Formación en adicciones para profesionales de Atención Primaria

Comorbilidad en Adicciones
Pedro Seijó Ceballos. Psiquiatra. CTA Villamartín
 Contenidos

• Comorbilidad

• Trastorno por uso de alcohol y trastorno mental comórbido

• Trastorno por uso de ansiolíticos e hipnóticos y trastorno mental comórbido

• Trastorno por uso de cannabis y trastorno mental comórbido

• Trastorno por uso de opiáceos y trastorno mental comórbido: TCO y psicosis

• Trastorno por uso de opiáceos y trastorno mental comórbido: TCO y depresión

• Trastorno por uso de opiáceos y trastorno mental comórbido: TCO y ansiedad.

• Trastorno por uso de cocaína y trastorno mental comórbido

 Comorbilidad
• Los trastornos psiquiátricos del estado de ánimo y de ansiedad
independientes son frecuentes en personas con TUS.
• Los trastornos psicóticos inducidos en personas con TUS son más frecuentes
que los independientes.
• El sexo femenino y el número de trastornos por uso de sustancias son factores
asociados con un mayor riesgo de tener:
• un trastorno inducido por sustancias
• un trastorno inducido por sustancias y un trastorno independiente
• Las personas con trastorno límite de la personalidad pueden ser más
propensas a tener trastornos inducidos por sustancias e independientes.
https://socidrogalcohol.org/publicaciones/comorbilidad/
 Trastorno por uso de alcohol y trastorno mental
comórbido

• No se ha demostrado la existencia de ningún tratamiento

específico para esta comorbilidad (Ralevski et al., 2014).
• Existe una elevada asociación de dependencia del alcohol con los
trastornos de ansiedad y depresivos, así como con el trastorno
bipolar.
• Existe un mayor riesgo de suicidio.
• No se recomienda el uso de benzodiacepinas (BZD) en pacientes
con dependencia de alcohol fuera de la desintoxicación alcohólica,
siendo preferible el uso de BZD de vida media larga (Ketazolam,
Clorazepato y Diazepam) (Ralevski et al., 2014; Sáiz Martínez et al.,
2014).
 Trastorno por uso de alcohol y trastorno mental
comórbido

• Naltrexona, Nalmefeno y Disulfiram disminuyen el consumo de alcohol. De forma

directa o indirecta, reducen parcialmente los síntomas del trastorno comórbido.
• Estudios con resultados contradictorios de eficacia de los ISRS, menor eficacia,
necesidad de utilizar dosis mayores si consumo de alcohol.
• Desimipramina e Impipramina son los antidepresivos que han mostrado mayor efecto
a la hora de mejorar la clínica depresiva en pacientes con TUA . Los ATC pueden
precisar mayores dosis para alcanzar niveles terapéuticos.
• Bupropion puede disminuir el umbral convulsivo.
• Duloxetina puede producir toxicidad hepática en pacientes con hepatopatía previa.
• Valproato y Aripiprazol en el trastorno bipolar pueden reducir el consumo de alcohol
• Los fármacos habitualmente utilizados en adicciones aunque sin indicación en ficha
técnica pueden reducir el consumo de sustancias y mejorar los síntomas del otro
trastorno mental: Gabapentina, Topiramato, Pregabalina, Lamotrigina, Quetipina,
Aripripazol, Risperidona.
 Trastorno por uso de ansiolíticos e hipnóticos y
trastorno mental comórbido

• La investigación clínica en el campo de las benzodiacepinas en

relación con los trastornos mentales se ha centrado en la
idoneidad o no de su prescripción crónica en estos pacientes, con
un claro aviso sobre los riesgos de la prescripción prolongada.
• Las BDZ presentan un riesgo de abuso, particularmente para las
personas que tienen antecedentes de adicción al alcohol y/o a las
drogas.
• Los ansiolíticos e hipnóticos son sustancias adictivas, que
producen efectos de rebote, tolerancia, abstinencia y dependencia
o adicción.
 Trastorno por uso de ansiolíticos e hipnóticos y
trastorno mental comórbido

