INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES.

POR QUÉ INVESTIGAR?

SUS RESULTADOS PONEN DE MANIFIESTO LAS CAUSAS DE LOS

ACCIDENTES O INCIDENTES. POR CONSIGUIENTE, NOS PERMITE REFORMAR
O IMPLANTAR NUEVAS NORMAS DE SEGURIDAD TENDIENTES A EVITAR LA
REPETICIÓN DE HECHOS DE MISMA NATURALEZA.

CONSIDERACIONES DE LA INVESTIGACIÓN

¿QUÉ ACCIDENTES SE DEb EN INVESTIGAR?

TODOS LOS ACCIDENTES E INCIDENTES DEbEN SER

INVESTIGADOS, CUALQUIERA SEA SU GRAVEDAD O
MAGNITUD. RECORDAR QUE TODO ACCIDENTE O
INCIDENTE DE CONSECUENCIAS MENORES O POCO
TRASCENDENTES, PUEDEN REPETIRSE EN
CONDICIONES SIMILARES PERO CON MAYORES
CONSECUENCIAS.

1
LA INVESTIGACIÓN, UN ROL DEL SUPERVISOR?

¿qUIÉN DEbE INVESTIGAR?

SON LOS RESPONSAbLES DEL TRAbAJO QUE SE REALIZA.

LOS ACCIDENTES AFECTAN EL RESULTADO DEL TRAbAJO.
CONOCEN AL TRAbAJADOR Y LAS CONDICIONES DEL ENTORNO.
.SAbEN DÓNDE Y CÓMO ObTENER LA INFORMACIÓN NECESARIA.
PUEDEN INICIAR O GESTIONAR A LA bREVEDAD LAS ACCIONES CORRECTIVAS.

CONSIDERACIONES DE LA INVESTIGACIÓN

¿CÓMO SE DEbE INVESTIGAR?

INTENTAR NO DEMORAR LA INVESTIGACIÓN.

NO DESCARTAR A PRIORI NINGúN DATO APORTADO.
NO bUSCAR CULPAbLES O SINO
RESPONSAbILIDADES ObJETIVAS.
COMPRObAR PRIMERO LAS CONDICIONES INSEGURAS Y
LUEGO LAS RESPONSA bILIDADES DEL TRAbAJADOR.
VERIFICAR SI SE TOMARON LAS MEDIDAS DE
PREVENCIÓN ANTES DEL ACCIDENTE, Y SI SE
CUMPLIERON NORMAS Y PROCEDIMIENTOS .

2
 METODOLOGíA DE LA INVESTIGACIÓN

BúSQUEDA DEL AGENTE CAUSAL.

ANALIZAR EL MÉTODO Y PROCEDIMIENTO DE TRAbAJO.

VERIFICAR LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD EN EL LUGAR DEL HECHO.
ANALIZAR LAS CONDICIONES EXTRA LAbORALES DEL ACCIDENTADO.
VERIFICAR LA CONDICIONES GENERALES DEL MEDIO AMbIENTE.
ANALIZAR EL PERFIL DEL ACCIDENTADO (APTITUD, CAPACITACIÓN,
INICIATIVA).

METODOLOGíA DE LA INVESTIGACIÓN (CONT.)

RIESGOS PRObAbLES POR CONDICIONES INSEGURAS:

IDENTIFICAR LAS PROPIEDADES, CARACTERíSTICAS Y POSIbLES FALLAS DE

EQUIPOS O MAQUINARIAS.
DESTACAR LOS PROCESOS PARA LOS CUALES EL TRAbAJADOR NO ES
CAPACITADO O LAS TAREAS RIESGOSAS QUE NO SON SUPERVISADAS O LAS
DEFICIENCIAS EN LA POLíTICA.
PRECISAR EL GRADO DE ESFUERZO REQUERIDO POR LAS TAREAS QUE SE
EJECUTAN.

3
 METODOLOGíA DE LA INVESTIGACIÓN (CONT.)

RIESGOS POR FALLAS HUMANAS.

