HALLAZGOS

TOMOGRÁFICOS EN
APENDICITIS
Daniel Alejandro Correa López
Médico Universidad Javeriana Cali
Residente radiología I año – Universidad CES
OBJETIVOS
• Hablaremos un poco de anatomía.
• Protocolo de adquisición.
• Hallazgos compatibles con apendicitis.
• Imagen y tratamiento.
• Algo nuevo, inteligencia artificial.
Anatomía
• Divertículo del ciego, en forma de cono, marca el inicio del colón en la
confluencia de las tenias.
• 2 cm por debajo de la válvula ileocecal.
• Posición extremadamente variable.
• 8 a 10 cm de longitud.
2cm
PROTOCOLO DE ADQUISICIÓN
• Contraste oral e intravenoso.

• Cortes axiales de 5 mm de espesor con

reconstrucciones coronales y sagitales de 3 mm.

• El intervalo previsto entre la administración de

material de contraste oral y la exploración es de
60 minutos.

• En caso de solo usar contraste EV. Usar fase

venosa, aproximadamente 110 s.

Karul M, Berliner C, Keller S et al. Imaging of Appendicitis in Adults. RöFo 2014; 186(06): 551 - 558. doi:10.1055/s-0034-1366074

VENTAJAS
• Mejora la precisión diagnóstica.
• Reduce los falsos negativos
• El relleno apendicular del contraste puede
proporcionar evidencia de apoyo para un apéndice • Conduce a una disminución de la satisfacción del
no obstruido
CONTRASTE
DESVENTAJAS
• Aumenta el tiempo de exploración, lo que puede
retrasar la atención al paciente
• Puede enmascarar apendicolitos
paciente (debido al sabor desagradable y los
posibles efectos secundarios, como náuseas,
vómitos y diarrea).

• Aumenta costos.

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 VARIANTES DE POSICIÓN
Variación normal
• El apéndice normal es relativamente móvil y
puede encontrarse en un sitio retrocecal, subcecal,
retroileal, preileal o pélvico.

Hernia de Amyand
• Hernia del apéndice en una hernia inguinal
• Ocurre en <1% de las hernias inguinales (la
apendicitis se encuentra en el 0,13% de las hernias
inguinales)
• Más común en pacientes masculinos

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• La apendicitis del lado izquierdo se asocia con dos
anomalías congénitas: malrotación intestinal y
situs inversus.

Importante: Localizar el ciego antes de evaluar el

apéndice en las imágenes de TC. No asumir que el
apéndice es normal si no se ve en el cuadrante
inferior derecho.

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 GROSOR
Por lo general grosor mayor a 6 mm considerado
patológico.

Importante: El calibre apendicular por sí solo no es un

indicador confiable de apendicitis y debe
interpretarse dentro del contexto de la historia clínica
del paciente y otros hallazgos de la TC para evitar
diagnósticos erróneos.

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 SIGNOS DE APENDICITIS TEMPRANA
• Calibre apendicular >6 mm.
• Realce anormal de la pared
apendicular.
• Estriación grasa
periapendicular.
• Puede haber apendicolito.
• Signo de "punta de flecha”.

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 APENDICITIS “DE LA PUNTA”

Importante: La inspección minuciosa de la totalidad del apéndice, desde su origen

hasta su porción más distal, es esencial en las imágenes para evitar pasar por alto el
diagnóstico de apendicitis de la punta.

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APENDICITIS “DEL MUÑÓN”
• Kanona et al. mostró que el 37 % de los casos de
apendicitis del muñón ocurrieron después de una
apendicectomía laparoscópica y el 63 % ocurrieron
después de una apendicectomía abierta inicial.

• El intervalo entre la apendicectomía inicial y la

apendicectomía repetida varió de 9 semanas a 50
años.

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APENDICITIS
COMPLICADA:PERFORACIÓN
• Los hallazgos clásicos de TC de apendicitis
perforada son
• Absceso
• Aire extraluminal
• Apendicolito extraluminal

• La visualización de uno o más apendicolitos

aumenta la probabilidad de perforación
apendicular.

• Los apendicolitos pueden acelerar la velocidad a

la que se produce la perforación.

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APENDICITIS COMPLICADA : ABSCESO
• El absceso es la complicación más frecuente
de la apendicitis perforada.

• Se produce un absceso localizado si se

desarrollan adherencias fibrinosas
periapendiculares antes de que se rompa el
apéndice.

• La infección puede diseminarse a estructuras y

espacios adyacentes, como los músculos
iliopsoas y los tejidos retroperitoneales, si el
absceso no se diagnostica con prontitud.

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APENDICITIS COMPLICADA :
PERITONITIS
• Cuando la ruptura apendicular ocurre antes de que
se formen adherencias inflamatorias en la
apendicitis aguda temprana, puede resultar en
peritonitis.

• La peritonitis secundaria a apendicitis perforada es

más común en niños.

• La TC con contraste es útil para distinguir la

peritonitis de la ascitis.

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 APENDICITIS COMPLICADA :
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• La obstrucción intestinal puede ocurrir debido a:
• Estrechamiento del íleon distal debido a la inflamación periapendicular.
• Adherencias por apendicectomía.

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 APENDICITIS COMPLICADA : FÍSTULA
• Se puede formar una fístula a partir de un
apéndice perforado al intestino, la vejiga, la
vagina, el útero o la piel adyacentes.

• La fistulización es una complicación rara de la

apendicitis perforada.

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 APENDICITIS CRÓNICA Y
Apendicitis crónica
RECURRENTE
• Los síntomas duran semanas, meses o años.

