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Sindrome, y pa1olog1a, · Hemorrag,a d,ge,t,va Eil

1omopatológ1cos e rnduso el tratamiemode lesiones po

lipoideas mediante su extracción (caso din leo 42-8-2) ÚSO CúNICO 42-8-2

E,1anlslao. de 611 ai\os. fumador de 15 cogamlk,s/d,a y con an


S.n n,nguna duda, '>illvo en ia, les1oru,, anales exter
tecedemes de estrefumoento cronico, concurre a ia consulla
nas. ia fibrocolono'icopia es el estud,o impostergable
pues notó, en dos oportunidades. la pr""'noa de <angre r<>Ja
ante t
oda lesión ,ectoanal, yes obhgatorlo en pacien
en el papel h,goenKo luego de ia evacuación 1n1estmal Había
tes con '>ilngrado Inexplicado, '>ilngrado que pe,sMe a pe'>ilr
padecido la misma man�estación hacia var,os arn>S y de d•Je·
del tratamiento y '>ilngrado asociado con signos y <0ntomas
r
on que "'9Uramente se debía a hemorro,des Su examen fi
sistémK<>< (pémxfa de peso, anem,a, etc.)
o es totalmente no<mal y el tacto rectal sólo poo,,de m.,m
sx:
Por otro lado. la wleofibrocoloooscopld se tndKa en la actua
tiesto un discreto aumento de la gl;lndula prn,tatlca.
hdad como método de detecoón precoz del cáncer de colon

en todas las pe,sonas mayores de SO a/los y en mayores de 40 ¡Cudl <l'N'q� n la c


mna rnd, pn,babkM las
manrfflrOCIO'lft Mnr.pac,mr.!
ao',os con un fam1har de primer grado con antecedentes de

c;\ncer colonectal
¡CotHIMra nttnatloprofundlzarm "' nrudio!

COMENTARIO

El paciente presenta proctorragla de cau<a no determinada

El antecedente de esueñ,moemo y el eprsod,o s,m,lar ha<e


Radiología
a/los, sumado a la ausencia de otros síntomas y un e><amefl fi

Para el estudio de la región rectoanal, el colon por sx:


o no<mal, ,ugoeren el d,agnómco de hemorroodes lntemas

enema sólo puede mostrar la ampolla rectal, por lo que De toda, mane<as. por s
u edad y por ten.e, un sangrado mtes

tmal de causa lncoe<ta, a este paciente se le debe 1ndKar una


en las lesiones locahzadas a este nivel tienen maror uuli
vldeofibrocolonoscopra
dad los estudios endoscópic<><

Exámenes de laboratorio

cocito,.s) Los análisis generales ""rán úules en el diag

[J analisis de la, materias fecales resulta ,·a lioso en al nóstico de afecciones especificas (como ,ífi!is, �!DA, tu

gun0< casos en !os cuales la rnspección directa no adara


berculosis) )
' para in,·estigar d estado general del paciente,
el cuadro, como en las parasnosi,, las hemorragias no de­ sobre todo en lo que respecta a los estudios hematológi
tectable, (<angre oculta), las diarreas rnflamatorias (leu cos para detectar la pérdida de sangr;,.

Véase Bibliografía cap 42-8 Síndromes rectoa11ale.s"'

Véase Autoevaluaclón cap. 42-8 Síndromes rectoanales ""l:r

e CAP�UW42-9

H e m o r r a g i a digestiva

Jorge A Rino y Emttiano López

INTROOUCCION cia de He/1cobactu p)lort Se dasiflc� de acuerdo con la

altura del sangrado en

La hemorragill digesliu es una de las emergencias

gastroimesunales más comunes [sta enudad causa signi • Alta: la que se origina por encima del ligamento de

ficativa morbilidad y mortalidad debido al aumento del TreitL )' corresponde al sangrado del esófago, el estó

' la alta prevalen-


uso de anmnílamatonos no esteroides ) mago o el duodeno La, úlceras del estómago o del

0 00 0 00 0 0 0 0 N O O NO 00 0000 O O
ERRNVPHGLFRVRUJ
lil Pam, IX· Aparato d,gemvo

duodeno se denominan "/cuas pépticas, y son las Fmalmente, una hemorragia digesU\':1 puede ponerse

responsables del sangrado en más del 60% de los de maniflesto por una anemia fenopénica que se detecta

casos por las manifestaciones clínicas de un sindrome anén,ico

• Baja: !a que se origina por debajo del ligamento de o un hemograma solicuado f'Or ouo mom·o El sangrado

Tteitz y corresponde, por lo tanto, a! sangrado del in­ crómco impercepuble por el tubo digest..-o es una causa

tesuno delgado, el colon, el recto o el ano comun de anemia ferropénica, en espec,al en !os hom

bres yen las mujeres p<><menopáusicas


La hemorragia digesm·a alta, desde el punto de ,ista

etiopatogénico y pronóstico, suele d"•id1rse en ,·aruo<t, y En la evaluaclon lmdal del paciente con hemo,ragSI

