NOCARDIOSIS EN PEDIATRÍA

SERVICIO DE INFECTOLOGÍA HGNPE

ANA NINA VARELA BAINO

 CASO CLÍNICO
• Paciente de 5 años de edad
• Previamente sana, sin antecedentes patológicos de relevancia
• Vacunas completas
PRESENTACIÓN

Laparotomía
Vómitos esporádicos Por persistencia
PASE DE LUNES del exploradora:
+ dolor abdominal dolor y fiebre ingresa
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
apendicitis
difuso de 3 días de a otro
SERVICIODEhospital.
INFECTOLOGÍA
flegmonosa,
FLORENCIAESCARRÁ
evolución - Sospecha de adenopatías
tratamiento abdomen agudo mesentéricas y
sintomático quirúrgico abundante liquido
libre citrino
 Caso clínico. EVOLUCIÓN
•Sin mejoría con cefalexina

•Se rota a TMP-SMX (con lo que presenta leve y lenta mejoría)

•Interconsulta con dermatología  Biopsia

PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015

NOCARDIA SPPFLORENCIA
 Instituto Malbrán
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
ESCARRÁ
 Caso clínico. EVOLUCIÓN
Por consultorio se realizan estudios:

-TAC de tórax: N
-TAC de SNC normal Gammaglob: Normal
-Eco de abdomen normal
PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ

HIV no reactivo HMG sin neutropenia ni linfopenia

 NOCARDIOSIS

• Infección rara que suele afectar a pacientes inmunodeprimidos.

-Asociación con distintas situaciones de inmunodeficiencia: trasplantes, neoplasias y HIV-SIDA.

• Pero en un 10%-40% de los casos se presenta en individuos sin enfermedad de base

• Localizaciones más habituales: pulmonar, cerebral (predilección) y cutánea, aunque puede

afectar virtualmente a cualquier órgano.
• Tendencia a la recaída o progreso a pesar del tratamiento adecuado.

• Esta infección es muy infrecuente en la infancia

- La mayoría de los casos pediátricos (>85%) se asocian a inmunodeficiencia: enf.
granulomatosa crónica (EGC), trasplante o tratamiento corticoideo
 Nocardia spp
-Descripta inicialmente en 1888 por Nocard (farcinosis)
-Género Actinomycetes aeróbicos, familia Nocardiaceae
-Filamentos ramificados gram positivos débiles, parcialmente AAR
-Habitan suelo/arena/polvo/vegetales en descomposición/aguas
en todo el mundo

- Existen más de 80 especies y 33 son patógenas para el humano

N. asteroides sensu
Nocardia asteroides stricto N. farcinica
complex

Nocardia
brasiliensis
N. nova N. transvalensis complex
 o ep
/r Nocardia spp ce
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Típicamente la infección por Nocardia se relaciona con
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deficiencias en la inmunidad celular
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mn a
Nocardia
it asteroides Compromiso pulmonar y sistémico t
nr complex in
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dh m
ao Nocardia Compromiso cutáneo y linfadenitis
oh
s brasiliensis a
p
 PATOGENIA

Las cepas virulentas son relativamente resistentes a los neutrófilos.

PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015

Puede inhibir la fusión SERVICIODEINFECTOLOGÍA

fagosoma-lisosoma de
forma exitosa in vitro, lo Las formas L se encuentran
que da lugar a las formas L,
que sobreviven por días
Lasdeformas
dentro L son
los macrófagos.
organismos con pared
deficiente
FLORENCIAESCARRÁ
en infecciones humanas y
animales y tal vez se
relacionen con fallas al
tratamiento
Según la especie tienen
distintos tropismos
tisulares:
N. asteroides complex
causa 80% de las
infecciones invasivas, a
predominio de SNC
 CLÍNICA
NOCARDIOSIS

Localizada Aguda

Cutánea Subaguda

Crónica

Linfo-cutánea
PASE DE LUNES
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
DE 2015
SERVICIO DE INFECTOLOGÍA
FLORENCIA ESCARRÁ

Diseminada

50%
 CLÍNICA

NOCARDIOSIS CUTÁNEA
PRIMARIA

Cutánea primaria aguda

La infección 1° por Inoculación del agente por
Nocardia, tanto vía traumáticalesión:
respiratoria como celulitis, pioderma,
cutánea, puede pústulas o abscesos
diseminarse por vía PASE DE LUNES localizados (similares a
Cutánea primaria
PRESENTACIÓN crónica
DE UNCASOCLÍNICO
lesiones de organismos
hematógena y llevar a DE 2015
o micetoma piógenos comunes).
una forma Inoculación FLORENCIAdel
ESCARRÁagente por
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
Puede desarrollar un
extrapulmonar de lavía traumáticalesiónsíndrome linfocutáneo
enfermedad. (podría representar (clínicamenteel semejante a
estadio final de la infección esporotricosis)
cutánea 1° aguda).
Lesión inicial: pequeño
nódulo de origen
traumático. Luego se
disemina en los tejidos
adyacentes profundos o
linfocutáneos, aumentando
 Micetomas
EUMICETOMA ACTINOMICETOMA

