Traumatismo

Craneoenceflico
PEDIATRA DEL NIO ENFERMO
DR. JOS GERARDO ALONSO ACOSTA
IS BUSTAMANTE CONTRERAS

Preguntas.

En base a su mecanismo como se divide las lesiones en el TCE?

Contundente y Perforante

Herramienta utilizada para medir el nivel de conciencia en un paciente

peditrico?

Escala de Coma de Glasgow Pediatrica

En base a dicha escala como se divide el traumatismo

craneoenceflico?

Leve (>13), Moderada (8-13) y Grave (<7)

Menciona 3 tipos de Lesiones Cerebrales Difusas.

Lesin Axonal Profunda, Conmocin cerebral, Tumefaccin cerebral

Menciona 3 complicaciones del TCE.

Quiste leptomenngeo, epilepsia postraumtica, cefalea postraumtica,

hidrocefalia postraumtica, trastornos neuropsicolgicos.

 El

traumatismo craneoenceflico TCE es la

lesin
directa
de
estructuras
craneales,
enceflicas o menngeas, que se presenta como
consecuencia del efecto mecnico, provocado
por un agente fsico externo, que puede originar
un deterioro funcional del contenido craneal.

Epidemiologa

La tasa de prevalencia de trauma craneal por mil egresos fue de 42 en 1995,

y 46.2 en el primer semestre de 2000.

Los principales mecanismos de produccin fueron;

Cadas en 72 %

Accidentes automovilsticos en 20 %.

Las lesiones ms frecuentes fueron fractura craneal (33 %), sndrome

neurovegetativo (11.5 %) y fractura ms hematoma subgaleal (4.7 %)

65 % de las lesiones fueron leves, 22.8 % moderadas y 1.7 % graves;

Se presentaron complicaciones en 16.4 % de los nios. La letalidad fue de 6.4 %

Agente

Contundente

Cabeza es golpeada por un objeto romo en movimiento

Cabeza es golpeada contra un objeto inmvil

Cabeza es sacudida con brusquedad y golpeada contra un objeto

inmvil.

Penetrante

Accidentes automovilsticos

Objetos punzantes sobre los que caen

Armas de fuego/aire comprimido

Husped

Inquietud, inexperiencia e inters por la exploracin del medio.

Incidencia elevada en sexo masculino.

Lactantes
Nio

maltratado, choques automovilsticos

Cadas

al iniciar deambulacin

Preescolares/Escolares

Cadas, accidentes automovilsticos, atropellamiento.

Adolescencia

Accidentes automovilsticos.

Ambiente
Hogar
Escuela
Va Publica
Centros Recreativos

Promocin
de la Salud

Prevencin.
Educacin vial.
Planificacin familiar.

Proteccin
Especfica

Supervisin.
Uso de casco.
Uso de cinturn de seguridad.
Identificacin de nios maltratados.

Periodo Patognico
Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao
Dao primario

Dao secundario

Laceraciones del cuero

cabelludo
Fracturas de crneo
Contusiones y laceraciones
del cerebro
Lesin axonal difusa
Lesiones vasculares
Dao primario de:
Tronco cerebral
Nervios craneales
Cuerpo calloso
Hemorragia intracraneal

Hinchazn cerebral (swelling)

Dao cerebral isqumico
Dao cerebral secundario a
HIC
Edema cerebral
Hidrocefalia
Enfermedad neurolgica
progresiva
Embolismo graso
Infeccin

Lesiones Secundarias.

Hipoxia

Periodo de apnea subsecuente a trauma.

Obstruccin de vas areas por lesin.

Vasodilatacin cerebral Volumen sanguneo Cerebral

Aumento de PIC

Edema pulmonar neurognico.

Isquemia

Hipotensin arterial Hemorragia sistmica o choque.

Compresin vascular por herniacin cerebral.

TCE abrigado. > Congestin vascular.

Vasoparalisis

Hiperemia

Volumen de parnquima cerebral PIC

TAC

Disminucin de Sist. Ventricular,

Obliteracin de Cisternas y espacio subaracnoideo,

Incremento densidad de Parnquima

Hipertensin intracraneana

La elevacin de la presin intracraneal (PIC) aparece

en situaciones en los que se produce un dao
cerebral, ya sea hipxico, metablico, txico o
traumtico.

Lo normal en nios se considera normal entre 5 y 15

mmHg.

Lesiones Cerebrales Difusas.

Movimientos sbitos de aceleracin/desaceleracin.

Cursa con perdida sbita e inmediata de la conciencia.