"º w,r,cosa La hemorragia de origen varicoso denota d1ges11va se debe determ,nar la m.,gnnud de SI pér

formación de ,•ar,ces esofJgica< o g;lstricas por presenc,a


d,da de sangre, IOdependientememe de la aitu,a y SI

eoologia del ,ang,ado La esnmaóón de SI perdida sangu,nea


de hipertens,ón portal en el paciellle cirrótico El origen
se realtza a través de parámet,oschnlcos hemod,námico< (ten­
,o,ricoso de una hemorragia empeora el pronómco y au­
SIÓO artena� ffecueocia ca,d.aca, p,e,encla de h,poterulÓf\ or
a morbimortalidad
me,ua l
tostát,ca), la d1ures1,, el estado mental y la coloración de la piel
La pérdida de sangre por el tracto digesth·o puede
(cuadro 42-9-1) S, bien e,; ut,I determinar el valor del he­
manifestarse de diferentes maneras, las cuales, a su ,·ez,
mator:rilo basal, este no relle¡a la m.,gnnud de la pérdida de
pueden sugerir la locahzac,on del sangrado Puede ma­
sangre, ya que se pierden plasma y glóbulos ro¡os en 1gu.il
nifestarse corno hematemesis, que es el vómito de san
p,oporclÓn El descenso del hemator:mo comienza a pam, de
grey siempre md1ca sangrado alto Un aspirado por las8 horas, con un equlhbno completo en 14 a 48 hora,, por

sonda namgásmca de <;angre o de liquido de color borra el traspaso del liquido exuava«ular al lnuava«ular para com

de café tiene el mismo s,gnificado. pen<a< el volumen perdido.

Otra forma de presentación es la melena. qLJees la eli­

minación de material fecal de color negro)' olor téudo


Los cuadros 41-9-2 y 42-9-3 presentan las prmcipales
caractemncos debidos a la transformac,on de la hemo
causas de hemorragia digcstl,·a alta y bata,
globina por las bacterias colonicas En general. indica Lln

origen alto del sangrado, ya qLJe r�uiere que la sangre

permanezca un tiempo en el tracto gastrointesunal para


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
ser degradada por las bacter1as. y por lo meno< un volu­

men de sangre de 50 mL '>I bien es raro, la melena puede


Diagnóstico
ser ex pres ion de sangrado del rntestino delgado oel colon

proxunal (derecho), en esta< casos se requ,ere que el tr.In


La ,apoda establbzaclon d,mca p,ecede a la e11alu.adón
sito rntestinal esté dtsminuido. d,agnoS!Ka en pacientes hemodmamicamo,nte llle'I

La hematoquecia, que es la deposición de heces san­ tables. Dado que es


ta ,nuaclón puede pone, en riesgo

gurnolentas o de sangre pura, indica en general sangrado la Vida, establece, poo,1dade< es un �!<YO definitivo en !a

distal al átlgulo de Treitz '>in embargo. entre el 10 y el atenclÓf\ del paciente con hemorragia d,gesnva en general

15% de los pacientes con hematoquecia presentan un san

grado de ougen alto, que se produce por una pérdida de

sangre importante de al men<>< l IXlO mL o un tránsito in


Anamnes/s
testinal acelerado Dicho de otra forma, la hemorragia di

gesmo, alta puede presentarse, con menor frecuencia, por


La l\lstoria pre, ia de uso de aspmna. A!N[, glucocor
hematoquec,a, esta sauac,ón es de suma gra,edad dado el
ucoides e rnhib,dores selecuvos de la recaptación de se
ma)·or ,olumen de sangre que requiere el sangrado para
rotonrna (l �R5). debe ser averiguado ) a que e<10< f:lrma
manifestarse de esta manera.
cos aumentan el riesgo de sangrado Los ISRS inhiben la

agregación plaquetaria r <u uso simultáneo con AIN[ o

aspmna aumenta s1gn,flcauvamente dicho riesgo El an

tecedente de pirosis o dolor epiga<trico sugiere gastritis


CUADRO •'2-9-1. Correlación entre los par,metros
o ulcera gastroduodenal sangrante [l antecedente de
vitales y la un11dad de ungre perdida en forma
abuso de alcohol hace pens.aren drlces esofagica., o gás
aguda
meas sangrantes por hipertensión portal. o en gastrius

También es nece�rio averiguar otras enfe, medades que


.., or 1 J 1 •
alteran la hcmostas,a como hepatopaua crómca no aleo
lo, plJ ff 1
Ole El
hóhca, insuficiencia , enal crónica, neoplas1a disemrnada

y otras alteraciones de la coagulación Del,,, sospecharse


Parámetros vitales r,onnales O 15'!b
el síndrome de J\!allory \X'e,ss en pacientes con la triada

de hematcmes,s, alcoholismo y ,·ómitos frecuentes


Caída de la TAS co
n el ortostatlsmo 151Mt,

>lOmmHgoTAD>lOmmHg

Examen físico
TiKJUKafdlil en reposo 20 15'!1,

Independientemente de la altura del sangrado, la eva


Presión anenal ,i,tohca < 100 mm Hg > JOOó (grave)
luación de las consta tu es vitales es esencial para estimar

la canudad de rnlumen mtra,o,scular perdido (,·éase cua


Signos de shock >40'Jl,(ma<111a)
dro 42-9-1) O.,terminar la presencia de hipovolemia es

d3'·e como primer paso del examen fis,co del paciente

con hemorragias en general yel tratamiento de la h,povo-

• H • H U U N • • N • H H U • •
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sindrome, y patolog1a, · Hemorrag,a d,ge,t,va litll

Úke<a peptKa Uso de a,pmna o AINE', el consumo d<> comKla reduce e! dolor,

sintoma, noauroo,, hmor,a de sangrado pre""', o de

Hehcobacr,,,- py!on

Gamm, o duoderut,s Plr=s o reflujo gastroesofágoco


VarKes esofa.gKas H,stona de mr0<os, estogmas de hepatopatía crónica o

h1penens>OO ponal '