Bacterias filamentosas
Hongos verdaderos aerobias (Nocardia, Mycobacterium,
Corynebacterium, Rhodococcus, Gordona)

PASE DE LUNES
PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO
DE 2015
Característica
Micetomas SERVICIO DE INFECTOLOGÍA
FLORENCIA ESCARRÁ
• Proceso granulomatoso, inflamatorio y
• Mycos: hongo; oidoma: tumor supurativo
 Nocardiosis localizada en
niños inmunocompetentes

CASOS CLÍNICOS
 CASOS CLÍNICOS

, mostrando

PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
Niño de 17 mdv, que a los 3 días de internación
DE 2015

FLORENCIAempeora (a pesar del tto con CRO+vanco), mostrando

SERVICIODEINFECTOLOGÍA
ESCARRÁ

mayor edema, eritema y nueva lesión abscedada en

otro dedo. Se realizó drenaje. Purulento+: N.
brasiliensis.
Recibió 6 semanas de tto con TMS con cura de la lesión.

E. Torrejón. Patología regional. Micosis profundas. G. Steinmetz et al. J Hand Surg Am. 2018, in press
 CASOS CLÍNICOS

Niña de 7 años, oriunda de Rosario, que

consulta por dolor en la cadera/ingle
derecha, con dificultad en la marcha y fiebre.
2 días previos sufre traumatismo en la cadera
derecha, por caída.
• Se realiza punción articular: negativa.
• Por periadenitis, se realiza punción y
Niño de 5 años, consulta por dolor inguinal izquierdo PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICOdrenaje: linfadenitis necrotizante por
y dificultad en la marcha, asociados a fiebre de 5 DE 2015

días de evolución. 7 días previos había tenido un SERVICIODEINFECTOLOGÍA

Nocardia asteroides sensu estricto.
traumatismo en la rodilla izquierda.
FLORENCIAESCARRÁ
• Evolución favorable con cefalotina IV,
•Se realiza drenaje de las pústulas en la rodillaN. continuando luego con trimetoprima-
brasiliensis. sulfametoxazol VO, durante 4 meses.
•Se rota tto a sulfonamidas (TMS), que recibe
durante 5 semanas, con resolución total de la lesión

Miki Shono et al. JMM Case Reports 2015:1-4 M. Baroni et al. Revista Argentina de Microbiología (2004) 36: 75-77
 CASOS CLÍNICOS
Niño 11 años, previamente sano.
Consulta por cuadro de 6 meses de evolución, caracterizado
por lesiones cutáneas en MID y muñeca izquierda, sin
compromiso del estado general.
A-P biopsia de piel: dermatitis espongiótica eccematosa sin
evidencia de granuloma específico.
Microbiología: presencia de estructuras filamentosas de tipo
PASE DE LUNES
arracimado débilmente
PRESENTACIÓNDE UNCASOAAR CLÍNICO a la coloración de Kinyoun y en el
DE 2015
cultivo en medio de Sabouraud se desarrolló:
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ

Cultivo con crecimiento de Buena respuesta

colonia blanco tiza, compatible con TMP-SMX
con Nocardia.
durante 3 meses

M. Larralde et al. Dermatol Pediatr Lat 2007; 5(2): 130-132

NOCARDIOSIS DISEMINADA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Broconeumonía
PULMÓN • NMN lobar
Sistémico: • NMN necrotizante
Aspecto tóxico, • MNG persistente
SNC
pérdida de peso, • Absceso cerebral
astenia,
sudoración ABD • Peritonitis
nocturna, fiebre, • Abscesos intraabdominales
clínica que
semeja a TB OJO PASE DE LUNES • Endoftalmitis
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
miliar DE 2015
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ
• Endocarditis infecciosa
CORAZÓN • Aortitis
• Mediastinitis

