05 Icam - Guia de Bolsillo v6

INVESTIGACION DE
INCIDENTES ICAM
BSBWHS515 – Liderar la respuesta inicial a una investigación de
incidentes WHS
RIIWHS301D – Realizar investigaciones de seguridad y salud.
GUIA DE BOLSILLO
Australian Risk Services Australasia Pty Ltd
RTO: 45259
Versión 6 – febrero 2020
© Australian Risk Services. No se puede reproducir ni utilizar ninguna parte de este libro de ninguna forma
ni por ningún medio, ya sea electrónico o mecánico, incluidas las fotocopias, grabaciones o cualquier
sistema de almacenamiento y recuperación de información, sin el permiso del autor y el editor. Si ve una
copia ilegal, llame a Australian Risk Services al 1300 266 172.
RESUMEN DEL ICAM
No es solo suficiente planear para una investigación de

PREPARACIÓN incidente. Los investigadores deben estar preparados
con las herramientas para poder hacer la
investigación.
Cuando ocurre un incidente, el peligro potencial no

RESPUESTA A está limitado a los que están directamente
EMERGENCIAS involucrados. Si existe una fuga de gas o un incendio,
por ejemplo, otros trabajadores en el sitio y el publico
en general pueden también estar en peligro.
Recopilar datos será más fácil si no se altera la escena

ASEGURE EL AREA
La evidencia puede ser de dosdel incidente
tipos: objetos físicos y testimonio verbal.
La recopilación de pruebas debe ser
exhaustiva e inquisitiva. Una matriz
PEMEP es una herramienta valiosa en
Un buen testigo puede
este proceso. Otrabrindar
forma una descripción
de recopilar
IDENTIFICAR TESTIGOS precisa del incidente. Esto ayuda a los investigadores
información es volver a representar el
las piezas del rompecabezas.
armarincidente.
Las entrevistas se realizan mejor cuando los recuerdos son frescos. Esto
se puede lograr realizando entrevistas
Examinar la escena del incidente lo antes posible
entorno .en
INSPECCIONAR LA ESCENA lo antes
también le da alposible después
investigador deldel
una idea incidente
el momento del incidente.
Una vez que se completan la encuesta de la escena y las entrevistas, la

información debe clasificarse y analizarse para:
• Identificar lo que se ha encon
Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 1

La evidencia puede ser de dos tipos: objetos
REUNIR EVIDENCIAS físicos y testimonio verbal. La recopilación de
• Matriz PEMEP pruebas debe ser exhaustiva e inquisitiva. Una
matriz PEMEP es una herramienta valiosa en
• Volver a Representar
este proceso. Otra forma de recopilar
información es volver a representar el
incidente
Las entrevistas se realizan mejor cuando los

recuerdos son frescos. Esto se puede lograr
ENTREVISTAR TESTIGOS realizando entrevistas lo antes posible
después del incidente
Una vez que se completan la encuesta de la

ANALIZAR HECHOS escena y las entrevistas, la información debe
clasificarse y analizarse para:
• LÍNEA DE TIEMPO
• Identificar lo que se ha encontrado.
• 5 PORQUÉS
• Identificar lo que puede faltar
• ICAM • Determinar el próximo curso de acción.
• RECOMENDACIONES • Eliminar duplicaciones innecesarias.
Las recomendaciones deben basarse en la
jerarquía de controles que actúa como guía
para determinar el mejor tipo de control en
términos de efectividad
El primer informe está diseñado para ayudar a las

personas a aprender del incidente. También se
PREPARAR INFORME
deben incluir recomendaciones para que la
lesión no se repita.
Distribuya los resultados de la investigación a

todos los sitios de la compañía para que otros
SEGUIMIENTO puedan aprender. Realizar cambios en las
operaciones de la empresa y plantear
cuestiones clave con las asociaciones
comerciales, otros contratistas, sindicatos y
otros grupos, según sea necesario.

OBJETIVOS
Los objetivos de una investigación de

incidentes utilizando este proceso son:
• Establecer los hechos.
• Identificar factores contribuyentes y
riesgos latentes.
• Revisar la adecuación de los controles y
procedimientos existentes.
• Informar los hallazgos.
• Recomendar acciones correctivas que
pueden reducir el riesgo y prevenir la
recurrencia.
• Detectar factores organizacionales que
pueden analizarse para identificar
problemas específicos o recurrentes.
• Identificar los aprendizajes clave para la
distribución.

