TRAUMA

CRANEOENCEFÁLICO
MEDICINA DE EMERGENCIA
Presentado por: Yahoska Belén Castillo.
Miguel Enrique Talavera.
 Un TCE es una lesión cerebral provocada por un
fuerte traumatismo en el cerebro o por la fuerza de
una aceleración/desaceleración, así como por una
explosión o latigazo cervical, que daña al cerebro
con un traumatismo externo directo o sin él
 90% de las muertes relacionadas SEVERIDAD
con el trauma prehospitalario 75% Leves
implican lesión cerebral. 15% Moderado
10% Grave.

El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con sospecha de

lesión cerebral traumática es prevenir la lesión cerebral secundaria.

Asegurar la oxigenación Mantener la presión

adecuada sanguínea

El triaje para un paciente con lesión cerebral depende de la

gravedad de la lesión y qué instalaciones están disponibles
CAJA DE CONSULTA DE NEUROCIRUGÍA PARA PACIENTES CON TCE

Presencia de sospecha de un
Edad
estado neuromuscular anormal

Mecanismo y momento
Presencia y tipo de
de la lesión
lesiones asociadas

Estado respiratorio y Estudios diagnósticos

cardiovascular (TAC)

Examen neurológico y Tratamiento de la

GCS hipotensión o hipoxia

Presencia de ningún
déficit neurológico focal Uso de anticoagulantes
 Anatomía

CUERO CABELLUDO
CEREBRO
Suministro generoso de
Consiste en cerebro, tronco sangre.
encefálico y cerebelo. El cerebro
se compone de los hemisferios
izquierdo y derecho.
Lobulos: CRÁNEO
● Frontal: fx ejecutiva,
motora y emociones. Base irregular y superficie que puede
● Parietal: Fx. sensorial y contribuir a la lesión ya que el cerebro se
orientación espacial mueve dentro de este durante el evento
● Temporal: memoria traumático
● Occipital: visión.
MENINGES
Cubren al cerebro. Se componen de 3 capas:
DURAMADRE, ARACNOIDES Y PIAMADRE
 Revisión fisiológica
La elevación de la presión intracraneal (ICP) puede reducir la perfusión
cerebral y por ende causar o exacerbar la isquemia. La ICP normal en
Presión intracraneal: pacientes en reposo es de aproximadamente 10mmHg. Presiones mayores a
22mmHg, particularmente si son sostenidas y refractarias al tratamiento se
asocian con mal pronóstico

TCE que es lo suficientemente grave como para causar coma, pueden reducir
Flujo notablemente el flujo sanguíneo cerebral (FSC) durante las primeras horas después de
sanguíneo la lesión. El FSC suele aumentar en los próximos 2 a 3 días, pero para los pacientes
que permanecen en estado de coma, permanece por debajo de lo normal durante días
cerebral: o semanas después de la lesión.
 Doctrina Monro-Kellie
Establece que el volumen total de los contenidos intracraneales debe permanecer constante, debido a que el
cráneo es un recipiente rígido incapaz de expansión. Cuando se supera el volumen intracraneal normal, el ICP
se eleva. La sangre venosa y FSC se pueden comprimir fuera del recipiente, proporcionando un grado de
almacenamiento en búfer de presión

“Hacer todos los esfuerzos para mejorar la perfusión

cerebral y el flujo sanguíneo mediante la reducción de
ICP elevada, mantener el volumen intravascular normal y
PAM, y la restauración de la oxigenación normal y
ventilación. Los hematomas y otras lesiones que
aumentan el volumen intracraneal deben ser evacuados
a tiempo”
 ESCALA DE GLASGOW (GCS)

GCS Score = (E[4] + V[5] + M[6]) = Best possible score 15; worst possible score 3. *If an area cannot be assessed, no numerical score is given for
that region, and it is considered “non-testable.”
 Clasificación de las lesiones en la cabeza

Gravedad de lesión
La manera más objetiva de
evaluar la severidad de la
Morfología lesión es mediante la
puntuación de la Escala de
Fracturas Lesiones Glasgow.
craneales intracraneales
GCS Score 13-13: Leve

