sociedad se dirige expande el radio de acción de la medicina a un ámbito
(y el médico-cirujano lo acepta) en busca de consejo e mayor de la existencia humana, y además abre la posibi-
información. lidad de dar cobertura a cientos o miles de millones de
personas. En EEUU, al menos, las consecuencias de de-
Dada la potestad exclusiva de prescripción y valora- clarar al alcoholismo como enfermedad (la posible tras-
ción de fármacos, el poder del médico es aún más abru- cendencia de una sentencia pendiente del Tribunal
mador. Dejando a un lado nuestra obsesión con el Supremo, así como el derecho en vigor de varios Estados)
consumo de drogas por los jóvenes, cualquier observador reducirían las detenciones, en muchas jurisdicciones, de
puede constatar, a juzgar sólo por las ventas, que el un 50 a un 10% y supondría el envío directo de esos “de-
mayor incremento en la toma de drogas/fármacos en los lincuentes” a instituciones sanitarias.
últimos diez años no ha sido en el campo de las enfer-
medades somáticas, sino en el tratamiento de un buen Sin embargo, son los embarazos, los que aportan
número de patologías psicosociales. Así, tenemos fárma- mayor luz. En EEUU, hace apenas setenta años, práctica-
cos para cada estado emocional: para ayudarnos a dormir mente, todos los partos ocurrían fuera de las instalacio-
o para mantenernos despiertos, para aumentar nuestro nes hospitalarias y sin supervisión médica. Carezco de
apetito o para que comamos menos, para reducir nuestro documentación histórica, pero así como esta extensión
tono energético o para aumentarlo, antidepresivos o es- médica ha quedado consolidada, también lo fue la reivin-
timulantes. dicación médica de acoger en su seno una serie de pro-
cesos relacionados con dar a luz: el periodo prenatal, pos-
tnatal y el cuidado pediátrico; no sólo la concepción, sino
también la infertilidad; no sólo el proceso reproductivo,
sino también el proceso y los problemas de la práctica
sexual; no sólo en relación a cuándo comienza la vida hu-
mana (el problema del aborto), sino también si debería
permitirse (eugenesia). En parte, mediante este punto de
apoyo en temas tabú, y en parte mediante la simple re-
ducción a otros recursos, el médico se está convirtiendo,
cada vez más, en el apoyo elegido por muchos que pa-
decen problemas personales y sociales. Así, un reciente
estudio elaborado en el Reino Unido, mostró que en un
periodo de cinco años, había habido un notable creci-
miento (de 25% a 41%) de población deseosa de consul-
tar a un médico en relación con sus problemas
personales.
A través de la extensión de lo que en medicina se
consideran “hábitos saludables de vida”
Aunque, en algunos aspectos, ésta sea la principal ten-
dencia del proceso de “medicalización de la sociedad”,
se puede sintetizar fácilmente. Nos vamos a apoyar en la
retórica médica y en los hechos a la hora de sustentar
cualquier tesis. Lo que Wootton atribuía a la psiquiatría
no lo es menos en relación con la medicina en su con-
junto. Parafraseándola, actualmente, la credibilidad de
toda tesis está muy reforzada, si no justificada, si se ex-
presa el lenguaje científico- médico. Decir que muchos
que usan tales etiquetas no son profesionales de la me-
dicina es una petición de principio, pues el público sólo
está atendiendo a profesionales que, cada vez más, han
extendido su área de actuación a la esfera social o han
reclamado tal extensión.
En política, uno escucha que la economía o el país, en
general, gozan de buena o mala salud. Más concreta-
mente, la salud física y mental de los candidatos a la Casa
Blanca ha sido objeto de debate en las últimas cuatro
elecciones y un libro de reciente aparición ha relacionado
decisiones erráticas en política con salud enferma. Sabe-
mos, desde hace años, que el medio ambiente está con-
taminado; sabemos de la contaminación acústica, y que
el entorno se está degradando hasta la consunción;
ahora, descubrimos que su muerte puede no estar des-
vinculada de nuestra propia extinción. Voy a acabar con
un ejemplo mundano, si no deprimente: siempre ha ha-
bido una batalla constante entre las autoridades escolares
y sus órdenes sobre el uso de uniformes, la prohibición
de fumar, etc pero recientemente la problemática fue re-
suelta por una administración local en EEUU al afirmar
que tal prohibición era necesaria por razones de salud.
Las posibilidades y las consecuencias del control
médico
La relación de actividades diarias en las que la salud
puede verse afectada va en aumento y la dinámica actual
parece que va a seguir aumentando sin límites. Las razo-
nes son múltiples. No sólo es que la medicina haya ex-
tendido su ámbito de aplicación para cubrir nuevas
dolencias, o que los médicos se hayan comprometido
profesionalmente a descubrir enfermedades, ni incluso
que la sociedad siga generando enfermedad. Porque si
no se hubiesen dado estos factores, aún ejercería la me-
dicina una enorme influencia sobre la sociedad. El más
poderoso estímulo empírico, a este efecto, es la toma de
conciencia de, en qué medida, cada uno ha creído o cree
que tiene algo orgánicamente mal, o siendo más positi-
vos, qué se puede hacer para sentirse bien, tener buen
aspecto o funcionar adecuadamente.
Los tipos de “entidades clínicas” halladas en estudios
o en exámenes periódicos van del 50 al 80% de la pobla-
ción analizada. El estudio Peckham mostró que sólo el
9% de la población analizada estaba libre de algún tras-
torno clínico. Además, recelaban de esta figura y en una
nota a pie de página, se señala que, primero, de ese 9%
varios habían, posteriormente, fallecido de ataque car-
diaco, y en segundo lugar, que la mayoría de los que es-
taban libres de trastorno tenían menos de cinco años.
Solíamos racionalizar estos datos diciendo que este por-
centaje no se traducía en hechos, dado que sólo eran es-
tadísticas de uso médico, no muy sorprendentes, y que
además no han subido mucho en los últimos tiempos. Al-
gunos estudios recientes indican que podríamos haber
enfocado mal estos análisis. En EEUU y en el Reino Unido
se ha señalado que en el plazo de 24 a 36 horas, de un
50 a un 80% de adultos ha tomado uno o más fármacos.
La creencia en la omnipresencia del trastorno se re-
fuerza leyendo la literatura médica, científica y farmaco-
lógica, donde uno encuentra una letanía creciente de
acusaciones de actividades “insanas”. Del sexo a la co-
mida, de la aspirina a la ropa, desde la conducción del
coche a la práctica del surf; parece que bajo ciertas con-
diciones o en combinación con otras sustancias o activi-
dades, si practicas demasiado o demasiado poco, supues-
tamente, todo te puede llevar a la enfermedad. En
resumen, me he terminado de convencer de que vivir
perjudica la salud. Esta observación no la hago con sorna
como podría parecer, sino, más bien, que cada faceta de
nuestra vida cotidiana conlleva riesgos para la salud. Estos
hechos toman especial importancia no sólo al haberse
convertido la salud en un valor primordial de nuestra so-
ciedad, sino también al quedar los diagnósticos y trata-
mientos restringidos a unos determinados profesionales,
quienes quizá de manera no deseada, están en una posi-
ción que les permite ejercer gran control e influencia
sobre lo que deberíamos y no deberíamos hacer para lo-
grar ese “valor primordial”. Freidson, en su reciente obra
Profession of Medicine ha sido muy convincente en su
análisis de por qué los expertos, en general, y en especial
los médicos deben disponer de cierta autonomía en sus
investigaciones, diagnosis y prescripciones. Por otro lado,
cuando resulta que se limita o dirige la conducta humana
por los resultados de investigaciones, diagnósticos y tra-
tamientos, se llega a otra situación. En este tipo de deci-
siones, parece que, muy a menudo, el médico es guiado,
no por su conocimiento técnico, sino por sus valores, ex-
plícitos o implícitos. Quizás, el asunto de los valores
pueda clarificarse tomando como referencia, no por ca-
sualidad, algunos temas controvertidos para la medicina:
seguridad de los medicamentos, eugenesia o el test mul-
tifase automatizado. La seguridad de los medicamentos
es, aparentemente, un asunto diáfano; sin embargo, la
ambigüedad de qué es medicamento y qué es seguro
hace que el asunto sea más complejo.
En EEUU, durante la Prohibición, el alcohol era consi-
derado droga y, a menudo, fue prescrito como medicina.
En años más recientes, cuando se debatía en círculos mé-
dicos sobre sustancias peligrosas y drogas, el alcohol
había quedado excluido del debate. Al igual que en rela-
ción a la seguridad, muchos habían aplaudido la posición
juiciosa de la American Medical Association cuando
afirmó la necesidad de mucha más investigación, inten-
siva y en profundidad, sobre la marihuana y su falta de
voluntad de apoyar su legalización hasta que no se reca-
ben muchos más datos sobre sus efectos. Tal aplauso
pudo haberse silenciado si el gran público hubiese cono-
cido el informe de 1970 de la comisión de la FDA “Blue
Ribbon (cinta azul)” sobre seguridad, calidad y efectos de
todos los fármacos comercializados en el mercado y le-
gales desde 1938. Aunque horrorizados por la falta de
fundamentos de cualquier tipo, pocas recomendaciones
se dieron para la retirada de fármacos del mercado. Ade-
más, no hay casos registrados de ningún paciente falle-
ciendo por sobredosis o por los efectos adversos de la
marihuana, sino escritos sobre efectos adversos. En cam-
bio, toda una serie de “drogas medicinales” son legión
en el mercado actual.
En relación con el aborto, parece que las posiciones
paladinas, tanto de partidarios como de detractores, ne-
cesitan de poca documentación, pero detengámonos un
momento en un área donde los científicos más brillantes
se están volcando: la genética. El asesoramiento genético,
la cuestión sobre si la vida debe permitirse en todos los
casos o no, es un campo que cada vez cobra mayor pro-
tagonismo. Dado que, cada vez, sabemos más sobre tras-
tornos congénitos y heredados o predispuestos, y dado
que el tamaño de la población, al margen de su causa,
no crece tanto, propiciará ineludiblemente un intento de
mejora de la calidad de vida, que se producirá. En una
conferencia que debatía el interés menor que se tiene
acerca de qué hacer cuando hay una probabilidad fun-
dada de que la descendencia de ciertas parejas sea nula,
hubo quien sostuvo que no era necesario promulgar
leyes o promover que las mujeres abandonen su perspec-
tiva profesional para volcarse en la maternidad. Conside-
rando el poder e influencia de la medicina y del médico,
uno de los presentes argumentó: “No hay motivo para
pensar que la gente sensata no pueda ser disuadida del
matrimonio si supiesen que uno de cada cuatro de sus
hijos, probablemente, fuese a contraer una enfermedad
hereditaria”. En este aserto, subyacen ciertos valores
sobre el matrimonio y lo que es o podría ser, mientras
pueda ser socialmente aceptable, aunque no compartido
por todos los miembros de la comunidad. Así, hay que
añadir a este argumento, contrario al matrimonio, que
parecería que el médico –si fuera a comprometerse en la
cuestión- debiera presentar, al mismo tiempo, otras alter-
nativas: “Algunos padres podrían estar deseosos de dar
vida, dado que de cuatro hijos, tres nacerían sanos. De-
pendiendo del diagnóstico, podrían asumir el riesgo y si
las indicaciones fuesen negativas, abortar. Si el riesgo
fuese demasiado alto, pero el deseo de ser padres si-
guiese latente, y dependiendo del tipo de tara, la insemi-
nación artificial podría ser una solución. Omitiendo todos
estos argumentos, y sin querer asumir ningún riesgo, po- duo sobre su cuerpo, se dejan a un lado. Como hemos
drían adoptar a algún niño. Finalmente, queda la opción dicho al comienzo, esta “sociedad medicalizada” es, tanto
de casarse sin procrear. resultado del potencial expansivo de la medicina como
de la demanda de la población de usar tal potencial. ¿Por
Quizá sea oportuno concluir haciendo una alusión a qué entonces se ha puesto el foco más sobre la expansión
un invento médico aparentemente inocuo, el test multi- médica que sobre la demanda de la población? En parte,
fase automatizado. Ha sido alabado, como de gran ayuda por una cuestión de espacio funcional, pero también por
para el médico, cuando no su reemplazo. Mientras algu- interés político. Puede ser que se esté acercando el mo-
nos han cuestionado la validez de este test y otros temen mento en que ya no se puedan satisfacer las demandas
que pueda conducir a una medicina de segunda clase de la población. Permítanme ilustrar esto con las decla-
para la población menos privilegiada, es evidente que su raciones de dos científicos que, si leyesen este escrito,
principal uso, actual y futuro, puede no ser la promoción probablemente disiparían todos mis temores, calificán-
de la salud o la detección de la enfermedad para preve- dolos de infundados. La primera, comentando ciertas
nirla. Así, tres instituciones destacadas están utilizando cuestiones morales, éticas y jurídicas relativas a operacio-
este test o prevén hacerlo, no para tratar pacientes, sino nes de cambio de sexo: “Los médicos, generalmente, con-
para descartarlos. Las fuerzas armadas lo usan para des- sideran que no es ético destruir o alterar tejidos, salvo
echar a los candidatos no aptos, física o mentalmente; las ante enfermedad o deformidad. Interferir en las funcio-
aseguradoras, para rechazar a los no asegurables y las nes reproductivas de un ser humano, plantea cuestiones
grandes corporaciones industriales para señalar “riesgos morales, no sólo a los médicos, sino también al conjunto
altos”. En una reciente conferencia, a representantes de de la sociedad. La administración de una violencia física
estas mismas instituciones, se les preguntó qué respon- como tratamiento de desórdenes mentales (castigos cor-
sabilidad tendrían o reconocerían a aquéllos a quienes porales, lobotomía para psicóticos incontrolables y la es-
habrían informado que habían sido rechazados por pa- terilización de delincuentes) resultan deplorables para la
decer alguna anomalía física o mental. Serenamente y de sociedad actual”.
manera unánime, afirmaron: “ninguna, ni compromiso
de proporcionarles alguna ayuda ni seguimiento poste- Afirma, como si fuese casi una constante humana, lo
rior”. que no deja de ser un fenómeno reciente. Parece olvidar
que había leyes en vigor que regulaban tales procedi-
Conclusión: mientos durante gran parte del S.XX; que hace pocos
años, un juez de California ordenó la esterilización de
C.S Lewis nos advirtió, hace más de un cuarto de siglo, una madre soltera para concederle la libertad condicio-
que el poder del hombre sobre la naturaleza es, en reali- nal, y que tales prácticas se efectuaban por científicos y
dad, el poder de algunos hombres sobre otros, siendo la médicos de la Alemania nazi. Más recientemente, diversos
naturaleza su instrumento. Lo mismo puede decirse, de investigadores oncológicos contratados por el Departa-
la medicina, considerando el poder del hombre sobre la mento de Defensa de los EEUU, aduciendo un falso pa-
salud y la enfermedad, dado que las etiquetas “salud” y triotismo, exponían a dosis masivas de radiación a sus
“enfermedad” no están politizadas. Situando la fuente y pacientes moribundos, para analizar las consecuencias fí-
el tratamiento de dolencias en el individuo, intervencio- sicas y psicológicas en un simulacro de explosión nuclear.
nes de otro tipo, alternativas, están descartadas. Por la Ciertamente, los experimentos se detuvieron, pero tuvie-
mera aceptación de un comportamiento específico como ron que pasar once años.
enfermedad y dada su definición: estado no deseable, la
cuestión no es tratar una determinada dolencia/proble- El segundo aserto es de Francis Crick, en una confe-
mática, sino cómo y cuándo. Así, el debate sobre homo- rencia sobre las consecuencias de ciertos hallazgos gené-
sexualidad, drogas o el aborto se centra en el grado de ticos: “Algunas de las propuestas más radicales de la
enfermedad aparejada sobre el fenómeno en cuestión o genética nunca se adoptarán porque, sencillamente, la
el riesgo que conlleva para la propia salud. Y las cuestio- gente no las tolerará”. Adviértase que su énfasis se focaliza
nes de principios, las desconcertantes o morales, que en la opinión pública y no en el parecer de los científicos.
plantean qué grado de libertad debería tener un indivi- Sin embargo, la población, para movilizarse y contestar,
primero tiene que saber qué implicaciones tendrán tales
medidas. Así, desde la consulta privada, junto con el én-
fasis en que ciertos dictámenes de expertos deben quedar
al margen de la opinión pública, se señala que, para cier-
tos procesos, se evitará el parecer de la población, que
no tendrá conocimiento de lo acontecido y no tendrá
margen de actuación.
Voy a citar dos ejemplos: Recientemente, en un país
europeo, escuché por casualidad la siguiente conversa-
ción en una unidad de diálisis de riñón. Al jefe de la uni-
dad le estaban preguntando si había o no grupos de
auto-ayuda entre sus pacientes. ¡¡Noo!!, dijo casi a gritos,
“es lo último que quiero”. Los pacientes ya están com-
partiendo demasiada información mientras están en la
sala de espera, haciendo que nuestro trabajo cada vez sea
más difícil. Actualmente, estamos preparando un proto-
colo para evitar que se conozcan y hablen entre ellos.
El segundo ejemplo aporta aún más información, que
el gran público desconoce.
El asunto de la fluoración en EEUU ha estado durante
muchos años en el candelero político. Era un asunto po-
lítico porque fluorizar el suministro local de agua, en mu-
chas jurisdicciones, debía someterse a referéndum. Y
cuando se sometía, muchas veces era rechazado. Se en-
contró una solución y se aprobaron leyes en distintos Es-
tados para convertir la fluorización en una decisión de
interés sanitario, que debía ser tratado, como las demás
decisiones que afectan a la salud pública, por los médicos
más competentes, capaces de pronunciarse en cuestiones
técnicas.
Así, la clave de bóveda, aquí, es determinar qué facto-
res son propiamente científicos y técnicos. Retornando a
nuestra cautela del principio, este escrito no arremete
contra la medicina tanto como hacia la situación en la
que nos encontramos a finales del S.XX; para el área mé-
dica, el ejemplo por excelencia de la crisis identitaria ac-
tual se traduce en qué es el hombre o qué puede llegar
a ser. Es el campo de batalla, no porque haya amenazas
visibles y opresoras, sino porque son casi invisibles; no
por la perspectiva y las herramientas ni porque los médi-
cos ejercientes y demás profesionales sanitarios sean mal-
vados, sino porque no lo son. Asusta, porque se dan
elementos propios de la banalidad del mal, citando a
Hannah Arendt. Y aquí el peligro es mayor, no sólo por
el proceso enmascarado como técnico, científico y obje-
tivo, sino porque se nos vende diciendo que es por nues-
tro bien. Hace pocos años, un médico especuló acerca
de lo que sería, con el conocimiento disponible hasta la
fecha, la imagen compuesta de un individuo con bajo
riesgo de desarrollar arterioesclerosis o una enfermedad
arterial-coronaria. “Sería un afeminado funcionario local
o un embalsamador completamente desprovisto de vigor
físico y mental, sin ambición, empuje ni espíritu compe-
titivo, que nunca se ha fijado unos objetivos; un hombre
de escaso apetito, que subsiste con frutas y verduras,
combinadas con maíz y aceite de ballena, que detesta el
tabaco, que rechaza la televisión, la radio y los coches,
sin alopecia, pero flacucho y nada atlético, eso sí, for-
zando constantemente sus enclenques músculos. De po-
bres ingresos, tensión baja, bajo azúcar en sangre, poco
colesterol y ácido úrico, ha estado tomando ácido nicotí-
nico, piridoxina y está recibiendo terapia anti-coagulante
de larga duración dada su castración profiláctica”.
Así las cosas, temo, al igual que Friedson que: “una
profesión y una sociedad que están tan preocupados con
el propio bienestar físico y funcional, como para sacrificar
la libertad civil y la integridad moral, inevitablemente va
a demandar con insistencia un entorno científico similar
al de las gallinas ponedoras de las granjas de alto rendi-
miento- gallinas que ponen huevos en gran serie y que
no tienen enfermedades ni otros achaques. Ni realmente
importa si, de consuno con este cuadro deprimente, nos
garantizan que fuésemos a ser seis pulgadas más altos,
con una esperanza de vida de 30 años más y a disponer
de unos fármacos con los que aumentar nuestro rendi-
miento y potencialidades. Aun así, podríamos preguntar:
de qué sirven seis pulgadas más de altura, en qué clase
de sociedad pasaríamos esos 30 años más de vida, o
quién decidirá qué potenciales se expandirán y cuáles se
contendrán. Debo confesar que dado el camino andado,
y con la experiencia acumulada, deseo vivir con algunas
de las frustraciones e incluso errores que se cometen
cuando las decisiones que afectan a individuos se toman
junto con aquellos a quienes afectan. Por eso, estoy con-
vencido de que los pacientes tienen mucho que enseñar
a los médicos, así como los estudiantes a los profesores
y los niños a sus padres.
Brandeis University
Traducido para CAS por Abraham Antuña
 Procesos de cambio

La percepción de la muerte en el curso de la vida

Un estudio del papel de la muerte
en los cambios y eventos biográficos
Gloria Lynch y María Julieta Oddone
Resumen
El objetivo de este artículo es describir la percepción que los individuos tienen de la muerte en
las distintas etapas de sus biografías. Los datos se basan en el Estudio cevi - Cambios y Even-
tos en el Curso de la Vida, cuyo objetivo es comparar los cambios y transiciones personales de
individuos situados en diferentes posiciones en el curso de la vida. El cuestionario fue aplicado
a una muestra de 572 varones y mujeres, distribuidos en cinco grupos de edad. Los hallazgos
más relevantes se refieren a la identificación creciente de la presencia de la muerte a lo largo de
la existencia, mostrando que las esferas de la vida involucradas en los cambios personales van
modificándose en función de la etapa atravesada. La muerte es percibida como una transición
significativa independientemente de la cohorte de pertenencia.
Palabras clave: Curso de la vida / transiciones / puntos de inflexión / muerte.

Abstract
The perception of death in life course: a study of the role of death in changes and biographical events
This article states the results obtained in Argentina regarding the perception of death in individu-
als at different stages of personal biographies. Data is based on the research Estudio cevi - Cam-
bios y Eventos en el Curso de la Vida (cevi Study - Changes and Events in Life Course), whose
purpose is to compare the perception on changes and personal transitions in individuals at dif-
ferent stages in the life course. The questionnaire was used in a sample of 572 people, men and
women, distributed in five age groups. Most relevant findings express the growing identification
of the presence of death in the life course, showing that life-spheres involved in personal changes
are altered in relation to the life stage and to the prevailing roles played in those stages. Death is
perceived as a meaningful transition, regardless of cohort.
Keywords: Life course / transitions / turning point / death.

Gloria Lynch: Doctoranda por la Universidad de Salamanca, España. Profesora asociada de

la Universidad Nacional de Luján, Argentina. Investigadora categorizada en el Programa de
Incentivos a Docentes - Investigadores de las Universidades Nacionales, del Ministerio de
Educación de la Nación, Argentina. E-mail: glynch@mail.unlu.edu.ar
María Julieta Oddone: Doctora por la Universidad de Buenos Aires. Profesora titular de So-
ciología de la Vejez, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Investigadora principal del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas de
Argentina (conicet). Directora del Programa Envejecimiento y Sociedad en la Facultad Lati-
noamericana de Ciencias Sociales (FLACSO). E-mail: julietaoddone9@gmail.com

Recibido: 12 de agosto de 2015.

Aprobado: 15 de agosto de 2016.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
Introducción
Hablar de la muerte es intentar abarcar un mundo casi infinito de posibi-
lidades. Su complejidad hace que su estudio pueda adoptar muy distintas
perspectivas y, aunque morir es siempre un proceso individual, es también
un acontecimiento que afecta a aquellos que se relacionan con quien muere,
evidenciando una dimensión social y cultural. De allí que las actitudes y
comportamientos que las personas adoptan ante la muerte sean el resultado
de características y circunstancias individuales, por un lado, y del concepto y
sentido de la muerte imperante en la sociedad, por el otro.
Precisamente, la sociología de la muerte procura analizar la relación
entre las sociedades, las familias y los hombres con la finitud (Clavandier,
2009). Pero la dificultad para asir el sentido de la muerte derivó en abordajes
indirectos, realizados a partir de la indagación de las diferentes maneras en
las cuales los grupos sociales responden a su presencia e intentan mitigar la
angustia que genera mediante el recurso de rituales, creencias y prácticas que
enmarcan la percepción colectiva acerca de la muerte (Bloch y Parry, 1981;
Metcalf y Huntington, 1991; Ariès, 1992; Thomas, 1983; Seale y van der
Geest, 2004; de Miguel, 1995).
En este artículo, específicamente, nos proponemos describir la percep-
ción que los individuos tienen de la muerte a lo largo de la vida, y las diferen-
cias en términos de continuidad o disrupción que dicha percepción asume en
las distintas etapas de las biografías personales.
En correspondencia con el mencionado objetivo, consideramos pertinente
fundamentar nuestra indagación en el enfoque teórico del Life Course (Curso
de la Vida) y ubicarlo en el contexto de un programa de investigación más
amplio denominado cevi (Changements et Événements au Cours de la Vie).
Este programa internacional fue concebido en el año 2003 por los profe-
sores Christian Lalive d’Epinay y Stefano Cavalli. Radicada la coordinación,
primero en el Centre Interfacultaire de Gérontologie (cig) de la Universidad
de Ginebra (Suiza) y, luego, a partir del año 2014, en el Centro Competenze
Anziani, Dipartimento Sanità, de la Scuola Universitaria Professionale della
Svizzera Italiana (supsi) de Suiza, se propuso estudiar la percepción que los
adultos de diversos países tenían sobre los cambios ocurridos en su propia
vida y en su entorno social desde de su nacimiento.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 131

Luego de un primer trabajo de campo realizado en Ginebra, el programa

se extendió a Argentina (2004), bajo la dirección de Liliana Gastrón (Univer-
sidad Nacional de Luján) y de María Julieta Oddone (Facultad Latinoame-
ricana de Ciencias Sociales - flacso), y posteriormente a México (2005),
Canadá (2007), Chile (2008), Bélgica, Francia e Italia (2009), Brasil (2010)
y Uruguay (2012)1.
Dado que su propósito era generar información que permitiera realizar
comparaciones internacionales alrededor de los temas de interés, en todos
los países se llevó a cabo un trabajo de campo que, respondiendo al marco
teórico del Life Course, consistió en la aplicación de un mismo cuestionario
estandarizado y semiestructurado, organizado en tres partes principales y una
general (características sociodemográficas).
La investigación se realizó sobre varones y mujeres distribuidos en
cinco grupos de edad quinquenales, separados por una distancia de diez
años, que, en conjunto, recorrían la vida adulta de manera completa. Se tra-
bajó con una muestra intencional, estratificada por edad y sexo. El número
de entrevistados, dependiendo del país, fue de entre 100 y 120 individuos
en cada grupo de edad.
Desde su inicio, en Argentina, se llevaron a cabo dos ondas de la en-
cuesta (la primera en 2004 y la segunda en 2011), y se hicieron múltiples
presentaciones (pósters, conferencias, exposiciones, ponencias, etcétera) en
distintos tipos de reuniones científicas nacionales e internacionales. Se pu-
blicaron a su vez artículos científicos, capítulos de libros, etcétera, generando
un verdadero aporte al conocimiento disponible sobre diferentes temas de
interés relacionados con el curso de la vida en el contexto argentino2.
En esta oportunidad, nos centraremos específicamente en el tema de
la muerte, de su percepción a lo largo de la vida, y del sentido que encarna
para los individuos en relación con su edad y la etapa de la vida por la que
atraviesan.

La muerte y el proceso de morir

La muerte es un fenómeno tan complejo, ambiguo y desconocido que escapa
una y otra vez a los intentos de aprehenderlo intelectualmente. De allí que la
pregunta sobre la muerte haya sido abordada desde las distintas disciplinas y
desde múltiples perspectivas.

1 Para mayores detalles del estudio completo, se puede consultar la página de CEVI: <http://
www2.supsi.ch/cms/cevi/>.
2 Ver, por ejemplo: Oddone y Lynch (2008, 2010); Oddone y Gastrón (2008); Lalive d’Epinay,
Cavalli y Aeby (2008); Gastrón, Oddone y Lynch (2011, 2013); Najjar (2011); Cavalli, et al.
(2013).

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
132 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

Philippe Ariès, uno de los especialistas más destacados en el estudio de

la muerte, sostiene en varias de sus obras (Ariès, 1992) que la percepción
de la muerte en Occidente ha atravesado dos grandes etapas. La primera
de ellas, a la que denomina “la muerte domesticada”, abarca desde el siglo
vi hasta el xviii. Los individuos tomaban conciencia de su muerte ante la
aparición de ciertos signos naturales y la esperaban confiados en Dios. La
muerte consistía en una ceremonia pública en la que estaban presentes los
familiares, incluidos los niños. Se aceptaba la muerte de una manera natu-
ral y sin expresiones extremas de emoción. En la segunda etapa, a la que
denomina “la muerte invertida”, la muerte se oculta y cambia su sentido.
El lugar en el que ocurre se desplaza desde el hogar familiar al hospital, y
las ceremonias funerarias y los duelos devienen más discretos e íntimos. A
partir de mediados del siglo xx (Seale y van der Geest, 2004), ese proceso
de institucionalización de la muerte se profundizó. El proceso de morir
(dying) —incluidos los rituales, en su función, tanto respecto del muerto
como de los sobrevivientes— se profesionalizó. Al mismo tiempo, fenó-
menos tales como el aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento
de la población y otros relacionados han influido en que las personas ya no
sean socializadas en la muerte. Tanto es así que Blanco Picabia y Antequera
Jurado (1998) llegan a sostener que, en las sociedades occidentales actua-
les, se intenta silenciar e invisibilizar la muerte. Frente a ella, surgen como
respuesta dos tipos de actitudes: una, definida por el rechazo y la desritua-
lización; la otra, por la renovación del ritual y del cuidado de quien está por
morir (Seale y van der Geest, 2004).
Esta consideración general respecto de la visión de la muerte en el
mundo contemporáneo se ve enriquecida (al tiempo que restringida) con los
aportes de Thomas (1991) en relación con el sentido personal de la muerte.
Dicho sentido se construye por medio: a) del concepto que cada individuo
tiene de la muerte en general (como evento que afecta a todo aquello que lo
rodea, pero que solo lo involucra de una manera indirecta) y de la muerte en
relación con sí mismo (lo que sucede cuando una persona llega a la vejez),
y b) de las razones por las cuales el sentido personal de la muerte se torna
paradójico. ¿Cuáles pueden ser esas razones? En primer término, es necesa-
rio mencionar que si bien la muerte en general, en abstracto, se acepta como
algo cotidiano, la muerte propia siempre aparece como lejana, sobre todo en
la juventud. Luego, la muerte se admite, en el plano consciente y racional,
como un hecho natural, pero se vivencia en lo personal como un accidente,
arbitrario e injusto, para el que nunca se está preparado. Otra razón es que
aunque los estudios epidemiológicos dan pautas estadísticas sobre trayecto-
rias de vida y ocurrencia de la muerte, se la concibe como algo aleatorio e
indeterminable, ya que no se sabe cuándo y cómo sucederá. Por último, si
bien sabemos que la muerte es universal, pues todo lo que vive esta destinado

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 133

a morir o desaparecer, también es única, en tanto representa individualmente

un acontecimiento sin precedentes e irrepetible.
En la misma línea, Kastenbaum y Aisenberg (1976) señalan que los in-
dividuos desarrollan antes la idea de muerte ajena que de la propia, a la que
conciben como inevitable pero irreal.
Otras investigaciones empíricas (Elias, 1987) muestran que la mayoría
de los individuos no se enfrenta con la muerte hasta muy tarde en el proceso
vital, siendo su impacto diferente según el momento de la vida en el cual el
hecho ocurre, ya que la carga traumática que tienen las pérdidas va disminu-
yendo a lo largo de la vida (Elder, 1998). Después de los 50 años, los indi-
viduos están más expuestos a enfrentar la muerte de personas de su entorno,
lo que les hace sentir su propia finitud. Así, las personas ancianas son más
conscientes de sus posibilidades de morir que los jóvenes. Y ese hecho es un
importante factor en la manera en la que estructuran sus vidas y en el sentido
que le dan. Norbert Elias, en su libro La soledad del moribundo (1987), dice
que, dado que los ancianos van quedando solos, experimentan la muerte de
los otros como una premonición.
Blanco Picabia y Antequera Jurado (1998), por su parte, comentan (tam-
bién en relación con los ancianos, aunque podríamos extender sus considera-
ciones al resto de los grupos etarios) que
“… queda claro que la manera de entender y conceptualizar la muerte (y por
tanto, de comportarse ante ella) es muy distinta para cada anciano. Variará
según se plantee la muerte como un fenómeno existencial (el fin), que la
piense como un fenómeno natural (la terminación de un ciclo), que la piense
como muerte de los demás (la pérdida y/o el vacío) o que esa muerte sea
planteada como un fenómeno personal, como muerte propia, como la pér-
dida de todo lo que se es y se tiene para cambiarlo por algo absolutamente
incierto. Planteamientos y conceptos estos que no son permanentes ni inmu-
tables ni siquiera para cada ser humano, ya que en cada momento se mueve
con uno de ellos saltando inconscientemente a otro cuando el primero le
resulta excesivamente angustiante o molesto”. (Blanco Picabia y Antequera
Jurado, 1998, p. 384).
Esa angustia, según de Miguel (1995), se relaciona con el hecho de que una
muerte sea considerada como natural (muertes naturales son aquellas que
llegan a causa de la edad) o no natural. Por ejemplo, se supone que los niños
no mueren y se espera que los hijos mueran después que los padres. Frente
a estas muertes extemporáneas, las personas no saben cómo reaccionar ni
cómo asimilarlas; son muertes “perversas”. El no respeto por ese orden para
morir instituido socialmente genera, muchas veces, conflictos en las relacio-
nes familiares y sociales.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
134 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

Asimismo, sus trabajos indican que el impacto de la muerte es diferente

según cuál sea el lazo que une a la persona con el muerto (de Miguel, 1995,
p. 128). Por ejemplo, cuando se trata de los padres, aparecen sentimientos en-
contrados, el darse cuenta de lo que hicieron, el remordimiento y las culpas.
Al dolor se suma la intensidad de los cambios experimentados en los roles,
cuando la muerte de los padres ocurrió a corta edad. El recuerdo de la muerte
del padre es más fuerte, en general, que el de la madre. Ligado, muy posible-
mente, a una persistente preeminencia de las significaciones del rol paterno
en sociedades fuertemente patriarcales (Elias, 1987).
Las investigaciones realizadas en el marco del estudio internacional
cevi, por su parte, muestran que los eventos relacionados con la muerte
ocupan un lugar privilegiado en la reconstrucción autobiográfica del des-
envolvimiento de las vidas individuales. La importancia concedida a este
evento, como una las grandes articulaciones que modelan la vida, trascien-
de los contextos nacionales y parece formar parte de una “representación
colectiva” del curso de la vida, cuyos hitos fundamentales serían los naci-
mientos, la pareja, la reproducción, la muerte (Lalive d’Epinay y Cavalli,
2009; Cavalli, et al., 2013).
Del recorrido que hemos realizado a través del conocimiento disponible,
surge con claridad que la percepción de la muerte varía según se trate de la
muerte en un sentido abstracto, de un otro significativo o de sí mismo, en
tanto conciencia de finitud; de la edad; de la etapa de la vida en la cual se
halla el sujeto, como así también de la construcción histórica del fenómeno.
Sin embargo, no hemos encontrado estudios que hayan analizado esas dife-
rencias en términos de continuidad o disrupción de las biografías personales.
De allí que nos preguntemos: ¿cuál es el lugar que ocupa la muerte a lo
largo de la vida? ¿Cuáles son las muertes que más impactan en los individuos
a lo largo de la existencia? Y, por último, ¿cuáles son los motivos por los
cuales los individuos consideran importantes esos eventos? ¿Es posible que
sean más o menos disruptivos de acuerdo a la edad?

Curso de la vida, trayectorias y transiciones

La muerte no es un fenómeno de fácil conceptualización. La acepción más
aceptada, por lo evidente e innegable, es aquella que la considera como la
cesación o el término de la vida.
En consecuencia, es en función del sentido del que se dote a la vida, el
significado que adquirirá la muerte: como principio de una nueva existencia
—la del alma despojada del cuerpo que la aprisiona— o como final de una
etapa detrás de la cual no hay nada o, al menos, nada conocido (Blanco Pica-
bia y Antequera Jurado, 1998).