O-A • Artritis séptica

• Abscesos subcutáneos: palpables en el sitio del

Piel trauma (más bien firmes).
• Nódulos
 N. Bennett contiguos pueden indicar invasión linfática
et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview
 CULTIVO
Infusión cerebro-
N. brasiliensis DIAGNÓSTICO: laboratorio corazón o Agar
DIRECTO: DIRECTO: Sabouraud sin
Tinción de GRAM: AAR parcialmente (a antibióticos: lento
bacilos + débiles, en diferencia de crecimiento en
cuentas Actinomycetes) aerobiosis.
Colonias 1-2cm,
aspecto seroso y luego
CULTIVO: yesoso (tiza)
Β-D glucano +: se han
Agar chocolate o agar reportado casos pero
sangre: pueden Serología: no está no está claro si es por
N. asteroides desarrollar en 3-5 días, disponible coinfección
pero se dejan 3 sem en Aspergillus/PCP/Candid
PASE DE LUNES
medio líquido PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO a
DE 2015
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ

Secuenciación de ADN,
PCR y PCR-RFLP

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

 DIAGNÓSTICO: imágenes
Nocardiosis
Rx de tórax: varía desde infiltrados algodonosos,
diseminada escasos nódulos, infiltrados confluentes, lobares
progresivos hasta cavitación y consolidación

TAC de tórax: para visualizar la extensión de la Solicitar

enfermedad y para descartar empiema neuroimágenes
aún en
ausencia de
Scan tomográfico con contraste o RMN de SNC para síntomas
PASE DE LUNES
visualizar
PRESENTACIÓNDEabscesos
UNCASOCLÍNICO de cerebro
DE 2015
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ

Ecocardiograma para descartar vegetaciones

Eco o TAC de abdomen para descartar abscesos

hepáticos, esplénicos o renales

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

 DIAGNÓSTICO: procedimientos

Sobre todo en
inmunocomprometidos porque
Lavado
la mortalidad puede sobrepasar
bronquioalveolar
el 50% sin diagnóstico y
PASE DE LUNES tratamiento
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ

Biopsia de piel/ TCS El drenaje cutáneo y/o linfático sirve

como diagnóstico y tratamiento

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

 TRATAMIENTO
Se recomienda tratamiento basado en sulfas (TMS)
o sulfonamidas (sulfadiazina) EV en altas dosis

LINEZOLID: hay literatura creciente que lo avala en

monoterapia o combinado.
Buena penetración en SNC, está disponible VO y es el
Tratamiento médico único atb activo contra todas las especies de Nocardia
+
Incisión y drenaje PASEaminoglucódicos
Terapia adicional: DE LUNES + CRO beneficia a
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
pacientes con enfermedad
DE 2015 fulminante
SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ

Otros: cefalosporinas de espectro extendido,

carbapenemes, ampicilidas o amoxi-clavulánico. En
alérgicostetraciclinias (mino y doxiclina)

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

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ie TRATAMIENTO: antibióticos
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PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
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 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview
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 TRATAMIENTO
Inmuno
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Enf.
Monitoreo Linfocutánea:
cercano en pac Tratar al
Enf. HIV con enf de menos hasta 3
Incisión y Linfocutá PASE DE LUNES SNC: recaídas
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO meses
drenaje nea: DE 2015 post-tto después de la
6-12 SERVICIODEINFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ cura clínica
semanas

Incisión y
drenaje

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

 TRATAMIENTO: Cirugía
•Para drenaje de las lesiones (potencialmente diagnóstico)
•Sin embargo, abscesos de SNC pueden responder muy bien con ATB sólo
•Evaluar el riesgo/beneficio de la neurocirugía para cada paciente en
particular

TRATAMIENTO:
PASE DE LUNES Interconsultas
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
•En pacientes en UCIP  equipo multidisciplinario
SERVICIODE INFECTOLOGÍA
FLORENCIAESCARRÁ
•Infectología
•Neurocirugía
•Radiodiagnóstico + Intervencionismo
•Dermatología

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

 PREVENCIÓN
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PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015

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SERVICIODEINFECTOLOGÍA
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 PRONÓSTICO

• La mortalidad y morbilidad son altas en la enfermedad diseminada.

• Se necesita un alto índice de sospecha para el diagnóstico y

tratamiento oportuno
PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO

• A veces es necesario el manejo de estos pacientes en UCIP, con

DE 2015
SERVICIODEINFECTOLOGÍA

requerimientos de cirugías y tratamiento prologando

FLORENCIAESCARRÁ

 N. Bennett et al. https://emedicine.medscape.com/article/966919-overview

 PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
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FLORENCIAESCARRÁ
 PASE DE LUNES
PRESENTACIÓNDE UNCASOCLÍNICO
DE 2015
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 PASE DE LUNES
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 PASE DE LUNES
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 PASE DE LUNES
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