MODULO 3

NOTIFICACION, INVESTIGACION Y REPORTE

DE INCIDENTES, INCIDENTES PELIGROSOS
Y ACCIDENTES DE TRABAJO.
RECOMENDACIONES

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OBJETIVOS DEL CURSO
• Proporcionar los conocimientos necesarios para la notificación,
investigación y reporte de incidentes y accidentes de trabajo.
• Verificar la efectividad de las acciones y las medidas de control
establecidas para la prevención de incidentes o accidentes.
• Evitar que en el futuro ocurran eventos similares ocasionados
por las mismas causas.
• Ser un elemento preparado para la realización efectiva de una
notificación, investigación y reporte de incidentes y accidentes
de trabajo.

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TEORIA DE LA INVESTIGACION DE
INCIDENTES/ACCIDENTES
FALTA DE CONTROL
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

FALTA DE CONTROL

También se les puede denominar Fallas en el Sistema o Falta de

Control de la Gerencia.
Son fallas o debilidades en el Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud Ocupacional.
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FALTA DE CONTROL
Por ejemplo:
• Deficiente Política de la Empresa.
• Deficiente Control Operacional.
• Inexistente Monitoreo y revisión del desempeño.
• Inexistente Sistemas de capacitación.
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Existen tres razones comunes para la Falta de Control:

a. Programas inadecuados.
b. Estándares inadecuados.
c. Incumplimiento de los Estándares.

La Falta de Control implica desarrollar actividades para pasar al

Control Administrativo o Gestión del Riesgo.
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a. Programas inadecuados.
Un programa puede ser inadecuado debido a una
insuficiente cantidad de actividades o elementos de
gestión.
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b. Estándares inadecuados.
Una causa común de confusión y error son lo
estándares formulados de manera poco clara,
inespecíficos y que no llevan a cumplir con un nivel de
exigencia.
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c. Incumplimiento de los Estándares.

Es una causa común originada por la falta de control.
No se desempeñan de acuerdo a las normas o estas no
son supervisadas para su cumplimiento adecuado.
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ETAPAS DE CONTROL
El modelo de causalidad de pérdidas no sólo refleja las
múltiples causas sino también las múltiples oportunidades de
control.

Estas oportunidades se pueden agrupar en tres grandes

categorías o etapas de control:
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1. CONTROL PRE-CONTACTO
Ésta es la etapa donde se incluye todo lo que se debe hacer
para desarrollar y llevar a cabo un proceso que minimice los
riesgos, impida que ocurran las pérdidas y planificar las
acciones para reducir las pérdidas si ocurren los contactos.
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2. CONTROL DEL CONTACTO

Usualmente, los accidentes involucran el contacto con una
fuente de energía o sustancia por encima del límite de
resistencia.
Muchas medidas de control operan al momento y en el
punto de contacto reduciendo la cantidad de energía
intercambiada o el contacto dañino.
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3. CONTROL POST-CONTACTO
Los controles post-contacto minimizan las pérdidas. Ellos
pueden significar la diferencia entre la lesión y la muerte,
entre el daño reparable y la pérdida total.
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PASOS PARA LA INVESTIGACIÓN

DE INCIDENTES
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR?

LOS SUPERVISORES DE LÍNEA

1. Poseen un interés personal.

2. Conocen el trabajador y las condiciones de
trabajo.
3. Saben mejor que nadie donde y como obtener la
información necesaria.
4. Están en condiciones de iniciar o realizar la
acción necesaria.
5. Pueden lograr un beneficio de la investigación.
 Aumenta la productividad.
 Reduce los costos operativo.
 Demuestra que los supervisores ejercen
control.
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LA ADMINISTRACIÓN DE NIVEL MEDIO O SUPERIOR

1. Algunas veces, las investigaciones

requieren de la participación de los
mandos del nivel medio o superior.

2. Estas situaciones se producen

cuando:
 Existe una perdida grave o un
incidente con un alto potencial.
 Las circunstancias se mezclan
con las áreas de otros
supervisores.
 Las acciones correctivas
poseen un alcance amplio o
tienen costos significativos
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PERSONAL ASESOR

Ocasionalmente, se necesitará de
un conocimiento especial para algunas
investigaciones.

 Ejecutivos de niveles apropiados.

 Personal de salud ocupacional y
seguridad industrial
 Personal HSEQ.
 Comités de seguridad y salud
ocupacional
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PASOS PARA LA INVESTIGACIÓN

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGCIÓN

COLECCION DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS CAUSAS SIGNIFICATIVAS

DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

• En líneas generales, existen algunos pasos a seguir para

responder correctamente ante un incidente:
– Tome el control del área
– Asegure la atención de Primeros Auxilios cuando sea
necesario
– Controle que no se presenten accidentes secundarios
– Identifique las fuentes de energía que causaron el
incidente.
– Conserve todas las evidencias
– Determine el potencial de pérdida
– Notifique el hecho a los responsables del área
• Las personas autorizadas o el supervisor del área donde
ocurrió el incidente son las personas claves en este etapa.
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INCIDENTE

PREPARACION PARA LA INVESTIGACION

• Establezca el objetivo: Es importante que todos lo que participen en la investigación

entiendan las expectativas del proceso.

