SALUD MENTAL Y VIOLENCIA EN

HOSPITAL GENERAL :
ESQUIZOFRENIA

JOEL ÑUFFLO HOYOS

Médico Psiquiatra
H.N.E.R.M.
 AGRESIVIDAD EN ESQUIZOFRENIA

• El tratamiento de la agresividad y del comportamiento violento en los trastornos mentales,

representa un desafío en la práctica psiquiátrica.

• La evaluación de los posibles factores de riesgo para el comportamiento violento, deberá

realizarse en el paciente ambulatorio, en la emergencia general y en la emergencia
psiquiátrica.

• El comportamiento violento contribuye a la estigmatización del paciente psiquiátrico.

 DOCUMENTOS NACIONALES
• Guía de la Práctica Clínica para el tratamiento de la Agitación Psicomotora y la
CONDUCTA AGRESIVA. INSM HD HN 2013
• Atención de adultos y adolescentes que acuden en agitación psicomotora. Incluye
Trastornos orgánicos, psiquiátricos y uso de medicamentos – sustancias psicoactivas.
• Factores de riesgo asociados: Sexo masculino, Antecedentes de agresividad, violencia en
familia de origen, personalidad disocial, alucinaciones auditivas comandatorias, consumo
de sustancias psicoactivas.
 DOCUMENTOS NACIONALES
• Guía de la Práctica Clínica para el tratamiento de la Agitación Psicomotora y la
CONDUCTA AGRESIVA. INSM HD HN
• Terapéutica: Medidas no farmacológicas. Sujeción mecánica.
• Risperidona 2-4mg ó Diazepan 10-20mg; Olanzapina 10-20mg;. Quetiapina 100-200mg
V.O.
• Haloperidol sigue siendo el fármaco más estudiado para la agitación.
• Haloperidol 5mg más Diazepan 10-20mg E.V. No exceder de 5mg de haloperidol en una
misma dosis. Diferir 30 a 60 minutos.
• Uso de Clorpormazina 25-50mg IM, cuando haya susceptibilidad a efectos colaterales.
• Si se opta por Ziprasidona 10-20mg IM (máximo 40mg/día) o 5-10mg de Olanzapina
(máximo 20mg/día), no debe combinarse con benzodiacepina.
 DOCUMENTOS NACIONALES
• Guía de la Práctica Clínica para el Tratamiento del Sindrome Psicótico en
Emergencia. INSM HD HN 2009
• Sindrome Psicótico tiene etiología múltiple. Se describe el cuadro clínico.
• Comportamiento desorganizado.
• Tratamiento farmacológico: Vía oral. Recomienda tratamiento parenteral no más de 3 a 5
días.
• Se mencionan Pimozida, Zuclopentixol.
• Si hay agresividad puede ser necesario el uso de benzodiacepinas. Diazepen EV o
Midazolan IM
• Embarazo mayor seguridad haloperidol, trifluoperazina, clorpormazina.
• Clozapina: Debe reservarse a pacientes refractarios a otros antipsicóticos.
 DOCUMENTOS NACIONALES
• Guía de la Práctica Clínica para el Tratamiento del Sindrome Psicótico en
Emergencia. INSM HD HN 2009

• Se hacen recomendaciones para el uso de medicación de depósito.

• También para el abordaje de los efectos extrapiramidales.
• Se señalan las complicaciones del paciente con cuadro psicótico.
GUIA CLINICA PRIMER EPISODIO DE
ESQUIZOFRENIA – CHILE 2005
 GUIA CLINICA PRIMER EPISODIO DE
ESQUIZOFRENIA – CHILE 2005

 Se trata de una Guía Nacional.

