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ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFGICO

Introduccin.
Excesos de comida o de bebidas causan reflujo
en el sujeto normal.
El paciente con reflujo asume al inicio que sus
sntomas son algo normal, por lo que ha
ingerido.
El reflujo se convierte en patolgico o enfermedad,
cuando es persistente y severo, lesionando la
mucosa del esfago (esofagitis), o alterando:

calidad de vida

Introduccin.
7% poblacin presenta pirosis diaria,
14% una vez por semana
15% una vez al mes.
Se calcula que el 27% de la poblacin
consume anticidos u otros inhibidores de la
acidez mas de 2 veces por mes.
Despus de los 50 aos ms del 20% de la
poblacin tiene sntomas de reflujo.
La mayora de los pacientes se automedican.

Introduccin
La
ERGE, es una de
las
enfermedades ms comunes del
aparato digestivo solo superada por
el intestino irritable, con el que se
asocia frecuentemente.
Se calcula que el 75% de la consulta
por sntomas del tubo digestivo alto
se deben a este padecimiento.

Coordinacin Esfago , EEI y Estmago

Bomba
Motilidad
Saliva
Gravedad
Anatoma

Vlvula Reservorio
Presin
Longitud
Posicin

Presin
Dilatacin
Vaciamiento
Secrecin

Greenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

Mecanismos Anti-reflujo
Presin intrnseca
de EEI
Presin extrnseca
de las cruras
Situacin
intrabadominal
Ligamento
frenoesofgico
ngulo de His

Factores protectores
Saliva
Depuracin
Esfnter Esofgico Inferior
Resistencia tisular
Peristalsis
Vaciamiento Gstrico
Barrera de moco, Gravedad.

Factores agresores
Hernia hiatal
Reflujo cido y de
pepsina
Reflujo alcalino
Alteracin motilidad

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

PROTECTORES

AGRESORES

ENFERMEDAD POR
REFLUJO
GASTROESOFGICO

AGRESORES

PROTECTORES

E.R.G.E.

PROTECTORES

AGRESORES

Enfermedad por reflujo gastroesofgico.


Definiciones
No hay aceptacin mundial

Erge: Afeccin clnica sintomtica y / o . . alteracin histopatolgica producida por .


exposicin anormal al contenido gstrico.

Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva.


Hernia hiatal: defecto anatmico.

la

ERNE
Enfermedad por reflujo no erosiva
En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNE
ERNE es una variante de ERGE
En ERNE: predominan sntomas tpicos
La endoscopia ser negativa a esofagitis.
La biopsia no necesariamente ser til

Quigley E. 7th UEGW, Roma 1999

ERNE

Vista por arriba


HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITIS

ERGE
Anillo de Schatzky
Relacin

con hernia
hiatal y ERGE

Anillo

fibroso, cubierto
por epitelio escamoso,
con inflamacin de la
submucosa e
hipertrofia muscular.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

COMPLICACIONES
Esofagitis
Ulcera
Metaplasia
Laringeas
Caries dental
Pulmonares

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

COMPLICACIONES

Metaplasia
Cncer

Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18

Enfermedad por Reflujo


Gastroesofgico
DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Radiografa
Endoscopia (97%)
Manometra
Peachimetra de 24
horas(96%)
Prueba de supresin de
cido.

ERGE
DIAGNSTICO CLNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFGICA (TPICA)
PIROSIS (AGRURAS)
REGURGITACIONES ACIDAS
ERUCTOS
SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL.
HIPO
DOLOR EPIGASTRICO.
ODINOFAGIA.

POSTPRANDIALES Y POSTURALES
(AL DECBITO, AL AGACHARSE ETC.)

ERGE
DIAGNSTICO CLNICO
SINTOMATOLOGIA ESOFGICA

Una de las caractersticas ms importantes,


probablemente asociadas,
a la mayora de las
complicaciones es el reflujo cido nocturno, cuando el
paciente no tiene la defensa de la gravedad ni est
consciente para defenderse de las micro aspiraciones.

Estos sntomas le impiden dormir y en ocasiones


semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.

ERGE
DIAGNOSTICO CLNICO
SINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFGICA
(ATPICA)
DOLOR TORCICO NO CARDACO.
BRONCOASPIRACIN NOCTURNA.
ASMA
CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS ( SD. de CHERRY)
MUERTE SBITA DEL LACTANTE.
ARRITMIAS.