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 135

La complejidad de la muerte como fenómeno justifica que su aborda-

je teórico pueda adoptar distintas perspectivas. Por un lado, encontramos el
conocimiento relativo a su naturaleza; por otro, el relativo a la percepción,
introyección y re-creación que cada individuo realiza de ese suceso objetivo,
que derivará en subjetivo a partir de las características de la personalidad
de cada uno, y de las normas y las interpretaciones vigentes en la sociedad
donde habita.
Esta mirada es la que adoptamos en este trabajo, entendiendo que la
percepción puede definirse como el conjunto de procesos que estimulan los
sentidos y mediante los cuales obtenemos información sobre nuestro hábitat,
las acciones que realizamos en él y nuestros estados internos. La percepción
encuentra su fundamento en el aprendizaje, ya que se forma a partir de la
experiencia y de las necesidades, permitiendo dotar de significación a las
sensaciones (Doron y Parot, 1998).
A los fines de avanzar hacia una conceptualización más precisa de nues-
tro objeto, resulta útil la identificación de las dimensiones constitutivas de la
muerte que realizan Folta y Deck (1974, citado en Blanco Picabia y Ante-
quera Jurado, 1998): el acto en sí (la muerte propiamente dicha), los diversos
aspectos del proceso de morir (dying), y sus consecuencias (dado que se la
considera un fenómeno metafísico que supone el final de algo o el principio
de otro algo para el fallecido).
Considerando que la percepción encuentra su fundamento en diversos
procesos relacionados con el aprendizaje, y teniendo en cuenta la necesidad
de comprehender la muerte en su complejidad, decidimos optar por el abor-
daje teórico conocido como “paradigma del curso de la vida”, enfoque que
propone estudiar el desenvolvimiento de las vidas humanas en su extensión
temporal, en su multidimensionalidad y en su contexto sociohistórico (Lalive
d’Epinay, et al., 2005)3.
Los cursos de vida individuales están constituidos por un conjunto de
trayectorias relativas a las distintas esferas o dimensiones en las cuales se
desenvuelve la existencia humana —familia, pareja, trabajo, educación, et-
cétera— (Elder, Kirkpatrick Johnson y Crosnoe, 2003). Es posible definir el
curso de la vida como “… una secuencia de eventos y roles sociales, gradua-
dos por la edad, que están incrustados (embedded) en la estructura social y el
cambio histórico” (Heinz y Marshall, 2003). Las trayectorias de vida indivi-
duales se modelan y cobran sentido a partir de eventos, transiciones y puntos
de inflexión. La revisión de la literatura indica que, en general, a las nociones
de transiciones y puntos de inflexión se les asocia el término “cambio”, es
decir, que ambas implican rupturas y discontinuidades (Hareven, 1996). Si

3 Para ampliar este concepto, ver Elder (1998).

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
136 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

esos “cambios” están de acuerdo con las normas, se habla de transiciones

normativas, esperadas a una cierta edad, en un determinado tiempo y espacio.
Son períodos de transformaciones y crecimiento, en los que las concepciones
del sí mismo y de la propia vida se modifican. Si, por el contrario, los “cam-
bios” suceden de manera impredecible, se trata de puntos de inflexión, es
decir, eventos o transiciones que se tornan particularmente cruciales debido a
su capacidad de desviar las trayectorias de vida.
Estos pueden redireccionar el curso de la vida y fortalecer la identidad,
son esos momentos en los cuales la existencia cambia significativamente
de rumbo.
Los estudios sobre eventos y transiciones han puesto el énfasis en la
definición externa de los momentos de ruptura. Desde la perspectiva de este
trabajo, resultaron más interesantes, sin embargo, los estudios sobre turning
points (puntos de inflexión), debido a que ellos tienen en cuenta la percep-
ción subjetiva de las discontinuidades de la vida (Clausen, 1993; Hareven y
Masaoka, 1988).
Tanto los puntos de inflexión como las transiciones ocurren a ritmos
diferentes (timing) según las esferas y las etapas de la vida involucradas. De
ninguna manera se espera que determinados roles sigan a otros en un orden
fijo; por el contrario, el curso de la vida es un proceso multidireccional, en
tanto cada trayectoria se refiere al patrón individual que asume la sucesión de
transiciones relacionadas con las diversas esferas de la vida.
Además, considerando el principio de linked lives (vidas vinculadas)
(Elder, 1974), es posible advertir la interdependencia de las trayectorias de
los miembros individuales respecto, no solo del contexto sociohistórico,
sino también de su familia. Por ejemplo, cambios que afectan a la gene-
ración de los padres (pérdida del trabajo, mudanza, muerte) repercuten en
las transiciones normativas y no normativas de los integrantes de las demás
generaciones (Lüscher, 2005).
Surge de lo anterior que todo evento o transición puede ser definido en
relación con una o más esferas de la vida implicadas, del tipo de función
afectado, de su temporalidad, de su previsibilidad, de la posibilidad de con-
trol que el individuo puede ejercer sobre él, del grado de anticipación, de la
probabilidad de que ocurra, de su deseabilidad, de su reversibilidad, de su
correspondencia con la edad o del grado de adecuación con las normas y los
imperativos sociales vigentes (Ariès, 2000). Así, en diferentes momentos del
curso de la vida, aparecerán como más significativos los cambios ocurridos
en algunas esferas, dado que esos ámbitos reflejan los modos de inserción en
la vida y en la sociedad.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 137

Cuestiones metodológicas
El enfoque del curso de la vida se caracteriza por el pluralismo teórico, me-
todológico y por su estilo interdisciplinario (Cavalli, et al., 2006). En este
artículo, y teniendo en cuenta que nuestro objetivo es principalmente descrip-
tivo, hemos optado por una estrategia cuantitativa.
Los datos en los cuales nos basamos surgen de la segunda parte del
cuestionario aplicado en el ya mencionado Estudio cevi - Cambios y Even-
tos en el Curso de la Vida. Dicho cuestionario constaba de cuatro partes: a)
la primera estaba destinada a obtener datos acerca de la ontogénesis huma-
na, solicitando a los entrevistados que mencionaran hasta cuatro cambios
ocurridos en sus vidas en el año anterior y que los evaluaran en términos
de ganancias o pérdidas; b) la segunda parte pretendía indagar acerca de las
transiciones y puntos de inflexión personales; c) la tercera parte tenía como
objetivo establecer la referencia entre las trayectorias individuales con el
contexto sociohistórico, requiriendo de las personas la mención de aquellos
cambios sociohistóricos que hubieran impactado en sus biografías; y d) la
cuarta solicitaba datos sociodemográficos.
En Argentina, el cuestionario fue aplicado a 572 varones y mujeres re-
sidentes en el partido de Luján, provincia de Buenos Aires, distribuidos en
cinco grupos de edad quinquenales, separados entre sí por un período de diez
años. Los grupos se eligieron de manera tal que representaran posiciones
diferentes y bien definidas en el curso de la vida4. Se trabajó con una muestra
intencional, ya que el propósito de la investigación radicaba en la producción
de teoría sustantiva, a partir de la comparación generacional, más que en
la posibilidad de realizar generalizaciones descriptivas. En consecuencia, la
selección de los casos fue no aleatoria, teniendo en cuenta cuotas por sexo
y grupo de edad y una máxima diferencia respecto de variables socioeco-
nómicas consideradas relevantes, tales como: nivel de instrucción, tipo de
vivienda, ocupación y categoría ocupacional5.
Las diferentes partes de este cuestionario constaban de preguntas
abiertas y, por lo tanto, el entrevistado tenía la libertad de responder a ellas
espontáneamente.
En la segunda parte, destinada a obtener información sobre la percep-
ción subjetiva de las trayectorias de vida, se les pedía a los individuos que
mencionaran hasta cuatro hechos significativos o puntos de inflexión que
hubieran afectado sus vidas, así como también las razones por las cuales los
consideraban importantes.

4 Ver las cohortes de edad elegidas en el Cuadro 5 del Anexo.

5 Ver la distribución de los individuos entrevistados, según género y grupo de edad, en el Cua-
dro 6 del Anexo.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
138 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

Esta ambigüedad en la manera de redactar la pregunta era intencional,

en tanto permitía examinar en qué medida la persona definía su trayectoria en
términos de continuidad o más bien en términos de ruptura.
La codificación de los cambios mencionados se realizó en dos etapas.
La primera de ellas fue común a la totalidad de los estudios incluidos en el
proyecto cevi internacional. Partiendo del supuesto de que, en cada edad, los
cambios dependerían del modo de insertarse en la vida y en la sociedad, se
establecieron doce dominios o esferas de la vida que podían verse afectados
(Ariès, 2000). Uno de los dominios considerados hacía referencia a la muer-
te, en cualquiera de las tres dimensiones (proceso, acto o consecuencia) que
hemos considerado anteriormente6.
En una segunda etapa, y a los fines específicos de este artículo, se cla-
sificaron las respuestas previamente codificadas en el dominio “Muerte o
decesos”, según el parentesco del entrevistado con la persona fallecida y, por
último, se categorizaron las razones por las cuales se consideró que ese even-
to había sido importante en la vida personal. En función del objetivo de nues-
tra investigación, esta categorización diferenció aquellas razones que podían
interpretarse como “cambios”, rupturas o discontinuidades, de aquellas que
podían entenderse en términos de continuidad, en tanto daban cuenta de la
carga emocional de la muerte más que de impactos en el desenvolvimiento
de la propia vida.

La percepción de la muerte en el curso de la vida

En este trabajo, como ya se ha mencionado, nos interesó profundizar en el
conocimiento de la manera que la muerte impacta en las biografías individua-
les a lo largo de la vida.
En párrafos anteriores, sostuvimos que las trayectorias de vida son
modeladas por el conjunto de “cambios”, sean estos transiciones o puntos
de inflexión, que impactan de modo diferente en las distintas esferas de las
vidas individuales, en función de la etapa de la vida que las personas se
encuentran atravesando.
En primer término, haremos referencia, en consecuencia, a los hechos o
eventos significativos mencionados por los entrevistados.

6 Ver los dominios establecidos en el Cuadro 8 del Anexo.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 139

Cuadro 1. Personas que mencionan al menos un hecho significativo referido

a las diferentes dimensiones de la vida.*

Individuos que mencionaron un

Dimensiones Porcentaje
cambio relativo a esa dimensión
Familia 417 73
Muerte/duelos 212 37
Educación 132 23
Profesión 120 21
Espacial 97 17
Pareja 86 15
Salud 69 12
Población total entrevistada 572 — **
* Las cifras presentadas representan la cantidad de individuos que mencionan cambios significativos relati-
vos a una determinada dimensión, respecto del total de entrevistados, en términos absolutos y en porcenta-
je. Así, la primera celda de la columna Porcentajes debe leerse: el 73% del total de entrevistados mencionaron
al menos un cambio significativo relacionado con la familia.
** Dado que cada individuo podía mencionar hasta cuatro cambios, el total supera el 100%.
Fuente: Elaboración propia.

Los datos obtenidos señalan que la muerte fue mencionada al menos una vez
por el 37% del total de las personas, ocupando el segundo lugar, luego de
la dimensión más aludida que fue la familia, considerada por el 73% de los
individuos. Siguen en orden, la educación y la profesión.
La omnipresencia de la familia en el diseño de las trayectorias de vida
queda claramente expuesta por estos datos, sobre todo si tenemos en cuen-
ta que eventos que hemos clasificado como pertenecientes a la dimensión
“Muerte”, “Profesión”, etcétera, pueden, a su vez, estar relacionados con la
esfera familiar. Por ejemplo, respuestas como: “Murió mi mamá y tuve que
ocuparme de mis hermanos” o “Mi papá perdió el trabajo” remiten indirec-
tamente a la situación familiar. Sin embargo, a los fines analíticos, se decidió
mantener el código “Familia” para los hechos considerados constitutivos:
matrimonios, divorcios y nacimientos7.
En consonancia con los resultados obtenidos en otros países, que for-
maron parte del estudio cevi, en todos los grupos de edad, la vida afectiva
y familiar (es decir, la esfera de la vida privada) evidencia una pronunciada
preeminencia sobre los eventos relativos a las trayectorias educacionales o
profesionales (la esfera pública) en la reconstrucción autobiográfica (Lalive
d’Epinay y Cavalli, 2009, p. 41).

7 Ídem.

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
140 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

La indagación en el interior de los distintos grupos de edad muestra

importantes contrastes. En efecto, cada cohorte identifica como más signi-
ficativos los cambios ocurridos en algunas esferas, reflejando los modos de
inserción que cada grupo tiene en la vida y en la sociedad. En consecuencia,
nuestro análisis debe avanzar hacia una comprensión de las situaciones que
afectan las biografías individuales en su relación con los contextos familiar,
grupal y social (Heckhausen, Dixon y Baltes, 1989).

Cuadro 2. Personas que mencionan al menos un cambio significativo según

dimensiones más mencionadas por grupo de edad, en porcentajes.*

Grupos de edad
20-24 35-39 50-54 65-69 75-84
Familia 50 Familia 72 Familia 87 Familia 83 Familia 75
Educación 47 Muerte 29 Muerte 39 Muerte 42 Muerte 43
Porcentaje
según Muerte 34 Educación 26 Profesión 24 Profesión 16 Profesión 25
dimensión
Pareja 28 Espacial 24 Educación 19 Espacial 16 Espacial 18
Salud 19 Profesión 24 Espacial 13 Educación 10 Salud 10
Población
130** 123** 116** 110** 93**
entrevistada
* Las cifras presentadas son el porcentaje entre la cantidad de menciones que una determinada dimensión
de cambios significativos tiene en una cohorte y el total de personas entrevistadas pertenecientes a esa
misma cohorte. Por ejemplo, la primera celda de este cuadro debe leerse: el 50% de los individuos de entre
20 y 24 años mencionaron como cambio significativo algún hecho relacionado con la familia. El 47 % de la
misma edad, refirió algún cambio relativo a la educación, etcétera.
** Dado que cada individuo podía mencionar hasta cuatro cambios, el total supera el 100%.
Fuente: Elaboración propia.

En todos los grupos, los cambios relacionados con la familia siguen siendo
los que ocupan el primer lugar; aun con diferencias en cuanto al peso relativo
respecto de las demás esferas involucradas.
En relación con la percepción de la muerte, observamos que ocupa el
tercer lugar entre los individuos de entre 20 y 24 años de edad, y el segundo
lugar en los cuatro grupos restantes.
En el grupo de los más jóvenes, el segundo lugar está ocupado por la
educación, que pasa al tercer puesto en el grupo siguiente. En el resto de las
cohortes, el tercer lugar es ocupado por la profesión.
Hemos visto que algunos autores (Blanco Picabia y Antequera Jurado,
1998; Clavandier, 2009) sostienen que, en las sociedades occidentales ac-
tuales, se intenta silenciar e invisibilizar la muerte mediante un doble mo-
vimiento: la profesionalización del proceso de morir (dying) y la acción de

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 141

los procesos de sociabilización y socialización que intentan constituirse en

barreras de protección frente a la muerte a partir del duelo reconcentrado en
la intimidad. Sin embargo, los datos indican que estas modificaciones en el
sentido y el tratamiento social de la muerte no significaron una prescripción
subjetiva del impacto producido por ella, a tal punto que no deja de ser men-
cionado en todas las etapas del curso de la vida.
Mientras que, en los grupos más jóvenes, la muerte fue identificada
como un evento impactante en las propias vidas por alrededor de un tercio
de las personas que los componen, en la cohorte de 50 a 54 la cifra alcanza
casi el 40%, y en los dos grupos de mayor edad supera ese valor. Como se ha
mencionado, la experiencia de la muerte es progresiva y creciente.
La literatura gerontológica destaca que la construcción de significados
sobre la muerte cambia a partir de la mediana edad, cuando se produce “una
personificación de la muerte” (Salvarezza, 2002). Este proceso supone que es
vivida como una experiencia cercana. La pérdida de seres queridos promue-
ve la posibilidad de pensar en la muerte propia como un hecho real (Wide-
ra-Wysoczañska, 1999). Y la percepción del tiempo comienza a medirse en
función de lo que resta por vivir (Wahl y Kruse, 2006; Dittmann-Kholi, 2005).
Las personas que han llegado a la cuarta edad acumulan una trayectoria
de pérdidas mayor que las personas más jóvenes y de mediana edad. En-
tre esas muertes se destacan aquellas que corresponden al cónyuge (Lalive
d’Epinay y Spini, 2007; Caradec, 1998). La muerte, en un contexto de gran
aumento de la esperanza de vida, se va desplazando hacia la última etapa
vital a la que se percibe como “antesala de la muerte”(Durán, 2004).
En todos los grupos de edad, la historia de la vida afectiva y familiar (la
esfera privada) prevalece sobre las trayectorias educativas y profesionales
(la esfera pública) en la reconstrucción autobiográfica (Lalive d’Epinay y
Cavalli, 2009, p. 41).
¿Cuáles son las muertes que más impactaron en las vidas de los
entrevistados?8
En el Cuadro 3, puede observarse que casi la mitad del total de mencio-
nes se refieren a la muerte del padre, de la madre o de ambos; predominando
la alusión al padre en todos los grupos de edad, excepto entre los más ancia-
nos. Las razones pueden ser variadas, pero es necesario mencionar, por un
lado, la mayor y más temprana mortalidad de los varones sobre las mujeres y,
en segundo lugar, una persistente preeminencia de las significaciones del rol
paterno en sociedades fuertemente patriarcales (Elias, 1987).

8 Los cuadros 3 y 4 hacen referencia solo a las personas que mencionaron al menos un hecho
relacionado con la muerte. Ver distribución por género y edad en el Cuadro 7 del Anexo.

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142 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

Cuadro 3. Personas que mencionan la muerte según parentesco con la persona

fallecida, por grupo de edad, en porcentajes.*

Grupos de edad
20-24 35-39 50-54 65-69 75-84
Abuela/o 44 Padre 45 Padre 36 Esposo/a 37 Esposo/a 39
Padre 16 Madre 15 Madre 28 Padre 21 Madre 16
Porcentaje
según Otro familiar 16 Abuela/o 15 Hermano/a 10 Padres 14 Padre 14
parentesco
Amigo/a 10 Otro familiar 15 Otro familiar 10 Hermano/a 9 Hijo/a 10
Madre 8 Hijo/a 3 Hijo/a 4 Hijo/a 7 Otro familiar 8
Población
50** 40** 50** 57** 41**
entrevistada
* El cuadro expresa el porcentaje entre la cantidad de menciones de cambios significativos relacionados con
la muerte de personas con diferentes grados de parentesco, que tiene una cohorte, y el total de personas
entrevistadas pertenecientes a esa misma cohorte que mencionaron al menos un hecho relacionado con la
muerte. Por ejemplo, la primera celda debe leerse: del total de individuos de entre 20 y 24 años que menciona-
ron como cambio significativo algún hecho relacionado con la muerte, el 44% se refería a un abuelo o abuela.
** Dado que algunos individuos mencionaron más de un hecho relacionado con la muerte, por ejemplo, la muer-
te del padre y de la madre, el total no suma 100%.
Fuente: Elaboración propia.

Sin embargo, es relevante mencionar las diferencias entre las distintas co-
hortes, ya que expresan con extrema claridad que los eventos inciden en las
biografías personales en virtud de la inserción en el curso de la vida y en la
sociedad. En efecto, mientras casi la mitad de los más jóvenes mencionaron
la muerte de sus abuelos como un cambio significativo en sus vidas, los dos
grupos que le siguen en edad mencionan al padre en primer lugar y las dos
cohortes más ancianas, al cónyuge.
Así, es posible delinear una interpretación de estos datos a partir de los
conceptos de timing y transiciones normativas. En este sentido, es posible
pensar que la mayoría de los individuos tiende a mencionar como cambios
significativos en su vida la muerte de familiares. Estas muertes son sin duda
importantes para ellos, pero no dejan de ser “esperables” (los abuelos entre
los más jóvenes, los padres en las generaciones intermedias, los cónyuges
entre los más viejos), teniendo en cuenta el momento de la vida que atraviesa
cada cohorte y las generaciones que la anteceden y la suceden.
Dicha interpretación se ve reforzada por las razones que elaboran los en-
trevistados para fundamentar la identificación de las muertes mencionadas,
en tanto cambios significativos en sus biografías.
En efecto, alrededor de un 40% de los miembros de los distintos grupos
de edad expresa haber mencionado esa muerte debido al dolor o al senti-
miento de pérdida que le causó. Las alusiones a los “cambios” (categoría

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 143

que incluye tanto transiciones como puntos de inflexión, ya sea en los roles
desempeñados o en las posiciones ocupadas en las diferentes dimensiones
de la vida) representan entre un 12% y un 14% en las tres primeras cohortes,
aumenta a algo más del 20% en la de 65 a 69 años, y alcanza a un tercio del
grupo de los más ancianos. Estos sectores son los que perciben los eventos
mencionados en términos de discontinuidad en sus vidas.

Cuadro 4. Personas que mencionan la muerte según motivos expresados

por grupo de edad, en porcentajes.*

Grupos de edad
20-24 35-39 50-54 65-69 75-84
Dolor 20 Dolor 28 Pérdida 28 Dolor 32 Cambios 33
Pérdida 20 Reconocimiento 25 Desprotección 18 Cambios 22 Pérdida 22
Porcentaje
según Reconocimiento 20 Cambios 14 Dolor 16 Pérdida 14 Dolor 20
motivos
Toma de Toma de Toma de Toma de
expresados 20 14 14 Desprotección 12 4
conciencia conciencia conciencia conciencia
Cambios 12 Pérdida 8 Cambios 12 Reconocimiento 10 Desprotección 4
Población
50** 40** 50** 57** 41**
entrevistada
* El cuadro expresa el porcentaje entre la cantidad de menciones de cambios significativos relacionados con
la muerte, según la razón por la cual una cohorte considera significativo ese hecho, y el total de personas
entrevistadas pertenecientes a esa misma cohorte que mencionaron al menos un hecho relacionado con la
muerte. Por ejemplo, la primera celda debe leerse: del total de individuos de entre 20 y 24 años que men-
cionaron como cambio significativo algún hecho relacionado con la muerte, el 20% lo consideró significativo
debido al dolor que le causó.
** Dado que algunos individuos mencionaron más de un hecho relacionado con la muerte, el total no suma 100%.
Fuente: Elaboración propia.

En este sentido, nos preguntamos si la muerte puede considerarse un “cam-

bio” capaz de incidir en el rumbo de las trayectorias biográficas. Teniendo en
cuenta los datos obtenidos, parecería no haber nada en “la naturaleza” de un
determinado evento (en este caso, la muerte) que lo convierta en disruptivo por
esencia, sino que, por el contrario, es la percepción subjetiva (modelada indivi-
dual y socialmente) lo que lo construye como tal. Asimismo, dicha percepción,
anclada como sabemos en el aprendizaje, varía a lo largo de la vida, de acuerdo
al momento en el cual el evento ocurre y en función de las consideraciones
sociales asociadas al suceso.
Así lo expresan las diferencias que aparecen, en el sentido de disconti-
nuidad o continuidad asociado a la muerte mencionada, a lo largo de la vida.
Mientras que entre los jóvenes la muerte implicó una toma de conciencia
(respecto de la propia finitud, del paso del tiempo, etcétera), o un reconoci-

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
144 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

miento de lo que esas personas muertas habían hecho por ellos en vida (“por-
que ella me crió”, por ejemplo), los grupos intermedios mencionan la “des-
protección” que, en general, está relacionada con la muerte del “compañero/a
de toda la vida”. Los más ancianos, por su parte, son los que más experimen-
taron la muerte como un cambio, cambio que pudo haber implicado: asumir
nuevas responsabilidades, enfrentar la soledad, sufrir transformaciones en la
situación económica, mudanzas, etcétera.
En síntesis, podría decirse que, en cada grupo de edad, las razones que
expresan los entrevistados para explicar de qué manera la muerte afectó sus
vidas están relacionadas con su inserción particular y la de la persona falle-
cida en el curso de la vida, en el momento de ocurrencia del hecho mencio-
nado, así como con su inserción en el momento de rememorar lo ocurrido y
los modelos para enfrentar la muerte, instituidos y trasmitidos mediante los
procesos de socialización y sociabilización.
Mencionamos anteriormente que solo alrededor del 15% de los indivi-
duos pertenecientes a los tres primeros grupos de edad perciben la muerte
en términos de disrupción o discontinuidad en su biografía personal, au-
mentando esa proporción en los grupos siguientes, y alcanzando un tercio
entre los mayores.
La muerte, entonces, se inserta en las trayectorias de vida, mayoritaria-
mente, con un sentido de continuidad, aun cuando no ha perdido (a pesar de
las tendencias sociales hacia la invisibilización) su gran carga emocional para
la subjetividad de nuestros entrevistados.

Conclusiones
Hemos mencionado que los resultados del estudio cevi respecto de la
reflexión sobre la relación entre los contextos macrosociales y las trayec-
torias individuales muestran que, contrariamente a una primera intuición
que indicaría que los diferentes contextos sociohistóricos nacionales in-
cidirían modelando trayectorias individuales diferenciadas. Sin embargo,
las cosas suceden, más bien, como si la historia y las marcas geográficas se
evaporaran a favor de una forma de uniformidad, tanto de esas trayectorias
como de sus secuencias. Es decir, que perdurarían modelos culturales do-
minantes que seguirían revelando su peso sobre los destinos individuales
(Cavalli, et al., 2013).
En ese marco general de interpretación, deben ser entendidos los resul-
tados obtenidos en el componente argentino respecto de la percepción que
los individuos tienen de la muerte. La primera evidencia a tener en cuenta es
que la muerte de otras personas significativas tiene un sentido más ligado a la
continuidad biográfica que a la disrupción. Sin embargo, debemos mencionar

Revista de Ciencias Sociales, DS-FCS, vol. 30, n.º 40, enero-junio 2017, pp. 129-150.
La percepción de la muerte en el curso de la vida 145

que la identificación de la muerte como punto de inflexión (o cambio y dis-

rupción) se incrementa a medida que avanza la edad. Estos hallazgos están en
consonancia con la literatura gerontológica, que destaca que la construcción
de significados sobre la muerte cambia a partir de la mediana edad, es decir,
se produce una “personificación de la muerte”. La muerte es vivida como una
experiencia cercana, y la pérdida de seres queridos promueve la posibilidad
de pensar en la muerte propia como un hecho real. La muerte del otro revela,
a modo de espejo, la propia condición de mortales, y acerca a la experiencia
de vulnerabilidad. Es entonces cuando la percepción del tiempo comienza a
medirse en función de lo que resta por vivir.
En relación con la cohorte de mayor edad, se destaca que en el curso
de la vida ha padecido una mayor trayectoria de muertes y que, en un con-
texto demográfico de incremento de la esperanza de vida, la muerte se va
desplazando hacia este grupo etario considerado como la última etapa de
la vida y estereotipado en el imaginario social como de “decrepitud” y de
“antesala de la muerte”.
Atendiendo a la significación de la muerte de familiares o allegados
como punto de inflexión más destacado en las trayectorias biográficas, se
demuestra que la muerte del otro adquiere un lugar central en el curso de
la vida, la de los padres es la más citada en todas las cohortes comparadas,
en tanto que la muerte del cónyuge es la segunda muerte más mencionada.
La muerte del cónyuge es la más citada por la cohorte de 75 a 84 años de
edad, e implica un punto de inflexión en la vida de estas personas, ya que
modifica el estilo de vida, generando situaciones que van desde asumir
la soledad, modificar el hábitat y las costumbres, hasta el traslado a una
vivienda colectiva. La pérdida del cónyuge adquiere importancia como re-
flejo inmediato de la propia finitud, y la soledad es el sentimiento más
referido en torno a esa muerte.
Por último, y en consonancia con los cambios poblacionales que impac-
tan en las familias actuales, observamos que la coexistencia intergeneracional
con abuelas y abuelos se incrementa en la generación más joven, por lo cual
la referencia a la muerte de abuelos y abuelas adquiere sentido. Claramente
el grado de intimidad y el tipo de relación establecida difiere de una cohorte
a la otra. Las generaciones más jóvenes han tenido abuelos y abuelas que
constituyeron referentes de identificación que, en muchos casos, han interve-
nido en sus cuidados y socialización. Esto las diferencia de las generaciones
de la cuarta edad, en las cuales la posibilidad de compartir amplios períodos
de la vida con los antecesores era mucho menor, y muchas de estas personas
mayores apenas han tenido oportunidad de conocer a sus abuelos o ya habían
fallecido cuando ellos nacieron.

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La percepción de la muerte en el curso de la vida 149

Anexo

Cuadro 5. Cohortes de edad elegidas.

Grupos de edad Etapa

20-24 Es la etapa de la transición hacia la vida adulta, momento crucial en el curso de la vida.
Dado que, actualmente, la transición hacia la vida adulta tiende a extenderse hasta la treintena; en
35-39
este período es posible pensar en individuos instalados en la vida familiar y profesional/laboral.
Es una época de la vida en la cual es posible que ocurran cambios y eventos importantes, tanto
en el plano familiar (abandono del hogar por parte de los hijos, padres que entran en la gran vejez,
50-54
nacimiento de nietos, etcétera) como en el plano profesional, ya que se trata de las últimas fases
de las trayectorias laborales.
Dado que abarca el momento de la jubilación y el retiro, los miembros de este grupo se encuentran
65-69
en una situación que reclama la redefinición de prioridades y proyectos de vida.
La fragilidad que trae aparejada la senectud implica una reorganización de la vida cotidiana,
aun cuando la gran vejez no pueda ser asimilada a una “edad de la dependencia”. En Argentina,
80-84 este grupo de edad fue ampliado hasta incorporar a las personas de 75 a 84 años, debido a que
características demográficas tales como “esperanza de vida” diferían considerablemente de las
correspondientes al país de origen de la investigación.

Cuadro 6. Distribución por género y edad del total de personas entrevistadas.

Grupos de edad
Total
20-24 35-39 50-54 65-69 75-84
Mujeres 69 68 63 58 49 307
Varones 61 55 53 52 44 265
Total 130 123 116 110 93 572

Cuadro 7. Distribución por género y edad de las personas entrevistadas

que mencionaron al menos un hecho relacionado con la muerte.

Grupos de edad
Total
20-24 35-39 50-54 65-69 75-84
Mujeres 26 27 25 30 31 139
Varones 24 13 25 27 20 109
Total 50 40 50 57 41 248

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150 Gloria Lynch - María Julieta Oddone

Cuadro 8. Dominios.

Profesión Primer empleo, promoción, reconocimientos, cambios de trabajo, retiro, etc.

Espacial Migraciones, mudanza, abandono del domicilio paterno, etc.
Salud Enfermedad, accidente, operación, depresión, declinación, etc.
Familia Embarazo, nacimiento, matrimonio, divorcio, etc.
Educación Comienzo de una carrera, egreso, fin de los estudios, formación continua, etc.
Pareja Formación de pareja, ruptura sentimental, etc.
Actividades Deportes, ocio, viajes, etc.
Muerte Deceso de personas del entorno.
Self Maduración, envejecimiento, pérdida de confianza.
Economía Cambios en la situación económica, pérdida de bienes, etc.
Amistades Vida de relación.
Entorno Hechos históricos y políticos, catástrofes.

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 TEMA 4
LOS SERVICIOS PARA LA SALUD

4.1. Modelos sanitarios.

4.2. El sistema sanitario español.
4.3. Otras estrategias de atención a la salud.
4.4. El uso de los servicios sanitarios: el rol de paciente.

4.1. Modelos sanitarios

• TERCER MUNDO
MODELO SOCIALISTA (Cuba, Corea del Norte...)
• MODELO MIXTO (Europa Occidental, Canadá, Japón, Nueva Zelanda,
Australia... )
• MODELO LIBERAL (Estados Unidos)
Con la reforma sanitaria la sanidad no se convierte en pública y universal
(amplía el sistema de seguros privados)

4.2. El sistema sanitario español

• El concepto

“La organización, distribución, y uso personal, equipamiento e instituciones legalmente

autorizadas, que se ocupan de acciones preventivas, de rehabilitación y tratamiento, de
personas que se han desviado de un estado de bienestar físico, psíquico y social, o que
están en peligro de hacerlo”.

Congreso de Estudios Internacionales sobre Asistencia Médica. California, 1969

• EL MARCO LEGAL ACTUAL

o El art. 43.1 de la Constitución Española "reconoce el derecho a la
protección de la salud". El legislador quiso determinar la tutela de este
derecho, estableciendo en el art. 43.2 que "compete a los poderes públicos
organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de
las prestaciones y servicios necesarios”.
 o La Ley General de Sanidad establece las obligaciones de los poderes
públicos en el marco de la salud pública:
§ Organización y tutela de la sanidad
§ Instrumentación de las medidas preventiva y servicios necesarios.
- Establecimiento de los derecho y deberes de los ciudadanos en
relación a la salud.
§ Marca como objetivos en el derecho a la protección de la salud:

a) Universalización del derecho a todos los españoles.

b) Equidad de la cobertura, tanto en el contenido de las prestaciones como

en la distribución social y territorial.

c) Carácter público de la asistencia sanitaria, orientada no sólo a la

curación sino a la promoción de la salud y la prevención de las
enfermedades.