Smdromede MilHory-Weiss H,stona de vómnos de repetOCIÓ<l

Neopla""' gamo+ntestma¡,,.; PerdKla de peso


, tabaqu"mo, consumo de akohol

Malformaoón artenovenosa Sangrado no dolomso en ma)'Oíes de 70 af>os con hmor,a

de anemia por defKlt de h""ro

Esofa.gni, o ukera esofágica ü,spep,ia, d"fa.gt.1 o reHu¡o gastroesofág,co

Les.Ión de Dieulafoy Más comun en hombres. sangrado no doklfoso

De ongen no idennfocado

lenua debe rnstaurars.e rnmed,atamente .\ esta ,menen Presencia de síntomas tales como mareos o hpot,­

c,ón se la suele llamar "reanimac,ón" o "resucltac,on· Se


'"'ª
puede ,·alorar la l'olemia n,ed,ante la realización de or

tostatismo, que consta de cinco pasos El aumento postural de !a frecuencia cardiaca es decir.

el incremento de 30 laudos o mas en la frecuencia del


pedir al paciente que se coloque en posición suprna pulso, es más uul a la hora de poner en e,·,denc,a la hipo
2 esperar al menM 2 nunutos
,·olemia Para pfrd1das de sangre ma)ores de 600 mL.
3 medula frecuencia cardiaca y la tensión arterial tiene una ""nsibihdad del 97% y una especificidad del 96%
,
¡ pedir al paciente que s.e ponga de pie (caso clínico 42-9-1)
5 realizar las nusmas med,nones en los minuto, l. 3 )
' 5
Durante el examen fisico deben buscarse signos de he­

patopaua cronica y de hipertensión portal, )


"' que estos
Para definir la hipotensión ortostática se deben consi
pueden orientar sobre la causa del sangrado, como por
derar los siguientes datos
e¡cmplo ,
,a rice< esofágicas o gástricas

!>i el sangrado se mantfestó como hematoqueda, debe


Descenso en 20 mm Hg o más de la tettsion arterial sis
reahzarse una e>.plorac,ón rectal para comprobar la exi•
tólica
tenc,a de hemorroide,. masas y fisuras .\1edia,ue el tacto
Descenso de IO mm Hg o más de la tens,ón arterial
rectal se puede confirmar la existenc,a de melena o de he
diastólica.
matoquec,a (ca�o dinico 42-9-7 �).

Además, es necesario colocar una sonda nasogásmca

y realizar un asp1rado El aspir-ado de sangre ro


¡a sugiere

CUADRO •12-9-3. Principales causas de hemorragia hemorrag,a activa mientra< que el aspirado de sangre "en

borra de café" indica que la hemorragia ha cesado, ambas


digestiva ba}a
s,tuac,one< confirman el origen alto de la hemorragia Sin

Dtverlleukls,s
embargo, si n o "" dNecta ,ang,e (aspirado de líquido

claro), no dehe excluirse un sangrado alto. Esta snuac1ón


AngoodrsplaSt.1
seda en apro>.imadameme el 15% de la< lesiones sangran

tes altas Un ejemplo es un sangrado duodenal con píloro


Neoplasia,
competente que un pide el reílu¡o de sangre al estómago,

,
. otra posibilidad e• que el sangrado hap cesado (ca,o
Alte,aoooes anorrectaM,, (hemorroodes, fisura anal)
ClinKo 42-9-8 �J.

Enfe,medad ontlamatona lntestonal

Colms ,squemoca Estudios complementarios

DwertKukl de Meckef r.,,doscof)ia adem:is de su ,,alor diagnóstico, la endos

copia flexible (fibroscop,a o \'Jde-0scop1a) tiene una fon

O 00 0 00 0 0 0 0 N O O N O OO OO O O O O
ERRNVPHGLFRVRUJ
liil Pam, IX· Aparato d,gemvo

ción pronómca y terapiuuca El diagnósuco de la lesión


(ASO (ÚNICO 42-9-1
responsable del sangrado se efectua en el 95% de los

casns Cada lesiOn tiene una prevalencia establecida y un


Cmóstomo, de 69 ano,, tomador de un 1 htro de vmo por
porcentaie de resatlgrado (cuadro 41-9-4) La esofagogas­
dia, hlpertenso tratado con enalapnl y amlod,p,na, concurre
twd.uode11r,swp1a e, el estudio diagnóstico de elección en
a la guMdoa por fiebre y to,. Se le dtagno,tlca bronqwtos
utla hemorragia digesuva alta aguda Es muy sensible y
aguda y comienza a rec,bu ant,bootoco, y antunflamatono,

no esterOlde, como anme<m,co, durante 7 días. Pasado ese especifica para localizar o idenuficar la lesión sangrante

y debe realizarse durante tas primeras 21 horas (caso cll­


tiempo, aso,te nuevamente a la guard,a por depo,;mone,

negra, en la, ultima, 48 hora, y un ep,sodoo de vórm!os con nlco 41-9-1).

sangre 6 hora, antes de la consulta ReHere mareo, al mten­ útud.io esofagogastrod.mx/ei,a/ coi, !,,ario. no resulta úul

tar mantenerse de pie En el examen fisko"' destaca TA en la hemorragia aguda Puede mostrar lesiones. pero no

90/60mm Hg, FC 110 landas por mmuto, pahdez de muco­ re,ela el foco de sangrado activo Además. el b.orlo puede
'ª'- gmecomama, arana, vasculares, aumen!O del tamat\o
impedir los estudios endoscóp,cos )" arteriograficos.
de la, parondas. Presenta dolor abdom,nal en el ep,gam,o
Arte1ir>graffa si la hemorragia es mur intensa y no se
durante la palpac,ón profunda son dolor en la descomp,e
puede exanunar en forma adecuada el tubo digesurn n,e­
soón
diante endoscopia, es posible localizar el foco de sangrado
;Qui ma111fn1acron,o, clinico, �ro,qu,zaen nrt pac,mrt?
por me<lio de una anglografía abdomu,al selecuva �in

