Posiciones Anestesia

¶ E – 36-400-A-10
Complicaciones de las posiciones

quirúrgicas
M. Deleuze, S. Molliex, J. Ripart
En una intervención quirúrgica, la posición del paciente facilita el desarrollo de la

operación, pero también debe respetar las funciones vitales y la integridad corporal. En
este sentido, la posición del paciente en la mesa de operaciones forma parte de la cirugía.
Una negligencia en esta etapa quirúrgica puede tener consecuencias funcionales e
incluso vitales. La función respiratoria se altera de forma permanente debido al síndrome
restrictivo provocado por la anestesia general. Sin embargo, las consecuencias clínicas
sólo en observan cuando hay factores predisponentes y en el caso de algunas posiciones
que restringen la expansión pulmonar, como la de Trendelenburg y la de litotomía. Las
manifestaciones hemodinámicas posturales dependen de la gravitación y de la
movilización rápida de la masa sanguínea en el momento de colocar al paciente. Los
efectos aumentan debido a la anestesia general por la disminución de los mecanismos
reflejos compensatorios. La repercusión del decúbito supino en el equilibrio
hemodinámico es mínima. La hipotensión arterial intraoperatoria es un cofactor de
desarrollo de las lesiones periféricas: isquemia nerviosa central y periférica, isquemia
tisular y rabdomiólisis. Las lesiones oftálmicas pueden tener consecuencias funcionales
catastróficas. La ceguera puede ser producto de una compresión directa del globo ocular
o de la asociación de factores desencadenantes (anemia e hipotensión arterial). Las
posiciones de riesgo son el decúbito prono y la posición de Trendelenburg. Las lesiones
corneales son producto de una mala protección ocular y se observan en cualquier
posición. El origen postural de las neuropatías periféricas sólo se confirma en el 30% de
los casos. Cualquiera que sea la posición, los mecanismos de la lesión son la compresión
o el estiramiento de los nervios. En el miembro superior, los que se afectan con más
frecuencia son el nervio cubital por compresión y el plexo braquial por estiramiento. En el
miembro inferior, el nervio peroneo superficial a la altura del cuello del peroné es el que
está más expuesto. La responsabilidad de la posición no deja lugar a dudas sobre las
lesiones cutáneas y mucosas intraoperatorias. Estas lesiones se producen en los puntos
de apoyo en cualquier posición. Su prevención específica es fundamental y se basa en el
uso de soportes adecuados y en la limitación del tiempo de mantenimiento de la postura.
La asociación de compresión tisular e hipotensión arterial puede comprometer el
pronóstico vital por rabdomiólisis. Las complicaciones posturales osteoarticulares
consisten en dolores articulares postoperatorios. Las verdaderas lesiones articulares son
rarísimas. Cada posición es en parte responsable si no se respetan las angulaciones
articulares de reposo, tanto en las extremidades como en la columna vertebral. Las
personas más afectadas son los ancianos y las que presentan lesiones artrósicas. Así, la
génesis de las lesiones posturales suele ser multifactorial, por lo que el modo de
prevención de estas complicaciones requiere un enfoque global del paciente.
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Palabras Clave: Posición; Neuropatía; Colapso; Hipoxia; Rabdomiólisis; Ceguera
Plan ¶ Repercusiones cardiovasculares 4

Introducción 4
¶ Introducción 2 Descripción de las posiciones de riesgo 5
Prevención 6
¶ Repercusiones respiratorias 2
Introducción 2 ¶ Repercusiones oculares 7
Introducción 7
Descripción de las posiciones de riesgo 2
Descripción de las posiciones de riesgo 8
Prevención 4
Prevención 8
Anestesia-Reanimación 1
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E – 36-400-A-10 ¶ Complicaciones de las posiciones quirúrgicas
¶ Repercusiones nerviosas 9
Introducción 9 Zona I
Descripción de las posiciones de riesgo 10 PA > Pa > Pv
Prevención 11
¶ Repercusiones cutaneomucosas 12
Introducción 12
Descripción de las posiciones de riesgo 13 Alveolar Zone II
PA > Pa > Pv
Prevención 13 PA
Pa
¶ Repercusiones osteoarticulares 13 Pv
Introducción 13 Arterial
Descripción de las posiciones de riesgo 14 Venosa Distancia
Prevención 14
¶ Conclusión 14
Zone III
Pa > Pv > PA Flujo
sanguíneo
■ Introducción Figura 1. Zonas de West.
La posición adecuada del paciente en la mesa de

operaciones es esencial en el desarrollo de una interven- por compresión no dependería de la edad, el sexo o el
ción quirúrgica. Sin embargo, la posición quirúrgica es tabaco [4, 5]. En cambio, la superficie de las atelectasias
un término medio entre las exigencias de la vía de se relaciona con la fracción de oxígeno (FIO2) utiliza-
acceso quirúrgica, la tolerancia física del paciente y los da [6]. Se ha demostrado que la ventilación con una
imperativos de la anestesia. Las complicaciones ligadas FIO2 del 100% en pacientes sin enfermedad cardiorres-
a las posiciones de los pacientes en la mesa de opera- piratoria multiplica por un factor 40 la superficie
ciones pueden tener consecuencias tanto funcionales atelectásica, en comparación con la ventilación con una
como vitales. El origen de estas complicaciones es FIO2 del 30%, de modo que (Qs/Qt) aumenta del 2 al
multifactorial. A veces obedecen a una posición inco- 6,5%. Los cambios de las relaciones ventilación/
rrecta inicial y a un control intraoperatorio insuficiente. perfusión pulmonar (VA/Q) se producen así mismo por
El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la asociación de la anestesia, la ventilación con presión
las complicaciones es indispensable para poder aplicar positiva y la posición. En reposo, la distribución irregu-
medidas preventivas eficaces. En esta revisión se estu- lar del flujo sanguíneo pulmonar se explica por el
diarán los mecanismos fisiopatológicos, las complicacio- modelo teórico de West en tres zonas (Fig. 1). En la
nes y las medidas preventivas de cada aparato y en las zona superior I, (VA/Q) > 0,8, la presión alveolar es
distintas posiciones quirúrgicas. superior a las presiones pulmonares arteriales y venosas.
El flujo sanguíneo es mínimo. La ventilación alveolar es
considerable y se produce un efecto de espacio muerto.
■ Repercusiones respiratorias En la zona II, (VA/Q) = 0,8, la presión arterial es superior
a la presión alveolar; la oxigenación es óptima. En la
zona inferior III, (VA/Q) < 0,8, el flujo sanguíneo es
Introducción considerable pero la presión venosa pulmonar es supe-
rior a la presión alveolar y el flujo de gas inspirado se
La posición del paciente altera los volúmenes pulmo-
difunde con rapidez hacia los capilares pulmonares. El
nares, la distribución intrapulmonar de los gases inspi-
alvéolo se vuelve inestable y se colapsa de forma gra-
rados y el flujo sanguíneo pulmonar. La fuerza de
dual. El volumen de gas alveolar espirado termina
gravedad cumple un papel fundamental en las variacio-
haciéndose nulo. Por tanto, se producen atelectasias de
nes posicionales de la ventilación por las modificaciones
reabsorción que se expresan por un efecto de derivación
hemodinámicas y respiratorias que induce [1]. La pérdida
con hipoxemia. En decúbito supino, la circulación
de la ventilación espontánea, suplida por la ventilación
pulmonar tiende a volverse de tipo III en todo el
mecánica en el curso de la anestesia, invierte los regí-
pulmón debido a la posición superior de la aurícula
menes de las presiones intrapulmonares. La presión
derecha. En las unidades alveolares con (VA/Q) bajo
intrapleural y la presión inspiratoria se positivizan en la
(aunque no nulo) con una FIO2 al 100%, la presión
inspiración. Estos mecanismos ligados a la posición
arterial de oxígeno (PaO2) aumenta y el flujo de O2
quirúrgica ejercen un efecto restrictivo sobre los volú-
hacia el capilar se incrementa. Esto favorece el descenso
menes pulmonares, con una disminución de la capaci-
de la ventilación espirada.
dad residual funcional [2] (CRF). El descenso de la CRF
El riesgo respiratorio postural es multifactorial. La
puede explicarse por el desarrollo de atelectasias preco-
influencia directa de la postura se ha demostrado en los
ces, desde la inducción de la anestesia, que prevalecen
mecanismos de la hipoxemia intraoperatoria [7]. Sin
en las zonas pulmonares declives [3]. Estas atelectasias
embargo, estos mecanismos responden a modificaciones
responden a un mecanismo de compresión en las
hemodinámicas generales, pulmonares y respiratorias
regiones yuxtadiafragmáticas. En paralelo, el flujo
propias, que son imposibles de disociar para explicar la
sanguíneo pulmonar de derivación aumenta en relación
aparición de una hipoxemia intraoperatoria [8].
al flujo sanguíneo pulmonar total (Qs/Qt). Este meca-
nismo es el responsable de la hipoxemia. El cierre de las
vías respiratorias de pequeño calibre, a partir de un Descripción de las posiciones
volumen pulmonar determinado, refuerza esta restric- de riesgo (Cuadro I)
ción de los volúmenes pulmonares. Se trata del volu-
men de cierre por debajo del cual los bronquiolos y Cualquiera que sea la postura, el mantenimiento de
luego el alvéolo se colapsan. Este hecho, a raíz de la una FIO2 moderadamente enriquecida, de alrededor del
disminución de las fuerzas de retracción elástica y del 35-50%, hace posible una normoxemia a pesar del
efecto de la gravedad, comienza en las partes declives incremento de la derivación intrapulmonar de la induc-
del pulmón. La importancia de las atelectasias precoces ción [7]. Esta hiperoxia moderada genera un aumento
2 Anestesia-Reanimación
Complicaciones de las posiciones quirúrgicas ¶ E – 36-400-A-10
Cuadro I.
Sinopsis de las complicaciones respiratorias posicionales.
Decúbito Trendelenburg/ Inclinación Decúbito lateral Decúbito prono
supino Litotomía caudal Genupectoral
Declive
Pocos efectos ↓ Vt Ninguna Pulmón inferior: efecto Hipoventilación por compresión
↓ recorrido ↓ distensibilidad de derivación y atelectasias abdominal
diafragmático ↑ volumen sanguíneo Pulmón superior: efecto de espacio ↓ recorrido diafragmático
pulmonar muerto
↓ CRF
↓ CRF
CRF: capacidad residual funcional; Vt: volumen corriente.
Figura 2. Decúbito supino.
Figura 4. Posición de Trendelenburg.
anestésica con presión positiva, asociada a maniobras de