Apendicitis recurrente
• Caracterizado por episodios repetidos de dolor.
• Los intervalos entre episodios pueden variar de
semanas a años.

Las manifestaciones clínicas pueden ser las mismas

que las de la apendicitis aguda o crónica.

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RESOLUCIÓN

Importante: La evaluación por TC para la

apendicitis debe incluir una comparación de las
imágenes actuales con cualquier estudio previo
disponible.
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RECOMENDACIONES ACR

ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis.

ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis.
ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults (Review) Copyright © 2019 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults (Review) Copyright © 2019 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults (Review) Copyright © 2019 The Cochrane Collaboration.
Published by John Wiley & Sons, Ltd.
IMAGEN Y Int J Colorectal Dis (2021) 36:2347–2360
TRATAMIENTO
Clasificación Definición Hallazgos tomográficos Hallazgos quirúrgicos

X No detectable No encontrada o no visualizada completamente.

0 Normal Normal. Apéndice normal.

1a Borderline Diámetro entre 6-8 mm, pared íntegra, no dilatación, no captación de contraste, sin liquido o aire Dilatación vasos de la serosa, serosa opaca.
periapendicular, no alteración grasa periapendicular.

1b Flegmonosa Dilatación > 6 mm, pared íntegra, no dilatación, capta contrastre, liquido periapendicular mínimo sin Edema, dilatación de pared, compromiso
aire, leve estriación grasa, adenopatías mesentéricas, mesoapéndice.

2a Flegmonosa severa + obstrucción. Fecalito intraluminal, dilatación de la pared, liquido extraluminal. (+1b) Fecalito con marcada obstrucción, dilatación
distal o liquido adyacente.

2b Gangrenosa Defecto en la captación de contraste de la pared, estriación grasa apendicular, aire intramural. Apéndice friable.

3a Absceso o masa apendicular Marcada estriación grasa periapendicular confinada al mesoapéndice, aire intramural-extramural, Marcada inflamación periapendicular con líquido
líquido, absceso o plastrón. libre, perforación, absceso o plastrón.

3b Perforación Liquido o aire libre, apéndice parcialmente visible o invisible, fecalito extraluminal, íleo, líquido Friable, necrótica, peritonitis generalizada.
interasas.
 FLUJOGRA
MA DE Solo el 3.5% de pacientes son diagnósticos
IMAGEN únicamente con US, frente al 79.6% con TC.

Int J Colorectal Dis (2021) 36:2347–2360

 • Se demostró que retrasar la cirugía por no visualizar el apéndice en
TC, no aumento el riesgo de perforación. (Sauvain et al. 2016,
Stewart et al. 2012, Tankel et al. 2019)

• En caso de no visualizar se puede optar por la laparoscopia sin

embargo, ECA no han demostrado diferencia entre el procedimiento y
una vigilancia activa. (Decadt 1999, Morino 2006)

Int J Colorectal Dis (2021) 36:2347–2360

 ALGORITM
O
TRATAMIEN
TO

Int J Colorectal Dis (2021) 36:2347–2360

JAMA. 2021;326(22):2299-2311. doi:10.1001/jama.2021.20502
 INTELIGENCIA ARTIFICIAL
Desarrollo de un modelo de aprendizaje profundo
capaz de detectar apendicitis en una TC abdominal
utilizando un pequeño conjunto de datos de 438
exámenes de TC.

GE Medical Systems scanner, cortes e 1.25 mm,

contraste 1.5 mL/kg, 2.5-3.5 mL/s. Adquisión a 70s.

Cada imagen se revisaba por un radiologo fellow en

abdomen con 6 años de experiencia.

Rajpurkar et al. “AppendiXNET: Deep learning for diagnosis of appendicitis from a small dataset of CT exams using video
pretraining” (2020)
Rajpurkar et al. “AppendiXNET: Deep learning for diagnosis of appendicitis from a small dataset of CT exams using video
pretraining” (2020)
Red neuronal convolucional (CNN), 24 horas de entrenamiento, 5 min
para detección.

• AUC 0.81 IC 95% 0.725 – 0.895 p = 0.025

• Sensibilidad 78.4% IC 95% 65.4%- 87.5%
• Especificidad 66.7% IC 95% 53%-78%.

Rajpurkar et al. “AppendiXNET: Deep learning for diagnosis of appendicitis from a small dataset of CT exams using video
pretraining” (2020)
BIBLIOGRAFIA
• Karul M, Berliner C, Keller S et al. Imaging of Appendicitis in Adults. RöFo 2014; 186(06): 551 - 558.
doi:10.1055/s-0034-1366074
• Chin C, Lim K. Appendicitis : Atypical and Challenging CT Appearances. Radiographics 2015; 35 (1) 123-
124. https://doi.org/10.1148/rg.351140122
• Rajpurkar P, Park A, Irvin J, Chute C, Bereket M, Mastrodicasa D, Langlotz C, Lungren M, Patel B. “AppendiXNET:
Deep learning for diagnosis of appendicitis from a small dataset of CT exams using video pretraining” (2020) Nature
10: 3958. https://doi.org/10.1038/s41598-020-61055-6
• Moris D, Paulson E, Pappas T. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis in Adults. JAMA.
2021;326(22):2299-2311. doi:10.1001/jama.2021.20502
• Hoffmann J, Trimborn C, Hoffmann M, Schroder R, Forster S, Dirks K, Tannapfel A, Anthuber M, Hollerweger A.
Classification of acute appendicitis (CAA): treatment directed new classification based on imaging (ultrasound,
computed tomography) and pathology Int J Colorectal Dis (2021) 36:2347–2360
• Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults (Review) Copyright © 2019 The Cochrane
Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
• ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis.