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PSICOFARMACOLOGIA DE LOS TRASTORNOS

DEL DESARROLLO
Article March 2007

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2 authors:
Natalio Fejerman

Nora Graana

Paediatric Hospital Dr. Juan P. Garrahan

Hospital Durand

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PSICOFARMACOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Natalio Fejerman y Nora Graana
RESUMEN
Introduccin: la poblacin infantil con trastornos del desarrollo presenta
comorbilidades con manifestaciones conductuales que requieren intervenciones
psicoteraputicas y farmacolgicas especficas.
Objetivos: revisar la bibliografa actualizada sobre la intervencin farmacolgica
en trastornos del desarrollo
Metodos: se realiz una revisin retrospectiva de la literatura seleccionando los
trabajos en base a nuestra experiencia clnica en los avances farmacolgicos en
tratamiento de nios con problemas conductuales
Resultados: existen numerosas estrategias de intervencin frente a trastornos de
conducta en nios y adolescentes con retraso mental, trastornos generalizados
del desarrollo en conductas disruptivas, agresivas, hiperactividad, deficit de
atencin y otros problemas comrbidos como trastornos del nimo, ansiedad,
conductas obsesivas, compulsivas en nios con o sin tics y sndrome de
Tourette.
Conclusiones: se han logrado avances significativos en el terreno
psicofarmacolgico en nios, que permiten el uso mas difundido, con menores
efectos colaterales y mayor efectividad, que permiten mejorar significativamente
la calidad de vida de los pacientes.

PALABRAS CLAVE: psicofarmacologa, psicofrmacos, nios, trastornos,

desarrollo, neurologa, retraso, autismo, atencin, ansiedad, depresin.
INTRODUCCIN
La poblacin infantil con trastornos neurolgicos del desarrollo presenta
frecuentemente problemas conductuales con hiperactividad, trastornos de
conducta, ataques de pnico, fobias, trastornos obsesivo- compulsivos,
episodios de mana y conductas psicticas. Todos estos sntomas son pasibles
de ser modificados con medicacin

(Olfson M 2002). Con el arsenal

farmacolgico actual, las estrategias teraputicas de intervencin disponibles, es

enriquecedor el abordaje interdisciplinario con equipos de profesionales
psiquiatras, neurlogos, psiclogos, profesionales de educacin y salud, que en
conjunto potencian sus herramientas para mejorar la calidad de vida de nuestros
pacientes.
El objetivo de este trabajo es actualizar los recursos farmacolgicos en el
enfoque teraputico de trastornos de conducta y del desarrollo neurolgico.

PSICOFRMACOS EN LOS TRASTORNOS MENTALES

Dentro de los trastornos de inicio en la infancia, niez y adolescencia se
consideran segn las clasificaciones del DSM IV TR y del CIE 10 (DSM IV, CIE
10):
1- Retraso mental y sntomas comrbidos como conductas agresivas.

2- Trastornos

generalizados

del

desarrollo,

del

lenguaje

de

la

comunicacin
3- Trastorno por deficit de atencin e hiperactividad, trastorno oposicionista
desafiante y de conducta.
4- Trastornos del estado de nimo, depresin y mana, que si bien no se
consideran del desarrollo, se constatan casos de origen en la infancia, en
forma pura y como comorbilidad de otras patologas.
5- Trastorno de la Tourette, tics y sntomas comrbidos, como trastornos de
ansiedad y conductas obsesivo-compulsivas
La farmacocintica en los nios con respecto a los adultos es diferente. Tienen
respuestas inmaduras y especficas a cada edad, variables aun para el mismo
paciente (Cedvet1998). Los nios y adolescentes requieren usualmente mayores
dosis en relacin a su peso, tanto por su mayor actividad enzimtica heptica
como por un mayor clearance renal, como por ejemplo, para el litio. Esta
metabolizacin rpida va declinando durante la pubertad y la adolescencia, a
veces en forma abrupta, hasta alcanzar el metabolismo adulto. Por ello pueden
observarse cambios sbitos en la respuesta (Green 2001). La metabolizacin
comn a varias drogas por el citocromo P-450 conlleva a mayores interacciones
y efectos colaterales cuando se utilizan combinados, por ello siempre es
preferible intentar primero con monodrogas (Herskowitz 1987, Zieher ).
En relacin a los efectos colaterales, sabiendo que algunos son dependientes
de la dosis, hay otros que siendo propios de cada droga, pueden diferir en
distintas edades. Por ej, la sedacin con antipsicticos puede ser a dosis altas

de menor magnitud en autistas que en escolares agresivos (Anderson 1984).