hiperinsuflación manual reguladas de acuerdo a la
capacidad vital, es eficaz para la prevención de estas
atelectasias en la persona sana [11]. El mantenimiento de
la anestesia con una FIO2 inferior a 0,8 contribuye así
mismo a prevenir el desarrollo de atelectasias de reab-
sorción con cualquier posición [12]. En decúbito supino,
los gases se distribuyen por la parte superior del pulmón
y la parte inferior está mejor perfundida. Sin embargo,
el decúbito supino mejora el volumen circulatorio y
hace posible una distribución más homogénea de la
circulación pulmonar [13].
Figura 3. Posición de litotomía. La posición de litotomía, la de Trendelenburg y la
obesidad, al disminuir el recorrido diafragmático y la
distensibilidad pulmonar, producen un efecto de restric-
del margen de seguridad y del tiempo adicional para ción de los volúmenes pulmonares, lo cual se agrega al
hacer frente a una complicación respiratoria inesperada. descenso de la CRF vinculado al decúbito supino
Una modificación postural, incluso limitada, impone estricto.
siempre una nueva auscultación y un análisis del Las posiciones con inclinación caudal y en posición
capnograma en busca de un desplazamiento del tubo sentada (Fig. 5) son más propicias para la mecánica
traqueal, ya que el extremo de la sonda de intubación respiratoria a raíz de una mejor cinética diafragmática y
puede movilizarse, sobre todo debido a los movimientos la mejor ventilación de las bases. En posición sentada,
de extensión y flexión de la cabeza que causan, respec- los volúmenes pulmonares (capacidad vital y CRF)
tivamente, una extubación o una intubación aumentan de manera significativa en comparación con
selectiva [9]. el decúbito supino en la persona sana anestesiada [14].
Decúbito supino Decúbito lateral

En decúbito supino (Fig. 2), el descenso de la CRF es La disminución de la CRF es mínima respecto al
de alrededor de 0,8 l en comparación con la bipedesta- decúbito supino simple. En la persona sana, aumenta en
ción. La posición de litotomía (Fig. 3) y la de Trende- la zona alta del pulmón y disminuye en la zona baja sin
lenburg (Fig. 4) agravan esta disminución de la CRF [10]. que se produzcan repercusiones clínicas. En cambio, en
La inducción anestésica con una FIO2 > 80% permite decúbito lateral se han descrito verdaderas atelectasias
alargar la fase previa a la desaturación en apnea, pero hipoxémicas en las zonas pulmonares declives (Fig. 6)
favorece las atelectasias de reabsorción y el efecto de los pacientes con trastornos ventilatorios
resultante de derivación. Sin embargo, la inducción preoperatorios [15].
Figura 8. Posición genupectoral.
Figura 5. Posición sentada.

del paciente es capital: los dispositivos de apoyo se
deben colocar a la altura de las alas ilíacas y de la parte
superior del tórax con el fin de evitar la compresión
abdominal contra la mesa de operaciones y permitir una
expansión máxima del tórax. La calidad de los disposi-
tivos de apoyo y de la mesa de operaciones también
pueden cumplir una función en la prevención de las
complicaciones respiratorias debidas al decúbito pro-
no [16] . En comparación con el decúbito prono, la
posición genupectoral (Fig. 8) no provoca ninguna
repercusión respiratoria notable, sobre todo en la
persona obesa.
Prevención
La prevención de las complicaciones respiratorias se
basa principalmente en una detección preoperatoria de
las personas de riesgo, con el propósito de diagnosticar
de forma precoz una mala tolerancia respiratoria intrao-
peratoria. Por ejemplo, debido a sus características
Figura 6. Decúbito lateral. antropométricas, los pacientes obesos desarrollan com-
plicaciones hipoxémicas más frecuentes y de mayor
gravedad en cualquier posición quirúrgica, aunque no
tengan una alteración respiratoria subyacente [18]. La
inducción anestésica de la persona obesa en una posi-
ción de inclinación caudal de 30° ha demostrado ser
eficaz para prevenir las hipoxemias por atelectasias [19].
Las complicaciones posicionales respiratorias se relacio-
nan directamente con la anestesia general y la posición
escogida para la práctica de la intervención. A veces es
necesario usar técnicas de anestesia locorregional. En
todos los casos debe evaluarse la relación beneficio/
riesgo.
En la persona sana el control debe ser permanente,
pues las complicaciones pueden producirse a causa de la
posición defectuosa de los dispositivos que comprimen
el tórax en decúbito prono o lateral.
■ Repercusiones
Figura 7. Decúbito prono. Cojines de apoyo longitudinales. cardiovasculares
Brazo en supinación a los lados del cuerpo.
Introducción
Decúbito prono Las complicaciones hemodinámicas vinculadas a la
posición del paciente obedecen a los efectos gravitato-
Los efectos del decúbito prono (Fig. 7) sobre la CRF y rios y a las variaciones más o menos bruscas de la
la distensibilidad pulmonar varían según los estudios en distribución de la masa sanguínea en el sector venoso
función de los métodos de medición y registro de los colector. El factor que más influye en las modificaciones
parámetros [16]. Sin embargo, comparado con el decú- hemodinámicas posturales es la presión hidrostática,
bito supino, el decúbito prono no agravaría la función que es similar en todo a la circulación en la persona en
respiratoria e, incluso, podría mejorarla [17]. La posición decúbito supino, pero varía en unos 2 mmHg cada
Cuadro II.
Sinopsis de las complicaciones hemodinámicas posicionales.
Decúbito supino Trendelenburg Inclinación caudal Decúbito lateral Decúbito prono
Declive
Litotomía
Ginecológica
Repercusión mínima VCI: ↓ retorno venoso Mínima ↓ retorno venoso
↓ RVS ↑ retorno venoso ↓ PAM Cojín: ↓ Qc
↓ PAM ↑ Qc ↓ perfusión cerebral compresión VCI Colapso al invertir la posición
↓ FC VCS: Riesgo de embolia gaseosa ↓ retorno venoso
↑ P intratorácica ↓ PIC
↓ retorno venoso
↑ PVC
↓ FSC
↑ PIC
Corazón:
↓ FC
↑ VES
↑ Qc
RVS: resistencia vasculares sistémicas; PAM: presión arterial media; FC: frecuencia cardíaca; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; Qc: volumen
circulatorio; P: presión; PVC: presión venosa central; FSC: flujo sanguíneo cerebral; PIC: presión intracraneal; VES: volumen de eyección sistólica.
frecuencia cardíaca, una elevación de las resistencias