• Formar un equipo de investigación:

– Interesados en resolver el problema

– Conozcan el entorno de ocurrencia

– Sean especialistas en el evento

• Establecer un programa de trabajo:

– Entrevistas

– Recopilación de información

– Análisis de la información
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INCIDENTE

COLECCION DE DATOS / HECHOS / EVIDENCIAS

Encontrar evidencia suficiente en la escena del incidente:

• Qué sucedió?
• Condiciones del clima en el momento de ocurrir el
incidente?
• Quién estuvo involucrado y quién(es) debe ser
entrevistado?
• Quién hizo qué? / Qué no debería haber hecho?
• Qué pudo haber fallado o funcionado mal?
• Asegurarse que nada ha sido modificado
• Dibujar un mapa de la escena
• Esquematizar los posibles factores críticos
• Tomar fotos, por ser del todo necesario.
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INCIDENTE

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS CAUSAS SIGNIFICATIVAS

 En esta etapa del análisis se debe realizar el análisis basado en

hechos

 Identificar cada pérdida

 Identificar todos los contactos, energías o sustancias que hayan

causado las o las pérdidas

 Por cada uno de los anteriores, identificar actos o condiciones

inseguras que lo hayan podido causar

 Busque todas las respuestas posibles

 INVESTIGACION DE INCIDENTES

INCIDENTE
DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES CORRECTIVAS

 Conociendo claramente las causas que originaron el

incidente y cómo se suscitaron, estaremos en condiciones
de establecer recomendaciones para resolver los problemas
encontrados.

 Acciones Temporales: Corrigen sólo los síntomas

 Reemplazar las herramientas
 Tapar un hoyo
 Cambiar las guardas

 Acciones permanentes: Solucionan realmente el problema –

atacan el sistema de gestión
 Rediseñar procesos
 Revisar programas de entrenamiento
 Realizar cambios de ingeniería
 Reevaluar procedimientos
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

INCIDENTE

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES

 Es responsabilidad de todos los involucrados

asegurarse que las acciones correctivas
implementadas se han cumplido en los plazos
establecidos.

 La implementación deberá ser constantemente

medida, evaluada y corregida cuando sea
necesario.

 Normalmente este paso no se realiza porque no

se le considera importante, sin embargo, es el
paso clave para realmente evitar recurrencia de
incidentes,
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

RECOMENDACIONES PARA EL
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

EXAMINE EL LUGAR DE LOS HECHOS

Unos minutos de orientación visual al comienzo, le da a los

supervisores una mejor idea por dónde comenzar y qué
información buscar. Esto les permite ahorrar una gran cantidad
de tiempo después.
A partir de ello irán apareciendo las preguntas que necesitan
respuestas.
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ENTREVISTA A LOS TESTIGOS

En el desarrollo de una entrevista, el supervisor debe convencer

al trabajador, de lo valiosa que es su ayuda para la investigación
del accidente y de que con la investigación no se está buscando
culpables del accidente, sino que conocer las causas del
accidente para eliminarlas.
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RECONSTRUCCION DE LOS HECHOS

Solo se debería aplicar :

Cuando la información no se puede obtener de otra forma

Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas

 INVESTIGACION DE INCIDENTES

DIBUJOS Y DIAGRAMAS
La ubicación de la gente que se vio envuelta en el incidente y
los equipos e instalaciones claves se pueden visualizar con
ilustraciones o diagramas simples del lugar.

• Los dibujos ayudan a visualizar lo que sucedió.

• Los diagramas documentan una información importante.

Cada cosa incluida se debe medir teniendo en cuenta mínimo

dos puntos de referencia para certificar su posición exacta.
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EXAMEN O EVALUACION DE EQUIPOS Y

HERRAMIENTAS
Una buena investigación básica necesita de un examen a las
herramientas, a los equipos y materiales que las personas se
estaban utilizando.
Existen normas respecto a las condiciones de uso, en cuanto
a las protecciones, a las características de seguridad, etc. Los
cuales deben ser verificados por el supervisor.
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REVISION DE LOS DOCUMENTOS

Los documentos poseen información que

puede ayudar a identificar las causas
básicas del problema.
Los tipos de documentación que se
pueden revisar son:

1. Los registros de capacitación.

Revise la documentación para ver si

la persona recibió instrucción para
hacer su trabajo.
De los elementos de seguridad
De los procedimientos de trabajo
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

2. Registros y libros de mantenimiento.

Mantenimiento adecuado
Mantenimiento preventivo y predictivo
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3. Programación.