Hay que tener en cuenta cuando se decide medicar a un nio, que va a estar
mas tiempo expuesto a un frmaco crnicamente

y tambin a los efectos

colaterales.
1.RETRASO MENTAL (RM)
Hay

trastornos

neurolgicos

donde

la

agresividad

se

desarrolla

ms

frecuentemente, y se deben buscar estas patologas, como enfermedades

genticas, sndrome de Lesch Nyhan, o neurometablicas como enfermedad de
Wilson (Gabel 2001) o adquiridas como epilepsias frontales y temporales,
tumores y en traumatismos craneanos con lesin especialmente orbitofrontal, se
demuestran alteraciones de vas neuroqumicas orgnicas orbitofrontales,
temporales e hipotalmicas posteriores y lmbicas (Gosalakkal 2003). Para una
revisin en mayor detalle se sugiere ampliar en textos neuropeditricos
(Fejerman 2007)
Hay que tener en cuenta que en un nio, especialmente con RM, cuando
aparece agresividad de modo inhabitual, hay que descartar inicialmente una
descompensacin clnica, como una infeccin o un dolor subyacente, ya que a
veces no tiene otros recursos apropiados para comunicarlo.
Se puede establecer un algoritmo en la intervencin en agresin aguda,
estableciendo tres niveles ante una situacin potencial aguda de agresin: en
cuadros leves con sntomas de frustracin, malestar o descompensacin, lo ideal
es retirar la situacin aversiva y enfocarlo conductualmente. En cuadros
moderados donde hay manifestaciones iniciales de agresin y discomfort si no

mejoran con estrategias conductuales se pueden utilizar benzodiacepinas si no

hay antecedente de efecto paradojal, antihistamnicos o antipsicticos en bajas
dosis. En situaciones severas con auto o heteroagresin concreta, lesiva, se
deben retirar en lo posible los riesgos tanto para el agresor como para los
individuos que lo rodean, y la intervencin psicofarmacolgica se realiza con
neurolpticos tpicos va oral o IM: haloperidol 0.25mg/k o 5mg, incrementando
de a 5mg hasta el control del episodio (Barnett 2002). La olanzapina IM est en
estudio.
En la agresividad crnica y persistente y en la autoagresin, presente en
alrededor del 10% de los individuos con RM (Oliver 2002), se realiza un anlisis
del origen de la conducta (AACAP 2002 a), y se disea la intervencin ya sea
por tcnicas cognitivas o conductuales y tratando los aspectos emocionales que
la producen. Los tratamientos combinados con frmacos potencian los
resultados (Schur 2003; Pappadopulos, 2003). Tambin mejoran conductas de
hiperactividad, favorecen la organizacin del pensamiento y la conducta, se
utilizan para cuadros de agitacin psicomotriz, especialmente brotes psicticos
durante la pubertad y la adolescencia. Se elige el frmaco mas apropiado de
acuerdo a la patologa de base.
Se usaban clsicamente

neurolpticos tpicos (haloperidol, clorpromacina,

tioridazina) (Mc Clellan 2003) y actualmente atpicos (Tabla 1), como risperidona
y olanzapina.
riesgo

de

La clozapina se reserva slo para casos especiales, dado el

agranulocitosis,

con

controles

hematolgicos

estrictos.

Las

investigaciones con ziprasidona, revelaron mayor riesgo de incremento del

intervalo QT en el ECG semejante a pimozida, droperidol y tioridazina (Mc

Dougle 2002b, Labellarte 2003). Recientemente el desarrollo de aripiprazole
mostr que si bien actua slo en alrededor de la mitad de los nios tratados,
tiene menos efectos colaterales, especialmente en cuanto mucho menor riesgo
de incremento de peso (Valicenti- Mc Dermott 2006).
Los efectos adversos dependen del bloqueo de receptores en el sistema
nervioso. El bloqueo de receptores dopaminrgicos D2 generan galactorrea y
sntomas

extrapiramidales

(Green

2001).

El

bloqueo

de

receptores

serotoninrgicos puede aumentar los sntomas negativos. El bloqueo de

receptores alfa adrenrgicos produce hipotensin ortosttica y taquicardia; el
bloqueo colinrgico puede producir manifestaciones atropnicas como sedacin,
sequedad de boca, constipacin y excitacin psicomotriz. Si actan con bloqueo
de receptores histamnicos H1 dan lugar a sedacin, hipotensin e incremento
del apetito. En los nios el aumento de apetito y peso, especialmente que por su
edad van a requerir tratamientos prolongados, son limitaciones importantes para
su uso, tratandose de establecer la efectividad que no producen tanta hiperfagia
como aripiprazole.
El uso concomitante de agentes antiparkinsonianos como profilaxis pueden
reducir los niveles plasmticos de los neurolpticos, afectar negativamente la
cognicin y agravar secundariamente si hay sintomatologa psictica. En nios
es importante evitar los efectos extrapiramidales empezando con bajas dosis del
neurolptico, realizando un incremento paulatino de la dosis, (Green, 2001)
evitando usar sistemticamente antiparkinsonianos.

Los neurolpticos se utilizan ampliamente, aunque es difcil una vez instaurados

poder suspenderlos (King 2000). Ahmed y cols demostraron en un estudio
realizado en una institucin con pacientes con discapacidad mental que haban
recibido neurolpticos por ms de 5 aos, que con reducciones progresivas de
dosis lograron retirarlos en un tercio de los pacientes. Otro 20% pudo continuar
con dosis menores sin cambios importantes en la conducta, reduciendo el riesgo
de efectos colaterales (Ahmed 2000).
Otros frmacos se utilizan de acuerdo al origen de la conducta agresiva
dependiendo del origen de la conducta. No hay demasiada experiencia con
propanolol en nios; los efectos colaterales pueden ser hipotensin, bradicardia
y broncoobstruccin, especialmente en asmticos (Frieder 2000). En todos los
casos se deben realizar los

incrementos y descensos en forma lenta y

progresiva, tratando de mantener con monodrogas hasta la mxima dosis, no

reducir e incrementar drogas simultneamente, porque no se puede saber en
forma precisa lo que determino el cambio posterior en la conducta.
En relacin a la hiperactividad, debemos saber que en el grupo de pacientes con
retraso mental, se produce una menor respuesta a medicaciones estimulantes
que en el resto de los escolares, por ello, una falta de respuesta no
necesariamente implica un fallo en el diagnstico de situacin. (Campbell 1999,
Aman 1991).
Se pueden utilizar antidepresivos en pacientes con RM y conductas obsesivocompulsivas. El advenimiento de los inhibidores de la recaptacin de serotonina
(IRSS) evita el riesgo de efectos colaterales cardiovasculares asociados a

antidepresivos clsicos Los IRSS constituyen una alternativa vlida si se pueden

realizar controles seriados con ECG.Los anticonvulsivantes estn obviamente indicados cuando el RM se asocia a
epilepsia. Algunas drogas antiepilpticas han pasado a formar parte del
repertorio medicamentoso como estabilizadores conductuales como se ver en
la seccin de trastornos de nimo (Pappadopulos 2003).
La mejora en trastornos de sueo con melatonina que se encontr previamente
en pacientes disminuidos visuales pudo ser replicado en pacientes con retardo
mental (Jan 2000).Estudios con piracetam, con casos y controles a doble ciego en pacientes con
sndrome de Down, demostraron un incremento de la agitacin, agresividad,
prdida de apetito y sueo, sin mejoras cognitivas (Lobaugh 2001).

2. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO - ESPECTRO

AUTISTA
Si bien no hay medicaciones que modifiquen en forma directa los sntomas
nucleares del autismo y los otros subtipos de trastornos generalizados del
desarrollo (TGD), la mejora de los sntomas comrbidos puede incrementar
indirectamente la conexin social, el lenguaje y la comunicacin y la reduccin
de la interferencia por conductas repetitivas e inapropiadas. (Mc Dougle 1997a,
Kwok 2003).

Como sntomas comrbidos que requieren medicacin, estn la agresividad,

autoagresividad, hiperactividad, conductas repetitivas, obsesivas, inflexibilidad y
trastornos del humor.
Para las conductas agresivas y autoagresivas se utilizan neurolpticos atpicos,
como risperidona, evaluada en los protocolos RUPP (Unidades de Investigacin
de Psicofarmacologa Peditrica, en ingles Research Units on Pediatric
Psychopharmacology) efectiva an en plazos mas largos (Arnold 2003), con
menores efectos colaterales, lo que facilit su prescripcin en la infancia La
olanzapina, produce menos bloqueo dopaminrgico D2 que los tpicos, y efectos
serotoninrgicos

por

afinidad

por

receptores

serotoninrgicos,

efectos

noradrenrgicos y gabargicos adicionales; ambas han logrado mejores efectos

en la organizacin de la atencin, de la conducta propositiva y de las funciones
ejecutivas (Keefe R 1999, Mc Cracken 2002). Los efectos adversos ms
frecuentes son aumento de apetito y peso algo ms para olanzapina que para
risperidona

(Findling

1998),

sedacin

Otros

efectos

adversos

son

hipertrigliceridemia, hiperglucemia, hipotiroidismo, hipotensin ortosttica y

diabetes por resistencia a la insulina, especialmente en aquellos pacientes con
menor ndice de masa corporal al inicio, que aumentan excesivamente de peso
(Kwok 2003, Woods 2002). Tambin puede producirse enuresis con el uso de
risperidona (Took 1996). Antes de suspenderla se puede intentar una reduccin
de la dosis.
El uso de neurolpticos tpicos se reserva para casos ms severos, dada su alta
frecuencia de efectos colaterales extrapiramidales, (hasta en el 30% en el largo

plazo de pacientes autistas tratados), (Campbell 1999). En el caso de los

sedativos, como clorpromacina, el descenso del umbral convulsivo es para tener
en cuenta.
Para dficit de atencin e hiperactividad se utilizan estimulantes, aunque se
pueden incrementar estereotipias e irritabilidad. Se considera que alrededor del
12% de pacientes autistas reciben estimulantes, con respuestas positivas en al
menos la mitad (Aman 2000).