GCS Score 9-12: Moderada

GCS Score 3-8: Severa

 Disfunción de los nervios
craneales VII y VIII
(Parálisis facial y pérdida
auditiva) que puede ocurrir
inmediatamente o días
después de la lesión inicial
 FUERZAS MECÁNICAS QUE PROVOCAN DAÑO AXONAL DIFUSO

Las lesiones cerebrales difusas no se localizan en un área del cerebro, sino que se
distribuyen por todo el cerebro. El daño axonal difuso (DAD) se diagnostica por la
aparición de una lesión axonal a nivel microscópico en regiones seleccionadas del cerebro
como se puede apreciar en la resonancia magnética
 Fuerzas mecánicas que provocan DAD

DAÑO LINEAL
Se produce como resultado de las fuerzas que hacen que la
cabeza se mueva en una dirección anterior-posterior, como
cuando se golpea la parte frontal o posterior de la cabeza

ACELERACIÓN ROTACIONAL
Se produce como resultado de fuerzas que hacen que la cabeza
se mueva hacia los lados, como cuando se recibe un puñetazo
en un lado de la cara o por la fuerza de una explosión.

DESACELERACIÓN DEL IMPACTO

Se produce cuando la cabeza desacelera con fuerza, como

cuando la cabeza toca el suelo
 LESIONES INTRACRANEALES FOCALES

Hematomas epidurales

Poco comunes, 0,5% de los pacientes con lesiones

cerebrales y 9% de los pacientes con TCE que están en
estado de coma.

Estos hematomas típicamente se vuelven biconvexa o lenticular a medida que impulsan la duramadre lejos
de la tabla interna del cráneo. Se suelen encontrar en las regiones temporales o temporoparietales y suelen
ser consecuencia de un desgarro de la arteria meníngea media debido a la fractura. Usualmente de origen
arterial.
 Hematomas subdurales

Más comunes que los hematomas epidurales, ocurren en

aproximadamente el 30% de los pacientes con lesiones
cerebrales graves.

A menudo se desarrollan a partir del cizallamiento de pequeños vasos sanguíneos superficiales o puente
de la corteza cerebral. En contraste a la forma lenticular de un hematoma epidural en una tomografía
computarizada, los hematomas subdurales a menudo parecen se ajustan a los contornos del cerebro.

Debido a la lesión del parénquima concomitante, es mucho más severo que el epidural
 Hematomas y contusiones
intracraneales

Ocurren en aproximadamente el 20% a 30% de los pacientes con lesiones

cerebrales. La mayoría de las contusiones son en el lóbulo frontal y lóbulos
temporales, aunque pueden estar en cualquier parte de
el cerebro.

En un período de horas o días, las contusiones

pueden evolucionar para formar un hematoma
intracerebral o una contusión coalescente con
suficiente masa para requerir evacuación
quirúrgica inmediata.

Contusión bilateral con

hemorragia

Los pacientes con contusiones generalmente se someten a

repetir la tomografía computarizada para evaluar si hay cambios en el Hemorragia
patrón de lesión dentro de las 24 horas de la exploración inicial. intraparenquimatosa
derecha
 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury
Todos los pacientes: realizar ABCDE con especial atención a la hipoxia e hipotensión

Severidad según GCS LEVE MODERADA SEVERA

Evaluación por
HC y examen neurológico preguntar específicamente por el
neurocirugía/ transferencia Consulta STAT con neurocirugía
uso de anticoagulantes
requerida

¿Alta? Admisión -Valoración primaria y

Tratamiento inicial
-Determinar el mecanismo y
momento de la lesión, GCS
inicial, confusión, intérvalo
amnésico, convulsiones, etc
-Examen neurológico
focalizado
resucitación
-Transferencia a la
-No se dispone de TC, TC evaluación y gestión de
anormal, fractura de neurocirugía definitiva
cráneo, salida de LCR -Examen neurológico
-Déficit neurológico focal centrado
-GCS no vuelve a 15 dentro -Evaluación secundaria e
de 2 horas HC amplia
-Valoración primaria y resucitación
-Intubación y ventilación
-Tratar hipotensión, hipovolemia e
hipoxia
-Examen neurológico focalizado
-Evaluación secundaria y amplia
HC