QUE ES INCIDENTE?
Los incidentes son eventos inesperados u ocurrencias que

resultan en resultados no deseados o indeseables. Los
resultados no deseados pueden incluir daños o pérdidas para
el personal, la propiedad, la producción o casi cualquier cosa
que tenga algún valor inherente. Estas pérdidas aumentan el
costo operativo de una organización a través de mayores
costos de producción, disminución de la eficiencia y los
efectos a largo plazo de la disminución de la moral de los
empleados y la opinión pública desfavorable.
Los eventos no planificados y no deseados en el trabajo

solían denominarse "accidentes", pero en los últimos años, la
mayoría de la legislación australiana de WHS comenzó a
referirse a tales eventos como "incidentes". Existe una
percepción general de que el término "accidente" implica
cierta incapacidad para evitar que ocurra, y como muchos
incidentes "supuestos" son razonablemente previsibles, el
término accidente es obsoleto aquí y se recomienda el
incidente alternativo.
"Razonablemente previsible" se refiere a un evento que una

persona común cree que es un resultado predecible que
podría haberse esperado.

EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Herramientas de proceso de determinación de
pasos:
A. Respuesta Inicial
B. Recopilación de datos
C. Análisis de Causa Raíz
D. Recomendaciones
E. Escribiendo el Reporte
F. Seguimiento
La investigación de un incidente o un incidente

cercano debe comenzar lo antes posible
después del evento. Esto ayudará a asegurar la
escena, observar las condiciones como estaban
en ese momento, evitar la alteración de la
evidencia e identificar testigos.

A. RESPUESTA INICIAL
Según la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, un incidente de declaración

obligatoria significa:
• la muerte de una persona;
• una lesión o enfermedad grave de una persona; o
• un incidente peligroso.
Una persona que realiza un negocio o empresa debe asegurarse de que se

notifique a WorkCover inmediatamente después de darse cuenta de que se
ha producido un incidente de declaración obligatoria derivado de la conducta
del negocio o empresa.
Una persona que realiza un negocio o empresa debe notificar por los medios
más rápidos posibles, ya sea llamando por teléfono a WorkCover o por escrito
(por ejemplo, por fax, correo electrónico u otros medios electrónicos).

Cerrar el área. El área debe estar físicamente cercada o marcada como una
zona "prohibida". Esto se puede hacer usando barreras o cinta de "peligro"
para propósitos especiales. Debe asegurarse de no haber creado ningún
peligro nuevo en este proceso. Por ejemplo, al bloquear el área, ¿está
obligando a las personas a entrar en un área que también es insegura?
Se identifica al personal relevante. Deben identificarse los testigos y otras

personas que puedan ayudar a describir los eventos que llevaron al incidente,
o que puedan tener información relevante y registrar sus detalles.
La evidencia está protegida. Asegúrese de que todos los elementos de la

planta, sustancias o procedimientos de trabajo estén asegurados. Esto se
hace para evitar que la evidencia sea eliminada o alterada. En su caso, puede
ser necesario identificar muestras de equipos y sustancias que puedan influir
en la investigación. Sin embargo, es importante que dicha evidencia no sea
perturbada:
• Hasta que se haya fotografiado completamente in situ; y
• cuando una autoridad reguladora deba realizar una investigación
formal, hasta que el oficial investigador a cargo de esa investigación
haya aprobado la recolección de dichas muestras.
Es necesario tener en cuenta aquí que, si las muestras que se recolectan

pueden presentarse posteriormente como evidencia en un caso judicial, la
prueba de la continuidad de la evidencia debe mantenerse desde la escena
del accidente, a través de todas las etapas de procesamiento y manejo, hasta
que se presente como evidencia En la corte. En otras palabras, será necesario
demostrar más allá de toda duda razonable, que las muestras tomadas de la
escena son las mismas presentadas en la Corte.
Las condiciones son observadas y anotadas. Esto puede incluir una anotación
de cualquier daño obvio a la planta, el equipo o las instalaciones, así como las

condiciones ambientales subyacentes, como la temperatura, el viento, el
polvo o los olores.
Las personas involucradas en la investigación pueden requerir algunos o

todos los siguientes equipos:
• Equipos de comunicaciones como teléfonos móviles y / o satelitales.
• Kit de primeros auxilios.
• Bloc de notas y bolígrafo.
• Cámara digital (preferiblemente con función de grabación de fecha).
• Cámara de película de 35 mm, si las fotografías están destinadas a ser
presentadas como prueba en un tribunal.
• Video Cámara, que puede ser útil para proporcionar a las personas
que no asisten a la escena, como en el caso de las personas
involucradas en casos judiciales posteriores, una percepción general
de la naturaleza de la escena.
• Rollos de cinta de barrera.
• Flexómetro.
• Compas.
• Linternas con baterías nuevas.
• Bolsas de evidencia y contenedores de recolección, etiquetas y
rótulos.
Además, se ha comprobado que los siguientes elementos son recursos de
investigación útiles, según las circunstancias:
• Computadora portátil con conexión a internet.
• Dispositivo GPS portátil.

• Juego de herramientas simple con destornilladores, llaves, llaves
Allen, etc.
BARRERAS A LA INVESTIGACIÓN
• Actitudes
• Problemas lingüísticos y culturales
• Sensibilidad de las partes interesadas
políticas y comunitarias
• Tiempo
• Recursos e impacto económico
• Restricciones jurídicas
• Equipo de prueba, información de diseño
técnico y datos de investigación.
• Ubicación geográfica y / o accesibilidad
• Cambios en la escena del incidente.