“ Para recordar arteriales sistémicas y una venoconstricción con mejoría
del retorno venoso [20]. La anestesia general modifica el
equilibrio hemodinámico y la capacidad del organismo
• La anestesia general es directamente para adaptarse a los cambios de posición. La mayoría de
responsable de un síndrome restrictivo y una los agentes anestésicos produce un efecto inótropo
derivación por atelectasias, las cuales prevalecen negativo y simpaticopléjico. La ventilación mecánica
en las zonas declives. concomitante incrementa la repercusión hemodinámica
• El decúbito supino produce una disminución de de los agentes anestésicos debido a la inversión del
la CRF, a su vez aumentada por la posición de régimen de presión intratorácica y entorpece el retorno
Trendelenburg y de litotomía. venoso. La cuota de responsabilidad específica de la
• Cualquiera que sea la posición, ésta no debe postura es imposible de determinar, pues las modifica-
provocar una compresión torácica. ciones hemodinámicas observadas responden a meca-
• La inducción con una FIO2 > 0,8, una presión nismos múltiples e interactivos [21].
espiratoria positiva y la práctica de insuflaciones
periódicas acordes a la capacidad vital reducen el Descripción de las posiciones
riesgo de hipoxemia en la persona sana. Estas de riesgo (Cuadro II)
medidas pueden aplicarse en la persona de riesgo
(obesa). Decúbito supino
En decúbito supino, la estabilidad hemodinámica rara
vez está afectada. El decúbito supino se acompaña de
una mejoría del retorno venoso respecto a la bipedesta-
2,5 cm en ortostatismo. La adaptación de la gravedad a
ción. La presión hidrostática en los ejes vasculares se
estos efectos implica la participación de dos comparti-
aproxima a la de las otras regiones del organismo. En
mentos circulatorios sanguíneos. El sistema arterial es
cirugía digestiva, el apoyo sobre un cojín puede causar
un sistema de alta presión, baja distensibilidad y capa-
un estiramiento de la vena cava inferior y una caída
citancia limitada. Tiene una reactividad considerable a
notable del volumen circulatorio [22]. La dextrorrotación
raíz de la actividad del sistema neurovegetativo, por lo
del útero grávido, al colocarse la paciente en decúbito
cual resulta resistente a las variaciones posturales en la
supino, puede generar una caída del volumen circulato-
persona despierta. El sistema venoso es un sistema de
rio maternofetal por compresión aortocava.
baja presión y alta capacitancia: contiene el 75% de la
masa sanguínea. Es muy sensible a las variaciones Posiciones de litotomía y de Trendelenburg
posturales; el paso a la bipedestación produce un
aumento de 400-800 ml de sangre en los miembros En posición de litotomía y de Trendelenburg, tanto el
inferiores. En el sistema capilar, el aumento de presión retorno venoso como el volumen sanguíneo intratorá-
hidrostática causa una extravasación de plasma con cico aumentan. Esta mejoría del retorno venoso se
disminución del volumen sanguíneo y un aumento de produce a expensas de los territorios esplácnicos y de los
la presión intersticial, responsable de edemas. La adap- miembros inferiores. En la práctica, el volumen sanguí-
tación a las variaciones de posición permite mantener la neo central sólo aumenta en el 1,8% a partir de una
presión de perfusión gracias a mecanismos reflejos y posición de decúbito con una inclinación cefálica de
humorales. En la persona despierta, la disminución del 15° [23] . Con más de 20° de inclinación, el retorno
retorno venoso se acompaña de una estimulación venoso provoca una sobrecarga volémica torácica y el
inmediata del sistema barorreflejo, sumado a una peso de las vísceras compromete el volumen circulatorio
disminución del tono parasimpático y a un aumento de por incremento de la presión intratorácica. El territorio
la actividad simpática y de la respuesta humoral adre- de la vena cava superior está sometido a un régimen de
nérgica, de todo lo cual resulta un aumento de la presión que entorpece el retorno venoso cerebral y
Figura 9. Decúbito prono. Cojines de apoyo transversales. Figura 10. Posición de nefrectomía. Decúbito lateral con
apoyo a la altura del ala ilíaca.
puede alterar la presión de perfusión cerebral [24]. La

posición de Trendelenburg está contraindicada, por
tanto, en el paciente con hipertensión intracraneal [25]. venoso. El apoyo debe estar a nivel del ala ilíaca
En posición de litotomía, la elevación de las piernas (Fig. 10). En decúbito lateral derecho, la compresión de
puede provocar una caída de la presión de perfusión y las venas hepáticas aumenta la dificultad en el retorno
ser responsable de una isquemia aguda de los miembros venoso.
inferiores. El riesgo aumenta cuando se usan vendas de
contención venosa y en el caso de una arteriopatía Posiciones en inclinación caudal
periférica. La extensión ulterior de los miembros infe- y en posición sentada
riores puede ir acompañada por un auténtico colapso
por secuestro sanguíneo. Esto también se observa en las La inclinación caudal y, con mayor motivo, la posi-
anestesias raquídeas [26]. ción sentada provocan una acumulación sanguínea en
las regiones declives, con disminución del volumen
Decúbito prono sanguíneo intratorácico, descenso del volumen circula-
torio e incremento de las resistencias vasculares perifé-
En decúbito prono, la presión abdominal y la com- ricas [13, 30]. La repercusión de estas posiciones
presión de la vena cava inferior son responsables de dependerá del grado de inclinación, las técnicas anesté-
inestabilidad hemodinámica. La posición correcta, sicas y, probablemente, la expansión volémica previa al
gracias a la colocación de cojines dispuestos en sentido cambio postural [22] . Una corrección excesiva de la
transversal debajo del tórax y las crestas ilíacas, permite hipovolemia relativa causada por un secuestro sanguí-
reducir la compresión abdominal (Fig. 9). Puede obte- neo declive puede generar una hipervolemia con edema
nerse el mismo resultado colocando los cojines en pulmonar al pasar al decúbito supino. En los pacientes
sentido longitudinal entre la clavícula y el ala ilíaca con reserva cardíaca limitada, la inclinación caudal
(Fig. 7). El paso del decúbito supino al decúbito prono puede causar un estado de shock o bien ser responsable
se acompaña de una disminución del índice cardíaco, de accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes
cuyas consecuencias son silenciosas desde el punto de con estenosis carotídeas. En neurocirugía, la posición
vista clínico si los apoyos se colocan de forma correc- del paciente en posición sentada aumenta el riesgo de
ta [27]. En las personas obesas, la compresión abdominal embolia gaseosa [31] , ya que se genera un gradiente
no siempre puede evitarse por completo a pesar de una negativo de presión hidrostática entre la zona interve-
colocación correcta. La posición genupectoral permite nida y el corazón. La incidencia de estas complicaciones
distribuir los apoyos relativos al tórax y a los miembros varía, según los estudios y los métodos diagnóstico,
inferiores para, de este modo, liberar el abdomen. El entre el 9-43% [32]. En general, los émbolos gaseosos se
punto común de las distintas posiciones es la situación toleran bien en los aspectos hemodinámico y respirato-
declive de los miembros inferiores [28]. El riesgo hemo- rio. Ante un agujero oval permeable, los émbolos
dinámico relativo a la posición no está, sin embargo, paradójicos son causa de accidentes vasculares isquémi-
totalmente descartado debido a la producción de un cos cerebrales o coronarios. De modo más amplio, estas
secuestro sanguíneo declive, que puede alcanzar los complicaciones se observan en todas las posturas en las
700 ml en la persona anestesiada. La corrección por que la zona intervenida se encuentra en un nivel más
expansión excesiva de una hipotensión arterial intrao- elevado que la aurícula izquierda.
peratoria en estas posiciones puede provocar una insu-
ficiencia ventricular izquierda aguda, sobre todo en el
momento de pasar al decúbito supino. Así, en el posto- Prevención
peratorio inmediato puede producirse un edema agudo
de pulmón. Este riesgo posicional aumenta, desde luego, Las complicaciones posturales hemodinámicas afectan
en la persona con insuficiencia cardíaca. principalmente a los pacientes que tienen una reserva
cardíaca limitada. Sin embargo, las personas sanas no
Decúbito lateral están a salvo de un colapso en caso de hipovolemia
acentuada o de la exageración de la angulación en
En decúbito lateral, los parámetros hemodinámicos se algunas posiciones. De manera general, la prevención
modifican poco. Sólo la posición de nefrectomía puede consiste en la preparación y la optimización de las
tener una repercusión hemodinámica grave, a causa de condiciones prequirúrgicas de los pacientes de riesgo
una colocación defectuosa del cojín, por compresión de (insuficientes cardíacos). La variedad de las posturas
la vena cava inferior [29]. La posición declive de los suele ser limitada, pero una colocación lenta y progre-
miembros inferiores también disminuye el retorno siva puede prevenir las incompetencias hemodinámicas
posturales. La limitación de las angulaciones de algunas

