AGITACION

PSICOMOTRIZ
DR ELARD BOTTONI TITO
COORDINADOR DE LA UNIDAD DE PSIQUIATRIA INFANTO JUVENIL
HNERM
No existen pautas claras basadas en la evidencia para el
manejo de niños agitados en un entorno de departamento
de emergencia
 Prevención de conducta agresiva
• Admisión y evaluación
• Planificación del tratamiento
• Entrenamiento del personal
 Admisión y evaluación

• El manejo del comportamiento agresivo comienza con el

diagnóstico y tratamiento de la enfermedad psiquiátrica
subyacente.
• La evaluación de un paciente debe incluir una revisión
del comportamiento agresivo, que incluye factores
desencadenantes, señales de advertencia, conductas
repetitivas, respuesta al tratamiento y eventos previos de
reclusión y restricción asociados con actos agresivos [EM].
 Plan de tratamiento
• Debe incluir estrategias para prevenir el comportamiento agresivo,
disminuir el comportamiento antes de que sea necesario utilizar
intervenciones restrictivas e iniciar tratamientos psicológicos y
psicofarmacológicos para tratar la psicopatología subyacente [EM]
 Capacitación del personal
• Es necesario un entrenamiento repetido en el manejo del
comportamiento agresivo para desarrollar el alto grado de
competencia que este trabajo requiere . La capacitación debe incluir
información actualizada sobre prácticas de aislamiento y reclusión,
práctica frecuente en el uso de equipos de restricción, capacitación en
documentación, capacitación en aislamiento y restricción , auditorías
y certificación anual en resucitación cardiopulmonar.
 MANEJO DE CRISIS
• ESTRATEGIAS DE DE-ESCALACION
• INDICACIONES PARA EL USO DE RESTRICCION Y AISLAMIENTO.
• ORDENAR Y MONITOREAR RESTRICCION Y AISLAMIENTO
 Estrategias de desescalada
• Cada unidad debe tener su propio programa de desescalada que
ayude a los pacientes a manejar estallidos de ira .
• El manejo de la ira y las técnicas de reducción del estrés son
componentes importantes de la prevención en las instituciones
psiquiátricas y deberían ser un componente de un programa de
psicoeducación para niños y adolescentes.
LOS 10 MANDAMIENTOS DE LA DE ESCALACION

• I . RESPETARAS el espacio personal.

• II .No PROVOCARAS.
• III . Establecerá contacto verbal.
• IV . Deberás ser conciso y repetir indicaciones
• V . Identificarás deseos y sentimientos
• VI . Escucharas.
• VII .Aceptaras estar de acuerdo o en desacuerdo
• VIII . Tú establecerás la ley
• IX . Deberás ofrecer opciones
• X Deberá informar al paciente y al personal
 RESTRICCION
• Restricción:
Es la inmovilización involuntaria de una persona mediante el uso de
medios químicos, físicos o mecánicos.
• Restricción mecánica:
Uso de restricciones de cuero o tela, manta calmante, soporte corporal
y otros implementos utilizados en procedimientos de restricción.
• Restricción física:
Restricción que involucra a uno o más miembros del personal en
contacto corporal con el paciente y no usa un aparato mecánico.
 RESTRICCION
Restricción química:
• Un medicamento utilizado como restricción es un medicamento
utilizado para controlar el comportamiento o para restringir la
libertad de movimiento del paciente y no es un tratamiento estándar
para la condición médica o psiquiátrica del paciente.
• El uso de restricción química puede ser apropiado si no está
médicamente contraindicado , cuando sea necesario para la
seguridad del paciente y el personal y cuando otros métodos para
calmarlo son inapropiados .
• Las restricciones químicas deben ser administradas y continuamente
supervisado por personal de enfermería capacitado. En general,
medicación oral debe ser ofrecido antes de la administración de
parenteral medicación. Para evitar la aspiración, la medicación oral
debe siempre se administrará cuando el paciente esté sentado o de
pie.
• Restricción química
Los medicamentos psicoactivos nunca deben usarse para conveniencia
o castigo, para sustituir el personal adecuado o como un sustituto de
otro tratamiento más apropiado.