Conmocin
Lesin

Cerebral

Axonal difusa

Tumefaccin

Cerebral.

Conmocin Cerebral.

Perdida transitoria de conciencia que puede durar segundos, minutos u

horas.

En pacientes donde no se pueda corroborar perdida de conciencia.

Amnesia Retrograda Temporal

Amnesia Retrograda Permanente

Amnesia Antergrada Postraumtica.

NO existen signos neurolgicos focales.

Lesin Axonal Difusa.

Causa de coma frecuente (33-50%)

Coma > Estado Vegetativo

Contusin de tallo cerebral.

No hay hipertensin intracraneal.

TAC Areas hiperdensas multifocales.

Estudio Neuropatolgico Lesiones hemorrgicas = Cuerpo Calloso, Tallo

Cerebral, Protuberancia o Pednculos Cerebolosos.

Tumefaccin Cerebral.

Aumento difuso del volumen cerebral

Incremento de la PIC.

El papel de la vasodilatacin cerebral generalizada es menor de lo

considerado y participan otros mecanismos fisiopatolgicos no bien
definidos an.

Puede provocar la muerte del paciente.

El diagnstico diferencial con la lesin axonal difusa se basa en la ausencia

de hipertensin intracraneal

Lesiones Cerebrales Focales.

Lesiones macroscpicas mas o menos bien delimitadas.

Datos de focalizacin neurolgica relacionados con la

funcion de la zona contundida.

Contusin Cerebral

Laceracin Cerebral

Hematoma Intracraneales

Fracturas

Contusin Cerebral.

Su aparicin usual es secundaria a TCE cerrado sin solucin de

continuidad de las estructuras adyacentes.

En la contusin aparece un dao tisular con hemorragias

petequiales que pueden confluir, y edema de tipo vasognico.

Esta lesin se presenta como consecuencia de los movimientos de

rotacin del cerebro dentro de la cavidad craneal y su impactacin
contra las salientes de dicha cavidad.

La contusin localizada bajo el sitio del impacto es por golpe, y la

que se encuentra en el lado opuesto se denomina por
contragolpe;

Laceracin Cerebral

Lesin que provoca solucin de continuidad del tejido cerebral.

Causa mas frecuente por heridas penetrantes.

Armas de fuego/aire comprimido

Esquirlas seas de una fractura.

Manifestaciones clnicas de Dficit Focal.

Hematoma Intracraneales

Hematoma Epidural

Mas frecuente despus de los 2 aos de edad

Supratentorial

Unilateral acompaado en 75% de fractura

Sangrado arterial, Arteria Menngea Media

25% de origen Venoso (Senos Durales y Venas del Diploe)

Crisis convulsivas en 25% de pacientes

TAC = Imagen hiperdensa lenticular.

Lateralizacin

Hipertensin intracraneal

Deterioro Neurolgica Progresivo

Hematoma Subdural

Mas frecuente antes de los 2 aos de edad.

Agudo y Crnico.

Fractura de crneo solo en 30%

Bilateral con dficit neurolgico lateralizado.

Crisis convulsivas en 75% de pacientes.

Hemorragias prerretinianas y retinianas en 75%

TAC = Imagen hiperdensa falciforme.

Hematoma Intraparenquimatoso

Localizacin mas comn en regiones frontales y temporales

anteriores.

Efecto ocupante de espacio del hematoma.

HIC

Vmitos

Papiledema

Fontanela Tensa / Separacin de suturas.

Coma progresivo

Anisocoria

Bradicardia, Bradipnea

Hipertensin arterial.

Herniacin
cerebral

Incremento
de PIC

Compromiso
de la
perfusin
cerebral

Distorsin
del tallo
enceflico

Isquemia de
centros
vitales.

Fracturas.

Lineales

En ausencia de otros datos no representa mayor problema.

Escama temporal o Agujero magno

Hematoma Epidural.

Diastticas

Separacin traumatica de sutura

Sutura Lambdoidea

Hematoma Epidural.

Fractura Hundida

Abrigada

Expuesta

Suceptibles a manejo quirrgico.

Exploracin Quirurgica.

Fracturas de la Base

Dificl determinar por Rx

Manifestaciones Clnicas:

Equimosis

Hematomas periorbitales

Hemotmpano u Otorraga

Signo de Battle

LCR por nariz u odo.

TAC craneal con ventana sea.