;Qu¡ l
ipa dt htmorm910 ,,,.....,,ro? embargo, el ,endimiento diagnósuco solo se alcanza si la

¡COJáll'< '°" lo, anrecttknrn rtkvonfe-, qut puedtn ,elocidad de sangrado es superior a O.'> mL/min
rtloclona= c
on ,u tnf,umttlad? Cemellogmma ca11 erirrocuos 11wrcad.o, w11 tecnecw

¡COJá/ ._.. ti l'<fado htmodondmiro di'/podenre? (Tc99m} es una técmca diagnóstica en la cual "'realiza

un barrido del paciente hasta 24 horas despues de la m


¡Qu� pa,o, d,agnómcos r..a/1zario?
)ttción del radioisótopo para localizar la zona del tubo

COMENTARIO digestivo que satlgra Esta técnJCa, como la arteriografía,

El paoente presenta melena, hematemesis y refiere mareo,


requiere un sangrado acm·o para ser posmva. Por lo ge
Los dos pnmeros sintoma, s
on caracter;stoco, de la hemo­
neral se Jo uuliza antes de reahzar la angir,grafia para de
rrag,a d,gemva a�a Los mareos, en este contexto, son fue,
tectar el foco de sangrado acmo )" registra hemorragias
temente ,nd!úldore, de ,nesiabohdad hemodmám,ca. El
con un flujo de 3 a 6 ml/hora.
paciente tiene el antecedente de consumo de AINE rec,ente,

pern tamboffi consume akohol y, en ,u examen fisko, pre

"'nta e,ngma, de hepatopatia cl'Ofloca (aumento del tamaOO

de la, parótidas, gmecoma,tia y telang,ectasia,). O,chos ha­

llazgos hacen pensar que el ongen puede estar vinculado con ÚSO (ÚNICO 42-9-2
la existencia de vánces esofagoca, por hlpenemoón portal del

paciente rnrotoco El paciente "'encuentra co


n mestabohdad Godofredo, de 78 año,. tabaquista de dos atados de oga

hemodmámlCil poe,, tk>ne mareos en la bopedestacoon, ten mlk>, por d1a, e, acampanado a la consulta por un cuadro

,oon arterial sistólica menor de 100 mm Hg (es un paoente di meo de do,""'"'' de evoluoón de asienta, admam,a y

previamente hopertenso) y"' frecuencia ca,d1aca es mayor de , el paciente evita comer por dolor en el epi
pérdida de peso

1 00 laudos por m,nuto ga,uoo Inmediatamente luego de "1 mge,ta de ahmento, lle-­

Ante un paoente de estas caracteristocas. el pnmer paso es es iere que se iediagno,IIC6 anemoa hace un mes y desde ,,mon­
f

1ab1lozarlo c
on adm,mmaoón de so!uoón füoológoca y urnda ees mocoó el consumo de hierro po, .,,. oral Comenta tamb+en

des de g,lobulos ro
;os (previamente debe e><fra-er"' sangre) que nota desde hac
e 15 dia, la matena fecal oscura. En el exa­

Luego de ,u compemaclon hemodmámoca y la reahzaoón men f1s.oco, se encuentra ron s,gnos votale, normales, s,n ta

de estudoo, de laboratoroo, ,e sohma,á con carácter urgente quicardoa y normotenso Usted lo nota p,ihOO y la palpaoón
del abdomen evoca aumento de la !"""6n superfoc,al y dolor
una vtdeoendoscop,a dogesuva alta para d,agnósttm y tra

!amiento, en el ep,gam,o

¡Cómo lnrtrpretoe/ coso?

¡Titn� mewna el padenr�/


¡Qu¡e.rud10, fNlizoria?

CUADRO •U-9-4. Prevalen da y tlHgo de resangrado


COMENTARIO
basado en los hallazgos endosc6plcos
Se trata de un pacoente de 78 afio,, tabaquma severo, que

o Pie ,aJtnda 11111 .. cOfillJha por un slndrome con,tnuoooa� c

en el ep,gam10 y matena fecal oscura T


on dolor aboommal

iene un antecedente

"''htc!st::

"" - rec,ente de anem,a y de consumo de hierro

diado en busca de una neoplas,a de

y
Debe "'r es

l tracto gamomtemnal,

a que " boen en ,ola el 2% son causa de hemorragia d,gestiva


tu

Sangrado anenal aaovo alta. en el conte><fo dinkode este paciente."' torna muy pro­

" " bable En el e""men fis,co, la explorac,ón rectal permite con,

!atar la coloración de la matena fecal La coloraclon negra de


Vaso v,soble n
" la, depo,k'°"'-" en oca,'°"'-" puede no ser una verdadera

melena """ ser causada por diferente, fá,macos de uso


Coáguk>adhenOO n
" comun como po, e¡emplo el hierro y el btsmuto,

El paso ,,gulente, luego de un eswd,o de laboratono co


m
Mancha plana
pleto, e, la realtzaoón de una vldeoendoscop,a d,ge,uv a alta.
" " Segun los hallazgos parirá completa,,.., con una tomografía
llase hmp,a
computanzada para valo<ar la exten"6n de la enfermedad
" '

O 00 0 00 0 0 0 0 N O O N O OO OO O O O O
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sindrome, y patolog1a, · Hemorrag,a d,ge,t,va ii;il