Averigüe si existe una programación adecuada de

actividades.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

4. Prácticas y procedimientos de trabajo.

Los procedimientos obsoletos y poco claros pueden

causar acciones inadecuadas
Encárguese de averiguar si existen normas actualizadas
para ese procedimiento o el trabajo que se esta
realizando.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

FOTOS
Las fotos son útiles para ilustrar los informes y ahorrar tiempo
en su redacción. Son muy útiles para revelar muchas cosas
acerca del evento y ahorran gran cantidad de tiempo tomando
notas y diagramando situaciones. Además son útiles para el
entrenamiento del personal.
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TOMA DE MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS

MEDIDAS PROVISORIAS

Muchas de las medidas provisorias corrigen solamente los

síntomas, es decir las condiciones y actos subestandares
No corrigen los problemas básicos.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

MEDIDAS DEFINITIVAS

Estas corrigen las causas básicas (Factores personales y de

trabajo).

También llegan a corregir las fallas y omisiones en los

programas, en los estándares y velan por su cumplimiento.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

Se debe tener en cuenta que las acciones correctivas o

preventivas tomadas, deben considerar la reducción de los
riesgos de acuerdo a la siguiente jerarquía:

 Eliminación: Eliminar riesgos y peligros paralizando la

actividad.
 Sustitución: Sustituir lo peligroso, reemplazando la activad
 Controles de ingeniería: Cambios necesarios en el lugar de
trabajo
 Señalización/advertencias y/o controles administrativos
 Equipos de protección personal: Es el equipo protector
necesario
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VALORACIÓN DE LOS COSTOS EN LOS

ACCIDENTES
Este método fue desarrollado por Heinrich en 1927.

Se basa en la variación de los costos:

• Directos
• Indirectos
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

COSTOS DIRECTOS

Son los que se ven de manera inmediata.

Son facilmente calculables y asemejando a un iceberg, son la
punta visible que emerge en la superficie.

Ejemplos:

• Salarios.
• Costos médicos.
• Primas de seguro.
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COSTOS INDIRECTOS

Los costos indirectos por su parte no se ven facilmente.

Están ocultos, en la parte baja del iceberg. Son los mas
dificiles de medir.

Ejemplos:

• Costos de producción.
• Utilidades perdidas.
• Sustitución del trabajor enfermo o lesionado.
• Tiempo de capacitar al reemplazante.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

Los costos indirectos son dificiles de cuantificar, y

generalmente; se representan,como la parte sumergida de un
iceberg.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

COSTOS A CONSIDERAR EN MINERÍA

• El costo de la lesión.
• La pérdida de producción.
• El daño a instalaciones, equipos, maquinarias.
• El daño a los productos.
• La reducción en el valor del activo de la empresa.
• El sobretiempo.
• El tiempo de investigación.
• El costo de incendios.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

• Los costos legales.

• La pérdida de oportunidades de negocios y la buena
imagen de la compañía.
• El incremento de las pólizas de seguro.
• Los requerimientos adicionales de entrenamiento.
• La limpieza de la contaminación ambiental.
• La indemnización laboral.
• El incremento de costos operacionales.
• El incremento del costo del producto.
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FORMATOS PARA EL REPORTE E INVESTIGACION

DE INCIDENTES
Los formatos de notificación e investigación de incidentes,
requieren de información bastante similar y esta definida por el
reglamento en los Anexos N° 021 Notificación de accidente
mortal, N° 022 Informe de investigación de accidente mortal y
N° 023 Notificación de accidente no mortal.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

Los formatos o formularios solicitan información común para

la investigación de incidente y accidentes:

• Información de identificación de las personas y detalles.

• Descripción del accidente o incidente.

• Análisis completo de las causas.

 INVESTIGACION DE INCIDENTES

• Evaluación del problema.

• Plan para evitar o controlar la repetición.

• Firmas del investigador, del revisor y fechas

correspondientes.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

DE LA NOTIFICACION E INFORME DEL INCIDENTE

(REDACCION)
Cada notificación o reporte de incidente, debe de comunicar
los hechos a las entidades o personas responsables de actuar
sobre ellos. Por ello debe tener estas consideraciones:

• Identifique la información: Complete todos los espacios del

formato.
 INVESTIGACION DE INCIDENTES

• Evalúe el real potencial de perdida.

• Describa lo que sucedió realmente.

• Analice y enumere los síntomas y las causas básicas.

• Exponga sucintamente como se actúo inicialmente.

• Exponga sus sugerencias o el plan de acción.

GRACIAS POR SU
PARTICIPACION

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EVALUACION DEL CURSO

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