EJEMPLO DE FLUJO DE PROCESO DE ICAM
Recopile datos Utilizando sus listas de verificación PEMEP, recopile todos los
utilizando PEMEP,
incluida la entrevista
datos relevantes para personas, equipos, materiales, entorno y
de testigos procesos.
Clasificar datos A.D.D. Indique en sus puntos de datos si el hecho de los datos es
según el tiempo Antes, Durante o Después. Puede ser uno o los tres.
Desarrolle una línea

Trabaje hacia atrás desde el incidente para determinar su orden
de tiempo que
conduzca al de eventos. Tenga cuidado de incluir solo eventos principales .
incidente.
Desarrolle 5 Desarrolle sus 5 porqués de sus eventos clave para ayudar a

porqués de los establecer la causa raíz.
principales
eventos
Mientras los puntos de datos todavía están en la pared, haga
Factores referencia cruzada a los factores de la organización en los puntos
Organizacionales y de datos que ha recopilado. Clasifique los puntos de datos con sus
Modelo ICAM
14 OFTS. En esta etapa, se relaciona con sus datos, como los datos
de capacitación o mantenimiento, y cómo estos son un factor que
contribuye al incidente.
Mire sus factores organizativos y las defensas fallidas ausentes y

Identificar la
causa raíz pregúntese eliminando ese factor contribuyente si ocurriera el
incidente si la respuesta es NO
Asegúrese de que las acciones correctivas aborden específicamente

Acciones
correctivas las causas raíz y que se aborden otros factores contribuyentes. Evita
los términos genéricos.

B. RECOPILACIÓN DE DATOS: LA MATRIZ DE PEMEP
Matriz PEMEP Antes Durante Después
Personas
Equipos
Materiales
Entorno
Procesos

Personas
LISTA DE VERIFICACIÓN
Ítem Contenido Check
Documentos y Registro de capacitación, licencias, registros de

registros historial de incidentes, registros médicos.
Lista Lista de turnos, ciclos de trabajo, baja por

enfermedad, hojas de tiempo
Historia Historial previo de 72 horas de personal involucrado

en el incidente
Psicología Actitud hacia la seguridad, motivación, estrés,

influencias externas.
Fisiología El estado físico y mental previo al incidente. Edad,

condición física, problemas de salud.
Motivación Factores motivacionales: ganancia vs riesgo
Habilidades Formación, experiencia y competencia para la tarea.
Supervisión La cantidad de supervisión dada
Conciencia Conciencia de peligro y riesgo
Comunicación Evaluación y efectividad de la comunicación.
Trabajo en Evaluación del trabajo en equipo, coordinación de

equipo equipos / grupos, qué tan bien todos trabajan dentro
del equipo y comparten la carga de trabajo.

Consejos para la entrevista
Hacer:
• Mantener la privacidad y tranquilizar a los testigos.
• Infórmeles que tomará notas.
• Enfatice la verdadera razón de la investigación: determinar qué
sucedió y por qué.
• Enfatice que la investigación es para encontrar hechos, no fallas.
• Deje que el testigo hable: use escuchar activamente.
• Haga preguntas abiertas.
• Repite la historia como la entiendes.
No Hacer:
• Intimidar al testigo.
• Ser crítico y criticar.
• Interrumpir.
• Rápido.
• Haga preguntas inductivas.
• Muestra tus propias emociones.
• Use jerga o abreviaturas que el testigo no entienda.
• Mostrar prejuicio o sesgo.

Pautas para realizar entrevistas a testigos
Crea un ambiente relajado:
• Lleve a cabo la entrevista en un lugar neutral que no esté asociado

con el incidente.
• Preséntate y dale la mano.
• Sea cortés, paciente y amigable.
• Tratar a los testigos con respeto.
Preparar al testigo:
• Describa el propósito de la investigación: evitar incidentes, no culpar.

• Explique que los testigos pueden ser entrevistados más de una vez.
• Use la Declaración de apertura modelo para abordar las inquietudes
de la Ley de Privacidad y la FOIA.
• Use la Declaración de apertura del modelo para advertir contra el
falso testimonio.
• Enfatice cuán importantes son los hechos dados durante las
entrevistas para el proceso general de investigación.
Registre la Información:
• Confíe en un reportero de la corte para proporcionar un registro

detallado de la entrevista.
• Anote la información crucial de inmediato para hacer preguntas de
seguimiento significativas.