(ASO (ÚNICO 42-9-3 ÚSO CLINICO 42-9-4

OonateHo, de 67 aoos, e, trasladado a guard,a por una ambu o l"'man de"' sala de endoscop,., para comentarle que Do­
l

laocla luego de"" enc:omrado por su hl¡o en el SIJl'lo, con su


s natello presenta vánces esofágKas que no s.,r,gran pero ade·

ropa, ma,xhada, con \IOIYUIOS de sar,gre. U<ted lo r,ecibe pá más una úlcera g;lstrKa sar,grante con vaso v,s,ble que no lo­

hdo, con IMdeces, somnohemo, una TA de 80/'>0 mm Hg, una gran esclerosar. El endoscop,sta le soiKota el coagulog,ama y

FC de 130lat,OO, por mmuto, s,n f,ebre, 14 re,p,raoone, por "'' plaquetas, usted recuerda que aun no tenia dKhos dato,

mmuto y una salllraoón de O, de 95'1i1. de "'boratorK> y los ,ec.,ma inmed<atamente � "'boratorK>

Dado que el pacieme se encuentra clínicamente descompen le mforman Hto 10%, Hb 6,8 g/dl., VCM 70 fl, plaquetas

sado, usted decide reahzarle exámenes de laboratono, le ad 1 00 000 mm', tiempo de protromb+na 45% (normal 70· 1 �

mm1ma ráp,dameme 1000 ml de solución fislológKa y se lo t,empo de tron,boplamna normal activado 40 segundos (nor

ua,l.1da mmed,atamente al =vicK> de endoscoplil.

¡Qui!pttgUnra, prionza a la hora dt,inrfffOtJG• al hijo!


="
Usted 1dennfka en una segunda tevlsaclón, ;,rai\as vascu"'
es, g1necomama y rncutaoón colateral
r
¡C6mo arifflra H�mlnffl flw:a!
¡Cómottplkala<hallaZ!JO•mdo<c6pko,!

COMENTARIO
¡Cómo ttp/1<:
a 1m hallazgo• dt, /abaratar.,,
El paciente se encuentra en e,tado de shock po, los trasto,
¡klnmfica alg<ln ffJOf m Hpraasa diaqnóstka!
no, del ,emono, su mala pe.-fu,k>n y por oocontrarse h,po-

100,0 y taquK.ardKo. "Reanimarlo" c


on l,qu,do, 1ntravoooso,
COMENTARIO
es una conducta correcta en p<l,,_a tnstanóa Del mtenoga­
El paciente tiene varice, esofagic.a, que no sangran, lo que
!
OfJO lnd,reao al h1Jo se debefia recabar el uso de AJNE, trata­
pone en evodeoc,a hipe.-tenOOll portal de p<obable origen o
m,ooto antKoagu.,me, enfermedades ,;oncomltantes (renal,
rrotKo. la le"6n sar,grante es una úlcera con vaso v1S1ble que
hepatica, c.iocer), consumo de alcohol y tiempo de evolución
oo detiene el sar,g,ado, hecho que alerta a lo, oodoscop,sta<
del cuadro chnoco.
acerca de alguna coagu1opa1;;, Por los estud,o, de laborato­
El e""men fr<Ko en un pacoente con hemorragia digestiva
no se constata """"'"' mk:rocmca, plaquetoperna y un !oempo
debe enfocarse en "' bu,queda de estigma, de coagulopana, de pmtromb+na aherado. todos hallazgos companble, c
on he­
(hematomas) y de hepatopat "' crónica (ar afias vascula r
es. ctr
patopaua rnillOca
cuLKión colateral, ascn1S, edemas palma hepát,c.a, gmeco­
Dada "' urgeoc"' del pac,ente en su ingreso, pueden ocurrn
mastia)
errores en el p<oceso d,agnósnco. E, lmport.ante mterrogar

promero sobre dato, 1mpo,tantes, reah,ar un examen f,sico

orientado y agua,da, los datos de laboratorio (hemograma,

coagulograma, urea y creat"11nal, dado que orientan la ca.usa,


la¡mrotomia en ocasiones los estudios mencmnados
modofKan el pronóstKo y d,r¡gen el tratam,emo
no pernuten establecer el origen de la hemorragrn. [n

estos casos, cuando la hemorrag,a es ademas mam·a y

persistente, se debe recurrir a una exploración qumlrgica,

y a ,·ece,¡ se puede hacer una endoscopia mtraoperatoria.


Diagnóstico
f:studios de laboratorro. en todo paciente con una he­

morragia d,gemva independientemente de s, es alta o Anamnes/s

baja, se deben solicitar hemograma completo, recuento


Puede proporcionar importantes da,es diagnósucas
de plaqueta<, tiempo de protrombma. uempo de trom

boplasuna parcial acuvada, glucemia urenua, creatinma [< fundamental la edad, p que !as dos causas mas comu

nes de hemorragia d1ges11va ba¡a en pacientes � 6� aiios


y determinación de grupo r factor sanguíneo Un au­
son la ang¡odi,plas,a )
' !os dl\·eruculos Entre los pacientes
mento del indice urea/creatlnrna en sangre es valioso
, 45 a11os, las hemorroides, las fisuras anales, la enferme­
como predictor de pérdida de volumen imra,"ascular La
dad mílamatorJa mte<tinal y el di,·erticulo de .\ieclel son
urea sude aumentar en las hemorragias digestivas altas
las causa< más frecuentes (caso din leo 42-9-9"'1() )
como resultado de la absorción de la sangre por el intes
La presencia de dolor abdommal hace sospechar en
tino (casos elIn leos 41-9-l r 41-9-4).
fermedad inflamatorJa mtestmal o isquemia mesen
La figura 41-9-1 presenta un a!gornmo diagnóstico
terica La ausencia de dolor sugiere angwdisplasia o
para la hemorragia d,gesm·a alta
dwertículos.

