Tratamiento actual de

la acalasia: cual es la
evidencia

Javier Francisco Estarita Guerrero MD

Fellow de Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
 Epidemiología

USA
Edad-Prevalencia
Incidencia
0,6/100000/año
Prevalencia
10/100000/año

Mortalidad baja
Menor calidad de vida
Enestvedt BK, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:1209-1214
Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825
Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93
Anatomía e inervación

Pandolfino JE, et al. JAMA 2015;313:1841-52

 Patogénesis

IL-10,
HSV-1 IL-
VPH 23R

Pérdida de
neuronas
inhibitorias

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

 Manifestaciones clínicas

Disfagia > 90%

Regurgitación 60%
Dolor torácico 20% - 60%  multifactorial
Tos nocturna - broncoaspiración
Pérdida de peso
Reflejo del eructo ausente

Moonen AJ, et al. Gastroenterol Clin N Am 2013;42:45-55

 Diagnóstico

Síntomas clínicos: disfagia no progresiva

EVDA
Esofagograma
Manometría esofágica alta resolución
Ecoendoscopia descartar otras entidades
TAC

Moonen AJ, et al. Gastroenterol Clin N Am 2013;42:45-55

Hallazgos endoscópicos

Normal 44%
Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825
Ates F, et al. Gut Liver 2015;9:449-63
Hallazgos radiológicos

Normal 36%
Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825
Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93
Hallazgos radiológicos

Krill JT, et al. Clin Exp Gastroenterol 2016;9:71-82

Manometría esofágica de alta resolución

Análisis topográfico con gráficas de contorno

Aperistalsis del cuerpo esofágico distal
Relajación incompleta/ausente EEI
Presión de relajación integrada IRP EEI >= 15
mmHg
Aumento de presión intraesofágica basal

Roman S, et al. Gastrointest Endosc Clin N Am 2014;24:545-561

Kahrilas PJ, et al. Gastroenterology 2013;145:954-965
Manometría esofágica de alta resolución
IRP >= 15mmHg
IRP >= 15mmHg
IRP >= 15mmHg >= 20% contracciones
>= 20% degluciones con
No presurización espásticas prematuras
presurización pan-
panesofágica (latencia distal < 4.5
esofágica > 30mmHg
seg)

Pandolfino JE, et al. JAMA 2015;313:1841-52

 Acalasia secundaria
POP (fundoplicatura, banda gástrica)
Posvagotomía
Esofagitis eosinofÍlica
Enfermedad de Chagas
Sjögren
Sarcoidosis
Enfermedad de Parkinson.
Pseudoacalasia (cáncer)  AC anti-Hu
Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825
 Tratamiento 2017

Incurable Controlar ERGE

Secundario
Disminuir
Presión Vigilancia para
EEI Ca escamoso

Uppal DS, et al. World J Gastroenterol 2016;22:8670-83

Tratamiento
Calcioantagonistas
Farmacológico Nitratos
Toxina botulínica

Miotomía de
POEM Disminuir presión del EEI
heller

Dilatación con
balón

esofaguegtomía

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

Toxina botulínica
Toxina botulínica

Dosis  80 - 100UI
P/pal efecto adverso  dolor torácico (20%)
Respuesta mes 1  78%
Respuesta mes 6  58%
Respuesta mes 12  49%
Predictores de respuesta:
> 50 años
Acalasia vigorosa onda contráctil > 40mmHg

Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825

Dilatación neumática

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

Dilatación neumática

Balones  30 - 35 - 40mm
Complicaciones:
Neumonía aspirativa
Hematoma
Perforación
Predictores de respuesta:
Mujeres > 40 años
Tipo II (96%) > I (56%) > III (29%)