Hacer preguntas:
• Establish a line of questioning and stay on track during the interview

• Ask the witness to describe the incident in full before asking a
structured set of questions
• Let witnesses tell things in their own way; start the interview with a
statement such as "Would you please tell me about...?"
• Ask several witnesses similar questions to corroborate facts
• Aid the interviewee with reference points; e.g., "How did the lighting
compare to the lighting in this room?"
• Keep an open mind; ask questions that explore what has already
been stated by others in addition to probing for missing information
• Use visual aids, such as photos, drawings, maps, and graphs to assist
witnesses
• Be an active listener, and give the witness feedback; restate and
rephrase key points
• Ask open‐ended questions
• Observe and note how replies are conveyed (voice inflections,
gestures, expressions, etc.)
Cerrar la entrevista:
• Termina con una nota positiva; agradecerle al testigo por su tiempo y

esfuerzo.
• Permita que el testigo lea la transcripción de la entrevista y comente
si es necesario.
• Anime al testigo a contactar a la junta con información adicional o
inquietudes.
• Recuerde al testigo que se puede realizar una entrevista de
seguimiento.
Preguntas a evitar
• Preguntas inductivas.
• Preguntas de doble cañón.
• Preguntas que revelan actitud, opinión o son acusatorias.

Equipos
Ítem Contenidos Check
Diseño El diseño del equipo o herramientas debe cumplir con los
requisitos de la tarea y las condiciones de operación en las que
se realiza la tarea.
Construcción El equipo debe construirse con los estándares de seguridad
requeridos en esa jurisdicción.
Requerimientos La condición de la ropa protectora y los accesorios que se
EPP requerían al usar la planta.
Pruebas El equipo debe someterse a pruebas periódicas para garantizar
que cumple con los estándares de diseño y las especificaciones
de construcción.
Inspecciones Debe haber un procedimiento para realizar inspecciones
durante todo el ciclo de vida de la planta. Esto incluye:
• Entrega inicial
• Periódicamente
• Durante tiempos críticos
Mantenimiento El equipo debe mantenerse según las recomendaciones del
fabricante para mantener los estándares de seguridad y
confiabilidad del rendimiento del diseño original.
Modificación Cualquier modificación del equipo debe realizarse dentro de un
procedimiento controlado para garantizar que la seguridad y la
fiabilidad no se vean comprometidas.
Diseño El diseño del equipo o herramientas debe cumplir con los
requisitos de la tarea y las condiciones de operación en las que
se realiza la tarea.
Construcción El equipo debe construirse con los estándares de seguridad
requeridos en esa jurisdicción.
Requerimientos La condición de la ropa protectora y los accesorios que se
EPP requerían al usar la planta.
Pruebas El equipo debe someterse a pruebas periódicas para garantizar
que cumple con los estándares de diseño y las especificaciones
de construcción.

Materiales
Sustancias • Sustancias peligrosas y mercancías peligrosas.

• Radiactivo
• Cargas pesadas

Entorno
Los • Las condiciones climáticas

investigadores • Viento
deben perfilar • Ruido
• Limpieza interna
la escena del
• Temperatura
incidente y • Humedad
considerar • Vibración
cualquier • Aceleración
condición • Desaceleración
ambiental que • Radiación
pueda haber • Vapores tóxicos
• Calidad del aire
afectado la
• Presión del aire
tarea que se • Nivel de iluminación
está llevando • Fauna silvestre
a cabo. • Electricidad
• Diseño y espacio de trabajo.

Fotografías
Excepto en las circunstancias más inusuales, las escenas de investigación

deben fotografiarse a fondo. Las fotografías proporcionan un registro visual
de la escena, mejorando sus observaciones y la reconstrucción mental de los
eventos.
Las fotografías te ayudan a:
• record the details of a scene or items which are susceptible to change
or disturbance; and
• provide an accurate record of a scene for future analysis.
Bocetos y medidas
Las mediciones, diagramas y bocetos en la escena del incidente proporcionan

una perspectiva general de las personas y la maquinaria en relación con el
incidente. Se pueden dibujar bocetos a mano alzada en el cuaderno que se
usa para registrar sus observaciones de la escena. Los bocetos deben
representar la proyección más precisa posible del elemento, elemento,
escena o mapa que se está dibujando.
Muestras
Una muestra es cualquier sustancia u otro material que se recolecta de la

escena de un incidente. Puede estar en forma de líquido, gas o sólido
incluyendo polvo, gránulos o polvo. Al recolectar muestras, es importante
evitar dañar o contaminar la muestra porque puede proporcionar evidencia
valiosa.

Procesos
Uso Los procedimientos documentados dentro de la organización

deben utilizarse para llevar a cabo la operación de manera
correcta, segura y eficiente.
Contenido Los procedimientos documentados son necesarios para que

coincida con el alcance del trabajo. El procedimiento debe
cubrir todas las tareas, ser técnicamente correcto, contener
disposiciones de emergencia, contener disposiciones
alternativas, cubrir exenciones donde todo el procedimiento
no se aplica o no puede aplicarse.
Formato Los procedimientos deben contener toda la información

necesaria en un lenguaje y formato fáciles de usar. Usar
diagramas de flujo es una buena manera de demostrar un
proceso.
Revisión y Los procedimientos deben ser revisados y actualizados

Monitoreo regularmente si es necesario por personas calificadas. El
procedimiento debe ser relevante para el estado actual del
equipo o tarea.
Control El procedimiento debe identificarse fácilmente como el

Documentario último problema.