Se debe pensar en una cohus lsquenuca en paciente,

Estratificación de riesgo ancianos portadores de patología mscular arterial ex

tensa
[l riesgo de resangrado )
' l
a mortalidad en paci,,ntes con [I antecedente de ut,a conmpac,ón no habitual y pér

hemorragia d1gesm"a alta se estratifica sobre la base de los d1da de peso son elementos de alarma para sospechar una
parnmetros chnicos r los hallazgos endoscópicos
enlermedad neopl.ls,ca Lo< pacientes con hemorrmdes

)
' fisuras anales pueden mantfestar consupac1ón, dolor

rectal, manchas con sangre ro)a en el papel h,g1én1co o


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
gotas de sangre en el inodoro al final de la depos,c,ón

Una historia de rad,oterap1a como tratamiento del can

los pac,emes con hemorrag"' d1ge,11va ba


,a presen
cer de próstata puede sugerir teleang1ectas,as en el I ecto

tan menor ,ne,tab,hdad hemodmám,ca que los pa


como origen del sangrado
c,entes que sufren de hemorrag,a d,gemva alta,
Los procedimientos diagnósucos pre,·ms, como la en
menor ortostatis.mo y menor necesidad de uansfusiones de
doscopia con pohpectom1a, son un factor de riesgo )
'
S""9fe En el 80'!b de l
o, úl<OS l
a hemorragia se detiene es
siempre deben ser averiguados como pane de los antece
pontóineamente
dentes

0 00 0 00 0 0 0 0 N O O NO 00 0000 O O
ERRNVPHGLFRVRUJ
a Pam, IX· Aparato d,gemvo

ÚSO CLINICO 42-9-5


Hematemes.s o n,elena o ,MH10

en Mrra ele café o oos.pecl\a ele HD" Edílh, de 60 ar.os s,n antecedentes de Importancia, es ltevad.­

a la guardia por un cuadro 6 deposKK!nes de gran volumefl

con sangre ro,a rutilante, coágulos y un ep,sodKI de h¡xmm1a

1 E,aOJaem Mrno<lln.limica 1
al incorporarse del modoro. En la anamne<1s md,recta, la hi¡a

comenta que 7 d1a, atra< le realizaron un proce<hm,emo en·

doscóplco del colon en el qu,, le extirparon pól,pos benigoos

1 Endoo<:op'" d,¡¡esliva Bita 1 Usted la recibe pdhda. con ten,ion arte,ial 90/SO mm Hg y una

frecuel'K!a cardiaca de l 10 latKlos/mmuto. los resultados de


�- laboratorio evidencian Hto 30'II,, Hb 10 g/dl. VCM 79 fl, coo
ConSK!er11r oontellog,ama plaqueta<, leucoc,tos y estudK>S de la coagulación normales.
• y/o artenog,a1'a
la urea, la crea!lrnna, la glucemia y el ,onog,ama estan dentro

de k>< parámetros de normahdad.


1/
¡Cómo lnrNp�o �I co,o?
1 Tia!dm,en!o <!
� e cl,mco 1

;Cuál...- �1...-tado Mmodlndm,co ,h la paclMI�?

¡Qul�nudlo � rNl/zario conprioridad?

1 Per,;islenc.a o rcádwa 1
COMENTARIO

j j la paoeme coosulta por hematoqueoa con hpot,m,a En un

paoente con hematoquecia y descompen<aooo hemodmá


leve 1 j Masrva 1
mka deben com,derarse la hemorragia d,geste;a baJa c
on

perdida, abundantes de sangre o la hemorrag,a dog,estwa alta

coo volUmenes de sangre mayores de lOOOmL En este caso en


1
Segunda�a [ Ctrugia 1
1 partKular exme un antecedente, la reahzaoón de la video
colonoscopra con exé<es,s de pólipos en el colon 7 días antes

del lmoo de los simomas, que guoa el d,agr.óstko y el pr,me,­

- F19. 42-!M. Algoritmo diagnosllCo de la hemorrag,a es!udlO por realizar luegode la compen,.acoón hemodínamica.

El sangrado posteoo, a una pol,peaom,a puede ser una com·


t=:..J d,,¡emva alta (HIJA)
plKac1ón 1nmed1ata o tard,a, en cuyo caso ocuue entre el 5 •

yel 7.0dia luego del proce<hm,emo. Esta complkacoón se ve

en el 2% de las polipectom,a<. S. bien hab11ualmente so


n san·
Los pacientes con rnsuficienc,a renal crónica uenen
es autolom1tado<, pueden ocurnr sangrados c
grados meno< on
riesgo aumentado de <angrado por angiodisplasia
descompen,adón hemod1n.'im,ca El antecedente puntual de

dKho procedimiento hace obhgatona una nueva colonosco

p,a para ,eal,zar d,agnóstKo y tratam,ento. Es ,mportante re


Examen físico
cardar que en ausencia del antecedente, en este contexto, he

matoqueua con descompensacoón hemodmámKa, la


Como frente a toda hemorragia digestiva, en prnner
asp,raoón con <anda na,ogám,ca y una vodeoendosropia d,
lugar se deben e,·aluar las constames ,·nale, para determi­ gesuva alta son lnterveoclones proootar,as

nar el estado hemodmamico del paciente Lograr la esta

bilidad hemodrnámka es siempre el paso inicial ante un

paciente ron hemorragia d1gesll\"a en general rn el exa

men fis,co e, preciso examinar la región anal y realJzar


ÚSO CLINICO 42-9-6
un tacto rectal para descartar una les,ón distal y e\'aluar

las caracterísucas del sangrado (casos cllnlcos 42-9-5 y


Eloy, de 211 af>o<, s,n antecedentes de ,mportanoa, consulta por'
42-9-6) 5 deposKIOllesde sangre pura runlante, el,minadas du,ante el