• Aislamiento: el confinamiento involuntario de una persona en una

habitación sola para que la persona no pueda salir físicamente.
• La frecuencia en la cual la restricción física o química de un niño es
necesaria en un ED es en gran parte desconocido. Existe una
referencia singular, en la cual se informó alguna forma de restricción
(física, química o ambas) para el 6.8% de todas sus evaluaciones
psiquiátricas para niños y adolescentes.
• La reclusión y la restricción no deben usarse como castigo
para los pacientes, para la conveniencia del programa, donde esté
prohibido por las pautas del estado, o para compensar por
inadecuado patrones de dotación de personal; no deben ser
instituidos por personal no capacitado .
• Las únicas indicaciones para el uso de la reclusión y la restricción
son para evitar el comportamiento peligroso a sí mismo o a los demás
y para evitar desorganización o interrupción grave del tratamiento
que incluye daños graves a la propiedad. Medidas que promuevan el
autocontrol del niño o las opciones menos restrictivas deben haber
fallado o no son prácticas [MS]
Ordenar y Monitorear la Aislamiento y la
Restricción
La decisión de recluir o contener a un paciente debe tomarse
por el personal capacitado profesionalmente que trabaja con el
paciente en el momento del comportamiento agresivo en consulta con
un médico [MS]. Aislamiento, restricción física y restricción química no
se debe ordenar en base a un PRN.
Todos los pacientes en reclusión o la restricción debe ser monitoreada
continuamente. Todos los pacientes restringidos debería tener su pulso,
presión arterial y el rango de movimiento en sus extremidades
revisadas cada 15 minutos.
• Las benzodiazepinas y la difenhidramina se han usado para tratar
agitación en la encefalitis anti-NMDAR (Chapman y Vause 2011;
Mann et al. 2012; Kruse et al. 2014). Sin embargo, el riesgo de agitación
paradojica limita su utilidad en el tratamiento una población pediátrica
(Cummings y Miller 2004; Marzullo 2014). Mientras que la
difenhidramina a menudo se usa para la agitación de otra manera
adolescentes sanos, es una opción menos preferida en medicina
pacientes enfermos porque los efectos anticolinérgicos pueden
empeorar el delirio (Cummings y Miller 2004).
• Esto deja a los antipsicóticos como el pilar del tratamiento para la
agitación en pacientes pediátricos con enfermedades médicas
(Cummings and Miller 2004). Una cantidad de antipsicóticos, ambos
de primera generación (haloperidol y clorpromazina) y de segunda
generación (aripiprazol, risperidona, olanzapina, quetiapina y
ziprasidona), han sido utilizado y discutido en la literatura para la
agitación secundaria a anti- Encefalitis por NMDAR (Kruse et al., 2014;
Kuppuswamy et al., 2014; Mohammad et al. 2014; Monteiro et al.
2015).
 Intervenciones Tranquilizadoras
• Preséntate claramente
• Use lenguaje simplificado, una voz suave y lenta movimientos
• Explica qué sucederá en el Departamento de Emergencias
• Reducir la estimulación ambiental, si es posible (menos ruido o luz,
menos personas)
• Eliminar el acceso a objetos / equipos frágiles.
• Ofrezca comida o bebida, que es inherentemente tranquilizante
• Asegúrele al niño que usted está allí para mantenerlo seguro.
Intervenciones Tranquilizadoras
• Escuchar y empatizar.
• Dígale al niño cómo planea honrar a su persona accediendo a
peticiones razonables.
• Aclare el objetivo del niño y luego intente vincularlo cooperación para
ese objetivo
• Involucrar consultores disponibles: seguridad, trabajo social,
psiquiatría
• Ofrecer juguetes / modalidades sensoriales que distraen
• Permanecer comprometido; la ignorancia percibida puede alentar
escaladas
• Recuerda no tomar su enojo personalmente
 RECOMENDACIONES
• Se presume que la agitación sin diagnóstico provisional o sin información
disponible es de una condición médica general hasta que se demuestre lo
contrario. El examen médico de rutina debe incluir signos vitales, medición de
glicemia , determinación del nivel de oxigenación y pruebas toxicológicas.