C. ANALISIS DE CAUSA RAIZ
Para identificar una causa raíz de los

factores contribuyentes, debe preguntar:
Si este factor contribuyente no estuviera
presente, ¿el incidente aún habría
ocurrido?
Si la respuesta es no, ese factor contribuyente puede considerarse una causa
raíz. Si no se identifican las causas raíz, los incidentes continuarán.

USANDO 5 POR QUÉ
5 ¿Por qué? Es una técnica interactiva de preguntas que se utiliza para

explorar las relaciones de causa y efecto subyacentes a un problema en
particular. El objetivo principal de la técnica es determinar la causa raíz de un
defecto o problema repitiendo la pregunta "¿Por qué?" Cada pregunta forma
la base de la siguiente pregunta.
1 P: ¿Porque ha parado la maquina?

R: Interruptor de sobrecarga disparado
2 P: ¿Por qué se disparó el interruptor?
LOS 5
R: Insuficiente aceite en el eje PORQUES
3 P: ¿Porque insuficiente aceite?
R: La bomba de aceite ineficiente
4 P: ¿Porque es la bomba no es eficiente?
R: El eje de la bomba esta gastado CAUSA
5 P: ¿Por qué esta gastado el eje?
R: Filtro de aceite bloqueado con viruta
RAIZ

CREANDO UNA LINEA DE TIEMPO DE EVENTOS
Cronología o Línea de Tiempo
Una parte central de la investigación del incidente está produciendo una

cronología de la línea de tiempo.
Una técnica utilizada a menudo en este contexto es escribir eventos en notas

post-it y crear una línea de tiempo en evolución mediante la publicación de
esas notas en una pared o una pizarra. Los eventos se grafican trabajando
hacia atrás desde el evento incidente que se muestra como rectángulos. A
menudo, las condiciones relacionadas con cada evento clave se pueden
mostrar como entradas que se muestran como círculos.
CONDICION
CONDICION CONDICION CONDICION
INCIDENT
EVENT 1 EVENT 2 EVENT 3 E
Para incidentes que se desencadenan por eventos múltiples, se deben

generar varias líneas de tiempo que converjan en el incidente

FACTORES CASUALES
Defensas Acciones Tarea /

Factores
Ausentes / Individuales / Condiciones
Organizacionales
Fallidas de Equipo del Entorno
Interconectarse Errores Condiciones de Selección de
Humanos trabajo personal
Presiones de
Aislamiento Violaciones Capacitación
tiempo
Guardas Recursos Procedimientos
Disponibilidad Selección de
Barreras de equipos
herramientas
Acceso al Diseño de Equipos
SOP’s
trabajo
Complejidad de
Conciencia
tarea Operaciones versus
objetivos de
Aptitud para el seguridad
Supervisión
Trabajo
Respuestas de Carga de
emergencia trabajo
Planificación de
EPP
tareas

Defensas Ausentes / Fallidas
Estos factores contribuyentes resultan de defensas inadecuadas o

ausentes que no pudieron detectar y proteger el sistema contra fallas
técnicas y humanas. Estas son las medidas de control que no
impidieron el incidente ni limitaron sus consecuencias.
Los ejemplos de defensas para prevenir incidentes incluyen:
• Alerta, detección, control y recuperación provisional,

protección y contención, escape y rescate.
• Supervisión, identificación de peligros, conocimiento y
competencia del personal, equipos contra incendios, sistemas
de advertencia, etc.

Acciones Individuales / de Equipo
Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al

incidente y generalmente están asociados con el personal que tiene
contacto directo con el equipo, como los operadores o el personal de
mantenimiento. Las acciones individuales o de equipo siempre están
comprometidas "activamente" y están directamente relacionadas con
el incidente.
James Reason ha categorizado el error humano en cuatro tipos:
• Resbalones – Esto ocurre cuando sabes qué hacer y estás en el

proceso de hacerlo correctamente, sin embargo, en algún
momento un paso se olvida o se pone, pero está fuera de
servicio.
• Lapsos – Se refiere a la imposibilidad de llevar a cabo una
acción por olvidarse.
• Errores – Son más complejos. Ocurren cuando crees que estás
haciendo lo correcto, pero, en realidad, te diriges a un
incidente. Esto se deriva de nuestro método de planificación y
determinación de la consecuencia de nuestras acciones.
• Violaciones – Son una desviación deliberada de una regla o de
un procedimiento. Hay 3 tipos de violaciones:
o Rutina – Donde la violación se ha convertido en una
forma normal de trabajar.
o Situacional – Romper las reglas debido a las presiones
del trabajo.
o Excepcional – Sabotaje deliberado.