4.2. El sistema sanitario español

EVOLUCIÓN DEL SECTOR PÚBLICO

• Creación temprana
• Progresiva extensión
• Funcionamiento deficiente
• Descentralización

CARACTERÍSTICAS DEL ACTUAL SISTEMA SANITARIO

• Predominantemente público
• Confuso
• Desequilibrio de recursos
• Gasto comparativamente moderado
• Feminizado
4.2. El sistema sanitario español

Entre los principales retos:

• Evaluar con objetividad el sector sanitario español

• Mejorar la dotación de recursos humanos y en condiciones laborales más óptimas.
• Reducir las listas de espera.
• Mejorar la organización de los recursos: incrementar coordinación/comunicación
de los niveles asistenciales, reforzar la asistencia primaria y abandonar el modelo
hospitalocentrista.
• Optimar la eficiencia en la prestación de servicios (menores costes de provisión).
• Renovar progresivamente los equipos tecnológicos para diagnósticos y
tratamientos.
• Potenciar la prevención → destinar más recursos a la educación sanitaria de la
población
• Reducir la dependencia del sistema sanitario (abuso de las urgencias hospitalarias,
abuso de los medicamentos...).
• Evitar las desigualdades sanitarias de la población → desigualdades geográficas,
de clase, de género, etc.
• Anticipar soluciones ante el proceso de envejecimiento → recursos, asistencia,
etc.
• Adaptar el sistema a las nuevas pautas de morbilidad → enfermedades crónicas
(atención al paciente crónico), mentales...
• Adoptar decisiones en consonancia con la evidencia científica y con el respaldo
de las profesiones sanitarias e involucrar a pacientes, usuarios, asociaciones de
enfermos y familiares, es decir, incorporar la voz de la ciudadanía en las
estrategias y políticas sanitarias.
4.3. Otras estrategias de atención a la salud

• MEDICINAS ALTERNATIVAS
Principios y terapéuticas diferentes: holística, papel más activo del paciente, más
prevención y menos medicalización
Factores determinantes del auge.
• MEDICINA POPULAR (ideas y prácticas con trasfondo mágico, religioso..)
Circunstancias que la mantienen.
• MEDICINA CASERA
• Breve referencia al VOLUNTARIADO
Participación, funciones y beneficios para la salud

4.4. El uso de los servicios sanitarios: el rol de paciente

• SISTEMA SANITARIO=MICROSOCIEDAD (organización de roles)

• TEORÍA FUNCIONALISTA (sistema social/ salud/ enfermedad)
o ROL DE PACIENTE: desviación forzosa / control social / legitimación /
analogías
o PROPIEDADES DEL ROL DE PACIENTE (derechos y deber)
o PROPIEDADES DEL ROL DE MÉDICO (agente de control)
• CRÍTICAS AL MODELO PARSONIANO
• BALANCE: Importancia innegable. Tipologías de relación médico- paciente:
modelo paternalista/ modelo clientelista
Título del artículo 31

Globalización
y desigualdades
en salud. Sobre
E l último cuarto del siglo XX ha hecho
estallar todas las contradicciones de
las sucesivas utopías que se habían
ido creando a lo largo de la modernidad. Posi-
la pretendida crisis tivismo, liberalismo, marxismo y, tal vez, tam-
del estado bién la utopía solidaria de un estado de bienes-
tar tan cuidadosamente construida desde la II
de bienestar Guerra Mundial principalmente por la social-
democracia europea. 1 Inmediatamente des-
pués de finalizar la II Guerra Mundial nació el
primer sistema nacional de salud: el National
Health Service británico, que respondía a una
ideología keynesiana de intervención del es-
tado para evitar las crisis cíclicas del capita-
lismo y las revoluciones sociales. Como es
bien conocido, la filosofía económica de Key-
Josep Lluís Barona nes planteaba como principal objetivo el man-
tenimiento del consumo interno mediante la
universalización del subsidio de paro y de la
(Traducción: Evelyne Tocut) atención sanitaria, la política de pensiones de
jubilación e invalidez, y toda una serie de pres-
taciones sociales. Al mismo tiempo, el sistema
productivo había de sustentarse sobre pilares
firmes promovidos por el estado, como en el
caso de las infraestructuras hospitalarias, la
construcción de medios de comunicación y
transporte, las instituciones docentes y otros
servicios públicos que, de este modo, tenían
que activar la economía, la industria y, en defi-
nitiva, suponer una garantía de continuidad en
la producción y la riqueza. La mejor cualifica-
ción de la fuerza de trabajo mediante la aplica-
ción de fondos públicos, programas de forma-
ción, becas, programas de investigación y un
amplio conjunto de prestaciones sociales, te-
nían que minimizar los efectos de un sistema
capitalista injusto, individualista y competiti-
vo. De este modo, el capitalismo salvaje, la
ética social del homo homini lupus, daba paso
a un sistema que intentaba compatibilizar la li-
bre competencia con la garantía por parte del
estado de unas condiciones de vida dignas. En
definitiva, la legitimación de políticas estatales
tendentes a garantizar el bienestar y cubrir las
necesidades básicas de la población principal-
mente mediante mecanismos fiscales de redis-
tribución de la riqueza.
Sin embargo, durante los dos últimos dece-
nios, el ideal social-demócrata y keynesiano del
estado de bienestar se ha visto desacreditado por
toda una serie de acontecimientos económicos a

Josep Lluís Barona Vilar. Dpt. d’Història de la Ciència i Documentació. Universitat de València
Política y Sociedad, 35 (2000), Madrid (pp. 31-44)
 32
escala internacional, acompañados de cambios
de orientación en la filosofía económica. Sin
entrar ahora en el debate de fondo sobre la via-
bilidad del modelo clásico de estado de bienes-
tar para el siglo XXI, aportaré a continuación
algunos datos y reflexiones sobre las repercusio-
nes de esta crisis, principalmente desde la pers-
pectiva de la situación sanitaria mundial.
I. Los principales argumentos
de la crítica neoliberal
A partir de la crisis económica que
padecieron los países industriali-
zados durante la primera mitad de
los años 1970 debido al encarecimiento de las
materias primas energéticas, al menos dos fac-
tores han ido adquiriendo una importancia cre-
ciente en relación con las políticas económicas
desarrolladas por los estados industrializados.
El primero de ellos es la transformación de las
condiciones laborales de la fuerza del trabajo,
con la aparición del llamado paro estructural,
la especialización profesional, la provisionali-
dad de los contratos de trabajo y la movilidad
de los empleados. El otro aspecto fundamental
es la mundialización de la economía, que viene
a significar, la proyección trans estatal de capi-
tales y empresas, la proliferación de los nego-
cios multinacionales en todas las áreas de la
producción. 2 La nueva situación ha conducido
a nuevas reconversiones de sectores importan-
tes de la economía, cuyo objetivo muchas
veces se ha centrado en disminuir los costes
salariales y las cargas fiscales para ganar com-
petitividad internacional. Obviamente, en estas
circunstancias económicas y financieras, el
papel activo del estado ha experimentado un
retroceso, de manera que el proceso de globali-
zación económica ha provocado –principal-
mente desde comienzos de los años 1990– polí-
ticas de corte neoliberal, que tienen como
referente programático las llamadas tres «D»:
disminución del déficit público –es decir, de los
gastos sociales que eran el núcleo principal del
estado de bienestar–; desregulación laboral
–flexibilización de contratos i salarios–; y des -
localización de capitales, que obviamente emi-
gran hacia las zonas más rentables o con menor
carga fiscal. 3
Josep Lluís Barona
La repercusión de esta ideología económica
sobre los servicios públicos –particularmente
sobre la sanidad– ha sido devastadora. Recortes
en el gasto, eliminación de programas estructu-
rales y su substitución por otros focalizados
hacia grupos concretos o tan solo en períodos de
tiempo determinados, limitación del acceso a las
prestaciones i privatización de los servicios. Es
de todos sabido que ésta es la tendencia avalada
por el Fondo Monetario Internacional (F.M.I.) y
por el Banco Mundial (B.M.) 4 Las políticas
concretas han provocado la separación concep-
tual entre unos servicios públicos mínimos que
deberían garantizarse por parte del estado y el
resto de las prestaciones –digámoslo así, discre-
cionales– que cada ciudadano tiene que procu-
rarse mediante su pago directo o la contratación
de seguros privados. El principio de subsidiarie-
dad del estado se explicitó en el tratado de
Maastricht, al renunciarse explícitamente a la
armonización de los sistemas de atención de
salud de los estados miembros de la Unión
Europea y a políticas sanitarias comunes. 5
La principal aplicación del neoliberalismo al
dominio de la salud en el estado español es el
llamado «Informe Abril», 6 que proponía la
separación entre salud pública y asistencia
sanitaria, lo cual debía traducirse en partidas
presupuestarias diferentes. Planteaba también
la importante distinción entre las funciones de
financiación –que en un servicio público de
salud había de ser pública, por definición– y la
provisión del servicio, que podía ser pública o
privada. Sin duda, esta distinción encierra no
sólo el embrión de la privatización, sino tam-
bién la idea de que la libre competencia entre
proveedores mejora las condiciones del servi-
cio. Incluso que una provisión privada ha de ser
mejor y más rentable que otra pública. De este
modo, se incluyen los llamados contratos pro -
grama mediante los cuáles un centro sanitario
–hospital, centro de salud...– puede gestionarse
por una empresa de servicios con mejores pres-
taciones a un coste más bajo. El cambio de
estrategia comporta también aspectos de mayor
calado, como la substitución de una concep-
ción de los servicios sanitarios adaptados a las
necesidades sociales globalmente considera-
das, por otros económicamente más rentables o
más ajustados a las demandas concretas de la
sociedad. Se trata, pues, de substituir el ideal
keynesiano por un sistema funcional basado en
la satisfacción de la demanda.
Globalización y desigualdades en salud…
El informe Abril dio origen a una serie de
desarrollos legislativos, como el Real Decre-
to de 1995 sobre ordenación de las prestacio-
nes sanitarias y otra ley de 1997 que abre las
posibilidades de gestionar los servicios pres-
tados por el servicio nacional de salud «in-
directamente a través de la constitución de
cualesquiera entidades de naturaleza o titula-
ridad pública admitidas en Derecho.» 7 La
creación de fundaciones, sociedades mercan-
tiles, consorcios, entes públicos, órganos
autónomos comerciales o sociedades de auto-
gestión se ha convertido en una opción real
inmediata para gestionar hospitales públicos
como los de Manacor, Alzira y otros. Con in-
dependencia de que la proliferación de estas
soluciones generará desigualdades –es decir,
reducirá la universalidad del sistema– lo cier-
to es que estamos asistiendo a un peligroso
proceso de disgregación de la red asistencial
pública.
En opinión de Vicente Ortún, la transfor-
mación de los sistemas sanitarios surgidos en
el marco del modelo de estado de bienestar
pasa por la superación de tres problemas fun-
damentales: el problema demográfico, el pro-
blema tecnológico y la globalización de la
economía. 8 El problema demográfico se
refiere al envejecimiento de la población en
los países industrializados y, por tanto, al
aumento de la población no productiva, a los
cambios en la estructura y en la dinámica
familiar (familia nuclear, menor número de
hijos, incorporación de la mujer al trabajo...)
y a la marginalidad social. El problema tec-
nológico expresa el importante aumento que
las innovaciones tecnológicas aporta al gasto
sanitario y la necesidad de medir su efectivi-
dad y el beneficio social subsidiario antes de
decidir su incorporación al sistema público.
Finalmente, la globalización de la economía
hace referencia al incremento de la compe-
tencia global entre Europa, el Asia industria-
lizada y América del Norte, con la consi-
guiente necesidad de ajustar la productividad
con incremento del consumo para mantener
la competitividad, pero manteniendo al
mismo tiempo la eficiencia económica, sin
perder por ello equidad social y maximizan-
do la eficacia de las políticas sanitarias del
estado del bienestar.
Al argumento neoliberal –o simplemente
conservador– que sostiene que el gasto público
33
en salud no es una inversión productiva, con-
testa Ortún que está sobradamente demos-
trado que la población activa mejora la pro-
ductividad laboral cuando está más sana,
disminuyen así las incapacidades, mejoran los
diagnósticos y las estrategias de prevención,
al tiempo que entre la población jubilada
mejora el clima social y se minimiza el impac-
to externo que sobre la productividad supone
el hecho de que ciertos miembros de la fami-
lia –casi siempre mujeres– tengan que asumir
la atención a los viejos. 9
Apuntan también a favor del mantenimien-
to del estado de bienestar los resultados de los
estudios de Bishai y Simón (1987) que de-
muestran cómo en períodos de poca innova-
ción tecnológica, el incremento del gasto sani-
tario aumenta el crecimiento económico
durante los primeros años, mientras que en
períodos de avance tecnológico acelerado, la
inversión sanitaria influye menos en la tasa de
crecimiento pero aumenta con mayor persis-
tencia la renta per cápita, aunque, por supues-
to, de forma menos significativa que la educa-
ción o las inversiones públicas. También
González Páramo, a partir de los datos de la
O.C.D.E. correspondientes al período 1960-
1990 demuestra una correlación positiva entre
el aumento del gasto sanitario y el de la pro-
ductividad laboral. Estudios rigurosos de-
muestran, pues, que la existencia de un estado
de bienestar fuerte implica no sólo una buena
productividad, sino también un buen desarro-
llo humano y una mejor cohesión social. La
intervención pública, en todo caso, permite
acompasar los ritmos de consumo/productivi-
dad, buscar el equilibrio entre equidad y efi-
ciencia, y priorizar los programas de interven-
ción sanitaria no en función de la simple
demanda de los sectores que poseen capaci-
dad para comprarlos, sino en función de su
efectividad para la salud de la población o
incluso para el crecimiento económico. Ver-
daderamente, teniendo en cuenta la serie de
circunstancias que se acaban de señalar, segu-
ramente el principal problema que deben
afrontar hoy los estados industrializados no es
tanto el tan reiterado envejecimiento de la
población o el aumento de las mal llamadas
«clases pasivas», como mantener el sistema
productivo mediante la resolución del paro y
la integración de los jóvenes y los sectores
marginales de la población. 10
 34
II. Geografía de los sistemas
de atención de salud a
finales del siglo XX
N o es ocioso recordar que desde la
segunda mitad del siglo XIX, a raíz
de los problemas sanitarios plantea-
dos por el proceso de industrialización, diver-
sos estados europeos desarrollaron sistemas de
atención sanitaria con una participación más o
menos significativa del estado. Eran las cajas
de enfermos de la Alemania de Bismarck, las
sociedades de socorros mutuos en Gran Breta-
ña, el sistema zetsvo de la Rusia zarista o las
igualas de nuestra sociedad agraria o indus-
trial. 11 De hecho, la creación de los primeros
seguros obligatorios de enfermedad durante las
primeras décadas del siglo XX, organizados a
partir de la contribución económica de trabaja-
dores y empresarios, no fue más que la exten-
sión de un sistema que, en lo fundamental, pro-
cedía del siglo anterior. Los historiadores
coinciden en señalar que fue la crisis de super-
producción y el desastre financiero de 1929 lo
que inició una nueva etapa caracterizada por la
incipiente configuración de tres modelos: el
estatalista soviético; la exclusión del estado en
los U.S.A. y, finalmente, el nacimiento de los
sistemas o servicios nacionales de salud en
Europa. Esta triple orientación se mantuvo bajo
la mirada de la Sociedad de Naciones hasta la
conclusión de la II.a Guerra Mundial, la cual
marcó un importante punto de inflexión, espe-
cialmente en los sistemas nacionales de salud
en Europa, puesto que el modelo norteameri-
cano ha continuado en lo esencial hasta la
actualidad y el sistema soviético no entró en
crisis hasta la caída del muro de Berlín.
Con la transición hacia el sistema político
democrático, la nueva Constitución Española
adquirió una serie de compromisos explícitos
sobre el derecho de los ciudadanos a la
salud. 12 En los años 1970, la organización del
sistema sanitario era desequilibrada y defi-
ciente; a finales de la década, el Insalud con-
taba con 175 hospitales a lo largo de todo el
estado, que representaban un total de 52.609
camas, 89.418 trabajadores sanitarios, de los
cuáles 12.757 eran médicos, 300 ambulatorios
y 526 consultorios. Obviamente, la dimensión
de este sistema nacional de salud no sólo se ha
Josep Lluís Barona
incrementado después de dos décadas, sino
que ha variado sustancialmente su orientación,
incorporando aspectos tan fundamentales
como las estrategias de salud pública basadas
en la prevención y la promoción de la salud,
focalizando acciones y reforzando las estruc-
turas de atención primaria. 13 Las principales
transformaciones se produjeron durante la
segunda mitad de los años 1980, a partir de
que la Ley General de Sanidad de 1986 pusie-
ra el acento en la prevención y la promoción
de la salud, postulase la universalidad de la
asistencia pública y apuntase políticas de
salud orientadas a superar las desigualdades. 14
Las consecuencias fueron inmediatas: una
cobertura sanitaria real del 77% en 1977 fue
creciendo hasta que en 1989 el decreto de uni-
versalización incorporó también a quienes
carecían de recursos o cobertura. 15
Pero si regresamos al panorama internacio-
nal, durante la segunda mitad del siglo XX,
unas veces por el predominio de factores políti-
cos y militares, como en la etapa de la guerra
fría, otras por razones económicas, como la lla-
mada «crisis del petróleo», los cambios en el
sistema productivo o las sucesivas revoluciones
tecnológicas, han configurado al menos cuatro
grandes regiones en el mundo, caracterizadas
por unas condiciones económicas y políticas
muy diferentes, que originan situaciones de
salud marcadamente distintas y sistemas sanita-
rios diferentes en su concepción y en los pro-
blemas que han de afrontar. A grandes rasgos
podemos distinguir cuatro situaciones: 16
SISTEMAS SANITARIOS EN EL MUNDO
A FINALES DEL SIGLO XX
Europa occidental, Canadá, Japón, Nueva
Zelanda, Australia:
Han desarrollado sistemas de atención de
salud en la línea del estado de bienestar. El
estado asume responsabilidad frente a la sani-
dad como a servicio público, al que contribu-
yen cuotas de empresarios y trabajadores.
Estados Unidos de América del Norte:
El servicio de salud responde al sistema de
mercado, no se entiende como sistema público
Globalización y desigualdades en salud…
y no interviene el estado. La dispensa de servi-
cios depende de la oferta y la demanda articu-
lada mediante la relación entre usuarios y pro-
fesionales (medicina privada). El estado sólo
participa en el sistema medicaid (atención
mínima a los indigentes) y en el medicare
(destinado a los jubilados), como una especie
de beneficencia pública.
Europa oriental y países socialistas (Cuba,
Vietnam, China):
Hasta finales de los años 80 funcionaba glo-
balmente un servicio público gratuito que ha
continuado allí donde el sistema político/econó-
mico no ha variado. En la Europa oriental se ha
producido el desmantelamiento del sistema
público a partir de 1991, con situaciones varia-
bles que van desde la ausencia de intervención
estatal al estilo de los USA, hasta modelos inter-
medios inspirados en los de Europa occidental.
Tercer Mundo
En general existe una dualidad: la perviven-
cia de formas de medicina tradicional conjuga-
da con la introducción de la medicina privada
occidental, principalmente entre las élites
sociales y económicas. La población no tiene
acceso a ningún tipo de sistema/servicio de
salud y sólo hay una asistencia pública basada
en la caridad y las órdenes religiosas. Sólo han
aparecido incipientes seguros privados de
enfermedad en grupos como los funcionarios o
ligados a las multinacionales que explotan los
recursos naturales o la mano de obra.
III. La situación de salud:
algunas reflexiones
sobre sus
determinantes
D efine P.L. Castellanos la situación
de salud de una población como el
conjunto de problemas de salud
identificados, explicados y jerarquizados, que
son la consecuencia de las condiciones econó-
35
micas, sociales, políticas y culturales de la
población. 17 Por eso las desigualdades detec-
tables entre grupos diferentes son la expresión
de la falta de equidad. Para analizar las dife-
rencias entre poblaciones distingue tres círcu-
los concéntricos que van desde el nivel más
individual: el estilo de vida que corresponde a
la esfera de lo personal o familiar, donde se
incluyen también las características genéticas
o biológicas y los hábitos o costumbres. Pero
ese estilo de vida se inserta en unas condicio -
nes de vida, que se dan a un nivel de grupo
social, donde se incluye el lugar de residencia,
el medio laboral, el grado de participación en
bienes y servicios, el nivel educativo etc.
Finalmente, para el conjunto de una sociedad
se podría hablar de un modo de vida, que
incluye las diferentes condiciones de vida de
los grupos sociales, de manera que sería la
resultante de la confluencia del medio natural
o las relaciones con el medio ambiente, el
desarrollo productivo, la organización econó-
mica, la organización política, la cultura o las
propias tradiciones históricas.
El establecimiento de esta triple dimensión
permite analizar la situación de salud no sólo
mediante indicadores negativos que son los que
se refieren principalmente a la presencia de
enfermedades (mortalidad, morbilidad...), sino
también distinguir en la salud cotidiana un
nivel individual ligado al estilo de vida, otro
grupal ligado a las condiciones de vida y un ter-
cero general ligado al modo de vida del conjun-
to de la sociedad. Este enfoque resulta oportuno
si aceptamos el axioma que el objetivo principal
de la salud pública y los servicios de salud no es
eliminar enfermedades, sino transformar la
situación de salud de la población en beneficio
del bienestar personal y colectivo y de la reduc-
ción de desigualdades. Obviamente, la capaci-
dad de transformación tiene unos límites, que
están estrechamente vinculados a los procesos
generales de la dinámica social: la disponibili-
dad de recursos, las condiciones del medio, el
modelo de desarrollo económico, el sistema
político, los contenidos culturales, el desarrollo
científico-técnico; es decir, lo que caracteriza y
reproduce el sistema socio-cultural y la situa-
ción de salud. Es fácil comprender que el modo
de vida, las condiciones de vida y el estilo de
vida forman un complejo entramado de proce-
sos biológicos, culturales y sociales, expli-
cables, por una parte, por los procesos genéticos
 36
que han determinado la supervivencia de la
especie; pero también por los procesos sociales,
la cultura y el medio.
La salud será, pues, un proceso condiciona-
do biológica y socialmente y el proceso de
reproducción social de la salud cabe pensar
que incorpora al menos las dimensiones: bio-
lógica, ecológica, psicológica, cultural y eco-
nómica. Estas dimensiones deberán formar
parte de la triple línea de actuación que debe
encarnar toda estrategia de intervención: la
promoción de la salud (dimensión social), la
prevención de las enfermedades (las tres
dimensiones, individual, grupal y social) y la
curación y rehabilitación (individual).
Este apartado comenzaba definiendo el con-
cepto de situación de salud; ahora podemos
añadir que esa situación de salud está condicio-
nada por todos esos factores que se acaban de
enumerar, integrados en la triple dimensión
individual, de grupo social y de sociedad. Entre
los factores que de modo más incuestionable
intervienen en la situación de salud de una
población los hay que son biológicos (genéti-
cos, inmunitarios, raciales...) y otros demográ-
ficos, como sucede con la correlación entre
patrón demográfico y epidemiológico de una
población. Pero también la organización social
del trabajo desempeña un papel fundamental:
las malas condiciones laborales, el desarrollo o
subdesarrollo tecnológico, las nuevas tecnolo-
gías, las grandes megalópolis industriales y
demás aportan nuevas situaciones de riesgo
para la salud y a menudo favorecen la desinte-
gración social y la marginación. De todos
modos, con ser importantes los anteriores, se
puede decir con rotundidad, que el principal
factor negativo para la salud es la pobreza.
IV. Pobreza y situación
de salud
D esde la Conferencia de Alma Ata
tanto la Organización Mundial de la
Salud como su oficina americana,
la Organización Panamericana de Salud
(O.P.S.) han venido impulsando una línea de
estudio y análisis sobre la importancia de la
pobreza como determinante de salud. 18 Glo-
balmente considerada, la situación se ha vuelto
Josep Lluís Barona
cada vez más dramática, en la medida en que
durante las dos últimas décadas el número de
personas en situación de pobreza e indigencia
se ha incrementado considerablemente, al
tiempo que se producía una gran crisis econó-
mica y se extendían las políticas de ajuste
estructural en muchos países del tercer mundo
y particularmente de América latina.
La primera gran dificultad consiste en deli-
mitar los parámetros que determinan la
pobreza. 19 Habitualmente se han empleado
dos métodos. El primero, impulsado por el
P.N.U.D., consiste en determinar las necesi-
dades básicas insatisfechas (NBI), como son
las condiciones de la vivienda, el saneamien-
to, el acceso a la educación o los ingresos
familiares. El indicador de NBI determina lo
que podríamos llamar pobreza estructural,
pero resulta poco sensible a los cambios
coyunturales, al empobrecimiento sobreveni-
do o a los cambios en la situación de pobreza.
El otro es el indicador llamado línea de
pobreza, basado en la determinación del con-
junto de bienes y servicios indispensables
para mantener el nivel de vida y la conserva-
ción del modelo familiar. Consiste en calcular
el gasto de la cesta de la compra en un lugar
determinado. Utiliza el método de encuestas
para determinar los grupos de población que
se encuentran por debajo. De este modo, al
ajustarse mejor a la realidad de un momento
dado, detecta mejor la pobreza coyuntural.
Últimamente se ha propuesto un método
mixto que se propone evaluar la pobreza
tomando en consideración los procesos es-
tructurales de la sociedad, como son el desa-
rrollo productivo, la disponibilidad de recur-
sos naturales, el sistema político o el acceso a
la cultura, y, por otra parte, a considerar tam-
bién el eventual empobrecimiento de los sec-
tores medios de la población, debido a
momentos de crisis o de ajuste. Se ha podido
comprobar que esta pobreza coyuntural nor-
malmente va asociada a la aparición de nue-
vos problemas de salud, como son los trastor-
nos psíquicos, la violencia, los suicidios y
otras formas de patología social como el
alcoholismo o la marginación.
La pobreza estructural afecta a los sectores
más o menos amplios de la población que son
los que tienen un nivel educativo más bajo, unas
tasas altas de fecundidad, un rendimiento eco-
nómico muy bajo, un escaso desarrollo tecnoló-
Globalización y desigualdades en salud…
gico y viven en unas condiciones higiénicas y
ambientales (vivienda, saneamiento hídrico,
limpieza, eliminación de residuos...) muy defi-
cientes. Desde el punto de vista epidemiológico
son grupos de población con una tasas elevadas
de enfermedades infecciosas transmisibles,
como también de enfermedades cardiovascula-
res, de cáncer, trastornos psíquicos y violencia
urbana (muertes violentas, agresiones, atracos,
robos...). 20 En líneas generales, la pobreza va
asociada a graves dificultades de acceso a los
servicios de promoción de la salud, a las cam-
pañas de prevención o, incluso, a las instalacio-
nes asistenciales (hospitales, centros de salud...)
e incide en la situación de salud provocando un
incremento de ciertas enfermedades y un
aumento de la violencia y las tensiones sociales.
La pobreza estructural representa, según los
informes de CEPAL relativos a América latina,
una barrera infranqueable que resulta impres-
cindible superar para poder llevar adelante cual-
quier proyecto pragmático de desarrollo.
V. Desigualdades de salud
en el mundo actual
S e ha comentado en un apartado ante-
rior que la atención a la salud en los
países del tercer mundo se caracteriza
por la pervivencia de formas de medicina tradi-
cional y también de medicina privada occidental
al servicio de las élites sociales y económicas.
La población no tiene acceso a ningún tipo de
servicio de atención de salud y sólo hay asisten-
cia basada en la caridad por medio de órdenes
religiosas o incipientes sistemas de seguros en
grupos específicos como son los funcionarios o
los trabajadores de empresas multinacionales.
Las condiciones laborales de los países en vías
de industrialización, a menudo no son mejores
que lo eran las europeas durante las primeras
etapas de la llamada revolución industrial: jor-
nadas de 12 y 14 horas, trabajo femenino e
infantil abusivo y mal retribuido, ausencia de
derechos laborales para los trabajadores, seguros
de enfermedad inexistentes o muy deficientes,
falta de seguridad en el trabajo, contratos draco-
nianos, eventuales y ausencia de forma alguna
de protección social. Además, las políticas de
ajuste estructural han provocado disminuciones
37
sustanciales de los presupuestos destinados a la
sanidad, que han alcanzado cifras tan importan-
tes como el 40 al 60% en América latina, del 60
al 80% en Asia y del 90% en África.
Los datos de que disponemos indican que en
estos momentos, unos 1.300 millones de perso-
nas –lo que representa aproximadamente una
cuarta parte de la población mundial– vive en
unas condiciones de miseria absoluta y esta
cifra va aumentando a un ritmo de 25 millones
de personas más cada año. 21 Según los infor-
mes publicados por la O.N.U., las 358 personas
más ricas del mundo acumulan una riqueza
equivalente a los 2.300 millones de personas
más pobres, y esa dicotomía se va ampliando
cada vez más, como lo demuestra el hecho de
que entre 1960 y 1991 la riqueza acumulada
por el 20% de la población más rica se ha
duplicado con respecto al 20% más pobre. 22
Los informes técnicos de la O.M.S. confir-
man que la situación de pobreza extrema es la
principal causa de mala salud, que constituye
el principal factor de sufrimiento de la pobla-
ción. Resulta bastante expresivo el hecho de
que en los países pobres la expectativa de vida
sea sustancialmente más baja, la morbilidad y
la mortalidad más elevadas, la calidad de vida
mucho más baja y los servicios de atención de
salud mucho peores. La esperanza de vida de
una persona que nace en Uganda, Mozambi-
que o Sierra Leona es alrededor de 35 años
más baja que la de un ciudadano del primer
mundo, y la mortalidad materna es en torno a
30 veces superior. Por lo que se refiere a la
mortalidad, resulta bastante significativo el
dato de que si las tasas de mortalidad del ter-
cer mundo fueran aproximadamente las mis-
mas que se dan actualmente en el primer
mundo, cada año habría alrededor de 11 millo-
nes menos de muertos. 23 Se trata, pues, de una
mortalidad evitable, principalmente infantil,
que es fruto y consecuencia de la inequidad.
Los estudios comparativos llevados a cabo
entre diferentes regiones del planeta, o entre
países de un mismo entorno geopolítico, o
entre grupos sociales dentro de un mismo país,
han puesto de manifiesto la importancia del
concepto de desigualdad en salud. Una impor-
tante línea de investigación se ha abierto, prin-
cipalmente en los últimos años, ha realizado
contribuciones significativas en este terreno.
Si ya hemos hablado de desigualdades en
salud haciendo referencia a la dicotomía
 38
industrialización/pobreza, o si se quiere 1r
mundo/3r mundo, diversos trabajos en este
sentido han constatado también desigualdades
objetivables entre los mismos países industria-
lizados y también entre las clases sociales,
etnias, géneros, barrios o zonas geográficas de
un mismo país. Un dato bien conocido apunta
que en Gran Bretaña, la esperanza de vida de
las clases más altas es alrededor de siete años
superior al de las clases más bajas del norte de
Inglaterra, y también las tasas de mortalidad
son cuatro veces superiores en los distritos
más pobres que en los más ricos. Algo seme-
jante sucede entre barrios ricos y marginales
de la ciudad de Barcelona, donde la diferencia
de esperanza de vida es de unos 10 años. Y eso
por no traer aquí el tópico del barrio neoyor-
quino de Harlem, en el que las tasas de morta-
lidad son 6 veces más elevadas en el grupo de
edad de los jóvenes, que la media de los
U.S.A. La desestructuración social que reina
en este famoso barrio hace que la esperanza de
vida de los negros que viven en él sea seme-
jante a la de la población de Bangladesh. 24
Los estudios socio-sanitarios realizados
con esta orientación han permitido universa-
lizar el concepto de desigualdad y ello ha
puesto de relieve que las ventajas sociales
comportan un aumento de la esperanza de
vida y un mejor nivel de salud, pero también
han consolidado la idea de que la desigualdad
no es un factor inmutable, sino, por el contra-
rio, que es susceptible de ser interpretado
desde circunstancias históricas, geográficas,
políticas o económicas y de ser también con-
trarrestado mediante las oportunas estrategias
políticas. Menos optimista resulta el panora-
ma real, que indica que justamente las desi-
gualdades no sólo existen, sino que van
aumentando. Si la mejora de las condiciones
de vida, las medidas de prevención, las cam-
pañas de promoción de la salud y, en menor
medida, la atención sanitaria han provocado
una drástica reducción de la mortalidad gene-
ral e infantil a lo largo del siglo XX y un
aumento de la esperanza de vida –principal-
mente en los países industrializados– durante
los últimos años se está produciendo una pro-
fundización de las desigualdades, no sólo
entre países y regiones, sino dentro de cada
país. Dicho de otro modo, el gradiente de
salud entre grupos sociales persiste y tiene
tendencia a ampliarse.
Josep Lluís Barona
Parece incuestionable que las desigualdades
en salud son el reflejo principalmente de las
desigualdades sociales y económicas y, en
menor medida, de factores genéticos, medio-
ambientales o derivados del sistema de aten-
ción de salud. Por otra parte, esas desigualda-
des adoptan en cada contexto la forma de unos
factores de riesgo característicos. Por ejemplo,
en Gran Bretaña van asociados al incremento
de los accidentes cardiovasculares, mientras
que en Francia se traducen en accidentes de
tráfico o accidentes laborales, en alcoholismo
o problemas psíquicos. En otros casos, se aso-
cian a la delincuencia, la muerte violenta, la
drogadicción etc... Por último, todo lo anterior
conduce a una contundente conclusión, que es
necesario asumir: no son los países con un
mayor índice de riqueza –es decir, con un
P.I.B. por habitante más alto– los que aportan
mejores indicadores de salud, sino aquellos
que son más igualitarios. O dicho de otro
modo, entre el conjunto de países industriali-
zados, los mejores indicadores de salud son los
de aquellos países con una mayor cohesión
social y menores desigualdades entre los gru-
pos sociales extremos. Ese es el caso de los
países escandinavos o el Japón, con una amplí-
sima clase media. De ahí que países con una
larga tradición de regímenes políticos autorita-
rios y grados más altos de desigualdad (Portu-
gal, Grecia, España...) muestren también indi-
cadores más desfavorables. Hay que tener en
cuenta que la salud no es sólo cuestión de nivel
de renta, sino también de acceso a la educa-
ción, de calidad en la vivienda, la alimenta-
ción, el medio ambiente, el trabajo, la margi-
nalidad... es decir, toda una serie de factores
que influyen directamente en la cohesión
social desde una dimensión individual, de
grupo o clase social y también de modo de
vida de la sociedad en su conjunto.
En este sentido, la posición española en el
contexto europeo es una posición intermedia.
Los datos que han aportado recientemente
Borrell y Pasarín (1999) indican que los países
de Europa central y del norte acumulan un
38% de la población y un 81% de la riqueza
del continente. Los países del sur representan
un 17% de la población y un 10,7% de la
riqueza, mientras que los del este tienen un
peso demográfico del 45%, pero sólo acumu-
lan el 8,2% de la riqueza, siempre medida en
términos de producto interior bruto per
Globalización y desigualdades en salud…
cápita. 25 Los últimos estudios de Benach y
Yasui (1999) aportan como novedad metodo-
lógica el análisis de la situación de salud de la
sociedad española no en términos tan groseros
como es la distribución por provincias, sino a
partir de pequeñas áreas geográficas. En un
estudio reciente, que ha abierto expectativas
inéditas, han estudiado los patrones geográfi-
cos de mortalidad y las relaciones entre depri-
vación social y mortalidad en unas 2.200 áreas
geográficas pequeñas, desde el punto de vista
de dos indicadores: a) la superpoblación, el
analfabetismo y el bajo nivel de desarrollo
social y, b) el paro. Los resultados son intere-
santes e indican que el primer indicador tiene
sus puntos extremos en áreas de Andalucía
(59%) y el polo contrario en zonas de Baleares
(35,4). La cartografía de los datos indica clara-
mente que hay un patrón de sobremortalidad y
deprivación que forma una franja que se
extiende de norte a sudoeste de la península
Ibérica. Este primer estudio hecho en España
en torno a la objetivación de desigualdades
sociales en mortalidad por pequeñas zonas
geográficas permite delimitar mejor que por
provincias los núcleos sanitariamente más pro-
blemáticos y el tipo de intervenciones necesa-
rio en cada caso. 26
VI. Tendencias de la situación
sanitaria mundial
D urante el último cuarto de siglo se
han conjugado una serie de facto-
res de orden principalmente econó-
mico, pero también demográfico, tecnológi-
co, ambiental, entre otros, que han tensionado
el antagonismo entre dos posturas: la defensa
de la universalidad del derecho humano a la
salud que conlleva implícita la racionalidad
salubrista de un sistema público de salud, y la
crítica de un conservadurismo que bajo la
forma del llamado neoliberalismo económi-
co, de forma pujante, se ha impuesto en la
imposibilidad de asumir la universalidad de
las ofertas y demandas de salud y de trasladar
también esta cuestión a la lógica del mercado.
Paralelamente han aparecido una serie de
problemas demográficos y sociales que toda-
vía han tensado más las dificultades: el creci-
39
miento global de la población del planeta, el
aumento de la longevidad y el envejecimien-
to de la población en el primer mundo, el
aumento de las desigualdades de riqueza y
salud entre poblaciones ricas y pobres, por no
insistir en el espectacular aumento del llama-
do paro estructural, de la pobreza en térmi-
nos globales y de la marginalidad –4.°
mundo– en los países más ricos. Todo ello en
unas circunstancias en que los análisis econó-
micos indican además que a veces se produce
una disociación entre el incremento del gasto
sanitario y la mejora de los indicadores gene-
rales de salud de una población. Por todo ello,
durante las dos últimas décadas nos encontra-
mos con una doble tendencia que coincide en
el tiempo y que es, al mismo tiempo, contra-
dictoria. Por una parte, coincidiendo con los
orígenes de la crisis del estado de bienestar, la
Conferencia del Alma Ata apostó en 1978 por
la focalización de las actuaciones en los pro-
blemas de salud comunitaria, en las estruc-
turas de atención primaria y en los agentes de
salud, frente a la tendencia tradicional basada
más bien en un sistema asistencial centrado
en el hospital y de orientación curativa. En un
sentido contrario a esta tendencia, desde en-
tonces han ido ganando terreno también las
políticas neoliberales que pretenden organi-
zar la atención sanitaria con criterios de efi -
ciencia y rentabilidad económica. En la prac-
tica eso ha implicado una tendencia a la
reducción del gasto público en sanidad, un
mayor énfasis en las dimensiones individua-
les de la salud, una mayor responsabilización
del individuo en el proceso de enfermar y una
tendencia a la privatización de la provisión de
los servicios sanitarios.
Durante el último cuarto de siglo, en líneas
generales ha aumentado la esperanza de vida
de la humanidad y ha disminuido la mortalidad
general y la específicamente infantil, también
incluso en los países pobres. 27 Todo ello es el
resultado de la reducción de la incidencia de
las enfermedades infecciosas, de las mejoras
en la nutrición, en las infraestructuras sanita-
rias, en la educación –principalmente de la
mujer y su incorporación al trabajo–, de la
difusión de métodos de planificación familiar,
como también de la atención médica, de las
campañas de inmunización y vacunación de
sectores específicos de la población, particu-
larmente los niños.
 40
Sin embargo, en la actualidad hay signos que
refuerzan la idea de que se está produciendo
una desaceleración de esta tendencia positiva e
incluso, en algunos casos, indican una inver-
sión de la tendencia, un empeoramiento de los
indicadores de salud. En particular en áreas
geográficas como la Europa del este o en gran-
des zonas del continente africano se ha produ-
cido en los últimos años una disminución de la
esperanza de vida y en algunos países incluso
ha aumentado la mortalidad infantil. 28 En los
U.S.A. y en Gran Bretaña se ha objetivado la
disminución del ritmo de reducción de la mor-
talidad y, según los datos de U.N.I.C.E.F. rela-
tivos a la década de los años 1980, en ambos
estados se ha producido un deterioro de la mor-
talidad infantil, ha disminuido el gasto en edu-
cación, ha aumentado el índice de suicidios
entre adolescentes y la renta disponible ha
agravado las desigualdades sociales. Según los
datos que presenta la O.M.S. sobre el año 1995,
la diferencia de esperanza de vida al nacer entre
Japón y Uganda alcanza los 37 años. Eso signi-
fica que en Uganda –donde la esperanza de
vida no supera los 42 años– la situación no es
ahora mejor que lo era hace un siglo en las
zonas más castigadas de Europa por el proceso
de industrialización. Pero además con una des-
ventaja para el país africano, y es que las pers-
pectivas de futuro eran buenas hace cien años
para Europa –piénsese en la llamada transición
sanitaria i demográfica– mientras que la ten-
dencia actual para los países africanos no
puede ser más pesimista, con un aumento
escandaloso de las desigualdades y un dete-
rioro de la situación social y de salud.
En el seno de los países menos desarrollados
técnicamente, las desigualdades sociales y
sanitarias también van en aumento. Lo ilustran
las grandes diferencias en los indicadores de
mortalidad que hay entre regiones en la India,
comparables a las ya mencionadas entre
barrios de Nueva York o entre áreas pobres y
ricas del Reino Unido. Si analizamos las tasas
de mortalidad, inmediatamente veremos que
las desigualdades se traducen principalmente
en una distribución cartografiable de las causas
de muerte. Hemos de pensar que más de la ter-
cera parte de la muertes totales en el planeta
tienen una causa infecciosa, es decir, que las
enfermedades infecciosas y parasitarias supe-
ran claramente a las cardiovasculares y a los
tumores malignos, y eso sucede en una etapa
Josep Lluís Barona
en que el desarrollo de la era antibiótica había
creado expectativas inusitadas acerca de la
capacidad de controlar el fenómeno infeccioso.
Es un dato bien conocido que el círculo mal-
nutrición–infección afecta cada año la cifra de
12 millones de niños, y si hemos de dar crédi-
to a los informes del Banco Mundial del 1993
29
y de la O.M.S. de 1995 30, estas enfermeda-
des diarreicas infantiles son fácilmente preve-
nibles y curables. Tan importante es la mortali-
dad infecciosa infantil, que la U.N.I.C.E.F.
considera en su informe de 1993 que la princi-
pal intervención médica sobre la infancia del
tercer mundo ha de ser la inmunización contra
el sarampión, puesto que los datos indican que
mientras en Suecia el porcentaje de niños
vacunados alcanza el 95% de la población
infantil, en cambio en Etiopía no llega al 17%.
Datos como éste hacen pensar que los grandes
problemas de salud pública que afectan a los
países más pobres tienen una fácil solución
científico-técnica, aunque su resolución plan-
tea grandes problemas políticos.
VII. Desigualdades sociales
y estrategias de
salud pública
L a importancia de analizar las desigual-
dades sociales que dan lugar a desi-
gualdades de salud entre las grandes
regiones el planeta, y también entre países que
pertenecen a un mismo entorno socio-econó-
mico o entre grupos sociales dentro de un
mismo estado o ciudad radica, no sólo en razo-
nes de carácter económico, sino también en
razones éticas y en la indudable importancia
que poseen para establecer estrategias de inter-
vención para prevenir o solucionar los proble-
mas evitables o hacer frente a la solución de
los existentes. Incluso desde un punto de vista
meramente económico, las estrategias de salud
pública que tienden a minimizar las desigual-
dades aportan una mayor rentabilidad a la
inversión, puesto que las desigualdades en
salud suponen una pérdida social y económica
de recursos humanos y un descenso de la pro-
ductividad. Sin embargo, se da la paradoja de
que si el objetivo de la O.M.S. para los años
1980 consistía en reducir un 25% las desigual-
Globalización y desigualdades en salud…
dades en salut entre países y también dentro de
un mismo país –y eso tenía que realizarse a
partir de los oportunos desarrollos legislativos
y programas de apoyo financiero y político–
en la práctica lo que ha sucedido es que las
desigualdades no sólo no se han reducido lo
previsto, sino que incluso han aumentado y,
según los propios informes de la O.M.S.
correspondientes al año 1995, la principal
causa de sufrimiento y de mala salud se
encuentra codificada en la Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades con el código
Z589.5 y se llama pobreza extrema.
Como sucede que los distintos grupos socia-
les están sometidos a factores de riesgo espe-
cíficos, tanto en su dimensión individual,
como ambiental y social, los indicadores de
clase social resultan un elemento operativo
fundamental. La clase social, el género, la
edad, la raza, el lugar geográfico y otros,
representan situaciones sociales diferentes res-
pecto al paro, la pobreza, la educación, las
ocupaciones peligrosas, las minorías étnicas,
la emigración... y también por eso las probabi-
lidades de riesgo son diferentes respecto al
tabaco, el alcohol, la práctica de deportes, la
dieta, el acceso a los servicios sanitarios o el
padecimiento de determinadas enfermedades,
por poner algunos ejemplos bien conocidos.
Actualmente resulta incuestionable que las
mejoras en el estado de salud que se han pro-
ducido a lo largo del siglo XX son principal-
mente la consecuencia de la mejora de las
condiciones económicas y sociales de la
población y por eso las políticas de salud
pública han de tener como principal objetivo
la reducción de las desigualdades. Ya hemos
señalado que los países de la O.C.D.E. con
mejores indicadores de salud no son los más
ricos, sino los que presentan menores desi-
gualdades en el nivel de renta entre los grupos
extremos de la población. Esta situación ha
sido posible en aquellos países donde la
social-democracia ha tenido continuidad
desde la II. a Guerra Mundial (Escandinavia) y
en aquellos con un movimiento obrero pode-
roso que ha propiciado políticas de negocia-
ción social que impulsaran el desarrollo del
estado de bienestar en todas sus vertientes y,
en consecuencia, la reducción de desigualda-
des. El caso de la Europa del sur, especial-
mente Portugal, Grecia y España, con gobier-
nos autoritarios de talante fascista, hizo que
41
no avanzaran simultáneamente en la misma
dirección y eso favoreció la persistencia de
mayores desigualdades. 31
VIII. El estado de bienestar
en el siglo XXI
L os informes técnicos más recientes de
la Oficina Regional de la O.M.S. para
Europa delimitan cuatro objetivos
prioritarios que se deberían cumplir en los pró-
ximos años: a) la mejora de los estilos de vida
de la población; b) la disminución de los fac-
tores de riesgo para la salud; c) la transforma-
ción de los servicios o sistemas nacionales de
salud, desde su orientación tradicional centra-
da en la asistencia hospitalaria a otra donde lo
fundamental sea la atención primaria y las
estrategias de promoción de la salud y preven-
ción de la enfermedad. Y finalmente, d) la
mejora de la gestión sanitaria y de la forma-
ción de los recursos humanos. 32
Estos objetivos han sido desarrollados en
trabajos como los de Whitehead (1991), quien
los ha desglosado en una serie de líneas de
actuación prioritaria 33:
1. Mejorar las condiciones de vida y de tra-
bajo de la población.
2. Avanzar en la implantación de estilos de
vida saludables.
3. Descentralizar los servicios de salud y
favorecer la participación de la comuni-
dad en los programas de promoción y
prevención.
4. Evaluar el impacto sobre la salud de las
acciones intersectoriales que afecten a
los contenidos de las políticas de salud.
5. Desarrollar estrategias que favorezcan la
cooperación internacional.
6. Universalizar el acceso a todos los servi-
cios, incluidos los de mayor calidad.
7. Implantar programas basados en la
investigación después de haber sido con-
venientemente evaluados.
Según las aportaciones de V. Ortún, la reo-
rientación de las políticas sanitarias del estado
de bienestar en un futuro inmediato han de
pasar por una focalización de las estrategias
 42 Josep Lluís Barona