-Exploración TC -TC, fractura de cráneo -TC en todos los casos

Diagnóstico -EtOH en sangre/orina + -Intoxicación significativa -Evaluar cuidadosamente para otras lesiones
estudios toxicológicos (admitir y observar) -Estudios de tipificación y coagulación sanguínea
 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury (continuación)
Todos los pacientes: realizar ABCDE con especial atención a la hipoxia e hipotensión

Severidad según GCS LEVE MODERADA SEVERA

¿Alta?
-Exámenes de serie hasta
MANEJO SECUNDARIO que el GSC es 15 y el
paciente no tiene déficit de
memoria
-Descartar indicación de TC
Admisión
-Exámenes de serie
-Seguimiento con TX si la
primera fue anormal o el
GCS continúa menor a 15
-Repetir TC (o transferir) si
hay deterioro del estado
neurológico
-Frecuentes exámenes de serie
neurológicos con GCS
-PaCO2 35-40 mmHg
-Exámenes de serie
-Considerar seguimiento de
-Evitar hiperventilación
TC en 12-18 hrs
-Manejo adecuado de las lesiones
intracraneales

-Alta si no cumple los -Si lo último ocurrió,

criterios de admisión
-Alta con hoja de advertencia
Disposición
de lesiones en cabeza
obtener evaluación
-Repetir inmediatamente CT por deterioro y manejar como lesión
neuroquirúrgica
cerebral severa
-Seguimiento médico y
-Transferir a centro de trauma
evaluación
neuropsicológica
 Leve
Algorithm for Management of Mild Brain Injury.
(Adapted with permission from Valadka AB, Narayan RK, Emergency room management of the head-injured patient. In:
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
La mayoría de los pacientes con lesión
cerebral leve se recuperan sin
incidentes. Aproximadamente el 3 %
se deteriora inesperadamente, lo que
puede resultar en una disfunción
neurológica grave, a menos que la
disminución del estado mental se
detecte a tiempo.

Obtener una tomografía

computarizada en todos los pacientes
con sospecha de lesiones cerebrales
que tienen una sospecha clínica de
cráneo abierto fractura, cualquier signo
de fractura basilar del cráneo, y más de
dos episodios de vómitos. Obtenga
también una tomografía
computarizada en pacientes mayores
de 65 años
 Indicaciones para TC en pacientes con TCE leve
Se requiere TC de cabeza para pacientes con sospecha de trauma cerebral (es decir, pérdida de
conciencia presenciada, amnesia definitiva o desorientación presenciada en un paciente con una
puntuación GCS de 13 a 15) y cualquiera de los siguientes factores:

Alto riesgo de intervención

neuroquirúrgica Moderado riesgo de lesión
cerebral en TC
● GCS score menor a 15, 2 horas tras la lesión
● Fractura de cráneo abierta ● Pérdida de conciencia mayor de 5 min
● Signos de fractura de la base del cráneo ● Amnesia previo al impacto (mayor de 30
● Vómito en más de 2 ocasiones min)
● Edad mayor a 65 años ● Mecanismos peligrosos
● Uso de anticoagulantes

Source: Adapted from Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357:1294.
Cuando alguno de dichos parámetros se aplica en pacientes con un GCS de 13, aproximadamente el 25%
tendrá hallazgos indicativos de trauma en la TC y 1.3% requerirán intervención neuroquirúrgica.