• Las comorbilidades psiquiátricas más frecuentemente asociadas al trastorno por

consumo de benzodiacepinas son los trastornos de ansiedad, del sueño y los
trastornos afectivos.
• Los ISRS o ISRSN son los fármacos más indicados para el tratamiento de los TA
tales como TAG, crisis de angustia, fobia social y trastorno obsesivo compulsivo.
Las BZD solo se deben utilizar los primeros días, con retirada pocos días después.
• Alternativas a las BZD en el insomnio son Trazodona y fármacos anticomiciales
(Gabapentina y Pregabalina).
• La comorbilidad de esquizofrenia con el abuso de sustancias debería ser
considerada como una contraindicación para la prescripción de benzodiacepinas,
por la frecuencia de abuso de alcohol y drogas, que asociado al de BZD,
contribuye a una mayor incidencia de conductas impulsivas y agresivas,
accidentes y sobredosis, incrementando el riesgo de muerte por accidentes o por
violencia.
 Trastorno por uso de cannabis y trastorno
mental comórbido
• Múltiples estudios sugieren que el cannabis se asocia a una amplia variedad de
trastornos mentales (TM), siendo frecuentes las asociaciones con los trastornos
del humor, de ansiedad y psicóticos.
• Los síntomas de ansiedad son unos de los más frecuentes en los consumidores de
cannabis, tanto durante la intoxicación como durante la abstinencia. Aunque la
mayoría de los consumidores refieren un efecto relajante, uno de los efectos
adversos más frecuentes de la intoxicación es la aparición de ansiedad y de crisis
de pánico.
• La intoxicación por cannabis puede cursar con síntomas psicóticos transitorios. El
consumo prolongado e intenso puede ocasionar trastornos psicóticos inducidos
(en general inferior a 4 semanas). El consumo de cannabis es un factor de riesgo
para la esquizofrenia en sujetos vulnerables, sobre todo en relación con el
consumo de dosis altas e inicio precoz en el consumo. El consumo durante la
adolescencia puede alterar el desarrollo cerebral y favorecer el inicio posterior de
un cuadro psicótico.
 Trastorno por uso de cannabis y trastorno
mental comórbido
• El TDAH está considerado como un factor de riesgo de desarrollo de
todos los TUS y con la presencia de policonsumos. En adolescentes el
consumo de cannabis está más presente en sujetos con TDAH y un
alto porcentaje de sujetos con TDAH inician un consumo precoz de
cannabis.
• No disponemos de evidencia de eficacia de fármacos para el manejo
de la ansiedad o la depresión u otros TM en personas con dependencia
al cannabis.

• SAD: Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina, Bupropion

• TDAH: Atomoxetina
• Psicosis: Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Clozapina
Trastorno por uso de opiáceos y trastorno mental comórbido:
TCO y Psicosis
• Los estudios que evalúan la eficacia del tratamiento psiquiátrico para
personas de opioides han arrojado resultados inconsistentes.
• La mayoría de los estudios sobre la epidemiología de diagnóstico dual han
mostrado la baja frecuencia de trastornos del espectro psicótico en
consumidores de heroína.
• Tratamiento de elección Terapias con sustitutivos opioides TSO
(metadona/buprenorfina) en pacientes con TUO y psicosis.
• El haloperidol ha mostrado incidencia sobre el aumento en el craving de
sustancias.
• No existen datos irrefutables sobre los AP inyectables de liberación
prolongada (ILP)
• Como tratamiento de elección, cada vez más se recomiendan AP de
segunda generación ILP (Risperidona, Paliperidona, Aripiprazol).
 Trastorno por uso de opiáceos y trastorno mental comórbido
TCO y Depresión
• Los ISRS son los antidepresivos más utilizados en los estudios clínicos: obtienen peores resultados
que los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión dual.
• Metadona es uno de los fármacos más utilizados en TCO. Interacciones:
• ISRS: aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico
• Mirtazapina aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QTc con metadona.
• Tricíclicos: aumento de riesgo de prolongación del intervalo QTc y de mortalidad en sobredosis
• Doxepina puede inducir delirium durante el SAO.
• Antidepresivos con un perfil de dopaminérgico y noradrenérgico o mecanismos mixtos de acción
pueden tener mejor respuesta
• Buprenorfina es particularmente interesante debido al agonismo parcial μ y antagonismo kappa
en TCO y depresión.
• En el trastorno bipolar no hay estudios concluyentes para recomendar un tratamiento de primera
elección. Hay indicios para usar algunos fármacos, como aripiprazol, gabapentina o topiramato,
Trastorno por uso de opiáceos y trastorno mental comórbido:
TCO y ansiedad.