La atomoxetina podra inducir menos

estereotipias que los estimulantes, aunque es ms frecuente la activacin

conductual en este grupo (Posey 2006 ) Se ha informado el uso de clonidina
aunque los resultados no fueron suficientemente ratificados (Gilman 1995).
Las conductas obsesivas, compulsivas repetitivas y estereotipadas se tratan
cuando

interfieren

significativamente

con

el

desarrollo

de

actividades

funcionales, con los esquemas propuestos para trastornos obsesivo-compulsivos

(De Long 2002). El uso de inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRSS)
muestra una respuesta variable y buena tolerancia, con la salvedad que se
produce una mejor respuesta a IRSS en la etapa postpuberal, aparentemente
debido a un mejor desarrollo del sistema serotoninrgico (Mc Dougle 2002a).
Como efectos colaterales es importante la frecuencia de activacin conductual,
con hiperactividad, agitacin e insomnio, que limita su uso. Los que estn
demostrados como eficaces en autismo son fluvoxamina (Mc Dougle 2000) y
fluoxetina en altas dosis en nios y adultos (Cook 1993) Tanto fluvoxamina,
como sertralina y paroxetina se asocian ms frecuentemente a activacin

conductual e incremento de la hiperactividad; puede haber aumento de caries

por reduccin en la salivacin (Tabla 2).
Citalopram en una revisin comparativa de metanalisis de estudios de IRSS en
autismo demostr tener en un estudio retrospectivo la menor frecuencia de
efectos colaterales y de activacin conductual (Kolevson 2006) Hay que hacer
un control slo cuando hay antecedentes cardiolgicos propios o de muerte
sbita en familiares. Adems en pacientes que reciben dosis altas o ante
incrementos de dosis se puede producir un sndrome serotoninrgico, que tiene
una fisiopatologa semejante al sndrome neurolptico maligno (Scanhill 2005).
El uso de antidepresivos tricclicos y tetracclicos ha sido limitado por el riesgo de
efectos potenciales cardiovasculares, especialmente en esta poblacin donde
tcnicamente no es sencillo realizar controles con ECG.
El uso de piridoxina, magnesio y naltrexona no mostraron efectos significativos
en autismo en los estudios de replicacin, para mejorar sntomas nucleares
(Campbell 1999, Parikh 2008).
En conductas de ansiedad, la buspirona, como antagonista de los receptores
serotoninrgicos, puede producir mejoras parciales, aunque no se la encuentra
con continuidad en el mercado. Las benzodiacepinas producen efectos
paradojales frecuentemente y son de contraindicacin relativa (Realmuto 1989).
En la pubertad y adolescencia, como complicaciones importantes estn las
descompensaciones conductuales durante las variaciones hormonales, que se
asocian a incrementos de conductas agresivas, irritabilidad y estereotipias
(Kavoussi 1997). Sin embargo, no hay grandes modificaciones con el uso de

derivados hormonales. La administracin de un anlogo de la hormona

corticotrofina ORG2766 mostr slo beneficios parciales en el contacto visual y
en la iniciativa oral en un grupo de 14 pacientes (Buitelaar 1990).
El uso de anticonvulsivantes o estabilizadores de conducta como valproato o
carbamacepina, se postula en aquellos pacientes con respuesta refractaria a dos
neurolpticos atpicos para conductas agresivas y de excitacin cclicas, pero no
hay comprobaciones adecuadas de los resultados (Gadia 2003). La informacin
inicial indicaba cierta mejora conductual en nios con descargas epilpticas en
el EEG con o sin convulsiones clnicas, aunque es un terreno de controversia, a
pesar de todo el tiempo transcurrido desde estas descripciones (Deonna 1994).
Hay estudios que consideran el uso de anticonvulsivantes como lamotrigina
(Belsito 2001) o levetiracetam (Rugino 2002) para reducir variaciones cclicas,
sin demostrar mejoras contundentes an.

TRASTORNOS PSICOTICOS DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA

Los trastornos psicticos en nios y adolescentes presentan un gran
polimorfismo en la sintomatologa. El trmino psictico se refiere a las ideas
delirantes y a las alucinaciones, sin conciencia de su naturaleza patolgica. Las
psicosis pueden tener formas de comienzo variables, con inicio insidioso, con
retraso psicomotriz, constituyen un diagnstico diferencial con el autismo y los
trastornos

generalizados

farmacolgicos con

del desarrollo. Se

combinan

los tratamientos

neurolpticos atpicos como risperidona y olanzapina

(Bhana 2001, De Vane 2001) y tpicos por perodos iniciales mnimos de 4 a 6

semanas, con documentacin tanto de la evolucin como de los efectos

colaterales con escalas sistemticas. Luego en fase residual se mantiene la
medicacin en dosis de mantenimiento por al menos 1 a 2 aos luego del primer
episodio para evitar el riesgo de recadas (AACAP 2000). Es rara la restitucin
ad integrum, y en la mayora de los casos quedan sntomas residuales, que
permanecen estables o se pueden incrementar con nuevos brotes, hasta las
formas crnicas progresivas con deterioro e incapacidad grave. Mientras ms
joven al inicio, peor es el pronstico en el largo plazo.
3. TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD
El algoritmo de tratamiento de Texas, de uso generalizado para el trastorno por
deficit de atencin con hiperactividad (ADHD- Por sus siglas en ingls), define el
inicio con medicacin estimulante con metilfenidato o con atomoxetina (Pliszka
2006)

como primeros pasos de tratamiento en casos puros, con sus

caractersticas farmacolgicas especficas (Tabla 3) Hay formas de metilfenidato

de liberacin controlada, por mecanismos de bioingeniera denominados
SODAS, de liberacin bifsica o intermedia, de 8 hs de duracin, y OROS, de
liberacin trifsica o extendida, de 12hs de duracin. Permiten prescribir una
dosis diaria, evitando administrarla en la escuela, especialmente en aquellos
nios que concurren a doble jornada, con extensin suficiente para completar las
tareas extraescolares. Los efectos adversos son semejantes en ambas formas
de presentacin (Lopez 2003, Biederman 2003). Las dosis diarias equivalentes
aproximadas para lograr un efecto clnico semejante son 18 mg OROS