posiciones como la de Trendelenburg y la inclinación
caudal son medidas preventivas evidentes.
Más específicamente, para mantener el equilibrio
hemodinámico al pasar al decúbito supino a una mujer
embarazada, es necesario colocar la pelvis en decúbito
lateral izquierdo con ayuda de un apoyo flexible. Una
inclinación del 30% sería suficiente para evitar la
compresión de la cava [33].
Cuando los miembros inferiores están elevados, el uso
de una contención venosa elástica simple al final de la
intervención limita los riesgos de colapso al bajar las
piernas [34]. Con el fin de limitar las variaciones volémi-
cas considerables, las piernas han de bajarse de forma
gradual y por separado. En inclinación caudal, una
contención elástica o un sistema de compresión plantar Figura 11. Fondo de ojo, obliteración de la arteria central de la
intermitente ayuda al retorno venoso y limita el secues- retina.
tro sanguíneo.
La posición de los cojines reviste una importancia
capital, ya que los apoyos mal colocados pueden provo-
car hipotensión arterial por compresión o estiramiento
vascular.
“ Para recordar
• La anestesia disminuye los efectos de
compensación fisiológica de los trastornos Figura 12. Fondo de ojo, neuropatía óptica isquémica aguda.
hemodinámicos posturales.
• Un colapso puede sobrevenir por secuestro
sanguíneo en las zonas declives o por Lesiones corneales
compresión/estiramiento vascular directo.
Cuando se las diagnostica, las lesiones corneales
• Los fenómenos hemodinámicos se invierten al representan el 34-61% de las lesiones oftálmicas posto-
volver al decúbito supino. peratorias en una cirugía no oftalmológica [36, 38]. En el
• Deben aplicarse a todos los pacientes medidas transcurso de la anestesia general, la abolición de los
simples como la limitación angular de las reflejos corneales de protección y la disminución de las
posturas, una movilización lenta y progresiva y secreciones lagrimales y del parpadeo regular hacen que
una colocación correcta de los apoyos. la córnea sufra un defecto de hidratación que la expone
a lesiones traumáticas. Un traumatismo directo es causa
del 20% de las lesiones corneales, mientras que un
defecto de oclusión lo es del 59-80% [37, 39]. El origen de
estas complicaciones suele ser el movimiento de la
■ Repercusiones oculares cabeza durante la intervención más que una colocación
defectuosa inicial.
Lesiones por oclusión de la arteria central

Introducción de la retina
Las lesiones oculares en el transcurso de la anestesia Las lesiones oftálmicas por compresión ocular son
general pueden ser la consecuencia de una compresión responsables de una oclusión de la arteria central de la
directa del globo ocular o de mecanismos indirectos en retina (Fig. 11). Estas lesiones son graves y responsables
los que intervienen factores tales como la posición de cegueras definitivas unilaterales. La génesis de las
quirúrgica, la anemia, la hipovolemia, la hipervolemia, lesiones se relaciona directamente con el aumento de la
etc. Las lesiones conjuntivales o corneales también presión intraocular. La presión de perfusión de la arteria
pueden producirse por un mecanismo lesional directo. central de la retina es igual a la presión arterial sistémica
Las lesiones abarcan desde la simple abrasión corneal menos la presión intraocular. Por tanto, una compresión
hasta verdaderas cegueras definitivas [35]. Las publicacio- demasiado intensa del globo ocular puede producir una
nes refieren frecuencias muy diversas respecto a estas oclusión de la arteria central de la retina. También
complicaciones. Según los métodos diagnósticos y los interviene una hipotensión profunda que puede agravar
tipos de cirugía, la frecuencia oscila entre el 0,05-1%. el proceso [40]. La influencia de la posición de la cabeza
Recientemente, en un estudio retrospectivo de más de es un argumento de peso porque este tipo de lesión
60.000 pacientes de cirugía no oftalmológica, se reveló unilateral se asocia casi de forma constante a estigmas
una incidencia del 0,056% [36]. La incidencia real de cutáneos de compresión ocular directa en el lado de la
estas complicaciones es difícil de evaluar debido a que pérdida de la visión [41].
algunas lesiones son asintomáticas. En un estudio se
encontró un 44% de lesiones corneales (prueba de la
Lesiones por neuropatía óptica isquémica
fluoresceína) en pacientes sometidos a una cirugía Las pérdidas de visión pueden producirse también por
digestiva, pero sólo el 3% de estas lesiones fueron una neuropatía óptica isquémica. Se trata de un verda-
sintomáticas [37]. dero infarto del nervio óptico (Fig. 12). La mayoría de
las veces, la pérdida de la visión es bilateral. La lesión

puede afectar el segmento anterior del nervio óptico. En
este caso se atribuye parte de responsabilidad al incre-
mento de la presión intraocular. La neuropatía óptica
isquémica posterior no tiene ninguna relación con las
variaciones de presión intraoculares. Sin embargo, en
ambos casos intervienen numerosos factores en el
desarrollo de una neuropatía óptica isquémica periope-
ratoria. El efecto propio de cada factor no está claro. Al
respecto, la fisiopatología de estas pérdidas de visión
postoperatorias es compleja y hasta ahora no se ha
identificado ningún factor independiente claramente
responsable. La incidencia de las pérdidas de visión
postoperatorias no es desdeñable en cirugía cardíaca y
raquídea [42, 43]. En cirugía cardíaca, el efecto de las
microembolias gaseosas y de una posible hipotensión
arterial es quizá superior al de la posición. En cirugía
raquídea, no se identificó claramente un factor etioló- Figura 13. Dispositivo de protección ocular.
gico en un período de 6 años (American Society of
Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry) [41].
Tan sólo fue posible presumir factores de riesgo: una
cirugía de más de 6 horas de duración y una pérdida
sanguínea superior a 1 litro. Cabe señalar que la Ameri- intraocular [40]. La unilateralidad de las lesiones, aso-
can Society of Anesthesiologists Task Force on Periope- ciada a la presencia frecuente de estigmas cutáneos de
rative Blindness no considera como factores asociados a compresión, llevan a pensar en la probable responsabi-
un aumento del riesgo de pérdida visual postoperatoria lidad de la posición de la cabeza en decúbito prono [48].
el nivel de hemoglobina mínimo ni la hipotensión Sin embargo, las lesiones en decúbito prono sobrevie-
controlada intraoperatoria [44] . Del análisis de las nen a pesar de la falta de compresión ocular. El decúbito
publicaciones se desprenden algunos factores favorece- prono es responsable de un aumento de la presión
dores. Sin embargo, no están estadísticamente confir- intraocular, incrementada por la posición de Trendelen-
mados. Los factores de isquemia tisular son: hipotensión burg [46, 47]. La dificultad en el retorno venoso produce
arterial, anemia, hemorragia abundante con necesidad una congestión del nervio óptico y una neuropatía
de transfusión y expansión volémica excesiva con óptica isquémica responsable de ceguera [49]. La génesis
cristaloides [42, 45]. Los factores responsables de aumento de las neuropatías ópticas postoperatorias implica
de la presión tisular y venosa son: decúbito supino, factores sistémicos, entre los que se destacan la hipoten-
Trendelenburg y expansión excesiva con cristaloides [46, sión arterial y la anemia [41]. Los factores antropológicos
47]. Los factores de tipo posicional atañen al decúbito
como la edad, el sexo y el índice de masa corporal
prono y a la posición de Trendelenburg, los cuales también podrían intervenir, tal como lo hacen en la
provocan un aumento de la presión venosa ocular [46]. génesis de las neuropatías cubitales [50].
También se señalan factores individuales: ateroma,
diabetes y obesidad.
Prevención
Descripción de las posiciones
Lesiones corneales y de obliteración
de riesgo de la arteria central de la retina
Decúbito supino En cualquier posición quirúrgica, la prevención
En decúbito supino simple y en posición de litoto- mecánica de las lesiones corneales y conjuntivales es
mía, el riesgo oftálmico se relaciona sobre todo con las indispensable. Se basa en la oclusión manual de los
lesiones traumáticas directas de la córnea. Este riesgo se párpados después de que el paciente pierda el conoci-
encuentra principalmente en cirugía cefálica, donde la miento, seguida de la fijación de dicha oclusión con
córnea puede ser lesionada de forma directa por el tiras adhesivas. Existen dispositivos rígidos de protec-
cirujano o por el movimiento secundario de la cabeza, ción ocular que resultan eficaces para evitar las compre-
sobre todo si la posición de los campos quirúrgicos siones externas. Sin embargo, deben usarse con
imposibilita el control intraoperatorio [36]. En cirugía precaución y aplicarse de modo uniforme sobre los
general, el riesgo de una lesión ocular aumenta de relieves óseos orbitarios, sin provocar compresión ocular
forma significativa después de la 1. a hora de directa (Fig. 13). La fijación con tiras adhesivas debe ser
anestesia [37]. firme para evitar los desplazamientos secundarios de los
dispositivos de protección. La prevención por sustitu-
Decúbito lateral ción lagrimal combate la deshidratación corneal. No se
recomiendan las pomadas oleosas. Los geles viscosos
El decúbito lateral presenta los mismos riesgos de
serían productos de uso frecuente. Sin embargo, los
lesión oftálmica que el decúbito supino. Sin embargo, el
estudios clínicos de toxicidad corneal incitan a la
ojo situado más bajo está expuesto a las fuerzas de
prudencia [51], ya que tales productos pueden ejercer
compresión responsables de lesiones corneales o de
una toxicidad directa debido a los conservantes o las
oclusión de la arteria central de la retina. Además, el
materias primas que los constituyen como, por ejemplo,
decúbito lateral es la única posición de riesgo indepen-
diente de lesión ocular en cirugía no oftalmológica [36]. la parafina [52, 53]. Para algunos autores, una protección
mecánica eficaz sin sustitución lagrimal es suficiente [39].
El uso de cabezales específicos o de protectores oculares
Decúbito prono
rígidos que aseguren una falta completa y permanente
En decúbito prono, el objetivo es evitar las compre- de compresión ocular podría ser un buen método de
siones extrínsecas que comprometen la vascularización prevención de las lesiones oculares por obliteración de
neuropatías periféricas tienen una incidencia estable y