IDENTIFICAR LOS ERRORES DE LAS PERSONAS RELACIONADAS CON LAS DISTINTAS

ACTIVIDADES, ELLOS SON LOS ERRORES DE OPERACIÓN.
IDENTIFICAR LOS ERRORES CONTRIbUYENTES, qUE SON LOS COMETIDOS POR
OTRAS PERSONAS, LOS ERRORES DE DISEñO, DE MONTAJE, DE FAbRICACIÓN, ETC.
EVALUAR LAS RELACIONES MUTUAS ENTRE AMbOS.

METODOLOGíA DE LA INVESTIGACIÓN (CONT.)

CUMPLIDO EL PROCESO DE ANáLISIS Y TOMA DE DATOS, HAbRá qUE

DETERMINAR EL PRObAbLE AGENTE CAUSAL, ASOCIANDO AL PELIGRO
PRESENTE, LOS RIESGOS QUE CONTRIbUYERON A SU MATERIALIZACIÓN
EN ACCIDENTE.

PELIGRO RIESGO PRObA bLEAGENTE

PRESENTE ASOCIADO CAUSAL

4
 METODOLOGíA DE LA INVESTIGACIÓN (CONT.)

POSTERIORMENTE ORDENAR TODOS LOS DATOS RECA bADOS DESDE EL

úLTIMO SUCESO (DAñO O LESIÓN) HASTA SU FASE PRIMARIA (FACTORES
qUE CONTRIbUYERON A SU OCURRENCIA).

CAUSAS CAUSAS
DA ñ O O LESIÓN
INMEDIATAS báSICAS

ACTOS INSEGUROS FALTA DE CONTROL

CONDICIONES INSEGURAS FALTA DE CAPACITACIÓN

PRINCIPIOS DE UNA INVESTIGACIÓN EFECTIVA

COMUNICAR LA IMPORTANCIA DE REPORTAR E INVESTIGAR .

.DESARROLLAR PRáCTICAS Y PROCEDIMIENTOS EFECTIVOS.
ENTRENAR INVESTIGADORES .
CONSIDERAR LA SEVERIDAD DEL DA ñO Y LA
PRObA bILIDAD DE OCURRENCIA PARA DETERMINAR EL
NIVEL DE LA INVESTIGACIÓN.
USAR SIEMPRE UN ENFOQUE POSITIVO.
ENFATIZAR LAS CAUSAS básicas.
GUiARSE POR UN MÉTODO.
IMPLEMENTAR Y SEGUIR LAS ACCIONES CORRECTIVAS.
.MEDIR, PREPARAR Y REFORZAR PARA MEJORAR.

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 CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN

ELAbORAR UN INFORME CLARO CONSIGNANDO LAS MEDIDAS CORRECTIVAS O

IMPLEMENTACIÓN DE NUEVAS NORMAS DE SEGURIDAD TENDIENTES A EVITAR
UN ACCIDENTE DE MISMA NATURALEZA.
DIFUNDIR LAS MEDIDAS ENTRE TODOS LOS NIVELES DENTRO DE LA
ORGANIZACIÓN CON EL PROPÓSITO DE ALERTAR Y PROMOCIONAR LA
SEGURIDAD Y LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN.
ARCHIVAR EL INFORME, PREVIO ENVíO A LAS áREAS QUE CORRESPONDAN.

MÉTODO SCRA

SíNTOMA – HECHOS (CAUSA) – REMEDIO – ACCIÓN.

QUÉ – QUIÉN – CÓMO – CUÁNDO – DÓNDE.
CAUSAS: ANáLISIS DE LAS CAUSAS PREGUNTáNDOSE HASTA 05
VECES POR QUÉ? HASTA LLEGAR A LA VERDADERA.

ACCIÓN: PLAN DE ACCIÓN. CONCRECIÓN DE SOLUCIONES.

REMEDIO: PROPUESTA DE SOLUCIONES EN EQUIPOS.