[s rom·eniente realizar una aspiración a través de una momento de ladefecaoón de materia fecal dura y con dolor
. EJ

sonda nasogástnca para descartar una causa alta de <an paciente refiere dolor en "' región anal tiene una TA de 100/60

grado. s, se aspira un liquido con b,hs. esto indica que la mm Hg lrecuenc1a cardiaca 118 latidos po< minuto. En el labo­

ratmKI usted evidencia Hto 37%, Hb 13 g/dl. plaqueta, y resto


cau<a dd sangrado es distal al ligamento de Tre,tz. en
de los estud10s, incluida la coagulación, oo,male<.
caso contrario no se puede descartar una hemorragia di
Usted debe adoptar conducta, doagnós!Kas y terapéunca,
ge<tl\-a alta

[n la gran"'ª)º"ª de los casos. la hemorragia procede ¡Cuál�• d<i • probabl� �" nre pac�nl�?
tio ,h s,,rrgrado m<i

del colon)" el recto La sangre que se origina en colon ,z ;� m011iobrm al tt


amffl física priorizaría?

quierdo es up,camente m¡o ruulante. mientras que la .an­


COMENTARIO
gre que tiene como origen e! colon derecho es usualmente
El paciente esJOVl'f\ oo tiene antecedentes de Importancia y
ro¡o oscuro o incluso marrón, )
" puede estar mezclada con pre,enta depos,oone, dura, y con dolor, la, cuales le provo­
materia fecal (ca10 clínico 42-9-10 -¡;J) Los pacientes
can hematoquecia En el examen f1<Ko no presenta descom

con sangrado proveniente del ciego pueden presentar me pensación hemodonámKa. En este cootexto. la causa de san

lena, por lo tanto -si bien es uul considerar las caracter1s- grado más habitual son hemomi,des extema.s e Internas SI

bien el sangrado hemorrOldal suele no presentar dolor, ,¡ está


1ica< de las deposiciones- las d1ferenc1as de estas no son

ab<alutas y exclurentes presente cuando las hemorrordes se trombosan.

Realizar la ,ermologia del aoo y el ,eao es pno,itarlO paradesear•


Como en el paciente con hemorragia d1gesm·a alta.
tar otra, causa, evidentes. füu,a anal entre otra<. El tratam,ento
se deben uwestlgar al examen físico esilgmas de he pato
de las hemorroides puede se, conse,vador o qulrurgico ,¡,,,._J
palía cró1uca u otra, enfermedades que alteren la he
doendodesl exmeo no prolap<a y" este puede o oo revM!;�
mostasia.

0 00 0 00 0 0 0 0 N O O NO 00 0000 O O
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sindrome, y patolog1a, · Hemorrag,a d,ge,t,va mi

Hemorrag,a dogest,,a ba¡a ::=J


�-

[=-:ivaluacoón hemo<l1nlimt<:a

--
Mod,hcaeoó<, de "11""" v,tate• - < 45 arios

Anerrua Son r,e


sgo de cáncer de colon

Ne<,e'°""d de 1rarislu"'6n Son sint<>mao an<>rreclá!e,

1 • ¡

�G [ A�oseopra 1

/'
-
Lí,¡wdo con
-----
Liquodol>il,oso

sang,e o claro (""' sangre)

Descartar les,ó,i

SOlCfÓ<llcd

1 - 1 Col()n
osco¡, ..
1 FEOA

1 º"'gnóS1.ca
.. �
N� pracbea!lle

d"'gnósl>Ca
Sangrltdo ""'""'"
Sangrado s=

Fooal,zado
1 AOIMl

Evallar'" - C..nte!l<>gral,a

onleS�OO delgado Artenogral,a con rentelogral,a prev,a <> "'11 eila

1 Esaluaeoó<, qu1rúrg,ca 1

- fog. 42-9-2. Algoritmo d1"9nóst>code la hemorr39"1 digest,va ba¡a SNG sonda nasogámica; FEDA frbmeoOOscop,a dlge,
� U\l
a alta.

Estudios complementar/os en el cual la colono«:op1a no Ita sido diagnóstica. Su ,é

dno d1agn6suco es de 25 a 70%.

Colonoswpia es un procedrnuemo diagnóstico muy A,.g,ogmf,a mesemeriw: pue<le localizar y deternunar

exacto para idenufic:>r L, causa del sangrado, y es el estudm la leSJón sangrante en forma prec,<a, pero requiere un
de elección en los paciemes hemodin.lmicameme estables nu¡o de sangrado > O.S mL/mm Ofrece la opción de m

Ademas ofrece L, posibilidad de realizar terapéutica endos­ fusión wlcctl\·a de fármacos vasoactivos como la ,aso

cóp1ca de algunas lesiones �u ré<l1to diagnostico es de 70 presina para la detención de la hemorragia. �u indicac,ón
a 85% (uso cHnico42-9-11 �). es el sangrado acmocon colonoscop1a nod,agnósuca o si