Tarea / Condiciones del Entorno
Estas son las condiciones existentes inmediatamente antes o en el

momento del incidente que influyen directamente en el desempeño
humano y de los equipos en el lugar de trabajo. Estas son las
circunstancias en las que se produjeron los errores y las infracciones y
pueden integrarse en las demandas de la tarea, el entorno de trabajo,
las capacidades individuales y los factores humanos.
Ejemplos de Factores del Entorno:
• Las condiciones climáticas

• Condiciones del terreno
• Luz / Iluminación
• Ruido
Ejemplos de Factores de Tarea:
• El trabajo en sí.
• El área de trabajo y el flujo de trabajo.
• Mala comunicación
• Recursos humanos inadecuados para completar la tarea
• Presiones de tiempo

Factores Organizacionales
La mayoría, si no todos los incidentes se arraigan en factores

organizacionales. No ayuda mucho a los investigadores centrarse solo
en los errores humanos, por ejemplo, o en la falla de un equipo, sin
tener en cuenta el sistema sociotécnico que ayudó a dar forma a las
condiciones para el rendimiento de las personas y el diseño, prueba y
colocación de ese equipo.
HW Hardware Las herramientas y el equipo: este factor tiene que ver

con la calidad del equipo existente y sus materiales.
TR Capacitación Este factor se relaciona con las habilidades y el
conocimiento de los empleados. Bajo este factor
organizacional puede haber capacitación insuficiente,
falta de recursos, falta de coincidencia de habilidades y
nivel de habilidad con la tarea.
OR Organización Estos factores incluyen la estructura de responsabilidad y
responsabilidad legal dentro de la organización. Las
deficiencias pueden incluir la falta de coordinación,
supervisión y cadena de responsabilidad.
CO Comunicación Este factor se refiere a la falta de comunicación o la falta
de comunicación adecuada. Cuando no hay un
procedimiento para la comunicación dentro de la
organización con respecto a los peligros, esto se
convierte en un factor organizativo de CO.
IG Metas Este factor se refiere a conflictos entre objetivos entre
Incompatibles diferentes grupos. Los conflictos en la planificación de la
seguridad, la implementación, los objetivos económicos y
los objetivos de producción se convierten en un
problema importante cuando la organización no tiene
procedimientos, políticas o pautas establecidas.
PR Procedimientos Este factor se refiere a la forma en que se escriben,
prueban, documentan y controlan los procedimientos de
la organización.
MM Gestión de Este factor se refiere a la planificación, los recursos y la
Mantenimiento adquisición de mantenimiento (en lugar de la tarea de
mantenimiento en sí).

DE Diseño Este factor se refiere a la forma en que se construye el
equipo que puede dejar vulnerabilidades en la forma en
que se usa u opera el equipo.
RM Gestión de Este factor se refiere a la aplicación de políticas de
Riesgos gestión de riesgos dentro de la organización. También se
refiere al proceso continuo de gestión de riesgos en el
lugar de trabajo.
MC Gestión de Este factor se refiere a qué tan bien se gestiona el
Cambio cambio dentro de la organización. Los ejemplos incluyen
cambios en las operaciones, procesos, equipos, servicios
y roles y responsabilidad de las personas.
CM Gestión de Este factor se refiere a cómo la organización selecciona,
Contratistas monitorea y revisa a los contratistas.
OC Cultura Este factor se refiere a los valores y creencias de la
Organizacional organización y las personas que trabajan allí. P.ej.
Políticas de la compañía y cómo se administran y
comunican las decisiones efectivas.
RI Influencia Este factor se refiere a la influencia de los organismos
regulatoria reguladores en la cultura de seguridad de la
organización. Esto incluye la legislación, la
documentación y las prácticas de seguridad requeridas
por el organismo regulador.
OL Aprendizaje Este factor se refiere a los sistemas que tiene la
Organizacional organización para garantizar que las lecciones se
aprendan continuamente a través de evaluaciones de
riesgos, auditorías, informes de incidentes, etc.

DIAGRAMA DE FLUJO DE ICAM
Modelo ICAM
Factores Factores Acciones Defensas
Organizacionales Tareas / Entorno Individuales /equipo Ausentes / fallidas
factores organizacionales Produce sitios de Reduce errores y Red de Seguridad, redundancia

sólidos trabajo seguros Violaciones Gestión de Riesgos, trapas de errores,
mitigación de errores
Controles de Influencias de Comportamiento Controles de

gestión, riesgo y de toma de riesgos,
evaluaciones comportamient riesgos, toma de auditorías, etc.
formales de o, análisis de decisiones
riesgos, diseño, seguridad basadas en
etc. laboral, etc. riesgos, etc.
Modelo de Gestión de Riesgos
Resultado Adverso
SAFE AND
EFFICIENT
TASK
COMPLETION
Resultado Deseado