sólo comprometen el pronóstico funcional. Las neuro-
patías centrales corresponden a lesiones medulares o
cerebrales; su incidencia está en regresión, pero pueden
comprometer el pronóstico vital [55].
Neuropatías periféricas
Las neuropatías postoperatorias representan la

segunda causa de demanda en Estados Unidos según se
desprende del informe del American Society of Anesthe-
siologists (ASA) Closed Claims Study (los informes
medicolegales son proporcionados por las aseguradoras).
Representan el 16% de las demandas presentadas, es
decir, 670 neuropatías periféricas entre las 4.183 quere-
llas atendidas entre 1985-1999 [55].
Figura 14. Cabezal.
Las lesiones nerviosas se producen por dos mecanis-
mos: estiramiento si el nervio se extiende de forma
superficial entre dos puntos de fijación alejados y
la arteria central de la retina [40] (Fig. 14). Al respecto, en compresión si el nervio se encuentra en relación directa
el estudio de Lee et al, ningún paciente en decúbito
con un relieve óseo.
prono apoyado sobre un cabezal específico sufrió una
oclusión de la arteria central de la retina [41]. Estos dos mecanismos provocan una isquemia ner-
viosa por reducción del flujo sanguíneo en los nervios
Lesiones por neuropatía óptica isquémica (vasa nervorum). La isquemia nerviosa puede producir
una neuropatía cuando persiste más de 30 minutos.
Según las publicaciones, la prevención de este tipo de Según la duración y la intensidad de la reducción del
lesión se basa sobre todo en presunciones de responsa- flujo sanguíneo, las lesiones nerviosas van desde la
bilidad que incitan a evitar la hipotensión arterial, la simple parestesia hasta la parálisis definitiva. La última
anemia, la intervención de más de 6 horas de duración es infrecuente y resulta de un mecanismo directo de
y la posición de Trendelenburg [47, 54]. Los informes no cizalladura, que a veces se observa tras el uso de un
son concluyentes a pesar del número elevado de manguito inflable [56] (presión y duración de uso
pacientes estudiados [41]. Resulta imposible definir la
excesivas).
concentración de hemoglobina o el límite de presión
arterial máximos [44]. Respetar los valores fisiológicos de Se han encontrado numerosos factores favorecedores
los parámetros hemodinámicos y de transporte de del desarrollo de lesiones nerviosas periféricas. Se trata
oxígeno sería una conducta lógica de prevención, de parámetros de riesgo individuales como la presencia
aunque no parece proteger del desarrollo de incidentes de neuropatías infraclínicas: diabetes, vasculopatías
oftálmicos intraoperatorios. periféricas. La delgadez excesiva expone los nervios
periféricos a la aplicación de una presión exagerada en
los puntos de apoyo [57]. También puede haber factores
de riesgo perioperatorios: hipotermia e hipotensión,
“ Para recordar
curares (compresión por relajación muscular y exagera-
ción de las posiciones máximas). Así, las lesiones
nerviosas periféricas tienen un origen multifactorial y la
• Una compresión directa produce una posición sólo sería responsable en el 30% de los casos.
obliteración de la arteria central de la retina, La causa no se identifica con claridad hasta en el 58%
responsable de ceguera unilateral. de los casos [55, 58].
• Los factores causales de una neuropatía
periférica isquémica son numerosos e intrincados. Neuropatías centrales
La anemia aguda, la hipotensión arterial y la
posición de Trendelenburg tienen probablemente Los infartos cerebrales y las lesiones medulares pue-
una parte de responsabilidad. Este tipo de lesión den ser facilitados por la posición del paciente.
suele ser bilateral. Los infartos cerebrales pueden producirse por com-
• Una lesión corneal resulta de un defecto de presión o lesión directa de los vasos cervicales [59]. Las
protección ocular. La oclusión palpebral simple es lesiones prevalecen en la región vertebrobasilar porque
la principal medida de prevención. las arterias transcurren por un conducto óseo formado
• Cualquiera que sea el tipo de complicación por las apófisis vertebrales transversas, que pueden ser
oftálmica postural, la posición inicial y el control estiradas o comprimidas por movimientos de la cabeza.
del paciente son los elementos clave de la La hiperextensión de la cabeza también puede causar un
prevención. accidente cerebrovascular por disección de la carótida
interna [59]. Lesiones ateromatosas o displásicas vascula-
res preexistentes, así como una artrosis cervical, podrían
favorecer la aparición de tales lesiones. Las posiciones
■ Repercusiones nerviosas en flexión o extensión excesiva de la cabeza pueden
causar lesiones medulares por mecanismo directo. La
Introducción disminución del retorno venoso cerebral a causa de la
posición de la cabeza produce una congestión venosa
Las neuropatías postoperatorias debidas a la posición cerebral cuya responsabilidad en la aparición de lesiones
del paciente pueden ser periféricas o centrales. Las cerebrales es motivo de discusión [60].
Cuadro III.
Sinopsis de las complicaciones neurológicas periféricas posicionales.
Decúbito supino Trendelenburg/declive Decúbito lateral Litotomía/ginecológica Decúbito prono
Elongación del plexo cer- Compresión del plexo cer- Elongación del plexo cer- Compresión del nervio Elongación del plexo
vical por hiperextensión vical por los soportes de vical por no respetar el eje peroneo común cervical por rotación axial
de la cabeza los hombros cabeza-cuello-tórax Elongación del nervio de la cabeza
Lesión del plexo braquial Estiramiento del plexo bra- Elongación del plexo bra- femoral Compresión del nervio
Compresión de los ner- quial por descenso de los quial en la parte superior Estiramiento del nervio cubital
vios radial y cubital hombros del brazo ciático Compresiones nerviosas
Compresión del nervio Compresión de los nervios faciales
peroneo común radial y cubital
Una flexión del codo superior al 90% disminuye de