metilfenidato = 15 mg de metilfenidato de liberacin rpida y 20 mg SODAS

metilfenidato = 20 mg de metilfenidato de liberacin rpida.
Para ambos casos es semejante el uso de metilfenidato de liberacin rpida en
tres dosis diarias, con un efecto (size effect) de 0.91 para las formas de
liberacin rpida, y de 0.95 para las formas de liberacin prolongada.
Existen estimulantes que no se comercializan en nuestro pas, como el
dextrometilfenidato, de mayor duracin, las presentaciones en parches
transcutneos, y las sales de anfetaminas, estas ltimas suspendidas

en

Canad en estudio por casos de muerte sbita. En EEUU el consenso de Texas

del 2006 no recomienda estudios cardiolgicos de rutina a pacientes que reciben
metilfenidato (Pliszka 2006)
Son efectos colaterales frecuentes el insomnio y la reduccin del apetito, por lo
que se recomienda que la toma sea matinal hasta las 15hs, luego de la comida.
Se report un efecto de reduccin de la velocidad de crecimiento de 1 cm
menos por ao en talla y 1.2 kg menos por ao en peso a los 2 aos. Este efecto
fue mayor en los pacientes que reciban medicacin continua, por lo que habra
que revalorar hiptesis previas que el descanso en vacaciones favorezca el
catch-up en el crecimiento (Gittelman-Klein 1988), aunque estos resultados no
permiten predecir los valores finales luego de la adolescencia (MTA 2004b).
Con respecto al antidepresivo atomoxetina, inhibidor selectivo de la recaptacin
de noradrenalina, a diferencia de los antidepresivos clsicos tiene menos efectos
adversos cardiovasculares, no requiriendo controles cardiolgicos rutinarios
(Simpson 2003). Es efectiva con un efecto (size effect) de 0.62 en la reduccin

de los sntomas, para pacientes mayores de 6 aos de edad en tratamiento, y

puede influir en conductas oposicionistas y desafiantes comrbidas (Newcorn
2005). Tambin representa una alternativa interesante en el tratamiento de
poblaciones con mayor sensibilidad a efectos colaterales de estimulantes, como
pacientes con tics o sndrome de Tourette, y trastorno generalizado del
desarrollo (Jou 2005) riesgo de adiccin o como coadyuvante en el tratamiento
de sntomas de fatiga en depresin. No obstante queda claro que a pesar de su
orientacin teraputica original la atomoxetina se usa como droga para el
tratamiento de la hiperactividad y no es efectiva en depresin. Algunos pacientes
han presentado incremento de ideas suicidas, aunque no se han informado
suicidios en pacientes que la reciban (Papakostas 2005). Se administra en dosis
de inicio a 0.5 mg/k/d, incrementando luego de una a dos semanas a dosis entre
1 a 1.5 mg/k/d, con un mximo de 1.8 mg/kg peso por da en una toma, al
desayuno, y en el caso que se produzca sedacin, en la cena.
Alcanza su accin entre 1 y 2 hs despus de administrada y se puede reajustar
la dosis si no se alcanzaron resultados ptimos luego de 2 a 6 semanas. En
algunos casos pueden requerirse dos dosis al da. Es bien tolerada, los efectos
secundarios ms frecuentes son la disminucin de apetito, dolor abdominal,
nuseas, vmitos y sedacin. Estos efectos son ms frecuentes en nios
menores de 12 aos. Menos frecuentemente labilidad emocional, activacin
conductual e incremento de la agresividad, sin cambios significativos en el
crecimiento en talla y peso (Spencer 2005). En adultos se refiere sequedad
bucal, insomnio, nuseas, disminucin de la lbido y disfuncin erctil. No se han

observado hasta ahora signos de adiccin. Se informaron casos aislados de

compromiso heptico, pero no se determin necesario por el consenso de Texas
practicar controles de laboratorio para detectar efectos subclnicos. No presenta
interacciones cuando se coadministra con anticonvulsivantes, benzodiacepinas,
IRSS y metilfenidato (Michelson 2002).
Por sus menores efectos adversos, fue propuesta por la Sociedad Europea de
Psiquiatra Infanto-Juvenil (ESCAP) como de primera eleccin para el
tratamiento del ADHD (Taylor 2004). y en como primera eleccin, pero la
magnitud del efecto por ahora es superior para estimulantes.
Hay pacientes que reciben combinaciones de metilfenidato con atomoxetina,
por lo que se lo considera como un paso opcional del tratamiento si fracasan en
forma aislada.
Se realizaron trabajos con modafinilo para mejorar el deficit de atencin, que
mostraron una efectividad menos importante (effect size 0.4) (Biederman 2008),
pero por la presentacin ocasional de sndrome Stevens Johnson, la Food and
Drug Administration (FDA) desalent su uso en nios y adolescentes (FDA
2007).
Para valorar los efectos a largo plazo en intervencin en ADHD, el Instituto
Nacional de Salud Mental de EEUU promocion un estudio multicntrico,
practicado por el grupo cooperativo de estudio de tratamiento multimodal en
ADHD llamado MTA (Multimodal Treatment Study of ADHD). Se reclutaron 579
nios con ADHD, entre 7 y 9.9 aos a travs de 6 centros independientes de
investigacin. Los pacientes fueron asignados a uno de cuatro tratamientos:

medicacin con metilfenidato, terapia conductual, tratamiento combinado con

medicacin y terapia y como control, con intervenciones habituales de la
comunidad sin medicacin. Se registr la evolucin de los sntomas nucleares
de hiperactividad y dficit de atencin con escalas de screening SNAP IV, y
tambin de los sntomas comrbidos oposicionistas, de habilidades sociales y
de lectura a los 14 y a los 24 meses de seguimiento (MTA 2004 a, 2004 b). Los
resultados finales mostraron una mejora significativa tanto con medicacin sola
como con tratamiento combinado de los sntomas

nucleares y conductas

oposicionistas, no as del desempeo cognitivo en lectura y del desempeo

social. Esto es que ms del 85% de pacientes que reciban medicacin tenan
puntajes normalizados en las escalas semejantes a los de sus compaeros no
hiperactivos.
Existe

la

preocupacin

que

las

drogas

estimulantes

puedan

resultar

convulsivantes, aunque no se conocen estudios controlados que lo demuestren.

Ms an, diversos estudios han demostrado que el metilfenidato no aumenta la
frecuencia de crisis en nios con epilepsia con crisis controladas (Gucuyener
2003). Este conocimiento es fundamental para la prctica diaria pues se sabe
que existe una incidencia aumentada de

ADHD en nios con epilepsia

(Schubert 2005). La atomoxetina parece estar tambin libre de riesgos, pero no

se han publicado an estudios controlados. En cambio se ha documentado que
el bupropion aumenta el riesgo de crisis con un efecto relacionado a la dosis
(Schubert 2005). De todos modos, antes de agregar una medicacin, es
fundamental descartar que el trastorno de la atencin y/o la hiperactividad sean

efectos de las drogas antiepilpticas que el nio est recibiendo. Esto lo

conocemos claramente con el fenobarbital, pero tambin puede estar asociado a
drogas nuevas como la gabapentina y el topiramato.
Como opciones alternativas quedan el antidepresivos bupropion y como alfa
agonista clonidina, que se requiere hacer preparar en forma magistral, pero que
da una alternativa ms, de efecto suave, en el tratamiento de nios y
adolescentes.
Por ltimo, se recomienda en pacientes con agresin y conductas disruptivas, si
el tratamiento farmacolgico combinado con terapia cognitivo conductual no es
suficiente, agregar en primera instancia un neurolptico atpico y si no es
efectivo un estabilizador de conducta al esquema farmacolgico.
4. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO
En nios los signos de depresin, la prdida de inters o placer en casi todas las
actividades son menos frecuentes, generalmente se produce un estado de
nimo irritable, con dificultades en concentracin;

los sntomas se pueden

confundir con agitacin, ansiedad, irritabilidad, hiperactividad. El tratamiento

deber ser multimodal con psicoterapia y si es necesario, agregar medicacin
antidepresiva (Kye 1995) .
Tambin el trastorno bipolar, en la infancia es subdiagnosticado como
hiperactividad. La mana puede comenzar en la infancia. Se puede establecer
un algorritmo de tratamiento del trastorno bipolar con dos niveles de
intervencin. En primer lugar estabilizar la conducta y en segundo lugar, tratar
los trastornos comrbidos. Para estabilizar la conducta, en casos leves se usan

eutimizantes o estabilizadores de conducta solos. El uso de eutimizantes se

increment con la aplicacin de anticonvulsivantes (Tabla 4): valproato de
primera eleccin,

carbamacepina y lamotrigina luego, que requieren menos

controles y tienen menos efectos colaterales severos, interacciones y riesgos de

sobredosis que el carbonato de litio.
El valproato se utiliza entre 5-15mg/k/d hasta un mximo de 60 mg/k llegando a
un dosaje plasmtico adecuado; se considera de mayor eficacia como
estabilizador.
La carbamacepina se usa por sus efectos serotoninrgicos. Se utiliza en dosis
ms bajas que para lograr un efecto anticonvulsivante, entre 10-20 mg/k/d en
tres tomas, hasta 1200 mg/d. No hay una correlacin proporcional con el nivel
plasmtico para los efectos conductuales, y puede demorar entre dos semanas y
meses para demostrar su utilidad. Se deben realizar controles peridicos
hematolgicos y hepticos (Pavuluri 2004).
Nuevas

drogas

anticonvulsivantes

como

lamotrigina

especialmente

en

depresin, topiramato y oxcarbacepina estn ingresando en el arsenal

teraputico para pacientes con trastorno bipolar (Singh 2005). Se est
considerando cada vez ms el efecto estabilizador de los neurolpticos atpicos,
como olanzapina (Oswald 2007, Kowatch 2005) y risperidona, considerados
actualmente de igual potencia que los anticonvulsivantes, y su uso se tiende a
extender a nios y adolescentes (Saxena 2006)
5. SNDROME DE TOURETTE, TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la infancia y en la adolescencia,