Prevencin Secundaria.
TCE

Valorar Signos
Vitales /
Establecer Nivel
de Conciencia

Exploracion
Fisica / Examen
Neurologico

Escala de
Glasgow

Leve Mayor de
13

Moderado De
13 a 8

Grave Menor
de 7

Observacin

Hospitalizacin

TAC

Asintomtico

Signos
Neurolgicos

Semiflower

Manifestaciones
Neurolgicas
Progresivas.

Alteracin de la
Conciencia.

Vas Areas
Permeables

Signos vitales
estables

Diagnostico Precoz y Tratamiento

Oportuno

Manejo de hipotensin e hipoxia.

Interrogatorio

Descartar lesin cervical.

Exploracin Fsica - Lesiones Sistmicas.

Historia clnica

Determinar causa y mecanismo de lesin

Tiempo transcurrido desde que ocurri la lesin

Nivel de conciencia despus del trauma

Estado mental subsecuente

Alteracin de la marcha

Presencia de crisis convulsivas postraumticas

Intervenciones antes de su llegada

Antecedentes de enfermedades y uso de frmacos

Evolucin

Descartar maltrato

Dx

TAC muestra de manera objetiva lesiones

estructurales.

Placa simple de crneo

Placas de columna cervical Politraumatizados o TCE

grave.

BH, QS, etc

No suministran datos de la condicin neurolgica.

Datos de constantes sistmicas.

TCE Leve

Sin perdida de conciencia o menor a 5 minutos.

Exploracin fsica y neurolgica normales.

Egresar dando instrucciones a los padres.

TCE leve se acompaa de complicaciones severas en 20%

Recomendaciones:

No hay que impedir que el nio duerma. Pero es pertinente despertarlo cada 2-3
horas

Durante las primeras 24 horas es necesario que est en casa en observacin

En caso de no presentar ninguna de las situaciones descritas anteriormente, el

nio puede hacer actividad normal a partir de las 24 horas del traumatismo

Signos de Alarma

El mdico recomendar una nueva valoracin en caso de que aparezca

cualquiera de los siguientes signos de alarma:

Tres ms vmitos en 24 horas

Cefalea intensa

Imposibilidad para restablecer o mantener el

estado de despierto

Crisis convulsivas

Cambios en la conducta del menor (confusin, irritabilidad, llanto

constante)

Cualquier dficit neurolgico (amaurosis, amnesia, paresia u otro)

Presencia de hemorragia o salida de lquido acuoso por el odo o por la

nariz

Marcha tambaleante o posturas anormales

TCE Moderada

Signos neurolgicos o alteracin de la conciencia.

Perdida de la conciencia por mas de 5 minutos.

Hospitalizacin

Valoracin neurolgica inmediata

Vigilancia estrecha.

Crisis convulsivas

Signos de focalizacin

Cefalea Intensa persistente.

Rigidez de nuca Hernia de amgdalas cerebelosas.

Deterioro progresivo del estado de conciencia.

TCE Grave.

Estabilizar Condiciones Sistmicas

Posicin Semi-Flower

Asegurar permeabilidad de vas areas Intubacin

Soluciones parenterales Manejo de hipotensin

Sonda nasogstrica

Sonda Foley

Nivel de conciencia por estmulos dolorosos repetidos NO

Medidas teraputicas y de
sostn

Fluidos y electrolitos.

Antibioterapia.

fractura basilar abierta

Analgesia.

pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomienda que los aportes no

sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas.

El dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe tratarse

con analgsicos no sedantes (paracetamol AINE) para no interferir con
la valoracin neurolgica.

Anticonvulsivos.

No se recomienda su administracin sistemtica.

Pacientes agitados: Diazepam IV 0.10.25 mg/kg c/12hrs

Propranolol

Crisis Convulsivas Difenilhidantoinato en bolo 20mg/kg IV

Administracin lenta 50mg/min en dilucin.

Manejo de PIC se deja al especialista.

No usar esteroides.

Manejo Quirrgico.

Craniectoma Descompresiva

Manejo de los hematomas es quirrgico Emergencia

Fracturas con hundimiento mayor de 5mm deben intervenirse.

Complicaciones.

Epilepsia Postraumtica

Cefalea Postraumtica

Hidrocefalia Postraumtica

Quiste Leptomenngeo

Trastornos neuropsicolgicos

Bibliografa

Martnez y Martnez R., Pediatra Martnez: Salud y Enfermedad

del nio y del adolescente. Manual Moderno, 6 edicin, 2009

Nelson, Tratado de Pediatra, Elsevier Saunders, 18 Edicin, 2006

Gua de practica clnica. Traumatismo craneoenceflico en

pacientes menores de 18 aos. 2008.