Seguridad no
redundancia
Gestión de Finalización de
Factores Producir riesgos tareas segura y
Reduce errores y
Organizacionales condiciones Trampas de error
violaciones
Mitigación de
exitosa
solidos favorables
errores
Factores Condiciones de Acción Individual Defensas Ausentes

Organizacionales Tarea / Entorno / Equipo / Fallidas
Enclavamientos
Selección personal Condiciones trabajo Aislamiento
Formación Presiones de tiempo Guardas
Procedimientos Recursos Barreras
Selección de equipos Disponibilidad de Errores PTS Accidente
Diseño de equipos herramientas Enclavamie ATS Incidente
Ops vs objetivos de Acceso laboral ntos Conciencia Tiro Errado
seguridad Complejidad tareas Aislamient Supervisión Falla de equipos
Gestión Mant. Fitness para trabajo o Respuesta a
Gestión Contratistas Carga de trabajo Guardas Emergencia
Gestión de cambio Planificación tareas Barreras EPP
PTS
ATS
Conciencia
Supervisión
Emerg.
Respuesta
EPI
y
Violaciones

MODELO DE QUESO SUIZO DE REASON
Modelo del “Queso Suizo” de Reason
Factores Organizacionales
Supervisión Insegura
Precondiciones
Actos Inseguros

TABLA DE ICAM
Factores Condiciones Acciones Defensas INCIDENTE

Organizacionales Tarea / Entorno Individuales / Ausentes /
Equipo Fallidas

D. RECOMENDACIONES
La investigación de incidentes con ICAM es una herramienta valiosa para

mejorar la seguridad dentro de una organización. Abordar los Factores
Organizacionales para lograr la prevención de errores. Abordar las defensas
ausentes / fallidas para mitigar el error.
Si las investigaciones del incidente son exhaustivas e imparciales, se revelará

la realidad de los métodos técnicos, organizativos de operación y los factores
causales culturales. Si se toman medidas apropiadas sobre esos factores
causales, se puede lograr una reducción significativa del riesgo. Para mejorar
la calidad de la investigación de incidentes, los profesionales de seguridad
deben hacer la investigación necesaria siguiendo la clasificación de los datos
recopilados bajo ICAM y desarrollar un plan de acción.
Si se descubre que las decisiones tomadas por la gerencia y otros tienen un

efecto negativo en la cultura de una organización y crean factores que
producen errores en el lugar de trabajo, enfocarse en reducir los errores

humanos a nivel de los trabajadores, los actos inseguros, no resolverán los
problemas. Por lo tanto, el énfasis en las investigaciones de incidentes debe
estar en las deficiencias del sistema de gestión que resultan en la creación de
una "cultura" negativa y "factores que producen errores en el lugar de
trabajo".
No todos los factores contribuyentes pueden eliminarse, y algunos pueden

ser demasiado difíciles de eliminar por completo. El equipo de investigación
debe trabajar con la gerencia de línea durante el desarrollo de acciones
correctivas. El equipo debe revisar todos los factores contribuyentes y
formular una recomendación que reduzca o elimine ese factor de contribuir a
futuros incidentes. La recomendación también debe mejorar las defensas del
sistema y reevaluar el riesgo residual para determinar si está en un nivel
aceptable. Las recomendaciones a corto y largo plazo deben promulgarse, y
las acciones a corto plazo deben implementarse de inmediato.

JERARQUÍA DE CONTROLES
El objetivo principal de la investigación de incidentes es prevenir sucesos

futuros. La acción correctiva recomendada debería hacer que sea muy difícil,
si no imposible, que el incidente vuelva a ocurrir. Recomendar el control
apropiado de los peligros a través de controles de ingeniería, administración
o equipo de protección personal.
E. REPORTE ESCRITO
El informe final está diseñado para ayudar a las personas a aprender

del incidente. También se deben incluir recomendaciones para que la
lesión no se repita. Las recomendaciones deben ser evaluadas e
implementadas por aquellos con autoridad. Otro propósito del informe
es ayudar a la industria a analizar el problema en caso de que ocurra
nuevamente. El informe debe contener lo siguiente:
• Localización del proyecto

• Fecha y hora de la lesión
• Nombres y direcciones de los heridos
• Naturaleza de las lesiones
• Médico tratante
• Nombres y direcciones de las personas involucradas
• Nombres y direcciones del constructor y empleador
• Daño material, incluidos costos
• Nombres y direcciones de los testigos
• Descripción del incidente, incluidos los equipos y maquinaria
involucrados y el tipo y circunstancias de ocurrencia
• Causas inmediatas y subyacentes
• Recomendaciones para acciones correctivas
• Firmas de quienes realizan la investigación y preparan el
informe.