EJ1dosmp1t1 d1ge,1il-t1 alta en pacientes con recupera el paciente se encuentra hemodmánuc:>mente mestable

c1ón de sangre en el aspirado nasogistrico o con hema­ (hemorragia masl\·a) �u rcd1to drngnostico es de •IO a

toquecia con descompensación hcmodinanuca debe

considerarse realizar este estudio antes de la colonosco­ """


Colon por e11ema en general no se utiliza en la eva

pia dado que el origen gastroduodenal del sangrado es, luac,ón de la hemorrag,a digesrn·a ba¡a, puede idenufic:>r

en este contexto. más probable. También debe conside lesione< pero no dctcrmma si son las responsables del

rarse el prnner estudio en pacientes con antecedentes de sangrado. ademas, el bario mte,fiere con la colonosco

ulcera péptica y/o hcpatopatia prn v !a angiografía

Ce11ullogmmt1 con er,trociro:i marcado:< rn11 recmxio En algunos pacientes en quienes los estudios d,agnós

(Tc99m). para ser posn1vo requiere sar,grado acll\"O con ticos mencionados no identitlcan el origen del sangrado

un ílu10 de J., 6 mL/hora No determina el upo de lesión se debe evaluar el intestino delgado �i el paciente se en

que ocasiona la llcmorragrn Pnr ser mas """"ble que la cucntra llemodrnánucamente estable y ,in sangrado ac

angiograf 1a puede realizarse pre,·iamcnte a ella. Su ,ndi m•o, se puede estudiar el rntestmo delgado por medio

cac,ón principal es el paciente que contmua sangrando)" de una endoscoprn {enteroscop1a) o radiogra! 1as con

0 00 0 00 0 0 0 0 N O O NO 00 0000 O O
ERRNVPHGLFRVRUJ
EZ:11 Pam, IX· Aparato d,gemvo

trastadas {tr:lnsno de delgado o enterod1<is) Si el pa En los pacientes en quienes a pesar de todos lo, cstu

ciente es to\'en, debe cons,deraise como origen de la dios complementarios reah,ado, no se ha deternunado

hemorragia el dl\·ertirnlo de 1',\eckel para lo rnal el cen­ el origen de la hemorragia y continúan con sangrado per­

tdlograma con pertecnato de Tc99m es el mefor método sistente)' refractario, puede ser necesaria la laparotomía

para detectarlo con una sensibilidad dd 85% y una espe La figura 42-9-2 presenta un algoritmo diagnóstico de

c,ficidad del 95% la hemorragia digestwa baja

Véase Bibliografia cap. 42-9 Hemorragia digestiva-.:,

Véase Autoevaluación cap. 42-9 Hemorragia digestiva --C,

e CAPITUL042-10

Peritonitis

Enrique A. Perrucci

DEFINICIÓN V ETIOLOGIA Desde el punto de •·im, fi.,opatológico, se dividen en

primaria, cuando no existe una causa evidente que la de­


En un senudo amplio, ,e enuende por peritonitis
sencadene y. secundaria, cuando deriva de otro proceso
toda rnflamación de la serosa pernoneal sea cual lucre sépuco

l
a etiolog,a que la prol'oque, aunque en la prácuca La peritoniti5 ¡>rin,ar,a también se denomina pcri­

l
a definición de pemoniti• se asocia cas, siempre con tomtis bacteriana es¡>ont.lnea y ocurre casi con exdu­

rnfección �us causas más frernemes son l


os procesos rn­ sl\·ldad en pacientes con cirrosis he¡>atic-a a,·anzada, en

fecc,osos de los órganos mtraabdominales (apendmtis, especial de ongen alcohólico, acompanada por hiperten
colecisrnis) con compronmo secundario del peraoneo,
sión portal y ascnis Suele haber un grave compronuso
localmente en un comienrn )
' luego generalizado. Tam de la función depuradora he¡>áUca , existe también
bién se debe tener presente la perforación de ,·isceras translocac,ón bacteriana desde la luz rntestinal. [stas pe

huecas o la exposición de la superficie peritoneal, como ritonius son producidas en general por un solo germen

es el caso de la cirugia abdonunal o las heridas abiertas Com·iene recordar que su tratanuentoe< exduswamente
del abdomen Se denomma plastrón a la peritomtis chnko (vea se tambien cap 39 4 Dülorabdomma()
localizada en contacto con la pared anterior del ab­ Las peritonitis secuudJrias a infecciones de órganos
domen intraabdommales o perforación de \'Í<eeras huecas tienen

una llora bacteriana mixta)' consutu)'en situaciones di

nicas gra,escon un empeoramiento progresirn de no me


FISIOPATOLOGIA
diar una intervención quirurgica (caso cHnlco 42-10-1 y

caso clinlco 42-1 0-l -,¡;o)


La iníección pcriloneal ocurre cuando la barrera ana
La peritonitis y la obstrucción itllestmal conforman los
tómica está alterada El espacio peraoneal es normal
dos sindromes m.ls importantes que neces,t:111 rnte"·en
mente estéril) los microorgan1s,nos pueden alcan,arlo a
d on quirurg,ca de u1gencia
partir de los órganos lntraperitoneales compromeudos,

sea por contigüidad o como consecuencia de su apertura

o perforación hacia la ca,·ldad peritoneal En el caso de


MANIFESTACIONES CLINICAS
c,rugía o traumausmo, el agente rnfeccioso alcanza la se­

rosa desde el extenor (pcritonni, posquirúrg¡cas, heridas El sínt oma predominante es l dolor
e bdominal. Sus
a

de armas o traumau,mos abiertos). características depen den del r


¡> oceso rnicia l que o pro
l

0 00 0 00 0 0 0 0 N O O NO 00 0000 O O
ERRNVPHGLFRVRUJ