hacia ciertos sectores específicos de la pobla- 32

Cf. Martínez Navarro et al. (1998).
33
ción. 34 Por ejemplo, hoy en día resulta más Whitehead (1991).
34
Ortún Rubio (1998).
urgente y más rentable por los beneficios
sociales subsiguientes orientar las políticas de
salud hacia los sectores más pobres de la BIBLIOGRAFÍA
población, que hacia los sectores medios. De
ABRIL MARTORELL F. (1991): Informe y recomendacio -
igual modo, se habría de reconducir la actual nes de la comisión de análisis y evaluación del Siste -
gerontocracia, puesto que el principal foco de ma Nacional de Salud. Madrid, Congreso de los
gasto son los jubilados, hacia los sectores más Diputados.
necesitados de la juventud. En este sentido, AKIN J. (1987): Financing Health Services in Develo -
una posibilidad sería abaratar los gastos que ping Countries. An Agenda for Reform Washington,
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supone tener hijos e implantar políticas que lo ALDEREGUÍA J. (1983): «La salud y el nuevo orden eco-
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mujer al trabajo. Finalmente, las políticas de ción de Salud, 9, 253-262.
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tar, véase Huertas (1998), Martínez Navarro et al. (1998) Estudios históricos sobre medicina, sociedad y esta -
y Ortún (1998). do. Málaga, Sociedad Española de Historia de la
2
Cf. Marset, Sáez y Sánchez (1998). Medicina, pp. 323-346.
3
Ibidem. BELANGER M. (1993): «L’espace sanitaire européen
4
Banco Mundial... (1993) selon le traité de Maastricht». Revue du Marché Com -
5
Marset, Sáez y Sánchez (1998). mun et de l’Union Européen, 372, 785-789.
6
Cf. [Abril Martorell] Informe... (1991). BENACH J. (1995): «Análisis bibliométrico de las desi-
7
Citado por Fernández-Cuenca Gómez (1998), pp. gualdades en salud en España 1980-1994». Gaceta
260-261. Sanitaria, 49, 251-264.
8
Ortún Rubio (1998). BENACH J. (1997): «La desigualdad social perjudica
9
Ibidem. seriamente la salud». Gaceta Sanitaria, 11, 255-258.
10
Ibidem. BENACH J., YASUI, Y. (1999): «Geographical patterns of
11
Cf. Martínez Navarro et al. (1998). excess mortality in Spain explained by two indices of
12
Cf. Fernández-Cuenca Gómez (1998), p. 252. deprivation». J. Epidemiol. Community Health, 53,
13
Ibidem. 423-431.
14
Ibidem. BENZEVAL, M., J UDGE, K., WHITEHEAD, M. (1995): Tac -
15
Ibidem. kling inequalities in health. An agenda for action.
16
Cf. Martínez Navarro et al. (1998). Londres, King’s Fund.
17
Castellanos (1998), p. 81. BERTHOD-WURMSER, M. (1994): La santé en Europe.
18
Vid. Kunst (1995), Nuestro planeta... (1993), Victora Paris, La Documentation.
(1992). BOBAK, M., MARMOT, M. (1996): «East-West mortality
19
Cf. Castellanos (1998). divide and its potential explanations: proposed rese-
20
Ibidem. arch agenda». British Medical Journal, 312, 421-425.
21
Benach (1997), p. 255. BORRELL, C., PASARÍN, M.I. (1999): «The study of social
22
Ibidem. inequalities in health in Spain: where are we?» J. Epi-
23
Ibidem. demiol. Community Health, 53, 388-389.
24
Ibidem. CASTELLANO, P.L. (1998): «Los modelos explicativos del
25
Borrell i Pasarín (1999). proceso salud-enfermedad: los determinantes socia-
26
Benach i Yasui (1999). les». En: Martínez Navarro, F. et al. Salud Pública.
27
Cf. Navarro López y Benach de Rovira (1996). Madrid, McGraw-Hill-Interamericana.
28
Ibidem. CATALÁ VILLANUEVA, F., DE MANUEL KEENOY, E. (eds.)
29
Banco Mundial... (1993). (1998): Informe SESPAS 1998: La salud y el futuro
30
Kunst (1995). del estado del bienestar. Granada, Escuela Andaluza
31
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SERIES
PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE
Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario
Albert J. Jovella, Maria Dolors Navarro Rubiob, Laura Fernández Maldonadoc y Sergi Blancafortd
Premisas iniciales
¿Qué se entiende por un paciente activo?
Es un paciente que se preocupa por su salud y se hace res-
ponsable de obtener la mejor asistencia sanitaria posible y
de controlar la evolución de su enfermedad. A veces, este
rol lo asume un familiar directo del paciente. El concepto
de paciente activo está vinculado al de apoderamiento o
empowerment de los pacientes. Este último término define
a los pacientes que tienen el conocimiento y las habilida-
des necesarias para hacerse responsables de su salud, esta-
blecer un modelo deliberativo de relación con los profesio-
nales que les atienden y, por lo tanto, definen objetivos
terapéuticos y adoptan de forma compartida con sus mé-
dicos las decisiones que les permiten asumir esos objetivos.
¿Cuáles son las consecuencias de un paciente activo?
Es un paciente más consciente de su problema de salud,
más comprometido con la mejora de su salud y de la asis-
tencia que recibe, y que presenta un mayor cumplimiento
terapéutico. Asimismo, es un paciente más colaborador
con sus médicos y que gestiona de forma más efectiva y
eficiente el tratamiento clínico de su enfermedad. Además,
un paciente activo es un paciente experto, que puede ayu-
dar a otros pacientes a ejercer mejor sus derechos y puede
aForo Español de Pacientes. Universidad de los Pacientes. Universitat
Autònoma de Barcelona. Fundació Biblioteca Josep Laporte. Barcelona.
España.
bFòrum Català de Pacients. Observatorio de Salud y Mujer. Fundació
Biblioteca Josep Laporte. Barcelona. España.
cFòrum
Català de Pacients. Planificación y Desarrollo Operativo. Fundació
Biblioteca Josep Laporte. Barcelona. España.
dForo Español de Pacientes. Formación Fundació Biblioteca Josep Laporte.
Barcelona. España.
Correspondencia:
A.J. Jovell.
Fundació Biblioteca Josep Laporte. UAB-Casa Convalecencia.
Antoni Maria Claret, 171, 3.ª planta. 08041 Barcelona. España.
Correo electrónico: albert.jovell@uab.es
Manuscrito recibido el 21-3-2006.
Manuscrito aceptado para su publicación el 22-3-2006.
234 | Aten Primaria. 2006;38(4):234-7 |
153.507
contribuir a la mejora de la calidad de los servicios de sa-
lud.
Nuevo modelo de paciente activo
La sanidad está viviendo un cambio social sin precedentes
en la historia de la humanidad. Este cambio se encuentra
promovido por las transiciones sanitarias asociadas con los
cambios demográficos, epidemiológicos, económicos, tec-
nológicos, educativos y laborales que, a su vez, han supues-
to una mayor cobertura de los temas de salud en los me-
dios de comunicación1. Esta mayor cobertura mediática ha
promovido la creación de estados de opinión pública con
respecto a las características de los servicios sanitarios y a
la ubicación prioritaria de la sanidad en la agenda política
del Estado del bienestar. Por otra parte, la intensidad del
cambio social supera la capacidad de asimilación de los
agentes sanitarios, lo que implica la necesidad de construir
y liderar un modelo sanitario dinámico basado en valores
sociales. Con ello se ha de evitar el riesgo de demandas ju-
diciales que se está produciendo en otros sistemas sanita-
rios, como el de Estados Unidos2.
Los diferentes estudios realizados en el ámbito de la Fun-
dación Biblioteca Josep Laporte y el Foro Español de Pa-
cientes, así como el análisis de los diferentes barómetros
sanitarios realizados por el Centro de Investigaciones So-
ciológicas, permiten visualizar que los pacientes están asu-
miendo nuevos roles en su relación con los profesionales
de la salud y con los servicios sanitarios que utilizan3-7. En
la tabla 1 se describen algunos factores que promueven la
aparición emergente de este nuevo modelo de paciente o
paciente activo. Un primer factor sería el aumento del ni-
vel educativo de la población española. Una mayor educa-
ción correlaciona positivamente con la adopción de una
mayor responsabilidad sobre el cuidado de la propia salud
y la de los familiares más vulnerables5. Este último con-
cepto extiende el término de paciente activo a los hijos de
los enfermos en el caso de personas mayores, a los padres
de los niños y a los cónyuges de los pacientes. Los resulta-
dos del estudio sobre «Necesidades de Información Sani-
taria de las Mujeres Españolas» realizado por el Observa-
torio de Salud y Mujer en una muestra de 6.530 mujeres
españolas indicó que este rol de usuario activo y, por lo

TABLA
Elementos que condicionan la aparición
1 de un paciente activo
El nivel educativo de los enfermos y los ciudadanos españoles ha aumentado
Se han producido cambios en la estructura y en los roles de la familia que
suponen la aparición del hijo/a, el cónyuge y el padre/madre del paciente
como agentes de salud
Los ciudadanos perciben la salud como un bien individual y subjetivo
Los pacientes adoptan un rol de consumidor y cliente de los servicios
sanitarios
Hay un aumento de las expectativas en torno a las posibilidades curativas de
la ciencia y de las nuevas tecnologías sanitarias
El aumento de la prevalencia de la enfermedad crónica promueve la adopción
de estrategias de autocuidado y autocontrol de la evolución de la propia
enfermedad
Las asociaciones de pacientes se convierten en intermediarios en la relación
entre ciudadanos y administraciones sanitarias, y entre pacientes y
profesionales
La sociedad civil organizada puede contribuir a una mayor democratización de
la sanidad
tanto, de agente de salud de la familia suele ser asumido
fundamentalmente por la mujer8.
El acceso universal sin restricciones a todo tipo de infor-
mación sobre temas de salud plantea nuevos retos a los
profesionales sanitarios9. Un ejemplo de estos retos se pue-
de vislumbrar en una búsqueda sobre dolor de espalda
–back pain– realizada en internet a mediados de marzo de
2006. Esta búsqueda identificó 74 millones de referencias
con el buscador Google, 152 millones con el buscador Al-
tavista y 144 millones con el buscador Yahoo. En contra-
posición, la misma estrategia de búsqueda realizada en la
base de datos Medline de la National Library of Medicine
identificó 23.506 referencias, de las que 1.966 eran ensa-
yos clínicos y 90 eran metaanálisis. La posibilidad que tie-
nen los pacientes y sus familiares de acceder, en circuns-
tancias similares, a esta gran cantidad de información va a
suponer un cambio radical en la relación entre médicos y
pacientes. Además, la caracterización de la salud como un
bien individual condiciona la actitud de los pacientes sobre
qué estrategias de cuidado consideran más adecuadas y
cuáles son los objetivos terapéuticos que deben conseguir.
A todo ello contribuye el hecho de que la salud tenga un
componente de percepción subjetiva por el que los pacien-
tes no perciben los mismos signos y síntomas, como por
ejemplo sería el caso del dolor, con la misma intensidad o
gravedad.
Otro factor que se debe tener en cuenta es la transición que
se ha producido de la condición de enfermo o paciente a la
de consumidor o cliente de los servicios sanitarios. Este úl-
timo concepto caracteriza la salud como un bien, y no só-
lo como la mera satisfacción de una necesidad, que debe
proveerse en unas condiciones en las que el usuario tiene
libertad de elección sobre cuándo, qué, dónde, cómo y
Jovell AJ et al.
Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario SERIES
quién debe proveer el servicio requerido. Esta transforma-
ción de paciente a cliente aparece también motivada por el
aumento de las expectativas en torno a las posibilidades
curativas de las nuevas tecnologías sanitarias y a la promo-
ción de los avances científicos. La cobertura mediática del
progreso científico y tecnológico también condiciona la re-
lación entre pacientes y sistema sanitario. En este sentido,
los medios de comunicación contribuyen a crear estados de
opinión y a condicionar actitudes en los usuarios de la sa-
nidad, de forma que éstos pueden influir muy directamen-
te en los contenidos de la agenda política sanitaria. Un
ejemplo de esta situación lo constituye la decisión del Na-
tional Institute of Clinic Excellence británico de autorizar
al National Health Service la financiación pública del in-
terferón beta en el tratamiento de la esclerosis múltiple a
pesar de su elevada relación coste-efectividad. Este cambio
de decisión estuvo motivado por la presión de las asocia-
ciones de pacientes10.
Finalmente, el hecho de que la enfermedad crónica sea la
de mayor prevalencia en nuestra sociedad determina un
aumento de la experiencia que tienen las personas como
pacientes. Ello supone un mayor conocimiento sobre la
importancia del autocuidado y sobre la necesidad de adop-
tar comportamientos sanitarios responsables. En este sen-
tido, la presencia de una enfermedad crónica es una de las
razones que permite caracterizar la salud como un bien in-
dividual y que promueve, en los pacientes con un nivel de
educación más elevado, una mayor preocupación por la
evolución de su enfermedad, un mejor cumplimiento tera-
péutico y un seguimiento y control más apropiados de los
síntomas de ésta2. Conviene recordar que la enfermedad
constituye un proceso que se vive en primera persona y
que, por lo tanto, deberían ser los propios enfermos los pri-
meros interesados en ejercer un buen cuidado de ésta.
Consecuencias del cambio social
Esta mayor implicación de los pacientes y de sus familia-
res en los cuidados de la salud condiciona tanto la defini-
ción de lo que constituye una necesidad médica como la
demanda de los servicios de salud. Algunas de estas de-
mandas aparecen recogidas en la Declaración de Barcelo-
na de las Asociaciones de Pacientes del año 2003 y en la
Agenda Política y Social del Foro Español de Pacientes
«251.000 razones para ser escuchados» (www.webpacien-
tes.org). Asimismo, en la tabla 2 se recogen algunas de las
principales consecuencias que se pueden esperar de una
mayor participación de los pacientes en las decisiones que
les afectan a ellos y a sus familiares, y de una mayor impli-
cación de las asociaciones de pacientes en las decisiones de
política sanitaria. Este cambio de rol de los pacientes re-
quiere modificaciones en la relación con los profesionales
de la salud y con los políticos. En el primer caso, los pro-
fesionales tendrán que adaptarse a diferentes modelos de
pacientes, que podrán adoptar desde comportamientos pa-
sivos, propios de un modelo de relación tradicional o pa-
| Aten Primaria. 2006;38(4):234-7 | 235
 Jovell AJ et al.
SERIES Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario
TABLA Consecuencias de la aparición
2 de un paciente activo
Demanda de una atención global centrada en el paciente que respete sus
valores y preferencias
Demanda de una atención continuada y longitudinal
Aumento del grado de exigencia a los profesionales de la sanidad y a las
instituciones
Introducción de elementos contractuales en la relación médico-paciente
Incremento de las segundas opiniones médicas y del acceso a medicinas
alternativas
Desarrollo de sistemas de medición de la calidad de los servicios sanitarios
Incorporación de los pacientes a los órganos de gobierno de las instituciones
sanitarias y a los consejos sociales de las comunidades autónomas
Establecimiento de auditorías de medida del grado de cumplimiento de los
derechos de los pacientes
Petición de una mayor democratización de los procesos de decisiones
sanitarias, con exigencia de transparencia y rendición de cuentas
Promoción del asociacionismo y mayor protagonismo público de las
asociaciones de pacientes
ternalista, a otros más activos, que pueden incluir la deci-
sión de participar en el proceso de toma de decisiones clí-
nicas o la petición de segundas opiniones médicas. En el
segundo caso, los políticos tendrán que favorecer una ma-
yor democratización de los sistemas sanitarios mediante la
provisión de información veraz sobre su funcionamiento y
los resultados obtenidos, mediante la promoción de la
elección, el establecimiento de mecanismos formales de
participación y la regulación del derecho de apelación o
discrepancia razonada frente a decisiones de las adminis-
traciones sanitarias.
No se han de ignorar los riesgos asociados con los escena-
rios promovidos por la aparición de un modelo de paciente
activo. Un primer riesgo es el paso de un modelo de rela-
ción médico-paciente paternalista a otro científico, por el
que la profesión médica transfiere toda la capacidad de de-
cisión al paciente. Sería ésta una situación irregular, en
cuanto es moralmente difícil aceptar una transferencia de
responsabilidad en situaciones en las que no se produce una
transferencia de autoridad y conocimiento. En condiciones
de asimetría de conocimiento, corresponde al profesional
valorar hasta qué punto el paciente quiere y puede tomar
decisiones informadas, además de ayudarle en ese proceso
mediante la utilización de un modelo de relación más deli-
berativo o consensuado. En segundo lugar, se ha de valorar
que el hecho de acceder a más información significa eso:
acceder a más información, sin que ello se asocie siempre
con una mayor calidad de la decisión que se va a tomar.
Desde esta perspectiva, lo importante no es acceder a un
mayor volumen de información, sino acceder a la mejor in-
formación y a la que mejor responde a las necesidades del
paciente. Esta situación presupone, en muchas ocasiones, la
existencia de un juicio clínico experto que valore la historia
clínica del paciente y la información obtenida en la anam-
236 | Aten Primaria. 2006;38(4):234-7 |
Puntos clave
• La sanidad está viviendo un cambio social sin
precedentes en la historia de la humanidad que va a
influir directamente en la relación médico-paciente.
• La mayor educación de los ciudadanos condiciona la
aparición de un nuevo modelo de paciente más activo
en el cuidado de su salud.
• El rol de paciente activo puede verse reemplazado por
un familiar directo del enfermo.
• Los profesionales de la medicina van a tener que
evaluar los valores y preferencias de los pacientes y
adoptar el modelo más apropiado de relación con éstos.
• El paciente activo es más responsable del cuidado de su
propia salud y de controlar la evolución de ésta.
• Una mayor participación de los pacientes en los
procesos de toma de decisiones clínicas y en la
determinación de las políticas sanitarias debería
mejorar la calidad global de la atención sanitaria
recibida.
• Los pacientes están en mejores condiciones de
colaborar con los profesionales de la salud si están
adecuadamente informados, han recibido educación
sobre la enfermedad que presentan y si pueden expresar
sus necesidades.
• El proyecto de Universidad de los Pacientes intenta
preparar a pacientes y ciudadanos para que colaboren
en la obtención de una atención sanitaria de mayor
calidad.
nesis y mediante las diferentes pruebas diagnósticas. Final-
mente, la introducción de mecanismos de transparencia y
rendición de cuentas en la administración de los sistemas
sanitarios puede promover una cultura de la sospecha y
mermar la confianza de los pacientes en las instituciones y
los profesionales11. En este sentido, hay proyectos específi-
cos que tienen como misión reflexionar sobre los determi-
nantes de la confianza en los sistemas sanitarios y los ele-
mentos que configuran su modernización y adecuación a
las nuevas demandas expresadas por los pacientes y los pro-
fesionales (www.fbjoseplaporte.org/confianza y www.web-
pacientes.org).
Uno de estos proyectos es el de la Universidad de los Pa-
cientes (http://www.universidadpacientes.org), que tiene
como misión formar a pacientes, familiares, voluntarios y
ciudadanos en temas relacionados con la salud y los servi-
cios sanitarios. Detrás de este proyecto de democratización
del conocimiento subyacen 3 ideas. La primera de ellas es-

tá relacionada con el hecho de que la calidad de un servi-
cio mejora cuando los usuarios de éste están en condicio-
nes de juzgarlo y evaluarlo. En segundo lugar, la provisión
de servicios sanitarios y la salud de las personas son ele-
mentos que se pueden beneficiar de una aproximación aca-
démica, que incluya actividades de formación, investiga-
ción e información promovidas desde una concepción
universitaria. Y, en tercer lugar, la complejidad de los temas
relacionados con la salud y la sanidad precisa, dentro de un
contrato social basado en los principios de solidaridad,
subsidiariedad, igualdad y responsabilidad, una mayor
contribución de la sociedad civil y la adopción de los prin-
cipios de la democracia deliberativa12-14. Es en estas situa-
ciones donde la participación de un ciudadano y paciente
activo debería contribuir a una mejora global de la equi-
dad, la calidad y la eficiencia de los servicios de salud.
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| Aten Primaria. 2006;38(4):234-7 | 237
 LOS SERVICIOS SANITARIOS
DE LAS CCAA

INFORME 2021
(XVII Informe)

MAYO DE 2021

Federación de Asociaciones para la Defensa de la

Sanidad Pública

1
INTRODUCCIÓN

Desde el año 2004 desde la Federación de Asociaciones para la Defensa de la

Sanidad Pública (FADSP) se llevan realizando Informes sobre la Situación
Sanitaria en las CCAA, preocupados porque la finalización de las
transferencias sanitarias en 2001 hubiera producido un aumento de las
desigualdades entre los servicios sanitarios de las mismas y por lo tanto el
acceso a una atención sanitaria de calidad por parte de la población.

En 2020 no se realizó el Informe anual por la ausencia de una actualización de

los datos recogido en el de 2019, y si bien progresivamente han ido
recuperándose lo han hecho con el habitual retraso de las administraciones
sanitarias. Por poner solo un ejemplo, el Barómetro Sanitario de 2019, cuya
recogida de datos finalizo en octubre de ese año no se publicó hasta el primer
trimestre de 2021, y el de 2020, que suponemos se habrá realizado no ha sido
hecho público hasta ahora. Este es un serio problema, el de la falta de
transparencia de las administraciones sanitarias, que hemos señalado
reiteradamente y que no ha mejorado de manera significativa a pesar de la
aprobación de una autodenominada ley de Transparencia, de manera que el
acceso a los datos del funcionamiento del sistema sanitario público sigue
siendo muy difícil para la población y los investigadores. Es una vergüenza y un
atropello que los datos de la Sanidad Pública, que se financia con los
impuestos de la ciudadanía, continúen secuestrados, una responsabilidad que
por supuesto comparten el Ministerio de Sanidad y las CCAA.

Con la crisis económica se produjo un proceso de recortes que afecto a todas

las CCAA, aunque en medida distinta. El resultado fue un deterioro importante
en los recursos, especialmente en los humanos, y en las infraestructuras,
mientras de manera paralela se incrementaba el proceso privatizador que ya
estaba presente en la mayoría de ellas.

Aunque en los 5 últimos años se ha producido un aumento presupuestario, este

ha ido dirigido de mayoritariamente al incremento del gasto farmacéutico (29%
entre 2014 y 2020) y a las privatizaciones. Bien es cierto que los presupuestos
sanitarios para 2021, en las CCAA en las que se han aprobado, es decir todas
menos Madrid, Cataluña y Murcia, han incrementado notablemente los mismos,
superando los existentes previamente a la crisis económica anterior.

Estos recortes se evidenciaron sobre todo en los recursos humanos disponibles

(los trabajadores sanitarios) que han sufrido una disminución general aparte de
un notable empeoramiento de sus condiciones de trabajo, pero también en el
funcionamiento del sistema sanitario, especialmente en lo que respecta a las
listas de espera, que han empezado a generalizarse de forma preocupante en
Atención Primaria (el 34,7% de la población señala que le citan en AP con más
de 6 días de demora) por lo que la opinión de la ciudadanía sobre el mismo ha
empeorado (por ejemplo el porcentaje de personas que señalan que el sistema
sanitario funciona bien o bastante bien ha pasado del 73,88% en 2010 al 72,1%
en 2019) .

2
Por otro lado la aplicación del RDL 16/2012 en cuanto a los copagos
farmacéuticos ha supuesto la exclusión del acceso a la prestación farmacéutica
de muchos enfermos (las encuestas señalan que las personas que por motivos
económicos no retiran de la farmacia medicamentos prescritos suponen un
14,76%, y el Barómetro Sanitario de 2019 refiere que son 1,23 millones de
personas), y aunque no se han hecho evaluaciones sobre el impacto sobre la
salud de la falta de adherencia a los tratamientos que produce esta situación,
es cierto que los Presupuestos Generales del Estado de 2021 eximen a un
numeroso grupo de población (600.000 personas según los cálculos del
Gobierno), la que tiene menos ingresos, de los copagos, con lo que
previsiblemente la situación habrá mejorado de manera sustancial.

Estos problemas son generalizados de todo el Sistema Nacional de Salud y

han afectado, en mayor o menor medida, a todas las CCAA, pero una vez más
ha habido distintas formas de aplicación de estas actuaciones que, incidiendo
sobre las diferencias previas las han aumentado o disminuido.

Este Informe, como los anteriores, hace una comparación entre las distintas
CCAA y evalúa la posición relativa que cada una de ellas tiene respecto a las
demás, por eso si todas las CCAA empeoran o mejoran, el resultado no tendría
que variar si lo hubieran hecho en la misma medida. Por otro lado, es evidente
que la utilización de este para argumentar que un servicio sanitario de una
comunidad autónoma concreta carece de problemas no se ajusta a la realidad
porque solo indica si esta mejor o peor que el resto. También debe tenerse en
cuenta, que incluso una buena situación relativa, puede encubrir muy serios
problemas en parte del territorio de esa autonomía, porque no se analizan las
desigualdades intracomunitarias, que existen y haya motivos para pensar que
son importantes, pero sobre las que no hay datos públicos suficientes para
hacer evaluaciones.

Por ello este Informe, además de objetivar las diferencias entre los sistemas
sanitarios de las CCAA, intenta también el analizar con que intensidad se ha
aplicado esta política de recortes y deterioro en la Sanidad Pública y si también
en este tema estamos ante actuaciones significativamente diferentes por parte
de las administraciones autonómicas.

Finalmente, una cuestión clave es que no analiza, salvo algún dato aislado la
respuesta de los servicios sanitarios a la pandemia por covid19, lo que habrá
que hacer de manera específica cuando esta se encuentre controlada.

Otro hecho que conviene tener en cuenta es que el Informe se realiza con
datos mayoritariamente de 2019 y 2020 y solo algunos de 2021.

3
CRITERIOS ANALIZADOS

Se han utilizado los siguientes parámetros, que todos ellos son utilizados en las
valoraciones de los sistemas sanitarios mundiales por la OCDE, OMS,
Eurostat, HAQI (The Lancet) e indicadores claves del SNS.

Financiación, recursos y funcionamiento:

1) Gasto per cápita en 2021, calculado a partir de los Presupuestos
aprobados por las CCAA para 2021, divididos por el número de
habitantes (censo de población INE)
2) Camas por 1000 habitantes: número de camas por CCAA (Estadística
de establecimientos sanitarios con régimen de internado. Ministerio de
Sanidad y Consumo) dividido entre la población.
3) Camas por 1.000 habitantes de los servicios sanitarios públicos de las
CCAA (Catalogo Nacional de Hospitales)
4) Quirófanos /100.000 habitantes (MS)
5) Tomografía axial computarizada (TAC) y resonancias magnéticas
(RM): número de equipos por millón de habitantes (Ministerio de
Sanidad)
6) Médicos generales de atención primaria por 1.000 habitantes
(Ministerio de Sanidad)
7) Profesionales de enfermería en AP por 1.000 habitantes (Ministerio de
Sanidad)
8) Médicos de atención especializada por 1.000 habitantes (Ministerio de
Sanidad)
9) Profesionales de enfermería de atención especializada por 1.000
habitantes (Ministerio de Sanidad)
10) Porcentajes de cesáreas por partos atendidos (Ministerio de Sanidad)
11) Coste de alta hospitalaria calculado a partir del número de UPAS
(unidades ponderadas de actividad) (Ministerio de Sanidad)
12) Intervenciones quirúrgicas por quirófano y año (Ministerio de Sanidad)
13) Porcentaje de intervenciones quirúrgicas realizadas por cirugía mayor
ambulatoria (CMA) (Ministerio de Sanidad)
14) Urgencias atendidas en hospitales, frecuentación por 1000 habitantes
(Ministerio de Sanidad)

Política farmacéutica:
15) Gasto farmacéutico 2020: gasto farmacéutico financiado por la
Seguridad Social en recetas en 2020 (Ministerio de Sanidad y
Consumo), dividido por la población.
16) Crecimiento de gasto farmacéutico: porcentaje de crecimiento del
gasto farmacéutico en 2020 en relación con 2019 (Ministerio de
Sanidad y Consumo).
17) Porcentaje de envases farmacéuticos en medicamentos genéricos en
2019 (Ministerio de Sanidad).
18) Gasto farmacéutico hospitalario 2020: gasto farmacéutico hospitalario
en 2020 (Ministerio de Hacienda), dividido por la población.
19) Crecimiento de gasto farmacéutico hospitalario 2020: porcentaje de
crecimiento del gasto farmacéutico en hospitales en ese año respecto
a 2019 (Ministerio de Hacienda).

4
Valoración de los ciudadanos:
20) Satisfacción: puntuación obtenida en el Barómetro Sanitario 2019.
21) Porcentaje de personas que opinan que el sistema sanitario funciona
bien o bastante bien (Barómetro Sanitario 2019)
22) Porcentaje de personas que piensan que recibieron buena o muy
buena asistencia sanitaria durante la Covid19 (Fusión de Barómetros
de septiembre a diciembre de 2020 sobre Covid19. Estudio nº
66091220)
23) Porcentaje de ciudadanos que prefieren la asistencia sanitaria pública.
Barómetro Sanitario 2019

Listas de espera:
24) Porcentaje de ciudadanos que recibió la cita con el especialista en 15
días o menos. (Barómetro Sanitario 2019).
25) Porcentaje de ciudadanos que señala que recibe la cita de AP en 24
horas (Barómetro Sanitario 2019)
26) Porcentaje de ciudadanos que piensa que mejoraron las listas de
espera (Barómetro Sanitario 2019).
27) Días de demora media lista de espera quirúrgica a julio de 2020
(Ministerio de Sanidad 2020)
28) Días de demora media lista de espera primera consulta especialista a
julio de 2020 (Ministerio de Sanidad 2020)

Privatización sanitaria:
29) Gasto de bolsillo anual por persona en sanidad (CIS)
30) Porcentaje del gasto sanitario dedicado a contratación con centros
privados (MS)
31) Número de consultas por habitante y año en atención especializada
privada (MS)
32) Número de consultas por habitante y año en medicina de cabecera
privada (MS)
33) Privatización de los servicios sanitarios: presencia de fórmulas de
gestión privada (fundaciones, empresas públicas, consorcios, etc.),
concesiones administrativas, entidades de base asociativa o iniciativas
de financiación privada.
34) Existencia de dedicación exclusiva de los profesionales al sistema
sanitario público.