F. SEGUIMIENTO
• Distribuya los resultados de la investigación a todos los sitios de la

compañía para que otros puedan aprender.
• Realizar cambios en las operaciones de la empresa y plantear
cuestiones clave con las asociaciones comerciales, otros contratistas,
sindicatos y otros grupos, según sea necesario.
• Una vez que se completan las acciones, el propietario del incidente
debe esforzarse por evaluar si se ha logrado el objetivo.
• Haga un seguimiento para asegurarse de que las acciones correctivas
sean efectivas y que no se hayan creado otros peligros. Esto debe
incluir a las personas involucradas en el incidente original, su gerencia
de línea y los miembros del grupo de trabajo.
• En los casos en que el éxito o el resultado no pueden evaluarse
adecuadamente durante varios meses, la persona responsable de la
acción debe programar una tarea para revisar, ya sea a través de una
auditoría o evaluación. Esto es particularmente relevante cuando una
acción podría ser cambiar o desarrollar un procedimiento o paso en
un procedimiento a nivel de sistema. Para evaluar si ha sido eficaz, el
proceso necesita experimentar varias iteraciones.
• Si el propietario del incidente determina que las acciones no
resuelven adecuadamente el incidente, entonces se requieren
acciones de control adicionales y se debe realizar una revisión.

Datos de Contacto para Reguladores
Para notificar un "incidente notificable", comuníquese con su regulador local:
Jurisdicción Regulador Teléfono Pagina Web
New South SafeWork 13 10 50 safework.nsw.gov.au
Wales NSW
Victoria WorkSafe 1800 136 089 worksafe.vic.gov.au
Victoria
Queensland WorkSafe 1300 369 915 worksafe.qld.gov.au
Queensland
South Australia SafeWork 1800 777 209 safework.sa.gov.au
SA
Western WorkSafe 1300 307 877 commerce.wa.gov.au/WorkSafe/
Australia WA
Australian WorkSafe 02 6207 3000 worksafe.act.gov.au/healthsafety
Capital ACT
Territory
Tasmania WorkSafe 1300 366 322 worksafe.tas.gov.au
Tasmania (Tas)
03 6233 7657
(External)
Northern NT 1800 019 115 worksafe.nt.gov.au

Territory WorkSafe
Commonwealth Comcare 1300 366 979 comcare.gov.au

05 Icam - Guia de Bolsillo v6

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

05 Icam - Guia de Bolsillo v6

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

INVESTIGACION DE

No es solo suficiente planear para una investigación de

Cuando ocurre un incidente, el peligro potencial no

Recopilar datos será más fácil si no se altera la escena

Una vez que se completan la encuesta de la escena y las entrevistas, la

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 1

Las entrevistas se realizan mejor cuando los

Una vez que se completan la encuesta de la

El primer informe está diseñado para ayudar a las

Distribuya los resultados de la investigación a

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 2

Los objetivos de una investigación de

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 3

Los incidentes son eventos inesperados u ocurrencias que

Los eventos no planificados y no deseados en el trabajo

"Razonablemente previsible" se refiere a un evento que una

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 4

La investigación de un incidente o un incidente

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 5

Según la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, un incidente de declaración

Una persona que realiza un negocio o empresa debe asegurarse de que se

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 7

Se identifica al personal relevante. Deben identificarse los testigos y otras

La evidencia está protegida. Asegúrese de que todos los elementos de la

Es necesario tener en cuenta aquí que, si las muestras que se recolectan

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 8

Las personas involucradas en la investigación pueden requerir algunos o

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 9

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 10

Desarrolle una línea

Desarrolle 5 Desarrolle sus 5 porqués de sus eventos clave para ayudar a

Mire sus factores organizativos y las defensas fallidas ausentes y

Asegúrese de que las acciones correctivas aborden específicamente

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 11

Matriz PEMEP Antes Durante Después

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 12

Ítem Contenido Check

Documentos y Registro de capacitación, licencias, registros de

Lista Lista de turnos, ciclos de trabajo, baja por

Historia Historial previo de 72 horas de personal involucrado

Psicología Actitud hacia la seguridad, motivación, estrés,

Fisiología El estado físico y mental previo al incidente. Edad,

Motivación Factores motivacionales: ganancia vs riesgo

Habilidades Formación, experiencia y competencia para la tarea.

Supervisión La cantidad de supervisión dada

Conciencia Conciencia de peligro y riesgo

Comunicación Evaluación y efectividad de la comunicación.

Trabajo en Evaluación del trabajo en equipo, coordinación de

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 13

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 14

Crea un ambiente relajado:

• Lleve a cabo la entrevista en un lugar neutral que no esté asociado

• Describa el propósito de la investigación: evitar incidentes, no culpar.

• Confíe en un reportero de la corte para proporcionar un registro

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 15

• Establish a line of questioning and stay on track during the interview

• Termina con una nota positiva; agradecerle al testigo por su tiempo y

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 16

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 17

Ítem Contenidos Check

Sustancias • Sustancias peligrosas y mercancías peligrosas.

Australian Risk Services – ICAM pocket guide v6 18

Ítem Contenidos Check

Los • Las condiciones climáticas