 Se recomienda como fármaco de inicio la risperidona a dosis mínima suficiente. Usar
benzodiacepinas por tiempo corto.
 Cuando se requiera el uso de medicación parenteral, Haloperidol & Lorazepan.
 Uso secuencial de antipsicóticos:
 Iniciar con Risperidona.
 Segundo antipsicótico atípico.
 Cambiar a un tercer atípico.
 Cambiar a un neuroléptico clásico.
 Cambiar a Clozapina.
GUIA CLINICA PRIMER EPISODIO DE
ESQUIZOFRENIA – CHILE 2005
THE NICE GUIDELINE ON CORE INTERVENTION IN THE
TREATMENT AND MANAGEMENT OF SCHIZOPHRENIA
2010
 No obstante el tratamiento, cerca del 40% tienen pobre respuesta a los antipsicóticos convencionales,
con moderados a severos síntomas psicóticos.
 Clozapina ha demostrado superioridad, respetco a atipsicóticos de primera generación,en esquizofrenia
resistente al tratamiento.
 30-60% del grupo de pacientes con esquizofrenia resistente, responden al tratamiento con clozapina.
 Terapia de augmentación de Clozapina con Antipsicóticos de segunda generación, son relativamente bien
tolerados. Considerado en síntomas negativos.
 Respecto a medicación de depósito las recomendaciones son similares. Risperidona de depósito no
incrementa el riesgo de efectos colaterales comparado con la vía oral.
 Los estudios de costo efectividad sugieren que olanzapina y risperidona puede tener más costo
efectividad que haloperidol.
 PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF
PATIENTS
 WITH hay
Una vez establecido el diagnóstico, SCHIZOPHRENIA
que identificar los puntos críticos2004
del tratamiento:
 Síntomas positivos y negativos.
 Depresión.
 Ideación y conducta suicida.
 Abuso de sustancias.
 Comorbilidad Médica.
 Trastorno de Estrés Postraumático.
 Problemas Sociales:
 Deasjuaste en la comunidad.
 Aislamiento.
 Desempleo.
 Victimización.
 Problemas judiciales.
PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF
PATIENTS
WITH
• Es importante en la fase aguda SCHIZOPHRENIA 2004la conducta suicida y las
prevenir la agitación, agresividad. Prevenir
alucinaciones comandatorias.
• Estabilizadores del humor y betabloqueadores pueden ser considerados para reducir la hostilidad y
la agresividad recurrente.
• Clozapina es el que ha demostrado reducir las tasas de suicidio y conducta autoagresiva.
• Se debe prestar atención a factores de riesgo para incremento de agresividad:
• Abuso de alcohol
• Consumo de Sustancias Psicoactivas.
• Personalidad antisocial.
• Deterioro neurológico.
PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF
PATIENTS
WITH SCHIZOPHRENIA 2004
PRACTICE GUIDELINE FOR THE TREATMENT OF
PATIENTS
WITH
• En una situación aguda SCHIZOPHRENIA
de agresividad; 5 mg de haloperidol I.M. 2004
; o un antipsicótico de segunda
generación (ziprasidona). Se recomienda además dosis de 1-2 mg de lorazepam V.O. / I.M.

• De mantenerse conductas agresivas se recomienda uso de clozapina.