En pacientes con un GCS de 15, 10% tendrán hallazgos indicativos de trauma en la TC y 0.5% requerirán
intervención neuroquirúrgica

Si se observan anormalidades en la TC o si el paciente permanece sintomático, será admitido en el hospital

y se solicita consulta neurológica/ transferencia al centro de trauma

Si el paciente está asintomático, despierto y alerta, sin anormalidades neurológicas, se mantendrá en

observación por unas horas, será reexaminado y si todo sigue normal, se le dará de alta. Idealmente se
indica que alguien lo vigile en durante las primeras 24 horas; se brinda información al paciente y al
acompañante para que regrese a ER en caso de cefalea o deterioro del estado mental
 Moderada
Algorithm for Management of Moderate Brain Injury.
(Adapted with permission from Valadka AB, Narayan RK, Emergency room management of the head-injured patient. In:
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
 A su ingreso al servicio de urgencias, obtener
unaobservación
breve historiaen lay unidad y observación
asegurar la estabilidad
cercana de enfermería.
cardiopulmonar antes deReevaluación
la evaluación
neurológica frecuente
neurológica. Obtenerdurante
una al menos las
tomografía
primeras 12 a de
computarizada 24 horas. Se recomienda
la cabeza y ponerseunen
TAC de seguimiento
contacto dentro de o24unhoras
con un neurocirujano si el
centro de
TC inicial
trauma si laestransferencia
anormal o el es
estado neurológico
necesaria. Todos
los pacientes del paciente
con TCEsemoderado
deteriora. requieren
para la admisión

Deterioro Prevención

Un paciente con Frecuente re-evaluación para

una puntuación detectar cualquier deterioro del
GCS de 12 estado mental.
deteriora a una Utilizar narcóticos y sedantes
puntuación GCS con cautela..
de 9. Intubación de ser necesaria
Algoritmo para el tratamiento de la lesión cerebral moderada
 Severa
Algorithm for Management of Severe Brain Injury.
(Adapted with permission from Valadka AB, Narayan RK, Emergency room management of the head-injured patient. In:
Narayan RK, Wilberger JE, Povlishock JT, eds., Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996.)
 Aproximadamente el 10% de los pacientes
con lesión cerebral que son tratados en el
ED tiene una lesión grave. Estos pacientes
no son capaces de seguir órdenes simples,
incluso después de la estabilización
cardiopulmonar. Aunque TCE grave incluye
un amplio espectro de lesiones cerebrales,
que identifica los pacientes que están en
mayor riesgo de sufrir morbilidad y
mortalidad significativas. Un enfoque de
“esperar y ver” en estos pacientes puede
ser desastroso, y el diagnóstico y el
tratamiento oportuno son extremadamente
importantes

Algoritmo para el manejo inicial de lesión cerebral grave

“No retrasar el traslado del paciente a fin de obtener una tomografía computarizada”

 VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

Evaluación primaria y CIRCULACIÓN

resucitación
EXAMINACIÓN NEUROLÓGICA
Es imperativo lograr rápidamente estabilización
cardiopulmonar en pacientes con daño cerebral
 Prioridades en la evaluación inicial y triage de pacientes con TCE
1. Todos los pacientes deben ser sometidos a una
evaluación primaria, adhesión al ABCDE.
Primero proteger la vía aérea y si requiere
intubación, realizar una breve evaluación
neurológica previo a la sedación posterior a ello
evaluar la idoneidad de la respiración y
monitoreo de la saturación de oxígeno
2. Tan pronto como la presión arterial se
normalice, realizar examen neurológico (GCS y
reacción pupilar), si no es posible, registrar la
hipotensión.
3. Si la PAS no puede elevarse a más de 100
mmHg, hay que establecer la causa de
hipotensión, la evaluación neuroquirúrgica toma
segunda prioridad.
4. Si la PAS alcanzó los 100 mmHg tras la
reanimación y hay evidencia clínica de una posible
masa intracraneal (p. Ej: pupilas desiguales o
resultados asimétricos en examen motor), la
prioridad es obtener la TC, que otros exámenes no
demoren el estudio.
5. En casos dudosos, por ejemplo si se logra corregir
temporalmente la PAS pero lentamente vuelve a
decaer, hacer todo lo posible por obtener TC antes de
llevar al paciente a quirófano por laparotomía o
toracotomía
 Procedimientos de Hallazgos de importancia de la TC:

- hinchazón del cuero cabelludo y hematomas subgaleales

diagnóstico -
en la región de impacto.
Las fracturas de cráneo (se pueden ver mejor con
ventanas óseas pero a menudo son evidentes incluso en
Lesión cerebral traumática moderada o grave: realizar el tejido blando)
una TC tan pronto como sea posible después de la
Hallazgos cruciales:
normalización hemodinámica. La TC debe repetirse
cada vez que hay un cambio en el estado clínico del - Sangre intracraneal
paciente y de manera rutinaria dentro de las 24 horas - Contusiones
de la lesión para los pacientes con: - Cambio en las estructuras de la línea media (efecto de
masa) y obliteración de las cisternas basales.
Contusiones:

subfrontal/intraparenquimatosas/temporales;

pacientes con tratamiento anticoagulante, mayores de Un desplazamiento de 5 mm o mayor indica a menudo la

necesidad de cirugía para evacuar el coágulo de sangre o
65 años, y quienes tienen una hemorragia intracraneal contusión causando el desplazamiento
con un volumen de> 10.
 Terapias médicas para la lesión cerebral
El objetivo principal de los protocolos de cuidados intensivos es prevenir daños secundarios a un ya lesionado
cerebro.

El principio básico del tratamiento de TBI es que, si el tejido neural lesionado está dando condiciones óptimas
en las que recuperarse, puede recuperar su función normal.

Las terapias médicas para la lesión cerebral incluyen:

- Liquidos intravenosos - Mannitol (osmitrol)

- Corrección de anticoagulación - Solución salina hipertónica
- Hiperventilación temporal - Barbitúricos y anticonvulsivantes
 La hipovolemia en pacientes con TBI es perjudicial.
- Evitar la sobrecarga
- Evitar el uso de líquidos hipotónicos.
Líquidos que contienen glucosa pueden causar hiperglucemia, que puede dañar el cerebro
lesionado.
Liquidos I.V.
Lactato de Ringer o solución salina normal es, por tanto, lo más recomendado para reanimar
al Px.

Monitoree cuidadosamente niveles séricos de sodio en pacientes con lesiones en la cabeza.

La hiponatremia se asocia con edema cerebral y debe prevenirse.

Generalmente se requiere la normalización rápida de la anticoagulación.

Corrección
anticoagulación
 Se suele preferir la normocapnia. La hiperventilación actúa reduciendo la PaCO2 y causando
vasoconstricción cerebral.

La hiperventilación agresiva y prolongada puede provocar isquemia cerebral en

el cerebro ya lesionado por causar vasoconstricción severa y, por lo tanto disminuir/bloquear
la perfusión cerebral.
Hiperventilación
Este riesgo es particularmente alto si la PaCO2 cae por debajo de 30 mm Hg (4.0 kPa).
Hipercapnia (PCO2 > 45 mm Hg) promoverá la vasodilatación y aumentará la presión
intracraneal, y por lo tanto debe evitarse.

es preferible mantener el PaCO2 en aproximadamente 35 mm Hg (4,7 kPa), el extremo

inferior de la normalidad (35 mm Hg a 45 mm Hg)

Manitol (Osmitrol) se utiliza para reducir la PIC elevada. La preparación más común es una
solución al 20% (20 g de manitol por 100 ml de solución). No se debe administrar en Px con
Mannitol hipotensión.

Dosis: 1gr/kg
 La solución salina hipertónica también se utiliza para reducir la PIC elevada, en
concentraciones de 3% a 23,4%; esto puede ser el agente preferible para los pacientes con
Salina hipotensión, ya que no actúa como un diurético.
Hipertonica
No hay ninguna diferencia entre el manitol y solución salina hipertónica en la reducción de la
PIC, y tampoco reduce de manera adecuada la PIC en pacientes con hipovolemia

Los barbitúricos son eficaces para reducir la PIC refractaria a otras medidas, aunque no
deberían ser utilizados en presencia de hipotensión o hipovolemia. Además, los barbitúricos a
menudo causan hipotensión, por lo que no están indicados en la fase de reanimación aguda.
Barbitúricos
La larga vida media de la mayoría de los barbitúricos prolonga el tiempo para determinar la
muerte cerebral, que es una consideración en pacientes con probable no supervivencia.
 La epilepsia postraumática se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes
ingresados en el hospital con lesiones en la cabeza cerrados y el 15% de los individuos con
lesiones graves en la cabeza.