con una prevalencia entre el 3 y el 13%. Se subdiagnostican por consultas por
deficit de atencin o de la concentracin que interfieren en el desempeo escolar
o hiperactividad en situaciones nuevas o estresantes.
En el caso de conductas obsesivas y compulsivas, pueden aparecer en forma
aguda aisladas o asociadas a un sndrome de PANDAS (pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections o desorden
neuropsiquitrico

autoinmune

peditrico

asociado

infecciones

estreptocccicas, por sus siglas en ingls), y en forma crnica solas o con tics,
configurando un sndrome de TourettePara el tratamiento farmacolgico de la ansiedad y ataques de pnico en
situacin aguda se pueden utilizar benzodiacepinas, que se recomiendan slo
por breves perodos (1-2 semanas), en ataques de pnico, o ansiedad de
separacin importante que llegan a interferir hasta el punto del abandono
escolar. Por su metabolizacin ms rpida, con desarrollo de tolerancia, mayor
frecuencia de sedacin, y de efectos paradojales de agitacin y desinhibiccin,
mayores en nios con encefalopatas crnicas, se las considera de segunda
lnea, hasta lograr la dosis efectiva de la medicacin de primera eleccin que son
los

IRSS tanto para la ansiedad como para las conductas obsesivas y

compulsivas. Estos ltimos se comienzan en bajas dosis, aumentando muy

lentamente, hasta llegar al rango efectivo, manteniendo al menos por un mes el
tratamiento, luego de la resolucin de los sntomas (AACAP 1997b) (Tabla 2).

Tanto para ansiedad como para conductas obsesivas y compulsivas, es de

primera eleccin el uso de IRSS, con un perfil farmacolgico ms seguro y una
efectividad superior al 50%, por lo que han sido explorado en nios, han
demostrado eficacia drogas como fluoxetina, fluvoxamina, y sertralina aprobadas
por la FDA, para uso en mayores de 7 aos (Labellarte 1998, Riddle 1998). En
el sndrome de Tourette la medicacin debe estar orientada al sntoma
prevalente en cada momento de la vida (Graana 1999). Los efectos colaterales
en relacin a activacin conductual en la infancia continan limitando su uso
(Zuckerman 2007).
De segunda eleccin cuando no funcionaron los IRSS es el uso del IRSSN
(Inhibidor de recaptacin selectivo de serotonina y noradrenalina) venlafaxina,
con un efecto dual serotoninrgico y adrenrgico adicional cuando se administra
a altas dosis, especialmente en ansiedad generalizada y en depresin. Ha sido
estudiada muy bien en adultos y menos en nios, pero su administracin en una
dosis diaria le da comodidad para su uso. Los antidepresivos tricclicos se
pueden utilizar teniendo precaucin en cuanto a sus riesgos cardiovasculares en
relacin a produccin de sndrome de QT prolongado (Varley 2003).
La buspirona, como ansioltico no benzodiacepnico, tiene un efecto parcial pero
ms seguro en los nios (AACAP 1997 b) (Tabla 5). En algunas ocasiones, ante
crisis de ansiedad y trastorno de sueo se puede considerar antihistamnicos
como difenhidramina o hidroxicina, o clonidina (Varley 2003, AACAP 1997c).
Si bien el enfoque teraputico de los tics se centra en el uso de psicofrmacos
especficos para movimientos anormales, se trata en el caso de utilizar

neurolpticos de evitar los tpicos, usando en la primera etapa atpicos,

especialmente aquellos que evitan el incremento excesivo de peso, como
aripiprazole (Seo 2008).Tabla 1: ALGUNOS NEUROLPTICOS DE USO FRECUENTE EN NIOS
Frmaco

Dosis

(Nombre

Dosis

comercial)

(Mx)

Efectos Colaterales ms comunes

mxima

NEUROLPTI

EXP

>p

Se

CV SNA Otros

++

+++

+++

+++

+++

+++

++

+++

COS TIPICOS
Clorpromacina 0.25- 5 mg/k
(Ampliactil)

Mx 500 mg/d

Tioridazina

0.5 mg/k-3 mg/k/d ?

(Melleril)

Mx 800 mg/d

Levomeproma 3 mg/k/d

cina (Nozinan) (10-200 mg/d)

Trifluoperazina 0.5-1-1mg/k/d

+++

++

(Stelazine)
Haloperidol
(Halopidol)

0.05-0.15 mg/k/d

+++

Pimozida

0.2 mg/k/d

(ORAP)

Mx 10 mg/d nios

+++

++

++

20 mg/d adultos
N. ATIPICOS
Risperidona

0.5-4mg/d

(Risperdal)

Mx 6mg/d

Constipaci
n
Enuresis?

Olanzapina

0.15-0.45 mg/k/d

(Zyprexa)

2.5-20 mg/d

Ziprasidona

20-120 mg/d

++

++

15-30 mg/d

Clozapina

25-100 mg/d.