La puntuación de cada CCAA se ha asignado teniendo en cuenta los cuartiles

de cada una de las variables, asignando puntuaciones:

1) De 4 a 1 según la Comunidad Autónoma se encontrase en el cuartil 4º a

1º en las variables: 1,2,3,4,5,6,7,8,9, 12,13,17,20,21,22,23, 24, 25 y 26.
2) De 1 a 4 según la Comunidad Autónoma se encontrase en el cuartil 4º a
1º en las variables: 10,11, 14, 15, 16,18,19, 27, 28,29,30,31 y 32.
3) Se ha asignado un punto a aquellas CCAA que carecen de fenómenos
de privatización de la provisión sanitaria (fundaciones, concesiones
administrativas, consorcios, empresas públicas, etc) y 0 a las que
presentan alguno de estos fenómenos.

5
 4) Se ha asignado un punto a las CCAA en las que existe dedicación
exclusiva de los profesionales y 0 a las que no la tienen

PUNTUACIONES OBTENIDAS

La puntuación máxima posible es de 130 y la mínima de 32. La puntuación

media obtenida por las CCAA ha sido de 79.70 (DS 12,43) con un intervalo
de confianza para la media entre 73,31 y 86,09 (rango de 60 a 98).

De acuerdo con los cuartiles de la puntuación obtenida se han clasificado las

CCAA en 4 grupos según los percentiles de la puntuación obtenida:
• percentil 25: 70
• percentil 50: 78
• percentil 75: 90

La clasificación de las CCAA, con estos criterios es la siguiente:

1) CCAA con mejores servicios sanitarios:

• País Vasco: 98
• Navarra: 97
• Asturias: 96
• La Rioja: 92

2) CCAA con servicios sanitarios regulares:

• Aragón: 88
• Castilla y León: 87
• Extremadura: 86
• Galicia: 84
• Castilla la Mancha 79

3) CCAA con servicios sanitarios deficientes:

• Cantabria: 75
• Baleares:73
• Cataluña: 72
• Madrid: 72

4) CCAA con peores servicios sanitarios:

• Canarias: 68
• Valencia:64
• Andalucía: 63
• Murcia: 60

6
La diferencia entre CCAA es claramente excesiva (de 38 puntos sobre un
máximo alcanzado de 98). La ratio entre la Comunidad autónoma de mayor
puntuación y la de menor puntuación es de 1,63 una de las menores registrada
en los informes realizados: 2019 (1,82), 2018 (1,77), 2017 (1,83), 2016 (1,80),
2015 (1,81) y 2014 (1,76) pero que sigue evidenciando una gran disparidad en
los servicios sanitarios entre las CCAA, que aunque se reduce ligeramente,
continua poniendo en peligro la necesaria cohesión y equidad entre territorios.

7
COMPARACIÓN DE LA POSICIÓN RELATIVA DE LAS CCAA EN LOS 8
ÚLTIMOS INFORMES REALIZADOS

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Extremadura Navarra Navarra Asturias Navarra Navarra

País Vasco Asturias Asturias Navarra Aragón Aragón
Navarra Castilla-LM C y León País Vasco Asturias P Vasco
C y León C y León Aragón Aragón País Vasco Asturias
Cataluña Aragón País Vasco C-León C-León C y León
Andalucía Baleares Castilla-LM La Rioja Galicia Andalucía
Cantabria Extremadura Cantabria Andalucía Andalucía Cantabria
Aragón País Vasco La Rioja Extremadura Cantabria Galicia
Asturias La Rioja Extremadura Castilla-LM Extremadura La Rioja
Castilla-LM Andalucía Cataluña Cantabria La Rioja CLM
Galicia Cantabria Baleares Baleares Cataluña Cataluña
Baleares Cataluña Andalucía Galicia Madrid Extremadura
Murcia Murcia Murcia Cataluña Castilla-LM Madrid
La Rioja Madrid Galicia Madrid Baleares Baleares
Madrid Galicia Madrid Murcia Murcia Murcia
Canarias Canarias Canarias Canarias Canarias Canarias
Valencia Valencia Valencia Valencia Valencia Valencia

2015 2016 2017 2018 2019 2021

P Vasco Navarra Navarra P Vasco Navarra P Vasco

Navarra Aragón P Vasco Navarra P Vasco Navarra
Aragón P Vasco Aragón Aragón Aragón Asturias
Asturias C y León Asturias C y León Asturias La Rioja
C y León Asturias C y León La Rioja C y León Aragóm
Cantabria CLM CLM CLM CLM C y León
Galicia Extremadura Extremadura Extremadura La Rioja Extremadura
La Rioja Galicia Galicia Asturias Extremadura Galicia
Andalucía La Rioja La Rioja Madrid Baleares CLM
Madrid Cantabria Cantabria Baleares Galicia Cantabria
Murcia Madrid Madrid Galicia Cantabria Baleares
Baleares Baleares Baleares Andalucía Madrid Cataluña
CLM Andalucía Murcia Cantabria Valencia Madrid
Extremadura Cataluña Andalucía Murcia Cataluña Canarias
Cataluña Murcia Cataluña Cataluña Andalucía Valencia
Valencia Canarias Valencia Valencia Murcia Andalucia
Canarias Valencia Canarias Canarias Canarias Murcia

8
COMENTARIOS A LOS RESULTADOS

Hay que señalar que aunque la mayoría de los criterios de valoración han sido
los mismos todos los años (no siempre han estado disponibles), desde 2008 se
han añadido más criterios relativos a las opiniones de los ciudadanos, así como
a las listas de espera, en 2014 se han añadido 3 más relativos al
funcionamiento de los servicios sanitarios y otras 2 sobre privatización, 3 más
sobre funcionamiento en 2016 ,2 sobre listas de espera en 2017, 2 sobre gasto
farmacéutico hospitalario en 2018 y 2 sobre privatización en 2019, en este año
se añadieron 2, uno sobre recursos y otros sobre opinión de la ciudadanía.

A partir de 2018 se ha tenido que eliminar uno, el de Mejora global que recogía
el Promedio de los porcentajes de ciudadanos que piensan que se ha
producido una mejora en la atención primaria, consulta de los especialistas y
asistencia hospitalaria, debido a que en los últimos Barómetros Sanitarios (a
partir de 2017) se eliminaron estas preguntas.

Hay que resaltar que hasta este año las 2 últimas CCAA eran las mismas en
todos los informes (Canarias y Valencia) pero en el actual Murcia ocupa por
primera vez el último lugar (la penúltima en 2019)

Los dos primeros puestos en los 4 últimos Informes los ocupan las mismas
CCAA con cambios en las posiciones relativas.

En el último Informe suben 8 CCAA: Canarias y La Rioja (3 puestos), así como

Cataluña y Galicia (2 puestos), y País Vasco, Asturias, Extremadura y
Cantabria (1 puesto).

El grupo de las CCAA con peores servicios sanitarios está formado por Murcia,
Andalucía Valencia y Canarias, comunidades que todas ellas habían ocupado
en algún momento las 4 últimas posiciones, aunque respecto al año pasado se
incorpora Valencia.

Las bajadas más llamativas son las de Castilla la Mancha (3 puestos), Aragón,
Baleares y Valencia (2 puestos), bajando 1 puesto: Navarra, Castilla y León,
Madrid, Andalucía y Murcia.

Hay que recordar que el análisis que se realiza es una comparación entre la
situación de las CCAA, de manera que, si todas hubiesen mejorado o
empeorado en la misma cuantía, no se producirían diferencias en los
resultados y por lo tanto los cambios de posición responden a las posiciones
relativas.

Los resultados recogen básicamente datos de 2019, y algunos de 2020 y 2021

por lo que ya parece que pueden empezar a valorarse los cambios que se han
producido en los gobiernos autonómicos tras las últimas elecciones.

Si se comparan las posiciones relativas de las CCAA entre este Informe y el de

2019, lo que evaluaría la evolución desde las últimas elecciones autonómicas,

9
se observa de acuerdo con el color político del gobierno autonómico, que entre
aquellas CCAA gobernadas por el PP, 1 mejoro su posición (20%) y 4
empeoraron (80%); entre las gobernadas por el PSOE, 5 mejoraron (50%) y 5
empeoraron (50%), y en las que tuvieron gobiernos nacionalistas las 2
mejoraron. De ello parece deducirse que la evolución fue más positiva en las
que no tuvieron gobiernos conservadores, aunque seria conveniente esperar
hasta el año próximo para poder valorarlo con más tiempo de evolución.

Análisis estadístico

El análisis estadístico tiene muchas limitaciones porque se trata de un número

reducido de datos para cada variable (17 CCAA), en todo caso destacar que en
la regresión lineal múltiple se han encontrado modelos con significación
estadística para:

• Satisfacción: resultando variable predictora el presupuesto per cápita

(r2= 0,347; p = 0,013)
• El sistema sanitario funciona bien o bastante bien: resultando variable
predictora el porcentaje que recibe cita de AP en 24 horas. (r2= 0,331; p
= 0,016)
• Preferencia de la Sanidad Pública: variable resultando variable
predictora el porcentaje que recibe cita de consulta del especialista en
15 días, el presupuesto per cápita (ambas positivamente), y
negativamente los días de demora en lista de espera de consultas
externas y el gasto de bolsillo (r2= 0,452; p= 0,034).

Autores: Sergio Solana Gorro, Carlos Sánchez Fernández, Sergio Fernández

Ruiz y Marciano Sánchez Bayle

10
TABLAS:

FINANCIACIÓN, RECURSOS Y FUNCIONAMIENTO

PreHab Camas Camas SP Quirófanos TAC/RM

Andalucía 1.388,86 2,19 1,7 0,09 28,4
Aragón 1.766,91 3,75 3,2 0,1 31,9
Asturias 1.949,95 3,4 2,9 0,11 34,1
Baleares 1.597,52 3,0 1,9 0,11 37,3
Canarias 1.475,18 3,11 2,1 0,08 32,4
Cantabria 1.711,34 3,28 2,4 0,1 27,5
Castilla y León 1.817,94 3,52 2,7 0,1 31,6
Castilla la Mancha 1.791,68 2,33 2,2 0,07 30,0
Cataluña 1.279,28 3,68 0,62 0,1 30,3
C. Valenciana 1.497,61 2,37 2,0 0,1 29,9
Extremadura 1.743,87 3,3 3,1 0,1 33,7
Galicia 1.697,63 3,32 2,8 0,1 33,4
Madrid 1.236 2,74 1,9 0,11 35,8
Murcia 1.305,93 3,22 2,3 0,1 31,8
Navarra 1.771,34 3,31 2,3 0,12 40,3
País Vasco 1809,41 3,23 2,6 0,11 32,7
La Rioja 1.669,36 3,19 3,0 0,08 28,8

PreHab = presupuesto sanitario per cápita 2021

Camas = camas/1.000 habitantes
Camas SNS = camas Sanidad Pública/1.000 habitantes
Quirófanos = Quirófanos/100.000 habitantes
TAC/RM = TAC y RM/millón habitantes

11
 Me AEhab Enf AEhab MeAP EnfAP
hab hab
Andalucía 1,62 2,89 0,76 0,6
Aragón 2,29 4,56 0,88 0,77
Asturias 2,42 4,1 0,78 0,72
Baleares 1,99 3,98 0,62 0,5
Canarias 1,94 3,54 0,74 0,9
Cantabria 1,89 3,62 0,8 0,64
Castilla y León 2,03 3,53 1,12 0,89
Castilla la Mancha 1,9 3,36 0,83 0,75
Cataluña 2,06 3,45 0,77 0,75
Comunidad Valenciana 1,88 2,91 0,79 0,63
Extremadura 1,84 3,41 0,92 0,88
Galicia 1,92 3,51 0,83 0,7
Madrid 2,23 3,57 0,68 0,5
Murcia 1,84 3,06 0,75 0,57
Navarra 2,53 4,63 0,8 0,79
País Vasco 2,3 4,94 0,8 0,69
La Rioja 1,83 3,33 0,83 0,93

Me AE hab = profesionales médicos de AE por 1.000 habitante

Enf AE hab = profesionales de enfermería de atención especializada por 1.000
habitantes
Me AP hab = profesionales médicos de atención primaria por 1.000 habitantes
Enf AP hab = profesionales de enfermería de atención primaria por 1.000
habitantes

12
 Cesáreas Coste de alta Intv/quirof CMA Urgenc
hospitalaria /1000
Andalucía 25,69 938,06 1160,80 48,84 800,32
Aragón 20,72 947,58 1208,06 34,82 635,88
Asturias 18,14 1015,87 914,97 43,83 533,44
Baleares 23,35 1125,72 1158,16 41,77 786,23
Canarias 20,37 1060,41 1083,26 36,2 544,14
Cantabria 23,83 1060,74 717,20 40,29 617,97
Castilla y León 22,89 941,76 1098,95 35,74 531,82
Castilla la Mancha 24,9 958,50 1081,74 50,68 569,91
Cataluña 26,94 675,36 1381,57 50,01 666,82
Comunidad Valenciana 28,7 1087,81 1074,14 46,18 638,31
Extremadura 29,22 945,61 1004,24 40,32 536,10
Galicia 25,31 909,79 1011,62 45,17 545,08
Madrid 23,86 996,80 1273,26 51,06 747,43
Murcia 25,63 1084,14 969,49 40,34 735,27
Navarra 16,33 1124,72 832,14 34,72 452,67
País Vasco 14,63 941,91 1286,12 41,72 577,48
La Rioja 21,93 767,41 1312,51 54,32 515,50

Cesáreas = porcentaje de cesáreas por 100 partos

Coste de alta hospitalaria = calculado a partir del número de UPAS
Intv/quirof = intervenciones por quirófano y año
CMA = % de intervenciones quirúrgicas de cirugía mayor ambulatoria
Urgenc /1000= urgencias por 1.000 habitantes

13
GASTO FARMACÉUTICO

GFR AGFR PorGenR GFH AGFH

Andalucía 223,61 9,44 44 141,48 8,78
Aragón 272,78 4,98 37 187,75 3,28
Asturias 295,01 1,96 34 198,32 -0,73
Baleares 202,60 3,72 38 183,28 5,76
Canarias 265,00 5,65 34 154,61 6,14
Cantabria 272,15 3,88 35 210,39 6,25
Castilla y León 285,86 3,56 44 186,95 7,46
Castilla la Mancha 278,47 5,98 42 149,51 5,37
Cataluña 200,29 1,27 43 154,69 2,96
Comunidad Valenciana 278,22 0,15 33 181,91 2,58
Extremadura 330,87 3,35 36 178,81 4,33
Galicia 277,3 2,74 38 192,82 5,00
Madrid 202,60 2,08 44 162,59 10,20
Murcia 261,73 3,84 31 172,34 5,02
Navarra 217,35 0,09 40 179,56 3,82
País Vasco 230,52 1,07 44 140,66 4,57
La Rioja 233,16 0,43 36 176,79 3,12

GFR = gasto farmacéutico en recetas (€ per cápita 2020)

AGFR = aumento gasto farmacéutico en recetas 2020/2019
PorGenR = porcentaje genéricos (% sobre el total de envases)
GFH = gasto farmacéutico hospitalario (€ per cápita 2020)
AGFH = aumento gasto farmacéutico hospitalario 2020/2019

14
OPINIÓN CIUDADANA

Satis Func Covid-19 PrefSP

Andalucía 6,40 70,5 83,2 63,9
Aragón 7,45 73,6 100 86,7
Asturias 7,17 81,4 100 83,2
Baleares 6,87 81,8 66,8 55,7
Canarias 6,16 77,5 100 66,2
Cantabria 7,13 85,1 100 76,4
Castilla y León 6,95 76 74,3 82,5
Castilla la Mancha 6,80 69,8 59,3 66,8
Cataluña 6,40 79,2 80,8 65,2
Comunidad Valenciana 6,82 74,4 74,4 70,2
Extremadura 6,65 81,3 86,3 72,0
Galicia 6,78 77,2 63,0 77,7
Madrid 7,07 73,6 78,6 69,5
Murcia 6,57 71,3 76,6 68,2
Navarra 7,37 74 100 72,1
País Vasco 7,27 87,3 100 78,6
La Rioja 7,12 82,8 100 75,4

Satis = puntuación que dan los ciudadanos a la Sanidad Pública (de 0 a 10)
(Barómetro Sanitario)
Func = porcentaje de personas que opinan que la Sanidad funciona bien o
bastante bien (Barómetro Sanitario)
Covid-19= porcentaje de personas que opinan que la atención sanitaria
recibida por la Covid-19 fue buena o muy buena (CIS)
Pref SP = % de ciudadanos que eligen la Sanidad Pública para hospitalización
(Barómetro Sanitario)

15
LISTAS DE ESPERA

Ce15 Ap24h Mej LE Demora Demora

LEQ LEC
Andalucía 15,5 17,7 7,3 212 132
Aragón 23,2 28,1 8,7 171 139
Asturias 10,9 36,9 4,4 52 38
Baleares 12,8 5,5 10,2 140 71
Canarias 17,4 10,8 9,4 163 149
Cantabria 15,2 10,6 7,6 150 81
Castilla y León 9,1 21,4 14,6 161 127
Castilla la Mancha 11,3 18,2 9,2 269 83
Cataluña 21,0 12,5 5,4 223 158
Comunidad Valenciana 16,8 10,0 6,2 154 -
Extremadura 23,5 40,4 6,9 131 112
Galicia 17,5 18,2 9,0 101 66
Madrid 11,6 6,4 9,4 42 44
Murcia 20,0 9,0 8,9 118 86
Navarra 23,0 54,7 11,9 112 102
País Vasco 35,0 16,4 7,7 96 49
La Rioja 25,8 32,9 7,2 69 32

AP24h = porcentaje de personas que dicen que cuando piden cita en AP se la

dan en 24 hs (Barómetro Sanitario)
Ce15= porcentaje de personas que dicen que cuando piden cita en la consulta
del especialista se la dan en 15 días (Barómetro Sanitario)
Mej LE= porcentaje de personas que señalan que mejoraron las listas de
Espera (Barómetro Sanitario)
Demora LEQ = días de promedio de espera en lista de espera quirúrgica
(Ministerio de Sanidad)
Demora LEC = días de promedio de espera en lista de espera de consultas
especialista (Ministerio de Sanidad)

16
PRIVATIZACIÓN

GastoBol GSCP Cta Esp Priv Cta MC Priv

Andalucía 415 4,2 0,60 0,29
Aragón 387 4,4 2,03 2,77
Asturias 441 6,2 0,48 0,18
Baleares 334 9,9 1,06 0,53
Canarias 313 9,3 1,43 0,66
Cantabria 413 3,5 0,35 0,41
Castilla y León 360 3,7 0,90 0,39
Castilla la Mancha 476 5,2 0,45 0,38
Cataluña 513 26 1,07 0,58
Comunidad Valenciana 495 4,1 0,83 0,22
Extremadura 364 4,1 0,92 0,35
Galicia 427 5,3 0,45 0,21
Madrid 420 10 1,01 0,73
Murcia 408 6,4 0,76 0,43
Navarra 587 6,5 0,26 0,07
País Vasco 600 6,5 0,87 0,37
La Rioja 481 7,7 0,64 0,31

GastoBol = Gasto de bolsillo anual por persona en Sanidad (CIS)

GSCP = Porcentaje del gasto sanitario dedicado a contratación con centros
privados (Ministerio de Sanidad)
Cta Esp Priv= Consultas año por habitante al médico especialista privado
(Barómetro Sanitario)
Cta MC Priv = Consultas año por habitante al médico de cabecera privado
(Barómetro Sanitario)

17
 ANÁLISIS DE LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA
SANIDAD Y LA GESTIÓN SANITARIA EN ESPAÑA

Antonio Férnandez Férnandez

Mercedes Vaquera Mosquero
Universidad de Extremadura

RESUMEN

El objetivo de este artículo es poner manifiesto la evolución del sistema sanitario español a lo
largo de su historia, ligándolo a su vez con la forma de gestión que han ido aplicando los diferentes
Órganos de Gobierno que han tenido implicación directo en la política sanitaria.

El periodo de análisis comienza en la alta edad media, siglos V-VI, y continua con el análisis
de los principales acontecimientos que a lo largo de los últimos quince siglos han tenido lugar y que
han hecho que la situación actual sea exactamente la que es en la actualidad.

Para terminar hemos querido exponer las líneas maestras que, en nuestra opinión, deben regir el
desarrollo futuro de la gestión sanitaria en el contexto de la globalización y el acelerado proceso de
progreso económico y social en el que nos encontramos inmersos.

INTRODUCCIÓN

En estos tiempos, en que, con motivo de la crítica situación económica que estamos
atravesando, se pueden plantean ciertas dudas sobre el futuro de algunos de los derechos sociales
adquiridos a lo largo del tiempo, creemos que es interesante recordar, mediante un breve repaso
histórico, cómo han ido apareciendo alguno de esos derechos y prestaciones sociales con las que
convivimos en la actualidad y que han ido cambiando con el paso del tiempo, por ello, en este artículo
nos vamos a centrar en hacer un repaso de cómo han ido evolucionando los derechos sociales, sanitario
y asistenciales, para lo que es necesario poner de manifiesto la evolución del sistema sanitario español
a lo largo del tiempo.

Es necesario, antes de nada, destacar que, el sector sanitario, a pesar de ser uno más de los muchos
que constituyen la estructura económica de un país tiene como características autóctonas su complejidad y
su especificidad. Dentro de ésta última sobresale, entre todas, el carácter multidisciplinar y multicultural
de todos los estamentos implicados en su macro (políticas sanitarias) y microgestión (gestión hospitalaria
pública o privada).

Hemos de empezar manifestando que tanto el modelo de asistencia como de gestión sanitaria
existente en la actualidad, no supone nada más que el resultado de multitud de políticas, reformas y
cambios acaecidos desde el momento en que se encuentran sus inicios o antecedentes, que hemos de
situar en la alta edad media (siglos V-VI), hasta las últimas reformas significativas habidas en los últimos
años del siglo XX y comienzos del actual.

Nuestro objetivo, por tanto, a lo largo de este artículo será el de analizar los principales hitos
relacionados con la política sanitaria y su influencia sobre su gestión, acaecidas a lo largo del tiempo hasta
llegar a determinar por qué la gestión sanitaria es en España exactamente la que es, así como sus
principales virtudes y defectos.

1
ORÍGENES DE LA SANIDAD

Los antecedentes de la política hospitalaria los podemos situar, como técnica sistemáticamente
aplicada y en cierta medida protocolizada, en la aparición con los hospicios o centros de acogida
regidos, generalmente, por órdenes religiosas y construidas también en la mayoría de los casos junto a
sus respectivos monasterios.

Honore1, entre otros, pone de manifiesto que estos centros de acogida, se desarrollaron
especialmente en países como Inglaterra, Alemania o Francia, hasta extenderse por todo el continente
europeo.

Dada las enormes carencias de la medicina de la época, dicen los anteriores autores, la
preparación de los enfermos para afrontar la muerte era una de las principales funciones que allí se
ejercían.

Superada la edad media, la sanidad fue dejando, cada vez más de ser identificada con la caridad
cristiana, para ser relacionada con la pobreza, apareciendo así la figura del hospital-beneficencia,
financiado por donaciones de personas acomodadas 2.

En el transcurso del tiempo e inmersos ya en el siglo XIX, la sanidad pasa a tener la

consideración de servicio de asistencia social, y en consecuencia empieza a ser soportado y dispensado
por el Estado. No obstante, en una primera etapa el Estado sólo sigue preocupándose de los
menesterosos, los enfermos con recursos se sufragaban sus propias hospitalizaciones.

Si nos centramos en nuestro país, y nos situamos ya en épocas más recientes, los antecedentes
oficiales de la política sanitaria cabe situarlos en el año 1883, con la creación de la Comisión de
Reformas Sociales, según los datos disponibles del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria 3.

La creación de la citada Comisión tuvo como objetivo principal el estudio de todas las
cuestiones relacionadas con el bienestar de la clase obrera aparecida como consecuencia de la
Revolución Industrial que en esta etapa se empezaba a consolidar.

En 1903, el Instituto de Reformas Sociales, que había sustituido a la Comisión, presenta un

estudio sobre la conveniencia de crear una Caja Nacional de Seguro Popular, germen de lo que con
posterioridad sería el Instituto Nacional de Previsión (INP).

Estos trabajos continuarían en los años siguientes bajo los auspicios del Ministerio de la
Gobernación, quien encargó al Instituto de Reformas Sociales un proyecto de Ley sobre la materia,
presentado en el Parlamento en 1906, mediante el que se pretendía crear definitivamente el Instituto
Nacional de Previsión, aun cuando finalmente no se terminó de llevar a efectos hasta febrero de 1908.
Esta ley establece el régimen español de Retiros Obreros, bajo el sistema de pensiones de vejez
subsidiarias que libremente podían contratar los obreros con este Organismo.

Como avances sociales de cierta relevancia acaecidos en la época, cabe destacar tanto la
implantación del Seguro Obligatorio del Retiro Obrero, en marzo de 1919, como el Seguro Obligatorio
de Maternidad de 1923.

La evolución de la sociedad, y en concreto de la industria, trajo consigo mayores exigencias de

la clase trabajadora, lo que provocó la aparición de una política social de Estado a través de seguros
obligatorios de enfermedad y régimen de Seguridad Social en general, para cubrir el riesgo de
enfermedad de las clases económicamente más débiles.

2
 Pero estas coberturas parciales de las prestaciones sanitarias para los obreros, no se llegan a
extender hacia una cobertura general hasta 1942, cuando aparece el Seguro Obligatorio de Enfermedad
(SOE), dirigido a proteger a los trabajadores cuyas rentas no excedían de ciertos límites.

Este SOE queda a cargo del INP, como entidad aseguradora única, y entre las prestaciones del
seguro, estaba la asistencia sanitaria en caso de enfermedad y maternidad, e indemnización económica
por la pérdida de retribución derivada de las situaciones anteriores.

De esta manera, y como consecuencia de prestar los servicios sanitarios contemplados en el

SOE, aparece el que se dio en denominar “hospitales científicos”, estructurados en equipos médicos y
de enfermería, así como con los recursos necesarios para llevar a cabo numerosas prestaciones.

PROFESIONALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA

A comienzo de la década de los sesenta del siglo pasado empieza a implantarse en España la
conocida como profesionalización de la asistencia sanitaria, consistente en la constitución de grandes
centros sanitarios para dar cobertura sanitaria a una parte de la población cada vez mayor. Podemos
considerar esta época como el inicio de lo que más tarde llegaría a ser la prestación sanitaria con
carácter universal.

De esta forma, en 1963, se suprimen los esquemas clásicos de funcionamiento de previsión y

seguros sociales, que fueron sustituidos por el desarrollo del sistema de Seguridad Social, aunque no es
hasta 1974 cuando se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, por el que
se modifican y amplían las prestaciones de asistencia sanitaria originándose un sustancial incremento
del gasto sanitario.

Dice Falgueras4 que, no obstante, el importante gasto que las prestaciones sanitarias
comportaban, la estructura organizativa era muy simple. Cada hospital era dirigido por un Director
Médico con amplios poderes para gestionar y del que dependían un Administrador y una Jefatura de
Enfermería.

La gestión de los recursos escasos se basaba en una cadena jerárquica de mandos intermedios
(jefes de servicios) y de un conjunto de empleados de enfermería y de auxiliares con más atribuciones
de las deseables.

Téngase presente que, en general, ni director médico, ni jefes de servicios, ni cuerpos de

enfermerías y auxiliares contaban con unos mínimos conocimientos sobre gestión de empresas,
manejando, no obstante, una ingente cantidad de recursos productivos.

INSTAURACIÓN DEL INSALUD

Uno de los momentos claves en la evolución del sistema sanitario lo constituye la desaparición,
en 1978, del Instituto Nacional de Previsión (INP) y el traspaso de las funciones que venía
desempeñando a:

 Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), encargado de la gestión de las prestaciones

del sistema de la Seguridad Social (subsidios, ayudas, pensiones, etc.)
 Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) para la gestión de los servicios sociales
complementarios de las prestaciones del sistema de Seguridad Social (minusválidos, tercera
edad, etc.)
 Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) que será el encargado de gestionar y administrar
la prestación de los servicios sanitarios de la Seguridad Social.

3
 Será pues el INSALUD, creado por (Real Decreto 36/1978, de 16 de noviembre), el
instrumento con el que contará el Estado para gestionar esas prestaciones a todos los colectivos
incluidos en el sistema de la Seguridad Social, si bien es cierto que las Mutualidades de Funcionarios,
la gestión de accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales quedan fuera de su ámbito de
atención.

Conviene destacar, que es a partir de ese momento cuando se empiezan a crear los cimientos de
lo que sería una sustancialmente más sólida estructura organizativa, y así en 1985, ésta se refuerza de
una manera importante con la aparición en un organigrama con tres direcciones: médica, enfermería y
gestión y servicios generales, de las que dependerán toda una serie de subdirecciones.

Dicho lo anterior, no debe parecer casual que en 1978, las prestaciones sanitarias tomen nuevos
e importantes rumbos, dado que con la aprobación de nuestra Constitución en los primeros balbuceos
de nuestro estrenado sistema democrático, se reconozca el derecho de todos los ciudadanos a la
protección de la salud.

Con la instauración de la democracia en nuestro país, la prestación de la asistencia sanitaria

toma nuevos enfoques derivados de los importantes cambios que se producen en el ordenamiento
político español con la aprobación de la Constitución ya que en ella se reconoce el derecho de todos
los ciudadanos a la protección de la salud.

Esta situación dio lugar a la aparición en 1977 del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, y
en 1979, al Instituto Nacional de la Salud, como ya hemos comentado antes.

DESCENTRALIZACIÓN TERRITORIAL DE LA SANIDAD

El sistema sanitario español se fundamenta en la Ley General de Sanidad del 14 de abril de

1986, mediante la que se reestructura todo el esquema organizativo, que se incluye bajo el paraguas del
Sistema Nacional de Salud.

Se empieza, así mismo, a financiar la sanidad con cargo a los Presupuestos Generales del
Estado, y se acepta la concurrencia paralela y complementariedad de la sanidad privada.

Se concibe así el Sistema Nacional de Salud, según González Sánchez 5, como el conjunto de
los servicios de salud de las Comunidades Autónomas, coordinados por la Administración Central,
configurándose la asistencia sanitaria en dos niveles organizativos básicos:

1. El primer nivel lo constituye la organización sanitaria en el ámbito de la Administración

Central, a través del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Será el ministerio el encargado de proponer y ejecutar las directrices generales del gobierno
sobre la política de salud, planificación y asistencia sanitaria, así como de la coordinación de
las actividades dirigidas a la implantación de políticas relacionadas con la drogadicción y
sus consecuencias.

2. El segundo nivel organizativo corresponde a las Comunidades Autónomas.

De acuerdo con el principio de descentralización territorial, se lleva a cabo el traspaso de

competencias en materia sanitaria, proceso que culmina en el año 2001. En cada una de ellas
se constituirán servicios de salud en los que pasa a integrarse todos los centros y servicios de
la propia comunidad, de las diputaciones, de los ayuntamientos, etc., y aunque se respetan
sus respectivas titularidades, pasan a adscribirse funcionalmente al servicio de salud de cada
comunidad.
4
 A partir de 1989 se amplía la previsión constitucional en lo que se refiere a la protección de la
salud de los ciudadanos. Por una parte se produce el cambio de financiación del gasto sanitario
público, que pasa a ser fundamentalmente asumido por el Estado a través del sistema impositivo
ordinario y, por otra parte, se extiende la cobertura sanitaria de la Seguridad Social a las personas no
incluidas en la misma y sin recursos suficientes.

De acuerdo con el principio de descentralización territorial, se inicia el traspaso de

competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las Comunidades Autónomas,
lo que posibilita que éstos puedan asumir competencias en la materia señalada y de asistencia sanitaria
de la Seguridad Social, proceso que se culmina en el año 2001.

Mención especial merece la Ley 15/1997 de 10 de abril de 1997 de Habilitación de Nuevas

Formas de Gestión, más conocida como Informe Abril Martorell.

En esta ley, dicen Frende Vega et al 6, se regula la creación de nuevas formas organizativas en
aras a conseguir una gestión más eficiente de los centros sanitarios, abriéndose la posibilidad de
desarrollar la gestión mediante la creación de entes con personalidad jurídica interpuestos y que fue
recogido en el Plan Estratégico elaborado por el INSALUD para el periodo temporal 1997-2000.

Es, de esta forma, como el Instituto Nacional de la Salud llega a convertirse, en 2002, en una
entidad de menor dimensión asignándosele la gestión de los derechos y obligaciones del INSALUD, y
cambiando su denominación por la de Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

Con la llegada del INSALUD se lleva también a cabo, a principios de 2002, las transferencias
sanitarias a todas las Comunidades Autónomas que no disponían todavía de las competencias sobre
servicios sanitarios de la Seguridad Social, con lo que se cierra un ciclo de gestión sanitaria moderna
en España que, no obstante, no tuvo el dinamismo ni la capacidad de innovación de la gestión
empresarial.

En resumen, podemos afirmar, que hemos asistido en el transcurso de los últimos treinta años a
un auge y florecimiento espectacular de la gestión sanitaria, años en los que se incorporaron ideas,
experiencias y proyectos, asimilándonos así, en las tareas de gestión, a otros países de nuestro entorno
con administraciones públicas de larga tradición democrática.

En este sentido hemos de destacar las atinadas palabras de Belenes7 al afirmar que España ganó
rápidamente un tiempo perdido, consolidando un Sistema Nacional de Salud que en la actualidad
resiste bien la comparación con otros países europeos que gozaron de más ventajas iniciales y
emprendieron grandes proyectos de reforma estratégica como pueden ser los acontecidos en los países
del norte de Europa, Inglaterra, los Países Bajos, etc.

LA GESTIÓN SANITARIA ACTUAL EN ESPAÑA

Durante mucho tiempo, las instituciones hospitalarias y los sistemas sanitarios en general, han
permanecido de espaldas a las innovaciones y al perfeccionamiento que se han ido produciendo en las
técnicas de gestión, y que empresas del resto de sectores han ido incorporando a su patrimonio
gerencial.

Este hecho se ha evidenciado de una manera más patente en el ámbito de la salud pública,
quizás debido a la existencia de enormes y rígidos aparatos burocráticos que han relentizado la
modernización del sector respecto a su gestión.

5
 No obstante hemos de reconocer que la gestión sanitaria en España se perfeccionó de manera
notable en los primeros años de la última década del siglo pasado, pasando, desde entonces, a caer
progresivamente en un cierto estancamiento que aún permanece en la actualidad.

Pero como de manifiesto Belenes7 para entender el por qué de la situación en la que se
encuentra la gestión sanitaria, hay que destacar que ésta, en las tres últimas décadas, ha estado muy
condicionada por:

 Una administración pública obsoleta, burocrática y apenas democrática.

 Unos escasos recursos humanos suficientemente cualificados.
 Una situación crónica de subfinanciación, estando el porcentaje del gasto sanitario sobre el
PIB muy lejos de la media europea.

En cualquier caso, una vez superados los propósitos básicos del actual sistema sanitario
español, desarrollado por la Ley General de Sanidad, es decir, la universalización del derecho a la
asistencia sanitaria, la equidad en su cobertura y su carácter público, ha llegado el momento de prestar
esa asistencia sanitaria en condiciones de máxima eficiencia, entendida ésta como la utilización óptima
de los recursos disponibles.

En este contexto, los centros sanitarios deben ser obligados a pasar del enfoque tradicional de
gestión en el que primaba el cumplimiento de la legalidad, a otro, en el que sin perder ese
cumplimiento, se dirijan los principales esfuerzos hacia la consecución de la eficiencia en el empleo de
los recursos puestos a su disposición.

En este sentido se aprecian una serie de rasgos en la gestión sanitaria actual que deben
destacarse, como son los referidos a:

 Modernidad en la gestión, equiparable a la del resto de los países de nuestro entorno, de tal
manera que se puede decir que los servicios sanitarios, tanto públicos como privados, se
encuentran relativamente bien gestionados, tanto por la utilización de suficientes
instrumentos y técnicas de gestión, como por la innovación organizativa y la amplia
disponibilidad de directivos y cuadros intermedios que están consiguiendo impulsar una
gestión moderna en un escenario de administración pública muy rígida y obsoleta.
 La gestión sanitaria española, especialmente la pública, ha apostado por una reforma lenta
pero progresiva, tratando de evitar introducir grandes cambios o reformas de gran calado (si
exceptuamos el Informe Abril), que ha permitido una mejora paulatina en la gestión.