Los tres principales factores vinculados a una alta incidencia de la epilepsia son las
convulsiones que ocurren dentro de la primera semana, un hematoma intracraneal, y una
fractura de cráneo deprimida.
Anticonvulsivos
Las convulsiones agudas pueden controlarse con anticonvulsivos.

“Hay que tomar en cuenta que pueden inhibir la recuperación del cerebro, por lo que deben
usarse sólo cuando sea absolutamente necesario”
 Anticonvulsivantes
Para fase aguda: fenitoína (Dilantin) y fosfenitoína (Cerebyx)

Fenitoína

- Dosis de ataque: 1 g por vía intravenosa a 50 mg / min.

- Dosis de mantenimiento: 100 mg / 8 horas, con la dosis ajustada para alcanzar los niveles
terapéuticos en suero.

Valium (diazepam) o Ativan (lorazepam) se utiliza con frecuencia además de fenitoína hasta que se
detenga la convulsión
 Manejo El tratamiento quirúrgico puede ser necesario para las heridas del cuero
cabelludo, fracturas de cráneo con hundimiento, lesiones de masa intracraneal
quirurgico y lesiones penetrantes del cerebro.

a. Heridas del cuero cabelludo: La pérdida b. Fracturas de cráneo deprimidas: La tomografía

de sangre de las heridas del cuero ……..computarizada es valiosa para identificar el grado de
cabelludo puede ser extensa, ……..depresión y, sobre todo, con exclusión de la presencia
especialmente en niños y adultos ……..de un hematoma intracraneal o contusión. En general,
mayores. Control de hemorragia ……..fracturas de cráneo deprimidas requieren elevación
aplicando presión directa y cauterizar o ……..operativa cuando el grado de depresión es mayor
ligar vasos grandes. ……..que el espesor del cráneo adyacente, o cuando están
……..abiertas y groseramente contaminado. Las fracturas
……..deprimidas menos graves a menudo se pueden
……..manejar con el cierre de la laceración del cuero
……..cabelludo que recubre, si está presente.
C. Lesiones de masa intracraneal:

deben ser manejadas por un neurocirujano. Si un neurocirujano no está disponible en la instalación se debe
agilizar la transferencia a un hospital con capacidad de neurocirugía es esencial. En circunstancias
excepcionales, un hematoma intracraneal en rápida expansión puede ser inminente riesgo para la vida y puede
que no haya tiempo para la transferencia si el cuidado de neurocirugía es una distancia considerable, como en
zonas remotas o austeras.
 MUERTE CEREBRAL
Un diagnóstico de muerte cerebral implica que no hay
posibilidad de recuperación de la función cerebral.

• GCS Score = 3 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

• Pupilas no reactivas •Electroencefalografía: Sin actividad en
• Ausencia de reflejos del tronco alta ganancia
encefálico (p. ej., oculocefálico, • Estudios de CBF: Sin CBF (p. ej., estudios
córnea, y ojos de muñeca, y sin reflejo de isótopos,
nauseoso)
estudios Doppler, estudios CBF de xenón)
• Sin esfuerzo ventilatorio espontáneo
• Angiografía cerebral
• Ausencia de factores de confusión
como el alcohol o intoxicación por
drogas o hipotermia
 Todos los pacientes deben ser tratados
inmediatamente a la espera de la consulta
con neurocirugía.

Pronostico El pronóstico es particularmente favorable en

los niños, los cuales tienen una notable
capacidad para recuperarse de las lesiones
aparentemente devastadores
Gracias por su atención