• Evitar benzodiacepinas de alta potencia y semivida corta, como el alprazolam,

por su elevado riesgo de abuso. Utilizar BDZ de semivida larga como el
oxacepam o el clordiazepóxido, y con prescripción controlada (Smith y Book,
2008). Peligrosas interacciones con alcohol y otros depresores del SNC.
• Los fármacos de elección son los ISRS, aunque también los ISRN y los AD duales
(Sáiz et al., 2014).
• Existen alternativas al uso de BZD como son los nuevos antiepilépticos, e incluso
los antipsicóticos de nueva generación con perfil sedativo (Chen et al., 2011).
• Quetiapina puede ser beneficiosa en pacientes con ansiedad no psicótica.
 Trastorno por uso de cocaína y trastorno mental
comórbido

• El consumo de cocaína puede producir síntomas psicóticos, que pueden

aparecen durante o poco después del consumo o hasta un mes posterior al
consumo (Trastorno Psicótico Inducido).
• Los síntomas psicóticos transitorios en forma de reacciones paranoides o
alucinaciones se conoce como Psicosis Inducida por Cocaína (PIC), y es un
cuadro frecuente.
• La cocaína empeora el pronóstico de los trastornos afectivos, de la
esquizofrenia, del trastorno antisocial de personalidad, trastorno de
ansiedad y trastorno por déficit de atención, presentando todas estas
patologías más trastornos de conducta.
• La evidencia científica en cuanto a los tratamientos farmacológicos en TCC
y otros TM comórbidos es escasa.
 Trastorno por uso de cocaína y trastorno mental
comórbido
• En el tratamiento farmacológico de la depresión comórbida con trastorno
por consumo de cocaína, los ISRS son los antidepresivos más utilizados,
aunque su eficacia no está claramente demostrada.
• Los IMAO están contraindicados con el consumo de estimulantes (cocaína,
anfetaminas, metanfetamina, MDMA).
• Los ADT puede aumentar la frecuencia cardiaca y presión diastólica, con
mayor riesgo de arritmias, y disminuir el umbral convulsivo.
• Los antidepresivos con perfil dopaminérgico (como bupropion),
noradrenérgico o mixto parecen tienen un mejor perfil para el tratamiento
de la depresión en pacientes con trastorno por uso de cocaína.
• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los
fármacos de elección en la ansiedad comórbida.
 Trastorno por uso de cocaína y trastorno
mental comórbido

• Diferentes estudios con pacientes con TCC y esquizofrenia, los antipsicóticos atípicos se
asocian con menor consumo de sustancias (entre ellas, cocaína) comparados con los
antipsicóticos típicos.
• Aripiprazol, Quetiapina, Risperidona, Clozapina. Se recomiendan los de antipsicóticos de
larga duración pues mejoran la adherencia y el cumplimiento del tratamiento. Se
recomiendan los de segunda generación (Roncero et al., 2010).
• Se han comunicado resultados positivos para reducir la impulsividad con algunos
antipsicóticos como el Aripiprazol, Olanzapina y algunos anticomiciales como
Topiramato, Oxcarbazepina o Gabapentina, aunque no existen claras evidencias.
• En pacientes con TDAH fármacos psicoestimulantes (Metilfenidato o Lisdexanfetamina)
han aportado resultados positivos tanto sobre los síntomas de TDAH como sobre el
craving y el consumo de sustancias). Poseen un margen amplio de seguridad las
formulaciones de vida media larga (Roncero et al., 2017).
• Pacientes con TDAH y patología dual el Bupropion muestran su muy probable utilidad en
diversos estudios en estos pacientes.
 Donde tratar
Cómo, cuando, quien derivar a USMC

TIPOLOGÍA C
TMG junto a trastorno adictivo
de difícil manejo clínico
AMBAS REDES
TIPOLOGÍA D
Trastorno adictivo no complicado
junto a trastorno mental leve
ATENCIÓN PRIMARIA