El acercamiento inicial a un paciente con agitación siempre debe comenzar con una
deescalacion verbal, modificaciones ambientales y otras estrategias que se centran
en el compromiso del paciente y no en la restricción física.

La restricción física solo debe usarse como una estrategia de último recurso cuando
es el único medio disponible para prevenir daño inminente. En el caso de
restricción física los signos vitales deben medirse cada 15 minutos durante 60
minutos y luego cada 30 minutos durante 4 horas o hasta que se despierte. La
restricción física debe ser eliminada tan pronto como se determine que el paciente
 RECOMENDACIONES
• Los pacientes agitados deben participar tanto como sea posible tanto en la selección
del tipo como vía de administración de cualquier medicamento.
• El objetivo principal del tratamiento farmacológico debe ser calmar rápidamente al
paciente agitado sin sedación excesiva. Al planificar el tratamiento farmacológico
involuntario se debe alcanzar el consentimiento del equipo y la acción debe ser
cuidadosamente preparada.
• Los medicamentos orales, incluidas las soluciones y las tabletas que se disuelven, deben
preferirse a las intramusculares en pacientes levemente agitados. En la agitación leve a
moderada, y cuando se necesitan efectos rápidos de la medicación, formulaciones
inhaladas de antipsicóticos pueden ser consideradas. Tratamiento EV debe ser evitado.
 NICE 2015
• Los Servicios de salud mental de niños y adolescentes (CAMHS) deberían garantizar
que el personal este entrenado en el manejo de la violencia y la agresión usando un
programa diseñado específicamente para el personal que trabaja con niños y jóvenes.
La Capacitación debería incluir el uso de métodos psicosociales para evitar o
minimizar las intervenciones restrictivas siempre que sea posible.
• Manejar la violencia y la agresión en niños y adolescentes teniendo en cuenta:
el nivel físico, intelectual, emocional y psicológico del niño o adolescente.
• Evaluar y tratar cualquier problema subyacente de salud mental , incluidas las
relativas al comportamiento antisocial y los trastornos de conducta en niños y
adolescentes, TDAH , psicosis y TEA.
 NICE 2015
• Identificar historial de factores desencadenantes de agresión , incluyendo
experiencia de abuso o trauma y respuesta previa al manejo de violencia .
Identificar factores cognitivos, lingüísticos, de comunicación y culturales que
pueden aumentar el riesgo de violencia o agresión en un niño o adolescente.
• Considerar ofrecer a niños y adolescentes con antecedentes de violencia o
agresión ayuda psicológica para desarrollar un mayor autocontrol y técnicas para
autocalmarse.
• Usar intervenciones restrictivas solo si todos los intentos de desactivar la
situación fallaron y el niño se vuelve agresivo o violento. Cuando se usan
intervenciones restrictivas, monitorear el bienestar del niño de cerca y de forma
continua, garantizando su seguridad y bienestar..
 NICE 2015
• No use castigos, como eliminar contacto con padres o cuidadores o acceso a la
interacción social, retención de nutrientes o líquidos, o castigo corporal. Si es
posible, asigne un miembro del personal que sea del mismo sexo que el niño o
joven persona para llevar a cabo la restricción manual.
• Usar lorazepam intramuscular para una tranquilización rápida del paciente y
ajuste la dosis de acuerdo con su edad y peso . Si solo hay una respuesta parcial al
lorazepam intramuscular, verifique la dosis de nuevo según la edad y el peso del
niño y considere una dosis adicional.
• Deben aprobarse las decisiones sobre aislamiento de un niño o adolescente por
un médico experto y ser revisado por un equipo multidisciplinario lo antes
posible . No recluir a un niño en una habitación cerrada, incluida su propia
habitación. No use restricción mecánica en niños.