No obstante, estas manifestaciones, en nuestra opinión, la gestión sanitaria en la actualidad está

siendo en gran medida cuestionada, dado que el ingente gasto sanitario no está suficientemente
racionalizado y además cada vez aumenta más la exigencia, por parte de los usuarios, de recibir un
servicio de mayor calidad.

PERSPECTIVAS DE LA GESTIÓN SANITARIA EN ESPAÑA

Presentada la situación en la que se encuentra la gestión sanitaria en España, creemos que las
líneas maestras que deben presidir su desarrollo en el futuro próximo han de acomodarse a las
siguientes pautas de actuación:

 Exigir gestores y políticos sanitarios, ya sea en el sector público o en el privado, más

ambiciosos y preparados, capaces de asumir un liderazgo transformador. Hace algunos
años un buen tratadista, como Morrison8, afirmaba que no puede haber calidad en el servicio
ni mejora en la gestión si la política sanitaria no es de calidad. A este respecto a veces se
olvida que los gestores no pueden sustituir totalmente a los políticos. Una sociedad y una
6
 medicina más complejas requieren políticos de alto nivel que detengan el actual
estancamiento intelectual habido en el del sistema sanitario, capaces de dar respuestas a los
retos de la medicina moderna inmersa en un contexto presidido por unos ciudadanos cada
vez más informados, participativos y exigentes.

 Profundizando en el punto anterior, se hace necesario promover la carrera profesional de

gestores sanitarios, que desarrollen nuevos perfiles y habilidades acomodadas a los tiempos
actuales. Gestores, en definitiva menos preocupados por los resultados a corto plazo y más
comprometidos por las mejoras estructurales, por los recursos humanos y por los pacientes.

 Establecer alianzas estratégicas entre los centros sanitarios, a fin de compartir las ventajas
competitivas diferenciadoras que cada uno pueda poseer.

 Destacar la importancia que para los gestores debe ostentar la microgestión sanitaria. La
nueva gestión sanitaria pasa necesariamente de ser de un modelo autoritario y centralista a
otro en los que los centros gozan de una mayor autonomía en el que la gestión
multidisciplinar, integrada por clínicos y gestores, prime sobre cualquier otra consideración.

 Incorporar nuevos modelos de gestión de los centros sanitarios. Después de más de veinte
años de descentralización de la sanidad pública a favor de las Comunidades Autónomas, son
pocas las que vienen aplicando auténticos sistemas de gestión y cálculo de costes, modernos
y eficaces, a fin de eliminar la mayoría de los existentes en la actualidad, presididos por la
burocracia e incapaces de dar respuesta a las exigencias informativas que en la actualidad se
le deben demandar para tomar las decisiones adecuadas.

Para concluir este artículo, queremos recalcar que de todas formas, y cualquiera que sea el
entorno económico y político del sistema de salud, las presiones externas de los altos costes
(farmacéuticos, tecnológicos y de sobreutilización de servicios), de la ineficiencia, y de la
insatisfacción de la ciudadanía con la calidad de los servicios, por citar algunos casos, hará que tarde o
temprano los sectores sanitarios, especialmente los públicos, demuestren con hechos tangibles que
pueden lograr niveles de eficiencia y calidad, igual o incluso superiores en algunas áreas, al sector
privado, no solamente como respuesta adaptativa a condiciones cada vez más desfavorables, sino
como simple compromiso de equidad y justicia social.

Consecuentemente, está claro que el nuevo marco de la sanidad española requiere nuevas reglas
de juego que vinculen a todos sus actores y que, entre otras cosas, permitan mantener y mejorar la
calidad de la gestión global del sistema. El escenario futuro es enormemente incierto y complejo:
sabemos bien de dónde venimos, pero necesitamos conocer mejor el futuro, y éste debe prepararse y
gestionarse positivamente. Algunas iniciativas, a modo de puntos de partida, no requieren grandes
transformaciones legales y pueden marcar una tendencia o un camino, como puede ser por ejemplo en
la sanidad pública, y no parece complejo, crear consejos de administración e iniciar la transformación
del modelo de gestión con las máximas garantías de mantenimiento del estatuto de servicio público en
algún gran centro hospitalario, e ir evaluando resultados.

Se necesita, en definitiva, que el sector sanitario público, demuestre que puede alcanzar niveles
de calidad y eficiencia similares al privado, siendo éste un ineludible compromiso de equidad y justicia
social en el que se consigan importantes ahorros de costes a la vez que se eleva la satisfacción
ciudadana por la calidad de los servicios recibidos. Y dado que el escenario futuro es en gran medida
incierto y complejo, como acabamos de mencionar, se requieren nuevas reglas de juego que vinculen a
todos los actores implicados en la gestión global del sistema, y en la gestión diaria de los centros.

7
BIBLIOGRAFÍA

1. HONORE, B. (1992): L'hopital et son projet d'intreprise. Toulouse. Ed. Privat. 205 p.
2. PORRAS, P. (1978): Algunos aspectos económicos de la evolución del concepto de hospital. En
Temas de Administración Hospitalaria. Subsecretaría de la Salud, Escuela de Gerencia
Hospitalaria. Madrid. Edita Ministerio de Sanidad y Seguridad Social. 336 p.
3. INSTITUTO NACIONAL DE GESTION SANITARIA: Orígenes del Sistema Nacional de Salud.
(Acceso el 12 de septiembre de 2009). Disponible en:
http://www.ingesa.msc.es/organizacion/origenes/home.htm.
4. FALGUERAS MARTÍNEZ-ALARCÓN, J. (2002): La contabilidad de gestión en los centros
sanitarios. Barcelona. Departament d`economi i empresa. Universitat Pompeu Fabra. 480 p.
5. GONZÁLEZ SÁNCHEZ, B. (2005): Evaluación de los sistemas de contabilidad de costes en el
sector hospitalario público gallego. Ourense. Universidad de Vigo. 353 p.
6. FRENDE VEGA, M.A.; MARTÍN ALCÁZAR, F.; MARTÍNEZ FIERRO, S. (1999): La reforma
del sector sanitario español: Una oportunidad para la cooperación empresarial. XIII Congreso
Nacional y IX Congreso Hispano-Francés de la Asociación Europea de Dirección y Economía de la
Empresa. Logroño, Junio.
7. BELENES, R. (2003): Un balance personal de 25 años de gestión moderna en el Sistema Ncional
de Salud”. Gaceta Sanitaria; 17: 150-6.
8. MORRISON, I. (2000): Health care in the new millennium. Vision, values and leadership. San
Francisco. Jossey-Bass publishers. 371 p.

8
 TEMA 5

DESIGUALDAD SOCIAL Y ENFERMEDAD

5.1. Determinantes sociales de la salud.

5.2. Inequidades sanitarias entre regiones del planeta.

5.3. Clase social y enfermedad.

5.4. Desigualdades de género en salud.

5.1. Determinantes sociales de la salud

• En el estado de salud intervienen una multiplicidad de factores. Modelo Lalonde

(pionero).
• Posteriores informes detallan una amplia variedad de factores y evidencian que
no actúan aislados, sino que son las complejas relaciones entre ellos las que
repercuten hondamente en la salud.
• Factores determinantes: 1) dotación genética; 2) entorno físico; 3) los ingresos
económicos y la posición social; 4) condiciones de la vivienda/lugar de trabajo;
5) estabilidad y cohesión social, seguridad, reconocimiento a la diversidad; 6)
aptitudes de adaptación; 7) estilo de vida; 8) apoyo social; 9) género; 10) sistema
sanitario.
• Los modelos actuales de determinantes de salud muestran la relevancia de los
determinantes sociales y la necesidad de actuar sobre ellos para mejorar la salud
de la población.
• La OMS reconoce este principio mediante la creación en 2005 de la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la Salud. Objetivo: identificar las causas sociales
de las inequidades en salud y plantear medidas para combatirlas. Define los
determinantes sociales como las condiciones en las que las personas viven y
trabajan.

5.1. Determinantes sociales de la salud ¿Desigualdad = Diferencia?

• DIMENSIONES PARA ANALIZAR LAS DESIGUALDADES:

• INDIVIDUAL: ESTILO DE VIDA (+biológico)
• GRUPAL: CONDICIONES DE VIDA
• SOCIAL: MODO DE VIDA
5.2. Inequidades sanitarias entre regiones del planeta

CONCLUSIONES DE LOS ESTUDIOS

• El principal factor de riesgo para la salud es la pobreza

• Distribución cartografiable de las causas de muerte
• Las mejoras en la salud dependen fundamentalmente de las mejoras en las
condiciones económicas y sociales
• Los países más igualitarios son los que registran mejores indicadores de salud
• Datos empíricos

5.3. Clase social y enfermedad

• La INTERDEPENDENCIA entre clase social y enfermedad: la clase social como

determinante del nivel de salud
• ESTUDIOS socio-históricos (datos) e inicio de las TEORÍAS sobre desigualdades
en salud
• Años 60/70: las expectativas del desarrollo económico y de los Estados de
Bienestar
• Las conclusiones de los ESTUDIOS RECIENTES:
o PERSISTENCIA ( e incluso aumento) de las desigualdades
Posibles EXPLICACIONES: factores conductuales y factores materiales
Diferencias en la EXPOSICIÓN DIFERENCIAL A FACTORES DE
RIESGO: alimentación, vivienda, trabajo, medio ambiente, hábitos de
salud
o Diferencias en el ESTADO DE SALUD Y USO DE LOS S.
SANITARIOS: autopercepción, acceso a los servicios sanitarios y
atención sanitaria, riesgo de enfermar, mortalidad (gradiente social
directo)
• Impacto de las desigualdades de clase en la salud. INFORMES DE LA OMS
5.4. Desigualdades de género

● Los sesgos androcéntricos en la ciencia y práctica médica

- El techo de cristal:

Las mujeres son mayoría en las facultades de Ciencias de la Salud y en las profesiones
sanitarias. Sin embargo, el techo de cristal es especialmente llamativo en sanidad. Las
mujeres están sub-representadas en la actividad académico-científica y en los órganos de
dirección-gestión del sistema sanitario.

A la tan nombrada feminización de la medicina habría que añadirle un importante matiz:

discriminación en la medicina.

- Investigación científica:

• ensayos clínicos sólo en hombres

• factores de riesgo de hombres se extrapolan a toda la población
• desinterés por enfermedades crónicas con más prevalencia femenina
• obstetroginecologización de la salud de las mujeres
• ausencia de las mujeres en estudios sobre adicciones

- Práctica Médica:

• aplicación a toda la población de actuaciones/protocolos diseñados para hombres

• bajo umbral para diagnosticar depresión femenina y la consiguiente prescripción
• estereotipo de mujer “quejica”
• asistencia diferente ante problemas coronarios
• chequeos preventivos

● Desigualdades en la salud

• MORTALIDAD Y MORBILIDAD
o Esperanza de vida
o Tasa de Mortalidad Infantil
o Morbilidad hospitalaria
• ESTADO DE SALUD
• ESTILOS DE VIDA
o Consumo de tabaco
o Consumo de alcohol
o Práctica de ejercicio físico
• SALUD MENTAL
 Revista Internacional de Sociología (RIS)
Procesos de exclusión social en un contexto de incertidumbre
Vol. 72, extra 1, 71-91, junio 2014
ISSN: 0034-9712; eISSN: 1988-429X
DOI:10.3989/ris.2013.02.16

LA SALUD Y SUS DETERMINANTES SOCIALES

Desigualdades y exclusión en la sociedad del siglo XXI

THE SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH

Inequalities and exclusion in XXIst century societies

Pedro A. Palomino Moral pamoral@ujaen.es

Universidad de Jaén. España.
María Luisa Grande Gascón mlgrande@ujaen.es
Universidad de Jaén. España.
Manuel Linares Abad mlinares@ujaen.es
Universidad de Jaén. España.

Resumen
El concepto de salud ha experimentado un proceso de revisión constante. Desde mediados del siglo XX se ha
producido un desplazamiento desde la búsqueda de las causas de la enfermedad centradas en el individuo a
la aparición de los determinantes sociales, los principales moduladores del fenómeno salud y la enfermedad.
Hoy sabemos que la salud y la calidad de vida son un resultado social directamente relacionado con las
condiciones generales de la vida de las personas y con la forma de vivir; en este sentido se han hecho nota-
bles esfuerzos en las últimas décadas para comprender cómo interactúan los determinantes sociales y se
producen los resultados en salud. Analizamos las aportaciones que han conseguido poner de manifiesto los
principales factores generadores de las desigualdades sociales incluyendo un análisis de las desigualdades
en salud de las mujeres, la vulnerabilidad y el riesgo de exclusión.
Palabras clave
Desigualdades en salud; Determinantes sociales de la salud; Exclusión social; Promoción de la salud; Salud.

Abstract
The health concept has undergone a process of constant revision. From the mid-twentieth century it has taken
place a shift from the search for the causes of the disease focused on the individual to the emergence of health
social determinants that are the main modulators of the health and disease processes. Today we know that
health and quality of life are a social result directly related to the conditions of people´s life and way of life. In
this sense it has been made ​​significant efforts to understand how they interact with the social determinants
and how health outcomes occur. We analyzed the contributions that have succeeded in highlighting the main
factors of social inequalities including an analysis of inequalities in women’s health, vulnerability and risk of
exclusion.
Keywords
Health; Health promotion; Inequality of Health; Social determinants; Social exclusion.
80 • PEDRO A. PALOMINO, M. LUISA GRANDE y MANUEL LINARES

El modelo de Solar e Irvin (2007) estructura los factores intervinientes en el proceso de

la desigualdad en tres categorías: 1) El contexto socioeconómico y político: la estruc-
tura social, la distribución de poder y recursos (gobierno, políticas sociales, derechos,
mercado laboral, valores sociales) 2) La estructura social que incluye los distintos ejes
de desigualdad que determinan las jerarquías de poder en la sociedad, la clase social,
el sexo, la edad, la etnia y el territorio. 3) Los determinantes intermedios: la estructura
social determina las desigualdades en los recursos materiales que a su vez influyen en
procesos psicosociales y conductas, directamente relacionadas con consecuencias en
salud. De esta manera, el modelo explica que la estratificación de los grupos sociales
(ingresos, educación, ocupación, género y otros factores) conlleva la creación de inequi-
dades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificación
socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en
salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para
la salud, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a ser-
vicios básicos. Es decir, la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre
su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones
materiales, tales como la calidad de vivienda, las circunstancias psicosociales, inclu-
yendo el estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal.
Este modelo incorpora al sistema de salud como un determinante social más; porque,
por una parte, el deterioro o mejora del estado de salud tienen un efecto de retroalimen-
tación respecto a la posición socioeconómica, y por otra, el sector salud tiene un rol
importante en promover y coordinar políticas de acción sobre determinantes sociales. A
estos modelos hay que añadir otros modelos explicativos de las desigualdades en salud,
algunos centrados en factores como el género.

Desigualdades de género en salud. La salud de las mujeres

En los últimos años se han producido cambios importantes en el paradigma predomi-
nante en las Ciencias de la Salud que han tenido una influencia decisiva en la incorpora-
ción del enfoque de género en el ámbito de la salud que pone de manifiesto la brecha y
desigualdad existente entre hombres y mujeres. En este sentido hay que destacar que los
determinantes más importantes que afectan a la salud de las mujeres son precisamente
determinantes psicosociales y socioeconómicos. Las desigualdades de género están
presentes en todas las sociedades; no hay ningún país en el que las mujeres no
sufran algún tipo de discriminación, si bien varía en la forma de manifestarse dichas
desigualdades. Tradicionalmente a las mujeres se les ha considerado el “sexo débil”
aludiendo con este apelativo a una mayor vulnerabilidad biológica que posteriormente
ha sido rebatida con datos estadísticos. En este sentido hay que destacar cómo, por
ejemplo, las mujeres tienen una mayor esperanza de vida y, a pesar de que nacen más
niños que niñas, éstas sobreviven más que los niños. Esto se traduce en que en la
mayor parte de las zonas geográficas del mundo hay 106 mujeres por cada 100 hom-

RIS, VOL.72. EXTRA 1, 71-91, junio 2014. ISSN: 0034-9712. doi: 10.3989/ris.2013.02.16
 LA SALUD Y SUS DETERMINANTES SOCIALES • 81

bres. Sin embargo se da la paradoja de que aunque las mujeres viven más, su estado
de salud es peor y presentan una mayor morbilidad que los hombres (Sánchez 2003);
en general las mujeres presentan una prevalencia más alta de enfermedades crónicas y
tienen una percepción más negativa de su nivel de salud (Borrel 2004).
A pesar de los importantes avances conseguidos, las mujeres no disfrutan de una
igualdad real que les permita tener las mismas oportunidades que los hombres en todos
los ámbitos de la vida. Tal y como señala el Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) el nivel de salud es un exponente de las desigualdad entre hombres
y mujeres de la misma manera que lo es del nivel de desarrollo de un país. Así mismo
señala que las desigualdades de género es uno de los obstáculos más importantes
para que las mujeres puedan disfrutar en las mismas condiciones que los hombres del
derecho a la salud (PNUD 1998). Son los determinantes sociales los que explican las
diferencias en la forma de enfermar y morir que existen entre hombres y mujeres, dife-
rencias que a su vez se han utilizado como excusa para justificar la discriminación de
las mujeres.
Este enfoque entronca con muchos de los trabajos realizados por Navarro et al.
(2007) que defiende que el nivel de salud de la población mejorará en la misma medida
en que lo hagan las desigualdades sociales. El análisis de género en salud permite
identificar de qué manera los roles sociales, que son atribuidos a hombres y mujeres,
y el papel que éstas desempeñan en la sociedad influyen en los procesos de salud y
enfermedad de las mujeres. Roles construidos culturalmente, y atribuidos de manera
diferenciada a ambos sexos, que sustentan las relaciones de poder en los sistemas
patriarcales. Las diferencias y desigualdades sociales se ponen de manifiesto en las
diferentes actividades que realizan hombres y mujeres, que son valoradas de manera
desigual y que tienen su expresión en el desigual acceso y control de los recursos; en
la capacidad para tomar decisiones que les afectan a ellas mismas, a la familia y a la
comunidad (San Miguel 2008).
La teoría feminista ha aportado además un marco de análisis que ha permitido
visibilizar los determinantes que afectan a la salud de las mujeres y que habían sido
ignorados por las teorías predominantes. Como señala Velasco desde la epistemología
feminista, “se contempla la salud-enfermedad como un proceso biológico, pero también
como expresión de los conflictos por la posición social debida a ser mujer u hombre,
los roles de cada sexo y la identidad sexual” y han elaborado “métodos que posibilitan
romper las relaciones de subordinación y restablecer la actividad, autonomía (empode-
ramiento) y socialización” (Velasco 2009).
Las diferentes teorías feministas han realizado contribuciones a los diferentes con-
ceptos de salud que han ido sucediéndose en el tiempo. Una de las principales ha sido
la aparición en los años 60 de los Estudios de las Mujeres en la universidad como líneas
de estudios e investigación. Posteriormente en los años 80 el género como categoría de
análisis es utilizado para poner de manifiesto la influencia de los factores sociales en la
salud de los hombres y mujeres. No son sólo las diferencias biológicas lo que explica las
desigualdades en la salud de ambos sexos sino que son los factores sociales, culturales,

RIS, VOL.72. EXTRA 1, 71-91, junio 2014. ISSN: 0034-9712. doi: 10.3989/ris.2013.02.16
82 • PEDRO A. PALOMINO, M. LUISA GRANDE y MANUEL LINARES

políticos, económicos y laborales los que tienen una influencia decisiva en la diferente
forma de percibir la salud, de enfermar y de morir de hombres y mujeres (Velasco 2009).
Las principales aportaciones feministas en torno a los conceptos de salud y enfermedad
han influido en los diferentes modelos de atención sanitaria que han tenido vigencia en
diferentes momentos históricos. En este sentido, Velasco señala tres principales líneas
que abordan la incorporación del enfoque de género en la salud: salud de las mujeres,
desigualdades de género en salud y análisis de género como determinante de salud.
Cada una de estas líneas está relacionada con determinadas teorías de salud y con dife-
rentes corrientes feministas. El concepto de salud del que parten influye en los objetivos,
los principales temas abordados y en la propuesta que realizan del modelo de atención
a la salud de las mujeres.
La primera línea de salud de las mujeres, que se inició en los años 70, hace hin-
capié en la superación de las desventajas biológicas que suponen algunas funciones
reproductivas de las mujeres. Temas como la anticoncepción, el aborto, la materni-
dad, el embarazo, el parto son recurrentes en este movimiento. La consecución de
la liberación y emancipación de las mujeres y la liberación sexual son algunos de
los objetivos más conocidos y emblemáticos reivindicados por los movimientos femi-
nistas de mediados del siglo pasado. La línea de desigualdades de género en salud
se centra en la influencia del contexto social en la salud de las mujeres comparando
los diferentes problemas de salud de hombres y mujeres. Se empieza a incorporar el
concepto de género en contraposición al sexo, siendo uno de sus principales resul-
tados el inicio de la desagregación de los datos por sexo. Se parte de la premisa de
que son las desigualdades sociales y económicas las que explicarían las diferencias
en la morbimortalidad diferencial que presentan hombres y mujeres. En este sentido
sitúan los factores socioeconómicos en el eje principal, y los múltiples roles que des-
empeñan las mujeres, en el centro del debate. Otro aspecto importante que se aborda
son los sesgos de género en la atención sanitaria, desde el planteamiento de que la
salud de las mujeres y los hombres son similares —cuando no es así—, o desde el
establecimiento de diferencias —que son inexistentes— ,y que se acompañan de un
trato discriminatorio y un diferente esfuerzo terapéutico en la atención que reciben
las mujeres en los servicios sanitarios, discriminación que se extiende también a la
investigación en salud (Ruíz 2001) (Ruíz et al. 2004). Este sesgo tiene un exponente
grave en la medicalización de algunos de los procesos fisiológicos de las mujeres,
como por ejemplo el parto y la menopausia. El análisis de determinantes de género
en salud incorpora como eje central el género como categoría de análisis en el pro-
ceso de salud y enfermedad de hombres y mujeres, destacando la influencia de los
factores psicosociales de género en este proceso. Como indica Velasco (2009:135)
“no hay género femenino o masculino, sino modelos de género: tradicional, de tran-
sición, contemporáneo, igualitario y otros posibles (…)”. Cada uno de estos modelos
se acompaña de una serie de representaciones e ideales sociales sobre los roles de
hombres y mujeres en la sociedad que configuran la identidad masculina y femenina y
que son interiorizados por hombres y mujeres.

RIS, VOL.72. EXTRA 1, 71-91, junio 2014. ISSN: 0034-9712. doi: 10.3989/ris.2013.02.16
 LA SALUD Y SUS DETERMINANTES SOCIALES • 83

Además de estos determinantes psicosociales hay que destacar la incidencia que

los determinantes socioeconómicos y productivos tienen en la salud de las mujeres.
El Informe Salud y Género (Ministerio de Sanidad y Consumo 2006), dedicado a las
edades centrales de la vida de las mujeres, recoge cuál es la situación en este sentido.
Los factores explicativos del impacto diferencial de la salud de las mujeres están relacio-
nados con la doble y a veces la triple jornada de trabajo que soportan las mujeres como
consecuencia de su incorporación al mercado de trabajo, la asunción del rol reproductor
—que sigue desempeñando casi en exclusividad—, y en el que se incluyen los cuidados
familiares (García Calvente 2004). Las medidas de conciliación y corresponsabilidad de
la vida laboral y familiar —de las que sólo han hecho uso casi en exclusividad las muje-
res—, no han tenido una gran repercusión y en ocasiones han sido negativas para la
salud de las mismas, además de que han afectado de manera negativa a su vida laboral
(Artázcoz et al. 2001, 2004).
Por otra parte, los fenómenos relacionados con la exclusión social, que tienen un
impacto directo sobre los niveles de salud de la población, afectan en mayor medida a
las mujeres que a los hombres, tanto en los países ricos como en los países pobres.
Estos mayores niveles de pobreza y exclusión social suponen también una limitación en
el acceso a los servicios de salud, dándose la paradoja de que quienes más necesitan
los servicios de salud son los que menos acceso tienen a los mismos. Tal y como señala
Gómez (Gómez 2002:455), “la equidad de género en el ámbito de la salud debe enten-
derse, entonces, como la eliminación de aquellas disparidades innecesarias, evitables
e injustas entre mujeres y hombres que se asocian con desventajas sistemáticas en el
contexto socioeconómico”. Entendiendo además que la equidad incluye que hombres y
mujeres tengan similares niveles de salud y bienestar; que tengan un acceso equitativo
a los recursos sanitarios; y que hombres y mujeres tengan las mismas capacidades para
participar en la toma de decisiones y una similar distribución de responsabilidades y de
trabajo o, como lo denomina Gómez, “la participación para la producción de la salud”.
En definitiva la salud de las mujeres además de un componente biológico está
condicionada por determinantes psicosociales, y por determinantes socioeconómicos
y productivos, siendo además el género un determinante transversal de otros deter-
minantes como son la edad, clase social y etnia que pueden introducir más factores
de desigualdad e inequidad que agravan la situación de las mujeres (Esteban 2001)
(Borrell et al. 2004).

Hechos probados y evidencia en materia de desigualdades en salud

Respecto de la cuestión de la medición del fenómeno desigualdad en salud, la literatura

presenta varios enfoques: los gradientes de desventaja de la salud y las brechas de
salud son las más comunes. El enfoque de salud pública de brechas o diferencias en
salud se centra en las diferencias entre los más desfavorecidos y todos los demás y el
enfoque del gradiente de salud se relaciona con las diferencias de salud entre todo el
espectro de la población, que reconoce un patrón sistemático de desigualdad en salud.

RIS, VOL.72. EXTRA 1, 71-91, junio 2014. ISSN: 0034-9712. doi: 10.3989/ris.2013.02.16

Mauricio Lima Barreto 1
1
Centro de Pesquisas
Gonçalo Moniz, Fundação
Oswaldo Cruz. R. Waldemar
Falcão 121, Candeal. 40296-
710 Salvador BA Brasil.
mauricio@ufba.br
DOI: 10.1590/1413-81232017227.02742017 2097
Desigualdades en Salud: una perspectiva global
ARTÍCULO
Resumen El propósito de este artículo es presen-
tar las desigualdades en salud como un problema
global que afecta a las poblaciones de los países
más pobres, pero también de los países más ricos,
y cuya persistencia se convierte en uno de los más
graves problemas en el campo de la salud y un
desafío para todos los que buscan soluciones. Se
diferencian dos componentes de las desigualdades
globales: entre grupos de una misma sociedad y
entre las naciones. El entendimiento de que gran
parte de estas desigualdades son injustas, por lo
tanto iniquidades, tiene relación principalmente
con las desigualdades entre los diferentes grupos
sociales en una sociedad. Las desigualdades en-
tre las diferentes sociedades y naciones, aunque
relevantes y, a menudo, de mayor magnitud, no
siempre se consideran injustas. Las soluciones
propuestas han sido muchas y varían de acuer-
do con la fundamentación teórica y las explica-
ciones adoptadas. A nivel mundial, la teoría más
bien elaborada ha sido en torno a la mejora de
los mecanismos globales de gobernanza. Aunque
atractivos y con evidencias favorables, son insufi-
cientes al no incorporar la comprensión de cómo
se produjo el proceso histórico de formación de las
naciones y cómo cada país se posiciona en los cir-
cuitos globales de producción.
Palabras clave Desigualdades en salud, Determi-
nantes sociales de la salud, Iniquidad social, Salud
global
2098
Barreto ML
Introducción
La sociedad humana, compuesta de más de siete
mil millones de personas que habitan el planeta,
tiene diferencias claras sobre una serie de aspec-
tos importantes. Espacialmente, está distribuida
en continentes y naciones con diferentes carac-
terísticas demográficas y geográficas. Se observan
diferencias en los niveles de desarrollo y riqueza,
así como diferencias fenotípicas y culturales que
formarán una amplia gama de grupos étnicos.
Muchas de estas diferencias son el resultado de
procesos de adaptación, geográficos y climáticos,
otras de fenómenos eventuales y otras de proce-
sos complejos históricos, sociales, económicos
y culturales. Algunas de ellas, que podrían ser
simples diferencias (por ejemplo, hombres y mu-
jeres), se transforman en desigualdades y, muy
a menudo, en inequidades, en la medida en que
definen relaciones esencialmente de poder y de
acceso y posesión de bienes, servicios y riqueza,
fruto del trabajo colectivo y acumulado durante
generaciones1,2.
Estas desigualdades a menudo se transfieren
al campo de la salud, tornándose visible sea en las
desiguales condiciones de salud de los diferentes
grupos, sea en los niveles de riesgo para la salud a
que estos grupos están expuestos, sea en el acceso
diferenciado a los recursos disponibles en el sis-
tema de salud. No sorprende que la mayor parte
de las desigualdades observadas en la salud está
directamente relacionada con las desigualdades
observadas en otros planos de la vida social3-5. Las
desigualdades en salud generan oportunidades
desiguales de disfrutar de los avances científicos
y tecnológicos en esta área, así como diferentes
posibilidades de exposición a los factores que de-
terminan la salud y la enfermedad y, finalmente,
las diferentes posibilidades de ponerse enfermo y
morir. Al igual que las desigualdades sociales, las
desigualdades en salud han persistido en todos
los países, independientemente del nivel alcanza-
do de desarrollo3,4.
En el contexto internacional actual, con los
estados nacionales involucrados en el proceso
de globalización de la economía, las discusiones
sobre las desigualdades distinguen la desigualdad
dentro de una nación y las desigualdades entre
las naciones. Las desigualdades entre los países
están relacionadas con las diferencias en el desa-
rrollo económico y social alcanzado por los dis-
tintos países, generadas por la posición que estos
países vienen ocupando en las diferentes etapas
de la historia en el sistema de producción global.
Son reflejos de la historia y del entorno económi-
co y político internacional en la partición de cada
país, en los recursos globales y en las posibilida-
des de desarrollo6.
Las desigualdades dentro de un país están en
la distribución de la riqueza acumulada dentro de
una sociedad y, en particular, en cómo se organiza
y en las relaciones sociales y de poder establecidas
entre sus diversos estratos. Se define por la histo-
ria y los modelos políticos adoptados y por cómo
el Estado ha redistribuido la riqueza nacional a
través de sistemas fiscales y transferencias adopta-
dos, lo que permitió generar una distancia mayor
o menor en la distribución entre los diferentes
grupos sociales. Los elementos culturales también
son importantes para amplificar y consolidar al-
gunas de las desigualdades existentes7.
Más recientemente, se creó el concepto de
desigualdad global (global inequality), que en-
vuelve los efectos conjuntos de estos dos tipos de
desigualdades8. La desigualdad global es el resul-
tado de las desigualdades entre y dentro de los
países y, por lo tanto, se define por la interacción
de los determinantes de cada una de ellas. La dis-
ponibilidad de datos internacionales ha permiti-
do realizar estudios empíricos sobre el tema de
la desigualdad global. Por ejemplo, el coeficiente
de Gini, una de las medidas más frecuentemente
utilizadas para medir la desigualdad social en un
país, cuando se calcula globalmente alcanza ni-
veles aún más altos que los de los países con los
niveles más altos. Recientemente, el coeficiente
de Gini de los países con los niveles más altos de
desigualdad está cerca de 0,60 (1 = desigualdad
máxima y 0 = igualdad total), mientras que el co-
eficiente de Gini global se aproxima a 0,70. El co-
eficiente de Gini global captura los extremos de
los estratos más pobres de los países más pobres
y los estratos más ricos de los países ricos, lo que
se traduce en un mayor nivel de desigualdad que
cuando se mide en cada país por separado.
El objetivo de este artículo es presentar a las
desigualdades en salud como un problema glo-
bal que afecta a las personas en los países pobres,
pero también en los países ricos, lugares donde
su persistencia demuestra las raíces históricas y
estructurales de este problema. Aunque relacio-
nado, el tema difiere de la discusión sobre la po-
breza y la salud. Sin duda es uno de los problemas
más importantes en el campo de la salud de las
poblaciones y un reto para todos los que buscan
soluciones.

