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ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES. HOJA DE GIMNASIA DE MANTENIMIENTO.

Yo, Don /Doña ____________________________________________ con DNI. ___________________


realizo mi inscripción en las Escuelas Deportivas Municipales del Ayuntamiento de Mondoñedo en la
modalidad de GIMNASIA DE MANTENIMIENTO. Con este documento eximo de responsabilidad a la
organización de la actividad de cualquier problema que pueda resultar en el transcurso de las clases que
afecte a mi persona o a terceros.

FIRMA

FICHA MÉDICA
A DEVOLVER AL MONITOR DE LAS ESCUELAS.

Apellidos Nombre
Dirección Localidad
Curso Fecha Nacimiento D.N.I. Tfno. Contacto

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la línea que se encuentra en la parte
inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar.

1.- ¿tengo algún problema de tipo cardiovascular? ....................................... SI NO


Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................

2.- ¿Padezco algún tipo de alergia? ................................................................................. SI NO


Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................

3.-¿Padezco asma o alguna dificultad respiratoria? ......................................................... SI NO


Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................

4.- ¿Padezco alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones? .................. SI NO


Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................

5.- ¿Padezco alguna deformación en la columna vertebral?.............................................. SI NO


Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................

6.- ¿Padezco algún tipo de deformación en los pies? ...................................................... SI NO


Si respondió afirmativamente, amplíe los datos............................................................................
........................................................................................................................................................

7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indíquela aquí......................................................


........................................................................................................................................................

8.- Otras consideraciones que crea oportuno exponer.........................................................................


........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

.................................. a....... de................................ de ..........


Fdo.: el/la alumno/a

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