manera significativa el calibre de la gotera epitroclear y
puede provocar una subluxación del nervio cubital, que
entra en conflicto con la epitróclea [65].
Un estudio con voluntarios sanos confirma estos
datos; a nivel de la gotera epitroclear, con el brazo
estirado al lado del cuerpo, se encuentra en supinación,
una presión mínima (2 mmHg), en posición neutra una
presión intermedia (69 mmHg) y en pronación una
presión máxima (95 mmHg). Cuando el antebrazo se
encuentra en supinación o en posición neutra, la
A B angulación del codo no causa ninguna variación de
presión [66]. Esta lesión predomina en el sexo masculino,
Figura 15. Nervio cubital en el codo. Fuerzas mecánicas máxi- lo que puede explicarse por una hipertrofia relativa de
mas con el antebrazo en pronación (A). Falta de apoyo sobre el
la apófisis coronoides y por la protección interna del
nervio cubital con el antebrazo en supinación (B).
nervio cubital debido a una menor cantidad de tejido
celuloadiposo [67]. La morfología es otro factor de riesgo,
con un aumento de la exposición nerviosa en la per-
Descripción de las posiciones sona delgada y una dificultad de protección en la
persona obesa. Cabe señalar que la incidencia de la
de riesgo (Cuadro III)
neuropatía cubital es de 1/500 pacientes hospitalizados
fuera de un contexto quirúrgico y que prevalece en el
paciente en cama, en quien la flexión del codo y la
Lesiones en el miembro superior pronación constituyen la posición de reposo del bra-
zo [67]. Así, la lesión cubital postural puede ocurrir en el
En el miembro superior, las lesiones nerviosas más período postoperatorio, lo que explica la aparición
frecuentes afectan al plexo braquial y el nervio cubi- frecuente de los síntomas a distancia de la anestesia [63,
tal [55]. Estas neuropatías se producen tanto en decúbito 68] (2-7 días después). Además, en dos series se encontró
supino como en decúbito lateral y en la posición de una lesión cubital bilateral, tanto clínica como electro-
Trendelenburg. miográfica, en pacientes que sufrieron una compresión
Los dos mecanismos lesionales se aplican al plexo nerviosa intraoperatoria unilateral [63, 69]. La frecuencia
braquial, el cual puede sufrir un estiramiento en el de una neuropatía cubital no guarda relación con la
trayecto axilar entre ambos puntos de unión: la fascia anestesia general o con la duración de ésta, ni con la
paravertebral y la fascia axilar. También está especial-
postura [50, 58, 68]. A pesar de una disposición óptima de
mente expuesto a las lesiones por compresión por las
los puntos de apoyo, es imposible prevenir en todos los
estructuras óseas adyacentes: la clavícula, la primera
casos la aparición de esta neuropatía [70].
costilla, la apófisis coracoides y la cabeza humeral
Los otros nervios del miembro superior se afectan con
(síndrome costoclavicular). Este mecanismo lesional se
menos frecuencia. El nervio mediano puede lesionarse
facilita con la relajación muscular inducida por la
anestesia [61]. En cirugía cardíaca, la esternotomía puede debido a la hiperextensión de la muñeca. El nervio
causar compresiones directas del plexo braquial por radial puede lesionarse contra la cara posterior del
desplazamiento de la primera costilla al separar el húmero por un dispositivo de sujeción o por el man-
esternón o, de forma secundaria, por la constitución de guito de un tensiómetro ajustado en modo automático
un hematoma compresivo [62]. En el plexo braquial las repetido.
lesiones predominan en las raíces C5 y C6; el nervio De manera más específica, en decúbito lateral, la
afectado con más frecuencia es el musculocutáneo. abducción forzada de la parte superior del hombro
La neuropatía cubital es la lesión nerviosa periférica durante la fijación del antebrazo a un dispositivo de
postoperatoria más frecuente [63]. Representa el 30% de suspensión puede producir un estiramiento del plexo
las neuropatías en las series medicolegales estadouni- braquial. La parte inferior del hombro y el antebrazo
denses [57]. Su vulnerabilidad es máxima a la altura del también pueden sufrir una compresión nerviosa en el
codo debido a sus relaciones anatómicas en la gotera caso de una liberación anterior defectuosa o de un cojín
epitroclear. Cuando el antebrazo está en pronación, las mal colocado [71].
fuerzas mecánicas sobre el nervio son máximas porque En posición de Trendelenburg, si es posible se coloca-
éste entra en contacto directo con la superficie de apoyo rán los brazos a los lados del cuerpo para prevenir el
a nivel de la gotera epitroclear. Por el contrario, con el riesgo de abducción forzada y de caída de los apoya-
antebrazo en supinación, el contacto con el soporte del brazos; en ningún caso se fijarán por las muñecas
brazo se hace a nivel del olécranon y no se ejerce debido al riesgo de estiramiento por deslizamiento del
ningún apoyo sobre la gotera y el nervio (Fig. 15) [64]. paciente en sentido cefálico [61].
Figura 16. Decúbito supino sobre mesa ortopédica.
Figura 17. Mala posición de los soportes para los hombros:

compresión del plexo braquial.
En decúbito prono, los brazos pueden colocarse a los
lados del cuerpo o separados de éste sobre dispositivos
de apoyo. Un estudio reciente ha revelado una inciden-
cia media del 6,1% de neuropatía del miembro superior prono y supino [80, 81]. Numerosos factores, entre ellos la
en decúbito prono [72] (exploraciones por electromio- hipotensión arterial y la anemia, son responsables de
grafía). También se han descrito lesiones por compresión lesiones de infarto del sistema nervioso central. La
de los nervios facial, bucal y lingual y del plexo cervical posición puede ser indirectamente responsable por las
por rotación forzada o lateralización excesiva de la modificaciones hemodinámicas que provoca. Una
cabeza [73]. flexión exagerada de la cabeza puede producir una
lesión directa por compresión medular, pero también
Lesiones en el miembro inferior una pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo
cerebral por estiramiento de los vasos cervicales. La
En el miembro inferior se afectan con más frecuencia hiperlordosis lumbar fue incriminada en varios casos de
el nervio ciático y su ramo terminal, el nervio peroneo paraplejías [82]. Un conducto lumbar estrecho asociado a
común. Los mecanismos lesionales son idénticos a los una dificultad del retorno venoso podría participar en el
del miembro superior. mecanismo lesional.
En decúbito supino, las posiciones de litotomía o
ginecológica son responsables de la mayoría de las
Prevención
lesiones. El nervio peroneo común está especialmente
expuesto a una compresión directa por los soportes de
las piernas a la altura del cuello del peroné, contra el
cual se apoya por medio de una aponeurosis inextensi- Publicaciones recientes, así como las recomendaciones
ble [74]. Este nervio también puede afectarse en decúbito de consenso de la ASA, se refieren a la posición del
supino simple [75]. El nervio femoral puede lesionarse en paciente y a la prevención de las neuropatías
caso de abducción máxima del fémur con rotación periféricas [83].
externa de la cadera. La flexión y la abducción prolon- En decúbito supino, los brazos pueden colocarse a los
gadas de los muslos sobre el abdomen pueden causar lados del cuerpo. Deben mantenerse enrollados en
una lesión nerviosa femoral [76]. En esta postura, las paños o por soportes que permitan evitar su desplaza-
lesiones nerviosas se ven favorecidas tanto por la miento secundario. Se recomienda la posición neutra
obesidad como por la delgadez. El nervio cutáneo lateral debido a que las fuerzas mecánicas que producen sobre
del muslo puede ser comprimido directamente por el el nervio cubital son reducidas. La abducción de los
larguero de los estribos. La flexión de las caderas debe miembros superiores debe limitarse a 90° [84]. La retro-
acompañarse de una flexión de la rodilla para evitar el pulsión del hombro también debe ser limitada. La
estiramiento del nervio ciático en la región glútea. instalación de los antebrazos en supinación, o en su
En decúbito supino sobre una mesa ortopédica defecto en posición neutra, se justifica aun cuando
(Fig. 16), el apoyo pélvico excesivo expone a las lesiones resulta imposible prevenir por completo el desarrollo de
del nervio pudendo y a trastornos sexuales postoperato- una neuropatía cubital. Una protección flexible de los
brazos y antebrazos podría disminuir el riesgo de
rios graves [77] . El nervio cutáneo lateral del muslo
neuropatía [83].
también puede ser alcanzado por compresión
Los riesgos de lesiones del plexo braquial son meno-
directa [78].
res si la cabeza se mantiene derecha sin extender el
La posición sentada, considerada como una posición
cuello de forma exagerada y sin una rotación lateral. En
que limita las presiones sobre los miembros inferiores, la posición de Trendelenburg, los hombros deben
no expone por ello a menos riesgos; se la ha relacionado apoyarse en los soportes a la altura de la unión acro-
con las neuropatías ciáticas [79]. mioclavicular para evitar una compresión directa de las
raíces del plexo braquial (Fig. 17).
Neuropatías centrales En decúbito lateral, la movilización del paciente para
alcanzar esta posición debe hacerse sin traccionar el
Las lesiones medulares posturales han sido descritas brazo para evitar cualquier riesgo de estiramiento
en relación a la posición sentada, así como al decúbito nervioso.
Las medidas de prevención de los accidentes neuro-