Determinantes de las Condiciones de Salud
Para muchos, la salud para es un tema restric-
to a factores biológicos; para otros es un fenóme-
no complejo y con múltiples determinaciones,
que tiene sus bases en la forma en que vivimos
y nos organizamos. Estas dos vertientes explica-
tivas, durante mucho tiempo, han construido ar-
gumentos y competido para proporcionar expli-
caciones plausibles sobre las condiciones de salud
de las poblaciones humanas9-11. La relevancia de
este debate es lo que va a definir la forma como
las sociedades se organizan para resolver sus pro-
blemas de salud.
El primer argumento está basado en el desa-
rrollo de las ciencias biomédicas y en sus expli-
caciones de los mecanismos de las enfermedades
y las alternativas para su corrección. Trabaja en
la búsqueda de la comprensión detallada de la
biología humana, en la expectativa de que de esta
exploración nazcan las explicaciones necesarias
para la comprensión de los trastornos de la salud
humana y sus correcciones. Ella fundamenta las
tecnologías de prevención, diagnóstico, curación
y rehabilitación disponibles o en desarrollo, base
de lo que hoy entendemos como un sistema de
salud “moderno”. Este sistema tiene su desarrollo
acelerado por los avances en la biomedicina y las
tecnologías resultantes, principalmente desde la
segunda mitad del siglo XX.
En cuanto a la segunda explicación, cuyo ar-
gumento precede al desarrollo de la biomedicina,
hay evidencias acumuladas de que los cambios en
el contexto económico, social, político, ambien-
tal, cultural o de comportamiento afectan el es-
tado de salud de los individuos y de las poblacio-
nes11-13. Las concepciones de determinación social
de la salud y las enfermedades han madurado du-
rante el siglo XIX, expresadas en obras de impor-
tantes pensadores, ubicados principalmente en
Europa. Estos pioneros establecieron la idea de
que las condiciones de salud de la población es-
tán directamente relacionadas con el contexto en
el que viven y la posición de los individuos en la
pirámide social. Se destacan los estudios de Louis
René Villermé14 en Francia, Edwin Chadwick15 en
Inglaterra y Rudolf Virchow16 en Alemania, que,
en su conjunto, aportan contribuciones semina-
les en el tema de la determinación social.
Como vivimos en un momento en que las
dos explicaciones coexisten y en que las ciencias
biomédicas y los servicios de salud crecen y se
fortalecen, es evidente que estas explicaciones
compiten unas con las otras. Los servicios de
salud, como se organizan hoy, juegan un papel
2099
Ciência & Saúde Coletiva, 22(7):2097-2108, 2017
importante en la curación y rehabilitación de
muchos procesos patológicos que los individuos
sufren. Además, hay las acciones preventivas me-
diante, por ejemplo, el uso de vacunas y métodos
de screening (cribado) para el diagnóstico precoz
y la reducción de los daños de procesos patológi-
cos ya instalados. Sin embargo, hay pocos recur-
sos para actuar sobre los determinantes sociales
y ambientales que están en el origen de muchos
de los problemas de salud que afectan a los indi-
viduos y las poblaciones. Con pocas excepciones
(en especial, las enfermedades prevenibles por
vacunación), tiene limitada acción sobre la inci-
dencia de los eventos de salud.
Esta disputa ha alimentado un largo debate
sobre la importancia de cada una de estas expli-
caciones en las condiciones de salud de las pobla-
ciones humanas. La formulación más elaborada
de esta disputa fue hecha por Thomas McKeown
que, de 1950 a 1980, escribió un importante y
sólido trabajo científico que centralmente decía
que las tecnologías médicas y el sistema de salud
tenían un papel secundario en los importantes
y positivos cambios en las condiciones de salud
de la población inglesa durante finales del siglo
XIX hasta la segunda mitad del siglo XX17,18. Es-
tos cambios se explicarían por la mejora del nivel
de vida general, en la opinión de McKeown, es-
pecialmente la dieta y el estado nutricional, re-
sultado de mejores condiciones económicas. En
este período, hubo grandes cambios en diversos
ámbitos de la vida de estas sociedades, especial-
mente en los campos económico, social, cultural
y ambiental, que son los principales factores res-
ponsables de las mejoras significativas en la sa-
lud de las poblaciones Al igual que Inglaterra, las
condiciones de salud en muchos de los países hoy
desarrollados también tuvieron su mayor punto
de inflexión, para mejor, en el ínterin. Durante
gran parte de este período la mayoría de los re-
cursos preventivos, diagnósticos o terapéuticos
para enfermedades y problemas de salud existen-
tes hoy en día no estaba disponible, ya que estas
tecnologías sólo se conciben a partir de la déca-
da de 1930 y su producción al uso masivo en los
sistemas de salud tendrán su uso iniciado en la
década de 194019. Esta cronología es central en la
tesis de McKeown – los enormes cambios en las
condiciones de salud que se observan en las últi-
mas décadas del siglo XIX y primeras décadas del
siglo XX dependerán mínimamente de las tecno-
logías biomédicas.
Mientras que algunos de los argumentos pre-
sentados por McKeown no han sido plenamente
confirmados, en particular su énfasis en el papel
2100
Barreto ML
de la dieta y la nutrición, su tesis sobre el papel
secundario de las acciones del sistema tuvo am-
plia repercusión10,20. Mientras en las últimas dé-
cadas las tecnologías de salud han tenido un de-
sarrollo intenso, algunas con alta eficacia, los ar-
gumentos sobre la importancia de las tecnologías
y del sistema de salud como transformador de las
condiciones de salud de la población no se han
demostrado empíricamente. Después de la intro-
ducción masiva de las tecnologías biomédicas y
la expansión de los sistemas de salud, este tipo de
investigación se convirtió en objeto de confusión
interpretativa. Cuando los dos efectos (determi-
nantes sociales y tecnologías biomédicas) están
actuantes, hay claras dificultades metodológicas
para separar el efecto de cada uno de ellos.
Sin embargo, reforzando la teoría de la de-
terminación social, en este mismo conjunto de
países (desarrollados), a pesar de los avances en
los sistemas y niveles de salud, diferencias impor-
tantes persisten en el estado de salud cuando sus
poblaciones se estratifican por áreas geográficas,
grupos sociales o étnicos5. Además, los periodos
de crisis son a menudo acompañados por el em-
peoramiento de las condiciones de salud de las
poblaciones de estos países. Por ejemplo, even-
tos tales como la desintegración de la Unión So-
viética o la crisis financiera de 2008, que llevó a
muchos países de Europa a la recesión económica
y a implementar políticas de austeridad, fueron
seguidos por el deterioro de las condiciones de
salud de sus respectivas poblaciones21.
El estudio de las tendencias históricas de las
condiciones de salud de las poblaciones sigue
siendo una fuente importante de evidencias para
la determinación social de la salud y las enferme-
dades y los diferenciales de salud entre los países.
En esta línea, se destaca un programa de investi-
gación que se originó en las ciencias económicas
y demográficas, que ha mostrado una fuerte rela-
ción entre el desarrollo económico de los países
y la salud22. Aunque inicialmente se centró en los
factores económicos, esta línea de investigación
se ha modificado para incluir en el proceso de
entendimiento y desarrollo los efectos de los di-
ferentes factores y políticas sociales (educación,
salud pública etc.).
Determinantes sociales, las desigualdades
y la equidad
Como hemos visto, al menos desde el siglo
XIX, aumentan las evidencias de que las condi-
ciones de salud de una población están relacio-
nadas con las características del contexto social y
ambiental en el que ella vive. La pobreza, preca-
rias condiciones de habitación, entorno urbano
inadecuado, condiciones de trabajo poco saluda-
bles son factores que afectan negativamente a la
salud de una población. A finales del siglo XIX,
con la aparición de las ciencias biomédicas, estas
pasan a prevalecer en la explicación de los pro-
blemas de salud y enfermedad – los determinan-
tes sociales y ambientales se quedan en el plan
secundario. Sin embargo, las teorías biomédicas
nunca han podido explicar adecuadamente mu-
chos de los fenómenos existentes en el interior
de una población (por ejemplo, los más ricos
tienen mejores condiciones de salud que los más
pobres) o entre poblaciones de diferentes países
(por ejemplo, los países más ricos tienen mejores
condiciones de salud que los países más pobres).
Con pocas excepciones, la aparición de diver-
sas enfermedades y problemas de salud se agrava
entre los grupos sociales que viven en situaciones
socialmente desfavorables, es decir, entre los más
pobres, entre los grupos étnicos minoritarios o
grupos que sufren discriminación de algún tipo.
No sorprende que los países pobres siempre tie-
nen peores condiciones de salud en comparación
con los países ricos. Del mismo modo, en un país
cualquiera, sea rico o pobre, las regiones más po-
bres, las poblaciones de los estratos más pobres
o pertenecientes a grupos étnicos marginados de
manera consistente siempre tienen peores con-
diciones de salud. Otro conjunto de evidencias
proviene de la observación de que las políticas
que mejoran las condiciones económicas o re-
fuerzan la protección social, cuando se imple-
mentan en cualquiera de estos países, tienen un
impacto positivo en la salud.
Un hito reciente y muy importante para evi-
denciar la persistencia de las desigualdades en
salud en los países desarrollados fue el llamado
“Black Report” en el Reino Unido23. En 1977, una
comisión designada por el Ministro de Salud de
un gobierno laborista y liderada por Douglas
Black, entonces presidente del Colegio Real de
Médicos, fue la encargada de analizar la existen-
cia de desigualdades en salud, ya que el Servicio
Nacional de Salud (NHS) de aquel país, que fue
creado en la década de 1940, se basó en los princi-
pios de equidad y accesibilidad universal. Una de
las observaciones pertinentes de la comisión fue
que en el período transcurrido desde la creación
del NHS habían ocurrido mejoras importantes
en las condiciones de salud de la población bri-
tánica, independientemente de la clase social (de
hecho, la clase ocupacional). Pero lo más inespe-
rado fue que las diferencias en el estado de salud

entre las clases sociales habían persistido y, en al-
gunos casos, habían aumentado. Además, persis-
tían desigualdades en cuanto a la disponibilidad
y el uso de los servicios de salud. Estos resultados
fueron presentados en 1979, cuando el gobierno
británico era dirigido por el Partido Conserva-
dor, que no sólo resistió en publicar el informe
como, cuando lo hizo, explicitó en el prólogo que
no se comprometía con los resultados y las reco-
mendaciones. Sin embargo, este documento tuvo
un tremendo impacto en las discusiones pos-
teriores sobre las desigualdades en salud en los
países desarrollados. En la academia, reapareció
el interés de investigación sobre las desigualdades
en la salud y, en el campo de la política, hubo un
estímulo a las acciones de los gobiernos en torno
a esta dimensión de la desigualdad. El informe
explicitó importantes cuestiones morales experi-
mentadas por estas sociedades. Reveló un aspecto
cruel del capitalismo, incluso en la etapa avanza-
da alcanzada en estos países, cuando se esperaría
que estas sociedades fuesen razonablemente jus-
tas con sus ciudadanos.
En este punto es importante establecer las
diferencias entre las desigualdades e inequida-
des en la salud24,25. Las desigualdades se refieren
a las diferencias perceptibles y medibles, ya sea
en las condiciones de salud, ya sea en relación a
las diferencias en el acceso a la prevención, cu-
ración o rehabilitación de la salud (desigualda-
des en la atención de la salud). Las iniquidades
en salud, por el contrario, se refieren a las des-
igualdades consideradas injustas o derivadas de
alguna forma de injusticia. Refleja cómo la socie-
dad traduce las desigualdades existentes y las di-
ferencia como justas o injustas – esta traducción
varía entre las sociedades humanas. En muchas
sociedades, las enormes diferencias en el estado
de salud entre los individuos en la parte superior
o inferior de la pirámide social no son percibi-
das como injusticia. Esto puede suceder en los
países desarrollados, pobres o en desarrollo. Por
otra parte, en otras sociedades, diferencias relati-
vamente pequeñas en los niveles de salud se tra-
ducen en una fuerte percepción pública de ini-
quidades. Esto sucede, por ejemplo, en algunos
países escandinavos. Esto es importante porque
mientras que las desigualdades son objeto de dis-
cusión en el campo científico y varios métodos
han sido desarrollados para medirlas, facilitando
estudios comparativos de las desigualdades en sa-
lud dentro y entre las sociedades, las iniquidades,
al traducir la forma como las sociedades perciben
e interpretan estas desigualdades, son más difíci-
les de investigar de manera objetiva, aunque es
2101
Ciência & Saúde Coletiva, 22(7):2097-2108, 2017
extremadamente importante comprenderlas. En
el momento en que las desigualdades se convier-
ten en iniquidades surgen las condiciones para
formulaciones y acciones políticas concretas para
reducir las desigualdades existentes.
En décadas recientes, el crecimiento de la
perspectiva neoliberal y el individualismo han
reforzado la idea de que los acontecimientos a
nivel de la sociedad son responsabilidad de las
personas que los sufren, eliminando su carácter
de fenómeno social y colectivo. Esta visión del
mundo ha sido la base para que influyentes fuer-
zas políticas entiendan las desigualdades como
consecuencia de problemas individuales y las re-
nieguen como una expresión de la injusticia, por
lo tanto, sin la necesidad de políticas y acciones
de gobierno para minimizarlas.
El tema de las desigualdades sociales en la
salud ha crecido en el debate intelectual y aca-
démico en las últimas décadas en todo el mun-
do. La disponibilidad de datos de una variedad
de fuentes ha desvelado y trajo nuevas pruebas
sobre la magnitud de las desigualdades en salud
y, más que eso, demostró que, en muchos con-
textos, está creciendo. Unos pocos países (espe-
cialmente los europeos) han utilizado tales evi-
dencias para introducir en sus políticas de salud
acciones centradas en los determinantes sociales
y la reducción de las desigualdades en parte, pero
la gran mayoría no ha colocado este tema entre
sus prioridades políticas.
A nivel internacional, la importancia de los
determinantes sociales en salud pasa a tener más
destaque en el momento de la creación de la Co-
misión sobre Determinantes Sociales de la Salud
de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Esta comisión, de alto nivel, fue creada por el di-
rector general de la OMS en 2005 con la misión
de organizar las pruebas sobre las acciones ne-
cesarias para promover la equidad en la salud, a
nivel mundial. En el informe final, publicado en
2008, con el título provocador “Cerrando la bre-
cha en una generación”26, después de un análisis
exhaustivo de las evidencias de la importancia de
las desigualdades sociales en salud en la determi-
nación de muchos de los problemas de salud, la
comisión instó a la OMS y los gobiernos de todos
los países del mundo para concentrar sus esfuer-
zos hacia la reducción de todas las formas de des-
igualdades en salud26. La comisión resumió sus
recomendaciones en tres puntos principales: 1)
Mejorar las condiciones de la vida cotidiana; 2)
Luchar contra la distribución desigual del poder,
del dinero y de los recursos; 3) Medir la mag-
nitud del problema y evaluar el impacto de las
2102
Barreto ML
acciones. El informe de la comisión fue seguido
en 2011 por la 1ª Conferencia Mundial sobre los
Determinantes Sociales de la Salud, convocada
por la OMS y celebrada en la ciudad de Río de
Janeiro, Brasil, con la participación de 125 dele-
gados de diferentes países. El producto principal
de la conferencia fue la Declaración Política de
Río sobre los Determinantes Sociales de la Salud,
donde los delegados afirmaron su “determina-
ción de promover la equidad social y sanitaria
a través de acciones sobre los determinantes so-
ciales de la salud y del bienestar implementadas
por medio de un amplio enfoque intersectorial”27
(traducción libre).
Las teorías que buscan explicar
las desigualdades en salud
Los estudios de desigualdad en salud, al tener
como presupuesto diferentes bases teóricas para
su investigación empírica, ofrecen diferentes in-
terpretaciones y soluciones al problema. Mien-
tras se han centrado principalmente en la expli-
cación de las desigualdades entre grupos sociales
dentro de un mismo país, fundamentos teóricos
similares pueden servir como base para la inter-
pretación de las desigualdades entre las naciones
y las desigualdades globales. En resumen, po-
demos decir que estas teorías están organizadas
según explicaciones de base individual y explica-
ciones estructurales5,28.
Las explicaciones de base individual han te-
nido gran cantidad de adeptos entre los autores
anglosajones, sin embargo, ellas se agregan en
diferentes tendencias y se destacan aquellas que
se centran en las dimensiones materiales de la
vida, en particular la forma en que la riqueza de
la sociedad es distribuida entre sus miembros;
las que se centran en dimensiones culturales y
de comportamiento (estilos de vida); y otras que
enfatizan las dimensiones psicosociales, es decir,
como los individuos interpretan su posición en la
jerarquía social y los vínculos de esta percepción
y fenómenos biológicos subsecuentes (por ejem-
plo, mecanismos de estrés) con sus potenciales
efectos patogénicos. La teoría psicosocial tiene su
origen en el trabajo seminal de John Cassel, en
los años 1960 y 197029,30. Sin embargo, una línea
de trabajo posterior, iniciada por Richard Wil-
kinson, se constituyó en una nueva e interesante
evolución de la teoría original31,32. Wilkinson de-
sarrolló la idea de que las desigualdades no sólo
determinan las diferencias en el mundo material,
y por lo tanto explican patologías relacionadas
con diversas carencias (por ejemplo, el hambre,
la vivienda o la falta de saneamiento, ingresos
insuficientes para cubrir los gastos necesarios
para la reproducción), sino que las desigualdades
generan fenómenos psicosociales complejos que
se expresan mediante fenómenos patogénicos, es
decir, las desigualdades sociales tendrían propie-
dades patogénicas. Más tarde, este concepto se ha
ampliado para explicar (al menos parcialmente)
las desigualdades entre otras formas de estratifi-
cación y discriminación, como el sexo y origen
étnico33.
Las explicaciones estructurales se centran en
la idea de que los determinantes sociales genera-
dores de las desigualdades en salud son resultado
de determinantes que se encuentran en la supe-
restructura de la sociedad: política, organización
productiva etc. Las definiciones políticas para la
organización estatal resultarán en opciones tam-
bién políticas, que estimularán o reducirán las
desigualdades. Reforzando esta teoría, y al con-
trario de los que aún creían en las posibilidades
de distribución y la consiguiente reducción de
las desigualdades en el marco del capitalismo,
recientes evidencias empíricas a partir de los es-
tudios de Piketty34 muestran que la acumulación
de capital tiende a ser diferencial. Es mayor en-
tre aquellos que ya la acumulan, favoreciendo la
expansión de las desigualdades sociales. Esta ten-
dencia se puede contener o mitigar mediante po-
líticas distributivas, cuando este tipo de política
eventualmente se adopta.
Nuevos escenarios de las desigualdades
sociales en salud
En un mundo que pasa por transformaciones
profundas, algunos procesos sociales se amplifi-
can con el proceso de la globalización, cada vez
más importante por sus implicaciones sobre las
desigualdades en salud. Por su actualidad, rele-
vancia e implicaciones, dos aspectos de las des-
igualdades de salud serán resaltados aquí: la ur-
banización y la migración.
La urbanización y la importancia
de las ciudades
En 2014, el 54% de la población mundial vi-
vía en zonas urbanas. En 1950, este porcentaje era
de sólo el 30%; se estima que en 2050 el porcenta-
je será superior a 70%. Las tasas de urbanización
más altas se observan en América del Norte (82%
de la población) y la más baja en África (40% de
la población). América Latina y el Caribe tienen
un 80% de su población concentrada en las zonas

urbanas, una tasa similar a América del Norte35.
La intensa urbanización se debió a la trans-
ferencia masiva de la población rural a las zonas
urbanas. El concepto de urbano puede incluir
desde aglomeraciones con unos pocos miles de
habitantes hasta grandes ciudades, con varios
millones de habitantes. En áreas relativamente
restrictas, estos centros reúnen a una gran canti-
dad de personas. Estas aglomeraciones crean una
serie de problemas y retos con repercusiones en
el sector de la salud y que tienden a ser desigual
e injustamente distribuidos en el espacio y entre
los grupos sociales.
Los patrones de las desigualdades en las so-
ciedades trasparecen en estos espacios confina-
dos, por lo que es posible ver muy claramente
los males generados por la desigualdad social y
sus efectos nocivos sobre la salud humana. Si en
el siglo XIX, Villermé mostró en París como las
diferencias sociales y ambientales entre los dis-
tritos (arrondissements) se reflejaban en las tasas
de mortalidad14 desiguales, estas desigualdades,
aunque en una escala más pequeña y con menos
visibilidad, persisten hoy en día36. En muchos
países pobres y en desarrollo con altos niveles de
desigualdad social, la urbanización se convierte
en sinónimo de desigualdad y exclusión en todas
sus formas.
Las migraciones y los límites
de los movimientos humanos
Por diversas razones, y desde épocas remotas,
se observan contingentes de una población o in-
cluso toda una población que, eventualmente, se
trasladan a nuevas ubicaciones. En 2013, se esti-
maba que 232 millones de personas – 3,2% de la
población mundial – vivían fuera de su país de
nacimiento y otros 700 millones son migrantes
internos en su propio país de nacimiento35. Los
patrones y motivos de estos movimientos migra-
torios han cambiado mucho en el tiempo. Sin
embargo, está claro que la mayoría de los migran-
tes que atraviesa fronteras nacionales lo hace en
búsqueda de mejores oportunidades económicas
y sociales. En décadas recientes, las disparidades
exacerbadas entre las naciones, la expansión de la
economía mundial, las transformaciones geopo-
líticas, las guerras, las catástrofes ecológicas y mu-
chos otros eventos han tenido y siguen teniendo
profundo impacto en la decisión de las personas
de migrar a otra nación. El reciente fenómeno de
la migración masiva de la población de algunos
países árabes a Europa es un ejemplo de las posi-
bilidades explosivas e incontroladas que la cues-
2103
Ciência & Saúde Coletiva, 22(7):2097-2108, 2017
tión de la migración puede tomar (https://www.
socialeurope.eu/focus/europes-refugee-crisis/).
El tema de la migración trae un punto im-
portante al debate de las desigualdades. Estimati-
vas muestran que las desigualdades sociales entre
países explican una gran parte de las desigualda-
des globales, más que las desigualdades dentro de
los países. Mientras que las desigualdades dentro
de las naciones son mucho más relacionadas con
las cuestiones de clase y otros procesos de estra-
tificación social, la desigualdad entre las naciones
se refiere a la cuestión del lugar de nacimiento, o
lo que se ha llamado de “premio de la ciudada-
nía” (citzenship premium) relacionado con la his-
toria y el proceso global de desarrollo de las na-
ciones6,7. Si considerarmos la cuestión de la espe-
ranza de vida presentada abajo, veremos que un
niño nacido en Sierra Leona en 2013 tenía, sólo
por su condición de nacimiento, un promedio de
38 años menos de esperanza de vida que los ni-
ños nacidos en Japón en el mismo año (46 años
frente a 84 años). Por lo tanto, esto se convierte
en un aspecto importante y el movimiento mi-
gratorio se define por este intento de cambiar lo
que en cierto modo fue establecido por el lugar y
el momento del nacimiento. Pero el mundo glo-
balizado, por donde circulan el capital, los bie-
nes, los seres humanos, tiene serias limitaciones
de movimiento, especialmente cuando se trata de
dislocarse entre las naciones.
Las condiciones globales de salud
– se amplían las desigualdades
A nivel mundial, los indicadores de las con-
diciones de salud de la población muestran, en
general, tendencias positivas. Pero las observa-
ciones más detalladas de la evidencia existente
muestran que esta situación es mucho más diná-
mica. Persisten problemas de salud o enfermeda-
des que deberían estar erradicadas o controladas,
o surgen problemas de salud o enfermedades
inesperadas. No se trata sólo de persistencia, sino
que, en muchos casos, aumentan las desigualda-
des en los niveles de salud entre naciones o entre
regiones, grupos sociales o étnicos dentro de la
misma nación.
Un breve resumen de las desigualdades
entre las naciones
Se estima que alrededor de más de 800 mi-
llones de personas en todo el mundo sufran de
hambre crónica, uno de cada seis niños en los
países en desarrollo tienen bajo peso y más de un
2104
Barreto ML
tercio de las muertes de niños menores de 5 años
son atribuibles a malnutrición37. El insuficiente
acceso a alimentos seguros y nutritivos existe a
pesar del hecho de que la producción mundial de
alimentos es suficiente para cubrir el 120% de las
necesidades alimentarias mundiales.
La esperanza de vida al nacer es un indicador
importante de las condiciones de salud y la posi-
bilidad de supervivencia de una población. En el
promedio global, la esperanza de vida al nacer de
un individuo en 1990 era de 64 años; en 2013 se
incrementó este número en siete años, llegando
a 71 años. Sin embargo, estas cifras ocultan una
serie de desigualdades. Por ejemplo, en 2013 el
promedio de la esperanza de vida al nacer de los
países oscilaba entre un mínimo de 46 años (38
en 1990) en Sierra Leona a 84 años (79 en 1990)
en Japón. Hasta 2013, la esperanza de vida au-
mentó en ambos países y, aunque la diferencia se
redujo ligeramente (de 41 a 38 años), aún perma-
nece en un nivel inaceptable38.
Los niños constituyen un grupo particu-
larmente sensible a las adversidades sociales y
ambientales. A pesar de los avances que se han
producido en las últimas décadas, se estima que
6,3 millones de niños menores de cinco años de
edad murieron en 2013, la mayor parte de causas
evitables en los países pobres o en desarrollo. Los
niños en el África subsahariana tienen 15 veces
más probabilidades de morir antes de cumplir
cinco años que los niños de las regiones desarro-
lladas del planeta. En 2015, la tasa de mortalidad
más elevada se observó en Afganistán (115 muer-
tes por cada 1.000 nacidos vivos) y la más baja
en Mónaco (1,8 muertes por cada 1.000 nacidos
vivos)39. Desde 1990, cuando se establecieron los
Objetivos de Desarrollo del Milenio, hasta 2015,
la tasa global de mortalidad infantil disminuyó
de 62 a 32 muertes por cada 1.000 nacidos vivos.
A pesar de esta reducción sustancial de alrededor
de 50%, el objetivo no se ha alcanzado, es decir,
reducir a 2/3 el nivel observado en 1990.
En nuestros días, las enfermedades infecciosas
siguen siendo la causa principal de muerte entre
niños y también una de las causas principales en-
tre los adultos. Globalmente, tres entre las 10 cau-
sas principales de muertes se deben a enfermeda-
des infecciosas. Estas también representan el 16%
de las muertes que se producen cada año. La ma-
yoría de estas muertes ocurren en países pobres
y en desarrollo y se atribuye a las enfermedades
prevenibles o tratables como la diarrea, las infec-
ciones respiratorias, el VIH/SIDA, la tuberculosis
y la malaria. Aunque hay avances significativos en
las intervenciones para prevenir y tratar la mayo-
ría de estas enfermedades, tales intervenciones no
siempre están disponibles para las personas que
las necesitan. Tomando el ejemplo de la tubercu-
losis, una enfermedad profundamente vinculada
con las condiciones en que viven las poblaciones
afectadas y cuya ocurrencia cambia rápidamente
cuando estas condiciones cambian, en 2013, se
estimó que 9 millones de personas tuvieron tu-
berculosis en el mundo, la mayoría de estos ca-
sos (56%) ocurrieron en el sureste de Asia y en el
Pacífico Occidental. Sin embargo, África tuvo las
tasas más altas de incidencia, con 280 casos por
cada 100.000 habitantes. Entre los casos, alrede-
dor de 500 mil fueron causados por bacilos de la
tuberculosis resistentes a múltiples medicamen-
tos (MDR TB), que, además de causar enferme-
dades más graves, a menudo aumentan los costos
del tratamiento, haciéndolos prohibitivos para la
mayoría de los pacientes que viven en situación
de pobreza. En el mismo año, el número total
estimado de muertes por tuberculosis fue de 1,5
millón. De este total, más de 95% ocurren en los
países en desarrollo, aunque la tasa de mortalidad
bajó un 45% entre 1990 y 201340.
Las enfermedades crónicas (ENT), en con-
junto, son responsables por una parte importan-
te de la carga de las enfermedades existentes en
el mundo, asociadas con casi dos tercios de las
muertes a nivel mundial (36 de los 57 millones
de muertes en 2008). Los principales problemas
de salud en este grupo son: enfermedades cardio-
vasculares, cánceres, enfermedades respiratorias
crónicas (tales como la EPOC y el asma) y la
diabetes. Otras, como las enfermedades menta-
les y neurológicas, incluyendo varias formas de
demencia, aunque contribuyen a la alta carga de
morbilidad (menor en cuanto a la mortalidad),
no han sido priorizadas en los planes globales.
Las ENT están aumentando rápidamente en los
países en desarrollo, con grandes costos huma-
nos, sociales y económicos, muchos de los cuales
podrían evitarse con intervenciones conocidas,
que tienen bajo coste-eficacia y son viables. Aun-
que, en un primer momento, han sido asociadas
con la riqueza, las evidencias muestran que alre-
dedor del 80% de las muertes por enfermedades
no transmisibles ocurren en países en desarrollo.
Incluso en los países del África subsahariana,
donde las enfermedades transmisibles, causas
maternas y perinatales y deficiencias nutriciona-
les, en conjunto, son aún más importantes, ellas
presentan tendencia a la baja, mientras que las
ENT crecen rápidamente. Con esto es posible
proyectar que en 2030 las ENT serán la causa más
frecuente de muerte en África41.

Se estima que más de cinco millones, o 9%,
de las muertes que se producen en todo el mundo
están relacionadas con diversas formas de violen-
cia. Aproximadamente una cuarta parte de estas
muertes resulta de suicidio y homicidio, y los
accidentes de tráfico también son responsables
de otra cuarta parte de ellos. Los diversos tipos
de violencia varían en las diferentes regiones del
mundo, sin embargo, en general, sus tasas son
siempre más altas en los países pobres y en de-
sarrollo42.
Las desigualdades en salud crecen:
soluciones posibles
La construcción de un mundo más equitati-
vo ha sido la aspiración de los diferentes movi-
mientos políticos, que creen que la reducción de
las desigualdades en diversos ámbitos de la vida
humana es esencial y garantía para la existencia y
la sostenibilidad de la sociedad humana. Las des-
igualdades en salud revelan una faceta de las des-
igualdades entre los seres humanos, los efectos
crueles y dañinos sobre la existencia misma, re-
flejada en las enormes diferencias en la esperanza
de vida o la carga de enfermedad y sufrimiento.
Las evidencias de la importancia de los de-
terminantes sociales en la explicación de las des-
igualdades observadas en la salud son sólidas. Y si
bien hay claras posiciones académicas y políticas
que favorezcan la implementación de acciones
sobre los determinantes de las desigualdades en
salud, las políticas para mitigar estas desigualda-
des han sido poco implementadas como parte de
las políticas públicas de los gobiernos naciona-
les y aún menos para mitigar las desigualdades
entre naciones. Las dificultades y barreras para
esta falta de motivación política son muchas, sin
embargo, algunos aspectos han sido recurrentes
en la literatura sobre las desigualdades en salud.
Un primer aspecto a considerar es la con-
solidación de un sistema de salud basado en el
conocimiento biomédico y las tecnologías que
resultan de ese conocimiento, asociado con fuer-
tes sectores industriales y de servicios. Estas fuer-
zas tienden a generar y fortalecer los sistemas de
salud ineficaces en vez de adecuarlos o fomentar
acciones dirigidas a los determinantes sociales de
la salud.
Las diferencias conceptuales, morales y polí-
ticas que existen con respecto a las desigualdades
entre grupos sociales dentro de la misma nación
y desigualdades entre las naciones deben ser con-
sideradas. La primera es más frecuentemente
comprendida como iniquidad que la segunda.
2105
Ciência & Saúde Coletiva, 22(7):2097-2108, 2017
Esto queda claro, por ejemplo, en la obra del in-
fluyente filósofo moral John Rawls. Mientras que
en su Teoría de la Justicia42 él señala los principios
de justicia que deben establecerse entre los indi-
viduos y grupos dentro de la misma sociedad,
él no considera que esto sea relevante cuando el
tema son las desigualdades entre las naciones43.
Con respecto a las desigualdades sociales en sa-
lud, algo similar ocurre. La investigación y la li-
teratura sobre las desigualdades en salud se cen-
tran principalmente en las desigualdades entre
grupos sociales dentro de la misma nación. Las
comparaciones entre naciones (u otros tipos de
organización territorial) han sido relevante en
líneas de investigación, como la desarrollada por
Wilkinson, y demuestran la centralidad de los ni-
veles de desigualdad social de los países respecto
a las condiciones de salud de sus poblaciones31,32.
Sin embargo, algunos expertos del tema de las
desigualdades en la salud todavía sostienen que
las desigualdades sociales en la salud son un tema
restringido a grupos de individuos en la misma
sociedad5. Estos expertos clasifican el programa
de investigación establecido por Wilkinson y
otros de “ecología social” y no sobre las desigual-
dades en salud.
Otro aspecto es que las intervenciones sobre
los determinantes sociales de la salud requieren
una acción coordinada en varios aspectos de la
vida de las sociedades, que en términos guber-
namentales implica acciones multisectoriales,
las cuales, incluso cuando deseadas, son siempre
difíciles de coordinar y ejecutar desde el punto
de vista político y técnico. Sin embargo, se han
presentado esfuerzos para superar este problema.
La experiencia más avanzada para superar este
dilema ha surgido en algunos países europeos,
donde el desarrollo más reciente de la acción po-
lítica en el campo de las desigualdades en salud
ha sido la creación y aplicación del concepto de
“salud en todas las políticas”44. Esta estrategia
tiene por objeto incluir consideraciones sobre la
salud en la formulación de políticas en diferentes
sectores, como el trabajo, la agricultura y el uso
de la tierra, la vivienda, la seguridad pública, la
educación, el transporte, la protección social etc.
Como consecuencia de las repercusiones
del “Black Report”23 y otros importantes estu-
dios que siguieron, algunos países desarrollados,
principalmente europeos, han desarrollado ex-
periencias de acciones de gobierno coordinadas
en el campo de las desigualdades en salud25. To-
dos estos países tienen sistemas de información
y analistas capaces de interpretar los niveles de
desigualdad de salud existentes, pero sólo algu-
2106
Barreto ML
nos, en general aquellos con los niveles más bajos
de desigualdad, llevaron a cabo políticas dirigi-
das a la reducción de las desigualdades en salud.
Esta observación pone de relieve la importante
discusión entre las desigualdades e inequidades.
La existencia de desigualdades y su magnitud no
inmediatamente explicitan imperativos morales
y generan acciones políticas en una sociedad. En
algunas sociedades, niveles relativamente bajos
de desigualdades en salud han generado una ac-
ción política fuerte para reducirlas (por ejemplo,
en los países escandinavos.), mientras que en
otras sociedades con grandes niveles de desigual-
dad en salud no ha habido ninguna motivación
para mitigarlas (es el caso de varios países de
América Latina).
En los países pobres y en desarrollo, donde las
desigualdades en salud son de mayor magnitud,
hay pocos ejemplos donde este tema está entre
las prioridades de las políticas públicas. Brasil,
por ejemplo, un país con enormes desigualda-
des sociales y de salud45, siguiendo la creación
de la comisión de los determinantes sociales de
la salud de la OMS, creó su comisión nacional,
que después de dos años de trabajo elaboró un
informe que en gran parte no fue asimilado en las
acciones de gobierno46. Sin embargo, en muchos
de los países en desarrollo la aplicación, en las
dos últimas décadas, de políticas redistributivas
como la transferencia de renta y microcréditos47,
no dirigidas a la salud, ha tenido efectos positivos
en las desigualdades en salud48.
En lo que se refiere a las desigualdades entre
los países, las propuestas y acciones han sido aún
más tímidas. Por ejemplo, el informe final de la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Sa-
lud de la OMS26 pone gran énfasis en la desigual-
dad dentro de una sociedad y menos en las des-
igualdades entre las naciones. Cuenta con un ca-
pítulo dedicado a la cuestión de las desigualdades
de salud en su dimensión global, centrando en
la necesidad de fortalecer la llamada “gobernanza
global” y explicitando la necesidad de coordina-
ción entre los diversos organismos interguberna-
mentales. Algunas de estas ideas posteriormente
darán lugar a acciones tales como los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM), centrados en
la erradicación de la pobreza extrema entre 2000
y 2015, y su sucesor, los Objetivos de Desarrollo
Sostenible (ODS), que incluye la aspiración del
desarrollo sostenible en sus tres dimensiones –
económica, social y ambiental, para el período
2016-2030.
Más recientemente, otro grupo (The Lancet –
University of Oslo Comission on Global Governan-
ce for Health)49 avanzó en la comprensión y en
propuestas de acción con respecto a las desigual-
dades globales. El documento final de este grupo
titulado The political origins of health inequity:
prospects for change asume el deseo de trasmitir
un fuerte mensaje a la comunidad internacional y
a todos los actores con influencia en los procesos de
gobernanza global: no hay más que considerar la
salud sólo como una cuestión técnica biomédica,
sino reconocer la necesidad de acciones y justicia
multisectorial y globales en los esfuerzos para lidiar
con las desigualdades en salud49 (traducción libre).
En conclusión, se puede destacar que mien-
tras el interés en el tema de las desigualdades en
salud ha crecido desde el punto de vista académi-
co, su uso ha sido limitado en términos de su in-
troducción en las políticas públicas destinadas a
mejorar la salud de las poblaciones. Las desigual-
dades sociales en salud son un problema global
que, en mayor o menor medida, afecta a todas
las sociedades humanas. Su comprensión viene
dominantemente de las desigualdades entre los
diferentes grupos sociales de cada sociedad. Las
desigualdades entre las diferentes sociedades y
naciones, aunque relevantes y, a menudo, de ma-
yor magnitud, no siempre se consideran injustas
y como tales están sujetas a la acción política. Para
su solución la tesis más bien elaborada se refiere a
la mejora de los mecanismos de gobernanza glo-
bal, desde que incluyan la comprensión de cómo
se produjo el proceso histórico de formación de
las naciones y cuál es la posición de cada país en
los circuitos globales de producción6.

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Artículo sometido el 28/08/2016

Aprobado el 28/11/2016
Versión final sometida el 03/02/2017
Desigualdad social y salud en España: ¿Cómo influyen en la
salud y en el uso de los servicios sanitarios la clase social, el
nivel educativo y la situación laboral?

YOLANDA GONZÁLEZ-RÁBAGO
Universidad del País Vasco
yolanda.gonzalezr@ehu.es

IZASKUN CUARTANGO
Universidad del País Vasco
izaskun.cuartango@ehu.es

AMAIA BACIGALUPE
Universidad del País Vasco
amaia.bacigalupe@ehu.es

Resumen

La capacidad de las personas de desarrollar su potencial de salud está deter-

minada por los determinantes sociales de la salud, cuya desigual distribución
genera desigualdades en la salud entre grupos socialmente, demográficamente
o geográficamente definidos. El objetivo del artículo es analizar el estado de las
desigualdades en la salud de la población española según su clase social ocupa-
cional, nivel educativo y situación laboral, utilizando los datos de la Encuesta
Nacional de Salud 2011-2012 para la población de 25 y más años. Se calcularon
prevalencias estandarizadas de las variables de salud y de uso de servicios según
las tres variables socioeconómicas en hombres y mujeres. Para medir la asocia-
ción entre la situación laboral y las variables de salud se calcularon Odds Ratios,
mediante modelos de regresión logística, y en el caso de la clase social y el nivel
de estudios se calculó el Índice Relativo de Desigualdad. Los resultados mues-
tran que la clase social y el nivel de estudios marcan importantes desigualdades
tanto en el estado de salud como en el uso de servicios. Asimismo, las personas
desempleadas tienen peor estado de salud general y peor salud mental que aque-
llas con empleo. Estos resultados muestran la necesidad de seguir investigando
sobre las desigualdades en salud y de promover políticas sociales que ayuden a
reducirlas.

Palabras clave: Salud, servicios sanitarios, clase social, nivel de estudios, des-
empleo, España.

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los servicios sanitarios la clase social, el nivel educativo y la situación laboral? AMAIA BACIGALUPE

Social inequality and health in Spain: How do social class, educational level
and employment status influence health and healthcare service use?

Abstract

The ability of people to develop their potential for health is determined by

the social determinants of health, and their unequal distribution generates ine-
qualities in health between groups socially, demographically or geographically
defined. The aim of this article is to analyze the health inequalities in the Spanish
population according to occupational social class, educational level and employ-
ment status, using data from the Spanish National Health Survey 2011-2012 and
considering the population 25 years old and over. Standardized prevalences of
variables of health and healthcare service use were calculated for the three soci-
oeconomic variables in men and women. To measure the association between the
employment status and health variables Odds ratios were calculated, using logis-
tic regression models, and in the case of the educational level the Relative Index
of Inequality was calculated. The results show that social class and educational
level mark significant inequalities in both health status and service use. Also,
the unemployed have poorer general health and worse mental health than those
employed. These results show the need for further research on health inequalities
and the promotion of social policies to help reduce them.

Keywords: Health, health services, social class, educational level, unemployment,

Spain.