• Otros agentes recomendados: litio, valproato de sodio; IRSS (como citalopran), benzodiacepinas y
bloqueadores beta adrenérgicos.
AGRESIVIDAD EN ESQUIZOFRENIA
 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• Este artículo nos da un alcance respecto a algunas estrategias para manejo de conducta
agresiva en pacientes con esquizofrenia.
• The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence 2007 (n=1100); demuestra que el
consumo de sustancias y las conductas psicopáticas son los predictores de conducta
violenta.
• No obstante los SEP, los antipsicóticos de primera generación son los más frecuentemente
usados.
• Haloperidol 5mg IM, lorazepan 2mg IM o ambos a la vez. (Battaglia et al).
• Droperidol, neuroléptico, indicado para preparación preanestésica. 2005 (n=144)
Droperidol 5mg / 20mg Ziprasidona /5mg Midazolan IM. Depresión respiratoria 8%
Droperidol, 15% Ziprasidona, 21% Midazolan.
 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• Respecto a antipsicóticos de segunda generación; Ziprasidona 10-20mg por vía Intramuscular.
• Dosis de Olanzapina de 10mg vía IM, fue superior a 7,5mg de haloperidol; luego de 15, 30, 45
minutos posterior a colocación.
• No se recomienda uso simultáneo de olanzapina y benzodiacepinas por vía intramuscular.
• Cuando se compara aripiprazol (9,75mg) IM vs haloperidol (6.5mg), no demuestra ser mejor;
sin embargo a las dos horas por inyección haloperidol demuestra mejoría respecto a la
agitación.
• Krakowski et al, Clozapina es más efectiva en reducir conductas agresivas comparado con
olanzapina y haloperidol.
• The Expert Consensus Guideline sugiere que la clozapina y risperidona como medicamentos de
primera línea, seguidos de olanzapina, quetiapina, ziprasidona.
• The 2009 Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT), menciona a Clozapina para
el tratamiento de la hostilidad y conducta agresiva.
AGRESIVIDAD EN ESQUIZOFRENIA
 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• El objetivo de la revisión es tener datos de la epidemiología, características clínicas y
tratamiento de la conducta violenta en esquizofrenia y trastorno bipolar.

• Las conductas violentas en esquizofrenia 8,4% comparado con 2,1% sin desorden alguno.
(Swanson et al).
• Resultados de metaanálisis (Fazel et al), Riesgo de violencia en esquizofrenia sin comorbilidad
OR 2,1 (95% IC 1,7 – 2,7); comparado con comorbilidad abuso de sustancia OR 8,9 (95% IC
5,4 – 14,7). El riesgo de violencia en consumidores de sustancias sin psicosis 7,4.
 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• Existe controversia si la persistencia de delusiones incrementa la violencia.
• Las alucinaciones comandatorias pueden incrementar las conductas violentas.
• La conducta violenta está asociada a las características premórbidas, cuanto también a las
conductas antisociales.
• La adherencia al tratamiento está asociada a reducción de conductas violentas, en el grupo de
sin historia de conductas problema.
• Estos hallazgos son consistentes con otros, así sólo el 20% de conductas aparentemente
delictivas son atribuibles a delusiones o conductas secundarias a alucinaciones auditivas.
• Las conductas delictivas están asociadas por tanto a impulsividad, personalidad antisocial.
 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• Clozapina es el goldstandar para el tratamiento de pacientes con conductas violentas. Clozapina
ha demostrado superioridad comparado con risperidona y haloperidol. Haloperidol ha
demostrado superioridad comparado con olanzapina y risperidona.
• Clozapina es efectivo para el control de conducta agresiva en dosis por encima de 500mg/día.

• Respecto a Olanzapina (Volavka 2002), no demostró ser superior a Clozapina, capacidad

similar a otros ASG.
• En el primer episodio psicótico (Swanson 2008) fue superior a haloperidol, quetiapina
yamisulpride.

• Riesperidona ha demostrado ser más efectivo que placebo y semejante en efectividad a otros
antipsicóticos.
 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• Aripiprazol, demostró superioridad a placebo; no significativamente superior a haloperidol en
reducir la hostilidad.
• Ziprasidona fue superior a haloperidol solamente en la pimera semana.
• Quetiapina ha demostrado efectividad similar a otros ASG.

• Otros medicamentos:
• Anticonvulsivantes y Litio.
• Beta bloqueadores.

• Reducir el consumo de sustancias psicoactivas.

 AGRESIVIDAD EN
ESQUIZOFRENIA
• ¿ Cómo se maneja la Agresividad en nuestro Hospital?

• Medidas no farmacológicas: Contención Física

• Emergencia General – Emergencia Psiquiátrica :
• Haloperidol 5mg IM Ziprasidona 20mg IM
• Diazepan 10mg EV Midazolan 5mg EV

• Hospitalización : Uso de medicación vía oral Antipsicóticos.

• Rehabilitación en Psiquiatría : Manejo Conductual.