ERGE
DIAGNSTICO CLNICO

DISFAGIA
HEMORRAGIA
PERDIDA DE PESO
ATAQUE AL ESTADO GENERAL

C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N

ESOFAGOGRAMA CON MEDIO


DE CONTRASTE
Sintomticos 25-75%
Falsos positivos 20%
Esofagitis:
Severa 98.7%
Moderada 81.6%
Leve 24.6%
Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE
y no

debe

usarse

como tamizaje

Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

ESOFAGOGRAMA CON
MEDIO DE CONTRASTE
UTIL PARA LAS COMPLICACIONES
PERMITE
VALORAR
COMPLETA EL ORGANO
PLANEAR
LA
TRATAMIENTO:

DILATACIN

ESTENOSIS POR REFLUJO

MANERA

ESTRATEGIA

MDICO

CIRUGA

DE

DE

ERGE
Manometra.
Muy til para el diagnstico diferencial de
dolor esofgico o cardiaco y para valorar
previo al tratamiento quirrgico.
Se valora la presin del EEI y la motilidad
del esfago en general.
En nuestro pas es un mtodo poco
disponible.

ERGE
Manometra
Presiones del esfnter menores de 10
mm de Hg, se observan en el reflujo
patolgico ( presin normal de 13 a
20 mm de Hg.)
Es tambin muy importante valorar
la motilidad del esfago.

ERGE
phmetra de 24 horas
o Consiste

en colocar al paciente una


pequea sonda en el esfago terminal y en
el estomago, mide el contacto del cido
con la mucosa esofgica, relacionando la
acidez, con los sntomas, los alimentos, las
emociones, el trabajo, el sueo, etc.

Esto nos permite correlacionar el cuadro


clnico con lo que sucede en el paciente.

ERGE
pHmetra de 24 horas
o

Para muchos autores este es el

Estndar de oro y es indispensable


para decidir el tratamiento quirrgico.
o Desgraciadamente es un estudio

costoso y de poca disponibilidad en


nuestro medio.

ERGE
Estudio Endoscpico.
Es la tcnica de

eleccin para
evaluar la
esofagitis
El Dx. de Esfago

de Barret requiere
biopsia biopsia
dirigida.
Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

ERGE
Diagnstico endoscpico
Es necesario para diagnstico
pronstico de los efectos del reflujo

50%
Sintomticos con endoscopia
negativa Endoscopia negativa no
descarta ERGE

The Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

ERGE
Diagnstico endoscpico
Personal, equipo e instalaciones
adecuados
Pocas contraindicaciones y
complicaciones.
Mejor indicacin en formas recurrentes y
complicados
Las clasificaciones son muy tiles.
ERNE con endoscopia negativa (sin
cambios macroscpicos) la biopsia no es
til.

ERGE

ERGE

INDICACIN
ESTUDIO ENDOSCPICO
Endoscopia
- Indicaciones

Sntomas crnicos, complicaciones


endoscopia SI
Sntomas recurrentes

__ ________

endoscopia SI
Sntomas leves y ocasionales
endoscopia NO
Castell D. (sin permiso)

ERGE - ESOFAGITIS
Clasificacin modificada
de Savary-Miller
I : lesin nica, erosiva o exudativa.
II : lesiones mltiples, erosivas o exudativas,
pueden ser confluentes.
III: lesiones erosivas o exudativas,
circunferenciales
IV: cualquiera de las anteriores, ms lcera o
con estenosis y/o esfago corto.
V: Barrett con o sin lesiones de I a III
Ollyo JB Gastroenterology 1990; 98-100
Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.

ERGE Esofagitis.
Grado I de
Lesin nica, o
aisladas, lineal
oval, erosiva o
exudativa, que
involucra solo un
pliegue
longitudinal.

Savary-Miller

ERGE.

Esofagitis

Esofagitis grado II de Savary-Miller

Lesiones mltiples,
erosivas o
exudativas,
confluentes o no,
que involucran ms
de un pliegue
longitudinal

ERGE. Esofagitis.
Esofagitis grado III de Savary-Miller
Lesiones erosivas

exudativas que
parcial o
totalmente abarcan
la circunferencia
del esfago.

ERGE. Esofagitis.
Esofagitis grado IV de Savary-Miller
Lesiones crnicas
que incluyen lcera,
estenosis y/o
esfago corto, y que
pueden
acompaarse de
lesiones grado I a III

ERGE Esofagitis.
Esofagitis grado V de Savary-Miller

Mucosa de Barrett
con o sin lesiones
grado I a III

Clasificacin de Los Angeles


Se refiere exclusivamente a la esofagitis
no incluye los cambios de metaplasia
(Barrett) , estenosis o lcera pptica.

Clasificacin Endoscpica de

Los ngeles (1996)


Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de
5 mm que no involucran los dos epitelios.
Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores de
5 mm que no involucran los dos epitelios.
Grado C: una o ms erosiones que involucran los
epitelios y comprometen
menos del 75% de la
circunferencia
del esfago.
Grado D: una o ms erosiones mucosas que
involucran los epitelios y comprometen mas del 75%
de la circunferencia del esfago.

Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

CLASIFICACIN DE LOS ANGELES


GRADOS

A
A

B
D
D

ERGE Tratamiento
Medidas mecnicas
Modificacin diettica
y hbitos sociales
Reduccin de la acidez
gstrica
Frmacos tnicos del
EEI.

Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edicin. 1991.

ERGE
TRATAMIENTO
MEDIDAS
DIETTICAS
BAJAR DE PESO
FRACCIONAR
COMIDAS
EVITAR AEROFAGIA
NO FUMAR
EVITAR LICOR
IRRITANTES

ERGE TRATAMIENTO
MEDIDAS
MECNICAS
Masticacin
Evitar decbito
Evitar movimientos
Evitar presin
abdominal

15 cm

ERGE.

TRATAMIENTO

Anticidos
Bloqueo h2
Bloqueo bomba
Procinticos

FARMACOTERAPIA

ERGE.
ANTIACIDOS
Se utilizan como sintomticos, no
como tratamiento de base.
Solo
se deben usar los no
absorbibles (Sales de aluminio y
magnesio).
Se administran 2 o 3 horas despus
de los alimentos.

ERGE
BLOQUEADORES H2
(Por tiempo de aparicin)
Cimetidina
Ranitidina
Nizatidina
Roxatidina (No disponible en Mxico)
Famotidina

ERGE.
BLOQUEADORES H2
(Por potencia relativa)
CIMETIDINA........1
RANITIDINA......7 a 20
FAMOTIDINA..........40 a 100.

ERGE.
RANITIDINA.
Es el inhibidor H2 ms usado, tambin
tiene efectos, aunque muy poco
comunes, en la esfera endocrina
como ginecomastia y a largo plazo
pierde su efectividad (taquifilaxia).
Dada su vida media debe
administrarse cada 12 horas.

ERGE.
FAMOTIDINA
La famotidina es el ms potente de los
inhibidores H2, y el de vida media
mas prolongada, por lo que puede
ser usada
como dosis nica
nocturna.

ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Son los ms potentes inhibidores de la

acidez gstrica.
Se combinan con la enzima encargada
de captar los hidrogeniones en la clula
parietal.
A mayor dosis mayor inhibicin.
Su efecto dura 24 horas.

ERGE.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA
Dosis diaria
Omeprazol 20-40 mg.
Lanzoprazol 30 mg.
Pantoprazol 40 mg.
Rabeprazol 20 mg.
Esomeprazol 40 mg

ERGE.
BLOQUEADORES DE BOMBA
Algunos pacientes, tienen sntomas

nocturnos el llamado ESCAPE


ACIDO NOCTURNO por lo que su
efecto debe ser reforzado por otro
inhibidor nocturno
( H2).
O usar un bloqueador con efecto
ms
prolongado
(Pantoprazol
magnsico).

ERGE.
GASTROCINETICOS.
METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDONE
CISPRIDA
CINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, estn


indicados en especial si hay trastorno de
vaciamiento gstrico, se pueden usar
como coadyudantes, nunca como
medicamentos de base.

ERGE
INDICACIONES PARA CIRUGIA
Mala respuesta
Hernia Hiatal grande
Esofagitis grave
Complicaciones
Jvenes
Otras ?

CAMBIOS POSTQUIRURGICOS

Deseables

Principios de Tratamiento
Quirrgico
Restablecer presin del EEI,
al doble de gstrica
Esfago abdominal 1.5-2 cm
Relajacin del EEI con
deglucin. Conservar vagos.
Sin tensin.

Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

ERGE OPCIONES
ENDOSCOPICAS

INYECCIN DE SUBSTANCIAS
a.- Aumento en grosor de EEI

VLVULAS PROTSICAS ARTIFICIALES.


RADIOFRECUENCIA (STRETTA)
GASTROPLASTIAS.
a.- SUTURAS.
b.- ENGRAPADORA

REFLUJO GASTROESOFAGICO
NUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS
Inyeccin de sustancias inertes.
Agentes que abultan (baja viscosidad y

cambiarse a un estado slido)


Se inyecta cerca de la UEC( en la
submucosa o profunda Fluoroscopia)
Enterix: polmero. (etinil-vinil-alcohol)
Existe un aumento de la presin y evita
el reflujo

Procedimiento de Stretta

SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL

Pre

Post

ePTFE Pledgets &


Pre-tied 2-0 Suture
Endoscopic
Tissue Retractor

Gastroscope

Tcnica

Plicator ynd gastroscopio en


retroflexion en UEG

Brazos abiertosy retractor de


tejido hasta la serosa

Cierre de los brazos y colocacion


del nudo (implante)

Resultado

Pared gstrica retrada

Conclusiones
La unin E-G, es compleja anatmica
y fisiolgicamente.
La ERGE es multicasual.
La va final es el aumento de la
exposicin anormal al cido
El
diagnstico
es
clnico
y
endoscpico y debe fundamentarse.
El
tratamiento
debe
ser
multidisciplinario.

GRACIAS