lógicos centrales son empíricas y consisten en la detec-
ción de las personas de riesgo (arteriopatía, artrosis
difusa), además de la limitación de las amplitudes
articulares.
“ Para recordar
• La posición quirúrgica del paciente se considera
responsable del 30% de las neuropatías periféricas
postoperatorias.
• Los mecanismos lesionales son la compresión y
el estiramiento del nervio.
• En decúbito supino debe evitarse una
Figura 18. Decúbito prono, brazo en abducción. abducción de los brazos < 90°. Se recomienda
colocar los antebrazos en supinación. En su
defecto, se acepta la posición neutra.
• La hiperextensión cefálica con rotación debe
evitarse en cualquier posición.
En decúbito prono, la colocación de los brazos en • En el miembro inferior se afecta con más
supinación a los lados del cuerpo o sobre dispositivos de frecuencia el nervio peroneo común por
apoyo laterales (abducción del brazo < 90°) son las compresión directa.
posiciones que estadísticamente inducen menos neuro- • En todos los casos, los apoyos flexibles
patías [72] (Figs. 7 y 18). Los brazos se disponen obliga- minimizan las fuerzas mecánicas.
toriamente a los lados del cuerpo si el paciente presenta • La amplitud y la tolerancia de la posición de
un síndrome costoclavicular, síntomas orientadores todos los segmentos de la columna vertebral con
como parestesias en el territorio cubital o una abolición el paciente despierto deben determinarse antes
del pulso radial al extender los brazos [85]. Si los brazos de la intervención en los pacientes con riesgo
se lateralizan, deben descansar en pronación sobre vascular.
dispositivos de apoyo situados a la altura del tórax o
debajo del nivel de éste para evitar un estiramiento
(Figs. 8 y 18). Por debajo de los codos deben colocarse
protecciones flexibles para minimizar el riesgo de
compresión cubital en la gotera epitroclear.
■ Repercusiones
Los imperativos de la instalación en posición de cutaneomucosas
litotomía o ginecológica se basan en el uso de protecto-
res específicos para el nervio peroneo común a la altura
del cuello del peroné, la verificación de los apoyos de
Introducción
los estribos y una limitación de las amplitudes articula- La génesis de las lesiones cutaneomucosas es multi-
res. La presencia de un pulso periférico no permite factorial. Todas las posiciones quirúrgicas pueden
descartar el riesgo de lesión nerviosa [86] . Con una provocar lesiones cutáneas. En este sentido, cualquiera
protección óptima de los puntos de presión, una dura- que sea la posición quirúrgica, el cuerpo del paciente
ción limitada a dos horas en esta posición sería una descansa sobre el plano duro de la mesa de operaciones
medida fundamental. a nivel de varios relieves óseos [89]. Esta distribución del
Es difícil imputar directamente una neuropatía peri- peso corporal, asociada a la relajación muscular provo-
férica a un defecto de la posición intraoperatoria [87]. Sin cada por la anestesia general, produce una compresión
embargo, conductas simples como respetar las posicio- directa de los tegumentos y los tejidos subcutáneos por
nes naturales, asociadas a la protección de los soportes, los que corren las estructuras vasculares. La presión
son medidas de prevención aceptadas pero que no capilar media es de 35 mmHg; una compresión superior
garantizan una falta total de complicación neurológica. a este valor causa una lesión isquémica [90]. La lesión
tisular también puede producirse por cizalladura al
aplicarse fuerzas paralelas de dirección contraria [91]. Este
Neuropatías centrales mecanismo lesional se observa principalmente en las
posiciones con inclinación cefálica y caudal, por la
La prevención de la lesión de los vasos del cuello a
creación de fuerzas de fricción que se oponen al desli-
causa de la posición se basa en la búsqueda del grado
zamiento del cuerpo sobre la mesa de operaciones. La
máximo de flexión cefálica tolerable con el paciente
lesión isquémica local libera mediadores de la inflama-
despierto. Durante la cirugía hay que mantener una ción y puede ser responsable de insuficiencia renal
distancia mentón-esternón de dos dedos [88]. (nefropatía tubular aguda) o de una rabdomiólisis [92]. A
Para todos los pacientes, la amplitud y la tolerancia las fuerzas de presión se agregan factores del paciente
de los movimientos de extensión, flexión y rotación como la edad, el índice de masa corporal, el estado
axial de la columna vertebral deben determinarse nutricional, la troficidad cutánea y factores propios de
durante la consulta preanestésica. En intraoperatorio, la intervención como la hipotermia, la hipotensión
para todos los pacientes, la prevención de estas lesiones arterial, la utilización de vasoconstrictores, etc. El
consiste en la limitación de la flexión y la rotación de revestimiento inadecuado de la mesa de operaciones
la cabeza. Los accidentes hemodinámicos intraoperato- también puede favorecer el desarrollo de estas lesio-
rios por la posición deben prevenirse. nes [93]. En todos los casos, los elementos favorables a la
aparición de lesiones cutáneas y de rabdomiólisis son el la lengua y la cara, que puede conducir a una dificultad
mantenimiento de la posición durante más de 3 horas respiratoria aguda en el momento de la extubación [104].
y la inestabilidad hemodinámica [94].
Prevención
Descripción de las posiciones
de riesgo En posición de litotomía, el uso de un equipo de
compresión venosa intermitente de los miembros infe-
Decúbito supino riores con el fin de evitar la estasis venosa y el aumento
de la presión intersticial se revela como un método
En decúbito supino, los territorios de riesgo elevado eficaz [105]. Esta práctica podría aplicarse a todas las
son el occipucio, el omóplato, el olécranon, el sacro y posiciones que generan estasis venosa en los miembros
el talón [95] . En cirugía de la aorta, la posición en inferiores.
hiperlordosis puede ser el origen de una rabdomiólisis En posición sentada, la flexión cervical se encuentra
lumbar [96]. limitada por la distancia de dos dedos entre el mentón
y el esternón.
Posición de litotomía o ginecológica En decúbito prono, el peso del cuerpo debe repartirse
En posición de litotomía, la mayoría de las complica- sobre una superficie máxima, para lo cual se colocan
ciones aparece cuando la posición se prolonga más de cojines bajo los tobillos y apoyos longitudinales o
3 horas. La rabdomiólisis se ve favorecida por la asocia- transversales bajo el tórax y la cintura pélvica. En la
ción de un aumento de la presión intersticial subcutá- mujer, los apoyos deben colocarse teniendo en cuenta
nea y la disminución de la presión de perfusión las glándulas mamarias y, en el varón, la posición de los
tisular [97]. En posición de litotomía exagerada, en la que genitales debe verificarse en todos los casos [106].
los miembros inferiores se disponen verticalmente y el En decúbito lateral a menudo es necesario poner un
resto del cuerpo en posición de Trendelenburg, la cojín entre los miembros inferiores y proteger el trocán-
elevación de los miembros inferiores genera una caída ter mayor, sobre todo en la persona delgada.
de la presión de perfusión, la que puede causar una Así pues, cualquiera que sea la posición quirúrgica,
hipoxemia tisular [98]. La flexión de las piernas a 90° varios métodos se unen para prevenir las lesiones
sobre los muslos dificulta el retorno venoso y contri- musculares y cutáneas. El uso de apoyos o de gel de
buye así al aumento de las presiones en los comparti- silicona permite bajar las presiones locales y ampliar las
mentos de la pierna. El tamaño y el revestimiento de los superficies de apoyo; el mantenimiento de una presión
soportes también participan en la génesis de zonas de de perfusión tisular adecuada permite combatir la
elevación de las presiones tisulares, en especial en la acidosis local y la rabdomiólisis. En las intervenciones
cara posterior del muslo, la fosa poplítea y la pantorrilla. de larga duración se recomienda vigilar la posición de
Algunos equipos, conscientes de los riesgos inherentes a las zonas anatómicas de riesgo, volviéndolas a acomodar
esta posición, practican intervenciones por laparoscopia si es posible. Una medida indispensable es limitar el
sólo en decúbito supino [99] («posición americana», con tiempo de mantenimiento de las posiciones.
el cirujano de pie al lado del paciente). Las variaciones
hemodinámicas y la obesidad también aumentan el
riesgo de hipoperfusión de las zonas comprimidas.
Decúbito prono y posición genupectoral “ Para recordar