1. Introducción

1.1. La desigualdad social: ¿qué es y cómo se manifiesta?

La desigualdad social ha sido una característica inherente a todas las colec-

tividades sociales desde que las sociedades nómadas pasaron a ser sedentarias,
abandonando un primer comunalismo primitivo en el que la cooperación entre
todos los miembros era un elemento indispensable para garantizar la superviven-
cia (Kerbo, 2004). Sin embargo, a medida que las sociedades se han ido comple-
jizando a lo largo de la historia, éstas han ido construyendo sistemas organizados
de distribución desigual de sus bienes y recompensas materiales y simbólicas,
generando estructuras sociales altamente jerarquizadas. En este sentido, Kerbo
(2004) entiende por desigualdad social aquella condición por la cual las personas
tienen un acceso desigual a los recursos, servicios y posiciones que las sociedades

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valoran de forma diferente. Cuando, además, las desigualdades se sistematizan

e institucionalizan, éstas generan potentes sistemas de estratificación social, que
determinan, explican y legitiman ideológicamente quién recibe qué recursos, por
qué medios y por qué razón (Crompton, 1997). El debate académico y social
en torno al concepto de desigualdad social ha sido amplio y sigue generando
polémica alrededor de su origen y su justificación social, ya que todo sistema de
estratificación social requiere de un armado argumentario de significados com-
partidos que logre explicar la existencia de un nivel de desigualdad social, en
ocasiones, verdaderamente escandaloso. En la actualidad, el 1% de la población
con más ingresos en EEUU concentra un nivel de riqueza 20 veces superior al
que le correspondería en función de su peso en la población, siendo en España
10 veces superior (OCDE, 2014). Además, las desigualdades de renta se vienen
incrementando constantemente desde la década de los ochenta, a partir del giro
neoliberal del sistema capitalista, el cual acabó con una tendencia descendente de
las desigualdades de renta, especialmente evidente a partir de la Segunda Guerra
Mundial (Atkinson et al, 2011).
Sin embargo, las desigualdades de renta o monetarias no agotan el espectro
de las posibles expresiones de la desigualdad social en las sociedades complejas
de hoy en día. Al contrario, Goran Therborn ha realizado recientemente una pro-
puesta conceptual para visibilizar los diferentes tipos de desigualdad existentes,
tratando a su vez de identificar las interacciones que se producen entre ellos, sus
mecanismos productores y las estrategias para su reducción. Básicamente, cita
tres tipos de desigualdad social (Therborn, 2013):

a. La desigualdad vital hace referencia a las desigualdades, socialmente

construidas, en las opciones de vida de las personas y su capacidad de
desarrollar una vida saludable plena, fundamentalmente, en lo referente
a la desigualdad en la mortalidad, la esperanza de vida, la esperanza de
vida en buena salud y cualquier otro indicador de salud. La desigualdad
vital se manifiesta a lo largo del recorrido biográfico de las personas,
aunque aquélla desigualdad que ya emerge durante los primeros años de
vida –incluso durante la etapa gestacional y perinatal- tiene una espe-
cial relevancia para entender los marcados patrones de desigualdad vital
durante la vida adulta de las personas.
b. La desigualdad existencial se define como la asignación desigual entre
grupos sociales de atributos o recursos como la autonomía personal, la
dignidad, la libertad, y derechos como el respeto y el desarrollo per-
sonal. A pesar de que, según Therborn, la comunidad académica en el
ámbito de las ciencias sociales no ha otorgado al término “desigualdad
existencial” un reconocimiento explícito o un lugar destacado en sus
debates, las manifestaciones de este tipo de desigualdad son evidentes:

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la sumisión de mujeres y ciertos grupos de hombres bajo la normati-

vidad heteropatriarcal dominante, las consecuencias de las prácticas
coloniales del pasado que han engendrado nuevas relaciones de dominio
entre los países del sur y del norte en la actualidad, las desigualdades
entre las poblaciones inmigrantes y autóctonas en los países receptores
o la discriminación producida respecto a la población con alguna disca-
pacidad.
c. Por último, la desigualdad de recursos se define como la falta de equidad
en la asignación de herramientas que permiten actuar plenamente a las
personas en su contexto social. A pesar de que la dimensión monetaria
de este tercer tipo de desigualdad, la relativa a la desigualdad de la renta,
ha ido ganando terreno en el debate académico y político, existen otra
serie de recursos fundamentales que se refieren a la distribución de los
recursos educativos, el patrimonio, el conocimiento, las tecnologías de
la información, etc.

Los tres tipos de desigualdad que G. Therborn identifica como especial-

mente importantes en las sociedades actuales son dinámicos –sus manifestacio-
nes cambian en el espacio y en el tiempo- y no necesariamente varían de una
forma paralela entre sí. Es decir, que mientras en un contexto dado, la desigual-
dad existencial puede estar debilitándose, las desigualdades de recursos pueden
estar aumentando, y viceversa. Ciertamente, otros estudios han mostrado cómo el
cambio en el perfil de las desigualdades por clase social –desigualdad de recur-
sos- en una población no incide directa y unívocamente sobre el patrón de sus
desigualdades en salud –desigualdad vital-, ya que las interacciones entre ambos
fenómenos son complejas (Regidor et al, 2006).

1.2. La desigualdad vital: la influencia de la estructura social sobre la

salud de la población

A continuación, nos centraremos en uno de los tipos de desigualdad al que

Therborn da especial énfasis, la desigualdad vital. No en vano, la salud consti-
tuye una de las condiciones más relevantes de la vida de las personas y proba-
blemente por ello, es uno de los valores sociales y personales más apreciados,
según recogen diversos estudios –en el caso español, los barómetros periódicos
del CIS lo vienen recogiendo con claridad (CIS, 2012). Sin embargo, también
es cierto, según lo que describen numerosos estudios, que la capacidad de las
personas de desarrollar su potencial de salud está determinada por la actuación
de los determinantes sociales de la salud, cuya desigual distribución genera
importantes desigualdades en la salud entre grupos socialmente, demográfica-
mente o geográficamente definidos (Solar e Irwin, 2007), como consecuencia

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de las diferentes oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen

las personas debido a su clase social, género, etnia o lugar de nacimiento/resi-
dencia (Esnaola et al., 2006; Marmot y Wilkinson, 2006; Bacigalupe y Martín,
2007). Ello produce que, de forma clara, los grupos socialmente más desfavo-
recidos muestren una peor salud y un menor bienestar, en sus diferentes dimen-
siones, tanto físicas, mentales como sociales (Whitehead, 1992; Comisión para
reducir las desigualdades sociales en salud en España, 2010), lo que ha llevado
a algunos/as autores/as a afirmar que la “desigualdad en salud es la mayor epi-
demia del siglo XXI” (Benach et al, 2008).
A nivel internacional, han sido varios los intentos de sintetizar conceptual-
mente cuáles son los principales determinantes sociales de la salud que producen
las desigualdades en salud. En el contexto del Estado español, la Comisión Para
Reducir las Desigualdades Sociales en Salud (2010) diseñó un marco conceptual
que distingue entre determinantes estructurales e intermedios de las desigualda-
des en salud. Entre los primeros se encuentra el contexto socioeconómico y polí-
tico que afecta a la estratificación social y la distribución del poder y los recursos.
Los ejes de desigualdad, como son la clase social, el género, la edad, la etnia y
el territorio de procedencia o de residencia, determinan jerarquías de poder en la
sociedad que repercuten en las oportunidades de tener una buena salud a través
de la exposición que los diferentes colectivos tienen a los llamados determinan-
tes intermedios de salud (condiciones de trabajo remunerado, trabajo doméstico,
ingresos y situación económica, calidad de la vivienda, etc.). Estos recursos influ-
yen en procesos psicosociales tales como la falta de control, la autorrealización
o las situaciones de estrés, así como en las conductas individuales que repercu-
ten finalmente en la salud. Los servicios sanitarios, por último, pueden tener un
efecto tanto multiplicador como amortiguador de la desigualdad, dependiendo
de si su acceso, utilización y calidad son menores, iguales o mayores entre los
diferentes grupos sociales, considerando las diferencias en su grado de necesidad
(Starfield, 2011). En este sentido, a menudo se ha mostrado que los sistemas
sanitarios actúan según la llamada “ley de atención inversa”, según la cual la dis-
ponibilidad de atención sanitaria suele variar inversamente con la necesidad de la
población atendida (Hart, 1971; Watt, 2002), de forma que las desigualdades en
salud producidas por otros determinantes podrían verse agravadas por un acceso
y resultados desiguales de los servicios sanitarios.
Las mayores desigualdades en salud se producen, de forma más evidente,
entre las poblaciones de los países ricos y empobrecidos, y se manifiestan dramá-
ticamente, por ejemplo, en la desigualdad en la esperanza de vida, que en 2012
era de 41 años entre las mujeres de Sierra Leona y las de Japón. Sin embargo, las
desigualdades vitales no se observan únicamente entre países, sino que incluso en
los países con mayor desarrollo económico, los promedios poblacionales escon-
den grandes desigualdades internas, tanto geográficas (entre regiones, barrios o

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distritos, por ejemplo), socioeconómicas, de género, o como consecuencia de una

interacción de todas ellas. Un ejemplo paradigmático al respecto lo constituye la
ciudad escocesa de Glasgow, en la que la esperanza de vida de los hombres que
viven en las áreas socioeconómicamente más deprimidas es de 54 años, mientras
que la de aquéllos que habitan en las zonas más ricas es de 82 (Hanlon et al.,
2006). Ello implica que los hombres más pobres de Glasgow tienen una esperan-
za de vida menor que la media de la India, al igual que ocurre con los hombres
más pobres de EEUU, con una esperanza de vida por debajo de la media de
Pakistán (Marmot, 2007).
Centrar la atención únicamente en las desigualdades que existen entre los
grupos extremos sólo nos muestra una parte del problema, ya que las desigual-
dades en salud y en mortalidad no afectan únicamente a las personas situadas en
las posiciones más y menos aventajadas de la jerarquía social. Por el contrario,
la desigualdad vital o en salud es un fenómeno que atraviesa al conjunto de la
jerarquía social, de manera que, con pocas excepciones, conforme se baja en la
escala social, la salud y el bienestar de las personas también empeora, siendo
aquéllas más oprimidas o excluidas las que sufren las peores consecuencias de
la desigualdad en salud. Es lo que se denomina el gradiente social de la salud
(Marmot, 2004).
En España, varios han sido ya los estudios que han puesto de evidencia la
existencia de relevantes desigualdades sociales en salud. A partir de la publica-
ción en 1996 del primer informe general sobre el estado de las desigualdades en
España, muchas otras investigaciones han analizado la influencia que las con-
diciones de vida y la posición en la estructura social tiene en la generación de
desigualdades sociales tanto en la percepción de la salud, la salud mental, el pade-
cimiento de problemas crónicos, la esperanza de vida, la mortalidad por diversas
causas, la salud perinatal o el uso de los servicios sanitarios (Bacigalupe y Mar-
tín, 2007; Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España,
2010; Segura, 2013). Lo últimos datos relativos a la evolución que la salud está
teniendo en el contexto de la actual crisis económica nos dibujan un panorama
de aumento de las desigualdades por clase social ocupacional en la salud mental,
especialmente en los hombres, según el nivel educativo de las madres en algunos
indicadores de salud perinatal y en la calidad de vida relacionada con la salud en
la población infantil, y también en la mortalidad general entre los hombres, por
un descenso mayor de la misma entre aquéllos de mayor nivel de estudios (Baci-
galupe y Escolar, 2014; Ruiz-Ramon et al, 2014).
En el contexto de los antecedentes expuestos, el presente artículo tiene
como objetivo actualizar el conocimiento acerca del estado de las desigualdades
en la salud de la población española según su clase social ocupacional, su nivel
educativo y su situación laboral, utilizando para ello los datos de la Encuesta

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Nacional de Salud de 2011-2012, que es la fuente de información más actualizada

hasta el momento para analizar esta realidad en el contexto español.

2. Metodología

2.1. Diseño y fuente de datos

Para responder al objetivo planteado, este estudio parte de un diseño trans-

versal, con datos referidos a la población residente en el Estado español, a partir
de la información proporcionada por la Encuesta Nacional de Salud (ENSE) de
2011-2012. La ENSE es una encuesta periódica que proporciona información
sobre la salud, los hábitos de vida relacionados con la salud y los determinantes
sociales de la salud más relevantes, gran parte de la cual no está disponible en
otras fuentes de datos. Cuenta con una muestra representativa de 19.351 indi-
viduos para el conjunto del Estado (INE, 2012). Para este estudio, se limitó la
población a aquella de 25 y más años, para evitar problemas con la clasificación
errónea de la población según su nivel educativo en aquélla que todavía no hubie-
ra finalizado su periodo formativo.

2.2. Variables

Las variables de salud analizadas fueron las siguientes:

• Autovaloración de la salud: refleja la percepción subjetiva que las perso-

nas tienen de su propia salud y sintetiza aspectos objetivos y subjetivos
relacionados con la misma. Se ha mostrado relacionada con indicadores
de mortalidad y de uso de los servicios sanitarios (Idler y Benyamini,
1997). A partir de la pregunta original (¿Considera que su salud en gene-
ral es…?: muy buena, buena, regular, mala, muy mala), se agruparon las
tres últimas categorías para crear la variable de “mala salud percibida”.
• Salud mental: a partir del cuestionario GHQ-12, una escala dirigida iden-
tificar a la población con riesgo de depresión/ansiedad validada en el con-
texto español, se caracterizó a las personas con mala salud mental cuando
obtenían puntuaciones iguales o superiores a tres.
• Padecimiento de problemas crónicos a partir de una pregunta dicotómica
sobre la existencia de alguna enfermedad o problema de salud crónico o
de larga duración (de 6 meses o más).
• Utilización de la atención primaria en las 4 últimas semanas.
• Utilización de la atención especializada en las 4 últimas semanas.
• Utilización del servicio de urgencias en los últimos 12 meses.

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Para la caracterización socioeconómica de la población, se utilizaron:

• La clase social ocupacional, basada en la propuesta realizada por la Socie-
dad Española de Epidemiología (Domingo-Salvany et al, 2013). Las sie-
te categorías iniciales fueron agrupadas en cinco (I, más favorecida; V
menos favorecida).
• Nivel de estudios: a partir de la pregunta original, se crearon tres cate-
gorías: estudios primarios o menos, estudios secundarios y estudios uni-
versitarios.
• Situación laboral: en los hombres, se consideró únicamente a la población
activa (empleados y desempleados) y en las mujeres se incluyó también
a aquéllas encargadas de la realización del trabajo doméstico. La baja
frecuencia de esta categoría (2,5%) impidió su inclusión para el análisis
en los hombres.
Todos los análisis se realizaron de forma estratificada para hombres y
mujeres, y la edad se utilizó como variable de estandarización en los análisis
bivariantes y de ajuste en los multivariantes.

2.3. Análisis

En un primer análisis bivariante, se calcularon prevalencias de las varia-

bles de salud y de uso de servicios según las tres variables socioeconómicas en
hombres y mujeres. Para evitar la distorsión derivada de las diferencias en la
estructura de edad entre los diferentes grupos sociales, estas proporciones fueron
estandarizadas por edad a partir del método directo, tomando como población
estándar la suma de las poblaciones de hombres y mujeres.
Para analizar la asociación entre la situación laboral y las variables depen-
dientes, se calcularon odds ratios, ajustados por edad, a partir de modelos de
regresión logística, tomando como categoría de referencia a las personas con
empleo remunerado. En el caso del nivel de estudios y la clase social, el resumen
en un único indicador de la desigualdad observada a lo largo de las diferentes
categorías, se calculó a partir del índice relativo de desigualdad (IRD). Para su
cálculo, el nivel socioeconómico se cuantificó como la posición relativa de cada
individuo en la jerarquía socioeconómica, a partir de su clase social ocupacional
o nivel de estudios. Esta medida continua se relacionó con cada variable de salud
y de uso de servicios a partir de modelos de regresión logísticos.

3. Estado de las desigualdades en salud en la población española

A continuación se describen los resultados del estudio que, como ya hemos

explicado anteriormente, se dividen en dos partes: una primera en la que se anali-

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zan las desigualdades sociales en relación con el estado de salud de la población

de 25 y más años en España; y una segunda parte que estudia las desigualdades
sociales en el uso de los servicios sanitarios de esta misma población, en consul-
tas de atención primaria, consultas con el médico especialista y consultas a los
servicios de urgencias.

3.1. Estado de salud

En relación a la salud percibida, se aprecian importantes desigualdades

según la posición socioeconómica, tanto en relación a la clase social como al
nivel de estudios de la población (gráficos 1A y 1B). Así, a medida que desciende
la clase social de pertenencia el estado de salud se deteriora, llegando incluso a
duplicarse la proporción de mala salud percibida entre las mujeres de clase social
más baja (CS V 43,1%) con respecto a las de clase social más alta (CS I 20,7%).
Estas diferencias se producen tanto en hombres como en mujeres, teniendo las
mujeres en todas las clases sociales peor salud que los hombres (2,3 puntos de
diferencia en la CS I y hasta 11,8 en la CS V), lo cual muestra la existencia de
importantes desigualdades de género.
Por otro lado, en relación al nivel de estudios se observa que la salud es
peor entre aquellas personas con estudios primarios y que la prevalencia de mala
salud disminuye a medida que aumenta el nivel educativo. Asimismo, existen
diferencias por sexo, siendo las mujeres las que peor salud muestran, aunque
estas diferencias casi llegan a desaparecer en el grupo de personas con nivel de
estudios universitarios.

GRÁFICOS 1A Y 1B. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE MALA SALUD

PERCIBIDA SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIOS, POR SEXO. ESPAÑA 2011.

TABLA1. ÍNDICE RELATIVO DE DESIGUALDAD DE LAS VARIABLES DE SALUD

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Y DE USO DE SERVICIOS SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIO,

POR SEXO. ESTADO ESPAÑOL, 2011

Hombres Mujeres
Clase Social Nivel de Estudios Clase Social Nivel de Estudios
Mala salud
2.90 (2.37-3.53) 4.58 (3.94-5.32) 3.42 (2.89-4.01) 4.72 (4.05-5.51)
percibida
Mala salud mental 1.61 (1.30-2.00) 2.04 (1.74-2.39) 2.14 (1.80-2.54) 2.06 (1.75-2.43)
Problemas
1.19 (1.00-1.42) 1.55 (1.34-1.79) 1.80 (1.53-2.12) 1.57 (1.35-1.82)
crónicos
Uso de AP 2.74 (1.92-3.90) 3.69 (2.82-4.83) 3.45 (2.58-4.62) 3.79 (2.86-5.02)
Uso de
0.46 (0.34-0.61) 0.46 (0.37-0.57) 0.44 (0.35-0.56) 0.46 (0.37-0.57)
especializada
Urgencias 1.58 (1.30-1.92) 1.48 (1.27-1.73) 1.44 (1.22-1.70) 1.49 (1.27-1.75)

Tal y como se aprecia en la tabla 1, las desigualdades observadas en los

gráficos 1A y 1B son estadísticamente significativas tanto en hombres como en
mujeres, según todas las variables socioeconómicas. Destaca sobre todo el gra-
diente generado según el nivel de estudios, ya que la probabilidad de mala salud
percibida se multiplica por más de cuatro en las personas situadas en el extremo
más desaventajado de la escala social respecto a las más aventajadas [IRD-h 4.58
(3.94-5.32); IRD-m 4.72 (4.05-5.51)].
Al analizar las desigualdades en salud según la situación laboral, se obser-
va una peor salud entre la población desempleada que entre la población que
se encuentra trabajando, de forma remunerada o no remunerada. Así, entre los
hombres, el 22,6% de los desempleados tienen mala salud mientras que este por-
centaje desciende hasta un 15,9% entre los empleados. Y en las mujeres, entre las
desempleadas el 32,3% declaran mala salud, frente al 27,8% de las que realizan
trabajo doméstico y al 15,9% que se encuentran empleadas. En cualquier caso, de
nuevo se observan desigualdades de género, siendo la salud de las mujeres peor
que la de los hombres cuando se encuentran en la misma situación laboral.

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GRÁFICO 2. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE MALA SALUD PERCIBIDA

SEGÚN SITUACIÓN LABORAL, POR SEXO. ESPAÑA 2011.

TABLA 2. ODDS RATIOS DE LAS VARIABLES DE SALUD Y DE USO DE SERVICIOS

SEGÚN SITUACIÓN LABORAL, POR SEXO. ESTADO ESPAÑOL, 2011

Mala salud percibida Mala salud mental

Hombres
Empleo 1 1
Desempleo 1.73 (1.48-2.02) 2.77 (2.39-3.22)
Mujeres
Empleo 1 1
Desempleo 1.90 (1.62-2.22) 1.99 (1.71-2.32)
Trab. doméstico 1.63 (1.42-1.87) 1.43 (1.24-1.65)

Estas desigualdades según la situación laboral son estadísticamente signi-

ficativas (tabla 2), tanto en hombres como en mujeres. [Hombres desempleados
OR 1.73 (1.48-2.02). Mujeres desempleadas OR 1.90 (1.62-2.22)] o Mujeres rea-
lizando trabajo doméstico [Mujeres OR 1.63 (1.42-1.87)].
La segunda variable de salud que se ha considerado para el estudio es la
salud mental. Como muestra el gráfico 3A, la clase social marcó importantes des-
igualdades en la salud mental de hombres y mujeres, empeorando a medida que
se desciende en la posición socioeconómica, y de nuevo casi duplicándose la pre-
valencia de mala salud mental entre las mujeres de clase social baja (33,2%) con
respecto a las de clase social alta (17,9%). De hecho, las mujeres tienen una peor
salud mental que los hombres en todos los grupos sociales, aunque la brecha de
género va aumentando a medida que disminuye la clase social de pertenencia.
De la misma manera, el nivel de estudios vuelve a marcar desigualdades
en la salud mental, siendo las personas con estudios primarios las que peor salud

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tienen. Las diferencias entre hombres y mujeres siguen siendo muy patentes, ya
que la prevalencia de mala salud mental es siempre superior en mujeres aunque,
de nuevo, las diferencias se reducen cuanto mayor es el nivel de estudios.

GRÁFICOS 3A Y 3B. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE MALA SALUD MENTAL

SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIOS, POR SEXO. ESPAÑA 2011.

Además, las desigualdades mencionadas son significativas según muestra

el Índice Relativo de Desigualdad (IRD) (tabla 1). Tanto en hombres como en
mujeres, el riesgo de mala salud mental es mayor entre aquellas personas de clase
social más desfavorable, aumentando un 61% la probabilidad en los hombres y
en un 114% en mujeres. Igualmente, las desigualdades por nivel de estudios son
significativas, duplicándose la probabilidad de mala salud mental en las personas
con menor nivel de estudios tanto en hombres como en mujeres.
En relación también con la salud mental, vemos que la situación laboral
marcó grandes desigualdades, siendo las personas desempleadas las que tienen
peor salud (31,1% en hombres y 33,2% en mujeres) frente a las personas que
se encuentran empleadas (13% en hombres y 19,7% en mujeres), o frente a las
mujeres que realizan trabajo doméstico (26%). Las diferencias entre hombres y
mujeres son mayores entre el grupo de empleados/as, disminuyéndose en gran
medida entre los desempleados.

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GRÁFICO 4. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE MALA SALUD MENTAL SEGÚN

SITUACIÓN LABORAL, POR SEXO. ESPAÑA 2011.

Además, como muestra la tabla 2, las desigualdades son significativas,

multiplicándose casi por tres la probabilidad de mala salud mental en hombres
desempleados [OR 2.77 (2.39-3.22)] frente a empleados, y por dos en mujeres
[OR 1.99 (1.71-2.32)]. Aquellas mujeres que se dedican al trabajo doméstico
también tienen una mayor probabilidad de tener peor salud mental [OR 1.43
(1.24-1.65)], aunque en menor medida que aquellas desempleadas.
Finalmente, el análisis del padecimiento de problemas crónicos también
mostró desigualdades según la posición socioeconómica, sobre todo entre las
mujeres, en las que se observa un mayor padecimiento de problemas a medida
que disminuye la clase social, pasando de suponer el 43,1% en la clase social I al
51,6% en la clase social V. Entre los hombres, sin embargo, las diferencias son
escasas entre clases sociales, siendo la clase media (CS III) la que mayor preva-
lencia de problemas crónicos presenta (43,1%).
En relación al nivel de estudios, aquellas personas de nivel educativo más
bajo tienen una prevalencia de problemas crónicos mayor que aquellas de nivel
secundario y universitario. Además, las desigualdades de género son patentes
también, aunque se reducen sin llegar a desaparecer a medida que aumenta el
nivel de estudios.

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GRÁFICOS 5A Y 5B. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE PROBLEMAS CRÓNICOS

SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIOS, POR SEXO. ESPAÑA 2011.

El IRD muestra que las desigualdades observadas en relación a los proble-

mas crónicos son significativas para ambos sexos y ambas variables socioeconó-
micas, a excepción de los hombres según la clase social. En las mujeres, la pro-
babilidad de padecer problemas crónicos aumenta un 80% entre aquéllas situadas
en la clase social más desaventajada. Por nivel de estudios, el gradiente social es
claro, teniendo un 55-57% (hombres y mujeres respectivamente) más de proba-
bilidad de tener problemas crónicos entre ambos extremos del nivel educativo.

3.2. Uso de servicios sanitarios

En primer lugar, se observa que la clase social marcó diferencias en el uso

de las consultas de atención primaria en el mes anterior a la encuesta, de forma
que éste fue más frecuente entre aquellas personas de clase social más desfavo-
recida, tanto en hombres como en mujeres. Además, el uso de AP por sexo es
ligeramente diferente, siendo las mujeres las que en mayor medida acuden a estas
consultas, aunque estas diferencias desaparecen en la clase social más alta.
Por otro lado, las personas con estudios primarios o inferiores acudieron
más al médico de familia que aquellas con estudios secundarios o universitarios.
Sin embargo, el gradiente social se aprecia en mayor medida en mujeres que en
hombres, pasando del 37,9% en estudios primarios al 21,6% en estudios universi-
tarios. Las diferencias por sexo son mayores entre aquellas personas con estudios
primarios o secundarios, mientras que entre las de estudios universitarios el uso
de AP es similar entre hombres y mujeres, siendo incluso un poco mayor en los
primeros.

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GRÁFICOS 6A Y 6B. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE USO DE CONSULTAS DE

ATENCIÓN PRIMARIA SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIOS,
POR SEXO. ESPAÑA 2011.

Las desigualdades socioeconómicas en el uso de AP son significativas

como muestra la tabla 1. Destaca el gradiente que genera el nivel de estudios, ya
que la probabilidad de acudir a consultas de AP se multiplica por más de tres en
las personas con una posición más desfavorecida frente a las más favorecidas tan-
to en hombres [IRD 3.69 (2.82-4.83)] como en mujeres [IRD 3.79 (2.86-5.02)].
Con respecto a las consultas con el médico especialista en el mes anterior a
la encuesta, el patrón es inverso al observado para la AP. Por tanto, son las perso-
nas con una posición socioeconómica más favorecida las que acceden en mayor
medida a este tipo de consultas. Tanto en hombres como en mujeres el uso de las
consultas a especialistas desciende a medida que desciende la posición social.
Además, las mujeres acceden con más frecuencia a este tipo de consultas que los
hombres en todas las clases sociales.
Asimismo, cuando vemos el patrón de uso según el nivel de estudios de la
población, se observa un claro gradiente social ascendente, siendo más frecuente
las consultas a especialistas entre aquellas personas con estudios universitarios
que entre aquellas de nivel educativo secundario o primario. En hombres, las
diferencias en el uso de aquellos con estudios primarios (13,5%) y secundarios
(12,9%) son pequeñas, pero son más claras con respecto a los hombres con estu-
dios superiores (18%). En las mujeres, el gradiente se aprecia entre todos los
niveles educativos, pasando de un 16,1% de uso de consultas al especialista en
el grupo de estudios primarios, al 21,8% en el grupo de estudios universitarios.

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GRÁFICOS 7A Y 7B. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE USO DE CONSULTAS

CON EL MÉDICO ESPECIALISTA SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIOS,
POR SEXO. ESPAÑA 2011.

Como se aprecia en la tabla 1, las desigualdades observadas en las con-

sultas a especialistas son significativas, siendo un 46% menos probable acudir a
ellas en el caso de las personas que se sitúan en el extremo más desfavorecido de
la jerarquía social frente a las más favorecidas.
Y, por último, en relación a las desigualdades en el uso de los servicios de
urgencias, se observa un patrón similar al del uso de la AP, siendo mayor en los
grupos de clase social más baja. Las diferencias se producen para ambos sexos,
siendo menor el uso de urgencias en hombres que en mujeres en todos los grupos
sociales.
Con respecto al nivel de estudios, la asistencia a urgencias es diferente en
hombres y en mujeres, produciéndose, en los hombres, un mayor uso entre aque-
llos con estudios primarios (29,2%), que secundarios (23,8%) o universitarios
(19%). Sin embargo, en las mujeres, son aquellas con estudios secundarios las
que más acuden a servicios de urgencias (29,6%).

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GRÁFICOS 8A Y 8B. PREVALENCIA (%) ESTANDARIZADA DE USO DE CONSULTAS A

LOS SERVICIOS DE URGENCIAS SEGÚN CLASE SOCIAL Y NIVEL DE ESTUDIOS,
POR SEXO. ESPAÑA 2011.

Estas desigualdades en el uso de las urgencias son significativas para las

dos variables socioeconómicas analizadas, tal y como se aprecia en la tabla 1. El
IRD indica que la probabilidad de acudir al servicio de urgencias aumenta en un
50% aproximadamente en aquellas personas pertenecientes al estrato socioeco-
nómico más desfavorecido frente a aquellas de posición más favorecida, tanto
por clase social como por nivel de estudios.

4. Conclusiones

La salud constituye una de las condiciones más relevantes y valoradas de la

vida de las personas, por lo que, como afirma Amartya Sen (2002), ninguna con-
cepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa
y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel
de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar
una vida plena. Sin embargo, tal y como muestran los resultados de este estudio,
la capacidad del disfrute pleno de la salud está desigualmente distribuida según
la posición social de las personas en la jerarquía social. En concreto, se ha mos-
trado que la clase social y el nivel de estudios marcan importantes desigualdades
tanto en el estado de salud general, como en la salud mental y el padecimiento de
problemas crónicos entre la población española. Son aquellas personas pertene-
cientes a las clases sociales más desfavorecidas y con un menor nivel de estudios
las que tienen una peor salud en los tres indicadores. Esta situación se produce
tanto en hombres como en mujeres, aunque se ha observado que dada una misma
posición social las mujeres muestran peor salud que los hombres y, por lo tanto,

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que existen claras desigualdades de género. Asimismo, ha quedado patente que

estas desigualdades de género son mayores entre los grupos sociales más des-
ventajados y se reducen considerablemente entre los más aventajados, lo que
evidencia una clara interacción entre los ejes de género y de posición socioeco-
nómica a la hora de explicar las desigualdades sociales en salud. La importancia
de la clase social y el nivel de estudios en las desigualdades sociales en salud
puede atribuirse por un lado a factores materiales o ambientales, en la medida
en que los colectivos sociales más aventajados disfrutan de un mayor acceso a
los recursos que influyen en la salud, tales como una vivienda confortable, una
alimentación suficiente y variada, mejores condiciones de trabajo o una mejor
atención sanitaria. Por otro lado, la dimensión psicosocial de las desigualdades
socioeconómicas también tendría su efecto sobre la salud, de manera que los
colectivos socialmente más desfavorecidos serían más vulnerables a problemas
de estrés, ansiedad o carencia de apoyo social (Kawachi et al., 2004; Leon et al.,
2005) lo que impactaría negativamente en su salud.
Además, se ha descrito una peor salud general y mental entre las personas
desempleadas, frente a las que tienen empleo o se dedican al trabajo doméstico,
siendo este fenómeno atribuible probablemente no sólo a la ausencia de los ingre-
sos procedentes del trabajo, sino también a la pérdida de otros beneficios asocia-
dos, como el estatus social, la autoestima, la actividad física y mental y el uso
de las propias habilidades (Bartley M., 1994). Es destacable que aunque la salud
entre las personas desempleadas sigue siendo peor en las mujeres, sin embargo,
en el caso de la salud mental las diferencias son muy pequeñas con respecto a los
hombres desempleados, lo cual nos puede estar indicando el gran impacto que el
desempleo producido por la crisis económica que vive España desde 2008 está
teniendo en los hombres en términos de salud mental. Este mayor impacto de la
situación de desempleo sobre la salud mental de los hombres ha sido descrito en
anteriores estudios (Artazcoz L. et al, 2004), y podría estar relacionado con el
rol de sustentador principal del hogar tradicionalmente asignado a los hombres.
Por otro lado, en relación a los servicios sanitarios es destacable el dife-
rente patrón de uso de los diferentes servicios (atención primaria, especialista y
urgencias) según la posición socioeconómica. Así, las personas en situación más
desfavorecida realizan un uso de la atención primaria y de urgencia mayor que
aquellas de posición más favorecida, mientras que en el caso de las consultas con
el médico especialista, los grupos de mejor posición socioeconómica acceden con
mayor frecuencia a este tipo de servicios que otros grupos menos aventajados.
Estos resultados serían coherentes con la teoría de la Ley de cuidados inversos
propuesta por Hart en 1971, según la cual la disponibilidad de atención médica de
calidad es inversamente proporcional al grado de necesidad de la población a la
que atiende, de manera que los grupos poblacionales más privilegiados tendrían

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un mayor acceso a la atención médica pese a tener de media mejor salud que los
más desfavorecidos.
Este estudio no está exento de limitaciones que merece la pena detallar.
Para comenzar, se trata de un análisis transversal basado en datos de un único
año que, por lo tanto, no permite, a priori, inferir la direccionalidad de las relacio-
nes descritas entre las variables. Sin embargo, es lógico pensar que en la mayor
parte de las relaciones, la situación socioeconómica no es consecuencia de las
características de salud, sino al contrario. Como excepción, algunos estudios han
descrito el efecto que los problemas graves de salud mental o el padecimiento de
algunas limitaciones funcionales pueden tener en una movilidad social descen-
dente (Dohrenwend et al, 1992). A pesar de las limitaciones del diseño transver-
sal, el análisis presentado resulta muy apropiado para describir la magnitud de
las desigualdades entre grupos sociales en un momento del tiempo determinado
e identificar, asimismo, qué ejes de estratificación social generan mayores des-
igualdades en salud.
Por otra parte, en relación a las variables utilizadas, es posible que éstas
muestren limitaciones para captar en toda su magnitud el impacto de las condi-
ciones socioeconómicas sobre la salud, ya que el carácter multidimensional de la
propia salud no es fácilmente reducible a preguntas y categorías de respuesta en
encuestas. Sin embargo, haber utilizado tres dimensiones de la salud diferentes y
tres variables socioeconómicas limita potencialmente el alcance de este problema.
En relación con la primera limitación descrita, sería interesante contar
con datos longitudinales que permitieran observar los cambios producidos en el
patrón de las desigualdades sociales en salud en los últimos años. En el contexto
actual, este abordaje sería si cabe aún más relevante por la grave situación de
crisis económica que está ocasionando un deterioro claro de las condiciones de
vida de la población española, especialmente entre aquellos grupos sociales que
ya se encontraban en una situación más desfavorable antes de la crisis. Por ello,
un análisis temporal que estime el impacto que la actual recesión económica está
teniendo sobre la salud de la población y sobre las desigualdades en salud enri-
quecería el análisis y la interpretación de la magnitud actual de las desigualdades
observadas. Y ello porque ya hay abundante evidencia que muestra, por ejemplo,
cómo los periodos prolongados de desempleo, la flexibilización del empleo, los
bajos ingresos o el trabajo precario inciden claramente en una peor salud física
y mental (Benach et al, 2010). En el contexto internacional, ya son varios los
estudios que están subrayando el hecho de que el empeoramiento de los determi-
nantes sociales de la salud puede generar un claro aumento de la enfermedad, la
dependencia o las conductas perjudiciales para la salud en época de crisis (Suhrc-
ke y Stucker, 2012).
Este estudio, a pesar de su carácter transversal, muestra resultados con
implicaciones de diversa naturaleza. Por un lado, la importancia de las desigual-

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dades sociales en salud en el Estado español apremia para seguir investigando el

papel de los determinantes sociales de la salud en nuestro contexto y la mane-
ra en que se interrelacionan diversos tipos de desigualdades sociales, destacan-
do las derivadas de la posición socioeconómica y las de género. Ahondar en el
conocimiento sobre esta materia será clave para diseñar estrategias destinadas a
reducir las desigualdades en salud. Así, la articulación e implementación de polí-
ticas públicas en salud deberá tener en consideración no sólo las intervenciones
centradas en política sanitaria sino también otro tipo de actuaciones en áreas no
sanitarias que tienen una influencia central en la salud y en las desigualdades en
salud de la población. De esta manera, resulta esencial diseñar políticas públi-
cas en ámbitos como el de vivienda, educación, empleo, transporte, o servicios
sociales entre otras, que contribuyan a mejorar la desigual e injusta distribución
de los determinantes sociales de la salud y que, por tanto, incidan en la mejora de
la salud de la población bajo parámetros de ética social.

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Recibido: 31/10/2014
Aceptado: 24/11/2014

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