1º CAUSAA 2º CAUSAA 3º CAUSAA 4º CAUSAA 5º CAUSAA

1º CAUS 2º CAUS 3º CAUS 4º CAUS 5º CAUS

CAUSA
HECHO
REAL
CAUSA
HECHO
REAL

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 RESOLVER POR MÉTODO SCRA

EN UNA EMPRESA DEDICADA A LA FAbRICACIÓN DE PAN, Y SITUADA EN LAS AFUERAS DE UNA

PObLACIÓN, SE EFECTúA DIARIAMENTE EL REPARTO DE LOS PRODUCTOS FAbRICADOS EN
JORNADA DE NOCHE, PARA LO CUAL, EL CONDUCTOR-REPARTIDOR UTILIZA UN CAMIÓN DE
REPARTO DE LA EMPRESA.
EL DíA DEL ACCIDENTE, DICHO CONDUCTOR, AL IR A PONER EN MARCHA EL CAMIÓN, SE
ENCUENTRA CON QUE NO ARRANCA, RAZÓN POR LA CUAL DECIDE UTILIZAR UNA FURGONETA
ANTIGUA, TAMbIÉN DE LA EMPRESA, Y QUE SE UTILIZA EXCEPCIONALMENTE COMO AUXILIAR.
ORDENA QUE CARGUEN LA FURGONETA Y, AUNqUE SE DA CUENTA QUE EL PEDIDO DEL DíA ES
MAYOR DEL HAbITUAL, DECIDE SObRECARGARLA PARA NO TENER QUE EFECTUAR DOS VIAJES.
AL SALIR DE LA FábRICA, LA CARRETERA QUE CONDUCE A LA CIUDAD ESTá COLAPSADA DEbIDO
A LA LLUVIA, POR LO QUE DECIDE TOMAR UNA CARRETERA SECUNDARIA, EN LA QUE EXISTEN
PENDIENTES PRONUNCIADAS. AL DESCENDER POR UNA DE DICHAS PENDIENTES, NO LE
RESPONDEN ADECUADAMENTE LOS FRENOS, Y CHOCA CONTRA UN áRbOL, RESULTANDO
GRAVEMENTE HERIDO. LA MENCIONADA FURGONETA NO SE SOMETE AL MANTENIMIENTO QUE SE
EFECTúA EN EL CAMIÓN DE REPARTO Y UNA POSTERIOR REVISIÓN, DEMOSTRÓ QUE LOS FRENOS
ESTAbAN EN MAL ESTADO.

DIAGRAMA CAUSA EFECTO (ISHIKAWA)

EQUIPO
MATERIAL

CAUSA 1

MAQUINA
EEP
CAUSA 2

INSTALACIÓN PRODUCTOS ACCIDENTE

INCIDENTE

CONOCIMIENTOS INSTRUCCIÓN

CAUSA 4
ACTITUD-APTITUD PROCEDIMIENTO

CAUSA 3
PERSONA
MÉTODO

7
 MÉTODO DEL áRbOL DE CAUSAS

EL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS ES UN

MÉTODO DE ANáLISIS QUE PARTE DEL
ACCIDENTE REALMENTE OCURRIDO Y
UTILIZA UNA LÓGICA DE RAZONAMIENTO
qUE SIGUE UN CAMINO RETROSPECTIVO
PARA IDENTIFICAR Y ESTUDIAR LOS
PROBLEMAS QUE LO HAN PROVOCADO Y
SUS CONSECUENCIAS. Controlar causas

EL MÉTODO PARTE DEL POSTULADO DE QUE NO HAY UNA SOLA CAUSA

SINO MúLTIPLES CAUSAS DE CADA ACCIDENTE Y QUE ESTAS CAUSAS NO
SON DEbIDAS SOLO A LOS ERRORES TÉCNICOS O A LOS ERRORES
HUMANOS.

EJERCICIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

NO EXIS TE
PR OC EDI MI EN T O NO S E LI MPIO
ANTES DE
ERRORES E N EL COMENZA R
PROCE DIMIE NT O
COMPORTA M I ENT
NO RESP ETADO
O PAN TALLA
EST ABA SUCIA O
E N M ALAS
ERRO RES DE
CO M UNICACIÓN CONDICION ES

NO H UBI ER ON NADIE CONOCÍA

NO S E RE PORTE S LA SIT UACIÓN
INSPECCIONAN
LOS M AQUINAS
PANT ALLA
PR OTECT ORA
FALLAS DE NO E ST ABA E N
TERC EROS
POSICIÓN
FALLAS EN EL
PR OYEC T O /
FALLA E N E L
DIS EÑO
INCO M ODIDAD
CONTROL
PARA TRABAJAR
PR OTECCIÓN
D ETER IORADA
CONDICION
FALTA DE
NO SE PER CIBE NEGLIG E NTEME NT
F O RMACIÓN O
E L R IE SGO E TOLERADA
INF ORM ACIÓN
ERRO R
INV OLUNT AR IO
FALT ADE
ATENCION

ACCION
D ELIB ER ADA

NO H AY
POLITICAS
DISCIPLINA R IAS TRATAR DE
AHORRAR TIEMPO
PRESIONES E N
LA PR ODUCCION

8
 EJERCICIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
FALTA DE NO EXIS TE
POLIT ICA PR OC EDI MI EN T O

D EFICI ENCIA EN DU RAN TE LA MAN TE NI MI E N T O PIED RA D E BAJA

EL PROCE DIMIE NT O INSTALACIÓN NO NO INST ALO VE LOCIDAD –
CO MPORTAMIE NT NO RESP ETADO
SE CHEQUEO LA PIED RA M AQUINA ALTA
O VE LOCIDAD AD ECUADA R PM

ERRO RES D E PR OCEDIMI ENT O

CO M UNICACIÓN NO COMUNICADO

FACTORE S DE FALTA DE
SE ROM PE LA
O RGANIZACION SUP ERVISIÓN
AC T O INS EGU R O PIED RA D E PIE DR A Y UNA
NO HA Y F O RZADO PO R AM OLADO NO
USOS Y APTA PA RA
PARTE LE
POLIT ICAS
DISCIPLINA R IAS COST UMBRES AFILAR GOLPE A E L
TR AT AR DE
OJO
AHORRAR TIEMPO
PRESIONES E N
LA PR ODUCCION

ACCION
TOLER ADA PIEDR A GAST ADA
ACCION NO
O REDUCIDA EN
PER CIBIDA
FALT A DE D ESCONOCI MI EN T SU DIA METR O
INF ORM ACIÓN O DEL PROBLEM A

FALT A DE
INF ORM ACIÓN
FALTA DE PIED RA
CONTR OL D ESBALANC EADA
FALTA DE
ERR OR E N LA
APTI T UD
ASIGNACIÓN D E
LA TARE A
ERRO R EN
LA
SELECCION

EJERCICIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

FALTA DE
PRESUPUES TO
NO SE
CO MPRARON
FALLA EN LA
POLIT ICA

NO FUE
E N TREGADA O
RE PUE STA
SE DE SCUE NTA
AL TRABAJADO R
NO FUE NADIE CONOCÍA
NO SE PER CIBE SOLICITADA QU E FALTABA
COM O N EC ESA RIA
NADI E PER CIBIO
QU E NO USABA
FALLA E N E L NO USABA
CONTROL PROTECCIÓN
OCULAR
NO H AY LUGAR
ASIGNADO PAR A
GUAR DADO EL OPERARIO NO PR OTECCIÓN
LA CUIDABA DETER IOR ADA
FAL TA
INCO M ODIDAD
INSTR UCCION
PARA TRABAJAR

PROCE DIMIE NT O
FALLA E N LA
INAD ECUADO
SEL ECCIÓN
PR IORIZACIÓN
D EL COS T O

FALLA E N E L
CONTROL
RETICE NCIA AL
NO S E RESPALDA USO
MI E DO
AL
EL
RIDICULO O A LA
CO MPORTAMIE NT
BUR LA
O SEGURO
ESCASA
FORMACIÓN