En decúbito prono, los territorios más expuestos son
las crestas ilíacas, las rodillas y las puntas de los pies. En • El aumento de la presión tisular y la
esta posición se han observado compresiones abdomi- hipoperfusión generan las lesiones cutáneas y
nales con rabdomiólisis [100]. musculares. La compresión directa es el factor
En posición genupectoral existe la posibilidad de una desencadenante principal.
compresión muscular directa por flexión excesiva del • Las zonas anatómicas más vulnerables son las
muslo sobre la pantorrilla o por medio de un apoyo que se encuentran a la altura de los relieves óseos.
situado a este nivel para evitar el deslizamiento del • Las medidas de prevención consisten en la
paciente hacia atrás. El compartimento anterior de la protección de las zonas de apoyo con dispositivos
pierna está especialmente expuesto porque las presiones flexibles y en el mantenimiento de la estabilidad
intersticiales varían entre 100-240 mmHg, mientras que
hemodinámica.
la presión de reposo es de unos 4 mmHg. La presión
• En todos los casos, limitar el tiempo de
intersticial de las zonas declives sube a su vez por el
inevitable secuestro sanguíneo. El mantenimiento de la mantenimiento de la posición es una medida
posición durante más de 3 horas vuelve a aparecer indispensable.
como un factor determinante en la génesis de estas
lesiones [101].
Decúbito lateral ■ Repercusiones

En decúbito lateral están más expuestas las zonas osteoarticulares
declives. En los miembros inferiores y los músculos
glúteos pueden desarrollarse síndromes compartimenta-
les [102]. Estos síndromes también se han observado al Introducción
acomodar y fijar la parte superior del antebrazo en
No se conoce una posición articular ideal aplicable a
antepulsión y aducción forzada [103].
todas las situaciones quirúrgicas. Cada articulación tiene
una posición de reposo en la que la cápsula articular es
Posición sentada
más laxa. En posición de reposo, las presiones en la
En posición sentada, la posición de la cabeza en articulación son mínimas. La búsqueda de la posición
flexión forzada puede provocar un bloqueo de la circu- de reposo se aplica sobre todo para los miembros
lación venosa y linfática y, en consecuencia, edema de inferiores. Para los miembros superiores, las posiciones
El uso de un collar cervical antes de la movilización

representa una medida simple y eficaz para prevenir las
escapulalgias y cervicalgias postoperatorias del decúbito
lateral [108]. En la fase intraoperatoria, la cabeza debe
descansar sobre un apoyo que permita mantener el eje
entre la cabeza, el cuello y el tórax.
Si es posible, la colocación con el paciente despierto
y el control de la tolerancia y la comodidad antes de la
anestesia representan un modo simple de encontrar la
posición óptima.
Figura 19. Posición en «tumbona».

“ Para recordar
• Las complicaciones posturales osteoarticulares
de reposo de las articulaciones suelen ser incompatibles están representadas por los dolores articulares. Las
con las exigencias quirúrgicas. Para la cadera, la posición lesiones articulares son sumamente infrecuentes.
de reposo es una flexión y una abducción a 30°, asocia- • Las personas de edad avanzada o que sufren
das a una ligera rotación externa. Para la rodilla se artrosis son las más afectadas con mayor
acepta una flexión de 30° y para el tobillo una flexión frecuencia.
plantar de 10°. • La colocación de los miembros debe ajustarse al
Las osteopatías degenerativas y la artrosis aumentan
máximo a la posición de reposo articular.
el riesgo de fracturas o de luxaciones articulares, infre-
• Respetar las curvaturas fisiológicas de la
cuentes, y de dolor osteoarticular, más frecuente.
columna vertebral es indispensable para prevenir
Descripción de las posiciones los dolores raquídeos. Los dispositivos de apoyo
específicos pueden compensar la modificación de
de riesgo las curvaturas raquídeas.
En decúbito supino, las molestias funcionales más • La tolerancia de las posiciones articulares debe
frecuentes se refieren al eje raquídeo a nivel dorsolum- verificarse con el paciente despierto.
bar y cervical. La relajación muscular que genera la
anestesia general provoca la pérdida de la lordosis
fisiológica, responsable de las lumbalgias postoperato-
rias, las cuales se ven favorecidas por la duración del
mantenimiento de la posición y por la hipertrofia
glútea, la que a su vez causa una hiperextensión de las ■ Conclusión
rodillas y una movilización de la pelvis con estiramiento
de los ligamentos intervertebrales [107]. Las lumbalgias El riesgo de desarrollar una complicación vinculada a
pueden verse favorecidas por el uso de protectores bajo la posición quirúrgica es constante. Las consecuencias
los talones, los que acentúan la hiperextensión de las funcionales y, en algunos casos, vitales de las complica-
rodillas [93]. La colocación tipo «tumbona» en decúbito ciones prohíben banalizar la cuestión de la colocación
supino (Fig. 19) permite distribuir de modo uniforme la del paciente. La aplicación de medidas simples, así
superficie de apoyo del cuerpo sobre la mesa de opera- como una vigilancia constante y dirigida, permiten
ciones y disminuir el riesgo de lumbalgia postoperato- disminuir la incidencia de las mismas. Sin embargo, las
ria [107]. La hiperextensión del cuello en decúbito supino complicaciones posturales pueden sobrevenir aun en
suele ser responsable de cervicalgias postoperatorias por ausencia de un defecto de posición. El cirujano y el
estiramiento de los músculos paravertebrales y del anestesista acomodan al paciente sobre la mesa de
ligamento intervertebral anterior. Esta hiperextensión se operaciones en colaboración. El anestesista debe verifi-
observa con frecuencia tras la colocación de un cojín car que las principales funciones vitales no se alteren
debajo de los hombros. debido a la posición requerida por el cirujano. La
En posición de litotomía, la elevación asincrónica de responsabilidad de todos los participantes médicos y
las piernas pone en tensión los ligamentos interlumba- técnicos sanitarios está comprometida en el acto de
res y lumbosacros, fuente de lumbalgias tras el despertar. instalar al paciente sobre la mesa de operaciones.
En decúbito lateral, al movilizar al paciente debe
mantenerse el eje entre la cabeza, el cuello y el tórax .
hasta llegar a la posición final. La relajación muscular

inducida por los curares aumenta el riesgo de luxaciones
■ Bibliografía
articulares al movilizar al paciente. [1] Hedensternia G. Pulmonary perfusion during anesthesia and
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Centre hospitalier universitaire de Nîmes, Faculté de médecine Montpellier-Nîmes, Université Montpellier I, 30029 Nîmes cedex 9,
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Deleuze M., Molliex S., Ripart J. Complications des
positions opératoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-400-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
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¶ E – 36-400-A-10

Complicaciones de las posiciones

En una intervención quirúrgica, la posición del paciente facilita el desarrollo de la

Palabras Clave: Posición; Neuropatía; Colapso; Hipoxia; Rabdomiólisis; Ceguera

Plan ¶ Repercusiones cardiovasculares 4

■ Introducción Figura 1. Zonas de West.

La posición adecuada del paciente en la mesa de

Figura 2. Decúbito supino.

Figura 4. Posición de Trendelenburg.

anestésica con presión positiva, asociada a maniobras de

Decúbito supino Decúbito lateral

Figura 8. Posición genupectoral.

Figura 5. Posición sentada.

frecuencia cardíaca, una elevación de las resistencias

puede alterar la presión de perfusión cerebral [24]. La

posturales. La limitación de las angulaciones de algunas

Lesiones por oclusión de la arteria central

las veces, la pérdida de la visión es bilateral. La lesión

neuropatías periféricas tienen una incidencia estable y

Las neuropatías postoperatorias representan la

Una flexión del codo superior al 90% disminuye de

Figura 16. Decúbito supino sobre mesa ortopédica.

Figura 17. Mala posición de los soportes para los hombros:

Las medidas de prevención de los accidentes neuro-

Decúbito prono y posición genupectoral “ Para recordar

Decúbito lateral ■ Repercusiones

El uso de un collar cervical antes de la movilización

Figura 19. Posición en «tumbona».

hasta llegar a la posición final. La relajación muscular

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