(Lapenax)

Mx 900 mg/d

(Zeldox)
Aripiprazol
(Iracem)
Agranulocito
sis

1-2%

mayor

en

<21aos.
Convulsione
s 1EXP: Efectos extrapiramidales; . >p : aumento de peso, se: sedacin; CV: QTc
prolongado, taquicardia, hipotensin, , SNA: sntomas autonmicos, mareos,
constipacin, visin borrosa, boca seca.

TABLA 2: ANTIDEPRESIVOS- IRSS

Frmaco

Dosis

(Nombre

(mg/k/d)

comercial)

(rango)

Efectos colaterales

Antidepresivos tricclicos
Clomipramina

0.5-3 mg/k/d

(Anafranil)
Imipramina

0.5-3 mg/k/d

(Tofranil)

<umbral

convulsivo,

sedacin,

t.sueo,

cefalea,

efectos

anticolinrgicos,

hipotensin,

palpitaciones, t. Visuales, urinarios,

sexuales, agranulocitosis

Desipramina

0.5-3 mg/k/d

Idem+ muerte sbita, QT prolongado.

(Nebril)
IRSS: Inhibidores de recaptacin
selectiva de serotonina
Fluoxetina (Prozac) 0.5-1 mg/k/d

Hiporexia,

<peso,

sudor,

ef.

(10-80 mg/d)

Anticolinrgicos, excitacin, ideacin

Fluvoxamina

1.5-4.5 mg/k/d

suicida,

(Luvox)

(50-300 mg/d)

Sndrome serotoninrgico

Paroxetina

0.25-0.7 mg/k/d

(Aropax)
Sertralina
(Zoloft)

1.5-3 mg/k/d

conductas

psicticas.

IRSSN:

Inhibidores

recaptacin

de

duales

serotonina

de
y

noradrenalina
Venlafaxina

1-3 mg/k/d

(Elafax)

mx 225 mg/d

Citalopram

5-40mg/d

Cefalea, nuseas

Cefalea,

sedacin,

activacin

conductual disquinesia
Otros
Bupropion

50-450mg/d

(Wellbutrin)

<umbral

convulsivo,

agitacin,

ef.colinrgicos, cefalea, temblor

TABLA 3: PSICOESTIMULANTES
Frmaco

Dosis

(Nombre

(mg/k/d)

comercial)

(rango)

Efectos colaterales

Psicoestimulantes
Metilfenidato

5-60 mg/d

(Ritalina)

Irritabilidad,

hiporexia,

<umbral convulsivo

Metilfenidato

18mg=15mg

OROS

12h

(Concerta)

36 mg= 30 mg

MF Idem, <pico de dosis

insomnio,

Metilfenidato
SODAS

20-40 mg/d 8h

(Ritalina

Idem, <pico de dosis

LA)
OTROS
Atomoxetina

1-1.8 mg/k/d

(Strattera)

25-60 mg/d

Clonidina

150-300 ug/d

Sedacin, switch conductual.

Sedacin, hipotensin

TABLA 4: EUTIMIZANTES/ANTICONVULSIVANTES
Frmaco

Dosis

Efectos colaterales

(Nombre
comercial)
Carbonato de Litio 10-30 mg/k/d

Poliuria, polidipsia, temblor, nausea,

(Ceglutin)

>peso, cefalea, diarrea, alt. Renales,

tiroideas,

paratiroideas,

cardiotxicas,
leucocitosis,

acne,

fatiga,

enuresis,

sndrome

neurolptico, alt. EEG.

Valproato (Valcote) 5-15mg/k
Mx 60 mg/k/d

Hepatotoxicidad,
plaquetopenia,

hematolgicos,
sedacin,

alopecia, alt. Conductuales.

>peso,

Carbamacepina

10-20 mg/k/d

Hepatotoxicidad,

(Tegretol)

Mx 30 mg/k/d

(raros), sedacin, rash cutaneo

Oxcarbacepina

900-2400mg/d

Idem

(Trileptal)

hematolgicos

carbamacepina

con

menor

frecuencia.

Lamotrigina

2-10 mg/k/d

Reacciones

cutneas

leves

severas

(Lamictal)
Topiramato

2-10 mg/k/d

Alt. Conductuales, litiasis, tiroides.

(Topamac)
TABLA 5: ANSIOLTICOS DE USO MAS FRECUENTE EN NIOS
Frmaco

(Nombre Dosis

comercial)

Efectos colaterales

Mg/k/d
(rango)

Benzodiacepinas
Alprazolam (Alplax)

Clonacepan (Rivotril)

Loracepan (Trapax)

Sedacin.

Desinhibiccin

0.02-0.07 mg/k/d

paradojal de la conducta,

(0.25-6 mg/d)

excitacin,

0.01-0.04 mg/k/d

agresividad,

(0.25-4 mg/d)

incoordinacin,

0.02-0.08 mg/k/d

broncorrea.

(0.25-4mg/d)

irritabilidad,
alucinaciones,
ataxia,

No benzodiacepinicos
Buspirona (Ansial)

0.2-0.6 mg/k/d

Nuseas,

(2.5-20 mg/d)

parasomnias:sonambulismo,
pesadillas.

cefalea,

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