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

Toxina botulínica vs Dilatación neumática

Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD005046

Toxina botulínica vs Dilatación neumática

Remisión mes 1

Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD005046

Toxina botulínica vs Dilatación neumática

Presión EEI

Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD005046

Toxina botulínica vs Dilatación neumática

Remisión mes 6

Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD005046

Toxina botulínica vs Dilatación neumática

Remisión mes 12

Leyden JE, et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD005046

Miotomía laparoscópica de Heller

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

 Miotomía laparoscópica de Heller

Indicación p/pal  Tipo III

Respuesta: mes 36 89%, mes 60: 65% - 85%
Laparoscopia vs Toracoscopia
Mejoría: 89.3% Vs 77.6%
RGE POP: 14.9% Vs 28.3%
Predictores de respuesta:
< 40 años - presión en reposo EEI > 30 mmHg
Esófago no tortuoso
Campos GM, et al. Ann Surg 2009;249:45-57
Heller Vs Dilatación neumática

201 pacientes
ECCA
Dilatación neumática Vs Heller + Dor
Objetivo primario  éxito terapéutico
(Eckardt =< 3) en el seguimiento anual

Boeckxstaens GE, et al. N Engl J Med 2011;364:1807-16

Heller Vs Dilatación neumática

MLH año 1  93%

Año 2  90% P=0.46
Dilatación neumática año 1  90%
Año 2  86%
Boeckxstaens GE, et al. N Engl J Med 2011;364:1807-16
Heller Vs Dilatación neumática
Predictores de re-dilatación

Boeckxstaens GE, et al. N Engl J Med 2011;364:1807-16

 Heller Vs Dilatación neumática
Eventos adversos y complicaciones

MLH Dilatación neumática

Desgarro mucoso Perforación esofágica 4%

12% 2 ptes manejo médico
1 pte cirugía 2 ptes cirugía
abierta

Exposición ácida anormal 23% Vs 15% P=0.28

POEM

Kumbhari V, et al. World J Gastrointest Endosc 2015;7:496-509

Uppal DS, et al. World J Gastroenterol 2016;22:8670-83
POEM

Respuesta 89% - 100%

Depende de experiencia del
endoscopista
Seguimiento a corto plazo
Riesgo RGE  46%

Kumbhari V, et al. World J Gastrointest Endosc 2015;7:496-509

POEM Vs Heller

POEM en acalasia tipo 3

Heller si tiene hernia hiatal

Sanaka MR, et al. World J Gastroenterol 2016;22:4918-25

POEM: ERGE

20 – 46%
Similar a Heller + fundoplicatura de dor
39 vs 32% (p 0.7)
Predictor de éxtio en POEM. OR 7
Manejo con IBP, seguimiento a 1 año
Refractarios: fundoplicatura de dor

Stavros N. Semin Thoracic Surg, http://dx.doi. org/10.1053/j.semtcvs.2015.12.008

Bhayani NH,. Ann Surg. Epub 2013 Oct 28.
Tratamiento: otras terapias

Stent metálico autoexpandible

Escleroterapia (etanolamina
oleato o polidocanol)

Investigación

Krill JT, et al. Clin Exp Gastroenterol 2016;9:71-82

Tratamiento

Krill JT, et al. Clin Exp Gastroenterol 2016;9:71-82

Algoritmo – Bajo riesgo Qx

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

Algoritmo – Alto riesgo Qx

Boeckxstaens GE, et al. Lancet 2014;383:83-93

Factores pronósticos

Presión EEI < 10 mmHg

Integridad de función contráctil
Deformidad sigmoidea

Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825

Riesgo de cáncer

18%

Ota M, et al. Am J Case Rep 2016;17:845-9

Mensajes para llevar a casa

La disfagia es el principal síntoma

Tiene baja mortalidad
EVDA y esofagograma pueden ser normales
Diagnóstico con manometría esofágica AR
Tratamiento depende del tipo
Requiere seguimiento por alto riesgo de
cáncer de esófago

Walzer N, et al. Gastroenterol Clin N Am 2008;37:807-825

“Lo más difícil es hacer fácil
lo complicado”

Steve Jobs
Muchas Gracias!!!